MINISTÉRIO DA SAÚDE

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BALANÇO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E OUTRAS SUJEITAS A CONTROLE ESPECIAL - BSPO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Razão Social

Endereço

CNPJ Nº da Autorização Especial (AE):

Telefone: Fax.:

E-mail: ______________________________________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO FORMULÁRIO

Balanço: Exercício Anual Trimestral Período de

Total de folhas utilizadas

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

Preenchido por: Inscrição no Conselho de Classe UF: Data ___/___/___

Assinatura:

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO VISTO (Uso Exclusivo da Autoridade Sanitária Competente)

Recebido por: Órgão/Setor

Documento Oficial de Identificação: ______________________________________ Órgão emissor:__________________________________________________

Assinatura: Data ___/___/___

 BALANÇO COMPLETO - ENTRADA / SAÍDA

CNPJ Nº DA AE:

Razão Social

Exercício Anual Trimestral 1º 2º 3º 4º Período de

DCB ESTOQUE INICIAL IMPORTAÇÃO PRODUÇÃO AQUISIÇÃO PERDAS

NOME VENDA TRANSFORMAÇÃO FAB. NÃO PSICOT. FAB. PSICOT. EXPORTAÇÃO

UNIDADE DE MEDIDA ESTOQUE FINAL

DCB ESTOQUE INICIAL IMPORTAÇÃO PRODUÇÃO AQUISIÇÃO PERDAS

NOME VENDA TRANSFORMAÇÃO FAB. NÃO PSICOT. FAB. PSICOT. EXPORTAÇÃO

UNIDADE DE MEDIDA ESTOQUE FINAL

DCB ESTOQUE INICIAL IMPORTAÇÃO PRODUÇÃO AQUISIÇÃO PERDAS

NOME VENDA TRANSFORMAÇÃO FAB. NÃO PSICOT. FAB. PSICOT. EXPORTAÇÃO

UNIDADE DE MEDIDA ESTOQUE FINAL

DCB ESTOQUE INICIAL IMPORTAÇÃO PRODUÇÃO AQUISIÇÃO PERDAS

NOME VENDA TRANSFORMAÇÃO FAB. NÃO PSICOT. FAB. PSICOT. EXPORTAÇÃO

 BALANÇO DE AQUISIÇÕES / IMPORTAÇÕES

CNPJ Nº DA AE:

Razão Social

Exercício Anual Trimestral 1º 2º 3º 4º Período

Nº DCB PRODUTO OU NOME DA QUANTIDADE UNIDADE DE CNPJ (se houver) NOME DA EMPRESA Nº DA NOTA DATA DA
MEDICAMENTO SUBSTÂNCIA OU PLANTA MEDIDA FORNECEDORA FISCAL OU DA AI NOTA FISCAL OU AI

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO __________________________________

BALANÇO DE VENDAS
CNPJ Nº DA AE:

Razão Social

Exercício Anual Trimestral 1º 2º 3º 4º Período

Nº D.C.B. PRODUTO OU NOME DA QUANTIDADE UNIDADE DE C.N.P.J. NOME DA EMPRESA Nº DA NOTA DATA DA
MEDICAMENTO SUBSTÂNCIA OU PLANTA MEDIDA ADQUIRENTE FISCAL NOTA FISCAL

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO _____________________________________

OBSERVAÇÃO
CNPJ Nº DA AE

Razão Social

Exercício Anual Trimestral 1º 2º 3º 4º Período

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO