Acta Med Port 2006; 19: 1-8

INTERVENES FAMILIARES NA ESQUIZOFRENIA Dos Aspectos Tericos Situao em Portugal

MANUEL GONALVES-PEREIRA, MIGUEL XAVIER, ANTNIO NEVES, BERNARDO BARAHONA-CORREA, GRINNE FADDEN
Escola Nacional de Sade Pblica/Universidade Nova de Lisboa. Faculdade de Cincias Mdicas/Universidade Nova de Lisboa. Lisboa. Universidade de Birmingham - Birmingham & Solihull NHS Mental Health Trust. Inglaterra. RESUMO

No campo das intervenes psicoeducativas na esquizofrenia, a terminologia nem sempre clara, sendo necessrio especificar e operacionalizar expresses como psicoeducao e intervenes familiares (em especial por se tratar, na maioria dos casos, de anglicismos). Por outro lado, e apesar de um corpo crescente de evidncia no que toca efectividade das intervenes familiares na esquizofrenia, estas esto longe de ser implementadas, por rotina, na realidade dos servios de psiquiatria e sade mental. Acresce o facto de a literatura portuguesa nesta rea ser ainda muito pobre, em quantidade e qualidade, no que toca a estudos originais ou de replicao. Ao longo das duas ltimas dcadas, tm sido publicadas diversas revises e meta-anlises, de elevada qualidade metodolgica, referentes eficcia, efectividade e eficincia das intervenes familiares na esquizofrenia, sumariando resultados de estudos em mltiplas culturas, (mas sobretudo nos pases anglo-saxnicos). Na verdade, muitos desses achados tm j inspirado diversas recomendaes clnicas, nomeadamente no Reino Unido. Paradoxalmente, parece existir uma falta de vontade multideterminada para implementar intervenes psicossociais validadas cientificamente h mais de vinte anos.
Palavras-chave (McSH): intervenes familiares, psicoeducao, esquizofrenia

SUMMARY

FAMILY INTERVENTIONS IN SCHIZOPHRENIA FROM THEORY TO THE REAL WORLD IN PORTUGAL TODAY In the field of pychoeducational interventions in schizophrenia, terminology is sometimes misleading and further efforts are needed to specify and operationalise terms such as psychoeducation or family intervention, especially wherever they are adapted, for example, for use in non-English speaking countries. On the other hand, in spite of growing evidence of their clinical effectiveness, family interventions for schizophrenia are still not routinely implemented in real life clinical settings. Furthermore, the current poverty of original literature or replication studies in Portugal in the field of family interventions is astonishing. Several high-quality review papers have been published in the last two decades, summarising or meta-analysing data concerning efficacy, effectiveness and efficiency of these family interventions worldwide, but mostly in Anglo-Saxon literature. These 1

Recebido para publicao: 21 de Novembro de 2005

ARTIGO REVISO

MANUEL GONALVES-PEREIRA et al

findings were indeed incorporated in several clinical guidelines, namely in the United Kingdom. But there seems to exist, in a considerable number of settings, a lack of will to implement scientific findings established for more than twenty years. In developed countries, this should be addressed as a true paradox.
Key-words (McSH): family interventions, psychoeducation, schizophrenia

O tratamento estritamente farmacolgico da esquizofrenia insuficiente j que, para alm da necessidade de adeso teraputica por parte dos doentes, nem sempre o cumprimento da prescrio garante a efectividade clnica1. Apesar do benefcio evidente dos novos antipsicticos, uma proporo aprecivel de casos 30 a 40 % apresenta resistncia teraputica farmacolgica (considerando os quadros produtivos alucinatrio-paranides, mas sobretudo a sintomatologia deficitria ou negativa da esquizofrenia)2. hoje consensual a necessidade de abordagens integradas para a esquizofrenia, que incluam tratamentos biolgicos e estratgias psicossociais focalizadas no doente e na famlia. Poderia ser redundante, actualmente, escrever sobre intervenes focalizadas na famlia - que designaremos por intervenes familiares (IF) - na esquizofrenia. Em primeiro lugar, os respectivos benefcios tm sido documentados com base na evidncia cientfica. Em segundo lugar, sobretudo em pases do Sul da Europa, como Portugal, a famlia continua geralmente presente como rede de suporte natural e muitos doentes vivem com pelo menos um familiar directo. Seria de esperar, assim, que o sistema familiar estivesse includo, por rotina, nos planos de tratamento e reabilitao. No obstante, a realidade diferente e impe a discusso de algumas questes relacionadas. H necessidade de definio conceptual a propsito das abordagens familiares. Expresses como interveno familiar, terapia familiar, grupos para familiares, grupos multifamiliares ou psicoeducao de famlias, nem sempre so usadas de forma adequada, levando a uma confuso terminolgica que tem dificultado a comunicao cientfica e a divulgao alargada. Finalmente, verifica-se o contraste entre a aceitao quase universal dos princpios da utilizao de IF na esquizofrenia e a sua escassa implementao em Portugal. 2

Tm sido apontados diversos motivos para este paradoxo, muitos deles a nvel sistmico, organizacional e cultural, dos quais se destacam: 1. dfice de conhecimento terico e prtico sobre as intervenes e sua efectividade, 2. fraca motivao para as incluir na prtica clnica, 3. dificuldades no treino e na sua aplicao efectiva. Este artigo contextualiza o dfice de IF psicoeducativas, em Portugal, para famlias de pessoas com perturbaes psicticas, procurando contribuir para a disseminao do conhecimento sobre a validade das IF e estimular o interesse na sua implementao. ASPECTOS CONCEPTUAIS Entende-se por psicoeducao um conjunto de abordagens orientadas por dois vectores: ajudar os doentes e seus familiares a aprender o que precisam sobre a doena mental e a dominar novas formas de lidar com ela e com os problemas do quotidiano; reduzir o stress familiar e providenciar suporte social e encorajamento, permitindo um enfoque no futuro mais do que um remoer mrbido do passado. A abordagem psicoeducativa, no consenso patrocinado pela World Schizophrenia Fellowship, em 1998, traduz-se em dois objectivos fundamentais: 1. conseguir os melhores resultados clnicos e funcionais para a pessoa com doena mental, atravs de abordagens que integrem a colaborao entre os profissionais de sade, famlias e doentes; 2. aliviar o sofrimento dos membros da famlia, apoiando-os nos seus esforos para potenciar a reabilitao da pessoa doente de quem cuidam3. A esquizofrenia perspectivada como uma doena do crebro (i. e, de base biolgica), em que a interveno farmacolgica fundamental mas no suficiente, e em que as famlias podem ter um papel muito significativo na recuperao da pessoa doente. De acordo com McFarlane et al3, as IF diferem no for-

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mato (multifamiliar, unifamiliar, s para familiares ou modelos mistos), na estrutura (incluindo ou no o doente), na durao e intensidade do tratamento, assim como no contexto (hospitalar ou domicilirio). Noutra aproximao definio das IF na esquizofrenia, foi proposta a diferenciao entre terapias familiares, intervenes em grupo para familiares (IGF) e intervenes familiares integrando o doente4. O quadro I sumaria algumas caractersticas destas intervenes. Por terapias familiares entendem-se geralmente as abordagens teraputicas mais clssicas, com inspirao predominantemente sistmica, as quais tm indicao e vantagens em situaes especficas de famlias de doentes psicticos. No obstante, apresentam objectivos diferentes da psicoeducao e no sero consideradas, neste artigo, sob a designao IF. Por seu turno, as IGF dirigem-se a grupos de familiares, mas sem a presena dos doentes. Os formatos so muito variados, podendo haver nfase em programas pedaggicos (v.g. informao sobre o quadro clnico, teraputica, etiologia, prognstico, servios ou a legislao de sade mental, incluindo nalguns casos abordagens ao treino de comunicao ou resoluo de problemas) ou no trabalho das emoes (v.g. ventilao de emoes, normalizao ou reformulao positiva de atitudes, modelagem de nveis reduzidos de emoes expressas (EE). Na verdade, as IGF tiveram grande desenvolvimento na sequncia do estudo das EE (hiperenvolvimento emocional,

comentrios crticos e hostilidade dirigida mais pessoa com doena psictica que aos seus comportamentos). As IGF contemplam directamente as necessidades dos familiares e podem diminuir os nveis de sobrecarga, mas falta provar que influam consistentemente nas variveis de resultado relativas ao doente. Pensa-se que as IGF que se limitam a disponibilizar informao tero menor efectividade clnica. Com efeito, saber mais sobre a doena no implica necessariamente possuir as percias para lidar com as dificuldades prticas. Entretanto, as dificuldades no recrutamento ou na adeso podem constituir um bice sua exequibilidade 5: as taxas de adeso referidas na literatura so geralmente inferiores a 50 % 4. Finalmente, por intervenes familiares integrando o doente entendem-se aquelas que contemplam sesses para toda a famlia, pelo menos no decurso de parte significativa da interveno. So as nicas IF com efectividade documentada para famlias de elevada EE ou em que os doentes com esquizofrenia tenham tido vrios surtos (ou apresentem mltiplos sintomas, incapacidades e desvantagens sociais). Obedecem aos seguintes princpios: 1. adopo de um modelo de vulnerabilidade-stress para a esquizofrenia; 2. assumem-se como complemento - mas no alternativa - s teraputicas farmacolgicas; 3. pressupem uma forte aliana teraputica com a famlia, sendo o doente includo em pelo menos grande parte das ses-

Quadro I - Comparao de algumas caractersticas das Intervenes Familiares na Esquizofrenia

IGF (intervenes em grupos de familiares) CARACTERSTICAS Um ou dois terapeutas reunem-se com familiares de diferentes doentes. Foco no componente pedaggico, de suporte emocional ou misto IUF (intervenes com uma famlia) Um (ou dois) terapeutas rene(m)-se com uma famlia, incluindo o doente. Foco geralmente pedaggico, contemplando a aquisio de informao, de percias de comunicao e resoluo de problemas / gesto do "stress" VANTAGENS Abordam directamente as necessidades dos familiares da pessoa doente Permitem trabalhar quando o doente recusa tratamento Abordam as necessidades de todos os membros da famlia Efectividade documentada no curso clnico da esquizofrenia IGMF (intervenes com grupos de famlias) (Geralmente) dois terapeutas reunem-se com vrias famlias, incluindo o doente Foco geralmente pedaggico, contemplando a aquisio de informao, de percias de comunicao e resoluo de problemas / gesto do "stress" Incidncia directa em redes sociais de suporte Abordam as necessidades de todos os membros da famlia Boa relao custo-benefcio Efectividade documentada no curso clnico da esquizofrenia DESVANTAGENS Fracas taxas de adeso No parecem alterar o curso clnico da esquizofrenia Exigem flexibilidade no agendamento; sesses desejavelmente domicilirias A adeso pode ser mais difcil que com IUF

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ses; 4. sesses preferencialmente domicilirias; 5. nfase na educao da famlia sobre a doena; 6. orientao cognitivo-comportamental, com enfoque nas questes prticas do quotidiano; 7. treino de comunicao, permitindo maior clareza de expresso e uma tendncia construtiva; 8. treino de resoluo de problemas para o conjunto da famlia; 9. melhoria do ambiente familiar, mediante potenciao do coping construtivo e reduo do stress; 10. manuteno de expectativas realistas para doentes e familiares, ao mesmo tempo que se desenvolvem redes de suporte social informal e formal para a famlia no seu todo; 11. as IF so mantidas por um tempo significativo ou tm lugar num contexto de continuidade de cuidados. Incluem componentes especficos para preveno das recadas 6. As IF integrando o doente compreendem, em grande parte, intervenes unifamiliares (IUF), em que o trabalho teraputico se centra em cada famlia, separadamente. Estas IF so conhecidas, pelo se salientam apenas pontos importantes relativos a alguns modelos. A equipa de J. Leff e C. Vaughn desenvolveu uma abordagem integrada, com sesses educativas com os familiares, IGF e sesses no domiclio com toda a famlia. Esta tcnica radica na investigao sobre EE e incide na sua atenuao7. O grupo de I. Falloon, por seu lado, desenvolveu uma abordagem centrada na gesto familiar do stress, que designou Terapia Familiar Comportamental e que uma interveno psicoeducativa unifamiliar de inspirao comportamental 8. Esta tcnica foi introduzida em Portugal por um dos autores deste artigo (GF), tendo vindo a conhecer uma aplicao prtica aqum das suas potencialidades9. McFarlane et al10 projectaram o formato de interveno em grupos multifamiliares (IGMF), nos quais se trabalha com vrias famlias em simultneo, sempre com incluso dos respectivos doentes (uma das diferenas em relao ao formato das IGF). O intuito das IGMF o de abordar directamente as questes relativas ao isolamento social, estigmatizao e sobrecarga financeira e psicolgica, mediante a criao de um frum de ajuda mtua: o grupo de famlias. Compreendem trs vertentes (que correspondem s trs fases da interveno, podendo cada uma estender-se por um ano): 1. Estabilizao: interveno preparatria unifamiliar seguida de sesses de trabalho psicoeducativo em GMF (informao, preveno da recada e promoo da reabilitao social e vocacional do doente); 2. Reinsero social progressiva: utilizao da matriz multifamiliar para aplicao de um modelo de resoluo de problemas potenciador da reabilitao do do4

ente; 3. Criao de novas redes sociais: transformao explcita do grupo multifamiliar numa rede de apoio mtuo a ser transposta para o quotidiano, preenchendo muitas das necessidades a longo prazo. As IGMF tm sido aplicadas em muitas regies dos Estados Unidos, constituindo um modelo de interveno bem validado. Todas as IF integrando o doente so abrangentes, no sentido em que no se restringem a programas focais (como os modelos que se centram na adeso teraputica ou no alvio da sobrecarga familiar). Mas pode falar-se de uma dicotomia nestas IF mais abrangentes: por um lado, tcnicas incidindo na gesto do stress na famlia (como a Terapia Familiar Comportamental de Falloon 8); por outro lado, intervenes para as quais alguns reservariam o termo psicoeducativo11 (mais centradas no desenvolvimento de atitudes tolerantes e de coping no confrontativo em relao com os problemas derivados da doena mental - no fundo, em relao com o paradigma das EE, na linha de Leff7, ou de acordo com os princpios de Anderson et al12,13). AVALIAO E VALIDAO DAS IF At data, mais de trinta estudos de elevada qualidade metodolgica avaliaram os resultados da aplicao das IF mais abrangentes, em perodos que vo dos trs meses aos quatro anos. Conclui-se que os surtos psicticos e as hospitalizaes decorrentes podem ser reduzidos em cerca de 50%, pressupondo um manejo farmacolgico ptimo concomitante11. O desenvolvimento e avaliao das IF passaram por fases distintas. Numa primeira fase, tiveram lugar os estudos pioneiros que validaram tcnicas clssicas no trabalho com famlias de doentes psicticos12-21. Os resultados destas intervenes (IF + tratamento psiquitrico clssico), em comparao com grupos controlo em que se aplicou apenas o tratamento clssico, esto sumariados, no que toca a taxas de recada, nos quadros II e III.
Quadro II - Taxas de recada (9-12 M)

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Quadro III - Taxas de recada (12 e 24M)

No h, at ao presente, evidncia cientfica de que IF de inspirao psicodinmica tenham resultados significativos na evoluo clnica dos doentes, nomeadamente quanto a taxas de recada22. Aps a fase inicial, surgiu uma segunda vaga de estudos comparando as diversas abordagens familiares entre si ou replicando os trabalhos iniciais. Muito h ainda a fazer nesta rea, at pela utilizao frequente de parmetros de avaliao pouco uniformes, o que dificulta significativamente os trabalhos de meta-anlise. No obstante, depois das revises clssicas sobre as IF, surgiram nos ltimos anos algumas contribuies valiosas a este nvel1,23. Parecendo redundante qualquer reviso da literatura internacional, salientam-se alguns pontos com pertinncia para a prtica clnica. A Terapia Familiar Comportamental (IUF) tem sido comparada vantajosamente com as IGF, no que toca ao ambiente familiar ou a parmetros clnicos e de funcionamento social dos doentes. Por seu lado, as IGMF tm a vantagem intuitiva de constituirem elas prprias uma rede de suporte social adicional, ao mesmo tempo que permitem uma melhor gesto de terapeutas. Reivindica-se maior eficincia, em comparao com as IUF, com vantagens na manuteno das remisses e uma razo custo-benefcio mais favorvel. Acresce que as IGMF foram tambm avaliadas a quatro anos 24. Mas nem sempre os resultados positivos das IGMF so integralmente replicados, nem os custos de uma interveno podem ser avaliados apenas pela economia de terapeutas. De acordo com uma meta-anlise recente1, as IGMF esto associadas a uma no-adeso significativamente maior do que as IUF, numa anlise de tipo fixed effects. Seguramente, h uma proporo significativa de familiares que se recusam a frequentar um grupo, havendo necessidade de sesses domicilirias25. Alm disso, s para as IUF est documentada efectividade, em comparao com todos os outros tratamentos, na reduo das reca5

das (numa anlise a 1-2 anos), assim como na reduo das taxas de readmisso (no primeiro ano). Assim, ser provavelmente necessrio disponibilizar e conjugar diferentes formas de IF na esquizofrenia, de forma a atender s necessidades de diferentes famlias do modo mais eficiente para cada servio em particular. Muitos autores tm proposto abordagens eclticas: Leff et al defendiam, como procedimento mais eficiente, a conjugao de grupos de familiares (IGF) com uma interveno educativa e uma ou mais sesses domicilirias com toda a famlia (IUF)7. As dificuldades com que uma pessoa com esquizofrenia e seus familiares se defrontam podem durar a vida inteira. O apoio familiar que os servios devem disponibilizar no ser igual ao longo do tempo, na mesma medida em que as necessidades mudam. Mas ser prudente que se concentrem os recursos das equipas nas famlias com maiores necessidades, nomeadamente aquelas com sintomas ou incapacidades graves na pessoa com esquizofrenia; nveis elevados de EE ou sobrecarga familiar; ou em que a rede de suporte seja menos eficaz. Muito h ainda a fazer, no sentido de avaliar as indicaes para cada tipo de IF. A escolha das diferentes abordagens pode depender da sua disponibilidade no servio em questo, da indicao tcnica por parte da equipa, da preferncia da famlia em conjunto e da fase da doena em que se encontre a pessoa com esquizofrenia. Em suma, as vantagens das IF no seu conjunto tm sido comprovadas. H consenso em ser prefervel que os doentes participem directamente nas IF e em que todas as abordagens requerem 9 a 12 meses para atingir o nvel de eficcia descrito na literatura3. Nesses pressupostos, reduzem eficazmente as taxas de recada psictica no decurso do tratamento e at um follow-up de 15 meses. No geral, a utilizao suplementar das IF pode reduzir cerca de quatro vezes as taxas de recada a um ano6 e entre 20 e 50 % as taxas de recada e readmisso hospitalar a dois anos, em comparao com o tratamento individual clssico no complementado com elas3. Perante o argumento de que as IF podero promover mais um adiamento do que uma anulao das recadas, a verdade que a mesma observao se aplica s teraputicas farmacolgicas da esquizofrenia (para alm de que um prolongamento dos perodos de remisso tem, obviamente, de per se, efeito favorvel no prognstico). No que toca remisso de sintomas residuais de esquizofrenia, um campo ainda largamente por explorar, algumas IF produziram resultados animadores (nomeadamente as mais situadas na linha do manejo comportamental de stress). Uma IGMF evidenciou efeitos importantes

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no nvel de sintomas deficitrios da esquizofrenia26. Ser intuitivo defender um benefcio decorrente das IF, no que toca aos custos directos e indirectos da esquizofrenia, se for tido em conta o peso associado s recadas psicticas para doentes, famlias e servios. As anlises econmicas disponveis, ainda que globalmente favorveis s IF, so metodologicamente deficientes, com baixo poder estatstico e demasiado focadas nos custos mdicos directos. Em todo o caso, ainda que correndo o risco de aceitar algum enviezamento dos estudos, o National Collaborating Centre for Mental Health concluiu recentemente que providenciar as IF pode representar uma boa escolha em termos de qualidade-preo27. Convm frisar que as expectativas de resultados no tratamento da esquizofrenia tm vindo a ultrapassar o mero controlo sintomatolgico e a centrar-se em medidas de recuperao funcional. Embora sempre tenha havido um esforo, desde a primeira gerao de estudos com IF, de valorizar estas medidas, necessrio refinar os instrumentos de avaliao e aplic-los consistentemente. Nesse sentido, continua em aberto o debate sobre o significado do termo efectividade clnica28, se bem que exista consenso sobre a necessidade de incluso adicional de parmetros como o estado das relaes socio-familiares ou o atingimento de objectivos pessoais e a satisfao com a vida. Por ltimo, poder-se- argumentar que a maioria dos trabalhos referidos foram conduzidos em cenrios experimentais, por equipas altamente motivadas e coesas, que pouco tm a ver com a rotina da maioria dos servios. Mas o mesmo argumento se poderia aplicar a muitos ensaios clnicos de teraputicas farmacolgicas, realizados em circunstncias protegidas e muitas vezes com follow-ups curtssimos. verdade que no abundam estudos como o de Randolph et al21, que replicou a tcnica de Terapia Familiar Comportamental com sesses no domicilirias, em ambiente hospitalar (quadro II). Mas no existe evidncia contra o uso das IF em cenrios reais, o que se deveria traduzir num estmulo explorao da sua efectividade e eficincia. Por outro lado, tm sido pouco investigadas as razes para no adeso ou abandono por parte das famlias, ainda que se reconheam factores de risco para dropout: idade avanada, famlias pequenas, muitos internamentos prvios e escassa informao sobre a esquizofrenia por parte dos familiares no momento inicial da IF29. SITUAO EM PORTUGAL O interesse pelas IF radicou, historicamente, no estudo das repercusses da doena mental na famlia. Em Por6

tugal, h referncias, desde 1996, a trabalho de investigao nesta rea (efectuado por equipas portuguesas ou integrando investigadores portugueses, publicado a nvel nacional e internacional30-38). O interesse por este campo levou a estudos de interveno de pequena escala9 e participao de uma equipa da Faculdade de Cincias Mdicas, juntamente com os Hospitais Fernando da Fonseca, Miguel Bombarda e de Nossa Senhora do Rosrio, no estudo multicntrico Psychoedutraining. Este trabalho envolveu vrios pases europeus, estando disponveis os resultados preliminares38. No conhecimento casual de diversas tentativas de trabalho com famlias de doentes psicticos em servios portugueses, realizmos uma reviso da literatura dos ltimos dez anos sobre estudos de IF realizados em Portugal. O perodo coberto foi o de 1995-2005 (primeiro semestre). Foram pesquisadas a PubMed, Medline e Scielo, utilizando os descritores family interventions, family therapy, psychoeducation e schizophrenia, limitando-se os resultados da pesquisa a estudos originais realizados em Portugal ou com a colaborao de autores portugueses. Complementou-se esta reviso com uma pesquisa manual obedecendo aos mesmos critrios em revistas no indexadas, maioritariamente de edio nacional, das reas psiquitrica, psicolgica, da medicina familiar e da sade pblica. Para alm das publicaes j referidas9,30-38, encontrmos um total de sete artigos, dos quais cinco centrados na temtica das EE39-43, um relacionado com sobrecarga familiar44 e um outro sobre a avaliao da eficcia de um programa do tipo IGF, dirigido a familiares de doentes com esquizofrenia. Neste ltimo, apesar da demonstrao da aquisio de conhecimentos sobre a doena por parte dos familiares envolvidos, as limitaes do estudo foram reconhecidas pelos prprios autores45. Os resultados da pesquisa so elucidativos da reduzida expresso que este assunto tem merecido por parte dos autores portugueses, reflectindo a enorme escassez de investigao nesta rea e a irrelevncia dos resultados da aplicao das IF no panorama actual dos servios de psiquiatria em Portugal. COMENTRIOS FINAIS Constitui um imperativo tico oferecer tratamentos de eficcia documentada, mesmo que no sejam exigidos pelas pessoas que deles potencialmente beneficiem. Nem todas as famlias de pessoas com esquizofrenia tero indicao para este tipo de intervenes mas, at prova em contrrio, devero ser consideradas candidatas e com direito a delas usufruir.

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No Reino Unido, as recomendaes do National Institute for Clinical Excellence para a esquizofrenia referem explicitamente que as IF devero ser oferecidas s famlias de pessoas com esquizofrenia, nomeadamente se os doentes recaram recentemente, esto em risco de recada ou apresentam sintomas persistentes da doena (grau A de evidncia). Reconhece-se que doentes e familiares podero preferir as IUF s IGMF (A). A durao das IF dever ser superior a seis meses ou incluir mais do que 10 sesses, recomendando-se que o doente nelas seja includo habitualmente (B). Note-se que o conceito de IF aqui mais lato, na medida em que se consideram sesses fami-liares com funo especfica de suporte ou tratamento, com base em princpios sistmicos, cognitivo-comportamentais ou psicanalticos, devendo incluir pelo menos um dos seguintes componentes: interveno psicoeducativa, trabalho de resoluo de problemas e de manejo da crise e/ou interveno com o doente27. Diplomas como o Carers (Recognition and Services) Act 1995, promulgado tambm no Reino Unido, tm vindo a reflectir a preocupao crescente da sociedade na considerao das necessidades dos familiares das pessoas doentes. Do mesmo modo, torna-se natural a abordagem teraputica s famlias com doentes mentais graves e no apenas a estes ltimos, isoladamente. O esquecimento a que as IF, como outras intervenes psicossociais, tm sido votadas em psiquiatria tem muito a ver com a desvalorizao dos tratamentos no farmacolgicos, reforada pela relutncia em reconhecer o recurso teraputico mais natural e imediato: a famlia. Embora estas intervenes no tenham de ser desempenhadas por mdicos, at porque tal seria impossvel no quotidiano dos servios, podem ser realizadas por outros tcnicos (psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais), com formao especfica, em trabalho de equipa46. O paradoxo decorrente da ausncia de introduo deste tipo de intervenes na prtica clnica corrente ocorre no apenas em Portugal. O que nos diferencia de outros pases do mundo ocidental que o problema no tem sequer sido significativamente levantado, quer na literatura cientfica, quer por grupos de presso relacionados com associaes de familiares ou doentes. Apesar de o grosso da literatura relativa validade das IF ter origem nos pases anglo-saxnicos, estes modelos tm sido testados e parcialmente implementados tambm em pases mediterrnicos, como Espanha, Itlia ou Grcia47-49. No obstante, at publicao dos primeiros resultados do estudo Psychoedutraining (e excepo de trabalhos esparsos), no havia registo, em Portugal, de 7

ensaios consistentes de replicao de IF com famlias de doentes psicticos. Nem mesmo as IF menos abrangentes, do tipo IGF, tm sido documentadas para replicao, avaliao e conhecimento da comunidade cientfica. Assim, esto claramente em minoria as equipas de psiquiatria e sade mental que desenvolvem trabalho estruturado com famlias de doentes mentais graves. Parece que a motivao dos clnicos para incluir as IF na sua prtica deficitria ou no sobrevive na adversidade. As experincias que se registam, com carcter muitas vezes transitrio, dependem mais do interesse pessoal ou acadmico, bem como da boa vontade de alguns profissionais, raramente se enquadrando em objectivos traados pelos prprios servios ou administraes de sade. Mas a verdade que os programas de treino especfico tm pecado pela escassez e pela ausncia de suporte na fase de aplicao efectiva nos servios. Na sequncia das questes aqui afloradas, sero publicados em breve os dados relativos ao follow-up do estudo Psychoedutraininge s dificuldades prticas da implementao em Portugal de um tipo especfico de IF (as intervenes psicoeducativas unifamiliares de inspirao comportamental, na linha de Falloon). BIBLIOGRAFIA
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MANUEL GONALVES-PEREIRA et al

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