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BIOTICA E INTERDISCIPLINARIDADE: DIREITOS DE PACIENTES E ACOMPANHANTES NA HOSPITALIZAO Maria Aparecida Crepaldi* RESUMO: Este trabalho tem como temtica

principal a biotica aplicada atuao de profissionais de sade no contexto hospitalar. Tem como objetivo principal apresentar e discutir aspectos das condutas dos profissionais de sade junto a pacientes hospitalizados e seus acompanhantes, e de conjunturas da instituio hospitalar, que ferem os aspectos ticos no trato com os usurios. Esta instituio utiliza-se das contribuies da cincia, do saber mdico e do avano da tecnologia para melhorar a assistncia destinada populao em geral, mas nem sempre consegue reunir avano tcnico competente e assistncia humanizada. Pretende-se, ainda, apresentar e discutir que implicaes tem a interdisciplinaridade sobre o campo da biotica no trabalho hospitalar. Palavras chave: biotica, profissionais de sade, assistncia humanizada, interdisciplinaridade.

BIOETHICS AND INTERDISCIPLINARITY: patients and companions rights during hospitalization ABSTRACT: The main theme of this work is the bioethics applied to the performance of health professionals within a hospital. Its objective is to introduce and discuss aspects of health professionals attitudes towards hospitalized patients and their companions; also the state of affairs of the hospital institution which damages the ethic aspects on the users treatment. This institution uses the contributions of Science in general, of medical knowledge and of the advancement of technology in order to improve the assistence given to the population that makes use of its services. However it is not always possible to join competent technical advance and humanized assistence. This paper intends too to present and discuss the interdisciplinary implications in the field of bioethics in hospital work Key words: Children Hospitalization, companion mothers, families in hospital, parent reception

Temos assistido, ao final deste sculo, uma preocupao crescente com a moralizao da sociedade. Os movimentos sociais que delatam e combatem a corrupo nunca tiveram tanto vigor, e os diversos segmentos da sociedade no toleram mais conviver com a dimenso imoral e desumanizadora da poltica, da economia e tambm da cincia. Segundo Berlinguer (1996) a cincia o campo, por excelncia, em que a dimenso tica tem
* Endereo para correspondncia : Maria Aparecida Crepaidi, Departamento de Psicologia, CFH, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitrio, Bairro Trindade, CEP 88900-000, E-mail crepaldi@cfh.ufsc.br

ressurgido com fora total nos ltimos anos. Como exemplo desta tendncia temos testemunhado o surgimento de comits de tica por toda parte, que examinam projetos de pesquisa e interveno, nas universidades, empresas, escolas e hospitais. Esta preocupao com a cincia em todas as suas dimenses abre uma discusso fundamental que leva em conta o "conflito de fundo entre desenvolvimento cientfico e tecnolgico e o autntico crescimento humano" (Berlinguer, 1996, p. 14). Neste sentido este artigo tem como temtica principal a biotica no trabalho hospitalar, que, por 89

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sua vez, utiliza-se das contribuies da cincia, do saber mdico e do avano da tecnologia para melhorar a assistncia. Pretende-se, ainda, apresentar e discutir aspectos das condutas dos profissionais de sade, junto a pacientes hospitalizados e seus acompanhantes, e de conjunturas da instituio hospitalar, que ferem os aspectos ticos no trato com os usurios, e que implicaes tem a interdisciplinaridade sobre este campo.

A Histria do Hospital Moderno Em se tratando de pessoas doentes e hospitalizadas, o tema da biotica nos remete diretamente histria da organizao hospitalar como campo de prticas de assistncia. At o final do sculo XVIII, o hospital no era um instrumento teraputico, como mostra Foucault (1985), mas sim um lugar destinado excluso, pois confinava no mesmo espao todos os segmentos da populao considerados nocivos para a sociedade e que, portanto, mereciam viver margem do convvio social, como loucos, prostitutas, pobres, alm de pessoas doentes. Pitta (1999) refere que no hospital antigo existia sim a idia de cura, mas esta tinha um mbito limitado, j que a medicina era uma prtica no hospitalar e o contexto hospitalar no curava to bem como deveria faz-lo. Foucault (1985) rechaa a idia de que o hospital fosse um instrumento destinado a curar, mas sim uma instituio de assistncia aos pobres, e sobretudo ao pobre que est morrendo, que deve ser assistido material e espiritualmente. Para l iam pessoas que estavam morte. Caracterizava-se, ento, segundo o autor, como um "morredouro", lugar de prticas religiosas que visavam a salvao de almas. Com o advento da medicina higinica, pautada nas descobertas de Pasteur, e a encargo de mdicos europeus a mando de autoridades de Estado, o hospital transformado em um espao eminentemente mdico e a medicina encarrega-se da anulao de seus efeitos nocivos sobre a cidade, sobre a comunidade, a partir do que Foucault (1985) chama de tecnologia disciplinar. Assim medicina e disciplina juntaram-se para dar origem ao hospital mdico, que se configura como lugar de formao mdica, um 90

dispositivo essencialmente de cura, onde a morte passa a ser negada, escamoteada. Neste novo espao, onde a eficincia tcnica de extrema relevncia, a morte passa a ser vista como o fracasso da instituio mdica. O hospital moderno, tecnologicamente avanado, passa a privilegiar a disciplinarizao rgida dos espaos, separando doentes e doenas, em nome da assepsia e da preservao dos corpos. Busca agora a teraputica, com vigor e afinco cada vez mais diferenciados, negligenciando ento, quase que rotineiramente, o carter humano dos sujeitos que necessitam de cuidados em funo de estarem acometidos por uma doena.

A Despersonalizao da Clientela Adentrando o hospital, o homem sofre o que Goffman (1961) chama de "processo de despojamento", para descrever os procedimentos do processo de admisso da pessoa diagnosticada como doente mental, que necessita de assistncia na instituio manicomial, ou seja, destitudo de suas roupas, seus pertences, enfim de sua identidade; portanto dos atributos atravs dos quais o indivduo se identifica, reconhece-se como pessoa. No hospital geral o processo de admisso anlogo, a pessoa doente no pode levar para o hospital as marcas de sua identidade, seus objetos, sua famlia, enfim sua pessoa. Transforma-se, ento, em uma doena, em um rgo doente, em um nmero de leito. Em funo da cura e da conservao do corpo, perde-se a dimenso de totalidade do homem e sua condio de ser humano, para tornar-se um corpo passvel de ser curado. Tratando o homem desta forma o hospital perde seu carter acolhedor e hospitaleiro, que lhe conferia o dispositivo religioso. Constata-se que no hospital moderno h uma dicotomia entre avano tcnico-cientfico e a dimenso humanizadora da assistncia, como se ambos tivessem que caminhar separadamente. Quando se discutem prticas humanizadas na assistncia sade, no se pode correr o risco de cair no obscurantismo cientfico, ao se defender uma atuao que leve em conta o acolhimento, a intimidade e a naturalidade nas relaes de ajuda. Tais prticas, que resgatam a dimenso humana na assis-

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tncia, devem se efetivar em um contexto de eficincia tcnica e especializada. Para Berlinguer (1996) no se pode correr o risco de que por meio da crtica medicalizao da sociedade se coloque em xeque toda a medicina moderna e a cincia. No esta nossa inteno, trata-se de encontrar caminhos que nos possam levar a fazer associaes bem sucedidas entre um atendimento cientificamente correto e altamente humanizado. Embora a temtica da humanizao no seja um assunto novo para a maioria dos que se interessam pelo contexto hospitalar, seja como campo de prticas, ou campo de pesquisa, na rea das cincias da sade e humanas fundamental ressaltar que no se trata de um tema esgotado, pois apesar de ter sido mencionado reiteradas vezes, as prticas continuam submetendo as pessoas doentes e seus familiares a situaes de constrangimento e desconsiderao, esquecendo-se do que deveria ser o objetivo primeiro da funo hospitalar, qual seja, resgatar a sade e dignidade dos cidados. Este quadro contradiz, de certa forma, com uma caracterstica que sempre norteou a prtica mdica, at o final sculo XIX, ou seja, a de ser essencialmente humanizada, tendo o mdico como uma figura de apoio e de confiana para sua clientela.

Prticas do Contexto Hospitalar Como consequncia do que fora trazido at aqui, encontramos no contexto hospitalar a adoo de prticas de cuidados que podem ser consideradas pouco ticas, que em geral no so percebidas como tal pela equipe de sade, que como agente das rotinas, regras e normas que conduzem os servios, no questionam a forma de lidar com sua clientela. Ao classificar posturas diversas de profissionais de sade em relao a sua clientela, AngeramiCamon (1998) denomina "calosidade profissional" a um distanciamento do profissional de sade, experiente, que j est "acostumado" com a dor e o sofrimento do outro, que se caracteriza pela assuno de uma posio de indiferena total em relao a estes aspectos. Como parte desta maneira de agir, cabe ao profissional relacionar-se apenas com a doena e se comprometer com a eficincia tcnica, Paidia, FFCLRP-USP, Rib. Preto, junho/99.

o que segundo o autor, trata-se de uma forma de defender-se contra o seu envolvimento com a dor do outro, protegendo-o do sofrimento que esta situao na maioria das vezes encerra. Dentre as inmeras condutas que encontramos no hospital, que lesam os direitos dos usurios, citaremos algumas e, atravs delas, poder-se- deduzir que condutas favorecem a humanizao e como se pode respeitar os direitos dos mesmos, alm de discutir qual a importncia do trabalho interdisciplinar para evit-las. O afastamento da famlia durante a internao configura-se como a primeira e mais corriqueira forma de lesar a clientela, e tem sido um tema muito discutido atualmente, principalmente quando se trata de crianas. A possibilidade de permanecer ao lado do familiar, em caso de crianas, estabelecida por lei no Brasil2, mas ainda assim existem hospitais que no cumprem esta determinao, sob a alegao de que famlias atrapalham as rotinas, so fonte de desordem e rebeldia, interferem no bom andamento dos servios (Crepaldi, 1999). Embora se aborde muito mais extensamente a inadequao do afastamento de familiares em caso de doentes que so crianas, os pacientes adultos so igualmente prejudicados quando permanecem sozinhos, pois o hospital encerra um contexto que lhes pouco familiar, lugar de prticas desconhecidas e dolorosas. Os profissionais atendem a rotinas pesadas de trabalho, ocupando-se da interveno tcnica por excelncia, como fazer um exame clnico, dar uma medicao, "pegar uma veia", "passar uma sonda", por exemplo, e assim tm pouco tempo para conversar, dar uma ateno personalizada clientela, sem contar com o fato de que este tipo de ateno considerado, geralmente, como uma forma de "enrolar o servio". Sem se falar no fato de que a doena provoca, muitas vezes, no sujeito, um sentimento de menos valia, a possibilidade de regresso, que experincia por estar preso ao leito, dependente de cuidados de outrem, submetido s limitaes provocadas pelos sintomas da doena e plos efeitos da medicao, fatores que contribuem para comprometer emocionalmente o paciente, provocando sentimentos de fragilidade e abandono.
2 Lei 8069 de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente - artigo 12

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A presena da famlia no deveria ser apenas uma concesso do hospital, mas deveria ser compulsria e os horrios para visitas deveriam ser livres, j que nos hospitais particulares pode-se manter um acompanhante permanentemente junto da pessoa doente, que paga o atendimento, sem que estes aspectos sejam questionados. A famlia pode tornar-se um coadjuvante importante quando o hospital admite que participe e quando estiver bem orientada. H trabalhos de pesquisa que mostram como a famlia pode participar, beneficiando-se da ateno recebida e fornecendo assistncia para seu parente que est no hospital (Crepaldi, 1989, 1999). A exposio e manipulao pblica do corpo so outros aspectos pouco questionados no hospital. Independentemente da idade da pessoa, seja adulto, criana, adolescente ou idoso, a exposio do corpo sem a privacidade devida , sem dvida, uma violao do espao privado e ntimo dos doentes. Se o profissional-est "acostumado a ver e manipular", como repete seguidamente para a clientela, as pessoas no esto acostumadas a mostrar, expor seus corpos publicamente. Esta prtica encerra a banalizao do corpo que deve ser alvo de interveno, e embora a inteno seja a de "ajudar" o indivduo a resgatar sua sade, a forma de exp-lo ainda muito aviltante e precisa ser questionada. Garantir o mnimo de privacidade nas enfermarias no impossvel, trata-se de uma preocupao tica, humana, que pode ser efetivada atravs de procedimentos simples. Acontece tambm, com certa frequncia, a infantilizao do paciente adulto ou excessiva infantilizao da criana. A tendncia dos que cuidam, mesmo que no o percebam, aumentar o sentimento de dependncia do doente, a medida em que o trata como uma criana, empregando palavras na forma diminutiva quando se dirigem a estes, como por exemplo: "vamos levantar desta caminha", "coloque seu bracinho aqui". Mesmo crianas pequenas, que j desfrutam de alguma autonomia no gostam deste tratamento, e devem ser respeitadas e incentivadas na sua capacidade de se auto governar. 92

Outra forma de submeter a clientela no chamar as pessoas pelo nome, mas caracteriz-lo por atributos como o leito que ocupa, a doena que tem, ou denominaes diversas que so utilizadas. Como exemplo deste fato tem-se nas enfermarias de pediatria, o hbito de uniformizar o chamamento da me pela sua funo, ou seja, "me" ou "mezinha". O problema da memorizao dos nomes pode ser minimizado com um sistema de placas que se pode colocar nos leitos indicando o nome da me, da criana, mdico responsvel, e o mesmo procedimento pode ser adotado para pacientes adultos. Os apelidos que a equipe de sade encontra para designar as pessoas quando estas se encontram em situaes extremas como "SPP" (se parar parou), para referir-se pacientes que esto na eminncia de morte e que por deciso da equipe no devero ser reanimados. O afastamento quase que absoluto da equipe quando o paciente est morte. Neste caso a equipe restringe-se aos procedimentos absolutamente necessrios para a consecuo do seu trabalho. Entende-se que ambas as condutas so mecanismos de defesa que a equipe utiliza para banalizar a dificuldade, no primeiro caso, e no entrar em contato com o seu prprio sofrimento, no segundo, tendo em vista a situao grave de difcil manejo e enfrentamento, mas que submetem as pessoas ainda mais condio de objetos. Por mais que se possa compreender o quo difcil , para toda a equipe, lidar com a terminalidade, no se pode admitir este tipo de tratamento. Por outro lado, pode-se pensar em formas mais humanas, respeitosas e, portanto, adequadas para se lidar com este doente. Outra questo fundamental a veiculao da informao no ambiente hospitalar. O paciente e sua famlia nem sempre so informados sobre o que vai ocorrer no hospital, sem contar que em muitas ocasies o doente no consultado sobre se aceita ou no ser submetido a certos procedimentos, ou que sua famlia possa decidir por ele quando est impossibilitado de faz-lo. Assim, o paciente tem direito a obter informaes precisas3, quando estas esto disponveis, sobre sua doena, as dimenses e implicaes das teraputicas a que ser submetido, como o uso de medicao, de dispositivos mdicos de alta tecnologia, ter informaes sobre exames necessrios, e ser dispensado de exames desnecessrios.
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Portaria no 41 do Ministrio da Justia

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Alm de ser consultado sobre se deseja ou no ser submetido a estes procedimentos. H implicaes importantes para os usurios quando as formas de comunicao de diagnstico nos casos de doenas graves, de prognstico reservado, e de teraputicas de diversos tipos, por exemplo, no so adequadas. A informao de um diagnstico desta natureza envolve outras dimenses da vida de uma pessoa, como refere Angerami-Camon (1998), no apenas uma comunicao de que esta tem uma determinada doena, mas envolve a princpio uma reao emocional do paciente, de sua famlia. Pode haver consequncias para a famlia, como a desestruturao familiar, separao de cnjuges; alm de consequncias sociais como perda de um emprego, mudana de cidade, entre outras. Alm da informao sobre o diagnstico, comum que se oua que o paciente no assimila a informao, porque no entende, no tem "nvel cultural" para tanto, quando na realidade, no existe disponibilidade de quem atende para traduzir a linguagem mdica e eminentemente hospitalar, para que os usurios possam compreender. Sem contar que o universo scio-cultural dos sujeitos tambm no um interesse que esteja presente no cotidiano das equipes de sade. A viso de quem atende por assim dizer etnocntrica, na medida em que a alteridade dos usurios no aspecto relevante, ou seja, o paciente e sua famlia que devem adequar-se ao universo hospitalar. As perguntas que estas constataes suscitam so sempre da mesma ordem, ou seja: como fazer para mudar esse estado de coisas? Como preservar a tica e a eficcia tcnica na assistncia a um s tempo? Como tomar o tratamento mais humano sem envolver-se a ponto de "confundir-se" com outro, e vir a sofrer juntamente com ele?

A interdisciplinaridade Em primeiro lugar necessrio pensar como os profissionais desumanizam-se mutuamente no cotidiano do hospital, sem que tenham conscincia de seus atos, antes mesmo de se falar em desumanizao do atendimento. A comear pelas

relaes hierarquizadas e assimtricas que a realidade institucional lhes impe. As rotinas de trabalho que muitas vezes submetem o profissional a turnos pesados. O acmulo de mais de um emprego devido aos baixos salrios, alm de problemas nas relaes de trabalho decorrentes, muitas vezes, da falta de solidariedade, de apoio mtuo em situaes de difcil manejo e enfrentamento, alm do despreparo da equipe para atuar no mbito da interdisciplinaridade. O trabalho interdisciplinar uma alternativa importante para resolver no apenas os problemas da assistncia, mas tambm os problemas que ocorrem no mbito das relaes interprofissionais. A medida em que cada profissional toma-se consciente de que no pode, por motivos tcnicos ou pessoais, enfrentar certos obstculos por si s, e para isto solicita a ajuda da equipe de trabalho, que por sua vez se dispe a tomar a resoluo do problema como uma tarefa de equipe, tem-se o exerccio da interdisciplinaridade, mesmo que a soluo do problema no esteja clara, a priori. Como exemplo pode-se tomar a comunicao do diagnstico em situaes de doenas de risco. Acredita-se que por sua competncia tcnica sempre o mdico que deve exercer a funo de comunicar o diagnstico. Nem sempre, porm, essa competncia tcnica lhe confere condies emocionais para faz-lo. Neste caso a ajuda da equipe imprescindvel, o profissional mais indicado para a tarefa deveria ser aquele que se sente mais " vontade", seja por sua proximidade com o paciente e sua famlia, seja por emparia para com eles, ou por outros motivos que a equipe pode discutir. A equipe pode decidir sobre quem vai dar o diagnstico, ou que grupo de pessoas da equipe poder faz-lo, j que no prerrogativa de uma nica pessoa. O fato de o mdico no estar presente no inviabiliza um contato com ele, para obteno de maiores informaes, e os profissionais escolhidos podem se dispor a acompanhar o paciente a presena do mdico para obter informaes mais especficas, desde que este se disponha a dar as informaes, apoiado por outros profissionais. Enfim, esta deveria ser uma deciso do conjunto das pessoas que compem a equipe de sade. Assim a interdisciplinaridade configura-se como um motivo poderoso que a equipe de sade possui para o manejo de situaes desde as mais simples at as mais polmicas, promovendo assim um atendimento mais tico e eficaz, mas na maioria das vezes esta no sabe utilizar.

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Em um trabalho de pesquisa realizado no Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, pudemos mostrar como uma equipe de sade, atravs de procedimentos simples, mantinha um intercmbio permanente, sem que tivesse para isto, necessariamente, hora e local estabelecido para efetuar trocas. Tais trocas tinham como tema tanto aspectos tcnicos e relativos s rotinas e servios como aspectos de ordem pessoal de profissionais e usurios que poderiam ter importncia para a equipe, e tornavam-se fundamentais para incrementar e enriquecer a assistncia (Crepaldi, 1999). medida que cada profissional pode considerarse apoiado pelo colega, no sentido tcnico e humano, atravs de trocas de experincias, saberes, procedimentos, modos de lidar com o sofrimento, com o que despersonaliza e submete o outro, quer seja este, colega ou paciente, pode-se modificar esse estado de coisas. Para tanto importante partir-se da constatao de que cada um individualmente no est preparado para lidar com a complexidade que a realidade hospitalar encerra.

Crepaidi, M. A. (l 999,1. Hospitalizao na Infncia: representaes sociais da famlia sobre a doena e hospitalizao de seus filhos. Taubat: Cabral Editora Universitria.

Referncias Bibliogrficas Angerami-Camon, V. A. (1998). Breve reflexo sobre a postura do profissional da sade diante da doena e do doente. Em V. A. Angerami-Camon (Org.), Urgncias Psicolgicas no Hospital (pp. 41-60). So Paulo: Pioneira. Berlinguer, G. (1996,). A tica da Sade. So Paulo: Hucitec Foucault, M. (1985). Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal Editores Pita, A. (1999). Hospital: dor e morte como ofcio. So Paulo: Hucitec Goffman, E. (1961). Asylums, essays on the social situation of mental patients and other inmates, New York: Doubleday and Co. Crepaldi, M. A. (1989). Hospitalizao Infantil: estudo das interaes famlia-equipe hospitalar. Dissertao de Mestrado, PUC-RJ, Rio de Janeiro.

Paidia, FFCLRP-USP; Rib. Preto, junho/99.