Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Renda

Retido na Fonte
Ministério da Economia Ano-calendário de 2021
Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil Imposto de Renda Sobre
Pessoa Fisica
Exercicio de 2022
1. Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física
CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome Completo
01178298000197 Faurecia Automotive do Br
2. Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos
CPF Nome Completo
055.905.129-80 JACOB BELARMINO COSTA
Natureza do Rendimento
RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
Valores em
3. Rendimentos Tributáveis, Deduções e Impostos sobre a Renda Retido na Fonte
Reais
1. Total dos rendimentos (inclusive férias) 31.867,25
2. Contribuição previdenciária oficial 2.832,71
3. Contribuições a entidades de previdência complementar, pública ou privada, e a Fundo de Aposentadoria Programada individual
0,00
(Fapi) (Preencher também o quatro 7)
4. Pensão Alimentícia (Preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a Renda Retido na Fonte (IRRF) 382,85
Valores em
4. Rendimentos Isentos e Não Tributáveis
Reais
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais), exceto a parcela isenta
0,00
do 13º (décido terceiro) salário
2. Parcela isenta do 13º salário de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais) 0,00
3. Diárias e ajudas de custo 0,00
4. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em
0,00
serviço
5. Lucros e dividendos apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica(lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
6. Valores pagos ao titular ou sócio de microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços
0,00
prestados
7. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 0,00
8. Juros de mora recebidos, devidos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício de emprego, cargo ou função 0,00
9. Outros (especificar) ABONO DE FÉRIAS/PIS/SAL.FAMILIA/AÇOES 2.200,00
5. Rendimentos Sujeitos a Tributação Exclusiva (rendimento líquido) Valores em Reais
1.13º(décimo terceiro) salário 2.537,16
2. Imposto sobre a Renda Retido na Fonte sobre o 13º (décimo terceiro) salário 51,34
3. Outros 6.790,82

6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente Art. 12-A da Lei 7.713 de 1988 (sujeitos a tributação exclusiva)
6.1 Número do Processo (especificar): Quantidade de meses 0
Natureza do rendimento (especificar): Valores em
Reais
1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00
2. Exclusão: Despesas com ação judicial 0,00
3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 0,00
4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a Renda Retido na Fonte (IRRF) 0,00
6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por
0,00
acidente em serviço
7. Informações Complementares
BRADESCO VIDA E PREVIDÊNCIA CNPJ: 51.990.695/0001-37
FUNC. COM FAUR’ESO – DECLARAR RENDIMENTOS EM BENS E DIREITOS
Beneficiários de CPF Valor Valor 13º sal. Valor PLR
pensão alimentícia
O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR
correspondente a R$ 6790.82
__________________________________________________________________________________________________________
Fornecedor AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. CNPJ 29.309.127/0001-79
__________________________________________________________________________________________________________
Nome Parentesco Data Nasc CPF Valor
JACOB BELARMINO COSTA Titular 30/10/1988 05590512980 116,47
__________________________________________________________________________________________________________
Fornecedor BRADESCO DENTAL CNPJ 58.119.199/0001-51
__________________________________________________________________________________________________________
Nome Parentesco Data Nasc CPF Valor
JACOB BELARMINO COSTA Titular 30/10/1988 05590512980 225,43
LETICIA DOMINGUES PINTO Cônjuge 24/11/1988 01151103993 225,43
__________________________________________________________________________________________________________
Fornecedor UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS CNPJ 75.055.772/0001-20
__________________________________________________________________________________________________________
Nome Parentesco Data Nasc CPF Valor
LETICIA DOMINGUES PINTO Cônjuge 24/11/1988 01151103993 41,68
__________________________________________________________________________________________________________

8. Responsável pelas Informações

Nome Data Assinatura
VALQUIRIA GOMES 25/02/2022
Aprovado pela Instrução Normativa RFB n.º 2.060 de 13 de dezembro de 2021.
Global View: 22/02/2022 14:03