Modelo de liberação do representante legal da Instituição de Origem do Participante

Imprimir em papel timbrado da instituição

LIBERAÇÃO INSTITUCIONAL

Declaro para os devidos fins de comprovação de atuação profissional que o funcionário

atua desenvolvendo atividades de vigilância em saúde na
________________________________________________________________________(INSTIT
UIÇÃO/SETOR/MUNICÍPIO) desde ______________________________(DATA DE INICIO
DAS ATIVIDADES) até a presente data.

Local, data.

____________________________
Assinatura do gestor

Obs: A declaração apresentada deverá estar em papel timbrado, com as devidas alterações
necessárias. A assinatura, carimbo e matrícula do responsável ou do seu representante legal, é
imprescindível.