TERMO DE CONSENTIMENTO

ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTO POR MEIO VOLUNTÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

CPF: Data de Nascimento:

Se menor de idade, nome do responsável:

CPF do Responsável: Telefone:

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Medicação:

Validade: Lote:

Observação:

1. Eu, acima identificado(a) como paciente, entrego de forma voluntária a medicação descrita, para fins de
ARMAZENAMENTO, podendo ser retirado apenas por mim ou meu responsável, a qualquer momento. Estou ciente da
necessidade de aviso prévio de retirada com pelo menos 24hrs de antecedência.

2. Estou ciente que o medicamento em questão será armazenado nas dependências do Centro de Terapia
Assistida Ísis, em local refrigerado, monitorado por câmeras, sob responsabilidade do médico Dr. Diego Riveros Logrado -
CRM 12100.

3. À partir da retirada do medicamento, me responsabilizo por seu transporte e guarda nas condições apropriadas
informadas na bula do medicamento, e reforçadas pela enfermeira da instituição de saúde Centro de Terapia Assistida Ísis.

4. Estou ciente que, de acordo com o fabricante, o medicamento em questão deve ser mantido sob refrigeração
constante, mesmo durante o transporte.

5. Estou ciente de que o armazenamento inadequado do medicamento pode anular ou diminuir sua eficácia, ou
ainda causar efeitos adversos ou indesejáveis.

6. Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo,
inclusive seus termos técnicos, autorizando o armazenamento do medicamento.

Rondonópolis, ___ de _____________ de _____.

_______________________ __________________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Responsável

Eu, ________________________________________________________, Registro Profissional

______________, declaro que apliquei o presente termo de consentimento, após prestar os
esclarecimentos sobre o seu conteúdo e importância.

___________________________
Assinatura do Profissional