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Tratamento da capsulite adesiva com bloqueios seriados do nervo supra-escapular 245

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento da capsulite adesiva com


bloqueios seriados do nervo supra-escapular*
Serial suprascapular nerve blocks for
the treatment of adhesive capsulitis
SERGIO LUIZ CHECCHIA1, MARCELO FREGONEZE2, ALBERTO NAOKI MIYAZAKI3, PEDRO DONEUX SANTOS4,
LUCIANA ANDRADE DA SILVA5, ANDRÉIA OSSADA6, ANDRÉIA ROSENTHAL6, ROGER AVAKIAN6

RESUMO em relação à faixa etária, sexo, dominância e classifica-


ção, sendo os resultados obtidos com o tratamento avalia-
Objetivo: Avaliar 136 pacientes (144 ombros) com cap-
dos de acordo com critérios da UCLA. O seguimento mé-
sulite adesiva tratados no período de junho de 1994 a fe-
dio foi de 39 meses. Resultados: Foram obtidos resultados
vereiro de 2000 pela técnica dos bloqueios seriados do ner-
satisfatórios em 121 ombros (84,0%) e melhora da dor em
vo supra-escapular. Método: Os pacientes foram analisados
132 ombros (91,7%). Avaliados os pacientes diabéticos com
capsulite adesiva, não foi notada diferença estatisticamente
* Trabalho realizado no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de
significativa na gravidade de acometimento desses com re-
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – DOT-FCMSCSP lação à população geral. Conclusão: O tratamento da cap-
– São Paulo (SP), Brasil. sulite adesiva com bloqueios seriados do nervo supra-es-
1. Professor Adjunto da FCMSCSP; Chefe de Clínica do DOT-FCMSCSP; capular mostrou-se eficaz não apenas nos pacientes não
Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São diabéticos como também nos diabéticos.
Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – DOT-FCMSCSP – São Paulo Descritores – Bursite/terapia; Bloqueio nervoso autônomo/métodos;
(SP), Brasil.
Estudos retrospectivos; Resultado de tratamento
2. Professor Assistente da FCMSCSP; Instrutor do Grupo de Ombro e Coto-
velo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simon- ABSTRACT
sen” – DOT-FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Instrutor da FCMSCSP; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo Objective: A number of 136 patients (144 shoulders)
da Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências having adhesive capsulitis who were treated from June 1994
Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” –
DOT-FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.
to February 2000 with serial suprascapular nerve blocks
4. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e were evaluated. Method: Patients were analyzed regarding
Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de age group, sex, dominance and classification, and the
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Si-
treatment results were assessed according to UCLA criteria.
monsen” – DOT-FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.
5. Médica Voluntária do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Mean follow-up was 39 months. Results: Satisfactory results
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa were found in 84.0% of patients (121 shoulders), and pain
Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – DOT-FCMSCSP improvement in 91.7% (132 shoulders). We evaluated
– São Paulo (SP), Brasil.
6. Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de diabetic patients with adhesive capsulitis, and a statistically
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa significant difference on the degree of compromise regarding
Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – DOT-FCMSCSP the general population was not noticed in our study.
– São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
Conclusion: The treatment of adhesive capsulitis with
Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Simon- suprascapular nerve serial blocks has showed effectiveness
sen”, Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 – 01221-020 – São Paulo (SP) – Brasil. not only in non-diabetic patients, but also in diabetics.
Tel./fax: (11) 3222-6866. E-mail: ombro@ombro.med.br
Recebido em 8/9/05. Aprovado para publicação em 30/5/06. Keywords – Bursitis/therapy; Autonomic nerve block/methods;
Copyright RBO2006 Retrospective studies; Treatment outcome
Rev Bras Ortop. 2006;41(7):245-52
246 Checchia SL, Fregoneze M, Miyazaki AN, Doneux Santos P, Silva LA, Ossada A, Rosenthal A, Avakian R

INTRODUÇÃO de falha desse método, Pollock et al indicam a liberação ci-


rúrgica dos tecidos moles, intervalo rotador e alongamento do
A capsulite adesiva é uma doença que acomete o ombro
tendão do músculo subescapular(19). A liberação artroscópica
com relativa freqüência (3-5% da população geral)(1). Consis-
é defendida por outros autores por apresentar menor morbi-
te em uma condição de dor e rigidez do ombro, muitas vezes
dade cirúrgica em relação à cirurgia por via aberta(20-21).
de longa duração.
A sua etiologia permanece desconhecida; desde que foi A realização de bloqueios simpáticos foi proposta em 1953
descrita pela primeira vez por Duplay(2), em 1872, diversas por Coventry(22). Esse método já era utilizado para tratar a dor
teorias vêm sendo propostas com relação à sua etiologia e no ombro causada por outras doenças, como na artrite reuma-
métodos de tratamento. tóide, lesões do manguito rotador, seqüelas de fratura da escá-
pula ou luxações(23-26). Anquim, provavelmente, foi o primeiro
Em 1969, Klapp et al descreveram que alterações na cáp-
sula articular seriam a provável causa da doença(3). Em 1987, autor a utilizar os bloqueios do nervo supra-escapular para o
Neviaser et al demonstraram a existência de espessamento, tratamento de afecções do ombro; ele não especifica o núme-
ro de bloqueios, nem o tempo entre eles, ou seja, não sistema-
retração da cápsula e sinais de processo inflamatório local e
denominaram a doença de capsulite adesiva(4). tiza o tratamento(27). Em 1992, Wassef descreveu os resulta-
dos satisfatórios dos bloqueios seriados do nervo supra-escapular
O termo “ombro congelado” foi proposto por Codman, em
empregados no tratamento de pacientes com capsulite adesi-
1934(5). Steinbrocker, em 1947, foi o primeiro a relacionar a
va(28). Jones et al, em 1999, e Dahan et al, em 2000, após estu-
doença com alterações do sistema nervoso autônomo, asso-
dos randomizados, relataram igual resultado(29-30).
ciando a capsulite adesiva à síndrome ombro-mão e à distro-
fia simpático-reflexa(6). Este trabalho tem como objetivo avaliar os resultados obti-
A primeira classificação proposta para a doença foi feita dos no tratamento da capsulite adesiva utilizando a técnica
por Lundberg, em 1968, e depois por Helbig et al, em 1983, dos bloqueios seriados do nervo supra-escapular.
que dividiram a doença na forma primária e na forma secun-
dária(7-8). A forma primária ocorrendo principalmente em mu- MÉTODOS
lheres e após os 45 anos, sem uma causa relacionada, e a for-
ma secundária, quando estavam presentes causas como O trabalho consiste em um estudo retrospectivo, aprovado
imobilizações por tempo prolongado, traumas, radiculopatias pelo Comitê de Ética Médica da FCMSCSP, no qual foram rea-
cervicais ou tendinites. valiados 136 pacientes (144 ombros) tratados no Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Mé-
Em 1994, Zuckerman et al propuseram uma classificação
dicas da Santa Casa de São Paulo. Todos os pacientes apre-
relacionando a capsulite adesiva às causas intrínsecas e ex-
trínsecas ao ombro e às doenças sistêmicas como a diabetes sentavam dor constante, de evolução prolongada (mínimo de
quatro semanas), acompanhada de limitação gradual dos mo-
melito ou doenças da tireóide(9).
vimentos do ombro, com perda de pelo menos 50% da rota-
Em 1934, Codman caracterizou a doença como benigna,
ção lateral.
cujos sintomas desapareceriam espontaneamente em cerca de
dois anos(5). Em 1978, Reeves(10) e Grey(11) mostraram que a Durante o período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, os
capsulite adesiva idiopática tem evolução autolimitada, com pacientes foram submetidos ao tratamento com a técnica de
duração média de um a dois anos, e que a doença evoluía em bloqueios seriados do nervo supra-escapular e fisioterapia para
três fases: congelamento, estado congelado e descongelamen- ganho de amplitude de movimento articular, fisioterapia essa
to. iniciada após melhora expressiva da dor.
Trabalhos mostram a maior incidência da doença em pa- O critério para inclusão no diagnóstico foi basicamente clí-
cientes diabéticos e que estes teriam pior prognóstico após o nico. Todos os pacientes apresentavam-se com o quadro clí-
tratamento, apresentando maior número de recorrências(12-15). nico acima descrito. Além disso, foram realizadas radiogra-
Várias formas de tratamento são descritas para a doença, fias em três incidências (ântero-posterior, perfil de escápula e
desde a simples administração de antiinflamatórios e fisiote- axilar), que não evidenciaram alterações anatômicas que pu-
rapia até procedimentos cirúrgicos. Autores descreveram que dessem justificar a dor e limitação funcional.
a artrografia com distensão hidráulica e manipulação propor- A idade dos pacientes variou de 24 a 71 anos, com média
cionou ganho razoável no arco de movimento(16-18). Nos casos de 47 anos. Dos pacientes 73 (53,7%) eram do sexo feminino
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e 63 (46,3%) do masculino. O lado dominante foi acometido


em 62 pacientes (45,6%), o não dominante em 64 (47,1%) e
10 (7,3%) apresentaram acometimento bilateral.
O tempo de dor que esses pacientes apresentavam antes do
início do tratamento variou de quatro semanas a 60 meses, Gráfico 1 – Classificação de Zuckerman – Etiologia – População
com média de 32 meses. geral
A média do tempo de seguimento desses pacientes foi de Fonte: Serviços de Arquivos Médicos do Hospital

39 meses, com tempo mínimo de seis meses e máximo de 72


meses.
A mobilidade do ombro foi avaliada de acordo com a AAOS
(American Academy of Orthopaedics Surgeons – 1965)(31).
As medidas obtidas no exame físico inicial foram: elevação
média de 77°, rotação lateral com média de 13° e rotação
medial ao nível da quinta vértebra lombar.
A classificação utilizada foi a de Zuckerman et al(9) (qua-
dro 1). Os pacientes foram divididos e estudados quanto à
etiologia e importância da perda funcional. Eram 67 ombros
(46,5%) com etiologia desconhecida (idiopáticos) e 77 om- Gráfico 2 – Classificação de Zuckerman – Gravidade – População
bros (53,5,%) relacionados a causas secundárias (gráfico 1). geral
Entre os ombros, 109 (75,7%) foram classificados como gra- Fonte: Serviços de Arquivos Médicos do Hospital

ves, 29 (20,1%) como moderados e seis (4,2%) como leves


(gráfico 2). Analisamos a população de diabéticos em vista das dificul-
dades descritas na literatura para tratar esse grupo de pacien-
tes. Foram tratados 23 pacientes diabéticos, insulino-depen-
QUADRO 1
dentes ou não (27 ombros), o que correspondeu a 16,9% dos
doentes e a 32,8% dos com causa secundária. O tempo de dor
Classificação de Zuckerman
que esses apresentavam antes do tratamento variou de dois a
Capsulite adesiva – Etiologia* 60 meses (média de 31 meses); 17 ombros (63%) foram clas-
Primária Secundária sificados como graves, nove ombros (33,3%) como modera-
Etiologia não Intrínseca Extrínseca Sistêmica dos e um ombro (3,7%) como leve (gráfico 3).
identificada

Essencialmente História de Radiculopatia Diabetes


o diagnóstico é trauma cervical; melito;
de exclusão, mínimo; lesão tumor da hipo ou
baseado na do manguito parede hipertiroidismo
ausência de rotador; torácica;
fatores tendinite prévia
secundários calcárea cirurgia na
mama, etc.
Gráfico 3 – Classificação de Zuckerman – Gravidade – População
Capsulite adesiva – Gravidade diabética
Fonte: Serviços de Arquivos Médicos do Hospital
Gravidade Ombro contralateral normal Lesão bilateral
Depois de estabelecido o diagnóstico, o tratamento foi ini-
Leve elevação > 75% (comparativa) elevação > 120°
ciado com bloqueios seriados do nervo supra-escapular. A téc-
Moderada elevação 50-75% (comparativa) elevação > 120°
nica do bloqueio do nervo supra-escapular consiste na inje-
Grave elevação < 50% (comparativa) elevação < 090°
ção do anestésico na fossa supra-espinhal do ombro acometido,
* Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, com o paciente em posição sentada, devidamente relaxado,
artrite reumatóide, consolidações viciosas ou pseudartroses do úmero proxi-
mal não devem ser incluídas como causa de capsulite adesiva. com os membros superiores pendentes ao lado do corpo; pal-
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a pam-se os seguintes pontos anatômicos: clavícula, articula-


ção acromioclavicular, acrômio, espinha da escápula e pro-
cesso coracóide. O local de introdução da agulha é o vértice
lateral obtido de duas linhas imaginárias traçadas sobre a bor-
da posterior da clavícula e a borda anterior da espinha da es-
cápula, lateralmente ao processo coracóide (figuras 1a e 1b,
2, 3a e 3b)(28,32). Foi utilizado cloridrato de bupivacaína a 0,5%
com bitartarato de epinefrina a 1:200.000 (Marcaína ®) nos
bloqueios sem a associação de corticóide. Os bloqueios fo-
ram realizados em consultas periódicas quinzenais e até ocor-
rer a melhora da mobilidade. A epinefrina não foi utilizada
Figura 1 em pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica ou
Bloqueio
do nervo cardiopatias.
supra-escapular:
a) visão
posterior e
b) visão superior
(reproduzido
com a
permissão
dos autores(32)).
b

Figura 2
Ombro direito:
visão lateral
mostrando o
ângulo entre a
clavícula e a
escápula e
o local de
introdução
da agulha.

a b

Figura 3 – Radiografia do ombro direito: a) incidência ântero-posterior; observa-se


o forame por onde passa o nervo supra-escapular marcado com contraste; b) perfil
escapular com contraste da fossa supra-espinhal.

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Nenhum tratamento complementar foi adicionado, além dos meses (média de nove meses). O quarto bloqueio correspon-
exercícios de alongamento, para melhorar a amplitude dos deu ao bloqueio de maior alívio da dor, 30% dos casos, segui-
movimentos, iniciados apenas após melhora significativa da do pelo segundo e oitavo bloqueios (14,8% cada). Os resulta-
dor. dos satisfatórios foram obtidos em 81,5% (22 ombros), com
Para avaliar os resultados obtidos ao final do tratamento foi resultado excelente em 11 ombros, bom em 11 ombros, e in-
utilizado o critério de pontuação de Ellman, proposto pela satisfatório em 18,5% (cinco ombros), sendo três ombros com
UCLA (University of California at Los Angeles Shoulder Ra- resultado regular e dois ombros com resultado ruim (gráfico
ting Score)(33). 5).
Os testes estatísticos exato de Fischer e do χ2 (qui-quadra-
do) foram empregados para analisar a população diabética
em suas características de gravidade de acometimento e re-
sultados com o tratamento, em comparação com a população
geral.

RESULTADOS
O tempo de tratamento dos pacientes variou de dois a 14
meses, com média de oito meses. A maioria dos pacientes
(68,0%) apresentou melhora importante da dor nos três pri-
meiros bloqueios (13,2% após o primeiro bloqueio, 33,3% Gráfico 5 – Resultados UCLA – Diabéticos
Fonte: Serviços de Arquivos Médicos do Hospital
após o segundo e 21,5% após o terceiro).
O número total de bloqueios realizados variou de quatro a
Nenhum paciente apresentou complicações com a técnica
17 (média de 10,5 bloqueios).
utilizada.
Os resultados satisfatórios foram obtidos em 121 ombros
Dentre os 23 resultados insatisfatórios, quatro pacientes
(84,0%), com resultado excelente em 57 ombros (39,6%) e
evoluíram com distrofia simpático-reflexa e foram tratados
resultado bom em 64 (44,4%) ombros; os resultados insatis-
com bloqueio do gânglio estrelado, apresentando melhora dos
fatórios ocorreram em 23 ombros (16,0%) com resultado re-
sintomas; cinco pacientes estão aguardando cirurgia; três pa-
gular em nove ombros (6,3%) e ruim em 14 ombros (9,7%),
cientes foram submetidos à cirurgia para liberação artroscó-
de acordo com a escala proposta pela UCLA (gráfico 4).
pica e manipulação, com melhora da sintomatologia; 11 pa-
cientes apresentaram melhora importante da dor, porém não
recuperaram a mobilidade normal e não desejaram outro tipo
de tratamento.

DISCUSSÃO
A capsulite adesiva é uma doença que acomete o sistema
músculo-esquelético, sendo causa de grande desconforto e
incapacidade funcional, na maioria das vezes de curso pro-
longado, afetando de maneira significativa as atividades da
Gráfico 4 – Resultados UCLA – População geral
Fonte: Serviços de Arquivos Médicos do Hospital
vida diária do paciente. É causa de dor noturna que leva a
distúrbio do sono, podendo ocasionar quadros de depressão.
A mobilidade alcançada ao final do tratamento teve média Alguns trabalhos relatam a capsulite adesiva como a principal
de 131° de elevação, 37° de rotação lateral e rotação medial causa de dor e disfunção na população de média idade e ido-
no nível da 11a vértebra torácica. A melhora da elevação foi sos(34).
de 48°, da rotação lateral de 25° e da rotação medial de seis Vários fatores, incluindo diabetes, doenças da tireóide, fa-
níveis vertebrais. tores auto-imunes, tendinite, postura, doenças do disco cervi-
Com relação aos diabéticos, obtivemos os seguintes dados: cal e desordens psiquiátricas são citados como causas da cap-
o tempo de tratamento desses pacientes variou de três a 15 sulite adesiva, de forma que não há um consenso na literatura
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a Reavaliamos 136 pacientes (144 ombros) com diagnóstico


de capsulite adesiva. Os dados com relação a sexo, idade, tem-
po de evolução da dor e classificação e resultados obtidos com
o tratamento pela técnica de bloqueios do nervo supra-esca-
pular, associados à fisioterapia após o alívio da dor, são os
Figura 4 objetivos desta discussão.
Capsulite
adesiva A doença é descrita como ocorrendo predominantemente
bilateral. no sexo feminino, na faixa etária dos 40 aos 60 anos e com
Após 10
maior acometimento do lado não dominante. Alguns traba-
bloqueios
do nervo lhos citam também maior incidência em pacientes sedentá-
supra-escapular rios(4). Obtivemos dados semelhantes aos da literatura com
no ombro relação à predominância do sexo feminino, faixa etária e lado
esquerdo,
iniciou-se afetado. As opiniões são diversas com relação à bilateralida-
sintomatologia de. Alguns trabalhos citam incidência de 15% e outros, de até
no ombro 50%(12,38). Entre os pacientes que avaliamos, 7,3% apresenta-
direito:
a) elevação
ram acometimento de ambos os ombros (figuras 4a e 4b).
do ombro e Está bem estabelecida a idéia de que a capsulite adesiva
b) rotação idiopática é uma doença benigna, de curso autolimitado, com
lateral.
resolução espontânea em um a dois anos(17,34,36,39-40). No en-
b
tanto, há casos descritos de pacientes que se mantiveram sin-
tomáticos por vários anos(13,22,41).
O tempo médio de evolução da dor em nossos pacientes foi
de 32 meses (variando de quatro semanas a 60 meses), o que
nos levou a questionar esse curso limitado da doença e nos
convencer ainda mais da necessidade da instituição de um
tratamento adequado.
Como citado anteriormente, a doença pode ser dividida em
dois grandes grupos: o de causa idiopática e o de causa secun-
dária. A causa primária ou idiopática é descrita como rara(13).
No entanto, em nosso trabalho, em 46,5% dos casos não con-
seguimos associar causas secundárias à doença.
A incidência da capsulite adesiva na população geral cor-
responde de 3 a 5%(1). Na população diabética a incidência é
de 10 a 20%(38); em pacientes insulino-dependentes a incidên-
cia pode chegar a até 36%. É relatada também a incidência de
bilateralidade em até 42% nos pacientes diabéticos. A maio-
esclarecendo a verdadeira causa da doença. Em conseqüên- ria dos trabalhos cita maior dificuldade em tratar esse grupo
cia, muitos tratamentos são propostos: resolução espontânea, de pacientes em relação aos outros, pois apresentam maior
fisioterapia analgésica, injeções de corticosteróides, medica- resistência ao tratamento e maior número de recorrências com
ções antiinflamatórias orais, mobilização articular, manipula- a manipulação sob narcose(13).
ção sob narcose, liberação aberta ou artroscópica e distensão Em nosso estudo não observamos diferença significativa (p
hidraúlica(4,16,22,35-38). = 0,165) na gravidade de perda funcional (tabela 1). O tempo
Diante de todas essas particularidades, consideramos fun- de evolução da dor nos pacientes diabéticos foi de 13 meses
damental a instituição de um método de tratamento que seja (dois a 24 meses), enquanto que na população não diabética
efetivo para a doença, surgindo então nosso interesse neste foi de 31 meses (dois a 60 meses). A bilateralidade encontra-
estudo. da nos pacientes diabéticos foi de 8,7%.
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TABELA 1 Obtivemos 84% (121 ombros) de resultados satisfatórios


Classificação Diabéticos Não diabéticos com a técnica dos bloqueios do nervo supra-escapular, índice
No de ombros % No de ombros %
semelhante ao encontrado em estudos randomizados realiza-
dos por Jones et al(29) e Dahan et al(30). Não observamos em
Graves 17 0630, 092 078,6 nossa casuística nenhuma complicação dentre as relatadas na
Moderados 09 033,3 020 17, literatura, como infecção local, pneumotórax, lesão nervosa e
Leves 01 003,7 005 004,3 reação ao anestésico.
Total 27 100,0 117 100,0 Verificamos que a técnica dos bloqueios apresentou as se-
* Método do qui-quadrado: valor de p = 0,165 (não significativo). guintes vantagens: pode ser feita em nível ambulatorial, apre-
sentou mínimo índice de complicações, baixo custo, é facil-
mente reprodutível e, em nossa opinião, atua na causa que
achamos ser a provável etiologia da doença.
A relação entre capsulite adesiva e sistema nervoso autô-
nomo foi descrita, em 1947, por Steinbrocker(6). Desde então,
diversos autores têm destacado a presença de grande quanti- CONCLUSÃO
dade de fibras simpáticas que o nervo supra-escapular forne- Observamos que a técnica dos bloqueios seriados do nervo
ce à articulação do ombro(28,42-43). Acreditamos ser essa a etio- supra-escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor,
logia mais provável da doença, o que constitui um dos motivos facilitando a instituição de exercícios para recuperação da
pelo qual optamos pelo seu tratamento com a técnica dos blo- mobilidade articular.
queios seriados do nervo supra-escapular, como descrito no Obtivemos melhora da dor em 91,7% dos casos e resulta-
trabalho publicado em 1994(32). dos excelentes e bons em 84,0%.
Todos os pacientes foram submetidos exclusivamente à téc- A técnica mostrou-se opção também eficaz no tratamento
nica dos bloqueios do nervo supra-escapular. Grande alívio dos pacientes diabéticos.
da dor ocorreu nos três primeiros bloqueios (68% dos casos).
A maioria dos pacientes em cerca de 45 dias já apresentava
REFERÊNCIAS
alívio da queixa que mais os incomodava.
A dificuldade em tratar os pacientes diabéticos relatada por 1. Placzek JD, Roubal PJ, Freeman DC, Kulig K, Nasser S, Pagett BT. Long-
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