03/02/2010

Curso de Fisioterapia Fisioterapia Cardiopulmonar I 4 Perodo Prof. Marcelo Taglietti

As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratrios consistem em tcnicas manuais, posturais e cinticas dos componentes traco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associao de outras tcnicas, em que de uma forma genrica, tm os seguintes objetivos :

Mobilizar e eliminar as secrees pulmonares; Melhorar a ventilao pulmonar; Promover a expanso e reexpanso pulmonar; Melhorar a oxigenao e as trocas gasozas; Diminuir o trabalho respiratrio; Diminuir o consumo de oxignio; Aumentar a mobilidade/expansibilidade torcica; Aumentar a fora muscular respiratria; Aumentar a endurance;

Reeducar a musculatura respiratria; Promover a independncia respiratria funcional; Diminuir a dispnia; Aumentar a tolerncia ao exerccio; Promover a reabilitao pulmonar e cardaca; Prevenir complicaes; Acelerar a recuperao; Melhorar o estado emocional do paciente; Etc.

O conceito de presso transpulmonar essencial para a compreenso da fisiologia da expanso pulmonar. Essa presso resulta da diferena entre a presso alveolar e a presso pleural: Ptp= Palv Ppl Os alvolos so elsticos e sujeitos a variaes da presso transpulmonar. A negativao da presso do espao pleural ou o aumento da presso dentro dos alvlos resulta em aumento do volume pulmonar. Pode-se obter expanso pulmonar de duas formas: por meio da negativao da presso pleural ou por aumento da presso alveolar.

Padres Ventilatrios; Incentivadores Respiratrios; Manobra de Bloqueio Torcico; Manobra de Compresso/Descompresso; Manobra de TEMP.

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a forma como se processa a ventilao pulmonar em um determinado momento, levando-se em considerao o ritmo ventilatrio, profundidade ventilatria e trabalho respiratrio. O padro ventilatrio sempre estar alterado na presena de distrbios obstrutivos ou restritivos e a manuteno do mesmo implica sempre a normalidade da complacncia e da resistncia das vias areas.

Toda atividade cinsica de padro ventilatrio, seja simples ou complexa, dever ser eleita, focada na fundamentao dos objetivos a serem alcanados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiolgico, inspeo (ritmo, profundidade e trabalho ventilatrio) e histria do paciente. Sua utilizao serve para no provocar um trabalho excessivo, no necessitando de aparatos especiais, sendo de fcil aprendizagem. Podem ser classificados em padres respiratrios reexpansivos e desinsuflativos.

Aumentar a expansibilidade traco-pulmonar; Aumentar a complacncia; Aumentar a ventilao pulmonar; Aumentar volumes e capacidades pulmonares; Melhorar as trocas gasozas e oxigenao; Reverter atelectasias; Aumentar o trabalho diafragmtico; Reeducar o padro respiratrio.

Prioriza-se a ao do msculo diafragma. O objetivo desse recurso melhorar a ventilao nas bases pulmonares, aumentar a CRF e o VRE. O terapeuta posiciona uma de suas mos sobre a regio abdominal do paciente, aplicando uma leve presso para que se possibilite a conscientizao do movimento a ser realizado, e solicita algumas respiraes tranquilas. Aps esse perodo, o paciente realiza uma inspirao profunda, preferencialmente nasal, sem utilizao de musculatura acessria, observando, durante essa fase, o deslocamento para fora da regio abdominal. Nesse exerccio, o maior volume corrente obtido na posio sentada.
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Prioriza a atividade da musculatura intercostal. Objetiva-se aumentar a ventilo pulmonar em zonas mdias e laterais, a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratrio. Paciente deve realizar respirao com predomnio diafragmtico e, aps a expirao, que realize uma inspirao nasal, procurando deslocar a respirao para a regio superior do trax, seguido de expirao passiva, suave e oral.
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Inspirao Profunda ou Deep Inspiration Nesse tipo de padro predomina a inspirao profunda no excessiva, sempre ao nvel do volume de reserva inspiratrio, sem forar a capacidade inspiratria mxima, lenta e uniforme por via nasal. A expirao por via oral, uniforme e sem variaes bruscas, no excedendo muito o nvel do VRE. O objetivo deste padro melhorar a profundidade ventilatria e a complacncia pulmonar, podendo ser aplicada portanto, em pacientes portadores de complacncia pulmonar diminuda sem incremento da resistncia das vias areas.
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Inspirao Mxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirmetros de incentivo ou no, realize uma inspirao ativa forada que dever ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acrscimo sobre o VRI, na presso transpulmonar e na capacidade pulmonar total, aumentando a relao V/Q.
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Inspirao em Tempos ou Inspirao Fracionada Consiste em inspiraes nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos perodos de pausas inspiratrias, programadaS para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expirao oral at o nvel do repouso expiratrio, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratrio. indicado para melhorar a complacncia tracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratria e ao diafragmtica, sendo porm contra -indicado em pacientes que apresentam elevada resistncia das vias areas.
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Soluos Inspiratrios (Sniff Inspiration) Baseia-se em uma inspirao subdividida em inspiraes curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, at atingir a capacidade pulmonar total, e ento, realiza-se uma expirao oral completa e suave. Ao realizar este padro respiratrio, possvel reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratrio, promovendo melhora da complacncia traco-pulmonar pela ao diafragmtica.
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Expirao Abreviada - Consiste em inspiraes nasais profundas e suaves intercaladas por expiraes orais abreviadas. Com esse padro consegue-se incrementar o tempo inspiratrio, o volume de reserva expiratrio, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).

Inspirao desde a Capacidade Residual Funcional Fundamenta-se em uma expirao oral tranqila at o nvel do repouso expiratrio para, em seguida, ocorrer uma inspirao profunda. Neste padro a atividade diafragmtica evidente, ocorrendo portanto um incremento na ventilao de zonas basais pulmonares, diminuindo a hipoventilao alveolar. Realize uma expirao tranquila at o nvel de repouso expiratrio; durante a expirao aplica-se estmulo manual na regio do abdominal e, ao final desta fase, solicita-se a inspirao, lenta e profunda com ao direta diafragmtica.
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Inspirao desde o Volume Residual Tem como base uma expirao oral forada at atingir o volume residual, seguida de uma inspirao nasal ao nvel da capacidade inspiratria. Com este padro ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilao nas zonas apicais do pulmo.

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Aumento do fluxo expiratrio; Melhora do trabalho antagnico e sinrgico desta musculatura em relao a musculatura inspiratria; Interao trax-abdome; Melhora a mecncia respiratria; Promove conforto respiratrio; Diminui o consumo de oxignio;

Inspirao Abreviada Trata-se de uma inspirao ao nvel do volume corrente, seguida de uma expirao contnua, lenta, de preferncia associada ao freno labial at atingir o nvel do volume de reserva expiratrio para, em final de trs repeties, voltar com uma inspirao profunda ao nvel da capacidade inspiratria mxima. Com o uso desse padro que interrompe o ciclo expiratrio contnuo ao seu nvel mximo por uma pequena inspirao, torna-se possvel criar condies biomecnicas e ventilatrias que ajudem a desinsuflar os pulmes em condies em que a complacncia se encontre alterada.
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Freno Labial ou Retardo Expiratrio Esta fundamentada em uma inspirao nasal seguida por uma expirao oral suave, realizando-se um retardo expiratrio que pode ser obtido atravs dos dentes cerrados e lbios propulsados ou franzidos. Este padro permite a manuteno da integridade dos condutos areos pelo deslocamento do ponto de igual presso, evitando o colabamento precoce que ocorre por influncia do predomnio da presso intratorcica sobre as paredes brnquicas promovendo portanto a desinsuflao pulmonar.
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Padro durante Broncoespasmo ou Ping-Pong Consiste na realizao de um padro ventilatrio de alta freqncia com relao Inspirao\Expirao de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatrio.
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O inspirmetro de incentivo um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma srie calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforo dispendido para levantar uma esfera indicadora do nvel de preciso, para visualizao e graduao do fluxo mnimo de inspirao.

A aplicao teraputica da tcnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspirao voluntria mxima mimetizando o suspiro natural e at melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as tcnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condies predisponentes a formao de atelectasias como as cirurgias traco abdominais, o shunt, a hipxia, a hipercapnia.

A tcnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspirao mxima ao nvel da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspirao feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu incio rpido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatrio; aps a inspirao mxima pode-se realizar uma pausa inspiratria fora do bucal do inspirmetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra alveolar ocorrendo assim maior ventilao colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas.
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A expirao deve ser feita por via oral at o nvel de repouso expiratrio. Este padro s deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatrio no comprometa e traduza desconforto.

Existem dois tipos de inspirmetro de incentivo: a fluxo e a volume. No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alterao no trabalho ventilatrio, alternando assim o padro de ventilao durante o exerccio. O incentivo a volume mais fisiolgico porque o volume de treinamento constante at atingir a capacidade inspiratria mxima ou nvel prefixado pelo terapeuta.

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A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade teraputica profiltica e no de ser pensada ou proposta como substituio a qualquer outra tcnica fisioteraputica .

Tcnias Manuais

Essa tcnica pode ser utilizada quando pretende-se atingir regies pulmonares comprometidas pela deficincia ventilatria. A tcnica de bloqueio da caixa torcica a aplicao de uma fora atravs das mos do fisioterapeuta no final da expirao, em um dos hemitrax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias areas do paciente ocupe principalmente o hemitrax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expanso deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas
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Tcnica Manual

Como o prprio nome diz, a tcnica consiste na compresso realizada na parede torcica durante a fase expiratria do ciclo respiratrio de forma relativamente brusca objetivando a formao de fluxo turbulento por acelerao do fluxo expiratrio intra pulmonar, objetivando a mobilizao de secrees. Para aplicao da tcnica, as mos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatmico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A fora compressiva deve ser distribuda igualmente entre a palma da mo e os dedos.

A dor uma manifestao muito freqente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefcios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforo compressivo, sua tcnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessrio. Esta manobra est contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros.

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Os benefcios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficincia e eficcia na terapia quando esta aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibrao.

Tcnica

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a mobilizao manual passiva da caixa torcica por compresso regional do trax no final da fase expiratria (acompanhando o movimento de ala de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos so: melhorar a elasticidade e complacncia torcica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratrio e facilitar a desobstruo broncopulmonar.
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Terapias de Presso Positiva; Presso Positiva Contnua nas vias areas CPAP; Ventilao No-Invasiva VNI; Estimulao Eltrica Diafragmtica.

Recursos Instrumentais

Presso Positiva Expiratria no final de expirao. Valores: Normal: 3 a 5 cm/H2o; Estabilizao Alveolar: 5 a 8 cm/H2o; Hiperdistenso Alveolar: 8 a 12 cm/H2o; Recrutamento Alveolar: maior que 12 cm/H2o.

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Modo de aplicao de presso positiva na fase expiratria, que utilizado em pacientes em respirao espontnea, por meio de mscara facial ou oral. Objetiva-se com esse procedimento aumentar a CRF e prevenir o colapso alveolar. O paciente posicionado preferencialmente sentado. Adapta-se a mscara facial ao paciente, e este respira em ar ambiente, expirando contra uma resistncia oferecida por um resistor de mola ou selo dgua, gerando presses preestabelecidas que variam de 5 a 20 cm/H2o. Esse modo tambm pode ser aplicado atravs de bucal.

Presso Positiva Contnua nas vias areas

Modo de aplicao de presso positiva contnua nas vias areas durante todo o ciclo respiratrio, com a finalidade de aumentar a CRF. Esse mdoto pode ser aplicado por meio de um gerador de fluxo contnuo de gs, gerador eletrnico, gerador de fluxo especfico, ventilador ciclado a presso adaptado, ou mesmo dois fluxmetros interligados por circuito comum. Essa aplicao objetiva o aumento da CRF e a otimizao das trocas gasosas. O sistema pressrico minimiza o esforo inspiratrio favorecido pelo alto fluxo de gs. A fase expiratria realizada contra resistncia, que obtida por meio de um resistor de mola ou selo dgua, proporcionando presso positiva endobrnquica e intra-alveolar.

Ventilao No-Invasiva

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Modo de aplicao de presso positiva contnua que combina um nvel de presso inspiratria com um nvel mais baixo de presso expiratria. O objetivo dessa aplicao aumentar a CRF, diminuir o trabalho respiratrio e melhorar a troca gasosa.

Mtodo em que o estmulo eltrico do diafragma pode ser aplicado ao nervo frnico, externamente ou atravs de implante em pontos motores do diafragma por meio de eletrodos de superfcie e equipamento especfico. O objetivo da aplicao estimular o diafragma para que ocorra origem e/ou aumento da sua fora de contrao.

O paciente posiciona-se em decbito dorsal, os pontos motores do diafragma so identificados e os eletrodos de superfcie so colocados e conectados ao gerador de pulso eltrico. O fisioterapeuta deve ajustar os parmetros do pulso eltrico, como tempo de subida, de sustentao e de descida, os quais determinam o tempo de contrao e relaxamento. Em relao ao marcapasso, este implantado cirurgicamente, e a frequncia e intensidade de contrao so controladas por um dispositivo gerador de corrente eltrica externo

Amaral, R. V. G. Assistncia Ventilatria Mecnica. Editora Atheneu, So Paulo 1995. Azeredo, C. A.C. Fisioterapia Respiratria Atual. Edusuam, Rio de Janeiro 1986. Azeredo, C. A.C. Fisioterapia Respiratria Moderna. Editora Manole, So Paulo 1993. Carvalho, C. R. R. Ventilao Mecnica, volume II. Editora Atheneu, So Paulo 2000. Costa, D. Fisioterapia Respiratria Bsica. Editora Atheneu, So Paulo 1999. Cuello, A. F. Broncobstruo. Editorial Selka 1989. Cuello, A. F. Kinesiologia Neumo Cardiolgica. Editorial Sijka 1980. Cuello, A. F. Patrones respiratrios em distintas afecciones. Revista Corde Ano3 volume III Setembro 1982. Ellis, E. Fisioterapia Cardiorrespiratria Prtica. Editora Revinter, Rio de Janeiro 1997. Kisner, C. Exerccios Teraputicos. Editora Manole, So Paulo 1998. Kopelman, B. Distrbios Respiratrios no Perodo Neonatal. Editora Atheneu, So Paulo 1998. Mackenzie, C. S. Fisioterapia Respiratria em Unidade de Terapia Intensiva. Editora Panamericana, So Paulo 1988. Sarmento, J. Fisioterapia Respiratria no Paciente Crtico Rotinas Clnicas. Editora Manole, So Paulo 2007. Stoller, S. W. Fundamentos da Terapia Respirtoria de Egan. Editora Manole, So Paulo 2000.