A ESCOLIOSE A escoliose uma afeco de crescimento.

. Gostaramos que esta frase fosse inscrita em todos os consultrios de fisioterapeutas, mdicos, mdicos escolares, clnicos gerais, sobretudo nos dos mdicos conselheiros dos seguros sociais e em todas as salas de ginstica. Escrever ou falar sobre escoliose um grande risco. Tanto se falou a respeito, tantas idias foram emitidas, tantos remdios, tantas tcnicas foram propostas que estamos certos de nos chocarmos contra uma parte dos leitores. Assumiremos o risco: para ns a escoliose um grande problema. Ela atinge mais de 20070 da populao infantil. A opinio pblica facilmente sensibilizada em relao a certas doenas que atingem alguns e ignora completamente vrios milhes de doentes cuja vida social comprometida desde a infncia. A escoliose no se "pega", no contagiosa. S interessa queles que por ela so atingidos. A medicina s se interessa pelas escolioses graves e negligencia o incio. Alis, o mesmo acontece com a terrvel doena de Scheuerman. "Seu filho se posiciona mal. Aqui est um pedido para vinte sesses de ginstica" e no se fala mais no assunto. Temos certeza absoluta de que, atualmente, nenhum tratamento pode curar uma escoliose instalada. Temos a mesma certeza de que, em 75% dos casos, um tratamento reeducativo bem conduzido, iniciado precocemente, poderia t-Ia evitado. Pensamos que na base disso tudo est a ignorncia do problema global. Muito conversamos sobre o assunto com especialistas mdicos. Lemos grande parte da literatura referente ao assunto. Quase sempre, apenas uma parte do problema considerada. Para os mdicos e cirurgies, ele comea com a escoliose j confirmada. Os nicos remdios so o endireitamento ortopdico e a fixao cirrgica, que sua conseqncia lgica. Antes desse estgio, a escoliose apenas uma postura. O fisioterapeuta s v a ginstica, sem pensar nos perigos da evoluo, que freqentemente ignora. Ele no pode admitir que, a partir de um certo estgio, o tratamento no mais lhe concerne. Os coletes atrofiam, os aparelhos de endireitamento so brbaros, a cirurgia uma agresso etc. So conceitos estpidos, correntes na profisso. O ortopedista costuma conhecer apenas o colete, sem saber que este deve ser acompanhado de um tratamento que minimize seus efeitos nefastos, que ele nunca pode ser um fim em si. Cada um v sua especialidade, s aquilo que cr poder fazer. Essa foi outra razo que me levou a redigir esse livro. Antes de abordarmos a escoliose e seus problemas, necessrio se compenetrar de duas coisas fundamentais. A muitos elas parecero obviedades, mas nem por isso deixam de ser esquecidas, para no dizer ignoradas. A primeira que a escolioseno uma doena, mas uma deformidade esttica. No se tem escoliose, mas uma escoliose. Isso tem, como corolrio, que no pode haver uma patologia nica, que aplica-se a todas as escolioses. As causas podem ser muito diversas, poderamos at dizer que h tantas causas quanto esco-

lioses. Uma nica coisa certa: a escoliose pro .: pre de um desequilzrio segmel1lcJr,que a. -:Sia.a:;;,: <-:fttica deve compensar. Muitas hipteses for2....>1 .. ;::~L';: ~tas quanto causa da escoliose. Acreditamos q~e ~~tas so corretas. Por que haveria uma s causa paE 2 escoliose? Qualquer perturbao da fisiologia esttica pode ser uma. Elas so mltiplas. A segunda que, sendo a escoliose um desequihbrio esttico, ela terrivelmente evolutiva. Por causa dessa evoluo, ou melhor, desses riscos de evoluo. o tratamento da escoliose , com mais freqncia, o do . desequilbrio e de suas conseqncias, mais do que o da causa em si. A gravidade da escoliose em geral no est em sua causa inicial, mas em seu grau de evoluo. algo a se ter sempre presente. No se deve esperar que a escoliose esteja instalada para trat-Ia. preciso compenetrar-se do fato da escoliose ser sempre uma deformidade de crescimento, ou seja, em graus diversos, ela se instala sempre durante os estires de crescimento. J vimos as razes disso com a evoluo: h uma causa inicial, em geral quase insignificante, e a evoluo devida ao crescimento faz o resto. Desde nossa especializao em terapia manual, fazemos, sistematicamente, um exame esttico em todos os nossos pacientes. A muitos informamos que eram portadores de uma leve escoliose, que ignoravam e que as radiografias confirmaram. Acreditamos que as escolioses descobertas aps um parto, um perodo de anemia, uma grande fadiga, na menopausa etc. eram a evoluo de uma leve escoliose ignorada, mas j existente desde a infncia. No acreditamos na escoliose do

adulto.

FISIOLOGIA DA ESCOLIOSE
Entender o encadeamento do processo escolitico relativamente fcil. Nossa esttica controlada por dois sistemas fisiolgicos: um sistema ascendente, o "equilbrio esttico", e um descendente, a "adaptao esttica". fcil entender que uma perturbao em um sistema ou outro resultar em um processo patolgico ascendente ou descendente.

Processo ascendente I?) Os apoios do p no cho condicionam ou so condicionados pela esttica dos segmentos superiores. No h boa esttica sem bons apoios, sejam as deformidades dos ps causa ou conseqncia. O equilbrio da perna sobre o p um dos pomos fracos do homem, no que diz respeito esttica. Ele responsvel por toda uma patologia, da qual no se exclui a escoliose. Esse equilbrio perfeito nos planos sagital e frontal, inexistente no horizontal. A posio em p fez aparecer um requisito de rotao que no existia no quadrpede. Falta ao homem uma articulao no tornozelo. No tarso, as articulaes sub-astragalianas permitem um equilbrio lateral, e na tibiotrsica, o equilbrio
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~ ada equilibra as rotaes da perna inferior. Essa falta de articulao hori~~u de praticamente todos os apoios ina-

Processo

descendente

':"':'~ 2'5 .:.) pe, - Q:!c.ndo a perna forada em rotao externa, :''...2 ::"'"2. u astrgalo e o calcneo em uma bscula exter::2 ;?:;; "aro. Esse varo do retrop provoca, na articula:i,) ;:srrgalo-navicular, uma rotao externa da cabe;2. do astrgalo sobre o navicular, ou seja, uma rota~o imerna do navicular sobre o astrgalo (Fig. 36). a amep se posiciona assim em inverso. O p torna-se cayo e o peso do corpo incide em seu bordo externo. - Inversamente, uma solicitao em rotao interna leva o astrgalo e o calcneo para uma bscula imerna em valgo. a navicular gira em rotao externa sobre o astrgalo e o antep posiciona-seem everso (Fig. 37). O p se achata e o peso do corpo incide em seu bordo interno. Um apoio lateral do p sempre sinal de uma /'0tao do membro inferior. Em um processo ascendente, o apoio do p responsvel pela rotao, e em um processo descendente, ele sua vtima. Um apoio no bordo externo do p corresponde a uma solicitao para a rotao externa da perna; um apoio no bordo interno, a uma solicitao para a rotao interna. Vimos que no quadril, esses apoios e essas rota. es do membro inferior sempre correspondem a desequilbrios em rotao horizontal plvica.
2?) a equilbro horizontal plvico parece muito negligenciado pelos terapeutas, inclusive aqueles que se julgam especialistas em esttica. Eles se interessam pelos planos sagital e.frontal, mas costumam negligenciar as rotaes. Temos certeza de que uma rotao horizontal plvica o ponto de partida de todas as escolioses ascendentes. a estudo da esttica do p nos mostrou que um apoio no bordo externo desequilibra o membro inferior correspondente para a rotao externa, e que um apoio no bordo interno desequilibra-o para a rotao interna. a estudo da esttica da cintura plvica nos mostrou que uma rotao externa do membro inferior em apoio levava a bacia para uma rotao horizontal deste lado, que uma rotao interna levava-a para o lado oposto. Ambas as coisas so facilmente perceptveis em si mesmas. Basta, em p, forar um membro inferior em rotao externa, e depois, em rotao interna, para sentir a deformao do p e o deslocamento da cintura plvica. Um mau apoio do p em varo ou valgo sempre compensado por uma rotao plvica horizontal e vice-versa. Como sua rotao nfima, a coluna lombar acompanha rapidamente a rotao da cintura plvica. claro que ela compensada por uma rotao inversa da dorsal. Relembrando que a rotao vertebral de equilbrio sempre acompanhada por uma ltero-flexo oposta (movimento em S.R.), a est o mecanismo escolitico ascendente estabelecido. Ele parte sempre de uma rotao plvica, seja qual for a causa.
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A posio bpede desequilibrou por comple:: musculatura tnica cervical: isso j discutimos er;: siologia. sempre a cintura escapular que supon:: _ retraes cervicais. a processo descendente comparvel ao as:=::. dente. as desequilbrios da cabea so de dois tipos: ~ culares, no mbito da coluna cervical superior, nas .:: ses do occipital ou do atlas; musculares, no mbito ~ msculos suboccipitais, nos desequilbrios da viso e ::=.. dio. A coluna cervical inferior, que s tem, latf~ mente, possibilidades de rotao-ltero-flexo par? mesmo lado, no pode compensar ess~s desequilbri: Alm disso, e a( est o mais importante, ela deve p=~ manecer Integra para permitir os movimentos desco tlnuos dos deslocamentos visuais indispensveis a : dos nossos gestos. Todas as compensaes estticas .:~ desequilbrios ceflicos ocorrem na dorsal alta. Com ~ceo das escolioses estruturais, no encontramos 2coliose esttica cervical. Alm disso, acabamos de ,~ que todos os desequilbrios musculares da regio ce:"':-cal repercutem na cintura escapular e na caixa torxi::. No processo da escoliose descendente, reencom2 mos o mesmo esquema que no processo ascendem e, conjunto pode resultar num apoio inadequado do p= que nada deve a um problema dele prprio.

OS ESTGIOS DA EVOLUO
Atualmente moda classificar as escolioses p.:-' graus de gravidade. Dissemos o que pensamos dos r.gulos radiogrficos que servem para essa classifica,:' Pessoalmente, preferimos de longe a antiga classific;?o, aquela que nos foi ensinada h mais de cinqenL::' anos. Ela parece simples, para muitos at simplisiG.mas, aplicada aos modernos procedimentos de inves:rgao, ela situa exatamente os diferentes estgios de e\'cluo e do tratamento, o que pensamos ser indispens::.vel. Ela permite, sobretudo, raciocinarmos sobre o tratamento em funo da evoluo e das possibilidades Cf invert-Ia. Ela fixa, de fato, o lugar exato de cada profissional no tratamento. Nessa velha classificao, distinguia-se, do melh0: para o pIOr: - Postura escolitica que chamaremos pr-escoliose. - Escoliose do primeiro grau, que s aparece na posio em p. - Escoliose do segundo grau, que s desaparece so!: trao. - Escoliose do terceiro grau, que no desaparece mais, podendo ser rgida ou flexvel. Pr-escoliose A postura escolitica era uma m posio: a criana se posicionava mal. Devemos dizer que para os terapeutas as coisas nunca eram muito precisas; para uns

tratava-se de uma simples postura, para outros, uma leve escoliose j aparente. Falaremos pr-escoliose, que no se presta a nenhuma confuso. "A pr-escoliose o primeiro estgio de evoluo de uma verdadeira escoliose. nesse estgio que devemos prev-Ia, nesse estgio que devemos evit-Ia." Em radiografias feitas no final da tarde, no se distingue nenhuma curva patolgica, mas o exame esttico constata anomalias importantes. Neste caso, as radiografias nem sempre so o reflexo da verdade estrita. No h deformidade instalada e, para o radiologista, a criana retifica sua posio por uma reao voluntria. Em posio "astnica", leves curvaturas aparecem s vezes. O dr. BaIland, que muito admiramos, denominava esse perodo de "atitude astnica". Um ombro mais alto, mais estreito, enrolado para frente. Ele pode ser mais anterior ou mais posterior. A escpula basculada para fora ou para dentro. O trax est em posio de inspirao permanente, em geral mais de um lado que de outro. Um exame preciso pode mostrar uma m posio do occipital sobre o atlas. A bacia est em rotao horizontal etc. para esse grupo de crianas que o exame que descreveremos mais adiante tem a maior importncia. Com preciso relativa, o exame esttico permite determinar a causa de uma possvel escoliose, saber se ela ser descendente ou ascendente. Todas as pequenas deformidades constatadas prefiguram uma eventual furura evoluo. Em nossa opinio, este um perodo de extrema importncia. Infelizmente, dele que menos se ocupam. A criana muito pequena, no parece ter uma deformidade radiograficamente visvel e todo o resto negligencivel. Ela se posiciona mal? Isso melhora quando cresce. Quando se recomenda alguma coisa para satisfazer a famlia, ela encaminhada a uma ginstica geral ou esporte, que no apenas nada podem, mas, s vezes, desequilibram um pouco mais. Que erro! Todas as pequenas deformidades denunciam retraes que esto se instalando e que s precisam de uma chance para se agravarem. O tratamento geral da pr-escoliose pode ser resumido em quatro pontos, que separamos com objetivo didtico, mas que esto intimamente ligados: a vigilncia, a higiene de vida, a luta contra as retraes, a conduo do crescimento.

jovem, menores os intervalos. Os perodos ~:-ii~~ :.: pr-escoliose esto entre 7 e 10 anos. Tesos ~ ~:::.: de exigir da famlia mensuraes semanais. EsY'..s:::'~didas, tomadas nas posies sentada e em p, s~ .:-..::dadosamente anotadas em papel milimetrado. Eias ;;.=:mitem traar uma curva de crescimento. Qualque: 3.'2mento rpido de altura, de 4 a 5 cm, deve ser seguido de um exame, e at de chapas de frente e perfil feitas tarde, em posio em p. Essa vigilncia deve prosseguir at que tenhamos a certeza de que todo perigo foi afastado, ou seja, antes de mais nada, at o desaparecimento das anomalias estticas. A pr-escoliose um perodo crucial, para o qual deve-se sensibilizar os pais, os educadores, os mdicos, que em geral no se interessam por ela. 2?) Por higiene de vida entendemos aquilo que mais falta s crianas modernas: um ritmo regular e, principalmente, sono suficiente. Desde o advento da televiso, a grande maioria das crianas no dorme o bastante. A escola os obriga a acordar cedo, os programas os fazem deitar tarde. H nisso uma grande responsabilidade dos pais. Uma criana entre 8 e 10 anos deve dormir 10 horas. necessrio para seu equilbrio nervoso, necessrio para seu equilbrio fsico. Como dissemos, os que mais correm perigo so os astnicos. So sempre fatigveis. No devem ser forados a atividades fsicas de que no gostam e que os esgotam fsica e moralmente. Os esportes que demandam corrida e, sobretudo, saltos, devem ser evitados. Como so crianas muito jovens, isso nunca um problema. A natao, que se realiza em ausncia de gravidade, recomendada: no entanto, no um tratamento. 3?) O tratamento das retraes musculares capital nesse estgio. seu desaparecimento definitivo que trar segurana. Aqui no se trata de ginstica, mas de uma verdadeira fisioterapia. Esse tratamento ser objeto do prximo captulo. Ele s tem verdadeiro valor em retraes que se iniciam. Devemos repetir: a partir de um certo estgio, elas so irreversveis, porque tornam-se encurtamentos. contra isso que se chocam todos os tratamentos ortopdicos. Eles ganham na "flexibilidade" das deformidades, raramente em retraes fixadas, jamais em encurtamentos. 4?) Com a fisiologia da evoluo, vimos os efeitos do crescimento sobre a gravidade da deformidade. No tratamento da pr-escoliose, indispensvel acompanhar esse crescimento, em particular nos perodos de estiro. preciso ajudar a coluna em sua luta contra a resistncia fibrosa, sobretudo no alongamento da lmina pr-vertebral. o tensionamento que acarreta esse alongamento, por uma secreo de colgeno em srie. , portanto, por um tensionamento que vamos conduzir essa parte do tratamento. Ela deve ter duas caractersticas: ser moderada, de forma a no provocar reaes de defesa, ser prolongada ao mximo. Acreditamos que isso seja perfeitamente possvel pela prtica do plano inclinado, que descreveremos ao discorrennos sobre as possibilidades tcnicas.

1?) evidente que nem todas as crianas que apresentam, no exame, pequenas anomalias estticas, desenvolvero escolioses. Nossa experincia at nos permite dizer que h crianas predispostas escoliose. So as crianas astnicas, que no gostam de esforos fsicos, que se refugiam em atividades sedentrias, que so comportadas. Estamos certos que h um terreno para a escoliose. De qualquer forma, toda criana que apresenta anomalias estticas merece uma vigilncia atenta. A vigilncia da pr-escoliose tem por base mensuraes repetidas do tamanho, cuja freqncia inversamente proporcional idade da criana. Quanto mais

Escoliose do primeiro grau A escoliose do primeiro grau o estgio seguinte de evoluo. As retraes se firmaram. As deformidades escoliticas esto em seu primeiro grau de fixao. Elas ainda no aparecem em posio de decbito, em que a musculatura tnica no solicitada, mas so constatadas na posio em p, visto as necessidades estticas (Fig. 107). Ao lado dessas radiografias em p e em decbito, costuma ser til comparar chapas feitas pela manh e tardinha. Em geral, so crianas que se cansam com facilidade, ainda mais por estarem em um perodo de crescimento. Um aumento das curvaturas nas chapas da tarde mostra a influncia da fadiga sobre a evoluo, mas, sobretudo, denuncia uma deformidade, mais evolutiva quanto maior for a diferena entre as duas imagens. " o perodo da evoluo, em que podemos esperar curar uma escoliose". capital no deixar que passe. Nesse estgio, duas situaes muito diversas podem ocorrer. 1. No raio X em p, aparece uma leve flexo lateral, sem rotao (fig. 107). O conjunto bem equilibrado, e, tarde, as curvas aumentam pouco ou no aumentam. um estgio passageiro, certamente pouco evolutivo. Tudo que vimos em relao pr-escoliose continua vlido. A criana ser observada atentamente, e isso ser o importante. Higiene de vida rigQrosa, com proibio de esportes, em especial os que comportam saltos e corridas. tarde, a criana adotar, de preferncia, a posiao deitada. O tratamento postural ser uma das bases dos proFig. 107

cedimentos. Suspenso em plano inclinado dever ser uma prtica diria. Em escolioses no limite da prescoliose, o prognstico ser dos mais favorveis se o tratamento esttico for seguido rigorosamente.
2. No raio X em posio em p, j aparece uma rotao. Pior, essa rotao parece mais importante do que a flexo lateral (Fig. 108). Se as deformidades aumentam nitidamente tarde, uma escoliose grave. uma escoliose em plena evoluo. Antes de mais nada devemos deter essa evoluo. No importa que as curvas sejam pequenas. Todas as escolioses graves passaram por esse 'estgio. Em geral, a ignorncia ou a negligncia que as conduziram a essa gravidade. para essas escolioses do primeiro grau que se deve prever um colete de manuteno. para esse tipo de escoliose que ele o mais indicado. Ele no necessrio em escolioses fixas e no evolutivas, mas uma obrigao no tratamento de uma escoliose evolutiva, seja qual for o grau dessa evoluo. um pssimo raciocnio e uma ignorncia prescrev-l o em funo da gravidade das curvaturas. O princpio dos coletes de manuteno muito mal compreendido por muitos fisioterapeutas, sem falarmos nos professores de educao fsica, ou at mesmo nos mdicos especialistas. Nao correto que sejam atrofianteso Certamente, eles atrofiam alguns msculos da dinmica, cuja funo provisoriamente suprimida,
Fig. 108

em absoluto, os msculos tnicos; as necessidades estticas. De qualquerforma, no so um fim, mas um meio. Devem sempre ser acompanhados de um tratamento curativo, como estudaremos a seguir. Devemos entender que, ao contrrio dos coletes de endireitamento ortopdicos, o colete de manuteno no um tratamento. Seu nico objetivo evitar a evoluo. Sua utilizao pode ser facilmente modulada: o dia todo, em perodos de alto risco; a partir do meio-dia, depois, a partir das quatro da tarde, noite, nos dias de maior fadiga etc. Uma progresso pode ser estabelecida, de acordo com uma evoluo positiva ou agravante. Uma vez passado o perigo de evoluo, ele deve ser paulatinamente suprimido, dando lugar vigilncia e ao tratamento corretivo. O colete de manuteno sempre feito em uma posio de hipercorreo. Nas escolioses do primeiro grau, ele imobiliza a criana em l}ma posio normal, isenta de qualquer deformidade. E feito um molde da pessoa, em suspenso pela cabea (Fig. 2). Esse molde permitir que seja feito um positivo, em gesso, sobre o qual se moldar a matria plstica do colete. Existem atualmente numerosas matrias plsticas relativamente baratas e fceis de serem trabalhadas. Outro ponto importante mal compreendido no que se refere ao colete de manuteno. Para ser eficiente, ele deve ser adaptado. Isso parece bvio e, no entanto ... Ele deve evoluir com a evoluo. Principalmente, deve seguir o crescimento da criana. A atitude do Servio de Sade Pblica, por exemplo, que s concede um colete de manuteno por ano de uma estupidez lamentvel! O colete feito em uma posio de hipercorreo. Que utilidade ele pode ter depois que a

mas no atrofiam, eles no suprimem

criana cresceu 10 cm? Citam com freq~:~a .:-a5~-__ evoluo que o uso do colete no pde e\i,ar. :::'''''':::c'ras vezes tivemos a comprovao de que essa e' 0::..:2" s era devida a uma m adaptao do colete e ~'a:l':' de uma terapia curativa associada. Na maioria dos .:-asos, no se havia levado em conta o crescimenlo.

Escoliose do segundo grau

A escoliose do segundo grau um perodo fugaz. geralmente curto e difcil de ser diagnosticado. um rpido perodo de evoluo. As deformidades so mximas em p, atenuam-se em decbito, desaparecem com uma trao entre ps e cabea (Fig. 109). Nesse estgio da evoluo, a manuteno deve ser total, dia e noite. As retraes esto bem instaladas. No de todo seguro que o tratamento fisioterpico possa vencIas. No entanto, a ltima oportunidade. O tratamento fisioterpico aquele que examinaremos mais frente, o da luta contra as retraes. Se o tratamento .curativo for eficiente, as retraes fibrosas e musculares cedem progressivamente, a cadeia crvico-traco-abdomino-plvica e, sobretudo, a lmina pr-vertebral se alongam. As curvaturas patolgicas evoluem lentamente para o primeiro grau. Nas radiografias de controle, as deformidades se atenuam pouco a pouco e, finalmente, desaparecem na posio de decbito. No entanto, manteremos a criana sob o maior cuidado at o fim do crescimento, modulando o uso do colete em um sentido ou outro. De fato, mais seguro seguir at depois do fim do crescimento, at uma ntida melhora, constatada em posio em p.
Fig. 109

idlico , infelizmente, muito raro. Ele dirio das retraes, durante -:::::i~:;:e-5-~. para no dizer anos. Uma parte da tera:-~ ;:-"-':::: ::: confiada famlia. Poucas famlias aceis :2=. .:'~ ;.o -;:-apazes de realiz-Ia seriamente. Requer :~:-~:;: frande rigor na utilizao do colete. So duas :.:-"_'-2-5 quase impossveis de conseguir. As coisas se com;2:a..-.. com a necessidade de renovao do colete, me:::::a ::ffi que a criana cresce. Com mais freqncia, es5.as escolioses do segundo grau evoluem para o terceiro e se transformam em casos ortopdicos, nos quais o fisioterapeuta tem um papel bem secundrio. O tratamento dessas escolioses s realmente possvel em um centro de tratamento.
Ss.=

~J.:0

;:--~..:;& ~-::::a:amemo

Escoliose do terceiro grau

No terceiro grau esto classificadas todas as escolioses definitivas. As deformidades no desaparecem mais, mesmo sob trao. Mximas em posio em p, elas podem se atenuar em decbito e ainda mais sob trao (Fig. 110). Nesse caso, so escolioses chamadas de flexveis, sendo seu grau de flexibilidade concretizado por diferenas maiores ou menores entre as trs posies. Quando as curvaturas so estveis nas trs posies, a escoliose chamada de rgida (Fig. 111). O terapeuta manual tem pouco a fazer nessas deformidades. Recomendar algum tipo de ginstica no tem sentido. As retraes fibrosas e musculares tornaram-se encurtamentos irreversveis. Com freqncia, a Lei de Delpech modificou as peas sseas, particularmente a orientao das facetas articulares vertebrais posteriores. O fisioterapeuta que recebe tais pacientes deve ter muita modstia em suas pretenses te-

raputicas. Principalmente, no deve fazer promessas que no capaz de cumprir. O tratamento dessas escolioses essencialmente ortopdico e cirrgico. Em geral, so deformidades ainda evolutivas e devem ser tratadas pelo resto da vida, por meio de um colete, ou melhor, por uma artrodese. O tratamento mais lgico um endireitamento ortopdico, contando com sua flexibilidade, seguido por uma artrodese que fixar definitivamente as curvaturas nas correes obtidas. As escolioses rgidas raramente so evolutivas, sobretudo quando equilibradas. Pensamos que, no plano fisioterpico, o mais sbio deix-Ias em paz. No entanto, eles requerem um mnimo de observao. Deve-se lembrar que certos fatores de fadiga ou de enfraquecimento, tais como anemia, maternidade, menopausa etc., so causas de evolues secundrias. Infelizmente, muitas dessas escolioses so, apesar de tudo, encaminhadas ao fisioterapeuta. Para ns, sempre um dilema quando nos confrontamos com tal situao. A terapia manual pode ajudar muito essas pessoas, sob a condio de ser seguida por um tratamento ortopdico. Em hiptese alguma o fisioterapeuta deve agir sozinho. Com pompages, posturas, sesses dirias de plano inclinado, reeducao respiratria, equilbrio postural, ele pode esperar tornar as curvaturas mais flexveis e dessa forma facilitar o endireitamento ortopdico. Mas no deve nunca esquecer que: - Uma escoliose flexvel sempre evolutiva, tanto no sentido da melhora quanto no do agravamento. - Uma escoliose evolui at o final do crescimento, e mesmo alm, se estiver mal equilibrada. . Uma escoliose do terceiro grau no deve ser trabalhada para aumentar a flexibilidade se o objetivo final do tratamento no fr a fixao das curvaturas.

Fig. 110

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Fig. 111

MOLSTIA DE SCHEUERMAN
J abordamos o problema da molstia de Scheuerman quando flamos sobre lordoses e cifoses. Estamos nos repetindo, mas para ns isso importante. A "epifisite da adolescncia", em nossa opinio, deve ser classificada entre os desequilbrios de crescimento. Ela se caracteriza por uma deformidade evoluliva da poro anterior do corpo vertebral e por uma irregularidade dos plats vertebrais. uma grave afeco, ainda mais negligenciada do que a escoliose. Ela leva a cifoses dorsais graves e, sobretudo, s artroses vertebrais do adulto, que s vezes fazem de um homem de 40 ou 50 anos um enfermo. Por termos encontrado muitos desses casos em nosso servio da fundao M. e H. Rothschild, em Paris, e visto como muitos evoluram, nos sensibilizamos com esse tipo de molstia tan[O quanto com a escoliose. O fato de estarem freqenremente associadas nos levou a pensar que tm o mesmo mecanismo. Consideramos ambas como afeces de crescimento. No incio deste livro, lembramos a grande cadeia fascial crvico-traco-abdomino-plvica. No captulo sobre a evoluo, tambm lembramos que o crescimento em comprimento do tecido fibroso conjuntivo era devida ao alongamento sseo, e que, se esse alongamento sseo fosse insuficiente para vencer a resistncia fibrosa, era o osso que se deformava. no mbito vertebral que essa fisiologia mais aguda. um segmento multiarticulado, que pode se adaptar a uma tenso muito forte. Por outro lado, a lmina fibrosa pr-vertebral, muito potente, tensiona a curva dorsal entre D4 e LI como a corda de um arco. fcil entender que o crescimento em comprimento da coluna pode ser insuficiente para vencer totalmente a resistncia de todo esse conjunto fibroso. Ele se alonga insuficientemente e o segmento raquidiano que se curva (Fig. 96). Se ele curvase lateralmente, as vrtebras escapam em ltero-flexorotao: a escoliose. Se a tenso perfeitamente sagital, a coluna se deforma em cifose, e isso leva compresso anterior dos corpos vertebrais. Essa compresso esteriliza as cartilagens de crescimento (Lei de Delpech), esterilizao que resulta numa deformidade ntero-lateral das vrtebras e dos plats vertebrais. a doena de Scheuerman. A epifisite relativamente previsvel. A criana ~er;: m postura, s vezes apresenta um tnLx plano ou ai-U~dado, um movimento respiratrio reduzido. Cor.-. i-f:-

qn.:ia. queixa-se de dores nas costas. Nas radiogra::S de perfil (Fig. 112) aparecem os primeiros sinais de ep!~!sire: \"nebras em cabea de serpente, plats vertebrais irregulares e, sobretudo, apresentando uma cone densao ssea anormal. O tratamento da doena de Scheuerman, quando no incio, estritamente o mesmo que descrevemos pa-

ra a escoliose do primeiro grau: higiene de vida rigorosa, evitar fadiga, no praticar esportes, observao atenta da evoluo dos estires de crescimento, eventualmente um colete de manuteno nos perodos de risco etc. O trabalho em postura ser o que descreveremos para a cifose.
Fig. 112