NUTRIO PARENTERAL

Princpios Bsicos e Cuidados de Enfermagem

Alexandra Shoshima
Farmacutica-bioqumica da rea de Suporte Tcnico Cientfico da Farmoterpica .

Princpios Bsicos

Como surgiu a administrao intravenosa de nutrientes?

Princpios Bsicos
Primeiras infuses intravenosas no mundo:
Ano de 1656: injeo de soluo de nutrientes em ces, utilizando conduto de pena de ganso. Ano de 1848: Claude Bernard administra

carboidratos via parenteral (sem sucesso). Dcada de 1870: Friedrich aproxima-se do conceito de NPT e infunde sol. de peptona com gordura, glicose e sal.

Princpios Bsicos
Primeiras dificuldades encontradas:
Falta de fluidos apirognicos Natureza qumica dos nutrientes Balano eletroltico e cido-base Necessidades nutricionais

Princpios Bsicos
Grande avano na TNP no mundo:
2a Guerra Mundial 1968: Dudrick relata o uso da TNP com resultados animadores

(Dudrick SJ et al. Long-term total parenteral nutrition with growth development and positive nitrogen balance. Surgery 64:134-42.1968)

Princpios Bsicos
Primeiro caso no Brasil:
Hospital da Clnicas de So Paulo (1973). Criana portadora de doena de Van Gierke glicogenose tipo 1. A NP permitiu a correo das alteraes

metablicas caractersticas da patologia e permitiu a realizao da cirurgia no paciente j estabilizado.

(Maksoud JG. Nutrio Parenteral em crianas: sua implantao no Brasil, evoluo e perspectivas. So Paulo: Atheneu. 1994. Pg 3-7.)

O que TERAPIA NUTRICIONAL?

Princpios Bsicos
Conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio de

nutrio enteral
ou

nutrio parenteral

(RDC n 63 de 6 de julho de 2000)

O que Nutrio Parenteral?

Princpios Bsicos
nutrio parenteral
Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.
F ase Aq u os a

Soluo = sem lipdio Emulso = com lipdio (formao de micelas) Estril = sem microorganismos Apirognica = sem pirognios (substncias produzidas pelos microoganismos que provocam febre)

Fase oleosa

(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Princpios Bsicos
Sistemas 2-em-1:
compostos por aminocidos, glicose e micronutrientes

Sistemas 3-em-1:
compostos por aminocidos, glicose, lipdios e micronutrientes

Sistemas com vitaminas: vitaminas

a NP pode ter aparncia amarelada

Princpios Bsicos

Quais os cuidados na manipulao da nutrio parenteral?

Princpios Bsicos
Fluxo unidirecional de produtos

rea de manipulao de Nutrio Parenteral Liberao rea de manipulao de OPE Paramentao Sanitizao dos materiais

Princpios Bsicos
Infra-Estrutura

rea de Paramentao

Princpios Bsicos
Infra-Estrutura

Assepsia de materiais arraste mecnico feito por compressor, com soluo alcolica de biguanida

Princpios Bsicos
Infra-Estrutura

rea Limpa Manipulao Pass-trough com intertravamento

Princpios Bsicos
Infra-Estrutura

rea de Liberao

rea de Expedio

Princpios Bsicos
Controle de processo
Dupla checagem Liberao (peso, cor e integridade) Media Fill (passagem de meio de cultura) Validao dos manipuladores

Controle ambiental
Anlise de Partculas viveis (2x semana) Avaliao de Superfcies

Controle produto final

Esterilidade Mtodo indireto (USP 27)

Qual a legislao que regulamenta a Nutrio Parenteral?

Portaria n 272, de abril de 1998

Regulamento Tcnico para a Terapia Nutricional Parenteral

Quem responsvel pela Nutrio Parenteral?

Princpios Bsicos
Farmacutico

Nutricionistas

A interao dos profissionais da sade envolvidos na TNP fundamental para seu sucesso

Mdicos

Enfermeiros

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Cuidados de Enfermagem

Portaria 272 (abril/98)

Boas Prticas de Administrao de Nutrio Parenteral Atribuies da Enfermagem em TNP
Cuidados antes da administrao Cuidados durante a administrao Cuidados depois da administrao

(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Quais os cuidados necessrios antes da administrao?

Cuidados de Enfermagem
Verificaes de recebimento
integridade da embalagem presena de partculas precipitaes alterao de cor separao de fases rtulo prazo de validade (48h)
(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Rtulo (Anexo II):

nome do paciente no. do leito hospitalar composio osmolaridade volume total velocidade de infuso via de acesso prazo de validade nmero seqencial de controle temperatura de conservao e transporte farmacutico responsvel registro no rgo de classe (CRF) e registro

data e hora da manipulao

Cuidados de Enfermagem
Conservao
Responsvel: Farmacutico Verificaes: Temperatura: 2 a 8C Geladeira exclusiva para medicamentos Geladeira limpa segundo CCIH

(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Quais os cuidados necessrios durante a administrao?

Cuidados de Enfermagem
Cuidados na administrao:
Responsvel: Enfermeiro
Observar os princpios de assepsia. assepsia Avaliar e assegurar a instalao da NP. Avaliar e assegurar a administrao da NP. Assegurar a limpeza e troca de curativos do cateter.

(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Cuidados de Enfermagem
Cuidados na administrao:
Responsvel: Enfermeiro
Assegurar a manuteno das vias de administrao. Assegurar a infuso do volume prescrito, zelando pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso Assegurar que qualquer outra droga e/ou nutriente prescritos, no sejam infundidos na mesma via de administrao da NP, sem a autorizao formal da EMTN.

(Portaria n 272 de 8 de abril de 1998)

Princpios de Assepsia

Cuidados de Enfermagem

Mais relacionada contaminao/ infeco

estafilococos coagulase negativa e difterides

mos do profissional da sade podem tornar-se persistentemente colonizadas com a flora patognica (S.aureus), bacilos gram-negativos ou leveduras.

Cuidados de Enfermagem
A IMPORTNCIA
Fontes Patgeno

Cateter Perifrico

S. aureus Staphylococcus coagulasenegativa (ECN) Candida sp ECN S. aureus Candida sp Corynebacyeriu m sp Klebsiella sp Enterobacter sp

Cateter Central

Venoso

Infeco de acesso vascular

Principais microorganismos encontrados em cateteres infectados

Cuidados de Enfermagem
Visivelmente sujas ou contaminadas com material orgnico ou visivelmente sujas com sangue ou com outros fluidos corporais, lave-as ou com gua e sabo. sabo

No estiverem visivelmente sujas, usar lcool 70% sujas para mos para descontaminao rotineira. Ou lave as mos com sabo antimicrobiano e gua. gua

Recomendaes CDC Recomenda Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR 2002; 51.

Cuidados de Enfermagem

Cuidados de Enfermagem

Recomendaes CDC Recomenda Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR 2002; 51.

Instalao da bolsa de NP

Cuidados de Enfermagem
PATOGNESE DA IRC

Cuidados de Enfermagem
Instalao do equipo na bolsa
Assepsia da bolsa com lcool 70%, especialmente na regio prxima ao local de instalao do equipo. Remover a ponteira protetora da via intermediria da bolsa. Apoiar a bolsa sobre uma bancada, mantendo-a na posio horizontal para proporcionar melhor apoio na bolsa. Empurrar o equipo at romper a membrana interna e fix-lo.

Administrao

Cuidados de Enfermagem

Perifrica

Central

Vantagens: mais simples, mais Vantagens barata, apresenta menor risco de complicaes (infeces, trombose).

Vantagens: permite a administrao de solues hiperosmolares e pode ser utilizada em longos perodos de terapia.

Cuidados de Enfermagem

A via de acesso dependem principalmente da: Osmolaridade o nmero de miliosmis de substncia lquida ou slida dispersos em 1,0L de gua (mOsm/L). o termo utilizado para designar a concentrao de partculas em formulaes de NP.

Cuidados de Enfermagem
Cuidados na instalao:
uso de paramentao completa assepsia das mos e do local de insero usar campo estril fixar o cateter fazer curativo no local da insero instalar SG a 5% ou SF instalar NP s com confirmao do posicionamento do cateter observar nas 3 horas iniciais realizar radiografia do trax
Recomendaes CDC Recomenda Guideline for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51.

Cuidados de Enfermagem
Manuteno do cateter:
via exclusiva para NP
maior longevidade do cateter menores riscos de contaminao mantm a estabilidade dos nutrinetes

Obstruo do cateter implica em perda da via de acesso e interrupo brusca da infuso

gotejamento contnuo
mantm a permeabilidade do cateter

salinizao (10 a 20mL)

limpeza do cateter evita a formao de cogulo

heparinizao (2 a 3mL - heparina 100UI/mL)

evita formao de cogulos evita o deslocamento de mbolos

Recomendaes CDC Recomenda Guideline for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51.

Cuidados de Enfermagem
Limpeza e troca do curativo:
Risco de colonizao
umidade limpeza

Troca:
primeira troca 24h aps procedimento, inspecionando: local de insero Sinais de infeco: trajeto da veia dor sinais de infeco rubor 72h, se no estiverem: endurao sujos calor midos secreo soltos com sinais de infeco
Pala AM, et al. Rotina para Cateter Venoso Central de Insero Perifrica em Neonatos. Rio de Janeiro:Secretaria Estadual de Sade. 2002 mai, 31 p.

Quais os cuidados necessrios depois a administrao?

Cuidados de Enfermagem
Controles clnicos:
avaliao nutricional: incio da terapia depois a cada 2 semanas registros dos sinais vitais: diariamente exame fsico: diariamente exames laboratoriais: segue tabela

Cuidados de Enfermagem
Exames Laboratoriais
Parmetros [Ca2+], [Mg2+], [P], teste da funo heptica [eletrlitos], [uria] e [creatinina] Triglicerdeos Contagem total das clulas sanguneas Tempo da protrombina Tempo da tromboplastina parcial Peso Glicose sangunea Balano de nitrognio Calorimetria indireta Pacientes crticos (freqncia) 2-3 vezes/semana diariamente semanalmente semanalmente semanalmente semanalmente diariamente 3 vezes/dia o necessrio o necessrio Pacientes crticos (freqncia) semanalmente 1-2 vezes/semana semanalmente semanalmente semanalmente semanalmente 2-3 vezes/semana 3 vezes/dia o necessrio o necessrio

Merritt RJ (ed) The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. Silver Spring: A.S.P.E.N.; 1998, p. 9-6.

Cuidados de Enfermagem
Tipos de complicaes:
Mecnica
extravasamento vermelhido, dor, inchao, distenso e leucocitose caso de necrose da pele por glicerol

Metablica Infecciosa

PERGUNTAS ?

Pode ser administrada uma NP gelada?

No, a administrao da NP deve ser feita com as solues temperatura ambiente.

A administrao de NP gelada pode resultar em hipotermia, podendo secundariamente contribuir para infeco pulmonar, hipotenso arterial, bradicardia, arritmia e trombocitopenia.

Quanto tempo necessrio retirar a NP da geladeira antes de administrar?

A portaria 272, recomenda retirar a NP da geladeira com antecedncia necessria para que a soluo atinja a temeperatura ambiente. A Farmoterpica no recomenda que se utilize calor, como microondas e banho-maria para aumentar a temperatura da NP, pois o calor favorece a degradao dos componentes da NP. A Farmoterpica sugere que seja retirada a NP da geladeira com uma antecedncia de 1 a 2 horas de antecedncia.

Qual a funo do protetor de bolsa e equipo?

A funo dos protetores de bolsa e equipo impedir a peroxidao lipdica e a degradao de alguns componentes sensveis a luz, como as vitaminas. Este cuidado deve ser maior em neonatologia devido a imaturidade de seus processos metablicos e sua imunodeficincia. A portaria 272 estabelece que deve evitar a exposio da NP a incidncia direta da luz, sendo necessrios cuidados especiais quando a NP administrada a recm-nascidos submetidos a fototerapia.

Por que as bolsas com vitaminas devem ser administradas primeiro?

Esse cuidado deve ser tomado, pois as vitaminas so fotossensveis (quando expostas a luz por tempo prolongado, podem degradar gerando produtos que no possuem atividade teraputica ouat subprodutos txicos).

A parte externa da bolsa estril?

A bolsa chega a Farmoterpica estril e apirognica, em embalagem lacrada. Durante a preparao ela continua com esses requisitos. Porm, quando ela sai da rea limpa, sua parte externa deixa de ser estril. Portanto, apesar de chegar ao hospital em embalagem individual e lacrada, a equipe de enfermagem deve sanitiz-la antes da instalao.

O equipo deve ser trocado todas as vezes que a bolsa for trocada?

No, o CDC recomeda que o equipo seja trocado a cada 72 horas para NP do tipo 2-em-1 e 3-em-1.

Em caso de administrao intravenoso isolado de emulso lipdica, a recomendao que a troca seja a cada 24h.

A bolsa que foi interrompida pode ser reutilizada?

No recomendada a reinstalao da bolsa que foi interrompida. Nesses casos deve-se instalar SG a 10%, para manuteno da glicemia. Segundo a RDC 45, quando houver perda da via de acesso, a administrao s pode ser retomada se for garantida a integridade fsico-qumica e microbiolgica. Segundo a portaria 272, no permitida a transferncia para outro paciente.

O que fazer se a dieta terminar antes do tempo programado?

Deve-se instalar SG a 10%, para manuteno da glicemia. Deve-se estabelecer protocolos para monitoramento do paciente. Verificar se o volume de infuso da bomba confere com o prescrito. Verificar a cada 12 horas se o volume informado pelo contador corresponde a quantidade administrada no paciente. Manuteno e calibrao das bombas. Segundo a portaria 272, proibida a equipe de enfermagem, a compensao de volume no caso de atraso ou de administrao rpida.

O que fazer em caso de reaes aps o incio da administrao?

Deve-se suspender a utilizao da NP. Instalar SG a 10% para manuteno da glicemia. Comunicar ao mdico e a Farmoterpica, para procederem a pesquisa das possveis causas. Segundo a portaria 272, deve ser registrado em livros ou impressos prprios todos os dados e ocorrncias, assim como inrtercorrncias com a NP. Possveis causas: reaes alrgicas lecitina de ovo, componentes polivitamnicos (adjuvantes), etc.

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