PREFEITURA MUNICIPAL DA ESTÂNCIA TURÍSTICA DE PRESIDENTE EPITÁCIO

ESTADO DE SÃO PAULO

PAÇO MUNICIPAL “ERNESTO COSER”
PRAÇA ALMIRANTE TAMANDARÉ, Nº 16-19 – C.N.P.J. 55.293.427/0001-17
FONE: (18) 3281-9777 CEP: 19470-000
Site: www.presidenteepitacio.sp.gov.br
Secretaria de Administração - Divisão de Recursos Humanos
E-mail: deptopessoal@presidenteepitacio.sp.gov.br

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE

IMPOSTO DE RENDA
Nome do Declarante:

C.P.F Estado Civil

Endereço: CEP:

Bairro: Cidade: Telefone:

No. Relação
Nome completo dos Dependentes CPF
Ordem Dependência

Para fins do Imposto de Renda, declaro que é ou são meu(s) dependente(s) a(s) pessoa(s) acima
relacionada(s).
Declaro, ainda, que a presente informação é respaldada pela legislação aplicável, em especifico
dependência econômica, visto não perceberem rendimentos tributáveis ou não, superiores ao limite de
isenção mensal, conforme art. 35, inciso VI da Lei Federal nº 9.250/95, c/c art. 1º da Lei Federal nº
11.119/2005, c/c Decreto Federal nº 9580/2018.
Declaro, por fim, que não possuo cônjuge ou companheiro(a) que já deduz referidos dependentes
em seu Imposto de Renda.
Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações declaradas, ciente de que, se falsa
a declaração, ficarei sujeito às penas da lei, bem como de informar a divisão de pessoal de toda e qualquer
alteração que vier a ocorrer.

_________________________________________, _____ de _____________de________.

LOCAL

__________________________________________________________________________
ASSINATURA DO SERVIDOR(A)

Observação: Anexar ao documento cópia do CPF e/ou Certidão de Nascimento contendo o CPF dos dependentes.

CÓDIGO PENAL – ART. 299: Omitir em documento público ou particular, declaração que nele devia constar, ou nele
inserir ou fazer declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Pena reclusão, de 1(um) a 5 (cinco) anos.

“Joia Ribeirinha”
“O pôr do sol mais bonito do Brasil”