FICHA DE FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE DE EXTENSÃO

Declaramos, para os devidos fins, que (nome do estudante), estudante do

curso de (nome do curso), da Universidade (nome da universidade), atuou
no desenvolvimento da Datividade extensionista “(título da atividade de
extensão)”, no período compreendido entre (data inicial) a (data final)
cumprindo a carga horária total de XX horas.

Instituição Concedente:

CNPJ:

Endereço:

Nome do Responsável:

Telefone:

Nº de Assinatur
Horas a do
Data Descrição da atividade
Responsá
desenvolvida
vel

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Data: Assinatura e carimbo do responsável da Instituição
Concedente