FACULDADE DE MEDICINA DE SO JOS DO RIO PRETO CURSO DE ESPECIALIZAO EM URGNCIA E EMERGNCIA

Andressa de Paula Campos

Especificaes no Atendimento Criana Vtima de Violncia por Trauma: Abordagem na Sala de Emergncia

SO JOS DO RIO PRETO 2012

FACULDADE DE MEDICINA DE SO JOS DO RIO PRETO CURSO DE ESPECIALIZAO EM URGNCIA E EMERGNCIA

Andressa de Paula Campos

Especificaes no Atendimento Criana Vtima de Violncia por Trauma: Abordagem na Sala de Emergncia

Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de Ps-Graduao Lato Sensu Enfermagem em Urgncia como e Emergncia parcial da para Faculdade obteno de do Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP, requisito certificado de concluso do curso. Orientadora: Profa. Dda. Daniele Alcal Pompeo

So Jos do Rio Preto 2012

RESUMO

1. INTRODUO

Antes de discorrer sobre o tratamento dispensado a criana vtima de violncia domestica primordial entender o conceito deste tipo de violncia e principalmente o impacto que o mesmo pode causar. Desde o perodo colonial o Brasil registra histrias de violncias perpetradas contra as crianas, que no eram consideradas sujeitos de direitos. Isso decorre do abuso do poder parental, mas tambm,
[...] pelo descaso e tolerncia da sociedade com a extrema misria e com as mais diversas formas de violncia a que so submetidas milhes de crianas, pela impunidade dos vitimizadores de crianas, por cortes oramentrios em polticas pblicas e programas sociais. (GUERRA, 1985, p. 88).

A violncia, em diferentes formas, um fenmeno que se estabelece por inmeros fatores e que atinge a realidade familiar, compondo, atualmente, grave ameaa vida (ALGERI e SOUZA, 2006). importante salientar que a violncia apontada como um das causas que mais leva a morbi-mortalidade, o que acarreta preocupaes em todos os setores da sociedade, isso inclui, a preocupao dos profissionais da rea da sade, por participarem de forma direta na recuperao destas. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a existncia de servios de qualidade para o atendimento de vtimas no fatais pode prevenir futuras fatalidades, reduzir sequelas de curto e longo prazo e ajudar os afetados a lidar com o impacto da violncia interpessoal em suas vidas (FERREIRA, 2005). Sabe-se que violncia domstica contra crianas e adolescentes definida como um fenmeno universal que atingem todas as classes sociais, etnias, religies, raas e culturas, e de acordo com a Segundo a Secretria Municipal da Sade (1997),
Durante muito tempo a violncia domstica foi considerada problema da rea social e jurdica e dessa forma, profissionais de outras reas, incluindo

os da sade, no se sentia responsveis diante desses casos. Atualmente a violncia contra crianas tambm passou a ser uma questo de sade pblica, envolvendo os profissionais da sade na preveno, deteco, interveno e tratamento dessas crianas. Sabe-se, entretanto, que casos graves de violncia domiciliar, que deixam seqelas ou provocam a morte so, em sua maioria, resultado de agresses rotineiras, com vrias ocorrncias e relatos de atendimentos anteriores em servios de emergncia.

Estatsticas revelam que anualmente, 6,5 milhes de crianas, so vitimas diretas de algum tipo de violncia domstica, entre elas as mais frequentes so o espancamento e o incesto, seguidas por acidente de trnsito, afogamento, queimaduras e quedas, isso inclui que muitas no so intencionais, porm fato que mais de 950 mil mortes de crianas menores de 18 anos de idade, e mais de 10 milhes de incapacidades (MASCARENHAS et al., 2010). As famlias que apresentam negligncia, violncia fsica e psicolgica tm pais com tendncia a ocultar as leses da criana, expondo justificativas noconvincentes e contraditrias para as leses. So pais que revelam apatia e indiferena com seus filhos, usando uma forma muito severa de educ-los; tratam a criana de forma rspida, humilhando-a e desqualificando-a. Muitos dos pais que pertencem s famlias cujas caractersticas revelam descaso ou violncia (fsica ou psicolgica), tiveram experincias de maus-tratos sofridos enquanto crianas (ZOTTIS et al., 2006). Kipper (1999) em seu estudo relatou que em torno de 10% dos atendimentos por trauma, so descritos como acidentes, mas na verdade so agresses intencionais, chegando a essa concluso, pelos sinais e sintomas, bem como a juno de evidncias, que levam suspeita de maus tratos, sendo importante lembrar que estes devem ser relatados a autoridades responsveis. Convm realar que a violncia contra a criana e o adolescente abrange conceitos especficos de violncia fsica, psicolgica, sexual e de negligncia. Violncia fsica cometida quando uma pessoa, que est em relao de poder criana, causa ou tenta causar dano no acidental, por meio do uso da fora fsica ou de algum tipo de arma que pode provocar - ou no - leses externas, internas ou ambas. Segundo concepes mais recentes, o castigo repetido, no severo, tambm considerado como violncia fsica (ALGERI e SOUZA, 2006).

Deslandes (2002) enfatiza que

Os profissionais de sade convivem diariamente com a violncia na demanda dos atendimentos e ressalta a importncia desses servios na avaliao da repercusso da violncia na sade. Concordamos com essas autoras, pois, em hospitais de atendimento ao trauma as relaes de trabalho dos profissionais de sade ocorrem na emergncia e em unidades de internao superlotadas, e neste contexto que esto inseridos os objetivos desta pesquisa. Partimos do pressuposto que os que sobrevivem violncia buscam as emergncias pblicas e que os profissionais de sade no esto preparados para se envolverem com essas vtimas seno com o atendimento ao trauma. O servio de notificao precrio ou inexistente, de modo que a violncia no "diagnosticada", ou o fato tratado como "leso causada por agresso" e, em algumas situaes, o planto policial faz o registro de ocorrncia.

No que tange a relao profissionais de enfermagem e as vtimas da violncia, um dos requisitos mais importantes identificar o tipo de violncia, e escolher a melhor forma de lidar com os pais, na maioria das vezes, considerados suspeitos da agresso, uma tarefa difcil, pois entra no particular das famlias. Seguidamente, deve acolher a criana, que alm de vtima, encontra-se vulnervel. De acordo com Prado (2009),
A abordagem criana vtima de violncia, sobretudo quando o agressor um parente, tarefa difcil de lidar porque a famlia vista pela sociedade como uma instituio sagrada que proporciona segurana e conforto criana. E idealizada, sendo inconcebvel o desvio do papel de proteo. Quando a criana sofre violncia, tende a buscar acolhimento com algum em quem possa confiar. No ambiente hospitalar, o enfermeiro pode ser esse algum. Este, por sua vez, precisa despojar-se de julgamentos prvios para acolher tambm a famlia, o que requer muita habilidade, conhecimento e, muitas vezes, desprendimento de seus prprios sentimentos. A atitude tica implica imparcialidade nas aes. O enfermeiro tico oferece o melhor de si, empenha-se em evitar que a criana seja entregue ao agressor, sem ser hostil com os familiares.

Entre os principais requisitos para cuidar da criana fundamental que o profissional, torne a situao singular e individualizada para cada paciente, verificando alm da sua condio fsica, sua condio emocional, importante

tambm buscar todos os seus dados e a busca pela identificao do problema. Pois cabe ao profissional da rea da sade o encaminhamento destas vtimas aos programas de apoio. Portanto necessrio estabelecer um clima de afinidade, harmonia e confiana com a criana, evitando qualquer insinuao de julgamento, sejam no tom de voz ou na expresso facial (WOISKI e ROCHA, 2010). Outro detalhe de suma importncia que os profissionais devem avaliar a prpria postura, bem como seus sentimentos em relao situao, alm claro de saber como agir sem interferir de forma pessoal na situao. Woiski e Rocha, (2010), ressalta que,
A realizao de pesquisas na rea de enfermagem que envolva o cuidado criana vtima de violncia sexual de grande relevncia, pois possibilita, alm de compreender a experincia do processo de cuidar da criana diante de um fenmeno to impactante como este, refletir sobre o cuidado que realizado de forma a buscar seu aprimoramento.

O tratamento oferecido pelo profissional tem que focar o bem estar da criana vitima de maus tratos, sabendo que o tratamento oferecido para o adulto deve ser totalmente diferenciado, dadas as peculiaridades biolgicas e psicolgicas e as caractersticas prprias. Outro ponto de relevante importncia que os profissionais de enfermagem devem sempre estar munidos de protocolos para a assistncia, os quais visam garantir a continuidade de um trabalho integrado com a equipe multiprofissional, e seguidamente por profissionais que auxiliem no ps tratamento, a criana, e todos os indivduos envolvidos nesta situao, sendo eles ou no, responsveis pelos atos violentos, importante acolher juntamente com a criana violentada, seus familiares, buscando a origem da violncia, tentando assim evitar novas agresses. Em sntese pode-se afirmar que o profissional de enfermagem deve estar munido da prtica profissional, bem como estar acompanhado de valores e crenas morais, oferecendo um tratamento individualizado e humanizado a criana vtima de violncia domstica. Com um levantamento de estudos anteriores possvel identificar alguns pontos fundamentais que servem de orientao para o profissional entre eles:

Primeiro passo, acolhimento da criana, garantindo um vinculo de confiana, o qual proporciona verificar os fatos e a origem da violncia aplicada; Familiarizar a criana ao ambiente hospitalar e s pessoas que estaro envolvidas no seu cuidado, procurando explicar sobre as rotinas e os procedimentos que sero realizados; Entrevista e exame fsico, proporciona o levantamento de dados da criana e dos responsveis pela mesma e a realizao do diagnstico; Aps a realizao do diagnstico, selecionar os melhores mtodos de interveno, ps-prescrio mdica; Buscar apoio de diferentes profissionais e formar equipes multidisciplinares para estudar e enfrentar, cada vez mais instrumentalizados, o desafio de cuidar de famlias de crianas em situao de violncia intrafamiliar. Avaliao das respostas do paciente e analise das metas propostas, verificando se as mesmas foram atingidas; O cuidado no deve se resumir apenas s vtimas. Ainda que a tendncia dos profissionais envolvidos seja o repdio ao familiar agressor e o estabelecimento de uma ligao emocional com a criana agredida, importante que o enfermeiro entenda que muitos agressores recriam com seus filhos o estilo educacional adotado com eles prprios quando crianas. Profissionais que atuam em unidade de emergncia devem receber, alm de treinamento especfico, tanto tcnico quanto cientfico, uma educao continuada voltada para o autoconhecimento, o que exige deles domnio de suas prprias emoes e conhecimento de seus limites e de suas possibilidades; importante que o enfermeiro saiba reconhecer uma vtima de maus-tratos nos atendimentos e conscientize-se que a omisso pode representar uma opo pela violncia. Um dos passos fundamentais o encaminhamentos outros rgos competentes quando necessrio; Auxiliar na assistncia as vitima e as famlias; Sugerir tratamento psicolgico aos envolvidos; Participar da elaborao e aplicao de medidas de promoo e preveno;

Agir de forma eficaz, todavia moderadamente, lembrando que quando existe a interveno no modo de viver de uma famlia, pode ser visto como uma forma de invaso de privacidade. Como evidenciado em outros pargrafos de suma importncia por parte dos profissionais de sade a notificao de maus tratos, com a finalidade de promover cuidados necessrios e fundamentais. O Ministrio da Sade (2002), salienta que,
O ato de notificar inicia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violentos no mbito da famlia e por parte de qualquer agressor. Geralmente, a notificao realizada numa instncia dos servios de sade segue para o Conselho Tutelar da cidade onde ocorreu o evento, com cpia para a secretaria de sade do municpio. A principal finalidade desse ato dar apoio e proteo criana e ao adolescente e sua famlia. Para os servios de sade, o registro tem ainda o objetivo de gerar um perfil dos problemas e da demanda e, assim, subsidiar o planejamento adequado de ateno s vtimas nas unidades bsicas e no sistema como um todo.

Em nosso pas a Legislao que normatiza esta proteo encontra respaldo na Constituio Federal (art. 277), e no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), tornado obrigatria a notificao, sob pena de punio para os profissionais envolvidos, nos casos de agresso, podendo ser mdicos, enfermeiros, professores, responsveis por estabelecimentos de sade ou de educao (art. 245). preciso lembrar que muitas vezes os previsto na legislao, no acontece na prtica. A realizao do artigo propiciou concluir que o ambiente domstico, um facilitador para violncia contra crianas, tornou-se algo banal e preocupante, pois expem indefesos, a situaes de risco. Ficou claro tambm que os profissionais da sade, de forma especial os enfermeiros (as), por ser o elo entre o fato vivenciado e o tratamento adequado, e estarem em contato direto com a maioria das vtimas, pois nestes locais que se busca ajuda e tratamento aos males. Consequentemente constroem-se elos de confiana, permitindo tambm reconstruir conceitos sobre a violncia, com chance de minimizar os ndices de violncia, mudando essa realidade.

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Porm fato tambm que para que isso se torne vivel de suma importncia capacitao dos profissionais, para serem capazes de reconhecer a violncia e oferecer cuidados efetivos, profissionais capacitados so capazes de oferecer alm de um atendimento tcnico, mais humanizado.

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2. OBJETIVOS Realizar uma pesquisa bibliogrfica, comparativa, descritiva e participativa. Contar com uma reviso terica, com a utilizao de livros, peridicos e artigos cientficos, bem como levantamento de dados, a respeito do tema, em unidades de sade e em entidades que acolhem crianas vitimas de violncia domestica.

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3. METODOLOGIA

3.1. Fundamentos dos mtodos da pesquisa De acordo com Creswell (2007, p. 34) um dos principais procedimentos para quem haja a pesquisa so os mtodos especficos de coleta de dados, importante que se considere todas as possibilidades para coletar os dados em seu estudo e organizar os mtodos. Os dados podem ser colhidos atravs de questionrios, observando a forma de trabalho, pode-se observar o comportamento das pessoas pretendidas, para que se escolha o mtodo depende do objetivo que o pesquisador tem, ou seja, especificar o tipo de informao a ser coletada antes do estudo. O mtodo cientifico um conjunto de atividades sistemticas e racionais que, com maior segurana e economia permite alcanar o objetivo.
Todas as cincias caracterizam-se pela utilizao de mtodos cientficos; em contrapartida, nem todos os ramos de estudo que empregam estes mtodos so cincias. Dessas afirmaes pode-se concluir que a utilizao de mtodos cientficos no da alada exclusiva da cincia, mas no h cincia sem o emprego de mtodos cientficos (LAKATOS, 1991 p. 83)

Segundo Barros (1986, p. 1) a metodologia entendida como uma disciplina que consiste em estudar e avaliar os mtodos que temos disponveis, identificando os problemas, e suas limitaes. A metodologia avalia as tcnicas de pesquisa com a gerao ou verificao de novos mtodos que processam informaes com resoluo de problemas de investigao, ou seja, a metodologia uma viso concreta da operacionalizao. Toda pesquisa implica o levantamento de dados de variadas fontes, quaisquer que sejam os mtodos ou tcnicas empregadas (LAKATOS, 2009 p. 43). A metodologia tem interesse pelo estudo, descrio e anlise dos mtodos, lana esclarecimento sobre seus objetivos, utilidades e consequncias ajudando a compreender o prprio processo da Pesquisa Cientfica (BARROS, 1986 p. 2). A pesquisa tem como interesse a soluo de problemas, empregando para isso o mtodo cientifico e a investigao dos dados.

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Pesquisa cientifica a realizao concreta de uma investigao planejada, desenvolvida e redigida de acordo com as normas da metodologia consagrada pela cincia. o mtodo de abordagem de uma pesquisa (BOTH & SIQUEIRA, 2004, p. 04).

De acordo com Lakatos (2009, p. 45) logo que se tem a escolha do assunto, o passo seguinte a delimitao do seu tema. necessrio evitar a escolha de temas muito amplos que acabam se tornando inviveis como objetos de pesquisa aprofundada a indefinidos assuntos, geram discusses interminveis, repeties de lugares comuns acaba se tornando cansativo. Para Both e Siqueira (2004, p.24) o mtodo cientifico procura descobrir a realidade dos fatos e esses quando descobertos, devem por sua vez guiar o uso do mtodo. O mtodo apenas um meio de acesso, sendo que s a inteligncia e a reflexo descobrem o que os fatos realmente so. A metodologia usada de forma ordenada para que se chegue ao fim da pesquisa.
Pode ser estudado como processo intelectual como processo operacional. Como processo intelectual a abordagem de qualquer problema mediante anlise previa e sistemtica de todas as vias possveis de acesso soluo. Como processo operacional a maneira lgica de organizar a sequncia das diversas atividades para chegar ao fim almejado; a prpria ordenao da ao de pesquisar. O processo corresponde s etapas de operaes limitadas, ligadas a elementos prticos. O processo corresponde s etapas de operaes limitadas, ligadas a elementos prticos, concretos e adaptados a um objetivo definido. (BARROS, 1986 p. 3).

Segundo Lakatos (2009, p. 43) a pesquisa tambm pode ser considerada formal contendo mtodos de pensamentos reflexivos que requer um tratamento cientifico constitudo de caminhos para conhecer o real ou descobrir as verdades da pesquisa. Atravs da pesquisa encontram-se as respostas para questes, descobrindo novos fatos ou dados, em qualquer campo de conhecimento. A pesquisa trabalho cientfico por excelncia metodologicamente h de ser planejada, o projeto e o relatrio final formam com ela um todo socivel (Salomon, 1994, p. 153). A pesquisa tem como objetivo trazer respostas aos problemas que so propostos.

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A pesquisa desenvolvida mediante o concurso dos conhecimentos disponveis e a utilizao cuidadosa de mtodos, tcnicas e outros procedimentos cientficos. Na realidade, a pesquisa desenvolve-se ao longo de um processo que envolve inmeras fases, desde a adequada formulao do problema at a satisfatria apresentao dos resultados (GIL, 2009, p. 17).

O mtodo uma forma lgica de pensamentos, onde existem trs grandes mtodos que so: hipottico-dedutivo; fenomenolgico e dialtico. 3.2. Critrios de Pesquisa Segundo a classificao de Beuren (2004, p. 80-93), utilizaram-se na elaborao dessa pesquisa, os seguintes critrios: a) Quanto aos fins: Comparativa e Descritiva b) Quanto aos meios: Participativa c) Quanto abordagem do problema: Quali-quantativa. O mtodo comparativo usado tanto para comparao de grupos no presente, no passado, ou entre os existentes e os do passado, quanto entre sociedade de iguais ou diferentes estgios de desenvolvimento (LAKATOS, 2006 p. 107). Segundo Taylor (apud Lakatos, 2004, p. 92) os estudos feitos sobre semelhana e diferenas entre diversos tipos de grupos, sociedades ou povos contribuem para uma compreenso do comportamento humano, o mtodo comparativo usado tanto para comparaes de grupos no presente, ou no passado, comparaes entre sociedade de iguais ou diferentes estgios de desenvolvimento. O mtodo comparativo permite analisar os dados concretos, e em estudos de largo alcance. O mtodo comparativo procede pela investigao de indivduos, classe, fenmenos ou fatos, com vistas a ressaltar as diferenas e similaridades entre eles (GIL, 2006 p. 34). De acordo com Marconi e Lakatos ( 2007, p. 90)
Consiste na participao rela do pesquisador com a comunidade ou grupo. Ele se incorpora ao grupo, confunde-se com ele. Fica to

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prximo quanto um membro do grupo que esta estudando e participa das atividades normais deste. O observador participante enfrenta grandes dificuldades para manter a objetividade, pelo fato de exceder influencia no grupo, ser influncia por antipatias ou simpatias pessoais, e pelo choque dos quadros de referncia entre observador e observado.

Ocupando-se da explicao dos fenmenos, o mtodo comparativo permite analisar o dado concreto, deduzindo do mesmo os elementos constantes, abstratos e gerais (MARCONI, LAKATOS, 2007 p. 92). A pesquisa comparativa ser utilizada, conforme os dados forem coletados, a comparao ale de ser um dos mais importantes mtodos, ser desenvolvida com muito cuidado ao serem estudadas as hipteses. Sero realizados estudos comparando deferentes formas de manejo praticadas para que possa chegar a resultados quem proporcionem elevado grau de generalizao. Segundo Vergara ( 2007, p. 47)
A pesquisa descritiva expe caractersticas de determinada populao ou de determinado fenmeno. Pode tambm estabelecer correlaes entre variveis e definir sua natureza. No tem compromisso de explicar os fenmenos que descreve, embora sirva de base para tal explicao.

Segundo Barros (1990, p. 34), no que se diz respeito pesquisa descritiva, o mesmo relata a descrio do objetivo por meio da observao e do levantamento de dados ou ainda pela pesquisa bibliogrfica ou documental. De acordo com Gil (2006, p. 44) algumas pesquisas descritivas vo alm da simples identificao da existncia de relao entre variveis, mesma pode determinar a natureza dessa relao. A pesquisa descritiva acaba servindo mais para proporcionar uma nova viso do problema, o que as aproxima da pesquisa exploratria. Geralmente a descritiva realizam os pesquisadores sociais preocupados com atuao pratica. Nesse tipo de pesquisa, no h a interferncia do pesquisador, isto , ele descreve o objetivo de pesquisa, procura descobrir a frequncia com que um fenmeno ocorre, sua natureza e conexes com outros fenmenos (BARROS, 2000 p. 44).

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Ser utilizada a pesquisa descritiva para que possa usar patres textuais, como por exemplo, questionrio para identificao do conhecimento. A pesquisa descritiva ter como finalidade observar, registrar e analisar os fenmenos, para que possa perceber com o necessrio cuidado a frequncia com que os fenmenos acontecem. A pesquisa bibliogrfica compreende oito fases distintas: escolha do tema; elaborao do plano de trabalho; identificao; localizao; compilao; fichamento; anlise e interpretao, redao (LAKATOS, 1991p. 44). De acordo com Barros (1986, p. 28) a pesquisa bibliogrfica proporciona a elaborao de trabalhos tericos, sintetizados, a partir da coleta de dados, anlise de toda a contribuio terica sobre o assunto definido. A pesquisa bibliogrfica atende aos objetivos do pesquisador ou autor, para que possa chegar ao encontro da soluo do problema.
Pesquisa bibliogrfica o estudo sistematizado desenvolvido com base e material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrnicas, isto material acessvel ao publico em geral. Fornece instrumento analtico para qualquer outro tipo de pesquisa, mas tambm pode esgotar-se em si mesma. (VERGARA, 2007, p. 48).

Pesquisa bibliogrfica o estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrnicas, isto , material publicado acessvel ao publico em geral (VERGARA 2007 p. 43). Ser usada a pesquisa bibliogrfica para se obter informaes atravs de livros, revistas, jornais, conforme o desenvolvimento da mesma.

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