FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SERGIO AROUCA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA

MESTRADO ACADMICO EM SADE PBLICA SUBREA: PLANEJAMENTO E GESTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

ESSENCIALIDADE E ASSISTNCIA FARMACUTICA: UM ESTUDO EXPLORATRIO DAS DEMANDAS JUDICIAIS INDIVIDUAIS PARA ACESSO A MEDICAMENTOS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

por

Joo Maurcio Brambati SantAna

Orientadores: Vera Lcia Edais Pepe Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro Assistente de Orientao: Miriam Ventura da Silva

Rio de Janeiro, 2009

ESSENCIALIDADE E ASSISTNCIA FARMACUTICA: UM ESTUDO EXPLORATRIO DAS DEMANDAS JUDICIAIS INDIVIDUAIS PARA ACESSO A MEDICAMENTOS NO ESTADO RIO DE JANEIRO

por Joo Maurcio Brambati SantAna

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Sade Pblica, subrea Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, como requisito para obteno do grau de Mestre.

Banca examinadora: Dr. Carlos Dimas Martins Ribeiro / UFF Dra. Tatiana Wargas de Faria Baptista / ENSP Dra. Vera Lcia Edais Pepe / ENSP (orientadora) Dra. Luciane Cruz Lopes / UNISO Dra. Luciana Dias de Lima / ENSP

Rio de Janeiro, 2009

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Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

S232

SantAna, Joo Maurcio Brambati Essencialidade e assistncia farmacutica: um estudo exploratrio das demandas judiciais individuais para acesso a medicamentos no Estado do Rio de Janeiro. / Joo Maurcio Brambati Santna. Rio de Janeiro: s.n., 2009. xii, 93 f. il., tab., graf. Orientador: Pepe, Vera Lcia Edais Castro, Claudia Garcia Serpa Osorio de Dissertao (Mestrado) - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009 1. Medicamentos Essenciais. 2. Poltica de Sade. 3. Acesso aos Servios de Sade. 4. Vigilncia Sanitria. 5. Legislao de Medicamentos. 6. Servios de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. CDD - 22.ed. 615.10981

III

E ainda que tivesse o dom de profecia, e conhecesse todos os mistrios e toda a cincia, e ainda que tivesse toda a f, de maneira tal que transportasse os montes, e no tivesse amor, nada seria. Apstolo So Paulo 1 Corntios 13, 2

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AGRADECIMENTOS A Deus em primeiro lugar, pelo cuidado com que conduz a minha vida; minha amada famlia, pelo amor e apoio incondicionais; s minhas queridas orientadoras Vera Lcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio de castro, pelo carinho com que me receberam e por tudo que me ensinaram nesses dois anos; minha querida amiga Miriam Ventura, pela orientao e pelo incentivo; s minhas amigas e companheiras de trabalho Tatiana Arago Figueiredo, Letcia Figueira Freitas, Vanessa dos Reis de Souza, Luciana Simas, Fernanda Affonso e Katya Regina Gomes pela amizade sincera e pela cooperao com a produo deste trabalho; Aos queridos amigos Linconl Uchoa, Camilo Guidoni, Luciana Brunhara, Jlio Cezar Calheiros e Etne Pinheiro Rauta, sempre presentes compartilhando comigo de minhas angstias e alegrias; A todos os outros amigos, companheiros ou no de ps-graduao, que apesar dos meus defeitos, perseveraram comigo; Ao professor Marcos Valrio da Silva, grande amigo e principal incentivador; Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, pelo apoio financeiro; Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP), por me proporcionar um ambiente de intenso amadurecimento intelectual e pessoal; Profa. Dra. Cristina Guilan, pela cordialidade com que me acolheu na ENSP, ainda durante o processo seletivo; Aos membros da banca examinadora deste trabalho, Dr. Carlos Dimas Martins Ribeiro; Dra. Tatiana Wargas de Faria Baptista; Dra. Luciane Cruz Lopes; Dra. Luciana Dias de Lima e Dra. Vera Lcia Luiza (banca de qualificao do projeto de mestrado), pelas valiosas sugestes. A todos os outros professores e orientadores que, direta ou indiretamente, contriburam para a minha formao; A minha gratido.

RESUMO A positivao do direito Sade no ordenamento jurdico brasileiro, ps-Constituio Federal de 1988, ensejou o recurso tutela jurisdicional e deu vazo ao aumento das demandas judiciais para efetivao desse direito. Tal fenmeno, que vem sendo chamado de judicializao da sade, tem se expressado, nos ltimos vinte anos, principalmente, pela crescente demanda judicial de medicamentos e pela dificuldade de entendimento entre o Setor Sade e o Poder Judicirio, manifestada, sobretudo, em suas distintas concepes de essencialidade. Um estudo seccional exploratrio, retrospectivo, foi planejado com o objetivo de analisar as aes judiciais individuais de acesso a medicamentos considerados essenciais, no estado do Rio de Janeiro. Foram analisadas 27 aes, decididas em 2 instncia em 2006, arquivadas em 2007 e em cujas ementas dos acrdos constavam os termos "medicamento" e "essencial". Mais da metade (57,4%) dos medicamentos solicitados pertencia lista oficial, no entanto, em 81,5% das aes havia solicitao de pelos menos um medicamento no pertencente. Com relao adequao da prescrio mdica s boas prticas de prescrio, nenhuma respeitou todos os critrios selecionados. Apesar do pouco contedo tcnico/mdico inserido aos autos, todas as demandas foram deferidas em 1 instncia e confirmadas em 2. Do ponto de vista judicial, essencialidade relaciona-se menos com questes de eficcia e segurana dos medicamentos e com conceitos expressos nas polticas farmacuticas e mais com a necessidade individual do paciente, comprovada inequivocamente pela existncia de prescrio mdica. O ru, por sua vez, ao tentar eximir-se da responsabilidade do fornecimento dos medicamentos, pouco contribuiu para o enriquecimento tcnico-cientfico da discusso. Se por um lado, o Executivo da Sade tem falhado em garantir o acesso satisfatrio a medicamentos, por outro, o Judicirio, em geral, tende a desconsiderar as polticas pblicas de sade quando da sua tomada de deciso. No parece haver outro caminho, a bem da sade dos pacientes, seno o da aproximao dos dois setores e do reconhecimento mtuo de suas insuficincias, limitaes e responsabilidades. Palavras chave: Medicamentos Essenciais; Assistncia Farmacutica; Poltica Nacional de Medicamentos; legislao & jurisprudncia; Vigilncia Sanitria.

VI

ABSTRACT The right to medicines and pharmaceutical services is part of Brazilian legislation since the Federal Constitution was sanctioned, in 1988. For the last twenty years, this prerogative has opened the way for legal suits to guarantee access to medicines, a growing phenomenon called judicialization of pharmaceutical services, which has been characterized not only by the suits themselves, but also by difficulties of the health sector and of the judicial system to deal with these issues under the same concept of essentiality. A sectional retrospective exploratory study was carried out in order to analyze judicial decisions for individual lawsuits demanding access to essential medicines in the State of Rio de Janeiro. Twenty-seven cases of court of appeals decisions were selected for review. Selection criteria included cases closed in 2006 and archived until December 31 2007, and presenting medicines and essential as terms in the transcripts. More than half (57.4%) of all demanded medicines were included in public health system essential medicines lists. In spite of this, 81.5% of lawsuits demanded unlisted medicines. None of the suits included prescriptions adhering completely to good prescribing practices. In spite of the scarcity of technical and medical contents substantiating the suits, all demands had been granted, in first hearings, confirmed in court of appeals. From the judicial point of view, the term essential is related more to patient need, confirmed by whatever is written on the prescription, than to the characteristics safety and efficacy - of the medicines or to the concepts expressed in pharmaceutical policy documents. The defendants, on the other hand, concentrated efforts on distancing themselves from the responsibility of supply and contributed very little to technical or scientific content of litigation. Whereas the public health sector has failed to guarantee access to medicines, the judicial system tends to disconsider public health policies in its decisions. For the benefit of the population, there seems to be no way other than that health and judicial systems working together to recognize common limitations and responsibilities. Key words: Drugs, Essential; legislation & jurisprudence; Pharmaceutical Care; National Drug Policy; health surveillance.

VII

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Diferena de custos nas compras de medicamentos via processo administrativo e processo judicial. Estado do Rio Grande do Sul, 2007. __________ 23 Tabela 2 - Distribuio dos processos judiciais por rgo julgador e por etapa metodolgica de composio do universo do estudo. Estado do Rio de Janeiro, 2008. 37 Tabela 3 - Distribuio das aes segundo municpio de residncia dos autores e comarca de origem das aes. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _________________ 45 Tabela 4 Distribuio das aes segundo ru. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ___ 46 Tabela 5 Tempo mnimo, mediano e mximo (dias) entre movimentos processuais. Estado do Rio de Janeiro, 2006. __________________________________________ 47 Tabela 6 - Distribuio dos processos, segundo origem das prescries mdicas apensadas. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _________________________________ 48 Tabela 7 - Conformidade das prescries mdicas com os preceitos gerais e legais de Boas Prticas de Prescrio. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ___________________ 49 Tabela 8 - Documentos mdicos apensados aos processos. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _______________________________________________________________ 52 Tabela 9 - Distribuio dos diagnsticos principais identificados, segundo captulo e agrupamento da CID10. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ______________________ 53 Tabela 10 - Distribuio dos diagnsticos, principais e secundrios, identificados, segundo captulo e agrupamento da CID10. Estado do Rio de Janeiro, 2006._______ 54 Tabela 11 - Distribuio dos medicamentos solicitados, segundo classificao pelo primeiro nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico - cdigo ATC. Estado do Rio de Janeiro, 2006. __________________________________________________ 55 Tabela 12 - Medicamentos mais freqentemente solicitados nas aes selecionadas, classificados pelo quinto nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico - cdigo ATC e presena nas listas do SUS. Estado do Rio de Janeiro, 2006.______________ 56 Tabela 13 Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo presena em listas oficiais de fornecimento gratuito, acumulado. Estado do Rio de Janeiro, 2006. 56

VIII

Tabela 14 Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo presena em outras listas oficiais de fornecimento gratuito. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _____ 57 Tabela 15 - Medicamentos no pertencentes ao elenco das listas oficiais solicitados nas aes, classificados pelo quinto nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico cdigo ATC. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _______________________________ 59 Tabela 16 - Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo origem da prescrio e prescrio pelo nome genrico. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ______ 60 Tabela 17 - Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo origem da prescrio e presena nas listas oficiais de fornecimento gratuito. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ________________________________________________________ 61 Tabela 18 Rendimento anual do autor, valor anual estimado do tratamento e percentual do rendimento anual do autor equivalente ao valor anual do tratamento farmacolgico. _______________________________________________________ 62 Tabela 19 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos autores nas peas iniciais. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ___________________________ 63 Tabela 20 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos rus nas peas contestatrias. Estado do Rio de Janeiro, 2006. _________________________ 64 Tabela 21 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos julgadores de 1 instncia. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ____________________ 65 Tabela 22 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos julgadores de 2 instncia. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ____________________ 65

IX

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Comparativo dos estudos da judicializao do acesso a medicamentos no Brasil. Brasil, 2005-2008._______________________________________________ 24 Quadro 2 Medicamentos excepcionais solicitados nas aes relacionados aos respectivos diagnsticos classificadas pela CID 10 e conformidade com a Portaria 2.577/2006. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ________________________________ 58

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Evoluo real do gasto total em sade e com medicamentos do Ministrio da Sade. Brasil, 2002-2006. ______________________________________________ 20 Figura 2 Fluxograma para avaliao de prescrio medicamentosa _____________ 42

XI

LISTA DE SIGLAS AF ANDECON ANVISA ATC CDC CDME CERJ CF CID10 CMED CNES DI MBE ME NOB-SUS OMS ONG PAB PDI PDST/AIDS PEND PHD PHED PME PNAF PNI PNM PSF PSME PSMU Rename SUS TJ/RJ TRF - 2 regio Assistncia Farmacutica Associao Nacional de defesa do consumidor Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anatomical Therapeutic Chemical Classification Cdigo de Defesa do Consumidor Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional Constituio do Estado do Rio de Janeiro Constituio Federal Classificao Internacional de Doenas, dcima reviso Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Diagnstico Imunolgico Medicina Baseada em Evidncias Medicamentos Essenciais Norma Operacional Bsica do SUS Organizao Mundial da Sade Organizao No-Governamental Programa Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Programa de Distribuio de Insulina Programa Nacional de DST e AIDS Programa Estratgico de Endemias Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus Programa Estratgico Hemoderivados Programa de Medicamentos Excepcionais Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica Programa Nacional de Imunizaes Poltica Nacional de Medicamentos Programa Sade da Famlia Programa de Sade Mental Programa Estratgico Sade da Mulher Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Sistema nico de Sade Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro Tribunal Regional Federal da 2 Regio

XII

SUMRIO 1. 2. APRESENTAO________________________________________________ 14 REFERENCIAL TERICO ________________________________________ 16

1.1. As Polticas de Medicamentos e de Assistncia Farmacutica no Brasil: o conceito de Medicamentos Essenciais. ________________________________________ 16 1.2. 1.3. A Judicializao como via alternativa de acesso a medicamentos ___________ 19 Justia Distributiva versus Justia Retributiva: uma questo de readequao 26

1.4. A escassez de recursos em sade e a necessidade de se estabelecer critrios para otimizar a sua alocao.____________________________________________________ 28 1.5. Pressupostos ______________________________________________________ 31

2.

OBJETIVOS ____________________________________________________ 32
2.1. 2.2. Objetivo geral _____________________________________________________ 32 Objetivos especficos ________________________________________________ 32

3.

MTODOS______________________________________________________ 33
3.1.
3.1.1. 3.1.2. 3.1.3.

Planejamento da pesquisa ___________________________________________ 33

Unidade de anlise e universo da pesquisa____________________________________33 Critrios de incluso _____________________________________________________33 Critrios de excluso _____________________________________________________34

3.2.
3.2.1. 3.2.2. 3.2.3.

Execuo da pesquisa _______________________________________________ 35

Fontes de dados _________________________________________________________ 35 Construo do banco de dados._____________________________________________37 Anlise dos dados _______________________________________________________43

4.

RESULTADOS E DISCUSSO _____________________________________ 45

4.1.
4.1.1. 4.1.2.

Primeira Dimenso - Elementos Estruturais do Processo__________________ 45

Autores e rus __________________________________________________________ 45 Elementos processuais____________________________________________________46

4.2.
4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.

Segunda Dimenso - Elementos Mdico-Cientficos e Sanitrios____________ 48

Prescrio mdica _______________________________________________________48 Outros documentos mdicos _______________________________________________51 Diagnstico mdico ______________________________________________________52 Medicamentos prescritos __________________________________________________55 Valor do tratamento______________________________________________________61

4.3.
4.3.1. 4.3.2.

Terceira Dimenso - Elementos Legais e Argumentativos _________________ 63

Elementos legais ________________________________________________________ 63 Elementos argumentativos. ________________________________________________66

5. 6.

CONSIDERAES FINAIS _______________________________________ 73 REFERNCIAS _________________________________________________ 76

APNDICE 1 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS (DIMENSES I e II)83 APNDICE 2 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS (DIMENSO III) _ 91 APNDICE 3 O CAMINHO DAS DEMANDAS JUDICIAIS POR MEDICAMENTO ____________________________________________________ 92 APNDICE 4 PRINCIPAIS DISPOSITIVOS LEGAIS EVOCADOS PELAS PARTES ____________________________________________________________ 93

XIII

1. APRESENTAO A Constituio Federal (CF) de 1988 em seu artigo 196 estabelece que a sade "... direito de todos e dever do Estado..." (Brasil, 1988). Por sua vez, a Lei Federal 8.080/90 - Lei Orgnica da Sade regulamenta os dispositivos constitucionais, estabelecendo nos artigos 6 e 7 que cabe ao Sistema nico de Sade (SUS) a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica, explicitando a importncia do acesso aos medicamentos (Brasil, 1990). O direito Assistncia Farmacutica (AF) , portanto, garantido como parte integrante do direito sade, cabendo, ento, ao poder pblico formular e implementar polticas e aes que assegurem o acesso da populao aos medicamentos, fundamentais para uma adequada assistncia integral sade dos cidados (Brasil, 1990). Tal avano normativo, ao conferir AF o status de direito fundamental, ensejou o recurso tutela jurisdicional e deu vazo ao aumento das demandas judiciais para a efetivao desse direito. Este fenmeno recentemente vem sendo chamado de judicializao da AF. Pesquisas conduzidas em diferentes regies do Pas revelam que o nmero de aes movidas contra o Estado pleiteando medicamentos vem crescendo

acentuadamente nos ltimos anos (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007; Borges, 2007; Pereira et al., 2007; Romero, 2008). Se, no incio dos anos noventa, estas demandas tinham por objeto medicamentos para o tratamento de HIV/Aids, hoje o perfil das aes bem mais diversificado, abrangendo medicamentos para as mais variadas indicaes teraputicas (Messeder et al., 2005; Borges, 2007). Os estudos tm revelado tanto deficincias no acesso dos usurios do SUS aos medicamentos pertencentes (ou no) s listas oficiais de AF, bem como dificuldades do sistema de justia e do prprio procedimento judicial para lidar com a temtica. Em que pese o crescente nmero de estudos realizados sobre o tema das demandas judiciais por medicamentos no Brasil, muitas lacunas ainda persistem em relao ao conhecimento j produzido sobre o assunto, sobretudo em relao aos subsdios mdico-cientficos que fundamentam as decises. Alguns estudos partiram de dados existentes nas Secretarias de Sade (Messeder et al, 2005; Borges, 2007; Vieira & Zucchi, 2007; Pereira et al., 2007) e se empenharam, em linhas gerais, a descrever o fenmeno. Bomfim (2008) avana no sentido de identificar ncleos causais para ampliao dessas demandas. Sartrio (2004) se dedicou anlise dos medicamentos 14

excepcionais e Marques & Dallari (2007) e Romero (2008) trazem uma contribuio mais qualitativa sobre a garantia do direito AF do ponto de vista jurdico. Esta proposta se complementa s demais, na medida em que, ao se dedicar anlise dos medicamentos considerados, de alguma maneira, essenciais, pelo Poder Judicirio, pde trazer luz a alguns contedos existentes sobre a questo da essencialidade para o Judicirio e para o setor Sade. Alm disso, ao verificar se o julgador considera a anlise do quadro conjuntural da demanda, luz dos critrios e normas adotados pelo Setor Sade - para o adequado processo de ateno da sade e para a distribuio de recursos teraputicos -, pde identificar fragilidades e lacunas no processo de anlise das demandas judiciais, passveis de serem sanadas com a maior interao entre os dois atores sociais. O trabalho est dividido em trs partes principais. Inicia-se pela exposio do referencial terico construdo a partir da reviso da literatura. A reviso pretendeu abordar a questo, tendo em conta o arcabouo conceitual que informa a Poltica de Medicamentos e a Poltica de Assistncia Farmacutica brasileiras, sobretudo os conceitos de medicamentos essenciais (ME) e de alocao otimizada de recursos escassos. Em seguida, descreve-se o caminho metodolgico utilizado e, por fim, apresentam-se e discutem-se os resultados encontrados.

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2. REFERENCIAL TERICO 1.1. As Polticas de Medicamentos e de Assistncia Farmacutica no Brasil: o conceito de Medicamentos Essenciais. A Lei Orgnica da Sade (Lei Federal n 8.080/90) j remetia necessidade da implantao de uma Poltica Nacional de Medicamentos, centrada nas aes da AF integral, como uma das condies essenciais para a efetiva implementao do SUS (Brasil, 1990). Movendo-se pela necessidade de redirecionar a AF, foi aprovada por meio da Portaria GM/MS 3.916/98 (Brasil, 1998a), a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), com a finalidade precpua de garantir o acesso da populao queles medicamentos considerados essenciais. Duas das diretrizes e prioridades da PNM so a reorientao da AF e a adoo da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) que so reafirmadas, posteriormente, pela Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), na Resoluo 338/2004 do Conselho Nacional de Sade (CNS, 2004). Destaca-se aqui a nfase dada pelo executivo para a necessidade de promover aes estruturantes da AF, fundamentados nos princpios da universalidade, integralidade e eqidade, fixados na Lei Federal n 8.080/90, para a execuo das aes e servios de sade. Aparece como um dos eixos estratgicos desta poltica a adoo da Rename como instrumento racionalizador das aes no mbito da AF, nos trs nveis de complexidade o que inclui desde unidades de ateno bsica at centros hospitalares de alta complexidade. Vale destacar que o nmero de especialidades farmacuticas disponveis no mercado mundial tem crescido a cada ano, superando a marca de 35.000 produtos j no incio desta dcada (Pea, 2000). Essa evoluo em termos numricos de medicamentos no mercado, nem sempre est atrelada a reais ganhos teraputicos e tal incremento na disponibilidade de novos medicamentos sobrepuja em muito a capacidade de conhecimento em relao a eles, tornando difcil dimensionar seus possveis riscos. neste cenrio de incertezas que ganha relevo o conceito de ME. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), ... medicamentos essenciais so aqueles que satisfazem s necessidades prioritrias de cuidados da sade da populao... (OMS, 2002; p. 1) e, portanto, ... devem estar disponveis em todos os momentos, dentro do contexto de funcionamento dos sistemas de sade, em quantidades

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adequadas, em dosagem apropriada, com assegurada qualidade e a preo que os indivduos e a comunidade possam arcar... (OMS, 2002; p. 1). A operacionalizao do conceito de ME, alm de colaborar para o uso racional de medicamento, uma vez que somente so selecionados os medicamentos que tenham tempo de uso necessrio deteco de potenciais riscos, est totalmente imbricada com a questo da integralidade da ateno (Vieira, 2008). Como ME esto contemplados no apenas os destinados ateno bsica, como tambm alternativas teraputicas para situaes de mdia e alta complexidade. Essa abordagem tem como propsito principal fazer da lista de ME um instrumento orientador da prtica (Wannmacher, 2006), a fim de melhorar a qualidade da ateno sade, a gesto dos medicamentos, a capacitao dos prescritores e a informao dos cidados (Hogerzeil, 2004). Hogerzeil (2004) enfatiza que os ME no so medicamentos de segunda categoria selecionados para os pobres, mas sim o tratamento mais custo-efetivo para uma dada condio patolgica, assim considerados a partir de uma perspectiva epidemiolgica, que reflete necessidades coletivas e, no necessariamente, individuais ou de segmentos especficos. A proposta de selecionar-se um rol de medicamentos no , por conseguinte, uma medida de austeridade financeira, mas sim um exerccio de inteligncia clnica e de gesto (Pea, 2000). O alto custo de um medicamento no o exclui da lista, quando este representar a melhor escolha para uma condio epidemiologicamente relevante. Ao contrrio, ele deve ser selecionado e disponibilizado para todos os pacientes que efetivamente dele necessitem (Wannmacher, 2006). Mais importante ponderar os custos e os benefcios da administrao de um novo tratamento, em relao a uma soluo alternativa, sendo, portanto, relevante o custo comparativo de seu uso (Silva, 2000). O conceito de ME prev a possvel necessidade de emprego de medicamentos no contemplados nas listas, desde que clnica e farmacologicamente justificvel, para atender a condies patolgicas especficas no previstas (Messeder et al., 2004). Alm disso, os avanos tecnolgicos na rea mdica, atrelados s mudanas do perfil de morbidade e mortalidade, trouxeram agenda pblica a questo das doenas raras e a demanda de medicamentos de baixo consumo, designados medicamentos rfos (Silva, 2000). Em alguns pases, estes medicamentos tm sido includos em listas de medicamentos voltadas para as doenas pouco prevalentes, chamados raros essenciais (Stolk et al., 2006). 17

No Brasil, o conceito de ME perpassa no apenas as instncias de seleo de medicamentos, mas tambm as de financiamento e de gesto, algumas vezes ocasionando duplicidade de elencos. O critrio de incluso na Rename tem sido pautado pela escolha de medicamentos que contemplem at a segunda linha de tratamento para enfermidades prevalentes; portanto, alguns medicamentos de uso raro podem ser encontrados na lista. Ocorre que a lgica de seleo de ME na Rename diversa daquela utilizada para incluso nas listas de financiamento pblico. O Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CDME), por exemplo, inclui medicamentos destinados ao tratamento de doenas de custo elevado, compreendendo no apenas medicamentos de alto custo unitrio, como tambm aqueles que se tornam excessivamente caros devido ao valor total do tratamento ou cronicidade do mesmo (Silva, 2000). Alm do CDME, existem Programas do Ministrio da Sade voltados para a distribuio gratuita de elencos prprios de medicamentos capazes de atender s particularidades da populao por eles coberta. Tais elencos, no so mutuamente excludentes, podendo alguns medicamentos compor o elenco de mais de um programa e at mesmo da Rename. Citam-se como exemplos os medicamentos do Componente Estratgico, includos os Programas Estratgicos: Tuberculose; Hansenase; Endemias Focais, DST/Aids, Sangue e Hemoderivados; entre outros. Cabe lembrar que o Brasil elaborou a sua primeira lista de medicamentos considerados essenciais em 1964 (ainda denominada de Relao Bsica e Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano e Veterinrio), treze anos antes da recomendao feita pela OMS, em 1977. O que mostra que o Brasil h muito tempo vem pautando suas polticas de medicamentos no conceito de essencialidade (Messeder et al., 2004). A lista passou, ento, por oito atualizaes, duas ainda na dcada de 1970 (1972 e 1975) e mais seis a partir do final da dcada de 1980 (1989, 1993, 2000, 2002, 2006 e 2008), j sob a denominao de Rename. A partir do ano 2000, a Rename, no Brasil, passou a ser atualizada com razovel periodicidade e o seu processo de elaborao/atualizao, agora pautado no paradigma da medicina baseada em evidncias (MBE), passou a exigir maior rigor do que as anteriores do ponto de vista metodolgico. A relao atual foi publicada em setembro de 2008, contemplando cerca de 350 medicamentos essenciais de primeira e segunda 18

escolha, a fim de contemplar parte da variabilidade biolgica recomendados para os principais problemas de sade prevalentes no Brasil (Brasil 2008). Com base no exposto acima, pode-se inferir que o conceito de ME tem cunho diretivo e no impeditivo, deixando margens para o tratamento dos casos individuais legtimos, clinica e farmacologicamente justificados, no contemplados pelas listas. Em que pesem as tentativas de abarcar o tratamento para a maioria das condies patolgicas, de maior prevalncia ou mesmo raras, que afetam a populao, as listas de medicamentos esbarram em limitaes que so inerentes sua prpria concepo e dinmica do processo sade e doena em uma populao. Embora o conceito de ME e suas formas de aplicao, no pas, no sejam impeditivas, as listas so, por natureza, restritivas, haja vista a impossibilidade de incluir, seja em uma ou em vrias, os medicamentos destinados a tratar a 100% das necessidades de sade de qualquer populao formada por sujeitos singulares, como o caso das populaes humanas. Todavia, no se pode negar que as listas de ME constituem um elemento fundamental das polticas de sade em geral e de medicamentos em especial, uma vez que possibilitam dar racionalidade ao uso da tecnologia mdica mais utilizada, menos controlada e pior avaliada da histria da humanidade (Pea, 2000; p. 184). Desse modo, espera-se que com a seleo de ME seja possvel manejar medicamentos mais eficazes e seguros e de menor custo, a fim de alcanar os melhores resultados possveis dentro dos limites dos recursos disponveis. Em resumo, as polticas de ME objetivam promover sustentabilidade, qualidade, uso racional e, principalmente, acesso (Wannmacher, 2006). 1.2. A Judicializao como via alternativa de acesso a medicamentos A promoo do acesso a um bem ou servio em sade parece estar diretamente ligada ao aporte de recursos financeiros alocados para esse fim. fato que, no Brasil, o Poder Executivo tem aumentado os gastos pblicos com sade nos ltimos anos. Ao desagregar esse gasto por elementos de despesa, observa-se que os medicamentos so responsveis por parcela considervel e constituem o componente que mais tem contribudo para esse incremento. De 2002 a 2006 os gastos do Ministrio da Sade na aquisio de medicamentos aumentaram 123,9% (Vieira, 2007) sem incluir os recursos alocados no Programa Farmcia Popular e o financiamento da oferta de 19

antineoplsicos enquanto que o aumento do gasto total do Ministrio da Sade foi de 9,6% no mesmo perodo (Vieira, 2007) (Figura 1). Este aumento vem tentando responder aos anseios da populao em relao melhoria do acesso a medicamentos. Entretanto, alguns estudos (IDEC, 2007; Szwarcwald et al., 2003; OPS, 2005) tm evidenciado insuficincias no acesso gratuito, inclusive queles medicamentos considerados essenciais. Em geral, os estudos ainda revelam que a despesa com medicamentos representa a de maior peso no gasto total com sade das famlias no Brasil, impactando fortemente no oramento, principalmente entre os mais pobres (OPS, 2005; IBGE, 1998; IBGE, 2004).

Figura 1 Evoluo real do gasto total* em sade e com medicamentos do Ministrio da Sade. Brasil, 2002-2006.

123,90%

78,05%

Incremento (%)

66,07%

16,36% 0 -12,21% -1,80% 2,00%

9,64%

2002

2003

2004
Ano

2005

2006

medicamento

gasto total em sade

*Gastos reais, j deduzido o impacto da inflao sobre os valores apresentados. Fonte: Vieira, 2007.

Portanto, ainda que o acesso efetivamente tenha melhorado, a freqente e crescente demanda, via Justia, dos cidados por medicamentos para variadas indicaes teraputicas, inclusive por medicamentos pertencentes s listas oficiais de AF, parece indicar um cenrio ainda aqum do almejado pelas polticas de sade.

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Algumas pesquisas tm sido conduzidas, em alguns estados do Pas, com o intuito de descrever e analisar esse fenmeno relacionado ao uso da ao judicial para o acesso aos medicamentos. Dentre elas, optou-se por destacar aqui dois estudos que evidenciam a dimenso do fenmeno no estado do Rio de Janeiro. No primeiro deles, Messeder et al. (2005) identificaram 2.733 aes judiciais individuais pleiteando medicamentos, movidas contra o estado do Rio de Janeiro no perodo de 1991 a 2002, iniciando com uma nica ao impetrada em 1991 e alcanando a soma de 1.144. Importante destacar que do total de medicamentos pleiteados, nas 389 aes amostradas, aproximadamente 69% pertenciam a alguma lista de financiamento pblico, sendo que desses, 14% pertenciam ateno bsica. Mais recentemente, Borges (2007), tendo com referncia apenas o ano de 2005, identificou 2.245 aes judiciais individuais movidas contra o estado do Rio de Janeiro. Dos medicamentos pleiteados nessas aes, 52% deles estavam includos em alguma lista de financiamento pblico. Vale destacar ainda a ausncia de indeferimento das aes, sendo estas julgadas 100%, total ou parcialmente, procedentes. Pode-se, considerando estes e outros estudos com destaque para os de Vieira & Zucchi (2007) e de Marques & Dallari (2007), no estado de So Paulo, de Pereira et al. (2007) no estado de Santa Catarina, de Romero (2008) no Distrito Federal e de Bomfim (2008) tambm no estado do Rio de Janeiro , em linhas gerais, destacar algumas caractersticas das demandas judiciais por medicamento: O nmero de aes pleiteando medicamentos, movidas contra o Estado, vem crescendo acentuadamente nos ltimos anos. Parte dessas aes refere-se a medicamentos includos em listas de financiamento pblico, inclusive na Rename; Parte refere-se a medicamentos que no esto registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) cerca de 10% no estado de So Paulo (Marques & Dallari, 2007). Com exceo do estudo realizado em Santa Catarina (Pereira et al., 2007), onde prevaleceram prescries originadas de servios privados, os estudos indicam que as prescries, em sua maioria, so originrias de servios do SUS, principalmente de hospitais universitrios (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007, Romero, 2008); 21

H uma concentrao peridica de demandas judiciais em determinadas doenas, como cncer e diabetes, que pode estar associada ao atraso na incorporao dos novos medicamentos nos protocolos e/ou a deficincias das aes e programas pblicos para a assistncia a esses agravos (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007); Em alguns locais, como no estado do Rio de Janeiro (Messeder et al, 2005) e no Distrito Federal (Romero, 2008), predominam aes patrocinadas pela Defensoria Pblica, enquanto que em outros, como nos estados de So Paulo (Vieira & Zucchi, 2007; Marques & Dallari, 2007) e de Santa Catarina (Pereira et al., 2007), prevalecem aes patrocinadas por advogados particulares; A despeito do medicamento pleiteado, praticamente todos os pedidos individuais tm sido deferidos. O Quadro 1 compara algumas caractersticas e alguns resultados dos estudos sobre a judicializao da AF citados anteriormente. Vale destacar ainda que o estudo elaborado por Messeder et al. (2005) no Rio de Janeiro constata que a demanda judicial pode diminuir quando os protocolos so atualizados com mais rapidez e quando h regularidade na distribuio dos medicamentos padronizados. Este o caso da Aids que, segundo a pesquisa, representava 90% da demanda entre 1991 a 1998, passando para aproximadamente 17% no ano de 1999, e cerca de 15% no ano de 2000. Ressalta-se que o elevado nmero de demandas judiciais representa um considervel gasto financeiro comparativo, alm de acarretar algumas conseqncias tcnico-administrativas e tambm sanitrias, tendo em vista a evidente disparidade entre os processos administrativo e judicial para a aquisio de medicamentos no setor pblico. Dentre essas conseqncias, destacam-se, aqui, algumas consideradas principais por gestores do SUS (ALERGS, 2007): Dificuldades operacionais no gerenciamento da ao devido quantidade e prazos para cumprimento das decises judiciais; Possibilidade de interrupo de tratamentos de pacientes com processos administrativos em virtude dos medicamentos serem transferidos aos usurios com demandas judiciais;

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Possibilidade de vencimento do prazo de validade de medicamentos que ficam armazenados espera da retirada; Aumento dos gastos, uma vez que alguns medicamentos acabam por ser comprados no varejo. A Tabela 1 apresenta uma comparao exemplificativa sobre as diferenas de preos na compra de alguns medicamentos pela via administrativa e para atender demandas judiciais.
Tabela 1 Diferena de custos nas compras de medicamentos via processo administrativo e processo judicial. Estado do Rio Grande do Sul, 2007. Nome do Data do Valor unitrio Data do Valor Unitrio medicamento Processo Judicial Atorvastatina 20mg Cabergolina 0,5mg Calcitriol 0,25mg Carvedilol 12,5 mg Fonte: Subcomisso de Medicamentos de Uso Especial e Contnuo, Assemblia Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul (2007). 31/05/05 0,64 30/05/05 0,15 31/05/05 2,35 04/05/05 0,34 05/07/05 24,00 06/05/05 23,56 26/01/05 4,27 Judicial (R$) Processo Administrativo 06/05/05 Administrativo (R$) 3,90

Se por um lado, podem ser evidenciadas deficincias no acesso a medicamentos no SUS, por outro, os estudos sobre a judicializao da AF (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007; Borges, 2007; Marques & Dallari, 2007) revelam tambm dificuldades do sistema de justia e do prprio procedimento judicial para lidar com o julgamento dessas aes, questo que ser abordada a seguir.

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Quadro 1 - Comparativo dos estudos da judicializao do acesso a medicamentos no Brasil. Brasil, 2005-2008.
Messeder et al., 2005 Fonte de dados: Unidade de anlise SES/RJ Aes contra o estado do Rio de Janeiro Vieira & Zucchi, 2007 SMS/So Paulo Aes contra a SMS de So Paulo, sobre as quais o sistema judicirio j havia se manifestado exigindo o fornecimento dos medicamentos Incio em 2005 Marques & Dallari, 2007 TJ/SP (processos originais) Aes contra o Estado (qualquer ente federativo ou entidade autrquica) com sentena proferida, nas Varas da Fazenda Pblica do Estado de So Paulo Incio entre 1997 e 2004 Borges, 2007 SES/RJ Stio do TJ/RJ Aes contra o estado do Rio de Janeiro Pereira et al., 2007 SES/SC Aes contra a SES/SC Romero, 2008 Stio do TJ/DF Acrdos julgados pelo Tribunal de Justia do Distrito Federal (TJDF)

Corte temporal

Incio entre 1991 a 2002

Incio em 2005

Incio entre 2003 e 2004

Acrdos julgados nos anos de 2001 a 2005 referentes a aes iniciadas nos anos de 1997 a 2005 No se aplica (foi analisado todo o universo)

Amostragem / corte

Aleatria estratificada por ano de incio da ao

No se aplica (foi analisado todo o universo)

Tamanho da amostra / universo

389 aes (14,0% do universo)

170 aes 133 (78%) forneceram informaes suficientes para preencher o questionrio Freqncia simples Privada, 54,0% Estatal, 46,0%

Processos com sentenas constantes nos seis ltimos livros de sentena editados e disponveis nos Cartrios das Varas da Fazenda Pblica pesquisados no perodo de agosto a dezembro de 2004 31 aes

Processos com sentenas j proferidas no incio da anlise (dezembro de 2006)

No se aplica (foi analisado todo o universo)

2.062 (do total de 2.245 aes)

622 aes

221 acrdos

Anlise dos dados: Condutor da ao*

Freqncia simples 66,5%, defensoria pblica 25,2%, advocacia particular 8,3%, escritrios-modelo

Freqncia simples 67,7%, advocacia particular e destes, 23,8% possuam o apoio de associaes;

Freqncia simples Sem informao

Freqncia simples 59%, advocacia particular 35%, defensoria pblica 6%, escritrios -modelo

Freqncia simples 57,8%, Defensoria Pblica 22,1%, Advogado particular 20,1%, Ministrio Pblico

Origem da prescrio**

26,8% SUS 37,3% SUS/Hospital Universitrio 16,1% no SUS 19,8% no SUS/ conveniado

59,2% SUS1 27,5% no SUS 13,3% no SUS/ conveniado

Sem informao

Sem informao

55,8%, servios privados 33,0%, servios pblicos 11,3%, sem prescrio

63,9%, SUS 6,1%, SUS/ Hospital Universitrio 20,1%, No SUS 5,3%, No SUS/conveniado 4,6%, Plano de sade2

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Quadro 1 - Comparativo dos estudos da judicializao do acesso a medicamentos no Brasil. Brasil, 2005-2008 (continuao).
Messeder et al., 2005 N. de medicamentos solicitados por processo % de itens solicitados pertencentes s listas oficiais de medicamentos % de medicamentos no registrados na ANVISA Principais doenas referidas / indicaes teraputicas Sem informao Vieira & Zucchi, 2007 43,5%, apenas 01 20,0%, mais de 04 62%3 Marques & Dallari, 2007 Sem informao Borges, 2007 Sem informao 52%4,5 Pereira et al., 2007 02 medicamentos em mdia 37,8%6 (28,4%, Excepcionais) (2,6%, AF bsica) 1,4%9 Osteoporose Cardiopatia Isqumica Cncer Diabetes DPOC e Asma Doena de Parkinson Epilepsia Depresso, TOC e Transtorno Bipolar Sem informao Romero, 2008 Sem informao 47,6% (Rename 2002)7

69,2% (31,4%, Excepcionais) (14,0%, AF bsica) Sem informao 21,0%, sistema nervoso 17,5%, sistema cardiovascular 15,8%, trato alimentar ou metabolismo 13,0%, antiinfecciosos de uso sistmico 7,9%, antineoplsicos ou agentes imunomoduladores Sem informao

Sem informao

Sem informao 37%, diabetes 22%, cncer 9%, diabetes e hipertenso 8%, osteoporose 5%, hepatite

9,6% Sem informao

Sem informao Diabetes (29%), Artrite Reumatide (20%), Hepatite C (14%), Asma DPOC (14%), Hipertenso (12%) e Cncer, incluindo de prstata, de mama e outros (11%)

Sem informao 24,0%, Aids 16,3%, Cnceres 9,0%, Hepatite 8,1%, Artropatias 13 5,9%, Esclerose mltipla 13 5,8%, Transtornos mentais 5,0%, Doenas neurolgicas 4,5%, Osteoporose 100% dos pleitos concedidos

Resultado do julgamento da ao

No se aplica

90,3%, deferimento10

89%, deferimento 7%, deferimento parcial 1%, reconhecimento do pedido pelo ru 3%, processo extinto antes da anlise do mrito 0,0%, indeferimento

*Percentuais vlidos **Percentuais vlidos 1 No faz distino entre SUS e SUS/Hospital Universitrio 2 Os rus, nesses casos, no so o SUS-DF, mas as operadoras respectivas 3 Incluindo somente REMUME + Medicamentos de Dispensao Excepcional 4 Incluindo RENAME + Programas de Assistncia Farmacutica 5 Em 704 processos foi possvel identificar pelo site o medicamento pleiteado, foram identificados 334 produtos, entre frmacos e associaes medicamentosas. 6 35,1% se considerado os medicamentos das listas oficiais do total de medicamentos diferentes solicitados 8 47,0% se considerado os medicamentos pertencentes Rename do total de medicamentos diferentes solicitados 9 Dado somente para o ano de 2004 10 Nenhuma sentena julgou o pedido do autor improcedente com o exame do mrito da ao,

Fonte: elaborao prpria

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1.3. Justia Distributiva versus Justia Retributiva: uma questo de readequao A partir da concepo aristotlica podem-se distinguir dois tipos de Justia tipos ideais e polares, dado que na realidade ambos sempre convivero em qualquer caso, ainda que sobrepuje um dos plos. So eles, a Justia Distributiva, relativa justa apropriao individual de recursos comuns e a Justia Retributiva, ou Comutativa, que diz respeito especificamente reparao individual de danos (Aristteles, 2001). Com a promulgao da CF de 1988, a sade passa a ser compreendida como um bem individual e, como bem pblico, os meios materiais para alcan-la. Nesse sentido, os conflitos judiciais envolvendo o acesso a esse bem tambm deveriam ser informados pela lgica da Justia Distributiva. A questo que se coloca se os rgos judicirios estariam aparelhados para lidar com questes essencialmente de Justia Distributiva, como as que envolvem as polticas de alocao de recursos pblicos, e, portanto, estranhas aos seus instrumentos de trabalho, tradicionalmente tpicos de Justia Retributiva. Segundo Fller (1978), o que mais facilmente pode ocorrer a converso de uma lgica de justia em outra com finalidade de adequar o litgio moldura institucional, dentro da qual os litigantes e o prprio Judicirio operam (Fller, 1978). Os estudos sobre o tema da judicializao da AF, referidos anteriormente, parecem endossar a opinio de Fller, ainda que no se questione a legitimidade ou a potencialidade dos rgos judicirios para lidar com questes polticas e de Justia Distributiva. A questo no parece ser de ilegitimidade, mas de inadequao. O grande problema que o conflito tem chegado ao Judicirio reduzido ao signo de um conflito de interesses, de atores individualizados (Lima-Lopes, 1994). Alguns autores (Fller, 1978; Lima-Lopes, 1994; Verssimo, 2006; Amaral, 2001) tm se referido inadequao tanto pelo modo de funcionar, como pelo modo de pensar dos rgos judiciais, em geral, ainda informados, pelo direito privado e pelo modelo adjudicatrio subjacente, no qual h sempre um "ganhador" e um "perdedor", um "culpado" e um "inocente". Quanto ao modo de funcionar, a inadequao aludida acima se expressa, mais claramente, na inrcia institucional (iniciativa por provocao) do Judicirio aliada eficcia intrapartes da sentena, que atuariam em favor apenas daqueles que recorrem 26

ao judicirio - dos que sabem como fazer ou dos que tm condies materiais para fazer - impedindo a aplicao das decises a todo o universo social, criando distores e privilgios (Lima-Lopes, 1994). O Judicirio, diferentemente do Executivo e Legislativo, s se manifesta mediante provocao dos interessados (inrcia institucional), e interessados do ponto de vista de relaes individualizadas (Lima-Lopes, 1994). Outrossim, no caso de aes individuais, suas aes se aplicam apenas aos casos que se encontram sob sua apreciao. Alm do mais, tratando-se de bem comum, a iniciativa de alguns pode significar, indiretamente, o prejuzo de outros (Lima-Lopes, 1994). Em um exemplo hipottico, consideremos o medicamento A, novidade teraputica de eficcia ainda duvidosa, porm protegido por patente e, portanto, muito caro, e os medicamentos B, C, D (...), utilizados para a mesma indicao clnica e fornecidos regularmente pelo SUS, reconhecidamente seguros e eficazes, no protegidos por patente, e, portanto, de menor custo. A iniciativa de um indivduo provocar o judicirio a fim de exigir do Estado o fornecimento do medicamento A pode significar o prejuzo de vrios outros, annimos, usurios do SUS e beneficirios do tratamento com os medicamentos B, C, D (...), que podero ter o fornecimento interrompido, na medida em que recursos previamente destinados ao fornecimento destes podero ser realocados para a compra emergencial daquele. Em especial quanto dimenso conceitual, o problema da inadequao parece revelar-se, sobretudo, pela dificuldade do Poder Judicirio em agir a partir de uma perspectiva verdadeiramente coletiva, que no se limite a tratar o coletivo como a soma dos casos individuais, e que no se dedique empreitada distributiva a partir do caso particular (Verssimo, 2006). Para Amaral (2001), fundamentar decises de justia distributiva com base numa racionalidade individual - que, por exemplo, no leve em considerao a escassez dos recursos para a Sade e a legitimidade dos critrios estabelecidos para melhor aloc-los - pode resultar num somatrio de decises individualmente racionais produtoras de um todo coletivo irracional e na sensao de injustia da deciso concreta, que passa a ser vista cada vez mais como privilgio (Amaral, 2001).

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1.4. A escassez de recursos em sade e a necessidade de se estabelecer critrios para otimizar a sua alocao. A alocao de recursos pblicos em sade uma questo que claramente afeta direitos individuais. Entretanto, como trata sempre de recursos escassos, merece ser analisada sob a tica da coletividade (Medeiros, 1999). O conceito de escassez empregado aqui tal qual compreendido por Elster (1992). Segundo ele, a escassez de um bem dada pela sua insuficincia em atender a todos (Elster, 1992). Mesmo no se negando o direito do cidado, preciso reconhecer que ainda no possvel ofertar toda e qualquer tecnologia teraputica a todos, no possvel fornecer rgos para transplante a todos, assim como tambm ainda no possvel fornecer moradia digna a todos e garantir a segurana de todos, simultaneamente (Amaral, 2001). Para Kottow (2000; p. 78), ... a vontade poltica deve abandonar seus postulados de direitos universais em sade, que so frmulas vazias e impossveis de cumprir.... J que no se pode conceder ilimitadamente tudo para todos, a deciso sobre quem tem direito a qu, e em quais situaes, tem de ser tomada em algum momento. Para isso, ressalta Amaral (2001), deve passar a considerar assumidamente a competio por recursos escassos, que transita necessariamente entre diversos direitos bsicos e tambm entre direitos bsicos e outros valores sociais (Amaral, 2001). Para o autor, acreditar que no haja escolhas trgicas, que no haja escassez, que o Estado possa sempre prover todas as necessidades de seus cidados parece mais ... uma questo de f, no sentido que lhe d o escritor aos hebreus: a certeza das coisas que se esperam, a convico de fatos que no se vem... (Amaral, 2001, p. 37). Vista a partir de uma perspectiva individual, certamente no haveria nenhum caso para o qual no haveria recursos suficientes. No haveria tratamento que superasse o oramento da sade ou, mais ainda, aos oramentos da Unio, de cada um dos Estados, do Distrito Federal ou at mesmo da grande maioria dos municpios (Amaral, 2001). No caso da Sade, mesmo que no houvesse restries financeiras, haveria necessidade de adoo de critrios para a alocao de insumos teraputicos que no dependem unicamente de recursos financeiros, como, por exemplo, para a distribuio de rgos para transplantes. Portanto, ainda que sinceramente se queira atender a todos, ser sempre necessrio adotar um critrio de escolha em algum momento (Amaral,

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2001), j que, devido escassez de recursos em sade, atender a um pode implicar em deixar de atender a outro, ou em muitos casos, a vrios outros. Desse modo, havendo diretrizes gerais para a alocao de recursos, como o caso das listas de medicamentos, as decises utilizaro os mesmos princpios para todos os indivduos. Caso no haja essas diretrizes, tais decises sero arbitrrias e ficaro a critrio de quem detm o poder de decidir caso a caso (Medeiros, 1999). Entretanto, essas diretrizes no devem representar um empecilho efetivao de um direito fundamental nos casos individuais extraordinrios. Se o setor sade, no Brasil, incorporar um conceito restrito de essencialidade, com foco exclusivamente no produto a despeito do sujeito, pode no deixar margens para o tratamento dos casos que fogem regra. Vale reafirmar que a seleo de medicamentos, tal qual preconizada pela OMS, tem como finalidade orientar a prtica e no delimit-la. O que pode ser questionado no a legitimidade da seleo enquanto instrumento racionalizador da clnica e da gesto, mas seu uso, de forma impeditiva, pelos atores que detm o poder institucional de decidir. O processo de seleo de medicamentos no Brasil tem como pano de fundo o conceito de prioridades coletivas. O termo prioridade pode ser definido como ... condio do que est em primeiro lugar em importncia... (Houaiss, 2001), o que sugere a existncia de sucessivos, ainda que decrescentes, graus de importncia. Estudos revelam que o argumento de no enquadramento do pedido do autor na padronizao da Poltica de AF tem sido evocado pelos rus, em juzo, entre as principais justificativas para o seu no fornecimento (Romero, 2008; Marques & Dallari, 2007). Recusar-se a fornecer um medicamento com a simples justificativa de que o mesmo no pertence a nenhuma lista, significa negar no apenas o direito do indivduo de ao menos ter o seu caso avaliado, a despeito do grau de importncia que ocupa na escala de prioridades, como a prpria base tico-conceitual sobre a qual as listas foram concebidas. Seleo de medicamentos, ME e prioridades de sade, podem ser considerados, portanto, conceitos abertos considerao das condies especficas no previstas ou no prevalentes que acometam ou venham a acometer qualquer integrante da coletividade. Nesse sentido, nunca demais lembrar que a excluso, ou no incluso, de um medicamento numa lista oficial no significa rejeio ao emprego teraputico daquele princpio ativo, e sim a relativizao de sua aplicao dentro de uma tica epidemiolgica (Messeder et al., 2004). 29

H os medicamentos selecionados, assim como h procedimentos a serem seguidos a fim de garantir o acesso aos mesmos com segurana e efetividade. No entanto, h de se considerar tambm os casos em que obedecidos esses procedimentos e esgotadas as possibilidades de uso dos medicamentos selecionados, ensejam a indicao de uma alternativa no listada, desde que clinica e farmacologicamente justificada. A construo de diretrizes de poltica pblica nos regimes democrticos consiste em estabelecer com clareza os princpios e regras que devem ser seguidos quase que invariavelmente (Medeiros, 1999). A polmica maior parece residir na maneira de tratar os casos que figuram para alm dos limites do freqente ou corriqueiro, j que dificilmente haver quem conteste a obrigao do Estado quanto ao fornecimento dos medicamentos por ele mesmo selecionados, desde que seu uso se mostre adequado. O grande desafio consiste em construir mecanismos que sejam legitimados pela sociedade para o tratamento das excees (Medeiros, 1999). Para isso, o Executivo deve primeiro estruturar-se a fim de cumprir fiel e plenamente com as suas incumbncias nos casos ordinrios, para ento poder concentrar-se com a devida legitimidade s excees. compreensvel o no fornecimento de um medicamento no selecionado numa situao onde o mesmo no se mostre adequado ou seguro, ou de um medicamento excepcional com base na potencial violao dos procedimentos previamente estabelecidos, mas dificilmente h como justificar o no fornecimento de um medicamento pertencente Rename. Por outro lado, destacam Gandini et al. (2008), embora o foco da problemtica na perspectiva jurdica seja a sade do paciente litigante e as deficincias das polticas pblicas de AF, no exagero lembrar que a atividade jurisdicional tambm prima pela efetividade e pela preservao do patrimnio pblico, principalmente numa situao onde patente a insuficincia de recursos. Nesse sentido, a fim de extrair da norma o mximo de efetividade e de melhor alocar esses recursos, necessrio que sejam superados os prprios limites do operador jurdico, muitas vezes buscando suporte em outras reas do conhecimento cientfico que no o direito (Gandini et al., 2008). Segundo os autores, fundamental, portanto, que os operadores do direito reconheam suas limitaes e fraquezas e passem a considerar as questes tcnicas afetas rea da sade, sob pena de majorao das distores advindas da utilizao inadequada do processo judicial (Gandini et al., 2008).

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Tendo em conta as questes levantadas at aqui, alguns pressupostos puderam ser delineados e sero descritos a seguir. 1.5. Pressupostos a) O direito Assistncia Farmacutica (AF) um direito fundamental consagrado no ordenamento jurdico brasileiro; b) A Poltica de AF no Brasil tem como pedra fundamental e fio condutor o conceito de Medicamentos Essenciais; c) As listas de ME devem ser entendidas como instrumentos orientadores, de cunho diretivo e no impeditivo; d) O Estado brasileiro, em suas diferentes esferas de governo, tem falhado em garantir o acesso de seus cidados aos medicamentos, mesmo queles considerados por ele mesmo essenciais, a despeito do esforo que vem sendo empreendido na sua ampliao; e) Os recursos em sade so escassos tornando, portanto, necessrio o estabelecimento de critrios para a sua alocao; f) fundamental o estabelecimento de diretrizes gerais para a alocao de recursos em sade, assim como de critrios para a contemplao dos casos no previstos; g) A tenso entre o Setor Sade e o Poder Judicirio mais evidente quando se trata de medicamentos no includos nas listas oficiais.

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2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral Analisar as aes judiciais individuais de acesso a medicamentos considerados essenciais, no estado do Rio de Janeiro, julgadas em segunda instncia no ano de 2006. 2.2. Objetivos especficos Caracterizar as aes individuais para acesso a medicamentos por autores, rus e contedo das demandas; Identificar os frmacos requeridos nas aes judiciais individuais vis a vis seu registro na vigilncia sanitria do pas e sua presena em listas oficiais; Identificar os principais elementos mdico-cientficos e sanitrios da demanda bem como os elementos legais e argumentativos que respaldam as decises judiciais e as contestaes por parte dos rus; Identificar e descrever as especificidades no uso do conceito de essencial, aplicado aos medicamentos, no Setor Sade e no Poder Judicirio.

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3. MTODOS Trata-se de estudo transversal retrospectivo, de carter exploratrio. 3.1. Planejamento da pesquisa 3.1.1. Unidade de anlise e universo da pesquisa A unidade de anlise do estudo foi o processo judicial referente ao individual movida por cidado contra o ente estatal (estado ou municpios) no estado do Rio de Janeiro que tinha como objeto o fornecimento de medicamento. O universo da pesquisa consistiu no conjunto das unidades de anlise que satisfizeram os critrios descritos e justificados abaixo. 3.1.2. Critrios de incluso Compuseram o universo do estudo: (1) Processos de medicamentos julgados na segunda instncia em 2006, retornados da consulta

jurisprudncia efetuada no stio do Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro (TJ/RJ) e do Tribunal Regional Federal da 2 Regio (TRF - 2 regio) na internet. A escolha do TJ/RJ e do TRF - 2 regio baseou-se na competncia recursal desses tribunais que julgam as aes propostas contra o Poder Pblico estadual e municipal1. A escolha do ano de 2006 justifica-se por ter sido o ltimo ano completo disponvel para anlise; (2) Processos cujas ementas apresentaram os termos medicamento e essencial 2. A escolha dos termos se deu com vistas a otimizar a seleo de processos de maior relevncia para a discusso do conceito de

essencialidade.

Alm de disposio legal exigindo que todas as decises judiciais proferidas contra o poder pblico sejam novamente apreciadas, por meio de recurso, pela instncia superior, os representantes do Estado e do Municpio (procuradores) tm por funo defender os entes pblicos, de modo que so compelidos a recorrer de decises desvantajosas ao poder pblico. 2 Os termos medicamento e essencial foram definidos pelo prprio pesquisador e utilizados no sistema de consulta a jurisprudncia do TJ/RJ e do TRF - 2 regio na internet.

33

(3)

Processos judiciais iniciadas na primeira instncia e com deciso definitiva j proferida em segunda instncia no momento da consulta.3 Esse critrio possibilitou a seleo de aes percorridas em duas instncias, desde a sua instaurao at a sua finalizao, e, portanto, com maior riqueza de informaes.

(4)

Processos arquivados, at o dia 31 de dezembro de 2007. Data limite arbitrariamente escolhida a fim de limitar o nmero de processos analisados e, ao mesmo tempo, permitir um nmero adequado dos mesmos. A

necessidade do arquivamento se deu tanto pelo carter dinmico de constante movimentao dos processos quando ainda em trmite, como pela necessidade de acesso a contedos processuais, no disponveis no stio dos tribunais. Vale ressaltar que contedos fundamentais das decises e acrdos disponveis no stio dos tribunais, em regra, apenas remetem s pginas especficas do processo original. 3.1.3. Critrios de excluso Foram excludos do estudo: (1) Processos que no diziam respeito demanda por medicamento a um agente pblico; (2) (3) Processos sujeitos ao regime de segredo de justia; Processos constantes como desarquivados na data da consulta ao arquivo do TJ/RJ;

Esse critrio excluiu da apreciao os Mandados de Segurana iniciados na segunda instncia e as aes cujo julgamento na segunda instncia ainda no havia posto fim ao processo (decises referentes a agravos de instrumento)

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3.2. Execuo da pesquisa 3.2.1. Fontes de dados (1) As primeiras fontes de dados, secundarias, foram os stios do TJ/RJ e do TRF 2 regio na internet. A consulta jurisprudncia em ambos os stios se d por meio da busca passiva de palavras na ementa das decises dos processos de segunda instncia. A consulta no Stio TRF 2 regio foi realizada no dia 16 de agosto de 2007 e retornou apenas dois processos. Ambos os processos eram agravos de instrumentos recursos de decises interlocutrias4, como por exemplo, a deciso de antecipao de tutela5, cuja deciso no finaliza o processo e, portanto, no satisfizeram o terceiro critrio de incluso. Logo, o presente estudo se restringiu ao stio do TJ/RJ. A consulta no Stio TJ/RJ tambm foi realizada no dia 16 de agosto de 2007. Uma vez que no stio do TJ/RJ no possvel refinar automaticamente a consulta por tipo de ao na segunda instncia, a primeira seleo levou em considerao apenas os dois primeiros critrios de incluso e retornou 194 processos. Quatro deles foram contabilizados duas vezes na consulta, reduzindo a primeira seleo pra 190 processos distintos. O posterior refinamento teve de ser realizado manualmente, a fim de excluir da pesquisa os processos que no satisfaziam o terceiro critrio de incluso: processos no iniciados na primeira instncia (mandados de segurana iniciados diretamente na segunda instncia) e os processos cujas decises de segunda instncia no pem fim ao processo (agravos de instrumento). Dos 190 processos 15 eram agravos de instrumento e 13 eram mandados de segurana e foram excludos do estudo, restando, ento, 162 processos que satisfizeram os trs primeiros critrios de incluso (122 apelaes cveis 6 e 40 duplos graus obrigatrios de jurisdio7).

Ato do juiz na atividade jurisdicional em que no curso do processo, resolve questo incidente, ou seja, deciso que no pe fim ao processo. Veja art. 162, 2. do Cdigo de Processo Civil. 5 A tutela antecipada refere-se possibilidade do juiz decidir e antecipar os efeitos de determinado pedido da parte, no curso do processo judicial, desde que exista prova inequvoca e fundado receio de dano irreparvel ou de difcil reparao para o requerente, tenha o pedido fundamento legal e o juiz se convena da verossimilhana da alegao. Veja art. 273 do Cdigo de Processo Civil. 6 A apelao cvel o recurso que se interpe de deciso definitiva ou terminativa de primeira instncia, para instncia imediatamente superior, a fim de pleitear a reforma, total ou parcial, da sentena de natureza cvel com a qual a parte no se conformou. Veja art. 475 do Cdigo de Processo Civil. 7 Em sentenas proferidas contra a Unio, Estado ou Municpio, cumpre ao juiz determinar a subida dos autos instncia imediatamente superior, independentemente da interposio de recurso pelas partes: o

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Dos 162 processos, 33 estavam arquivados at o dia 31 de dezembro de 2007. Desses, dois encontravam-se em segredo de justia e um no dizia respeito demanda por medicamento a um agente pblico. Os 30 processos remanescentes foram solicitados ao Arquivo Central do TJ/RJ para consulta. Dois deles haviam sido desarquivados e, portanto, indisponveis no arquivo no momento da consulta e um deles no foi encontrado no arquivo. Por fim, 27 processos compuseram o universo da pesquisa. (2) A segunda fonte de dados, primria, consistiu no conjunto dos 27 processos fsicos que compunham o universo da pesquisa. As peas processuais mais relevantes de cada processo foram selecionadas por uma profissional do Direito experiente e posteriormente fotografadas no local, ao longo do ms de abril de 2008. As fotografias foram geradas no formato digital de compresso de imagens JPEG e armazenadas em pastas (diretrios) numeradas de 1 a 27. Cabe ressaltar que o uso dos termos (medicamento e essencial) da ementa resultou em representatividade desigual entre os rgos julgadores que compuseram o universo da pesquisa. Isso se deu porque algumas cmaras cveis utilizaram o termo essencial em suas ementas com mais freqncia do que outras (2., 6., 7., 12., 16. e 18. Cmaras Cveis). A 17. Cmara Cvel, por exemplo, no utilizou o termo essencial" em nenhuma ementa dos seus 157 julgados. A Tabela 2 traz o caminho percorrido at a seleo final dos processos para reviso e evidencia a limitao acima mencionada. Ainda assim, esto representados, nesses 27 processos, 10 cmaras cveis e 11 desembargadores relatores distintos.

duplo grau obrigatrio de jurisdio ou reexame necessrio. A coisa julgada no ocorre seno a partir da confirmao da sentena pelo tribunal. Veja art. 513 do Cdigo de Processo Civil.

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Tabela 2 - Distribuio dos processos judiciais por rgo julgador e por etapa metodolgica de composio do universo do estudo. Estado do Rio de Janeiro, 2008.
1. rgo Julgador 1. Cmara Cvel 2. Cmara Cvel 3. Cmara Cvel 4. Cmara Cvel 5. Cmara Cvel 6. Cmara Cvel 7. Cmara Cvel 8. Cmara Cvel 9. Cmara Cvel 10. Cmara Cvel 11. Cmara Cvel 12. Cmara Cvel 13. Cmara Cvel 14. Cmara Cvel 15. Cmara Cvel 16. Cmara Cvel 17. Cmara Cvel 18. Cmara Cvel 19. Cmara Cvel 20. Cmara Cvel Desvio Padro Total 3.456 n 235 208 195 223 185 118 226 180 230 190 280 132 204 135 192 160 157 205 001 000 % 6,80 6,02 5,64 6,45 5,35 3,41 6,54 5,21 6,66 5,50 8,10 3,82 5,90 3,91 5,56 4,63 4,54 5,93 0,03 0,00 1,99 100,00 Critrio de incluso 1. + 2. 1. + 2. + 3. n 6 33 2 2 6 31 21 2 4 10 1 10 3 5 5 28 0 21 0 0 % 3,16 17,37 1,05 1,05 3,16 16,32 11,05 1,05 2,11 5,26 0,53 5,26 1,58 2,63 2,63 14,74 0,00 11,05 0,00 0,00 5,61 100,00 n 5 32 2 2 1 31 18 1 0 9 1 6 1 4 5 25 0 19 0 0 % 3,09 19,75 1,23 1,23 0,62 19,14 11,11 0,62 0,00 5,56 0,62 3,70 0,62 2,47 3,09 15,43 0,00 11,73 0,00 0,00 6,44 100,00 1. + 2. + 3. 4. + excluso n 0 4 1 0 0 4 3 1 0 0 0 4 0 1 2 3 0 4 0 0 % 0,00 14,81 3,70 0,00 0,00 14,81 11,11 3,70 0,00 0,00 0,00 14,81 0,00 3,70 7,41 11,11 0,00 14,81 0,00 0,00 6,00 100,00

190

162

27

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

3.2.2. Construo do banco de dados. Os dados foram coletados por meio do instrumento semi-estruturado, contendo 92 questes, abertas e fechadas. O instrumento foi dividido em 3 (trs) dimenses, de forma a buscar responder aos objetivos especficos: I Elementos estruturais do processo; II Elementos mdico-cientficos e sanitrios. III Elementos legais e argumentativos. (Apndices 1 e 2). Foram consideradas as seguintes variveis de interesse: Primeira Dimenso - Elementos Estruturais do Processo 1. Nmero do Processo na 1 instncia; 2. Nmero do Processo na 2 instncia; 3. Municpio de residncia Autor da ao;

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4. Nmero de autores da ao; 5. Representao judicial do autor na data da distribuio; 6. Autor com gratuidade de justia; 7. Autor representado por organizao da sociedade civil; 8. Ru (s); 9. Comarca de origem da ao; 10. rgo Julgador na segunda instncia (Cmara Cvel); 11. Datas (distribuio na 1 instncia; deciso liminar na 1 instncia; intimao da deciso liminar na 1 instncia; sentena; autuao na segunda instncia e deciso na 2 Instncia); 12. Despacho judicial inicial com exigncia anterior a deciso liminar; 13. Resultado das decises (liminar/antecipao de tutela; sentena e deciso na 2 Instncia); 14. Recursos (da deciso liminar; da sentena e da deciso em 2 instncia). Segunda Dimenso - Elementos Mdico-Cientficos e Sanitrios 15. Presena de prescrio mdica 16. N de prescries; 17. Origem da prescrio (SUS/Hospital Universitrio, SUS/Outros, No SUS); 18. Adequao da Prescrio Mdica aos preceitos gerais e legais de Boas Prticas de Prescrio; 19. Presena de documento mdico atestando a doena do autor; 20. Caractersticas do documento mdico (se faz referncia a tratamentos anteriores, ao tempo de evoluo da doena, a exames complementares, etc.); 21. Presena de exames complementares apensados ao processo; 22. Presena percia mdica apensada ao processo; 23. Diagnstico (principal e secundrio - CID 10); 24. Presena de medicamentos prescritos, mas no pedidos na ao; 25. Nmero de Medicamentos prescritos; 26. Nmero de outros insumos prescritos. 27. Medicamentos prescritos (Denominao Comum Brasileira; concentrao e forma farmacutica); 28. Prescrio pelo nome genrico; 29. Registro do medicamento na ANVISA;

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30. Presena do medicamento (frmaco na apresentao solicitada) na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais do Brasil (Rename) 31. Presena do medicamento (frmaco na apresentao solicitada) em outras listas oficiais de fornecimento pblico; 32. Valor do tratamento. Terceira Dimenso - Elementos Legais e Argumentativos 33. Principais legislaes evocadas pelo demandante; 34. Principais legislaes evocadas pelo ru; 35. Principais legislaes evocadas pelo julgador (1 instncia.); 36. Principais legislaes evocadas pelo julgador (2 instncia.); 37. Principais argumentos do autor; 38. Principais argumentos do(s) ru(s); 39. Principais argumentos da deciso de 1. Instncia; 40. Principais argumentos da deciso de 2. Instncia. Os medicamentos solicitados nas aes foram classificados de acordo com a recomendao da Organizao Mundial da Sade, pela Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) (Capell, 1993). Esta classificao utiliza cinco nveis, sendo que estes descrevem desde o local de ao do frmaco substncia ativa propriamente dita. O primeiro nvel da classificao indica em qual rgo ou sistema determinado frmaco atua. O segundo nvel classifica o grupo teraputico principal. Seu terceiro nvel indica o subgrupo teraputico/farmacolgico. O quarto, o subgrupo

teraputico/farmacolgico/qumico. E o quinto, e ltimo nvel, corresponde ao nome genrico do frmaco (Osorio-de-Castro, 2000). O medicamento recebe um cdigo, com sete dgitos, que permite sua classificao em diferentes nveis de agregao. Destacamse como vantagens da classificao ATC sua estrutura ramificada, que permite analisar, dependendo da necessidade, os dados referentes a um frmaco especfico, a um grupo anatmico ou a um grupo teraputico.

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Tome-se a amoxacilina como exemplo para a classificao segundo a ATC:

J J01 J01C J01CA J01CA04 Antiinfecciosos gerais para uso sistmico Antibacteriano para uso sistmico Antibacteriano beta lactmico/penicilinas Penicilina de largo espectro Amoxacilina

As doenas identificadas foram classificadas pela dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID10) (OMS, 1997). Foi considerado como diagnstico principal a primeira doena mencionada, ou quando assim estava especificada no atestado mdico, e como diagnstico(s) secundrio(s) a(s) subseqente(s). A classificao pela CID 10 foi realizada pelo pesquisador, quando da ausncia de CID explicitada pelo mdico, considerando o mesmo critrio. A presena do medicamento (na concentrao e forma farmacutica solicitada) na Rename e nas demais listas oficiais de fornecimento gratuito de medicamentos foi verificada por meio da consulta Rename 2002 e aos Programas de Assistncia Farmacutica do Ministrio da Sade, identificados por Pontes Jnior (2007): 1. Programa de Medicamentos Excepcionais PME; 2. Programa Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica PAB; 3. Programa Nacional de Imunizaes PNI; 4. Programa Estratgico de Endemias PEND; 5. Programa de Sade Mental PSME; 6. Programa Nacional de DST e AIDS PDST/AIDS; 7. Programa Sade da Famlia PSF; 8. Programa Estratgico Hemoderivados PHED; 9. Programa Estratgico Sade da Mulher PSMU; 10. Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus PHD; 11. Diagnstico Imunolgico DI; 12. Programa de Distribuio de Insulina PDI.

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A verificao do registro na ANVISA levou em considerao, no apenas o frmaco, mas o medicamento (frmaco na concentrao e forma farmacutica) solicitado. Teve como fonte o respectivo stio da agncia reguladora na internet. A adequao da prescrio mdica aos preceitos gerais e legais de Boas Prticas de Prescrio levou em considerao os critrios mnimos preconizados em normas federais para o aviamento de receitas mdicas no territrio nacional. Foram consideradas as seguintes normas: Leis Federais n 5991/73 (Brasil, 1973) e n 9787/99 (Brasil, 1999); Portaria SVS/MS 344/98 (Brasil, 1998b) e Resoluo CFF 357/2001 (CFF, 2001); das quais foram selecionados 14 critrios, quais sejam: 1) Legibilidade; 2) nome do paciente; 3) endereo residencial do paciente; 4) endereo do consultrio ou residncia do profissional; 5) nmero de inscrio no respectivo Conselho Profissional; 6) assinatura do profissional; 7) carimbo identificador do profissional; 8) data; 9) prescrio pelo nome genrico, no mbito do SUS e 10) adequao Portaria SVS/MS 344/98 (Brasil, 1998b) (medicamentos e substncias sujeitos a controle especial); 11) posologia; 12) apresentao; 13) via de administrao; 14) durao do tratamento. Foi considerado como de acordo apenas quando o critrio era respeitado, caso aplicvel, para todos os medicamentos prescritos. A receita foi tida como legvel quando considerada legvel para dois farmacuticos (Yamanaka, 2007). A Figura 3 apresenta o fluxograma, adaptado de Cruciol-Souza et al. (2008), utilizado como guia para a avaliao das prescries mdicas. A origem da prescrio foi classificada em: 1) SUS/Hospital Universitrio, SUS/outros e 3) no SUS. A verificao foi realizada por meio da consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), disponvel no endereo eletrnico cnes.datasus.gov.br.

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Figura 2 Fluxograma para avaliao de prescrio medicamentosa

Nome completo e endereo residencial Paciente

Endereo do consultrio ou residncia do profissional, n. de inscrio no Prescritor respectivo Conselho Profissional,

assinatura e carimbo identificador

legibilidade

Data

Dia, ms e ano

Prescrio pelo nome genrico, no Medicamento mbito do SUS, adequao Portaria SVS/MS n 344/98 (controlados)

Posologia, Instrues de uso

apresentao,

via

de

administrao durao do tratamento

Fonte: Adaptado de Cruciol-Souza et al. (2008).

Para estimar o valor do tratamento, recorreu-se lista de preos de medicamentos elaborada pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED), atualizada em 10/09/2008, levando-se em conta o preo mximo ao consumidor. O valor do medicamento, na concentrao e forma farmacutica prescrita, foi estimado com base na mdia dos preos de todos os medicamentos genricos, quando existentes ou assim prescritos, ou no preo do medicamento de marca, quando da inexistncia de genricos. Foi calculado um valor unitrio proporcional (por comprimido, ampola, cpsula, mililitros para solues, etc.), o qual, por sua vez, foi ajustado posologia prescrita para obter o valor anual estimado do tratamento para os medicamentos de uso continuado, e o valor estimado total para aqueles com tempo de uso determinado. Foi estimado o valor do tratamento para cada medicamento em separado e o valor total do tratamento para cada ao judicial. Nestes casos, haja visto 42

que nenhum dos tratamentos de tempo determinado superava um ano, os valores dos tratamentos, de uso continuado e determinado, foram somados a fim de estimar o gasto do autor com o seu tratamento em um ano, caso tivesse que custe-lo por conta prpria. Os valores finais foram convertidos em nmeros de salrios mnimos (R$ 415,00 - valor de referencia para o ano de 2008)8. Para facilitar a alimentao do banco de dados, foi construda uma mscara de entrada de dados com o programa de computador EpiData verso 3.1, para as duas primeiras dimenses do instrumento. A terceira dimenso foi preenchida parte por meio de fichas elaboradas especificamente para esse propsito (Apndice 2). Como forma de minimizar erros, a entrada dos dados no programa foi realizada com dupla digitao por farmacuticos familiarizados com a sistemtica dos processos e com a linguagem jurdica. Nos casos em que houve discordncia, os dois digitadores, juntos, retornaram fonte primria de dados e realizaram as correes. 3.2.3. Anlise dos dados Primeira e segunda dimenses. A anlise foi realizada, inicialmente, por meio da freqncia simples de todas as variveis, visando descrever as principais caractersticas das aes judiciais. Para a anlise do tempo mediano entre os principais movimentos processuais, foram realizados os seguintes cruzamentos: Data de distribuio do processo na 1. instncia e data da concesso da liminar; Data da concesso da liminar e data da deciso em 1. instncia; Data de distribuio do processo na 1. instncia e data da deciso em 1. instncia; Data de entrada na 2. instncia e data de finalizao do processo na 2. instncia; Data de distribuio do processo na 1. instncia e data de finalizao do processo na 2. instncia;

Foi utilizado o valor do salrio mnimo referente ao ano de 2008 uma vez que os preos dos medicamentos considerados neste trabalho tambm se referem ao ano de 2008.

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Para anlises referentes prescrio, foram realizados os seguintes cruzamentos: Origem da prescrio e presena do frmaco (na apresentao solicitada) nas listas oficias de fornecimento pblico; Origem da prescrio e prescrio pelo nome genrico; Valor anual da farmacoterapia prescrita e renda anual do autor. Terceira dimenso Nesta etapa da pesquisa, foram perscrutados os textos constituintes das peas processuais: petio inicial, contestao e decises de 1 e 2 instncia; dos quais foram identificados e extrados, os principais dispositivos legais citados e os argumentos, respectivamente, dos autores, rus e julgadores de 1 e 2 instncias, trazidos aos autos. A descrio dos elementos legais foi realizada por meio do clculo da freqncia simples dos dispositivos legais evocados em cada conjunto de peas processuais. O conjunto de argumentos de cada ator processual foi examinado em separado e os argumentos individuais foram reunidos em grupos de acordo com o seu sentido. Cada grupo, posteriormente, deu origem aos argumentos centrais, que, por sua vez, representam a descrio sinttica do sentido dos principais argumentos levantados por cada ator processual examinado. Foram considerados os dispositivos legais e os argumentos presentes em 03 ou mais aes. 3.3. Consideraes ticas A formulao do projeto contempla as orientaes presentes na Resoluo CNS 196/96 do Conselho Nacional de sade e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (protocolo 32/08).

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4. RESULTADOS E DISCUSSO 4.1. Primeira Dimenso - Elementos Estruturais do Processo 4.1.1. Autores e rus Todas as 27 aes continham apenas um autor. A Tabela 3 apresenta a distribuio dos municpios de residncia dos autores e das comarcas de origem das aes.
Tabela 3 - Distribuio das aes segundo municpio de residncia dos autores e comarca de origem das aes. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Municpio Comarca Barra Mansa Comarca de Barra Mansa Rio de Janeiro Comarca da Capital Barra do Pirai Comarca de Barra do Pirai So Gonalo Comarca de So Gonalo Valena Comarca de Valena Volta Redonda Comarca de Volta Redonda Resende Comarca de Resende Total Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria n 7 7 6 2 2 2 1 27 % 25,9 25,9 22,2 7,4 7,4 7,4 3,7 100,0

Dos 27 autores, 19 (70,4%) eram representados pela Defensoria Pblica e 08 (29,6%) eram representados por advogados particulares. Destes, 04 eram representantes de uma organizao da sociedade civil (Associao Nacional de Defesa do Consumidor - ANDECON). O estudo realizado por Messeder et al. (2005), no estado do Rio de Janeiro, tambm encontrou um predomnio de aes patrocinadas pela Defensoria Pblica (66,5%, considerando os valores vlidos). Com exceo do estudo realizado por Romero (2008) no Distrito Federal, onde tambm predominaram aes conduzidas pela Defensoria Pblica, nos demais estudos realizados em outros estados, prevaleceram aes conduzidas por advogados particulares - Vieira & Zucchi (2007), no municpio de So Paulo; Marques & Dallari (2007), no estado de So Paulo e Pereira et al. (2007), no estado de Santa Catarina. O predomnio de aes patrocinadas pela Defensoria Pblica pode refletir a hipossuficincia financeira de seus autores para custear os objetos do pedido judicial, no caso, medicamentos. Alm disso, como destacam Messeder et al. (2005), parece indicar que, ao menos no perodo estudado, as aes judiciais pleiteando medicamentos ainda no se configuravam como interesse para a advocacia particular. Por outro lado, h de

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se destacar o papel da Defensoria Pblica no estado do Rio de Janeiro enquanto referncia para a populao. O estado do Rio de Janeiro foi o que mais freqentemente figurou como ru (Tabela 4). Havia mais de um ru em 11 aes. Estado do Rio de Janeiro e municpio do Rio de Janeiro figuraram simultaneamente como rus em 06 aes.
Tabela 4 Distribuio das aes segundo ru. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Ru Estado do Rio de Janeiro Municpio de Rio de Janeiro Secretrio Municipal de Sade de Barra do Pirai Municpio de Barra do Pirai Municpio de Barra Mansa Secretrio Municipal de Sade de Barra Mansa Municpio de So Gonalo Municpio de Volta Redondo Secretrio Municipal de Sade de Valena Municpio de Resende * Houve aes com mais de um ru. Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria n* 7 6 6 5 4 3 2 2 2 1 % 25,9 22,2 22,2 18,5 14,8 11,1 7,4 7,4 7,4 3,7

4.1.2. Elementos processuais O intervalo de tempo mediano entre os principais movimentos processuais9 apresentado na Tabela 5. Em apenas 03 aes o juiz fez alguma(s) exigncia(s) antes da antecipao de tutela, quais sejam: comprovao de hipossuficincia financeira (02 aes); comprovao da recusa do ente pblico de fornecer o medicamento (02 aes); comprovao da doena (01 ao); comprovao da gravidade da doena (01 ao) e comprovao da necessidade dos medicamentos (01 ao).

Ver Apndice 3.

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Tabela 5 Tempo mnimo, mediano e mximo (dias) entre movimentos processuais. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Tempo transcorrido entre: Mediana Mnimo Mximo (dias) (dias) (dias) Incio da ao e a antecipao de tutela 7 0 208 Antecipao de tutela e sentena Incio da ao e sentena Entrada na 2. instncia e deciso na 2. instncia Incio da ao e deciso na 2. instncia Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria 151 165 35 397 22 28 1 129 490 523 231 782

Todas as liminares foram concedidas e posteriormente confirmadas pela sentena na primeira instncia. Por seu turno, todas as sentenas tambm foram confirmadas em segunda instncia. Das 27 demandas, 16 foram acolhidas nos exatos termos do pedido; em 11 foi facultado o fornecimento de medicamentos similares e em 05 o fornecimento foi vinculado apresentao de prescrio emitida por mdico do SUS. O acolhimento quase que absoluto dos pedidos tambm relatado por Marques & Dallari (2007), Borges (2007) e Romero (2008). O ru recorreu da deciso liminar em apenas 01 (3,7%) ao e da sentena em 16 (59,3%) aes. No houve recurso especial10 ou extraordinrio11 em nenhuma das 27 decises terminativas de segunda instncia. O acolhimento da totalidade das demandas, assim como o desprovimento da totalidade dos recursos, pode refletir tanto fragilidades da defesa como dificuldades do Judicirio para lidar com a questo, cujo adequado enfrentamento parece exigir melhor dilogo entre as partes no processo. Chama ateno o deferimento de todos os pedidos de tutela antecipada de medicamentos e o pequeno nmero de exigncias judiciais iniciais. Isso, aliado ao tempo mediano entre deciso liminar de antecipao de tutela e o julgamento do mrito da ao (151 dias) e ao baixo percentual de recursos da liminar interpostos pelos rus

10

Recurso ao Superior Tribunal de Justia, de carter excepcional, contra decises de outros tribunais, em nica ou ltima instncia, quando houver ofensa lei federal (Constituio Federal, artigo 104, inciso III, alneas a, b e c. Cdigo de Processo Civil, artigos 541 a 546. Lei 8.038/1990, artigos 26 a 29. Regimento Interno do Superior Tribunal de Justia, artigos 255 a 257). 11 Recurso de carter excepcional para o Supremo Tribunal Federal contra decises de outros tribunais, em nica ou ltima instncia, quando houver ofensa a norma da Constituio Federal (Constituio Federal, artigo 102, III e artigo 52, X. Cdigo de Processo Civil, artigos 541 a 546. Lei 8.038/1990, artigos 26 a 29. Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, artigos 321 a 326).

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(3,7%), indica que a maioria das determinaes judiciais iniciais continua sendo cumprida por meses sem que haja uma correta avaliao da adequao do pleito. O juiz inicialmente concede a tutela em carter de urgncia com poucos subsdios clnicos; o Executivo da Sade opta por no recorrer da deciso liminar; e o cidado, autor da ao e enfermo, permanece por longo tempo fazendo uso de um medicamento que, de fato, pode no estar resguardando sua sade. 4.2. Segunda Dimenso - Elementos Mdico-Cientficos e Sanitrios 4.2.1. Prescrio mdica Em todos os processos havia prescrio apensada. Em trs casos havia duas prescries de origens distintas. No total 30 prescries foram analisadas. Mais da metade das aes (55,6%) continha prescries originadas no SUS (Tabela 6). Nas aes onde havia duas prescries, estas eram originrias de mdicos particulares. Em 04 (13,3%) aes, a prescrio teve origem no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho. O predomnio de prescries originadas no SUS tambm foi encontrado por Messeder et al. (2005) (64,1%)12, Vieira & Zucchi (2007) (59,2%)12 e Romero (2008) (70,1%)12. No estudo de Pereira et al. (2007), prevaleceram prescries originadas em servios privados (62,8%)12. Como destacam Vieira & Zucchi (2007), o predomnio de prescries originadas no SUS pode indicar falha das polticas pblicas de medicamentos, quer pela nogarantia do acesso aos medicamentos, quer pela no adeso dos profissionais da rede pblica s listas oficiais. Pode indicar, tambm, atraso na incorporao de novos medicamentos s listas oficiais (Messeder et al.; 2005).
Tabela 6 - Distribuio dos processos, segundo origem das prescries mdicas apensadas. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Origem n % % acumulado SUS-Hosp. Universitrio 6 22,2 22,2 SUS-outros 9 33,3 55,6 No SUS 12 44,4 100,0 Total 27 100,0 Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria
12

Percentual vlido

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Com relao adequao da Prescrio Mdica aos preceitos gerais e legais de Boas Prticas de Prescrio, nenhuma prescrio respeitou todos os 14 critrios selecionados (Tabela 7). Foi encontrada uma mediana de 05 critrios em desconformidade por prescrio. Mais da metade das prescries (59,3%) no satisfez o critrio de legibilidade adotado, qual seja, legvel para dois farmacuticos (Tabela 7). Quanto aos dados do paciente, o nome completo do mesmo constava em 96,7% prescries. Por outro lado, em nenhuma delas havia o seu endereo residencial (Tabela 7). Quanto aos dados do prescritor, a assinatura foi o requisito mais obedecido (96,7%), enquanto que o endereo do consultrio ou da residncia do profissional foi o menos atendido (46,7%) (Tabela 7).
Tabela 7 - Conformidade das prescries mdicas com os preceitos gerais e legais de Boas Prticas de Prescrio. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
Item da prescrio Legibilidade Paciente Nome do paciente Endereo residencial do paciente Prescritor Endereo do consultrio ou residncia do profissional Numero de inscrio no respectivo Conselho Profissional Assinatura do profissional Carimbo identificador do profissional Medicamento Prescrio pelo nome genrico, no mbito do SUS Portaria SVS/MS n 344/98 (medicamentos controlados) Data Instrues de uso Posologia Apresentao Via de administrao Durao do tratamento 14 11 93,3 100,00 1 0 6,7 0,0 15** 11*** 16 3 1 3 53,3 10,0 3,3 10,0 14 27 29 27 46,7 90,0 96,7 90,0 30 30 30 30 No conforme n 16 1 30 % 59,3 3,3 100,0 Conforme n 11 29 0 % 40,7 96,7 0,0 Total* N 30 30 30

3 5 25 14 19

10,0 16,7 83,3 46,7 63,3

27 25 5 16 11

90,0 83,3 16,7 53,3 36,7

30 30 30 30 30

* Total de prescries ** apenas 15 prescries foram originadas no SUS. *** apenas11 prescries continham substncias sujeitas a controle especial.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

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Apesar de a Lei Federal n 9787/1999 determinar a obrigatoriedade da adoo da denominao genrica para as prescries de medicamentos no SUS, em apenas 6,7% das prescries originadas nesse mbito, todos os medicamentos foram prescritos pelo nome genrico (Tabela 7). Onze prescries continham substncias sujeitas a controle especial. Em 07 casos no havia todas as receitas especiais (ou notificao de receita) apensadas aos processos. Em 04 casos havia todas as receitas especiais (ou notificao de receita), no entanto, nenhuma delas estava de acordo com as exigncias estabelecidas pela portaria SVS/MS n 344/98 (Tabela 7). Tais exigncias, para alm de formalidades

burocrticas, visam coibir o uso abusivo e indiscriminado dos medicamentos entorpecentes, psicotrpicos e seus precursores, tendo em vista o cumprimento de acordos internacionais de monitoramento e controle de consumo desses produtos, ratificados pelo governo Brasileiro (Brasil, 1964; Brasil, 1977; Brasil, 1991). Dentre os requisitos relacionados s instrues de uso, cujo foco a segurana do paciente, a apresentao foi o critrio menos obedecido (16,7%), seguido da durao do tratamento (36,7%) e da via de administrao (53,3%) (Tabela 7). A adequada prescrio elemento essencial da proposta da OMS para o uso racional de medicamentos (WHO, 1987). A prescrio uma instruo sobre a teraputica a ser executada e tambm um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali relacionados (Pepe & Osorio-de-Castro, 2008). importante que a prescrio seja legvel, compreensvel e que tambm obedea a todos os outros critrios oficialmente estabelecidos, a fim de facilitar o uso pelo paciente, e deste modo reduzir os erros de utilizao, e de possibilitar uma dispensao medicamentosa tambm adequada. Erros em prescries podem levar a uma srie de problemas relacionados ou no ao uso do medicamento. Como exemplos dos primeiros citam-se: troca do medicamento e/ou substituio das formas farmacuticas na dispensao, administrao do medicamento pela via errada, na dose errada, uso do medicamento alm ou aqum do tempo necessrio ou no-adeso ao tratamento. Como exemplos dos ltimos destacamse as fraudes e a falsificaes, mormente quando omitido o emitente da receita (Guzatto & Bueno, 2007). Para alm das conseqncias sanitrias, h de se destacar, ainda, o custo social do uso inadequado de medicamentos, que envolve desde custos diretos de 50

tratamentos e internaes, a custos indiretos provenientes do absentesmo ocupacional e escolar, da invalidez e da morte (Guzatto & Bueno, 2007). Diante do exposto e considerando que o foco das demandas judiciais de medicamentos, na perspectiva jurdica, a sade do paciente litigante, seria importante que o Judicirio, quando de sua apreciao, exija, ao menos, o cumprimento dos requisitos mnimos para uma prescrio adequada e segura, dos quais grande parte tratase de exigncias legais. A maior parte (77,8%) das 27 aes solicitava todos os medicamentos prescritos. Parece razovel supor que ao recorrer ao Judicirio motivado pela necessidade de obter determinados medicamentos indisponveis no SUS, o cidado aproveite a ocasio para pleitear todos (ou quase todos) os medicamentos a ele prescritos. Este dado mostra-se muito relevante para a discusso, uma vez que pode influenciar a anlise dos medicamentos solicitados nas aes em relao a algumas variveis, principalmente quanto ao percentual de medicamentos oficialmente padronizados, podendo levar a concluses parciais. Este fato ficar mais claro quando da anlise dos medicamentos solicitados quanto presena nas listas de medicamentos oficiais de fornecimento gratuito, mais adiante.

4.2.2. Outros documentos mdicos

Havia documento mdico atestando a doena em todas as aes. Em 05 delas, atestado mdico e prescrio figuravam num mesmo documento. Em um processo foi solicitado medicamento (dioxina) que no constava na prescrio e, mesmo assim, o pedido foi deferido. No houve percia mdica em nenhuma das 27 aes e em apenas 02 delas havia exames complementares apensados. A Tabela 08 apresenta a relao de documentos mdicos presentes e ausentes nas aes. Cinco das 08 justificativas para a prescrio referia resposta teraputica insatisfatria com o medicamento escolhido anteriormente, embora em apenas 04 pedidos o tratamento anterior tenha sido mencionado. A presena de justificativa por escrito para a prescrio foi mais freqente nos casos onde havia solicitao de apenas um princpio ativo (06 das 08). Em um processo havia justificativa apenas para a prescrio de um medicamento (clopidogrel) que, no entanto, no foi solicitado na ao.

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Os documentos mdicos presentes nas aes analisadas, em geral, apenas atestam uma determinada doena, ou doenas, sem, no entanto, fornecer maiores informaes. Assim que a maioria dos processos no traz informaes sobre tratamento anterior, tempo de evoluo da doena, exames complementares ou diagnsticos na CID10, que a classificao internacionalmente preconizada.
Tabela 8 - Documentos mdicos apensados aos processos. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
No Documento Prescrio Documento mdico atestando doena Faz referencia a tratamentos anteriores? Faz referencia ao tempo de evoluo da doena? Faz referencia a exames complementares? Traz o diagnstico com CID10 Traz justificativa explicita para a prescrio?* Exames complementares Percia medica n 0 0 23 24 25 19 19 25 27 % 0,0 0,0 85,2 88,9 92,6 70,4 70,4 92,6 100,0 Apensado Sim n 27 27 4 3 2 8 8 2 0 % 100,0 100,0 14,8 11,1 7,4 29,6 29,6 7,4 0,0 Total n 27 27 27 27 27 27 27 27 27

* justificativa por escrito para a prescrio daquele principio ativo em detrimentos das outras alternativas teraputicas disponveis.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Se considerarmos que, em muitas das demandas judiciais, o que est em discusso a vantagem, ou mesmo a necessidade, do uso de determinado medicamento no incorporado pelo SUS em relao s alternativas teraputicas j incorporadas para o tratamento de certa doena (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007), no parecer razovel prescindir de justificativa explcita para tal prescrio. No mais, ainda que no haja necessidade de que o juiz consulte rgo tcnico ou perito mdico para o deferimento da liminar, uma vez que a demora poderia comprometer ainda mais a sade do demandante (Borges, 2007), h de se estranhar a ausncia absoluta destes procedimentos ao longo de todo o processo. 4.2.3. Diagnstico mdico Foram encontrados 27 diagnsticos principais e 24 secundrios, com mediana de 02 diagnsticos por processo analisado.

52

Considerando todos os diagnsticos - principais e secundrios - identificados, assim como apenas os diagnsticos principais, as doenas do aparelho circulatrio foram as mais freqentes, com destaque para as doenas hipertensivas; seguidas por doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo e pelos transtornos mentais e comportamentais (Tabelas 9 e 10).
Tabela 9 - Distribuio dos diagnsticos principais identificados, segundo captulo e agrupamento da CID10. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
Captulo IX Agrupamento I00-I99 I10-I15 I20-I25 I80-I89 XIII M00-M99 M30-M36 M05-M14 M50-M54 F00-F99 F20-F29 F30-F39 VI G00-G99 G20-G26 G40-G47 X J00-J99 J40-J47 V E00-E90 E10-E14 E20-E35 I A00-B99 B15-B19 B20-B24 II C00-D48 Descrio Doenas do aparelho circulatrio Doenas hipertensivas Doenas isqumicas do corao Doenas das veias dos vasos linfticos e dos gnglios linfticos no classificadas em outra parte Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo Doenas sistmicas do tecido conjuntivo Poliartropatias inflamatrias Outras dorsopatias Transtornos mentais e comportamentais Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes Transtornos do humor [afetivos] Doenas do sistema nervoso Doenas extrapiramidais e transtornos dos movimentos Transtornos episdicos e paroxsticos Doenas do aparelho respiratrio Doenas crnicas das vias areas inferiores Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Diabetes mellitus Transtornos de outras glndulas endcrinas Algumas doenas infecciosas e parasitrias Hepatite viral Doena pelo vrus da imunodeficincia humana [HIV] Neoplasias [Tumores] Neoplasias [tumores] malignas(os) dos rgos digestivos Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade* Pessoas com riscos potenciais sade relacionados com histria familiar e pessoal e algumas afeces que influenciam o estado de sade n 9 7 1 1 4 2 1 1 4 3 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 % 33,3 25,9 3,7 3,7 14,8 7,4 3,7 3,7 14,8 11,1 3,7 7,4 3,7 3,7 7,4 7,4 7,4 3,7 3,7 7,4 3,7 3,7 3,7 3,7 3,7

C15-C26
XXI Z00-Z99

Z80-Z99
Total * Transplantado renal

1 27

3,7 100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

53

Tabela 10 - Distribuio dos diagnsticos, principais e secundrios, identificados, segundo captulo e agrupamento da CID10. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
Captulo IX Agrupamento I00-I99 I10-I15 I20-I25 I26-I28 I30-I52 I60-I69 I70-I79 I80-I89 M00-M99 M05-M14 M30-M36 M50-M54 M70-M79 M80-M85 F00-F99 F20-F29 F30-F39 G00-G99 G20-G26 G40-G47 J00-J99 J40-J47 J95-J99 E00-E90 E10-E14 E20-E35 E70-E90 A00-B99 B15-B19 B20-B24 C00-D48 C15-C26 D50-D89 D70-D77 H00-H59 H30-H36 H60-H96 H90-H95 N00-N99 N17-N19 Z00-Z99 Z80-Z99 Descrio Doenas do aparelho circulatrio Doenas hipertensivas Doenas isqumicas do corao Doenas cardaca pulmonar e da circulao pulmonar Outras formas de doena do corao Doenas cerebrovasculares Doenas das artrias das arterolas e dos capilares Doenas das veias dos vasos linfticos e dos gnglios linfticos no classificadas em outra parte Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo Poliartropatias inflamatrias Doenas sistmicas do tecido conjuntivo Outras dorsopatias Outros transtornos dos tecidos moles Transtornos da densidade e da estrutura ssea Transtornos mentais e comportamentais Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes Transtornos do humor [afetivos] Doenas do sistema nervoso Doenas extrapiramidais e transtornos dos movimentos Transtornos episdicos e paroxsticos Doenas do aparelho respiratrio Doenas crnicas das vias areas inferiores Outras doenas do aparelho respiratrio Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Diabetes mellitus Transtornos de outras glndulas endcrinas Distrbios metablicos Algumas doenas infecciosas e parasitrias Hepatite viral Doena pelo vrus da imunodeficincia humana [HIV] Neoplasias [Tumores] Neoplasias [tumores] malignas(os) dos rgos digestivos Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios Outras doenas do sangue e dos rgos hematopoticos Doenas do olho e anexos Transtornos da coride e da retina Doenas do ouvido e da apfise mastide Outros transtornos do ouvido Doenas do aparelho geniturinrio Insuficincia renal Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade* Pessoas com riscos potenciais sade relacionados com histria familiar e pessoal e algumas afeces que influenciam o estado de sade n 17 8 4 1 1 1 1 1 7 2 2 1 1 1 6 4 2 5 2 3 4 3 1 3 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 33,3 15,7 7,8 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 13,7 3,9 3,9 2,0 2,0 2,0 11,8 7,8 3,9 9,8 3,9 5,9 7,8 5,9 2,0 5,9 2,0 2,0 2,0 3,9 2,0 2,0 3,9 3,9 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0

XIII

VI

II III

VII VIII XIV XXI

Total * Transplantado renal

100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Ainda que o nmero reduzido de processos analisados no permita aprofundar este aspecto da anlise, os resultados aqui encontrados encontram semelhanas com o estudo realizado por Messeder et al. (2005), tambm no estado do Rio de Janeiro, no qual as doenas crnicas, como as do sistema nervoso e do sistema cardiovascular tambm figuraram entre as mais freqentes.

54

4.2.4. Medicamentos prescritos A mediana do nmero de medicamentos solicitados por ao foi de 04, variando de 01 a 12 medicamentos. Apenas em 02 aes houve solicitao de outros insumos: fitas para aferio de glicemia; soro fisiolgico e seringas. No total, observou-se 116 solicitaes de medicamento, sendo que um deles no pode ser identificado por motivo de ilegibilidade. Dos 115 analisados, 104 continham um nico princpio ativo e 11 eram associaes em dose fixa. Um medicamento s pde ser classificado at o quarto nvel da ATC e para dois medicamentos no foi encontrada classificao ATC. No total estavam representados 93 princpios ativos distintos. A classificao dos medicamentos solicitados segundo o 1o nvel da ATC indicou que os grupos anatmicos mais freqentes foram (C) sistema cardiovascular (41,6%); (N) sistema nervoso central (27,4%); (R) sistema respiratrio (8,0%); (B) sangue e rgos hematopoiticos (6,2%) e (A) aparelho digestivo e metabolismo (6,2%) (Tabela 11).
Tabela 11 - Distribuio dos medicamentos solicitados, segundo classificao pelo primeiro nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico - cdigo ATC. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
ATC - GRUPO ANATMICO n C - Sistema cardiovascular N - Sistema nervoso central R - Sistema respiratrio B - Sangue e rgos hematopoiticos A - Aparelho digestivo e metabolismo L - Antineoplsicos e agentes moduladores do sistema imunolgico J - Antiinfecciosos gerais para uso sistmico H - Hormnios de uso sistmico, excluindo hormnios sexuais G - Sistema gnito-urinrio e hormnios sexuais M - Sistema msculo esqueltico Total 47 31 9 7 7 6 2 2 1 1 113 Total % 41,6 27,4 8,0 6,2 6,2 5,3 1,8 1,8 0,9 0,9 100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Os frmacos mais solicitados nas aes, segundo o 5 nvel da ATC, foram: furosemida (5,4%); digoxina (4,5%); clonazepam (4,5%); cido acetilsaliclico (3,6%); enalapril (3,6%) e bromazepam (3,6%), sendo que apenas este ltimo, dos citados, no pertencia lista oficial de fornecimento gratuito (Tabela 12).

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Tabela 12 - Medicamentos mais freqentemente solicitados nas aes selecionadas, classificados pelo quinto nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico - cdigo ATC e presena nas listas do SUS. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
ATC DCB Listas de medicamentos do SUS RENAME RENAME RENAME RENAME 5mg e 20mg - RENAME e 10mg - No listado No Listado No Listado Comp. 150mg - RENAME e Gotas - No Listado RENAME RENAME No Listado RENAME/PAB/PHD RENAME No Listado 25mg - RENAME/PAB/PHD/PSF e 12,5mg - No listado RENAME No Listado RENAME/PSF/PSME n 6 5 5 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 59 112 % 5,4 4,5 4,5 3,6 3,6 3,6 2,7 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 52,7 100,0 C03CA01 furosemida C01AA05 digoxina N03AE01 clonazepam B01AC06 cido acetilsaliclico* C09AA02 enalapril N05BA08 bromazepam C01DA07 propatilnitrato A02BA02 ranitidina B01AA03 varfarina sdica C01BD01 amiodarona C02AC01 clonidina, cloridrato C03AA03 hidroclorotiazida C03DA01 espironolactona C07AG02 carvedilol C09AA01 captopril C10AA01 sinvastatina L01BC06 N03AF01 Outros Total * apresentao de 100mg capecitabina carbamazepina

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Mais da metade (57,4%) dos medicamentos solicitados pertencia a alguma lista oficial de fornecimento gratuito (Tabela 13).
Tabela 13 Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo presena em listas oficiais de fornecimento gratuito, acumulado. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
LISTA OFICIAL Rename 2002 Rename + Excepcionais Rename + Execpcionais + outros programas de AF No listados n 52 64 66 49 % 45,2 55,7 57,4 42,6

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Dos medicamentos solicitados, 45,2% pertenciam Rename 2002 e 32,2% pertenciam s outras listas oficiais. Destas, destaca-se a lista do Programa de 56

Medicamentos Excepcionais (PME), seguida da lista do Programa Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica (PAB), s quais pertenciam, respectivamente, 13,9% e 11,3% dos medicamentos solicitados. (Tabela 14).
Tabela 14 Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo presena em outras listas oficiais de fornecimento gratuito. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
LISTA OFICIAL PME PAB PSME PSF PHD n 16 13 9 7 3 % 13,9 11,3 7,8 6,1 2,6

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Em 22 (81,5%) das 27 aes, havia solicitao de pelos menos um medicamento no pertencente ao elenco de listas oficiais. Na mediana, metade (50%) dos medicamentos solicitados por ao no pertencia a nenhuma lista oficial de fornecimento gratuito. Esse achado merece ser analisado com maior cuidado, na medida em que traz baila um fator de relativizao dos resultados concernentes aos elevados percentuais de medicamentos pertencentes s listras oficiais demandados judicialmente, apresentados inicialmente aqui e em outros estudos (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007; Borges, 2007; Pereira et al., 2007; Romero, 2008). Como j visto alhures, 21 das 27 aes solicitavam todos os medicamentos prescritos, dentre os quais se encontravam medicamentos includos e no includos nas listas oficiais. Logo razovel supor que, em geral, so os medicamentos no pertencentes s listas, os principais motivadores das demandas judiciais. Fato que refora o pressuposto delineado nos captulos iniciais de que o grande desafio para o Executivo da Sade consiste em construir mecanismos que sejam legitimados pela sociedade para o tratamento dos casos no previstos nas listas oficiais. Nas 05 aes, nas quais todos os medicamentos solicitados pertenciam a alguma lista oficial, havia pelo menos 01 medicamento considerado de dispensao excepcional. Do total de 07 medicamentos solicitados nessas aes, 06 pertenciam lista de excepcionais e estavam previstos, no SUS, para o tratamento da respectiva condio patolgica do autor, classificada pela CID 10 (Quadro 2, itens sublinhados). Se por um lado os dados sugerem que so os medicamentos no pertencentes s listas oficias os principais motivadores das aes, por outro, sugerem tambm um papel de destaque dos medicamentos excepcionais na gnese das demandas judiciais, fruto, 57

provavelmente, das persistentes falhas na gesto deste componente da AF (CONASS, 2004). O Quadro 2 relaciona os medicamentos solicitados pertencentes lista de medicamentos de dispensao excepcional, a doena para a qual foi prescrito e a conformidade da indicao com a Portaria 2577/2006 (Brasil, 2006) que Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional.
Quadro 2 Medicamentos excepcionais solicitados nas aes relacionados aos respectivos diagnsticos classificadas pela CID 10 e conformidade com a Portaria 2.577/2006. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
ATC C10AA02 C10AA04 G02CB03 Medicamento lovastatina 20mg fluvastatina 20mg cabergolina 0,5mg Condio patolgica (CID 10) Sem diagnstico correspondente E78.8 - Outros distrbios metabolismo de lipoprotenas E22.1 - Hiperprolactinemia Sem diagnstico correspondente B18.2 - Hepatite viral crnica C B18.2 - Hepatite viral crnica C M06.4 - Poliartropatia inflamatria G40.4 - Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas Sem diagnstico correspondente G20 - Doena de Parkinson G20 - Doena de Parkinson G20 - Doena de Parkinson F20.0 - Esquizofrenia paranide F20.0 - Esquizofrenia paranide J44.9 - Doena pulmonar obstrutiva crnica no especificada Sem diagnstico correspondente do Indicao Prevista* SIM SIM SIM SIM NO** SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO -

H03AA01 levotiroxina 25mg J05AB04 L03AB05 L04AA13 ribavirina 250mg alfapeginterferona 2b leflunomida 20mg

N03AG04 vigabatrina 500mg N03AX11 topiramato 50mg N04BA02 levodopa 250mg + carbidopa 25mg N04BB01 amantadina 100mg

N04BD01 selegilina 5mg N05AE04 ziprasidona 40mg

N05AH03 olanzapina 5mg R03AC04 R03AC13 fenoterol 200mcg fumarato 12mcg

* Indicao prevista na Portaria 2.577/2006 (Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional) ** Apesar de no estar prevista na portaria referida acima, a indicao estava prevista na portaria anterior (Portaria 1.318/2002) ainda em vigor na data de incio da ao. Obs.: Os itens sublinhados referem-se aos 06 medicamentos excepcionais pleiteados nas 05 aes em que todos os medicamentos solicitados pertenciam a alguma lista do SUS.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

Importante ressaltar que, em apenas em 02 casos, a indicao do medicamento solicitado no estava prevista, na Portaria 2577/2006, para a respectiva CID 10. Em um destes casos, apesar da indicao no estar prevista na atual portaria, estava prevista na 58

portaria anterior (Portaria 1318/2002) (Brasil, 2002) ainda em vigor na data de incio da ao. Dos 49 medicamentos no pertencentes s listas oficiais solicitados nas aes, 46 puderam ser classificados at o 5. nvel da ATC (Tabela 15).
Tabela 15 - Medicamentos no pertencentes ao elenco das listas oficiais solicitados nas aes, classificados pelo quinto nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico cdigo ATC. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
ATC DCB n N05BA08 bromazepam 4 C01DA07 propatilnitrato 3 L01BC06 capecitabina 2 C07AG02 carvedilol (comprimidos de 6,25mg)* 2 C02AC01 clonidina, cloridrato 2 R03DA05 aminofilina (comprimidos 100mg)* 1 R03BB04 tiotrpio, brometo 1 R03BA01 beclometasona, dipropionato (aerossol 200mcg/dose)* 1 R03AK07 fumarato de formoterol + budesonida 1 R03AK06 xinafoato de salmeterol + propionato de fluticasona 1 N06DX02 ginkgo biloba 1 N06AX16 venlafaxina, cloridrato 1 N06AB06 sertralina, cloridrato 1 N02BE51 paracetamol + fosfato de codena 1 N02BB52 hidroxocobalamina+ dexametasona+ dipirona sdica 1 M01AE02 naproxeno 1 L04AB01 etanercepte 1 L04AA06 micofenolato de sdio 1 J05AD01 foscarnet 1 H02AB02 piridoxina + tiamina + cianocobalamina + dexametasona 1 C09DA03 hidroclorotiazida/valsartana 1 C09CA01 losartana potssica (comprimidos 50mg)* 1 C09AA02 enalapril (comprimidos 10mg)* 1 C09AA01 captopril (comprimidos 12,5mg)* 1 C08DB01 diltiazem 1 C08CA06 nimodipino 1 C08CA01 anlodipino (comprimidos 20mg)* 1 C07AB03 atenolol (comprimidos 25mg) * 1 C05CA53 diosmina + hesperidina 1 C04AE01 codergocrina, mesilato 1 C02AB01 metildopa (comprimidos 500mg)* 1 C01EB15 trimetazidina, dicloridrato 1 C01DA14 mononitrato de isossorbida (comprimidos 20mg)* 1 B01AC05 ticlopidina, cloridrato 1 A11EA complexo B gotas 1 A10AE04 insulina glargina 1 A10AB04 insulina lispro 1 A03FA03 domperidona 1 Total 46 * O frmaco est presente em lista oficial, porm no na apresentao solicitada. % 8,7 6,5 4,3 4,3 4,3 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

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Desses, bromazepam (8,7%) figurou em primeiro lugar, seguido de propatilnitrato (6,5%), e de capecitabina, carvedilol, clonidina, todos apresentando freqncia de 4,3% (Tabela 15). Nenhum deles foi incorporado Rename 2002, no entanto, 03 deles, carvedilol (comprimidos de 6,25mg), dipropionato de beclometasona (aerossol 200mcg/dose) e enalapril (comprimidos 10mg), foram includos na Rename 2008. Fato que aponta para a demora na atualizao das listas oficiais, como j indicava Messeder et al. (2005). Apenas 29,6% dos medicamentos foram prescritos pelo nome genrico (Tabela 16). A porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico foi maior entre aqueles prescritos por mdico vinculado ao SUS (32,3%). No entanto, ao desagregar a origem da prescrio no SUS em Hospital Universitrio e outros estabelecimentos, verifica-se que apenas 19,4% dos medicamentos oriundos destes foram prescritos pelo nome genrico em contraposio a 50% daqueles. Ainda assim, o baixo percentual de medicamentos prescritos pelo nome genrico no mbito SUS chama ateno, uma vez que a Lei Federal n 9787/1999 estabelece a obrigatoriedade da adoo da denominao genrica para as prescries mdicas e odontolgicas de medicamentos.
Tabela 16 - Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo origem da prescrio e prescrio pelo nome genrico. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
Prescrio pelo nome genrico No Origem da prescrio SUS Hospital Universitrio Outros No SUS Total 39 81 n 42 13 29 % 67,7 50,0 80,6 73,6 70,4 14 34 n 20 13 7 Sim % 32,3 50,0 19,4 26,4 29,6 53 115 n 62 26 36 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

A solicitao de frmula magistral (Ginkgo biloba) no foi considerada quando da verificao do registro na ANVISA. Das 114 solicitaes restantes, apenas trs (2,6%) eram de medicamentos sem registro. Em dois casos (anlodipino 20mg e Motlium 10kg - domperidona13) havia registro do seu princpio ativo, porm no na concentrao
13

Nesse caso, o erro de grafia parece bvio, uma vez que existe a domperidona na concentrao de 10mg. No entanto, o erro persistiu, e foi reproduzido, at o fim da ao.

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solicitada. Apenas no caso do Foscavir (foscarnet) no havia registro nem mesmo da substncia ativa. O registro do medicamento na ANVISA de suma importncia, pois neste momento que so avaliados os riscos e benefcios do frmaco, tendo em considerao a doena para a qual se destine a tratar. Ao relacionar a origem da prescrio do medicamento e a presena do mesmo nas listas oficiais de fornecimento gratuito, verifica-se que no h grande variao entre SUS (58,1%) e no SUS (53,3%). Os hospitais universitrios foram os que mais prescreveram medicamentos das listas oficiais (61,5%) (Tabela 17). A adeso dos profissionais do SUS a prescrever, sempre que possvel, os medicamentos das listas oficiais fundamental para a gesto da AF. Quando isso no ocorre, o acesso aos medicamentos na rede pblica comprometido, pois ao prescreverem medicamentos que no so regularmente fornecidos, gera-se uma demanda no atendida permanente que, em muitos casos, desaguar nos tribunais (Messeder et al., 2005).
Tabela 17 - Distribuio dos medicamentos solicitados nas aes segundo origem da prescrio e presena nas listas oficiais de fornecimento gratuito. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
Medicamentos pertencentes s listas oficiais No Origem da prescrio SUS Hospital Universitrio Outros No SUS Total n 26 10 16 23 49 % 41,9 38,5 44,4 43,4 42,6 Sim n 36 16 20 30 66 % 58,1 61,5 55,6 53,6 57,4 Total n 62 26 36 53 115 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

4.2.5. Valor do tratamento Com relao ao valor anual estimado do tratamento, por ao, foi encontrada uma mediana de 7,8 salrios mnimos, variando de 1,4 a 206,6 salrios mnimos. Em uma ao no foi possvel estimar o valor do tratamento, por tratar-se de medicamento sem registro no pas. Infelizmente s foi possvel identificar o valor do rendimento anual do autor em 12 processos. Nestes, foi encontrada uma mediana de 20,4 salrios mnimos, variando 61

de 13 a 450 salrios mnimos (tendo como referncia o salrio mnimo vigente na data de entrada de cada processo). O valor anual do tratamento com os medicamentos equivaleu, na mediana, a 44,8% do rendimento anual dos autores, variando de 21,5% a 118,1% (Tabela 18). Vale destacar, ainda, que em todas as 27 aes o autor se declarou financeiramente hipossuficiente a fim de pleitear a gratuidade de justia, sendo esta indeferida em apenas 01 caso. Chama ateno, em um primeiro momento, o acolhimento da alegao de hipossuficincia financeira de um autor com rendimento anual de 450 salrios mnimos. No entanto, quando defrontado, este rendimento, com o custo anual dos medicamentos prescritos para o tratamento do autor (equivalente a 40% do seu rendimento anual), fica mais evidente o estado de hipossuficincia do mesmo, face ao alto custo do seu tratamento.
Tabela 18 Rendimento anual do autor, valor anual estimado do tratamento e percentual do rendimento anual do autor equivalente ao valor anual do tratamento farmacolgico.
Autor 02 03 05 09 10 11 12 15 17 21 22 23 Rendimento anual do autor (em Salrios mnimos) 48,8 13,0 13,0 26,0 27,1 32,8 13,0 13,0 13,5 14,8 450,0 38,0 Valor anual estimado do tratamento (em Salrios mnimos) 12,8 3,76 3,12 17,13 24,33 7,06 11,4 4,66 6,69 7,81 180,22 44,87 Mediana * somente foram consideradas as aes nas quais foi possvel identificar o rendimento do autor Valor estimado do tratamento (em % do rendimento do autor) 26,3 28,8 24,0 65,9 89,8 21,5 87,7 35,8 49,6 52,7 40,0 118,1 44,8

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria

O mercado de medicamentos caracterizado, entre outros fatores, pela demanda inelstica a variaes nos preos dos produtos, j que o medicamento no um bem de consumo como qualquer outro, em que se pode optar pela no compra frente o seu alto custo (Santos, 2001). Isto significa que o cidado comum, diante da pouca ou nenhuma influncia exercida nesse mercado, independentemente de sua condio scioeconmica, potencialmente vulnervel aos preos abusivos praticados pelo mercado 62

farmacutico. Ou seja, em tese, qualquer cidado comum, a despeito de seu rendimento, poder assumir uma condio de hipossuficincia financeira diante da necessidade de medicamentos de alto custo. O que explica, ao menos em parte, o emprego do recurso tutela jurisdicional para o acesso a medicamentos tambm por indivduos com rendimentos considerados elevados em relao mdia da populao. 4.3. Terceira Dimenso - Elementos Legais e Argumentativos 4.3.1. Elementos legais As legislaes mais freqentemente evocadas entre os autores foram a Constituio Federal (100%) e a Lei Federal n 8080/1990 (38,5%), seguidas do Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) (23,1%) e da Constituio do Estado do Rio de Janeiro (CERJ) (15,4%). Destacam-se os artigos 196 e 198 da CF, artigo 6 da Lei Federal n 8080/1990, os artigos 4 e 6 do CDC e o artigo 287 da CERJ (Tabela 19).
Tabela 19 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos autores nas peas iniciais. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
DISPOSITIVO LEGAL Constituio Federal Art. 196 Art. 198 Art. 5 Art. 6 Art. 1, III Art. 30, VII Art. 23, II Art. 194 Art. 197 Lei Federal n 8080/1990 Art. 6 Art. 7 Artigo no especificado* Art. 9 Art. 18 Cdigo de Defesa do Consumidor Art. 4 Art. 6 Constituio do Estado do Rio de Janeiro Art. 287 Estatuto do Idoso; art. 15 Outros * A norma foi mencionada, sem contudo especificar o artigo. Obs. Em 01 processo no foi fotografada a pea inicial n 26 25 15 9 8 6 6 5 3 3 10 6 4 4 3 3 6 4 3 4 3 3 7 % 100,0 96,2 57,7 34,6 30,8 23,1 23,1 19,2 11,5 11,5 38,5 23,1 15,4 15,4 11,5 11,5 23,1 15,4 11,5 15,4 11,5 11,5 26,9

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria.

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Entre os rus, as legislaes mais freqentemente evocadas foram a Constituio Federal (48,1%) e a Lei Federal n 8080/1990 (44,4%), seguidas da NOB-SUS 01/ 96 (40,7%), da CERJ (33,3%), da Lei Federal n 4320/1964 (Lei do oramento) (29,6%) e da Portaria GM/MS 1318/2002 (antiga portaria dos excepcionais) (29,6%). Entre estas ltimas destacam-se os artigos 4 e 6 da Lei do oramento, evocado no intuito de frisar a necessidade legal de previso oramentria para os gastos pblicos, e o artigo 299 da CERJ que, segundo os rus, torna obrigatrio apenas o fornecimento de medicamentos pertencentes s listas oficias (Tabela 20 e Apndice 4). Tal como entre os autores e os rus, as legislaes mais freqentemente evocadas entre os Julgadores, de 1 e 2 instncias, foram a Constituio Federal (96,3% e 88,9%) e a Lei Federal n 8080/1990 (70,4% e 66,7%). A diferena para os primeiros que, entre estes, outras legislaes foram evocadas com pouca freqncia (Tabelas 21 e 22). Destaca-se ainda, nos acrdos, a referncia a Smula n 65 do TJ/RJ, que apesar de no ser um dispositivo legal, expressa as reiteradas interpretaes do Tribunal dos artigos 6 e 196 da CF e Lei Federal n 8080/1990 (Apndice 4).
Tabela 20 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos rus nas peas contestatrias. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
DISPOSITIVO LEGAL Constituio Federal Art. 196 Art. 198, II Art. 167, II Lei Federal n 8080/1990 Artigo no especificado* NOB-SUS 01/ 96 Constituio do Estado do Rio de Janeiro; art. 299 Lei Federal n 4320/1964 Art. 4 e 6 Artigo no especificado* Portaria GM/MS 1318/2002 Portaria GM/MS 3916/1998 Lei Federal n 8666/1993 Decreto Presidencial 5392/2005; art. 4 n 13 8 5 4 12 9 11 9 8 5 3 8 6 3 3 % 48,1 29,6 18,5 14,8 44,4 33,3 40,7 33,3 29,6 18,5 11,1 29,6 22,2 11,1 11,1 22,2

Outros 6 *A norma foi mencionada, sem contudo especificar o artigo. Obs.1: Em 01 processo o ru no se manifestou em primeira instncia. Obs.2: Em 05 processos, nenhuma legislao foi evocada pelo Ru na pea contestatria.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria.

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Tabela 21 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos julgadores de 1 instncia. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
DISPOSITIVO LEGAL Constituio Federal Art. 196 Art. 23, II Art. 198, II Lei Federal n 8080/1990 Artigo no especificado* Art. 6 Constituio do Estado do Rio de Janeiro, art. 299 n 26 24 7 4 19 13 4 3 11,1 70,4 48,1 14,8 % 96,3 88,9 25,9 14,8

Outros 2 7,4 * A norma foi mencionada, sem contudo especificar o artigo. Obs.1: Em uma sentena nenhuma legislao foi diretamente citada (citada apenas a jurisprudncia). Obs.2: Em uma sentena foi evocada a Smula 65 do TJ/RJ.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria. Tabela 22 Freqncia simples dos principais dispositivos legais citados pelos julgadores de 2 instncia. Estado do Rio de Janeiro, 2006.
DISPOSITIVO LEGAL n % Constituio Federal 24 88,9 Art. 196 20 74,1 Art. 198 12 44,4 Art. 23, II 7 25,9 Art. 6 3 11,1 Lei Federal n 8080/1990 18 66,7 Artigo no especificado* 14 51,9 Outros 5 18,5 * A norma foi mencionada, sem, contudo, especificar o artigo. Obs.1: Em dois acrdos nenhuma legislao foi diretamente citada (citada apenas a jurisprudncia). Obs.2: Em 06 acrdos foi evocada a Smula 65 do TJ/RJ.

Fonte: TJ/RJ. Elaborao prpria.

A Lei Federal n 8080/1990, evocada freqentemente por todas as partes, foi muitas vezes mencionada sem que houvesse especificao de um determinado artigo. No entanto, nesses casos, em geral, a argumentao das partes, com exceo dos rus, remete ao artigo 6, alnea b da referida Lei (Apndice 4). Por sua vez, a argumentao dos rus, em geral, remete aos artigos 17 e 18 (que define as competncias das esferas gestoras Estadual e municipal) e ao artigo 36, 2 (que veda a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade). Os dados reforam a tese defendida por alguns autores (Messeder et al., 2005; Vieira & Zucchi, 2007; Marques & Dallari, 2007; Romero, 2008) de que, em suas decises, o Judicirio tem, em geral, ignorado ou relativizado as disposies legais infraconstitucionais que instituem e regulamentam as polticas de sade, em especial a 65

de medicamentos, face supremacia das disposies constitucionais que estabelecem o direito sade. Por outro lado, contestaes fundamentadas em questes oramentrias, ou na presena ou ausncia dos medicamentos nas listas oficiais, reforam o entendimento pelo Judicirio da poltica pblica de medicamentos como entraves burocrticos e mecanismos de resistncia do gestor ao seu dever de agir (Romero, 2008; p. 46). 4.3.2. Elementos argumentativos. A seguir so descritos, por ordem de relevncia (do mais freqente para o menos freqente), os principais argumentos centrais evocados pelos autores, rus e julgadores de 1 e 2 instncias, identificados nas peas processuais examinadas. Autores processuais: 1. O autor portador de uma determinada doena, e necessita fazer uso do(s) medicamento(s) pleiteado(s). 2. O autor no possui condies financeiras para arcar com os custos do medicamento (hipossuficincia financeira). 3. O direito do autor sade e, por conseguinte, AF integral um direito fundamental, garantido por lei a todos os cidados. 4. Dever do Estado, prestar servios que garantam a sade de seus cidados, incluindo o fornecimento de medicamentos. 5. O(s) ru(s) tem se recusado a fornecer o(s) medicamento(s) solicitado(s). 6. O direito AF deve ser garantido, solidariamente pelos entes federativos que compem o Estado. 7. A AF servio estatal essencial e est submetida aos ditames do Cdigo de Defesa do Consumidor, no podendo sofrer interrupes. 8. O esgotamento da via administrativa para obteno do(s) medicamento(s) no necessria para o ajuizamento da ao. 9. O descumprimento de formalidades burocrticas exigidas pela autoridade pblica para o fornecimento de medicamentos, no pode ser obstculo para a concesso da demanda, uma vez que no retira a urgncia da situao. 10. O poder Judicirio tem se posicionado no sentido de acolher pleitos semelhantes. 11. O Estado possui recursos financeiros suficientes, porm os recursos so mal aplicados.

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Rus 1. O Ru no a pessoa jurdica de direito pblico competente para figurar no plo passivo da ao, uma vez que o fornecimento do(s) medicamento(s) solicitado(s) de responsabilidade de outra esfera de gesto. 2. O Poder Pblico no pode descumprir as regras oramentrias a que est sujeito, devendo pautar suas atividades em estrita obedincia ao oramento previamente estabelecido pelo Legislativo. 3. O autor no tentou obter o medicamento em unidades do SUS antes do ajuizamento da ao. Logo as autoridades indicadas como coatoras nunca negaram os medicamentos ao autor, razo pela qual no existe ato a ser impugnado. 4. O direito sade de que se trata a CF deve ser assegurado mediante polticas sociais e econmicas e no por meio de atendimento individual e isolado. Logo, o que se pode esperar do ente Pblico a ao prioritria para as atividades preventivas, sem prejuzo para os servios assistenciais. 5. O Poder Pblico s tem o dever de atender queles que no possuem condies financeiras para arcar com os custos do(s) medicamento(s) [e o autor no provou ser hipossuficiente]. 6. O Estado no tem obrigao de fornecer populao medicamento(s) prescrito(s) por mdico(s) particular(es). 7. O custeio do(s) medicamento(s) solicitado(s) no est coberto pelo SUS [O Estado no tem obrigao de fornecer populao medicamento(s) que no pertence(m) s listas oficiais]. 8. O atendimento a demandas individualizadas pode prejudicar o atendimento a projetos coletivos em razo da realocao de recursos j comprometidos para este fim. 9. No se pode dissociar assistncia mdica da assistncia farmacutica entre dois entes pblicos distintos, ou entre o ente Pblico e a iniciativa privada [quem trata o paciente quem tem que fornecer os medicamentos], sob o risco de causar algum dano sade do paciente. 10. A simples apresentao da receita mdica no pode ser considerada prova inequvoca da necessidade do(s) medicamento(s) e, portanto, no pode vincular a administrao, criando-lhe a obrigao de fornec-lo(s). 11. Cabe Administrao Pblica gerir seus recursos, estabelecendo metas e prioridades. A ingerncia do Poder Judicirio constitui extrapolao da sua competncia e violao do princpio constitucional da independncia e harmonia dos Poderes. Julgadores de primeira instncia 1. H risco de dano irreparvel do direito sade [vida]: o demandante comprovou, por meio dos documentos acostados ao processo, a imprescindibilidade dos medicamentos solicitados para a manuteno da sua sade [vida].

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2. A prestao de Assistncia Farmacutica, nela includo o fornecimento de medicamentos, constitui materializao do direito fundamental vida e sade e, portanto, deve ser garantida pelo Estado. 3. Unio, Estados e Municpios so solidariamente responsveis pela garantia do direito fundamental sade de modo que, qualquer desses entes tem legitimidade para figurar no plo passivo de demanda por medicamento, cabendo ao demandante escolher a quem pleitear. 4. O Estado tem o dever de fornecer, gratuitamente, medicamento(s) [especialmente] queles que no tm recursos para custe-lo(s) (hipossuficientes). 5. O direito a sade no pode ser obstaculizado em virtude de formalidades [questes meramente normativas] previstas nas normas infraconstitucionais. 6. No necessrio o esgotamento da via administrativa para que o cidado possa pleitear seu direito (no caso, medicamentos) em juzo. 7. Restries oramentrias, tampouco o custo do medicamento, excluem o dever estatal, diante da evidente preponderncia do valor maior a ser tutelado que a prpria vida humana. Julgadores de segunda instncia 1. Unio, Estados e Municpios so solidariamente responsveis pela garantia do direito fundamental sade de modo que, qualquer desses entes tem legitimidade para figurar no plo passivo da demanda por medicamento, cabendo ao demandante escolher a quem pleitear. 2. A prestao de Assistncia Farmacutica, nela includo o fornecimento de medicamentos, constitui materializao do direito fundamental vida e sade e, portanto, deve ser garantida pelo Estado. 3. O Estado tem o dever de fornecer, gratuitamente, medicamento queles que no tm recursos para custe-los (hipossuficientes). 4. H risco de dano irreparvel do direito sade [vida]: o demandante comprovou, por meio dos documentos juntados aos autos, a imprescindibilidade [essencialidade; necessidade] dos medicamentos solicitados para a manuteno da sua sade [vida]. 5. No conflito de normas constitucionais, entre as que determinam a preservao da sade do indivduo e as que traam regras administrativas e de execuo oramentria, devem prevalecer as primeiras, sob pena de se negar a dignidade da pessoa humana. 6. O direito a sade no pode ser restringido por listas padronizadas, uma vez que a Constituio no faz diferenciao, a esse respeito, acerca da AF. 7. As normas constitucionais relacionadas sade tm aplicao imediata e, portanto, no podem ser interpretadas como de contedo programtico, sob pena de ficar comprometido o direito vida.

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8. No necessrio o esgotamento da via administrativa para que o cidado possa pleitear seu direito (no caso, medicamentos) em juzo. Os argumentos centrais identificados nas peties iniciais no expressam, necessariamente, a perspectiva de seus autores, uma vez que so elaboradas por seus representantes judiciais, operadores do direito. De fato, a argumentao contida nas peas iniciais reflete, em suma, o entendimento j pacificado na jurisprudncia e, portanto, pouco difere da argumentao consubstanciadora das decises judiciais. Os principais argumentos presentes nos arrazoados do Executivo da Sade, ru nas aes, foram reiteradamente rebatidos pelo Poder Judicirio, como evidenciado pelos argumentos centrais fundamentadores das decises. Se por um lado, a prescrio mdica figurou como prova inconteste da legitimidade do pleito, por outro, o Executivo da sade no se interessou (ou no teve capacidade) para provar o contrrio. Na medida em que a defesa concentrava seus esforos na tentativa de eximir-se da responsabilidade do fornecimento do medicamento, pouco, ou nenhum, contedo tcnico especializado afeto a rea mdica era incorporado aos autos. Como resultado, instrumentos legtimos da gesto da AF e de proteo do paciente, como, por exemplo, a diviso de responsabilidades entre as esferas gestoras, a seleo de medicamentos, e os protocolos clnicos e as diretrizes teraputicas, foram considerados pelos julgadores como meros entraves burocrticos. Logo, na ausncia de justificativas tcnicas consistentes, o prprio conceito de medicamentos essenciais preconizado pelo Setor Sade, cuja operacionalizao eminentemente de orientao tcnico-cientfica, esvaziou-se de sentido. Deste modo, a prescrio mdica acabou prevalecendo em todos os casos. O Poder Judicirio utilizou o termo essencial em suas decises como adjetivo equivalente a indispensvel, imprescindvel, necessrio garantia da sade, da sobrevida, ou at mesmo da prpria vida do requerente. A caracterizao, pelo operador jurdico, do medicamento como um bem essencial confere mais nfase ao seu grau de urgncia e relevncia para a sade e vida dos autores das demandas judiciais, e nesse sentido, age como legitimador da atuao do prprio rgo julgador. Mas, afinal, qual foi o critrio definidor de tal adjetivao? Tendo em conta os argumentos sustentados nas decises aliados aos documentos tcnico-mdicos juntados 69

aos autos, a qualificao do medicamento pleiteado como essencial, parece ter sido pautada unicamente no parecer do prescritor. Considerando que a prescrio mdica elemento sempre presente nas aes (ao menos naquelas analisadas neste trabalho), ento, enquanto, for a ela conferido, pelo Judicirio, o status de prova inequvoca da imprescindibilidade do medicamento; este sempre ser percebido como recurso teraputico indiscriminvel e ontologicamente essencial, a despeito de suas caractersticas qumico-teraputicas. Para Lefvre (1987) o medicamento, compreendido enquanto produto simblico, compe-se de uma realidade material (significante), por exemplo, o comprimido, que remete a um conceito (significado) que a sade, acabando por ocupar indevidamente o lugar da prpria sade (Lefvre, 1987). Consequentemente, se adotada essa perspectiva, o medicamento (significante) qualquer que seja ele, desde que prescrito por profissional autorizado ser sempre considerado essencial na medida em que a sade (significado) fundamentalmente essencial. A assuno da infalibilidade da prescrio subsidiada pela crena generalizada, e equivocada, de que no contexto da assistncia de sade, esteja sempre havendo uso adequado do medicamento (uso no simblico), quando prescrito por profissional mdico. Tal crena, segundo Lefvre (1987) deu origem falsa oposio entre uso com prescrio e uso sem prescrio, enquanto que a verdadeira questo seria o uso simblico versus o uso no simblico do medicamento, uma vez que a simples existncia de prescrio mdica no assegura o uso adequado do medicamento. Se, de fato, a sade do paciente no necessariamente resguardada pelo simples fornecimento do medicamento prescrito, logo, preciso ter muita cautela, sobretudo, em relao prescrio de medicamentos no pertencentes s listas oficiais, ou em desconformidade com os protocolos clnicos oficialmente institudos. Mormente quando h consenso cientfico atualizado a respeito do tratamento mais adequado e seguro de determinada doena, no parece prudente legitimar, a priori, uma prescrio mdica que esteja em desacordo com esse consenso. Nesses casos, a bem da sade do paciente litigante, no se pode prescindir de uma avaliao cuidadosa das razes que levaram o profissional mdico a atuar de modo diverso do consensual. Principalmente quando denncias de conflitos de interesse no declarados, manipulaes de resultados de estudos cientficos e fraudes envolvendo mdicos, advogados, laboratrios

farmacuticos e outras entidades tornam-se cada vez mais freqentes. 70

Ultimamente, muitas tm sido as denncias a respeito do conflito de interesses existente na relao contratual entre laboratrios farmacuticos e renomados mdicos, para que estes escrevam artigos cientficos que favoream o aumento das vendas de determinado medicamento. Um exemplo, que ganhou destaque em todo o mundo, foi o caso do psiquiatra infantil americano Joseph Biederman, da Universidade de Harvard, que omitiu da direo da Instituio ter recebido a quantia de um milho e 400 mil dlares de laboratrios farmacuticos. Investigaes conduzidas pelo Congresso americano revelaram que o sumrio de um artigo cientfico assinado pelo psiquiatra foi escrito por um laboratrio farmacutico. Trabalho este, que ajudou a elevar em 40 vezes, de 1994 a 2003, o diagnstico de transtorno bipolar peditrico e estimulou rpido aumento na prescrio e uso de potentes, perigosos e caros antipsicticos em crianas (Harris & Carey, 2008). Uma pesquisa recente, realizada pela organizao no-governamental (ONG) americana Essential Action, revela que, ao menos, nove ONGs brasileiras de defesa de doentes so financiadas por laboratrios farmacuticos (Colucci & Westin, 2008). Um caso de fraude envolvendo uma ONG brasileira foi descoberto em setembro de 2008 na cidade de Marlia SP e amplamente noticiado. O esquema envolvia mdicos, advogados e representantes de uma ONG que recebiam dinheiro de laboratrios farmacuticos. Funcionava da seguinte forma: pacientes do SUS portadores de psorase iam at a ONG que indicava o mdico a ser consultado; o mdico, por sua vez, receitava um medicamento de alto custo que no constava nas listas oficiais e, ento, o paciente demandava judicialmente, patrocinado por um advogado tambm indicado pela ONG, o medicamento em questo. Os mdicos tambm emitiam laudos falsos que obrigavam o Estado a fornecer aos pacientes tais medicamentos. (Gomes, 2008). Lopes et al. (2008), ao analisar as caractersticas da demanda judicial de medicamentos antineoplsicos selecionados, contra a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, entre 2006 e 2007, concluiu que tais demandas esto concentradas nas mos de poucos prescritores e advogados; e que para parte importante (17%) dos medicamentos pedidos, seguramente, no havia evidncia cientfica para a indicao em questo. Esses so apenas alguns exemplos, dentre tantos outros, que reforam a opinio de Dantas & Rockenbach da Silva (2006), de que no se pode desconsiderar os ... inmeros interesses que circundam a produo e a comercializao de 71

medicamentos..., pois ... o que aparentemente pode surgir como uma nobre defesa da vida de um cidado representa, no raras vezes, o patrocnio s intenes econmicas mais mesquinhas e vorazes de determinado grupo de pessoas ou segmento empresarial, ou ambos... (Dantas & Rockenbach da Silva, 2006; p. 38).

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5. CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo justificou-se face crescente demanda judicial para acesso a medicamento no estado do Rio de Janeiro, especialmente nas ltimas duas dcadas; pela importncia que esse fenmeno vem assumindo para os gestores da sade e pelos desafios que significa para a integrao entre o Setor Sade e o Judicirio. Espera-se que os resultados contribuam para a aplicao dos princpios ticos e jurdicos, da legislao nacional, e das diretrizes mdico-cientficas, na gesto de medicamentos e nas decises judiciais no estado do Rio de Janeiro, de forma a beneficiar a populao na garantia do acesso ao medicamento que tenha eficcia e segurana definidas e que seja adequado ao seu problema de sade. O presente estudo tem como limitao o baixo potencial de generalizao dos resultados, frente ao pequeno nmero de casos analisados. A rigorosa delimitao do objeto de estudo priorizou a possibilidade de anlise mais aprofundada da questo da essencialidade entre os dois setores, da sade e da Justia. Faz-se necessrio, ento, destacar que toda e qualquer comparao com estudos de desenhos metodolgicos distintos, levada a cabo neste trabalho deve ser relativizada. Outra possvel limitao, origina-se da base primria do TJ/RJ, por ser arbitrria a adjetivao de essencial demanda individual em sua ementa. Este estudo, alm de abordar aspectos das demandas judiciais de medicamentos ainda no consideradas nos demais estudos, suscita novas questes em relao aos aspectos j abordados. Logo, se, por um lado, seus resultados ainda no permitem tirar concluses definitivas, por outro, somados s questes j levantadas nas outras pesquisas, podem favorecer o melhor encaminhamento de futuras pesquisas sobre o tema. Alguns resultados aqui apresentados, quais sejam o predomnio de aes conduzidas pela defensoria pblica, o altssimo percentual de deferimento dos pedidos e a alta freqncia de solicitaes de medicamentos das listas do SUS, tambm foram observados, no estado do Rio de Janeiro, por Messeder et al. (2005) e por Borges (2007). Contudo, este estudo traz importante contribuio aos j realizados por identificar que, apesar de a maior parte dos medicamentos solicitados judicialmente pertencer s listas oficiais do SUS, provavelmente, so os medicamentos no pertencentes a elas que, em geral, motivam tais demandas. 73

Outro importante avano consistiu na possibilidade de se trabalhar com os processos na ntegra, o que permitiu o exame mais minucioso do processo judicial em toda a sua trajetria, desde a entrada na primeira instncia at a deciso final na segunda instncia. Outrossim, a anlise do tempo transcorrido entre as diferentes etapas processuais significou um avano terico/prtico uma vez que ainda no havia sido anteriormente estudado em aes de fornecimento de medicamento. Ainda que, do ponto de vista judicial, o tempo mediano de 151 dias entre a deciso liminar e o julgamento do mrito da ao represente uma rpida tramitao; na tica sanitria, tendo em conta o baixo percentual de recursos interpostos pelo ru e a possibilidade de uso irracional, o mesmo tempo pode significar para o paciente um longo perodo de uso inadequado do(s) medicamento(s). Outros elementos constituintes dos processos, examinados aqui, como por exemplo, as prescries mdicas, os outros documentos mdicos, o valor dos tratamentos indicados e a renda dos autores, tambm ainda no haviam sido considerados nos outros estudos. Alm do mais, este estudo apresenta-se como inovador, na medida em que, ao se dedicar anlise dos medicamentos considerados, de alguma maneira, essenciais no setor Judicirio, pde trazer alguma luz aos contedos existentes sobre a questo da essencialidade para cada um destes atores, o Judicirio e o Setor Sade. Apesar das perspectivas divergentes adotadas pelos dois setores, como a priori j se supunha, ambas convergiram no sentido de colaborar para a carncia de contedo tcnico/clnico apensado aos processos indispensvel para uma avaliao responsvel da adequao do pleito ao real estado de sade do paciente. Este fato, por si s, revela fragilidades tanto no processo de julgamento das demandas como na elaborao das defesas. O Executivo da Sade e tambm o Judicirio tm contribudo, seja para a intensificao do fenmeno da judicializao da AF, seja para as distores dele advindas. Por um lado, o Executivo da Sade tem falhado em garantir o acesso satisfatrio da populao aos medicamentos, inclusive queles selecionados como prioritrios, a despeito do esforo empreendido nos ltimos anos no sentido de aumentar os recursos financeiros para esse setor. Por outro, o Judicirio, em geral, tende a desconsiderar as polticas pblicas de sade quando da sua tomada de deciso (Vieira & Zucchi, 2007; Borges, 2007; Marques & Dallari, 2007) e a relacionar a efetivao do

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direito AF com a oferta de qualquer um dos milhares de medicamentos disponveis no mercado (Vieira, 2008). No parece haver outro caminho seno o da aproximao dos dois setores, do entendimento e do reconhecimento mtuo de suas insuficincias, limitaes e responsabilidades. Alguns fatores podem contribuir para reduzir a intensidade do fenmeno assim como as conseqentes distores. A estruturao adequada do Executivo da Sade, garantindo o acesso regular aos medicamentos por ele selecionados, bem como a sua concentrao no real, e no impeditivo objetivo da seleo de ME, de modo a poder considerar as peculiaridades individuais de demandas legtimas dentro de uma tica de racionalidade clnica e no apenas financeira so bons exemplos destes fatores. Outro importante fator exercer seu papel de proteo da sade, estabelecendo o contraditrio no processo judicial, quando da demanda por medicamento que identifica potencial malefcio ao usurio. No que diz respeito ao Judicirio, contribuiria muito a valorizao do caminho administrativo percorrido por todos os cidados quando da necessidade de consumo de algum medicamento financiado pelo setor pblico. A considerao da competio por recursos escassos e a valorizao das polticas farmacuticas, dentre elas a seleo de medicamentos prioritrios, como instrumentos racionais e legtimos para a alocao de recursos nesse mbito podem favorecer o acesso sem comprometer os princpios do SUS e aprofundar as iniqidades. O reconhecimento do sistema pblico de sade, especialmente, o direito sade como um direito que possui duas dimenses, uma coletiva e outra individual, que devem ser harmonizadas, atravs da adoo de uma perspectiva de integralidade da assistncia sade pode fortalecer a gesto efetiva da assistncia farmacutica, favorecendo o acesso eqitativo, por meio de polticas pblicas, aos medicamentos a quem deles necessita.

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APNDICE 1 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS (DIMENSES I e II)

Essencialidade e Assistncia Farmacutica: um Estudo Exploratrio das Demandas Judiciais Individuais para Acesso a Medicamentos no Estado do Rio de Janeiro

I - ELEMENTOS INSTRUMENTAIS DO PROCESSO 01 Nmero do Questionrio 02 Municpio de residncia Autor ________________________________________ 999999- sem informao 03 CEP do Primeiro Autor 99999-999- sem informao 04 Nmero de autores da ao 99 - sem Informao 05 Tipo de ao na segunda instncia 1. Apelao cvel 2. Duplo grau 9. Sem informao 06 Representao judicial do autor na data da distribuio 1 Advogado 2 - Defensor Pblico 9 Sem Informao 07 Autor com gratuidade de justia 0 No 1 - Sim 9 - Sem informao 08 Autor representado por organizao da sociedade civil 0 No 1 Sim Qual? ___________________________________ 8 No se aplica 9 - Sem informao 09 Ru 1 ______________________________________________ 999999 sem informao 10 Ru 2 ______________________________________________ 888888 no se aplica 999999 sem informao Ru 3 ______________________________________________ 88888 no se aplica 999999 sem informao

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Ru 4 ______________________________________________ 888888 no se aplica 999999 sem informao Na 1 Instncia 13 Nmero do Processo na 1 instncia: 8888.888.888888-8 no se aplica 9999.999.9999999 - Sem Informao 14 Comarca H um nmero para cada Comarca possvel 888 no se aplica 999 - sem Informao 15 Data da distribuio na 1 instncia 88/88/8888 no se aplica 99/99/9999 sem informao 16 Despacho judicial inicial com exigncia. 0. No 1. Sim. Exigncias ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 8. No se aplica 9. Sem informao 17 18 Data da deciso liminar na 1 instncia 88/88/8888 no se aplica 99/99/9999 sem informao Deciso liminar/antecipao de tutela 1 Deferimento 2 Indeferimento 3 Deferimento parcial Objeto(s) do indeferimento: 1 - ______________________________________________ 2 - ______________________________________________ 3 - ______________________________________________ 4 - ______________________________________________ 8 - No se aplica 9 - sem informao Data da intimao da deciso liminar na 1 instncia (juntada de mandado de intimao com resultado positivo) 88/88/8888 no se aplica 99/99/9999 sem informao Recurso da deciso liminar (agravo de instrumento ou despacho judicial) 0 - No 1 - sim, pelo autor 2 - sim, pelo ru; Qual(is)? _________________________ 3 - sim pelo autor e ru; Qual(is) ru(s)? _________________ 8 - No se aplica 9 - Sem informao Data da sentena 88/88/8888 no se aplica 99/99/9999 sem informao

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Sentena na 1 Instncia 1 Deferimento 2 Indeferimento 3 Deferimento parcial Objeto(s) do indeferimento: 1 - ______________________________________________ 2 - ______________________________________________ 3 - ______________________________________________ 4 - ______________________________________________ 8. no se aplica 9- sem informao 23 Sentena faculta o fornecimento de medicamento genrico ou similar? 0 - No 1 - Sim 9 - Sem informao 24 A sentena vincula o fornecimento a apresentao de prescrio emitida por mdico vinculado ao SUS? 0 - No 1 - Sim 9 - Sem informao 25 Recurso da sentena 0 - No 1 - sim, pelo autor 2 - sim, pelo ru Qual(is)? _________________________ 3 - sim pelo autor e ru; Qual(is) ru(s)? _________________ 4 - sim, duplo grau obrigatrio 8 - No se aplica 9 - Sem informao Na 2 Instncia 26 Nmero do Processo na 2 instncia: 9999. 999. 99999 - Sem Informao 27 Data da distribuio na segunda instncia (autuao) 99/99/9999 sem informao 28 Data da deciso 99/99/9999 sem informao 29 Deciso na 2 Instncia (data da publicao) 1 Confirmao da deciso 1 instancia 2 Reforma total da deciso 1 instancia 3 Reforma parcial da deciso 1 instancia Objeto(s) da reforma: 1 - _____________________________________________ 2- ______________________________________________ 3- ______________________________________________ 4- ______________________________________________ 8. No se aplica (mandado) 9- sem informao 30 A deciso faculta o fornecimento de medicamento genrico ou similar? 0. No 1. Sim 9. Sem informao A deciso vincula o fornecimento a apresentao de prescrio emitida por mdico vinculado ao SUS? 0. No 1. Sim 9. Sem informao

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Houve recurso especial ou extraordinrio da deciso em 2 instancia? 0 - No 1 - sim, pelo autor 2 - sim, pelo ru Qual(is)? _________________________ 3 - sim pelo autor e ru; Qual(is) ru(s)? _________________ 9. Sem informao 33 rgo Julgador (Cmara Cvel) H um nmero para cada rgo julgador possvel 99 sem informao II ELEMENTOS MDICO-CIENTFICOS E SANITRIOS Da prescrio 34 Nmero de prescries 99 - sem informao Prescrio 1 35 Origem da prescrio (Anotar o nome do local) 0 sem prescrio 1 SUS Hospital Universitrio 2 SUS Outros 3 no SUS 9 sem informao 36 A receita legvel? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui nome do paciente? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui endereo residencial do paciente? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui Posologia? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui Apresentao? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui Via de administrao? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui Durao do tratamento? 0 no 1 sim 9- sem informao Possui o endereo do consultrio ou residncia do profissional? 0 no 1 sim 9- sem informao

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Possui nmero de inscrio no respectivo Conselho Profissional? 0 no 1 sim 9- sem informao 45 Possui data? 0 no 1 sim 9- sem informao 46 Possui assinatura do profissional? 0 no 1 sim 9- sem informao 47 Possui carimbo identificador do profissional? 0 no 1 sim 9- sem informao 48 Possui prescrio pelo nome genrico, no mbito do SUS? 0 no 1 sim 9- sem informao 49 Est de acordo com a Portaria SVS/MS n 344/98? 0 no, quais os itens no conformes: a. Dados relativos ao(s) medicamento(s) prescrito(s); b. Dados grficos; c. Dados da origem da prescrio; d. Quantidade mxima por receita; e. Quantidade mxima por perodo de tratamento; f. Termos de esclarecimento do paciente; g. Termos de responsabilidade do profissional. 1 sim 8- No se aplica 9- sem informao Prescrio 2 Repetir questes de 35 a 49 Prescrio 3 Repetir questes de 35 a 49 Prescrio 4 Repetir questes de 35 a 49 50 A(s) prescrio(es) apresenta(m) medicamentos que no pedidos na ao? 0 no 1 sim Qual(is)___________________________________________ 9- sem informao Da(s) informaes mdicas 51 H documento mdico atestando a doena apensado ao processo? 0 no (questes 52 a 57 no se aplicam) 1 sim 9- sem informao 52 O documento mdico faz referncia a tratamentos anteriores? 0 no 1 sim Qual(is)___________________________________________ 8- No se aplica 9- sem informao

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O documento mdico faz referncia ao tempo de evoluo da doena? 0 no 1 sim 8- No se aplica 9- sem informao O documento mdico faz referncia a exames complementares? 0 no 1 sim 8- No se aplica 9- sem informao O documento traz justificativa explcita para a prescrio? 0 no 1 sim Qual______________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 8- No se aplica 9- sem informao O documento mdico traz o diagnstico principal? 0 no 1 sim, com CID 2. sim, sem CID __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 8- No se aplica 9- sem informao O documento mdico traz o(s) diagnstico(s) secundrio(s)? 0 no 1 sim, com CID 2. sim, sem CID __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 8- No se aplica 9- sem informao Diagnstico principal CID 10 ____________________________________________ 9999- sem informao Diagnstico secundrio 1 CID 10 ____________________________________________ 8888 No se aplica 9999- sem informao Diagnstico secundrio 2 CID 10 ____________________________________________ 8888 No se aplica 9999 - sem informao Diagnstico secundrio 3 CID 10 ____________________________________________ 8888 No se aplica 9999 - sem informao

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H exames complementares apensados ao processo? 0 no 1 sim Qual(is)___________________________________________ 9 - sem informao 63 H percia mdica apensada ao processo? 0 no 1 sim 9- sem informao Do(s) objeto(s) do pedido 64 Nmero de Medicamentos 99 sem informao 65 Nmero de outros insumos Qual(is)___________________________________________ 88- No se aplica 99 sem informao 66 O autor da ao diz que tentou obter o(s) medicamento(s) no SUS antes da ao judicial? 0 - no 1 sim Local (is) ______________________________ 9 sem informao Medicamento 1 67 Medicamento como foi prescrito 68 Associao em doses fixas? 0 - No. (questes 70 a 73 no se aplicam) 1 - Sim Quantos frmacos?________________ 9 - Sem informao DCB/DCI 1 Dose___________________________ 9. - Sem informao Qual a dose? DCB/DCI 2 Dose___________________________ 8 - No se aplica 9 - Sem informao DCB/DCI 3 Dose___________________________ 8 - No se aplica 9 - Sem informao DCB/DCI 4 Dose___________________________ 8 - No se aplica 9 - Sem informao DCB/DCI 5 Dose___________________________ 8 - No se aplica 9 - Sem informao Forma farmacutica Haver um nmero para cada forma possvel 99- sem informao Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC) 9999999 sem ATC Prescrio pelo nome genrico? 0 no 1 sim 9- sem informao Posologia 9 sem informao

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Tempo de durao 9 sem informao 79 Registro na ANVISA? 0 no 1 sim 9- sem informao 80 Pertence Rename 2002? 0 no 1 sim 9- sem informao 81 Pertence a outras listas de PAF? 0 no 1 sim Qual(is)___________________________________________ 9- sem informao 82 O paciente j fez uso de outros medicamentos para a mesma indicao do medicamento solicitado 0 no 1 sim Qual(is)___________________________________________ 9 - sem informao 83 Valor do tratamento 999999,00. Sem informao Medicamento 2 Repetir questes de 67 a 83 Medicamento 3 Repetir questes de 67 a 83 Medicamento 4 Repetir questes de 67 a 83 Observaes:

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APNDICE 2 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS (DIMENSO III)

ELEMENTOS LEGAIS E ARGUMENTATIVOS

N da pasta

N do Processo 1. Instncia

N do Processo 2. Instncia

1. Principais legislaes evocadas pelo demandante

2. Principais legislaes evocadas pelo ru

3. Principais legislaes evocadas pelo julgador (1 instncia.)

4. Principais legislaes evocadas pelo julgador (2 instncia.)

5. Principais argumentos do autor

6. Principais argumentos do(s) ru(s).

7. Principais argumentos da deciso de 1. Instncia

9. Principais argumentos da deciso de 2. Instncia

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APNDICE 3 O CAMINHO DAS DEMANDAS JUDICIAIS POR MEDICAMENTO

O paciente recebe uma prescrio mdica com indicao de um determinado medicamento

Tenta obt-lo antes no SUS? Sim

No

O medicamento prescrito j foi incorporado na rede pblica e entregue ao cidado No

O medicamento entregue ao cidado e o processo encerrado (perda do objeto por reconhecimento da obrigao)

O medicamento est em falta, ainda no foi incorporado na rede pblica ou o paciente simplesmente no sabe onde busc-lo

PRIMEIRA INSTNCIA

O poder pblico fica desobrigado de entregar o medicamento

Parcialmente

"Sentena" O pedido deferido?

Trmites normais da ao

O cidado decide recorrer Justia Ex. Ao cautelar com pedido liminar ou obrigao de fazer com pedido liminar de tutela antecipada (1 instncia)

Sim O poder pblico fica desobrigado de entregar o medicamento No A liminar concedida? Sim O poder pblico obrigado a atender a imposio judicial

O medicamento entregue ao cidado caso j no o tenha sido

SEGUNDA INSTNCIA

O cidado recorre da sentena (Apelao cvel)

O cidado e/ou o poder pblico recorrem da sentena (apelao cvel) ou a mesma reexaminada em 2 instncia (Duplo grau obrigatrio de jurisdio)

Parcialmente O poder pblico recorre da sentena (Apelao cvel) ou a mesma reexaminada em 2 instncia (Duplo grau obrigatrio de jurisdio)

O medicamento entregue ao cidado

O cidado recorre da deciso (Agravo de instrumento)

O cidado e/ou o poder pblico recorrem da deciso (Agravo de instrumento)

O poder pblico recorre da deciso (Agravo de instrumento)

"DECISO EM 2 INSTNCIA" - CONFIRMA OU REFORMA (TOTAL OU PARCIALMENTE) A DECISO DE 1 INSTNCIA

"DECISO EM 2 INSTNCIA" - CONFIRMA OU REFORMA (TOTAL OU PARCIALMENTE) A DECISO DE 1 INSTNCIA

Cidado e/ou poder pblico ainda podem recorrer da deciso de 2 instncia ao STF ou STJ

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APNDICE 4 PRINCIPAIS DISPOSITIVOS LEGAIS EVOCADOS PELAS PARTES

Constituio da Repblica Federativa do Brasil Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: (...) II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; Art. 23. competncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios: (...) II - cuidar da sade e assistncia pblica, da proteo e garantia das pessoas portadoras de deficincia;

Art. 5. Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: Art. 6. So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio.

Art. 1. A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrtico de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 30. Compete aos Municpios: (...) VII - prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao; Lei Federal n 8080/1990 Art. 6 Esto includas ainda no campo de atuao do Sistema nico de Sade (SUS): (...) d) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica; Constituio do Estado do Rio de Janeiro Art. 287 - A sade direito de todos e dever do Estado, assegurada mediante polticas sociais, econmicas e ambientais que visem a preveno de doenas fsicas e mentais, e outros agravos, o acesso universal e igualitrio s aes de sade e a soberana liberdade de escolha dos servios, quando esses constiturem ou complementarem o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, guardada a regionalizao para sua promoo, proteo e recuperao.

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Constituio do Estado do Rio de Janeiro (continuao) Art. 299 - A assistncia farmacutica faz parte da assistncia global sade, e as aes a ela correspondentes devem ser integradas ao sistema nico de sade, garantindo-se o direito de toda a populao aos medicamentos bsicos, que constem de lista padronizada dos que sejam considerados essenciais. Art. 293 - Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies estabelecidas na Lei Orgnica da Sade: (...) XV - garantir destinao de recursos materiais e humanos na assistncia s doenas crnicas e terceira idade, na forma da lei; Cdigo de Defesa do Consumidor Art. 4 - A Poltica Nacional das Relaes de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito sua dignidade, sade e segurana, a proteo de seus interesses econmicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparncia e harmonia das relaes de consumo, atendidos os seguintes princpios: (...) VII - racionalizao e melhoria dos servios pblicos; Art. 6 - So direitos bsicos do consumidor: (...) X - a adequada e eficaz prestao dos servios pblicos em geral. Estatuto do Idoso Art. 15. assegurada a ateno integral sade do idoso, por intermdio do Sistema nico de Sade SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitrio, em conjunto articulado e contnuo das aes e servios, para a preveno, promoo, proteo e recuperao da sade, incluindo a ateno especial s doenas que afetam preferencialmente os idosos. (...) II atendimento geritrico e gerontolgico em ambulatrios; Lei Federal n 4320/1964 (lei do oramento) Art. 4 A Lei de Oramento compreender todas as despesas prprias dos rgos do Governo e da administrao centralizada, ou que, por intermdio deles se devam realizar, observado o disposto no artigo 2. Art. 6 Todas as receitas e despesas constaro da Lei de Oramento pelos seus totais, vedadas quaisquer dedues. Smula 65 do TJ/RJ "Deriva-se dos mandamentos dos artigos 6 e 196 da Constituio Federal de 1988 e da Lei n. 8080/90, a responsabilidade solidria da Unio, Estados e Municpios, garantindo o fundamental direito sade e conseqente antecipao da respectiva tutela".

Fonte: elaborao Prpria

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