Nmero 82 Abril de 2009

O trabalhador e a sade complementar

O trabalhador e a sade suplementar

Introduo
A sade no Brasil constitucionalmente considerada como direito de todos e dever do Estado. As aes e servios de sade possuem relevncia pblica, ainda que sua configurao institucional permita tambm a participao da iniciativa privada. A atuao pblica se d pelo Sistema nico de Sade (SUS), que inclui a sade do trabalhador. A atuao da esfera privada ocorre por meio da sade complementar ao SUS ou da sade suplementar. Assim, os estabelecimentos privados de sade tambm fazem parte da rede de atendimento do SUS, de forma suplementar e complementar, conforme dispositivo constitucional. O atendimento complementar deve obedecer a dispositivos formais de contratao e seguir diretrizes, critrios e parmetros estabelecidos pela poltica pblica de sade. Para se ter uma idia da sua importncia, a sade complementar realiza de 30% a 60% de todos os servios de apoio diagnose e terapia no pas. A sade suplementar, por seu turno, estruturada pela oferta de planos de sade privados individuais e coletivos, por parte de empresas chamadas de operadoras de planos de sade. O atendimento se verifica por meio de uma rede de atendimento formado pelo que se chama de prestadoras, que so os estabelecimentos de sade privados. Esse mercado regulado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar. H cerca de 30 milhes de usurios de planos coletivos privados de assistncia mdica no Brasil, e aproximadamente 9 milhes de usurios de planos coletivos privados exclusivamente odontolgicos, regulados pela ANS. So, portanto, quase 40 milhes, que representam 73% dos 50 milhes de usurios de planos de sade no Brasil. Quase a totalidade dos usurios de planos coletivos privados de sade so trabalhadores e suas famlias. Faz parte da dinmica da negociao de um grande nmero de sindicatos no Brasil a temtica do plano de sade coletivo privado, como uma reivindicao expressa dos trabalhadores. Empresas oferecem o plano de sade coletivo privado como uma forma de remunerao indireta.

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A importncia do tema da sade suplementar evidente. Por isso, seis Centrais Sindicais1, em conjunto com o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho (Diesat), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e o DIEESE estabeleceram processo de discusso sobre o assunto. Iniciado no segundo semestre de 2008, este debate tem por objetivo incentivar e possibilitar maior participao dos trabalhadores no processo regulatrio que envolve os planos de sade privados no Brasil, com foco nos planos de sade coletivos. Para reafirmar sua posio histrica de apoio incondicional ao Sistema nico de Sade, as Centrais Sindicais decidiram por uma efetiva participao no processo de regulao da sade suplementar que, at o momento, contava somente com a presena ativa e permanente de representantes das operadoras e das empresas contratantes dos planos de sade. A entrada em cena dos representantes das Centrais Sindicais significa uma mudana substancial no cenrio regulatrio da sade suplementar no Brasil. Do ponto de vista da ANS, esse processo de relacionamento com o movimento sindical objetiva criar condies para um melhor desempenho da sua atividade regulatria, em funo da reduo da assimetria de informaes e de participao entre os diversos atores sociais relacionados sade suplementar em nosso pas. Em outras palavras, necessrio estabelecer o equilbrio no nvel de informao e participao de todos os envolvidos no processo de regulao. No mesmo sentido, com o objetivo de gerar um processo de participao qualificada e aprofundamento sistemtico da ao sindical sobre o tema, pela sua relevncia, as Centrais Sindicais criaram o Frum Nacional Permanente dos Trabalhadores sobre Sade Suplementar, em fase de implantao. Tambm como parte desse processo, o DIEESE e a Agncia Nacional de Sade Suplementar assinaram convnio, j em execuo, para realizao de projeto conjunto com as Centrais Sindicais e o Diesat, de sensibilizao, pesquisa e capacitao sobre a relao entre o trabalhador brasileiro e a sade suplementar. Um dos pontos do projeto envolvia a realizao de um Seminrio Nacional e quatro regionais sobre o tema, j efetivados ao longo de 2008. No momento, est em curso pesquisa com a utilizao de grupos focais reunindo operadoras, empresas contratantes, usurios titulares e dirigentes sindicais em So Paulo, Porto Alegre e Salvador. A partir de setembro deste ano devem ser programados cinco cursos de capacitao regionais. Espera-se, ao final do projeto, a formao de um conjunto qualificado de dirigentes sindicais para atuar na regulao da sade suplementar, no mbito da macro-regulao (relao com a ANS) e na micro-regulao, isto , da relao com operadoras e empresas no processo de negociao coletiva.

Participam das discusses as seguintes entidades: Central Geral dos Trabalhadores do Brasil (CGTB), Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil (CTB), Central nica dos Trabalhadores (CUT), Fora Sindical, Nova Central Sindical dos Trabalhadores (NCST) e Unio Geral dos Trabalhadores (UGT). O trabalhador e a sade complementar 3

O tema da sade suplementar e sua relao com os trabalhadores ser desdobrado em duas Notas Tcnicas. Este primeiro texto se prope a abordar as principais definies da temtica da sade pblica, sade do trabalhador e sade privada suplementar. A segunda ainda sem data marcada para divulgao dever apresentar uma sistematizao do resultado dos Seminrios Nacional e Regionais sobre O trabalhador brasileiro e a sade suplementar, com diagnstico e propostas dos dirigentes sindicais participantes, vinculados a todas as Centrais Sindicais, para o aperfeioamento da sade suplementar no Brasil. Busca-se, pois, no conjunto das duas Notas Tcnicas, apresentar sumariamente a situao dos trabalhadores como usurios da sade suplementar, na relao com o recente processo histrico de estruturao da sade no Brasil, que institucionalizou a convivncia entre a sade pblica e a sade privada no interior do sistema de sade do pas, com a superposio extremamente complexa de atuao, especialmente no campo temtico da sade do trabalhador.

A sade pblica no Brasil

Para a Organizao Mundial da Sade (OMS), sade uma situao de perfeito bem estar fsico, mental e social, distinguindo-se, portanto, do conceito adotado pelo senso comum para o qual sade se confunde com falta de doena. O Brasil um dos poucos pases do mundo que tem uma poltica universal de sade pblica, garantida pela Constituio Federal(CF), em afinidade conceitual com a OMS. Nos EUA, por exemplo, presidente recm empossado tomou a iniciativa de encaminhar proposta de oramento para 2010 que inverte as prioridades do governo anterior, e visa buscar condies oramentrias para dar um salto de qualidade no sistema de sade do pas, passando a considerar a sade como direito fundamental do ser humano. Registra-se o avano, mas, certamente, l e c, h ainda muito a ser feito para se alcanar condies satisfatrias de atendimento s necessidades da populao no campo da sade. A instituio de um sistema de sade pblica no Brasil, com os princpios legalmente definidos de universalidade, integralidade, equidade, descentralizao, participao social e garantia de financiamento, dentre outros, resultou de uma rdua luta da sociedade organizada, desde os anos 70, no contexto da mobilizao social pela democratizao, num movimento conhecido como Reforma Sanitria. Essa participao e essa mobilizao tomaram corpo, no campo da sade, com a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986. O pano de fundo para esta mobilizao tinha como componentes a Campanha das Diretas J e a luta pela convocao e realizao da Assemblia Nacional Constituinte, que contavam com intensa participao do movimento sindical, em conjunto com movimentos populares, intelectuais, organizaes no governamentais (ONGs), trabalhadores da sade, gestores e dirigentes polticos.

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A Constituio Federal de 1988 incorporou, de forma quase literal, o conceito de sade discutido e aprovado na 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1986, no bojo do movimento da Reforma Sanitria. Essa conquista evidencia a representatividade dos atores sociais que dela participaram e das propostas ali contidas que atuavam em ambiente favorvel a mudanas substantivas que marcava o processo de sada do regime ditatorial. A Lei 8.142/90 regulamentou o dispositivo constitucional da participao social no setor sade no Brasil, instituindo o controle social que abrange as prticas de fiscalizao e de participao nos processos deliberativos relacionados formulao de polticas de sade e de gesto do SUS. H mecanismos institucionalizados que garantem a participao e o controle social, como os Conselhos de Sade e as Conferncias de Sade2. Portanto, o escopo institucional da sade no Brasil, reconhecido como um dos mais avanados do mundo, apesar dos graves problemas que enfrenta na sua execuo, resultado de intensa luta e mobilizao dos setores majoritrios da sociedade brasileira, inclusive do movimento sindical. A consolidao e o avano do SUS, que completou 20 anos, ainda um enorme desafio. difcil alterar o modelo de ateno sade historicamente adotado, voltado para o atendimento hospitalar, em que a promoo e a preveno sade sempre foram consideradas atividades secundrias em relao assistncia. Alm disso, existem dificuldades para o funcionamento eficiente e eficaz de um modelo de gesto altamente complexo, envolvendo as trs esferas de poder, e isso sem contar a insuficincia dos recursos destinados ao SUS pela Unio, Estados e Municpios. Estes so alguns exemplos de desafios que esto permanentemente no centro da ateno dos gestores do controle social e de importantes segmentos de movimentos sociais e da academia. Percebe-se que no foi estabelecida uma relao sistmica entre a sade pblica e a sade suplementar. Funcionam como conjuntos distintos, sem conexo entre si. Entretanto, h que se considerar a necessidade de reviso do modelo de atendimento da sade suplementar, a partir de uma lgica pblica. Caberia, por exemplo, para a sade suplementar, a mesma preocupao com a reviso do seu modelo de atendimento sade, atualmente centrado na assistncia, com a definio real de prioridade para as aes de promoo, proteo e preveno. O movimento sindical tem assento no Conselho Nacional de Sade e em um grande nmero de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, participando, portanto, do Controle Social. Entretanto, a atuao sindical deve dar maior nfase e priorizar o fortalecimento, consolidao e avano do Sistema nico de Sade no Brasil.

SUS de A a Z Ministrio da Sade - 2004 5

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A sade do trabalhador no Brasil

A sade do trabalhador componente indissocivel da sade pblica, conforme a Constituio Federal de 1988 (art. 200) e a Lei Orgnica do SUS (Art. 6). A julgar pelas estatsticas de acidentes de trabalho, grave a situao da sade do trabalhador no Brasil. Em 2007, foram registrados 653.100 acidentes de trabalho, o que representou um crescimento de 27,5% em relao a 2006. O maior impacto deste aumento deveu-se aos acidentes sem Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) cujo registro teve origem na nova sistemtica de concesso dos benefcios acidentrios (Nexo Tcnico Epidemiolgico)3. Para os acidentes do trabalho ocorridos em 2007 que j eram registrados em 2006, o aumento foi de 3,7%. O nmero de acidentes de trabalho liquidados4 atingiu 688.700, o que correspondeu a um acrscimo de 23,2% em relao a 2006. A simples assistncia mdica cresceu 10,6%; a incapacidade temporria aumentou 26,3%; a incapacidade permanente caiu 7,6% e os bitos aumentaram 0,2%. As principais consequncias dos acidentes de trabalho liquidados foram incapacidades temporrias com menos de 15 dias e com mais de 15 dias, cujas participaes atingiram 43,4% e 40,9% respectivamente. Entre 2005 e 2007 foram registrados, na Previdncia Social, 1.526.047 acidentes de trabalho. As perdas sociais so dramticas; com relao s perdas econmicas, estima-se que podem chegar a 10% do PIB, relacionando-se os gastos com a assistncia sade, o custo dos benefcios, a queda de produtividade e o absentesmo. H um intrincado aparato institucional vinculado formulao e execuo da poltica de sade do trabalhador no Brasil, tanto na esfera pblica quanto na privada. No nvel federal, essa responsabilidade envolve os Ministrios do Trabalho e Emprego, da Sade e da Previdncia Social, com desdobramentos nas esferas estadual e municipal, as quais podem ter legislao e atribuies especficas sobre o tema. As empresas dispem de instncias definidas pela legislao com atribuies de preveno, proteo e assistncia sade do trabalhador5. As entidades sindicais tambm contam com estruturas internas voltadas para o

A adoo do conceito de Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio em substituio ao de Nexo Tcnico Previdencirio representou um enorme avano para a sade do trabalhador no Brasil. Com a Lei 11.430/2006, o INSS passou a considerar os dados estatsticos epidemiolgicos para a caracterizao das doenas associadas ao trabalho, deixando de ser rigorosamente necessria a emisso da CAT pela empresa. 4 Correspondem aos acidentes cujos processos foram encerrados administrativamente pelo INSS, depois de completado o tratamento e indenizadas as sequelas (INSS, Anurio Estatstico de Acidentes de Trabalho, 2006 pg. 231). 5 As empresas dispem das seguintes estruturas para tratar da sade do trabalhador: SESMT - Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho; PCMSO - Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional; PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais; CIPA - Comisso Interna de Preveno de Acidentes. O trabalhador e a sade complementar 6

tema da sade e segurana do trabalho, cujas aes so baseadas em autorizao legal (Constituio Federal e Lei 8.080/90). Entretanto, preciso considerar que os Seminrios Nacional e regionais sobre os Trabalhadores e a Sade Suplementar revelaram entre outros resultados - a existncia de uma complexa relao entre a sade suplementar e a sade do trabalhador, subjacente e obscura, no devidamente reconhecida e muito menos tratada, quer no mbito da poltica da sade pblica, quer no nvel da sade suplementar. Esse complexo relacionamento dever ser detalhado na prxima Nota Tcnica sobre este tema. A Constituio Federal afirma que cabe ao SUS executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador. A Lei 8.080/90 reafirma que est includa, no campo de atuao do SUS, a execuo de aes de sade do trabalhador e de colaborao na proteo ao meio ambiente, inclusive o do trabalho. O pargrafo 3 da referida lei explicita o conceito de sade do trabalhador, transcrito a seguir: $ 3 Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho, abrangendo: Esto subordinados, ao pargrafo 3, oito incisos que relacionam as atividades abrangidas pela sade do trabalhador. Entre elas esto: a) assistncia ao trabalhador vtima de acidentes de trabalho ou portador de doena profissional e do trabalho; b) participao em pesquisas e estudos no mbito do SUS; c) participao em normatizao e fiscalizao e controle das condies de produo e distribuio; d) avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade e e) participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas empresas instituies e empresas pblicas e privadas. Alm dessas atividades, h outras trs que atribuem direitos s entidades sindicais no campo da sade do trabalhador: f) informao ao trabalhador e a sua respectiva entidade sindical sobre riscos e resultados de fiscalizaes e exames de sade; g) colaborao da entidade sindical na reviso da listagem oficial das doenas originadas no processo de trabalho e h) garantia, ao sindicato dos trabalhadores, de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, de setor de servio ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou sade dos trabalhadores. As atribuies do Ministrio do Trabalho e Emprego so regulamentadas na Consolidao das Leis de Trabalho (Captulo V, do Ttulo II, Lei n 6.229/75) e explicitadas atravs do Decreto 5.063, de 2004, alterado pelo Decreto 6.341, de 2008. Cabe ao Ministrio do Trabalho e Emprego, entre outras aes, formular e propor diretrizes e normas de atuao
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na rea de segurana e sade do trabalho; planejar, supervisionar, orientar, coordenar e controlar as aes de inspeo do trabalho na rea de segurana e sade. No mbito do MTE, cabe ainda Fundacentro a produo e difuso de conhecimento, mediante estudos, pesquisas e atividades educativas na rea de segurana e sade do trabalhador. atribuio do Ministrio da Previdncia Social, segundo o art. 194, da CF e autorizado pelas Leis 8.212/91 e 8.213/91, cuidar da sade e segurana do trabalhador por meio de planos de custeio e planos de benefcios da Previdncia Social. Apesar da evidente fragmentao institucional, tem-se verificado, nos ltimos anos, uma busca permanente de atuao conjunta dos Ministrios citados, de aperfeioamento das aes voltadas sade e segurana do trabalhador, a exemplo da formulao da Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador (PNSST), que expressa uma concepo integradora sobre o tema: Para que o Estado cumpra seu papel na garantia dos direitos bsicos de cidadania necessrio que a formulao e implementao das polticas sociais e aes de governo sejam norteadas por abordagens transversais e intersetoriais. Nessa perspectiva, as aes de segurana e sade do trabalhador exigem uma atuao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial capaz de contemplar a complexidade das relaes produo-consumo-ambiente e sade.

No h possibilidade de melhora significativa da realidade dramtica da segurana e sade do trabalhador no Brasil sem a mobilizao e capacitao dos trabalhadores. A legislao j prev uma ampla participao do movimento sindical, visando a formulao e execuo da poltica de sade do trabalhador. Por sua vez, a PNSST 2005 destaca que a sociedade civil organizada dever exercer o papel de controle social, participando de todas as etapas e espaos consultivos e deliberativos relativos sua implementao. Alm da atuao no local de trabalho, o movimento sindical tem participado de comisses relacionadas a esse tema em todas as esferas de poder, a exemplo da Comisso Tripartite de Sade e Segurana no Trabalho, que envolve os Ministrios da Sade, Previdncia e Trabalho, e organizaes empresariais. Com a criao do Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho (Diesat) em 1980, o movimento sindical compreendeu a importncia da sua participao qualificada nesse campo, atualmente reforada pela atuao conjunta com o DIEESE. A atuao do movimento sindical nos espaos especficos de regulao da sade suplementar poder ter grande repercusso sobre relevantes aspectos da sade do trabalhador, contribuindo para o estabelecimento de relaes institucionais adequadas e transparentes entre essas duas reas da sade no Brasil.
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A sade suplementar no Brasil

O setor de sade suplementar surgiu em meados dos anos 60 e se expandiu significativamente nos anos 80 e 90. A regulao do setor se deu, no entanto, em 1998 com a publicao da Lei 9.656. Em 2000, criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) com a Lei 9.9616, tendo como misso institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. Os textos legais estabeleceram critrios para entrada, funcionamento e sada de operao de empresas no setor, discriminaram os padres de cobertura e de qualidade da assistncia. Definiram, ainda que cabe ao Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulao da atividade econmica das operadoras e da assistncia sade por elas prestada, alm do dever de fiscalizao do cumprimento das normas vigentes. A segurana do usurio de planos privados de assistncia sade aumentou com a regulamentao da ANS, a partir da adoo de medidas como: as operadoras devem obter um registro de funcionamento; e so obrigadas a disponibilizar informaes para acompanhamento dos custos; j os consumidores tm a garantia de assistncia a todas as doenas reconhecidas pela Organizao Mundial de Sade, entre outras.

A estrutura da sade suplementar no Brasil

A regulao governamental, exercida pela ANS, estabelece a seguinte estrutura para a sade suplementar no Brasil: I. Quanto ao tipo de contratao: O plano de sade pode ser: a) individual ou b) coletivo; II. Quanto ao tipo de cobertura assistencial: A cobertura do plano de sade pode ser: a) de assistncia mdica, inclusive com odontologia e b) exclusivamente odontolgica; III. Quanto segmentao assistencial do plano de sade: A assistncia prevista no plano de sade pode ser a) ambulatorial, b) hospitalar, c) hospitalar e ambulatorial e
6 A Lei 9.961/2000 criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e definiu a sua finalidade, a estrutura, atribuies, sua receita, a vinculao ao Ministrio da Sade e a sua natureza. O trabalhador e a sade complementar 9

d) referncia (ambulatorial, hospitalar com obstetrcia, em enfermaria). IV. Quanto modalidade de operadora: Conforme a sua organizao e objetivos as operadoras apresentam as seguintes modalidades: a) Seguradora especializada em sade; b) Medicina de grupo; c) Cooperativas mdicas e/ou odontolgicas; d) Autogesto; e) Filantrpicas e f) Administradoras.

Evoluo da sade suplementar no Brasil

Entre 2000 e 2008, a sade suplementar no Brasil teve forte crescimento, no que se refere ao nmero de vnculos a planos de sade totais e coletivos. O nmero de vnculos no corresponde necessariamente ao de usurios, pois um mesmo usurio pode ter vrios vnculos a planos de sade.
Evoluo da Sade Suplementar Nmero de vnculos Brasil - 2000/2008 Assistncia mdica (com ou sem odontologia) Perodo Total Coletivos Total Exclusivamente odontologia Coletivos

Quantidade Quantidade Quantidade Quantidade ndice Participao ndice Participao ndice ndice (em mil) (em mil) (em mil) (em mil) mar/2000 set/2008 30.264 40.793 100 135 8.988 29.981 100 334 30% 73% 2.283 10.406 100 456 1.212 8.988 100 742 53% 86%

Fonte: "Caderno de Informao da Sade Suplementar" - ANS Elaborao: Dieese

Entre maro de 2000 e setembro de 2008, os vnculos aos planos coletivos de sade tiveram crescimento a taxas substancialmente mais elevadas que o total dos vnculos dos planos de sade. Enquanto o total de vnculos a planos de sade com cobertura de assistncia mdica cresceu 35%, os vnculos a planos coletivos com o mesmo tipo de cobertura aumentaram em 234%, passando de 30% do total em maro de 2000, para 73% em setembro de 2008. Os vnculos a planos com cobertura exclusivamente odontolgica apresentaram um grande crescimento (356%) no perodo em questo; os vnculos aos planos coletivos odontolgicos cresceram 642%, com sua participao no total passando de 53%, em maro de 2000, para 86% em setembro de 2008. Esse significativo aumento nos planos coletivos de sade que envolvem os trabalhadores organizados e suas respectivas representaes sindicais determinante para a
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estruturao desse projeto que rene as Centrais Sindicais, DIEESE, Diesat e ANS. preciso aperfeioar a regulao dos planos de sade coletivos em funo dos interesses e necessidades dos usurios trabalhadores e suas famlias, propiciando um funcionamento mais justo a esse mercado. Mas tambm preciso entender a complexidade da relao que se estabelece entre a sade suplementar, a sade pblica e a sade do trabalhador.

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