A Prtese em parceria com a Periodontia

NA EDIO PASSADA DEMOS INCIO A UMA SRIE DE MATRIAS

SOBRE A INTEGRAO ENTRE AS VRIAS ESPECIALIDADES DA

ODONTOLOGIA, TRATANDO, INICIALMENTE, DA RELAO ENTRE A PERIODONTIA E A IMPLANTODONTIA. DANDO PROSSEGUIMENTO SRIE, NESTA EDIO ABORDAREMOS UM DOS ASSUNTOS MAIS DISCUTIDOS DA ODONTOLOGIA ATUAL: A INTEGRAO DA PERIODONTIA COM A PRTESE.
Por Cecilia Felippe Nery

Num tratamento com Prtese, fundamental que os princpios biolgicos estejam presentes em todos os procedimentos. Assim, antes de se iniciar a restaurao, imprescindvel que a doena periodontal seja tratada e eliminada com sucesso, e que os procedimentos realizados posteriormente, durante a execuo da prtese, estejam de acordo com a biologia dos tecidos periodontais. Da a importncia de uma parceria efetiva entre a Periodontia e a Prtese. fato consumado entre os profissionais da Odontologia que antes de iniciar qualquer terapia, o exame clnico periodontal de fundamental importncia para os pacientes que vo ser submetidos a tratamento prottico-periodontal. H necessidade de um exame completo, avaliando todos os parmetros clnicos, chamados de indicadores clnicos de doena periodontal, como presena de sangramento a sondagem na margem gengival e no fundo das bolsas periodontais, presena de bolsas periodontais: avaliadas em seis reas de cada dente, trs na vestibular e trs na lingual ou palatina, presena de recesses gengivais e, principalmente, o nvel clnico de insero, informa Marcio Fernando de Moraes Grisi, professor associado e livre docente do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto (USP).
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Alm desses, Grisi lembra que o exame radiogrfico periapical completo, com 14 radiografias periapicais e duas ou quatro radiografias interproximais, deve ser obrigatoriamente realizado. Em casos especiais, radiografias panormicas e tomografias auxiliam o diagnstico e o planejamento em situaes que envolvam tratamentos associados a implantes. Se houver sinal de doena periodontal, a mesma deve ser eliminada por meio de um tratamento periodontal efetivo. No se concebe, luz dos conhecimentos atuais, a reabilitao prottica de um paciente sem um absoluto controle da sade periodontal, esclarece. J Csar Arita, mestre e doutor em Reabilitao Oral e Especialista em Prtese Dentria e em Desordem Temporomandibular e Dor Orofacial, destaca que, alm da parte de sintomatologia relacionada com a musculatura mastigatria e articulao temporomandibular, outro ponto forte a ser relacionado sobre o comportamento dos tecidos periodontais: dor e sangramento durante a escovao. A homeostase da cavidade oral um dos objetivos de uma reabilitao oral e, para os procedimentos protticos, a parte periodontal adequada condio sine qua non para poder iniciar os procedimentos de preparo, provisionalizao e moldagem, ressalta. A sequncia didtica empregada por Arita nos cursos a mesma utilizada em sua clnica voltada Reabilitao Oral, Odontologia Esttica e Implantes: 1. Adequao neuromuscular; 2. Adequao do meio bucal; 3. Adequao oclusal; e 4. Check-list esttico. Na etapa de adequao do meio bucal , vemos a parte da sade

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Csar Arita

periodontal, nvel de escovao, risco de crie e halitose; de maneira que se constitui em um alicerce forte para o sucesso do tratamento reabilitador, assegura. Claudio Luiz Sendyk, doutor e mestre pela USP, e especialista em Prtese e Dentstica e professor do Departamento de Prtese da Fousp, destaca tambm que os pontos importantes para a anamnese de um paciente a ser submetido ao tratamento com prteses so: avaliao do sistema estomatogntico, avaliao do estado das ATMs, ocluso e seus planos; correta avaliao dos elementos dentais que sero utilizados como pilares da prtese, avaliao endodntica, periodontal e eixos de inclinao que dificultem a insero da prtese; avaliao da altura de coroa clnica e rea axial preparada para obter uma correta reteno. O exame clnico periodontal crtico, pois ele nos permite avaliar as condies de suporte dos elementos retentores da prtese em si. Por exemplo, quantidade ssea, sulcogengivais profundos com presena de bolsa periodontal, presena de placas bacterianas calcificadas (trtaros), presena de nichos de reteno bacteriana, perfil de emergncia de coroas que podem ser anatomicamente modificados pela prtese, mobilidade dental, defeitos sseos periodontais ou peri-implantares e altura do rebordo na rea edntula, que ser ocupada pelos pnticos., especifica Sendyk. Por outro lado, alm da coleta de dados relevantes para que o clnico possa estabelecer um diagnstico e prognstico preliminar mais preciso, deve-se tambm ser levado em conta os anseios do paciente. de suma importncia termos pleno conhecimento daquilo que o paciente quer e qual o valor que ele d aos seus dentes, cabendo ao profissional, neste momento, explicar detalhadamente os caminhos a serem percorridos, motivando-o ao tratamento, afirma lvaro Bosco, professor adjunto da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araatuba (Unesp). sabido que a arte de diagnosticar problemas e estabelecer prognstico

algo que demanda tempos de estudo e experincia profissional, principalmente quando envolvem diferentes especialidades, acrescenta. Portanto, incontestvel que o exame periodontal deva fazer parte da avaliao geral de um paciente que ir ser submetido a um tratamento prottico. Em condies de normalidade, o complexo gengival, constitudo de gengiva marginal, papilar e inserida, composto por um tecido colgeno denso, revestido por um tecido epitelial que assume caractersticas diferentes de espessura e de ceratinizao, dependendo de sua localizao, explica Bosco. Conforme ele, ainda, certas caractersticas periodontais so geneticamente determinadas, sofrendo variaes em funo do tamanho, disposio e perfil dos dentes, bem como por fenmenos fisiolgicos dados regio, durante toda a vida. Os tecidos periodontais podem, portanto, assumir situaes distintas, variando desde uma gengiva ceratinizada espessa e larga sobre um tecido sseo espesso, o qual suporta bem as agresses da mastigao e da escovao a uma gengiva fina e estreita, revestindo uma tbua ssea fina ou at mesmo inexistente, com fortes tendncias recesso gengival quando associada a um inadequado controle de placa bacteriana e/ou presena de traumatismos locais. Neste caso, o preparo, a moldagem e a colocao de uma prtese subgengival contribuem para o aumento no aparecimento destas alteraes periodontais. Este complexo gengival tem papel fundamental no somente de revestimento dos tecidos periodontais de suporte, assim como tem a funo de separar, por meio do epitlio juncional, o meio externo do meio interno. Considerando-se a fragilidade deste epitlio juncional, de aproximadamente 1 mm de extenso, o qual constitui o fundo do sulcogengival, cuidados devem ser tomados na sua preservao durante um processo de reabilitao por meio de prteses e/ou restauraes, principalmente das colocadas intrassulculares, complementa Bosco.

PROCEDIMENTOS PRVIOS
Nos casos de diagnstico de alguma patologia periodontal, os periodontistas devem realizar o tratamento na etapa de adequao do meio bucal, como ensina Sendyk: havendo alguma patologia periodontal, esta dever ser tratada logo de incio, para posteriormente comearmos o tratamento prottico reabilitador. Nunca depois de terminada a prtese, pois as consequncias seriam desastrosas, garante.
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Grisi lembra ainda que o tratamento consiste em uma primeira fase, que seria o controle e/ou eliminao da infeco periodontal, envolvendo: 1. Orientaes de limpeza dental para controle da placa bacteriana (uso correto de escovas dentais, fio ou fita dental e meios auxiliares para limpeza interproximal); 2. Procedimentos de raspagens supra e subgengival, para eliminao dos patgenos periodontais e as alteraes das superfcies radiculares; 3. Eliminao de fatores retentivos de placa, envolvendo a colocao de trabalhos provisrios e/ou prteses alternativas. A segunda fase envolve o tratamento de sequelas deixadas pelas doenas periodontais, por meio de cirurgias de eliminao de bolsas, cirurgias para o aumento de coroa clnica, expondo as margens cervicais dos preparos e recuperando as distncias biolgicas e, finalmente, as chamadas tcnicas regenerativas, que visam a regenerao dos tecidos periodontais, isto , a formao de osso, cemento e ligao periodontal, orienta Grisi. De fato, todo paciente a ser submetido a um tratamento reabilitador deve passar por uma rigorosa avaliao periodontal de profundidade de sondagem, ndices de placa bacteriana e presena de sangramento gengival sondagem, como enumera Bosco: uma vez diagnosticada a presena de alguma patologia periodontal, dentro do planejamento geral, esta seria tratada inicialmente por meio dos procedimentos bsicos da terapia relacionada a causa, dando nfase aos cuidados com a higiene bucal. Em seguida, reavaliando o paciente, se for necessrio, deve-se realizar a reduo da profundidade de sondagem por meio dos procedimentos cirrgicos regenerativos ou ressectivos de osteotomia e osteoplastia, devolvendo o contorno periodontal perdido pela doena periodontal. Nos casos em que a esttica envolvida, na presena de recesses gengivais ou de um tecido gengival fino, as tcnicas cirrgicas de recobrimento ou mesmo simplesmente para o aumento da espessura da gengiva, devem ser empregadas, garantindo um sucesso duradouro das prteses. Quando tratados com procedimentos de cirurgia plstica periodontal, nestes casos, deve-se aguardar o tempo necessrio para a cicatrizao e maturao dos tecidos periodontais, incluindo o fenmeno de creeping attachment, que pode ocorrer at mesmo aps um ano. Quando estes cuidados com o tratamento periodontal no forem tomados previamente colocao das prteses, problemas como os que comprometam a esttica podem ocorrer. Mas, embora expectativas de sucesso total no devam ser passadas ao paciente, tentati96
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Claudio Luiz Sendyk

vas de recuperao plstica periodontal ainda podem ser feitas neste caso. Contudo, esta condio de tratamento deveria ser aplicada a trabalhos protticos recm-colocados, que apresentem boas qualidades de adaptao, cor e contorno. A tcnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido indicada como uma boa opo para esta modalidade de tratamento, explana. Se porventura, j em etapa de provisionalizao e moldagem (etapas de adequao oclusal e check-list esttico) for constatado recidiva ou instalao de alguma patologia periodontal, Arita reitera que o paciente deva voltar ao periodontista para instituio de terapia periodontal indicada. Outra condio necessria a sade gengival para a realizao de moldagens e confeco de prteses definitivas. A etapa de provisionalizao de fundamental importncia teraputica, uma vez que os contornos e as adequaes dos contornos radiculares e perfil de emergncia podem ser melhor trabalhados na regio de RAI com os procedimentos adequados. A verificao das margens das restauraes, por meio do desenho da margem formada pelo cimento provisrio (ao sacar a prtese na consulta posterior) ou por teste com silicones de cor escura tipo Fit-checker sempre recomendada para uma melhor adequao do perfil de emergncia e contorno cervical. Outro detalhe imprescindvel o polimento e selamento das microporosidades inerentes resina quimicamente ativada utilizada no reembasamento dos provisrios. Aps refinado polimento, este selamento pode ser feito com cera da cor do dente ou parafina aquecida com gotejador de PKT e retirado o excesso; ou com resinas lquida especficas para esta funo, indica.

ESPAO BIOLGICO
Outro ponto importante no tratamento o respeito s estruturas periodontais para o equilbrio biolgico dos tecidos dentais e periodontais. A situao biologicamente ideal seria a de manter o trmino dos preparos supragengivalmente, sendo que em situaes estticas,

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0,5 mm a 0,8 mm abaixo da margem gengival, na regio correspondente ao epitlio sulcular oral sem atingir ou invadir o epitlio juncional. As principais alteraes periodontais ocorrem quando invadimos de forma indiscriminada a rea do epitlio juncional, levando a alteraes periodontais permanentes e irreversveis. Vale lembrar que o preparo das margens cervicais deve respeitar as diferenas entre as fases proximais e as fases livres, acentua Grisi. Para Bosco, o respeito ao espao biolgico (unidade dentogengival), compreendida pela insero conjuntiva supracrestal e coronalmente pelo epitlio juncional, considerado fundamental na preservao da sade periodontal durante o preparo de uma prtese intrassulcular. Quando este espao violado teremos como consequncia uma resposta inflamatria que resulta em alteraes passageiras ou permanentes destes tecidos, representados, clinicamente, pela formao de bolsas gengivais, edema e vermelhido da gengiva com tendncia a sangramento ao mais leve toque, dores, alteraes funcionais e estticas. Uma vez no restabelecida, mais tarde poder aparecer leses do periodonto de insero, representadas por perda ssea e formao de bolsa periodontal. Estas manifestaes sero mais ou menos intensas, dependendo de se tratar de um periodonto fino ou espesso. Quando o espao biolgico invadido nas faces livres dos dentes (vestibular ou lingual) possvel que ocorra uma reabsoro da tbua ssea e pode ser seguida de uma recesso dos tecidos periodontais, principalmente se ele for fino. Desta maneira, podemos ter uma autocorreo do espao biolgico, porm de forma totalmente imprevisvel e, na maioria das vezes, com consequncias estticas. Portanto, o espao biolgico deve ser respeitado ou recriado, por meio de procedimentos cirrgicos de retalhos associados osteotomia, ou pela extruso forada do dente, associada ou no por correo cirrgica, em que existe um risco de comprometimento esttico, justifica. Diante dessa constatao, Bosco ressalta que os limites dos preparos protticos cervicais tm de ser respeitados, levando-se em conta alguns fatores inerentes aos tecidos periodontais, tais como: profundidade do sulcogengival corretamente determinada, suscetibilidade do paciente crie ou a doena periodontal e envolvimento esttico. Quando exigido o preparo intrassulcular este no deve, idealmente, ser estendido a mais de 0,5 mm a 1 mm abaixo da borda gengival. de consenso que para a sade do periodonto, o preparo supragengival capacita ao profissional melhor e mais

Marcio Fernando de Moraes Grisi

facilmente determinar o trmino preciso do preparo, reproduzir os limites pela moldagem em verificar a adaptao da restaurao e da mais fcil eliminao de resduos de cimentao da prtese. Por parte do paciente, se torna mais fcil o controle do biofilme pelos meios de higienizao preconizados, frisa. Sendyk lembra que o respeito ao espao biolgico um dos fatores que define o sucesso do tratamento. Quando invadimos este espao teremos algumas consequncias, como perdas sseas marginais, gengivite marginal, sangramento, retrao ou recesso gengival, dificuldades protticas como adaptao marginal, moldagem, entre outros. Os trminos da prtese deveriam estar supra ou em nvel gengival, porm se for preciso invadir o sulcogengival, esta deveria ser de no mximo 1,0 mm para subgengival em sulcogengivais sadios, confirma. Por outro lado Arita diz que o posicionamento de margens do preparo, assim como o tipo de terminao so ainda pontos de discusso e esto basicamente relacionados com o material restaurador a ser utilizado, necessidade esttica e altura do preparo para reteno/resistncia. Antigamente se considerava trs localizaes das margens supragengival, ao nvel gengival e subgengival. Com esta bonita simbiose Periodontia-Prtese e conscientizao de sua importncia clnica, os conceitos mecnicos deram lugar a conceitos biolgicos para a localizao das margens do preparo, de forma que a localizao das margens, em funo da dinmica biolgica do sulcogengival e do epitlio juncional comearam a ser posicionada intrassulcularmente e no mais subgengival (que no respeitava o epitlio juncional e, consequentemente, o espao biolgico). Atualmente, o momento muito bom na Reabilitao Oral e na Odontologia Esttica, pois nota-se um fortalecimento na relao com a Periodontia. Com a evoluo dos materiais restauradores estticos, uma srie de paradigmas esto sendo quebrados e mudanas esto acontecendo a todo momento. Um exemplo clssico so os novos materiais livres de
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metal e que permitem a passagem de luz e o aproveitamento da cor do substrato dental remanescente para a composio da parte esttica. Como a cimentao destes novos materiais estticos (exemplo: dissilicato de ltio) feita por meio de procedimentos adesivos e cimentos resinosos, a localizao das margens preferencialmente se d em esmalte e, s vezes, em posio supragengival. Alm disso, o controle de umidade durante a cimentao de vital importncia na longevidade destes trabalhos, de forma que cuidados maiores so exigidos junto a esta unidade biolgica importantssima que o sulcogengival e o espao biolgico, declara.

lvaro Bosco

TECIDOS MOLES
Toda vez que preparada a superfcie dentria no espao do sulcogengival, a gengiva submetida a agresses, no somente pelo ato operatrio, mas tambm pelo tipo de material a ser colocado em ntimo contato com os tecidos e por favorecer o acmulo de placa bacteriana. Portanto, na presena de restauraes intrassulculares, se a gengiva for fina, um procedimento cirrgico para aumentar a faixa e a espessura da gengiva ceratinizada pode ser indicado. Nestes casos, o cirurgio-dentista lana mo das vrias tcnicas disponveis de cirurgias plsticas periodontais, inclusive promovendo associaes das mesmas para a obteno de melhor esttica e resultados previsveis, revela Bosco. De acordo com Sendyk, deve-se inicialmente trabalhar em tecidos moles previamente tratados, isto , saudveis, sem a presena de doena periodontal. Os cuidados e as precaues residem no fato de no machuc-los durante as manobras protticas. Tais como, afastamento gengival para as impresses, perfil de emergncia com bossas cervicais exageradas, invaso de espao biolgico, falta de remoo do cimento provisrio ou definitivo, e demais fatores iatrognicos causados por impercia ou desleixo profissional. A melhor esttica ser obtida pela manuteno da sade destes tecidos onde no ocorrer retrao ou mesmo recesso gengival aps anos de uso. Para Grisi, os princpios biolgicos de preparo de coroas s podem ser conseguidos se o profissional estiver trabalhando em um periodonto sadio, livre de inflamaes e alteraes de forma e contorno. Os princpios de esttica dos tecidos periodontais devem estar em harmonia com os princpios estticos dos tecidos dentais. Muitos procedimentos protticos periodontais podem ser realizados buscando esta harmonia, ora modificando a forma e o contorno dos tecidos moles, ora
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modificando a forma dos tecidos dentais, porm estas anlises s podem ser feitas e realizadas quando o controle absoluto da infeco periodontal for obtida. Segundo Arita, o protesista deve saber a diferena entre os bitipos gengivais espesso ou delgado e o que eles representam na hora da preparao dentria e moldagem. As diferentes respostas que cada tipo de periodonto manifesta frente aos traumas mecnicos devem ser sempre lembrados ao comear os procedimentos de preparos e provisionalizao. Alm de todo enfoque na fase de adequao do meio bucal, o uso de pontas apropriadas e canetas contra-ngulo multiplicadoras 1:5 em micromotor no lugar de alta rotao daro melhor controle ao protesista do trmino das margens do seu preparo. Eu uso e recomendo, em meus cursos, durante a fase de preparo, o cuidadoso afastamento com fios 000 inseridos com instrumentais especficos e muito delicados e o acabamento de margem com cortantes manuais especficos. Ciente da diferena do sulco histolgico e do sulco clnico, depende muito da delicadeza do operador, o uso de lupas/microscpios daro melhor performance ao clnico. Outro detalhe, j citado anteriormente, a ateno ao perfil de emergncia e cuidados com a rea de RAI, considera.

PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS
A fim de prevenir o aparecimento das doenas periodontais aps a colocao de prteses, alguns procedimentos devem ser realizados pelos profissionais. Conforme Sendyk, do ponto de vista prottico, deve-se diminuir os perfis de emergncia das coroas protticas, abrir as ameias de forma que facilite a higienizao, eliminar as reas de reteno de placa bacteriana nos elementos dentais preparados supragengivais ou ao nvel (sem invadir espao biolgico). Devemos realizar manuteno e controle peridicos destas prteses e do periodonto em geral. Os controles clnicos a cada quatro meses servem de preveno para que aumentemos

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a longevidade do tratamento, tanto prottico quanto periodontal, aconselha. Bosco afirma que o reconhecimento das estruturas normais do periodonto, devolver a normalidade quando foram afetadas pela doena e o respeito a estas estruturas, so princpios fundamentais para prevenir o aparecimento de alteraes periodontais indesejveis aps a colocao de prteses. Embora seja do conhecimento que a doena periodontal tem manifestaes diferentes dependente da suscetibilidade individual, inegvel que a placa bacteriana sempre estar presente na juno dentogengival para que a gengivite e, na sequncia, a periodontite sejam instaladas. Portanto, independentemente do indivduo ter ou no recebido tratamento prottico, uma vez que ele teve problemas periodontais, a instituio de uma terapia periodontal de suporte deve fazer parte de sua vida para que ele tenha longevidade de sua sade periodontal ps-tratamento. Isto exige uma remoo de todos os depsitos supra e subgengivais e um reforo dos controles de higiene bucal por meio do uso de escovas, fio dental e enxaguatrios a serem realizados pelo prprio paciente, j que a recolonizao ir ocorrer, levando a uma reinfestao dos nichos ecolgicos. Numerosos estudos tm demonstrado que ocorre menor perda de insero e menor perda de dentes quando os pacientes mantm, com intervalos regulares, a terapia periodontal de suporte quando comparados com os pacientes que so vistos com menor frequncia ou deixam de ser acompanhados. A frequncia de rechamadas pode ser ampliada ou encurtada, dependendo da capacidade do paciente em manter o controle da placa bacteriana e das condies preliminares as quais o paciente foi tratado. Nos casos onde o paciente foi, anteriormente, portador de uma gengivite, ele pode ser chamado a cada seis meses ou mais. J os pacientes que experimentaram uma periodontite com perda de insero devem ser chamados em menor tempo, assim, devendo ser levado em considerao os critrios de agressividade da doena periodontal, a suscetibilidade crie e a efetividade, por parte do paciente, no controle da placa bacteriana, assegura. J Arita lembra a manuteno da homeostase do meio bucal por meio do controle rigoroso do biofilme junto ao periodontista. Retornos tambm com o protesista devem ser agendados para controle oclusal. Outro detalhe bastante importante o controle da qualidade/quantidade de saliva do paciente e saburra lingual. Como clnicos e formadores de opinio, devemos exercer uma Odontolo-

gia de resultados e fortemente embasados em evidncias cientficas. No podemos deixar de frisar a importncia em incentivar os clnicos a no se esquecerem dos conceitos de prio-prtese fundamentais nos planejamentos protticos antes dos implantes e que serviram de alicerce a nossa gerao de reabilitadores orais. Estes conceitos marcaram poca com os ensinamentos do professor Waldyr A. Janson, a quem fao minhas reverncias pelo seu trabalho e agradeo publicamente pelos seus ensinamentos e conselhos. Outro detalhe imprescindvel a conscientizao dos profissionais para a etapa de adequao do meio bucal antes e depois da substituio dos elementos dentrios por implantes osseointegrados, destaca. As medidas preventivas, segundo Grisi, devem ser iniciadas antes da reabilitao oral do paciente. Medidas de conscientizao e motivao e mudanas comportamentais quanto aos cuidados bucais so fundamentais para o sucesso do tratamento prottico periodontal. Orientaes e treinamentos especficos para um efetivo controle de placa devem ser exaustivamente reforados pelo profissional, antes, durante e logo aps o trmino da fase ativa do tratamento. Uma das aes de fundamental importncia para a manuteno da sade periodontal do paciente a conscientizao da necessidade de Terapia Periodontal de Suporte, ou seja, manutenes periodontais peridicas e regulares. O periodontista um profissional treinado para estas aes, que tem suporte consistente na literatura internacional. Esta conscientizao da necessidade de manutenes periodontais peridicas deve ser amplamente divulgada tambm para os profissionais de outras especialidades que no a de Periodontia, pois a longevidade de um trabalho prottico periodontal est em relao direta com a efetividade de programas de Terapia Periodontal de Suporte que o paciente efetivamente participa, frisa. Conforme ele, o tema Prtese e Periodontia ainda vem ocupando a literatura internacional h dcadas. Os princpios biolgicos esto fortemente ancorados em evidncias cientficas muito bem fundamentadas, porm o que se v ainda hoje a necessidade de que estes conceitos sejam divulgados de forma mais efetiva para a comunidade de cirurgies-dentistas, para que as reabilitaes de nossos pacientes possam ser mantidas por um longo tempo, evitando reincidivas constantes de doenas periodontais e cries, levando necessidade de sucessivos retratamentos prottico-periodontais que, infelizmente, se mal conduzidos, ainda so os responsveis por um alto ndice de perda dental, conclui.
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