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Semiologia gstrica

Anatomia Fisiologia

Gastrina, somatotastina e histamina. Mecanismos da secreo gstrica cida (clula parietal): acetilcolina, gastrina e histamina. Fases da secreo cida: ceflica, gstrica e intestinal. Mecanismos da activao da bomba de protes (H+/K+ ATPase) na clula parietal. Regulao farmacolgica da secreo cida gstrica: antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bomba de protes. Funes da acidez gstrica e sua medio: BAO (2-3 mEq/h) e MAO (10-15 mEq/h). Suco gstrico: factor intrnseco, pepsinognio, muco e bicarbonato. Motilidade gstrica em jejum e ps-prandial. Factores agressivos (cido, etanol, tabaco, refluxo duodenal, isqumia, AINEs, hipxia e H. pylori) e factores defensivos (bicarbonato, muco, fluxo sanguneo, renovao celular e prostaglandinas) da barreira mucosa gstrica. lcera pptica Epidemiologia (1,8% da populao) Localizao e tipo de lcera duodenal e gstrica

Patogenia:

- Infeco pelo H. pylori. (1987). Reaco inflamatria local, aumento da gastrina (reduo das clulas D), associada a gastrite antral. Presente em 90% das lceras duodenais e 75% das lceras gstrica. - AINEs (2-4 % tm complicaes gstricas). Mais associada a lcera gstrica - cido (mais associado a lcera duodenal e gstrica tipo 2 e 3) lcera gstrica tipo 1 (60%), tipo 2 (20%), tipo 3 (20%) e tipo 4 (<10%).

Manifestaes clnicas

- lcera duodenal: Dor abdominal epigstrica aliviada pelos alimentos; com variaes sazonais e com o stress. Alvio com medicao. Dor nocturna. Significado da dor constante e da irradiao para as costas. Ligeira dor na palpao do epigastro Dispepsia (m digesto): desconforto ou dor no abdmen superior (epigastro), com saciedade precoce, enfartamento, distenso ou nusea. Causas orgnicas (lcera pptica crnica, litase biliar, frmacos, neoplasia gstrica ...) e causas funcionais (50%). Associao com sndrome do clon irritvel (30%). Complicaes: a. Perfurao. b. Hemorragia (artria gastroduodenal ou seus ramos) Hematemeses e melenas c. Obstruo (estenose pilrica) vmitos sem contedo biliar. Sinal do gorgolejo ou sucusso epigstrica.

- lcera gstrica Sintomas idnticos aos da lcera duodenal; mais associao com dispepsia, maior probabilidade de complicaes (cerca de 1/3); hemorragia mais frequente nas lceras tipos 2, 3 e 4. Dificuldade de diagnstico com carcinoma. Fstula gstro-clica. - Sndrome de Zollinger-Ellison. Hipersecreo cida devido a gastrinoma (tumor de clulas no Beta do pncreas endcrino, localizado na cabea do pncreas ou duodeno ou gnglios regionais) com lcera pptica severa, diarreia, esteatorreia e perda de peso. Cerca de mltiplos, 2/3 malignos. Associao com sndrome de MEN tipo 1 (hiperplasia paratiride, tumor neuroendcrino do pncreas e adenomas da hipfise anterior) em cerca de 1/4 dos casos. Diagnstico Endoscopia digestiva alta (EDA) Trnsito esofago-gastro-duodenal. Gastrinmia, se lcera refractria. Pesquisa do H. pylori (Hp): Testes invasivos (EDA): teste rpido da urease, histologia, cultura. Testes no invasivos: serolgicos (anticorpo anti Hp, mas anticorpos persistem aps a cura); teste respiratrio da ureia (marcada com carbono-13; produo de NH3 e CO2).

Tratamento:

- Mdico: Sem tabaco, lcool e caf. Anticidos (1 hora aps as refeies) Antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina...) Inibidores da bomba de protes (H/K-ATPase) Sulcralfate Erradicao da infeco pelo Hp. - Cirrgico Indicaes:

Intratabilidade Complicaes (hemorragia, perfurao, obstruo) Reduo da secreo cida: vagotomia (50%); vagotomia com antrectomia (85%) Intervenes: Vagotomia troncular (associao com piloroplastia) Vagotomia superselectiva (vagotomia gstrica proximal ou das clulas parietais) Vagotomia trocular e antrectomia (reconstruo em Billroth I ou Billroth II) Gastrectomia subtotal Intervenes laparoscpicas: Vagotomia superselectiva, vagotomia troncular posterior e seromiotomia anterior (operao de Taylor). Hemorragia lcera duodenal (piloro-duodenotomia, rafia do vasosangrante, piloroplastia e vagotomia) e lcera gstrica (gastrectomia e vagotomia). Perfurao de lcera duodenal (rafia e + vagotomia) e gstrica (gastrectomia ou bipsia com rafia + vagotomia)

Sndromes ps-gastrectomia: Complicaes ps-operatrias (hemorragia, estase gstrica, deiscncia, infeco da sutura) Sndromes secundrios resseco gstrica: Sndrome de dumping precoce e tardio Anemia Esteatorreia Osteoporose Sndromes secundrios reconstruo gstrica Sndrome da ansa aferente Sndrome da ansa eferente Gastrite de refluxo alcalino Sndromes ps-vagotomia Diarreia Atonia gstrica Vagotomia incompleta Gastrite erosiva Associada a vrias formas de stress: trauma, choque, spsis, insuficincia respiratria, hemorragia, queimaduras (lcera de Curling). Isqumia da mucosa e actuao dos agentes agressivos da mucosa. Predomnio de eroses no fundo gstrico e progresso distal. Hematemese ligeira e progressiva. Anemia e hipotenso. Endoscopia. Tratamento: Doena de base Descompresso gstrica. Inibidores da bomba de protes / anticidos com antagonistas dos receptores H2 Cirurgia se hemorragia incontrolval. Profilaxia Carcinoma Gstrico Epidemiologia. Em Portugal 3 causa de morte por neoplasias. Tendncia para tumores mais proximais. Factores de risco: Ambientais: alimentao com enchidos e salgados (nitratos); tabaco; infeco pelo Hp; Hospedeiro: cirurgia gstrica prvia; anemia perniciosa, acloridria; gastrite crnica; esfago de Barrett e plipos gstricos. Factores genticos: histria familiar, grupo sanguneo A, mutao na caderina-E. Patologia Adenocarcinoma (95%). Classificao de Borrman (I-IV); linite plstica Classificao de Lauren: tipo intestinal (associao com factores ambientais Hp) e difuso (associao com factores genticos). Carcinognese gstrica (modelo de Correa): progresso gastrite, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma (influncia da dieta, ClNa, antioxidantes e Hp). Sintomas Dispepsia, vago desconforto epigstrico, dor epigstrica.

Dor constante, sem acalmia com medicao ou alimentos. Perda de peso, anorexia, fadiga, vmitos, disfagia. Hemorragias ocultas ou hematemese. Exame fsico Massa palpvel epigstrica; Gnglio de Virchow Ndulo periumbilical Metstases no fundo de saco de Douglas (massa de Blumer) Massa ovrica palpvel (tumor de Krukenberg) Hepatomeglia com metstases, Ascite, ictercia e caquexia. Diagnstico e Estadiamento - EDA e bipsia / Trnsito - Ecoendoscopia - TAC abdominal e torcica Tratamento cirrgico Gastrectomia total radical Gastrectomia subtotal radical Margem livre de 6 cm; carc difuso? Extenso da disseco ganglionar D1 compartimento 1 D2 compartimentos 1 e 2 D3 D2 com exciso de para-articos Cirurgia paliativa Linfoma gstrico 5 % dos tumores gstricos Dispepsia, fadiga, dor epigstrica, anemia. Patologia: Linfomas difusos extranodal de clulas B Linfoma de clulas marginais associados mucosa (linfoma MALT) precedido por gastrite associada a infeco Hp. Medulograma (estadiamento) Tratamento Erradicao Hp (75%) Radio-quimioterapia Exame histolgico de congelao. Gastrectomia e tratamento adjuvante (bom prognstico) Sarcoma gstrico Leiomioma / leiomiossarcoma. GIST, expresso de protenas KIT (no estmago em 60%) Estadiamento e caracterizao Baixa/alta actividade mittica Dimenso < ou > 5 cm. Hemorragia, dor dispepsia EDA, Trnsito, Eco endoluminal Tratamento

Exciso com margem negativa sem linfadenectomia. Inibidor de tirosina quinase (Imatinib) Gastrite hipertrfica (doena de Mntrier) Gastropatia hipertrfica com hipoproteinmia e hipocloridria (atrofia glandular) Leso gstrica de Dieulafoy Ulcerao pequena do fundo gstrica com vaso dilatado, tortuoso (2-5 mm). Hematemese sbita e recurrente. Diagnstico endoscpico Tratamento Endoscpico Cirrgico (localizao e exciso parcial em cunha). Vlvo gstrico Bezoares gstricos Fitobezoar e tricobezoar

20/1/2007 Jlio Leite