brasileiro(a), (profissão, estado civil, domicílio e residência) que, por instrumento público lavrado nas notas do livro ________ dessa comarca (ou distrito) de ___________________ , às fls _____ , em ___/______/_______ , (ou por instrumento particular datado de ____/_____/__________ , com letra e firma devidamente reconhecidas pelo tabelião da Comarca de _____________________ (comarca), e averbada ou registrada no Cartório do Oficial do Registro de Títulos a Obrigações em __________________, em ____/_____/_____ constituiu seu bastante procurador a ______________________ (nacionalidade, profissão, estado civil, domicílio e residência) para o fim especial de____________________________________________________________________ (mencionar aqui os poderes que tiverem sido outorgados), como tudo se vê do respectivo instrumento por certidão junto a esta petição.
Não convindo, porém, ao suplicante que o suplicado, seu procurador, continue no
exercício de semelhante mandato (declara aqui os motivos que determinam a revogação), quer perante Vossa Excelência, de acordo com as leis em vigor, revogar-lhe expressamente todos os poderes outorgados no referido instrumento, pelo que requer que se digne Vossa Excelência mandar tomar por termo a revogação, sendo dele intimado o suplicado para todos os efeitos legais, e publicado pela imprensa para conhecimento e ciência de terceiros, a quem possa interessar, feito o que, lhe sejam os autos entregues, independente de traslado, para deles usar como e quando convier.
Nestes termos, Pede Deferimento.
OBS: Quando uma pessoa desejar revogar os poderes de uma procuração, deve dirigir ao juiz do domicílio do procurador uma petição conforme o modelo acima.