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GOVERNO DO ESTADO DO PARAN

SECRETAIA DE ESTADO DA ADMINISTRAO E DA PREVIDNCIA


DIVISO DE MEDICINA E SADE OCUPACIONAL
FICHA DE INFORMAES MDICAS

ATENO ! ! ! Leia antes de comear a responder


As informaes prestadas nesta ficha fazem parte integrante do Concurso Pblico, so de inteira responsabilidade do
candidato e devem ser fornecidas com autenticidade. A Diviso de Medicina e Sade Ocupacional, ao proceder a
avaliao do contido nesta Ficha e fundada em critrios mdicos, poder exigir do candidato exames complementares
hbeis a esclarecer as informaes ora aqui prestadas.

NOME: _______________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/ ______/ ______ . Sexo: (

) Masc.

) Fem. Estado Civil: ________________________

Naturalidade: __________________________________________________________________________________________
Cargo : _____________________________________________________________________________________
Endereo/telefone: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
1. Antecedentes Clnicos/Cirrgicos (Assinale com X em todos os itens e especifique abaixo)
1. Doenas do Corao
2. Problema de presso - alta/baixa
3. Doenas do pulmo
4. Asma/Bronquite
5. Alergia
6. Doenas do Fgado
7. Doenas do Rim
8. Tumores
9. Reumatismo
10. Convulses
11. Desmaios

(
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) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM

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(

) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO

12. Fez tratamento psiquitrico e ou psicolgico


13. Problemas de audio
14. Problemas de viso
15. Diabetes
16. lcera
17. Sangue nas fezes
18. Sangue na urina
19. Fratura especificar
20. Submeteu-se a alguma cirurgia
21. Esteve internado nos ltimos 2 anos
22. Possu algum problema congnito (de nascena)

(
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(
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(
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(

) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM

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(
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(

) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO

ATENO ! ! ! SE QUALQUER DAS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO ACIMA FOR SIM, ESCLAREA ABAIXO:
ITE

ESPECIFIQUE (mencionar data do episdio, o tratamento na poca e qual a situao atual)

2.

Condies e Hbitos de Vida: (Assinale com X em todos os itens e especifique, se for o caso)

1.
2.

Fuma
Pratica esportes

ESPECIFICAR (se for o caso)


(
(

) SIM
) SIM

(
(

) NO
) NO

GOVERNO DO ESTADO DO PARAN


SECRETAIA DE ESTADO DA ADMINISTRAO E DA PREVIDNCIA
DIVISO DE MEDICINA E SADE OCUPACIONAL
FICHA DE INFORMAES MDICAS
3.
4.
5.

Alimenta-se bem
Mora em residncia com gua e esgoto
Faz uso de algum medicamento de
forma contnua?

(
(
(

) SIM
) SIM
) SIM

(
(
(

) NO
) NO
) NO

3. Antecedentes de Doenas na Famlia (Pai, me, irmos):


ESPECIFIQUE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Presso alta
Doenas do corao
Reumatismo
Diabete
Doenas do pulmo
Doenas cerebrais

(
(
(
(
(
(

) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM

(
(
(
(
(
(

) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO

4. Houve alguma modificao no seu estado de sade nos ltimos anos?

) SIM

) NO

Qual modificao e quando aconteceu?


______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Apresenta no momento alguma impossibilidade de assumir de forma plena o cargo ou funo a que est se propondo?

( ) SIM

) NO

Especifique:____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. J possu outro cargo Pblico alm deste que est assumindo?

) SIM

) NO

Caso a resposta seja positiva, especificar (qual o cargo e qual a esfera de atuao se municipal, federal ou estadual):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
7. Declaro serem verdadeiras as informaes acima prestadas, comprometendo-me a submeter-me aos exames clnicos e
laboratoriais que venham a ser solicitados, a partir desta data, pela Secretaria de Estado da Administrao, atravs da
Diviso de Medicina e Sade Ocupacional, para comprovao ou elucidao do afirmado na presente declarao, bem
como estou ciente que posso ser responsabilizado nas esferas administrativa, civil e criminal pela incorreo de
qualquer uma das informaes prestadas.
Local: ______________________________________________________________________ Data: ______/______/______ .

_________________________________________
(Assinatura do Candidato)