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Autorização para publicação de imagem e/ou declarações

(a título gratuito)

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Declaro, para os devidos fins de direito, que autorizo a IGREJA UNIVERSAL DO REINO DE DEUS a
publicar minha imagem e/ou declarações em seus veículos de comunicação – revistas, sites,
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jornais, livros e afins – a título gratuito e voluntário, em conformidade com a nova Lei de Direitos
Autorais (Lei 9.610/98), pelo prazo de 5(cinco) anos, renováveis conforme o meu interesse, sendo
Assinatura
que a qualquer momento poderei revogar a autorização manifestando minha vontade por
escrito.

Local:____________________________________________________________________

Data ____/_____/________

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Assinatura

DADOS PESSOAIS

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Endereço:____________________________________________________________

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Endereço: Rua Missionários, 139 – Santo Amaro – São Paulo – SP – CEP: 04729-000 – Tel: (11) 3321-8961

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