CNPB: 19.780.

001-38

ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS

A/C: Economus – Gerência de Benefícios – GEBEN/DICAT

Eu_MARCUS VALÉRIO VICCINO

CPF: 016.387.468-93 Matrícula: 28457-6, participante do Plano de Benefício Definido
(BD), venho através deste solicitar a alteração de meus dados cadastrais, conforme abaixo:

Endereço:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Bairro: Cidade:

Estado: CEP:

Dados Bancários:
Banco: Agência: 4889 Conta: 20117-4
104
Cidade: Estado:
PIRACICABA SP

MODALIDADE: 001 (CONTA CORRENTE)

Telefones:

( ) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ( )

E-mail:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Dados Complementares:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Observação: Favor inutilizar os campos onde não houver alterações.

PIRACICABA , 25 de Março 2022

Local e Data Assinatura

Economus Instituto de Seguridade Social

Rua Quirino de Andrade, 185 – Centro – São Paulo - SP – CEP 01049-902 - Telefone: 0800-014-7000 - e-mail: atendimento@economus.com.br