INSUFICINCIA RESPIRATRIA

INTRODUO: A insuficincia respiratria aguda uma das principais causas de internamento em unidade de terapia intensiva, sendo tambm responsvel pelo elevado perodo de internamento, apresentando morbimortalidade elevada.

DEFINIO: Podemos definir insuficincia respiratria aguda como uma impossibilidade do sistema respiratrio em atender aos seus objetivos primordiais, que so a manuteno da oxigenao e/ou ventilao do paciente e que se instala de modo abrupto. Como conseqncia desta anormalidade o sangue venoso que retorna aos pulmes no suficientemente oxigenado , assim como o dixido de carbono no adequadamente eliminado. Este quadro tem como expresso gasomtrica: PaO2 < 50mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg ( com pH < 7.35 ) No caso de patologia pulmonar crnica a presena de PaO2 < 50mmHg e PaCO2 > 50mmHg no conclusivo de insuficincia respiratria aguda, pois a compensao renal da acidose respiratria crnica vai determinar um pH normal. Porm a acidose respiratria associado a um pH< 7.35 imprescindvel para caracterizar uma acidose respiratria crnica agudizada.

DIAGNSTICO: Como se trata de uma quadro extremamente grave e que esta pondo em risco a vida do paciente o diagnstico deve ser rpido, preciso e as medidas teraputicas normalmente requerem condutas rpidas e agressivas. Sua expresso clnica mais importante a dispnia cujo surgimento, intensidade, rapidez e evoluo fornece dados valiosos para o diagnstico e tratamento. Outros sinais e sintomas devem ser levados em considerao, como por exemplo a cianose que considerada importante sinal de comprometimento respiratrio. Devemos no entanto saber que o seu aparecimento ocorre na presena de no mnimo 5g/dL de hemoglobina reduzida no sangue. Conclumos portanto que em casos de anemia o grau de hipoxemia ser bem mais acentuado para que ocorra a cianose. Diante de uma suspeita de IRpA devemos lanar mo de: histria, exame fsico, Rx de trax e confirmar o diagnstico atravs de uma gasometria arterial (esclarece o diagnstico assim como define o seu grau de insuficincia).

Sinais e sintomas mais freqentemente observados: SNC- Agitao, cefalia, convulses, tremores. Respirao - Alteraes de amplitude, ritmo, freqncia, padro, apnia. Inspeo - Sudorese, cianose, uso de musculatura acessria. Ausculta - Roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular. Hemodinmica - Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertenso, hipotenso, parada cardaca.

Diagnstico Laboratorial: O diagnstico laboratorial mais simples dado atravs da gasometria arterial, que associados a outros parmetros ajudam a diferenciar as vrias modalidades de hipoxemia. 1 - Diferena alvolo arterial de oxignio - D(A-a)O2. dada atravs da equao do gs alvolar PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R Onde: PB = presso baromtrica (760mmHg ao nvel do mar) PH2O = presso do vapor d`agua (47mmHg). R = quociente respiratrio (0,8) D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2

2 - Relao PaO2/FiO2 . Seu valor normal situa-se na faixa de 300. Sendo um parmetro muito importante porque traduz de maneira rpida e objetiva o ndice de oxigenao.

CLASSIFICAO: Embora existam diversas classificaes de insuficincia respiratria, a mais simples e a que leva em considerao o mecanismo bsico da insuficincia respiratria que :

PaO2 Tipo I Tipo II < 50mmHg < 50mmHg

PaCO2 40 mmHg 50 mmHg

Mecanismo bsico Dficit de oxigenao Dficit de ventilao

CAUSAS DE DEFCIT DE OXIGENAO: 1 - Desequilbrio da ventilao perfuso (V/Q). 2 - Shunt. 3 - Alterao de difuso. 4 - Hipoxemia de origem circulatria.

A PaO2 varia com idade e posio: Posio ortosttica : PaO2 = 104,2-(0,27 x idade) Posio de decbito : PaO2 = 103,5-(0,42 x idade) A queda brusca da PaO2 apresenta vrios efeitos danosos: PaO2 < 40 ----> HAP e IVD PaO2 < 28-30 -> Morte celular

CAUSAS DE DEFCIT DE VENTILAO: 1 - Disfunes do SNC ( TCE, intoxicao exgena por barbitricos, AVC) 2 - Disfunes do sistema neuromuscular ( trauma cervical, poliomielite, miastenia gravis) 3 - Disfuno da caixa torcica ( escoliose, trauma torcico) 4 - Disfunes das vias areas intra e extratorcicas ( aspirao de corpo estranho, compresso por tumores) 5 - Problemas pleurais incluindo hidropneumotrax e/ou fibrose. A grande totalidade dos pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda necessitar de intubao e de ventilao mecnica, devendo com isto ser analisados os parmetros que determinam a intubao como tambm o da instalao da ventilao mecnica.

Indicao para instituio da via area artificial Problema Apnia Hipoxemia Etiologia Diagnstico Conduta

Depresso do SNC Histria, exame fsico, Intubao e ventilao fadiga muscular gasometria artificia Sara, infeco Apnia Depresso do SNC ausncia de estmulo res piratrio, fadiga muscular Histria, exame fsico, Intubao e ventilao gasometria, Rx de artificial trax Histria, exame fsico, Intubao e ventilao gasometria artificial espirometria, fora inspiratria

Hipoventilao

Ausncia de reflexos protetores Instabilidade hemodinmica Hipersecreo brnquica

Depresso do SNC Histria, exame fsico, Intubao gasometria Parada cardio respiratria Aspirao broncorria afogamento Histria, exame fsico, Intubao e, ventilao monitorizao artificial hemodinmica Histria, exame fsico, Intubao e gasometria Rx de aspiraoEndotraqueal trax

Apesar de tudo que foi citado acima no devemos esquecer que as indicaes de intubao so primariamente clnicas.3 Parmetro para indicao da ventilao mecnica INDICAES DE VENTILAO MECNICA PROFILTICA:

Choque prolongado obesidade DPOC grave Caquexia re-operao aspirao de cidos

Ps-operatrio probabilidade de sepse hipotermia desequilbrio eletrolitico importante possibilidade de sangramento

Parmetro Freqncia respiratria (FR,ipm)* Volume corrente (VC, ml/Kg) Capacidade vital (CV,ml/Kg) Volume expiratrio forado no 1s(ml/Kg) Fora insp.mxima (Pimx, cm H2O) Volume minuto (VM,L/min) Ventilao voluntria mxima( VVM,L/min) Espao morto (VD/VT,%) PaCO2 (mmHg)* PaO2(mmHg) (FiO2=21%)* D (A-a)O2 (FiO2= 0,1)* PaO2/FiO2* PaO2/PAO2 Qs/QT (Shunt)

Normal 12 - 20 5-8 65 - 75 50 -60 -80 -120 5-6 120 - 180 25 - 40 35 - 45 > 75

indicao > 35 <5 < 10 - 15 < 10 >-20 > 10 < 20 > 60 > 50 < 50 > 350 - 450

350 - 450 0,75 < 7,0

< 200 0,15 > 20 - 25

*Parmetros de maior aplicabilidade e mais decisivos de falncia respiratria4

Outros objetivos da ventilao mecnica: 1 - Reverter hipoxemia. Aumentando o volume pulmonar. Diminuindo o consumo de oxignio. Aumentando a ventilao alveolar. Fornecendo FiO2 > 21%. 2 - Tratar acidose respiratria. 3 - Aliviar o desconforto respiratrio. 4 - Prevenir e tratar a atelectasia.

5 - Reverter a fadiga dos msculos respiratrios. 6 - Permitir a sedao e/ou o bloqueio neuromuscular. 7 - diminuir o consumo de oxignio sistmico e miocrdico. 8 - Reduzir a presso intracraniana. 9 - Estabilizar a parede torcica4.

Aps a realizao da Intubao deveremos colocar o paciente no respirador onde dever ser ventilado com: *Menor presso intratorcica possvel. *Manter os alvolos sempre abertos.(PEEP) *Perfeita interao entre paciente e respirador

Bibliografia: 1 -Knobel, E. et al Condutas no paciente grave. Livraria Atheneu. 1994. 2 -Jnior, J.O.C.A; Amaral,R.V.G., et al Assistncia ventilatria mecnica. Livraria Atheneu.1995. 3 -Gonalves, J. L.et al; Ventilao artificial. Editora lovise.1991. 4 - David, C. M. et al; Ventilao mecnica, Editora Revinter,1996. 5 -Revista brasileira de terapia intensiva, vol 6-nmero 1- Janeiro/maro 1994 6 - Emmerich, J.C. Monitorizao respiratria, Revinter, 1996.