DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

Empregador: Cruzeiro do Sul Educacional S/A

Nome:
Carteira de trabalho: Série: Emissão:
CPF: RG: Estado Civil
Endereço: Nº CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Para fins da legislação do imposto de renda, declaro que são meus dependentes as pessoas abaixo
relacionadas:
Nome completo dos dependentes considerados como Relação de CPF
Data do
encargo de família dependência
nascimento

Ciente da proibição da dedução de um mesmo dependente por ambos os cônjuges, declaramos sob as penas da lei,
que as informações aqui prestadas, são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade não cabendo a V.Sa fonte
pagadora nenhuma responsabilidade perante a receita federal.

São Paulo, ___ / ___ / ______ Assinatura: ___________________________________________

Sempre que ocorrer alteração nesta declaração, a mesma deverá ser renovada.

Rua Cesário Galeno, 432/448 - Tatuapé - SP. - CEP: 03071-000 / Fone: 2178-1200