Ministério da Economia Comprovante de Rendimentos Pagos e de

Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de 2023 Ano-Calendário de 2022

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este
ano-calendário no site da Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil na internet, no endereço
<https://www.gov.br/receitafederal/pt-br>
1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA OU PESSOA FÍSICA
CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome Completo
84.683.374/0003-00 TUPY S.A - Joinville
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome completo
059.558.149-81 DOUGLAS FLORENCIO FELICIANO
Natureza do Rendimento
RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
1. Total de Rendimentos (inclusive férias) 100.508,03
2. Contribuição Previdenciária Oficial 9.713,99
3. Contribuição a entidades de previdência complementar, pública ou privada, e a fundos de aposentadoria programada 0,00
individual (Fapi) (preencher também o quadro 7)
4. Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte (IRRF) 13.000,17
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais), exceto a 0,00
parcela isenta do 13º (décimo terceiro) salário
2. Parcela isenta do 13º salário de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais) 0,00
3. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
4. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente 0,00
em serviço
5. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
6. Valores pagos ao titular ou sócio de microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pró-labore, aluguéis ou serviços 0,00
prestados
7. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho 0,00
8. Juros de mora recebidos, devidos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício de emprego, cargo ou função 0,00
9. Outros (especificar): 0,00
5. RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO) VALORES EM REAIS
1. 13° (décimo terceiro) salário 5.936,34
2. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13º (décimo terceiro) salário 1.052,59
3. Outros 5.640,07
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE - Art. 12-A da Lei nº 7.713, de 1988 (sujeitos a tributação exclusiva)
6.1 Número do processo: (especificar) Quantidade de meses 0,00
Natureza do rendimento: (especificar) VALORES EM REAIS

1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00
2. Exclusão: Despesas com ação judicial 0,00
3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 0,00
4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte (IRRF) 0,00
6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma 0,00
por acidente em serviço
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR
correspondente a R$ 5640.07
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PRODENT - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA CNPJ 61.590.816/0001-07 ANS 380041
Nome: Douglas Florencio Feliciano CPF: 059.558.149-81 Nasc.: 07.02.1988 R$ 544.47
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Coparticipação de benefícios HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. CNPJ: 63.554.067/0001-98 Código ANS: 368253
Nome: Douglas Florencio Feliciano R$: 18.67 CPF: 059.558.149-81 Nasc: 07.02.1988
Nome: Luciana Isabel da Silva Feliciano R$: 37.34 CPF: 04930393922 Nasc: 06.06.1984
Nome: Lucas da Silva Feliciano R$: 21.49 CPF: 148.387.099-51 Nasc: 03.09.2014
Nome: Gabriel da Silva Feliciano R$: 117.66 CPF: 159.405.769-90 Nasc: 17.05.2021
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Brasilprev Seguros e Previdência S.A. - 27.665.207/0001-31

8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Nome Data Assinatura
RODRIGO FERNANDO WITTKOWSKI 28.02.2023

Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 2.060, de 13 de dezembro de 2021.