CHECK-LIST

DOCUMENTOS CIASPREV

INFORMAÇÕES DO ASSOSSIADO

CLIENTE:
ORGÃO: DATA: / /
CONTRATO N°

DOCUMENTOS CIASPREV

 ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA

 PROPOSTA ASSOCIATIVA
 SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO AO PLANO DE APOSENTADORIA PREVINA
 AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO AUTOMATICO EM CONTA CORRENTE
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE INTERMEDIAÇÃO
 ANEXO III – PROCURAÇÃO “AD NEGOTIA”
 ANEXO III – PROCURAÇÃO “AD NEGOTIA”
 DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
 SEGURO

DOCUMENTOS CLIENTE

 CONTRACHEQUES
 IDENTIDADE E CPF
 COMPROVANDE DE DOMICÍLIO BANCÁRIO
 COMPROVANTE DE REDEIDÊNCIA

OBSERVAÇÕES

SAC: 11 2268-1566 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS WWW.CIASPREV.COM.BR

 INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA
ANEXO I

1.A CIASPREV está autorizada a conceder AUXÍLIO FINANCEIRO a seus associados, por meio de convênio com
Instituição Financeira e com empresa de prestação de serviços de intermediação, cuja quitação se da por meio de
consignação em folha de pagamento ou por meio de débito automático em conta corrente a ser realizada pela
CIASPREV, ou qualquer outro procedimento de cobrança legalmente admitido.
2.Neste ato, o ASSOCIADO declara o seu interesse em obter AUXÍLIO FINANCEIRO por meio de tal convênio, com o
objetivo de quitar suas dívidas que foram devidamente elencadas acima.
3.Neste ato, o ASSOCIADO declara que lhe foram prestadas todas as informações necessárias sobre todas as taxas
para formalização de Cédula de Crédito Bancário, bem como sobre os serviços que serão prestados em razão do
convênio existente entre a CIASPREV, a Instituição Financeira e com a empresa de prestação de serviços de
intermediação, tendo conhecimento que os valores indicados acima referente ao financiamento que será realizado são
quantias aproximadas, podendo variar para mais ou para menos, tendo em vista que dependerá daquilo que será
necessário para quitar as dívidas elencadas pelo ASSOCIADO e, da mesma forma, o valor do crédito suplementar que
será depositado em seu favor também se trata de uma estimativa aproximada.
4.O ASSOCIADO declara e reconhece que o crédito que lhe será concedido oferece vantagens em face das
modalidades de pagamento eleitas serem por meio de consignação de desconto em sua folha de pagamento e/ou por
meio de débito automático em sua conta corrente onde recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrições
para débitos e outras movimentações.
5.O ASSOCIADO AUTORIZA, de maneira irretratável e irrevogável, o órgão responsável pelo pagamento de seu
salário, a acatar os comandos de descontos, pela CIASPREV, das parcelas contratadas até o pagamento final,
comprometendo-se a manter margem suficiente, valendo o presente como documento hábil de autorização.
6.Do mesmo modo, o ASSOCIADO AUTORIZA de forma IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL a instituição financeira
onde mantém conta corrente em que recebe o crédito de seu salário e sobre a qual não há restrição para débitos e
outras movimentações, a acatar os débitos das parcelas nos termos do presente contrato a serem comandadas pela
CIASPREV ou empresa de cobrança a sua ordem e RENUNCIA expressamente ao direito à portabilidade da referida
conta, ao cancelamento ou a qualquer outro expediente que possa vir a frustrar a modalidade de pagamento ora
ajustada, comprometendo-se a manter saldo suficiente para o débito das parcelas e contribuições/prêmios, valendo o
presente contrato como documento hábil de autorização.

SAC: 11 2268-1566 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS WWW.CIASPREV.COM.BR 1

7.Não obstante a consignação dos descontos das parcelas em folha e/ou débito automático em conta corrente
caracterizem formas preferenciais de pagamento da quantia emprestada com seus acréscimos, pelo presente o
ASSOCIADO AUTORIZA a CIASPREV a promover a cobrança da dívida ora assumida por quaisquer outros meios
legalmente permitidos, podendo inclusive emitir letras de câmbio, boletos bancários e outros referentes a eventuais
parcelas em atraso do AUXILIO FINANCEIRO e de seus refinanciamentos, integrais ou parciais, acrescidos de correção,
juros, encargos contratuais e respectivas tarifas bancárias.
8.Em caso de inexistência de saldo em conta corrente que inviabilize o eventual desconto das parcelas ora contratadas, o
ASSOCIADO AUTORIZA expressamente a CIASPREV a comandar o débito das mesmas em qualquer conta corrente
vinculada ao seu CPF na mesma ou em outra instituição financeira.
9.Fica ajustado, certo e contratado que a liberação total dos recursos objeto do presente AUXÍLIO FINANCEIRO ao
ASSOCIADO está condicionada à confirmação da margem consignável em seu contracheque do valor integral da
parcela contratada e da respectiva aceitação dos comandos de averbação dos descontos pelo órgão ao qual se vincula.
10.Se por qualquer motivo não houver margem consignável suficiente para acatar os comandos de descontos dos
valores integrais das parcelas ora contratadas, a CIASPREV está autorizada a efetuar os ajustes de valores do presente
AUXÍLIO FINANCEIRO, valendo o respectivo demonstrativo de ajuste dos valores liberados, apurados nos exatos termos
e limites deste contrato, parte integrante do presente para indicar a liquidez, a certeza e a exigibilidade da dívida
efetivamente assumida.
11.O ASSOCIADO AUTORIZA a CIASPREV a comandar descontos parciais das parcelas ora contratadas nas
modalidades de pagamento acima estipuladas, separada ou concomitantemente, nos termos do respectivo
demonstrativo de ajuste de valores, respeitadas as condições estabelecidas neste contrato.
12.Fica ajustado, certo e contratado que havendo necessidade de liberação antecipada de valores para quitação de
dívida do ASSOCIADO com terceiros, o ASSOCIADO compromete-se a não utilizar a margem liberada pela respectiva
quitação com qualquer outra instituição financeira, sob pena de estar obrigado a devolver a quantia utilizada acrescida
dos encargos contratuais e incorrer em prática delituosa (Livro dos Crimes Contra o Patrimônio, do Código Penal
Brasileiro).
13.Fica o ASSOCIADO ciente de que é de seu compromisso e responsabilidade acompanhar a liberação de margem
consignável em seu contracheque pelas respectivas instituições financeiras dos descontos dos contratos quitados pelo
presente AUXILIO FINANCEIRO, sob pena de arcar com os prejuízos decorrentes.
14.Fica o ASSOCIADO ciente de que o desconto em folha para pagamento da primeira parcela ajustada poderá ocorrer
em período superior a 30 dias da contratação, caso em que serão cobrados os juros contratados no período, ficando a
CIASPREV AUTORIZADA a efetuar os devidos ajustes de valores.
15.O ASSOCIADO DECLARA estar ciente de que a contratação do presente AUXILIO FINANCEIRO compromete parte
da sua renda em razão dos descontos diretos em seu contracheque e/ou sua conta salário.
16.Uma vez quitado o AUXILIO FINANCEIRO, o ASSOCIADO poderá, se quiser, solicitar o cancelamento do plano de
previdência complementar, mediante carta com sua assinatura devidamente reconhecida em cartório, que deverá ser
encaminhada à CIASPREV.
17.Havendo atraso no pagamento de qualquer parcela superior a 30 dias do vencimento, fica o ASSOCIADO sujeito à
inclusão de seu nome nos órgãos de restrição ao crédito.
18.Declaro que li todo o conteúdo deste contrato e que ACEITO as cláusulas estabelecidas e que contratei e assinei
diretamente nas dependências da CIASPREV recebendo uma via impressa posteriormente.
19.As partes elegem o Foro da Comarca desta cidade para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento.

, / /
(Local) (data)

ASSINATURA ASSOCIADO CIASPREV

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 PROPOSTA ASSOCIATIVA
PROPOSTA Nº:
Nome:

Data Nascimento: Sexo: Estado Civil:

Nome do Cônjuge/Companheiro: Possui Filhos?:

Nome dos Filhos:

Cidade: UF: CEP: Telefone p/ Contato:

Grupo Averbador: Endereço:

Cidade: UF: CEP: Telefone p/ Contato:

Setor: Profissão: Cargo:

E-mail:

Salário: Matrícula: Local e Data da Inscrição:

Mensalidade: Valor: R$ Opção de Benefício: Valor R$

Declaro que todas as informações constantes na presente Proposta são verdadeiras, como também declaro estar ciente de todos os direitos e obrigações assumidas neste ato e que encontram
Regime Interno da Entidade que estou me filiando.

Data: / / Assinatura do Associado

Se faz necessário para constar nos arquivos desta Entidade, Cópias do: RG, CPF, Comprov.End, Contracheque. OBS: O Contracheques é a comprovação de plena atividade do nosso Associa
constante do mesmo.
............................................................................................................................................................................. .........................
PROPOSTA Nº:

Nome:

Data Nascimento: Sexo: Estado Civil:

Nome do Cônjuge/Companheiro: Possui Filhos?:

Nome dos Filhos:

Cidade: UF: CEP: Telefone p/ Contato:

Grupo Averbador: Endereço:

Cidade: UF: CEP: Telefone p/ Contato:

Setor: Profissão: Cargo:

E-mail:

Salário: Matrícula: Local e Data da Inscrição:

Seguro: R$ Pecúlio: R$ Assistência Previdenciária: R$

Declaro que todas as informações constantes na presente Proposta são verdadeiras, como também declaro estar ciente de todos os direitos e obrigações assumidas neste ato e que encontram
Regime Interno da Entidade que estou me filiando.

Data: / / Assinatura do Associado

Se faz necessário para constar nos arquivos desta Entidade, Cópias do: RG, CPF, Comprov.End, Contracheque. OBS: O Contracheques é a comprovação de plena atividade do nosso Associ
constante do mesmo.

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 SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO AO PLANO DE APOSENTADORIA PREVINA

INSCRIÇÃO Nº:
Orgão: Matricula:

Nome Participante:

Nacionalidade: Sexo: Estado Civil:

Data Nascimento: Nº. Do CPF: Nº. do RG:

Endereço:

Cidade: UF: CEP: Telefone p/ Contato:

Nome da Mãe: Nome do Pai:

Banco: Agência: Conta Corrente:

Beneficiários (Conforme Regulamento do Plano) Data de Nascimento Grau de Parentesco

REQUERIMENTO DE INSCRISÇÃO: Por meio do presente instrumento, declaro haver recebido cópia do Estatuto, Regulamento do Plano de Aposentadoria Previna e da Cartilha explicativa do
Plano de Benefícios, bem como estou ciente e concordante com todas as informações prestadas e constantes desses documentos, razão pela qual venho requerer minha inscrição como Participante
do Plano de Aposentadoria PREVIVA da CIASPREV, de acordo com as regras dos citados normativos e da legislação apliável. Comprometo-me na qualidade de Participante do Plano de
aposentadoria Previna, manter sempre atualizado meus dados pessoais e bancários, bem como de meus dependentes para fins de pagamentos de Beneficios, sujeitando-me, em caso da não
observação das normas regulamentares às penalidades previstas no Regulamento do Plano.

AUTORIZAÇÃO PARA DESCONSTO DE CONTRIBUIÇÕES AO PLANO DE APOSENTADORIA PREVINA

Declaro minha opção pelos seguintes percentuais de contribuição:

Contribuição Básica: R$ ( )
Declaro estar ciente que sobre o valor das Contribuições Básicas e Eventual aportadas ao Plano de aposentadoria Previna, incidirá 15% relativo às Despesas
Administrativas, conforme previsto no Plano de Custeio submetido ao Órgão Regulador e Fiscalizador.

Autorizo o desconto das contribuições acima mencionada, conforme procedimento previsto no Artigo 3º, § 1º do Regulamento do Plano de aposentadoria Previna, mediante a seguinte forma:

ͰDesconto em Conta Corrente Bancária:

ͰDesconto em Folha de Pagamento (Consignação):
Declaro para os devidos fins, que autorizo a CIASPREV ou outra instituição/Entidade autorizada por esta, a descontar na minha Conta Corrente indicada acima, e/ou debitar em qualquer outra Conta
Corrente Bancária pertencente a mim em qualquer banco do sitema financeiro nacional e/ou se esta não existir saldo suficiente para compensação do valor a ser descontado, autorizo também que o
débito seja feito na minha ficha financeira através de averbaçã em folha de pagamento

Data: / / Assinatura do Participante

HOMOLOGAÇÃO DA ENTIDADE
Para uso Jurídico: Observações/Justificativas:

Data: / / Assinatura:

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 AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

NOME:

CPF:

Pelo presente, AUTORIZO, em caráter irrevogável e irretratável, a CIASPREV-Centro de Integração e

Assistência aos Servidores Públicos – Previdência Privada, e/ou empresa de cobrança a autorizada, a
efetuar o débito automático em minha CONTA CORRENTE abaixo mencionada, do valor de toda e
qualquer parcela originária do Contrato de Financiamento ou Cédula de Crédito Bancário, igualmente
abaixo destacado (a) que não for descontada do pagamento mensal pelo o meu EMPREGADOR,
independente do motivo. Esta autorização prevalecerá mesmo que o EMPREGADOR desconte de meu
pagamento de determinado (s) mês (es) parcela (s) com vencimento (s) posterior (es), sem que tenha
havido retenção (ões) da (s) anterior (es).
Comprometo-me a manter saldo suficiente para colhimento de qualquer débito decorrente desta
autorização, a qual somente poderá ser cancelada com a expressa concordância da CIASPREV-Centro de
Integração e Assistência aos Servidores Públicos – Previdência Privada.

DADOS DO CONTRATO, CEDULA OU PROPOSTA DADOS DA CONTA CORRENTE PARA DÉBITO

N° Data: / / Banco (nome e n°)

Vlr.de cada Parcela: R$ Agêncian°.

Quantidade de Parcelas: Conta Correnten°

Data/ Local Assinatura do Financiado/Funcionário/Servidor

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM FOLHA DE PAGAMENTO

NOME:

CPF:

Pelo presente, REQUEIRO e AUTORIZO, em caráter irrevogável e irretratável, que seja descontado de
meus vencimentos mensais, o valor mensal de R$
( ) em parcelas iguais, mensais e
sucessivas, com a 1ª parcela vencendo em / / , referente à Cédula de Crédito Bancário nº. -
, firmada junto a Instituição Financeira Conveniada, em favor da CIASPREV Centro de
Integração e Assistência aos Servidores Públicos – Previdência Privada, para fins de quitação do referido
empréstimo no valor total de R$
( ).
Autorizo ainda, que a CIASPREV-Centro de Integração e Assistência aos Servidores Públicos –
Previdência Privada, caso necessário, dilua o valor das parcelas mensais mencionadas acima em até 03
(três) subitens em meu contracheque na rubrica correspondente.

DADOS DO EMPREGADOR E DO SERVIDOR PÚBLICO

EMPRESA: CNPJ/MF:
EMPREGADO/SERVIDOR PÚBLICO MATRICULA:

CARGO: REGIME TREBALHO:

Data/Local Assinatura do Empregado/Servidor Público

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 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE INTERMEDIAÇÃO

CONTRATANTE:
NOME
IDENTIDADE CPF NACIONALIDADE ESTADO CIVIL
PROFISSÃO ENDEREÇO
CIDADE UF CEP TELEFONE

CONTRATADA: CIASCRED CONSULTORIA FINANCEIRA E ADMINISTRATIVA EMPRESARIAL EIRELI, sociedadeempresarial, inscrita no

CNPJ sob o nº. 30.803.871/0001-04, sediada à Rua Serra de Japi, nº. 1.526, 14º andar, Vila Gomes Cardim, São Paulo/SP – CEP:
03309-001.

CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO DO CONTRATO: O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços, pela
CONTRATADA em favor do CONTRATANTE, correspondentes à intermediação na renegociação e quitação de dívidas
elencadas no ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA e obtenção de crédito suplementar, e outros
serviços de preparação de documentos. 1.1. Para efetivação da prestação dos serviços pela CONTRATADA, o CONTRATANTE
se compromete à:
a) . Proceder com a entrega de todos os documentos que se fizerem necessários para que a CONTRATADA realize a renegociação de
seus débitos, conforme descritos no ANEXO I
– INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA deste Contrato, bem como para que emita Cédula de Crédito Bancário junto à
Instituição Financeira Conveniada, cuja minuta corresponde ao ANEXO II – MINUTA DE CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO deste
Contrato.
b). Outorgar procuração, conforme ANEXO III – PROCURAÇÃO AD NEGOCIA deste Contrato, com poderes “ad negotia”, com o fim de
possibilitar que a CONTRATADA renegocie e quite as dívidas perante as Instituições Financeiras indicadas no ANEXO I – INSTRUMENTO
DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA, bem como com demais poderes descritos no ANEXO III – PROCURAÇÃO AD NEGOTIA deste
Contrato.
c). Não utilizar a margem consignável liberada em folha de pagamento para a contratação de novo empréstimo consignado junto à outra
instituição financeira, ou com a mesma financeira cujo empréstimo foi quitado, bem como qualquer outra consignação que impeça a
financeira a ser contratada pela CONTRATADA de se utilizar da margem consignável disponível para averbação dos descontos do
empréstimo, sob pena de responder civil e criminalmente.
1.2. Por sua vez, a CONTRATADA se compromete à:
a). Proceder com a renegociação e quitação das dívidas indicadas pelo CONTRATANTE no ANEXO I – INSTRUMENTO DE
ASSISTÊNCIA FINANCEIRA deste Contrato, solicitando, para tanto, a emissão dos boletos para pagamento dos débitos.
a). Firmar, junto à Instituição Financeira Conveniada, Cédula de Crédito Bancário, cuja minuta corresponde ao ANEXO II – MINUTA DE
CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO deste Contrato, com valor máximo aproximado ao constante no ANEXO I – INSTRUMENTO DE
ASSISTÊNCIA FINANCEIRA.
b). Utilizar o crédito advindo da Cédula de Crédito Bancário para quitar todas as dívidas, seguros, taxas e demais encargos que s e
encontram elencados no ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA deste contrato, bem como para pagamento da
remuneração estipulada na CLÁUSULA SEGUNDA abaixo e, ainda, depositar o crédito suplementar remanescente em favor do
CONTRATANTE.
c) . Contratar advogado para demandar judicialmente eventual Instituição Financeira que venha a se negar a aceitar que a
CONTRATADA renegocie e quite as dívidas do CONTRATANTE, sendo de responsabilidade da CONTRATADA o pagamento das
despesas processuais e honorários do referido profissional.
CLÁUSULA SEGUNDA – DA REMUNERAÇÃO E DA FORMA DE
PAGAMENTO: Em contraprestação pelos serviços prestados, o CONTRATANTE pagará à CONTRATADA o valor descrito
no ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA, restando pactuado que a referida quantia estará
embutida no valor total da Cédula de Crédito Bancário que será firmado junto à Instituição Financeira Conveniada, bem
como que tal Instituição irá realizar o repasse dos valores à CONTRATADA.
CLÁUSULA TERCEIRA – DA RESCISÃO: Qualquer uma das partes poderá requerer a rescisão do presente contrato, sem qualquer ônus,
desde que ainda não tenha sido emitida a Cédula de Crédito Bancário ou quitado qualquer dos débitos descritos no ANEXO I –
INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA, cabendo ao CONTRATANTE enviar e-mail para rescisao@ciascred.com.br com a
referida solicitação e à CONTRATADA a comunicação por qualquer meio de contato indicado pelo CONTRATANTE. COM A EMISSÃO DA
CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO OU COM A QUITAÇÃO DE QUALQUER DÉBITO, O PRESENTE CONTRATO PASSA A SER
IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL.
E, por estarem justas e acordadas, assinam o presente Contrato, em 02 (duas) vias de igual teor e forma.

/ /
(Local) (data)

CONTRATANTE: CONTRATADA:

6
 ANEXO III - PROCURAÇÃO “AD NEGOTIA”

OUTORGANTE:
NOME:
IDENTIDADE CPF NACIONALIDADE ESTADO CIVIL
PROFISSÃO ENDEREÇO
CIDADE UF CEP TELEFONE

OUTORGADA: CIASCRED CONSULTORIA FINANCEIRA E ADMINISTRATIVA EMPRESARIAL EIRELI,

Sociedade
Empresárial, inscrita no CNPJ sob o nº. 30.803.871/0001-04, com sede na Rua Serra de Japi, nº. 1.526, Vila Gomes
Cardim, São Paulo/SP, CEP: 03309-001.

CLÁUSULA AD NEGOTIA: Consistente em poderes para representar o Outorgante perante as Instituições

Financeiras indicadas abaixo, com o fim de realizar todos os atos necessários e suficientes para renegociar e quitar
todas as dívidas contraídas pelo OUTORGANTE junto a tais instituições, inclusive, concedendo poderes para que a
Outorgada solicite e obtenha o boleto bancário para quitação integral dos débitos existentes.

NÚMERO DO CONTRATO INSTITUIÇÃO FINANCEIRA

PODERES ESPECIAIS: Consistentes em poderes para dar e receber quitação, podendo nomear advogados, com
os poderes da cláusula “AD JUDICIA”, com o fim de obter boleto bancário para quitação integral dos débitos
existentes e, ainda, se for o caso, ingressar com todas as medidas criminais cabíveis, sendo autorizado que o
advogado possa substabelecer, no todo ou em parte, com ou sem reserva, todos os poderes que lhe forem
outorgados.

Validade: Esta procuração terá validade até a(s) conclusão(ões) do(s) negócio(s) para qual foi firmada.

, / /
(Local) (data)

OUTORGANTE:

7
 ANEXO III - PROCURAÇÃO “AD NEGOTIA”
OUTORGANTE:
NOME:
IDENTIDADE CPF NACIONALIDADE ESTADO CIVIL
PROFISSÃO ENDEREÇO
CIDADE UF CEP TELEFONE

OUTORGADA: CIASCRED CONSULTORIA FINANCEIRA E ADMINISTRATIVA EMPRESARIAL EIRELI,

Sociedade
Empresárial, inscrita no CNPJ/MF sob o nº. 30.803.871/0001-04, com sede na Rua Serra de Japi, nº. 1.526, Vila
Gomes Cardim, São Paulo/SP, CEP: 03309-001.

CLÁUSULA AD NEGOTIA: Consistente em poderes para representar o Outorgante perante as Instituições

Financeiras indicadas no ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA do CONTRATO DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE INTERMEDIAÇÃO, com o fim de realizar todos os atos necessários e
suficientes para renegociar e quitar todas as dívidas contraídas pelo OUTORGANTE junto a tais instituições,
inclusive, concedendo poderes para que a Outorgada solicite e obtenha o boleto bancário para quitação integral
dos débitos existentes.
PODERES ESPECÍFICOS: Consistentes em poderes para contratar perante a Instituição Financeira
Conveniada, Cédula de Crédito Bancário, conforme minuta de contrato que se encontra no ANEXO II - MINUTA
DE CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE
INTERMEDIAÇÃO firmado entre o Outorgante e a Outorgada, limitado ao montante aproximado indicado no
ANEXO I – INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS DE INTERMEDIAÇÃO, podendo para tanto, receber o referido crédito com o fim exclusivo de
utilizá-lo para quitar as dívidas existentes perante as Instituições Financeiras indicadas no ANEXO I –
INSTRUMENTO DE ASSISTÊNCIA FINANCEIRA, bem como para pagamento de todas as taxas, comissões e
demais encargos e, ainda, para assinar todo e qualquer instrumento particular que forem necessários para atingir
a finalidade do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE INTERMEDIAÇÃO firmado entre o Outorgante
e a Outorgada e, ainda, para depositar o saldo remanescente de tal crédito em favor do Outorgante e, também,
para abrir e movimentar conta bancária, em favor do Outorgante, junto a uma FINTECH.
PODERES ESPECIAIS: Consistentes em poderes para dar e receber quitação, podendo nomear advogados,
com os poderes da cláusula “AD JUDICIA”, com o fim de obter boleto bancário para quitação integral dos débitos
existentes e, ainda, se for o caso, ingressar com todas as medidas civis e criminais cabíveis, sendo autorizado que
o advogado possa substabelecer, no todo ou em parte, com ou sem reserva, todos os poderes que lhe forem
outorgados.

Poderá a Outorgada substabelecer os poderes conferidos pelo Outorgante neste Instrumento, em todo ou em
parte, com ou sem reserva de poderes.

Validade: Esta procuração terá validade até a(s) conclusão(ões) do(s) negócio(s) para qual foi firmada.

, / /
(Local) (data)

OUTORGANTE

8
 DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu portador (a) da RG nº inscrito (a) no CPF sob nº

declaro ser residente e domiciliado à

Bairro
Cidade Estado CEP: . Estou ciente e concordo que a alteração de meu
domicílio deverá ser comunicada por escrito à CIASPREV

Esta Declaração é emitida por ciência própria e sob as penas da lei, confirmada pelas testemunhas abaixo.
, de de 2018

DECLARANTE

Testemunha 1) Testemunha 2)

Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

SAC: 11 2268-1566 CAPITAIS E REGIÕES METROPOLITANAS WWW.CIASPREV.COM.BR 9

 Espaço para relógio protocolo

FORMULÁRIO AVULSO PARADECLARAÇÃO PESSOALDESAÚDE EATIVIDADE

Esta Declaração Pessoal de Saúde e Atividade é parte integrante da Matrícula
proposta nº
Nome Completo do Proponente CPF

PERGUNTAS RESPOSTAEmcasoafirmativo, especificar.

1. Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso
Sim Não
de algum medicamento?
2. Sofre ou já sofreu de doenças do coração,
hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes, pulmão,
fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, Sim Não
articulações, qualquer tipo de câncer ouHIV?
3. Sofre ou sofreu de deficiências de órgãos, membros ou
sentidos, incluindo doenças ortopédicas relacionadas a Sim Não
esforço repetitivo (LEReDORT)?
4. Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos
Sim Não
últimos cinco anos?
5. Está afastado(a) do trabalho ou aposentado(a) por
Sim Não
invalidez?
6. Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa-delta,
rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho
ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, Sim Não
a bordo de aeronaves, que não seja de linhas regulares?
Cigarro
7. Éfumante? Sim Não Outros
:

Quantidade média/dia:

Declaro estar
8. Informe ciente
peso de que, dada a obrigação de boa-fé inerente ao relacionamento entre
e altura: kg e as partesm em todo e
qualquer contrato, especialmente nos de seguro e de previdência privada, que as informações prestadas acima
são verdadeiras, motivo por que dispensável a realização de exames médicos prévios para fins de averiguação de
minha condição de saúde, e estou ciente que os eventos ocorridos em consequência de doenças preexistentes à
contratação do seguro e que não tenham sido declaradas nesta DPS não estarão cobertos, nos termos das
condições gerais do(s) plano(s) contratado(s) e de acordo como que prevê o artigo 766 do Código Civil.

Local e Data Assinatura do Proponente (nunca deve ser assinada com campos em branco)
 Assinatura e Identidade do Responsável (quando
necessário)

Esta Declaração Pessoal de Saúde é válida para proponentes com até 60 anos na contratação de todos os planos
oferecidos nesta proposta e para os clientes entre 61 e 65 anos exclusivamente na contratação dos planos DIT e
Doenças Graves.
Proponentes entre 0 e 16 anos deverão ser representados pelos pais tutores ou curadores. Caso o proponente seja
maior de 16 anos e menor de 18 anos a assinatura deverá ser em conjunto com seu representante legal.

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Sua solicitação não foi atendida? Entre em contato com a Ouvidoria - 0800 725 7550