TERMO DE RECUSA VACINAL

Eu , inscrito no
CPF ou CNS sob o nº , residente e domiciliado à
declaro
que fui devidamente informado sobre a importância da vacina, mas optei não
ser vacinado e / ou não vacinar a criança ou adolescente
_______________________________________________________________.

Data: / /

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Assinatura do paciente ou responsável

Recusou assinar:

Assinatura de Testemunha

Assinatura de Testemunha