Realizao e Organizao

Nome (por extenso sem abreviaturas) Felipe de Jesus Bastos Oliveira

RG (n/rgo expedidor e UF) 47999423-7

CPF 403.875.108-26

Profisso ( se aposentado(a) registrar profisso exerccia e aposentado(a)) Estudante Cargo/Funo (se estudante registar curso/srie, se gestor registrar se munic.,
estadual, federal)

Se Professor e ou/ estudante Qual a rea e Universidade? Geografia FCT/UNESP Se Estudante Qual Universidade? FCT/UNESP

Geografia 2ano Trabalhador SUS? Sim ( ) No ( ) Se trabalhador do SUS e/ou instituio conveniada ao SUS: qual unidade de servio e/ou rea de sade em que trabalha? ESF(PSF) ( ) UBS ( ) ) DST/AIDS ( ) PA ( ) VE M* ( ) VS M* ( ) GVS XXI ( ) GVSXXII ( ) GVE XXI ( ) CEREST ( ) GVEXXII ( ) DRS (

Sade Mental ( ) Hospital ( ) Ambulatrio ( ) Outro: Qual? Ateno Bsica ( ) Ateno Secundria ( ) Se No Atua ou trabalha no SUS Sua rea de Se rea Pblica trabalho MPAS/INSS ( ) pblica ( ) DRT ( ) MPT ( ) privada ( ) Se Outro ( ) Qual?

Laboratrio ( ) Ateno Terciria ( )

Universidade ( )

Outro ( ) Se

Se rea Pblica SUS ou Outro Esfera de Governo: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( )

Se rea Privada Setor da Atividade Econmica: Primrio ( ) Secundrio ( ) Tercirio ( ) rea Urbana ( ) Rural ( )

Voc membro do Controle Social Sim ( ) No Voc Pertence a Algum Movimento Sindical/ Social? No (x) Se Sim: Conselho Sade ( ) CIST/PP ( ) Outro Se Sim: Qual? Conselho ( ) Neste evento o qual est se inscrevendo, voc vai representar algum rgo/instituio? Sim ( ) No ( x ) Se Sim: Qual? QUAL O MEIO EM QUE FICOU SABENDO DESTE EVENTO? CEREST/PP( ) Interlocutor ST ( ) Amigo( ) Empresa ( ) Sindicato ( ) Jornal ( ) Rdio ( ) TV ( ) UNESP/FCT( x ) Unidade de Sade ( ) DRS ( ) Site Prefeitura Pres.Prudente ( ) Conselho Sade ( ) CIST/PP ( ) Outro ( ) Qual?

ENDEREO TRABALHO Rua: Complemento: Bairro: Fone ( ) Celular ( ) N: Municpio: e-mail: Apto: UF:

ENDEREO RESIDNCIA Rua: Joo Gonalves foz Complemento: Moradia Estudantil Bairro: Jardim Marupiara UF: SP Fone (12) 3902-8040 felipegeounesp@gmail.com N: 1800 Apto: Bloco D, casa 1 Municpio: Presidente Prudente Celular ( 18 ) 8164-9852 e-mail:

OBSERVAO: Ao preencher os dados, tomar o cuidado para no desformatar o documento.

A inscrio gratuita e dever ser feita no CEREST/PP- (via e-mail /fax e /ou pessoalmente) Fone/Fax (18)3223-7281 e (18)-3917-1571 e-mail: cerestpp@presidenteprudente.sp.gov.br), at 31/outubro/2011 a ficha antes de ser preenchida dever ser salva em uma pasta do seu PC e depois enviada para o endereo eletrnico do CEREST/PP. O n de vagas 300. O critrio para preenchimento e garantia da vaga ser por ordem de data de envio da ficha de inscrio ao CEREST/PP.
Realizao e Organizao CEgET/FCT-Campus UNESP Pres.Prudente e CERESTPP/RENAST/SUS DRSXI/CDQS; CMSPP;CISTPP; Trabalhadores: SindSade; Sind.Trab.Rurais; Sind.dos FCT/UNESP e Palestrantes Apoio DVST/CEREST Estadual SP/CCD/SESSP; MST; Movimento Sindical dos Coureiros; SIndialcool, SMSPP,