Ministério da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de

Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na Fonte

Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Ano-Calendário de 2020
Exercício de 2021
Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este
ano-calendário no sítio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na internet, no endereço <rfb.gov.br>.

1. Fonte pagadora pessoa jurídica ou pessoa física 7. Informações complementares

CNPJ/CPF Telefone
01 - Plano de Saúde
03.774.819/0001-02 (11) 3146-7660
Nome Empresarial/Nome Completo * Federação das Unimeds do Estado de São Paulo - CNPJ
SENAI - Serv.Nac.Apre.Ind 43.643.139/0001-66
Endereço CEP Valor pago no ano referente ao titular e dependentes
AVENIDA PAULISTA, n°1.313 01311-923 CPF NOME VALOR
Cidade UF 297.219.178-18 ALEX TOLEDO PIZA 1.350,41
258.099.518-80 GILSIANA DE ASSIS TOLEDO PIZ 1.330,93
SÃO PAULO SP 431.419.338-71 LILIAN DE ASSIS TOLEDO PIZA 1.270,22
2. Pessoa física beneficiária dos rendimentos ______________________________________________________
CPF Nome completo
02 - Programa de Reembolso de Despesas Médicas
297.219.178-18 ALEX TOLEDO PIZA
Natureza do Rendimento - SENAI - Serv.Nac.Apre.Ind - CNPJ 03.774.819/0001-02
Apresentadas por funcionário: 440,00
RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO Reembolsadas ao funcionário: 352,00
Valor não reembolsado: 88,00
3. Rendimentos tributáveis, deduções e imposto Em reais
retido na fonte
Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1.682, de 28 de dezembro de
1. Total de Rendimentos (inclusive férias) 122.131,24
2016.
2. Contribuição Previdenciária Oficial 6.417,72
3. Contribuição a previdência 2.455,66
MultiBra Fundo de Pensão - CNPJ 30.459.788/0001.60
4. Pensão alimentícia 0,00
CPF NOME VALOR

5. Imposto retido na fonte 22.082,55

4. Rendimentos isentos e não tributáveis
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, 0,00
reforma, reserva e pensão (65 anos ou mais)
2. Diárias e ajuda de custo 0,00
3. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por 0,00
moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma
por acidente em serviço
4. Lucro e dividendo apurado a partir de 1997 pago por 0,00
PJ
5. Valores pagos ao titular ou sócio de microempresa ou 0,00
empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis
ou serviços prestados
6. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, 0,00
inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho
7. Outros:
Abono pecuniário 0,00
Ajuda compensatória MP 936 3.918,60

5. Rendimentos sujeitos a tributação exclusiva Em reais

(rend. líq.)
1. Décimo terceiro salário 9.047,06
2. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13º 2.232,52
3. Outros 0,00
6. Rendimentos recebidos acumuladamente - art 12-A da Lei n°713, de
1986
Número do processo: (especificar)
Quantidade de meses 0,00
Natureza do rendimento: (especificar)