Temas de actualidad / Current topics

Essencialidade e assistncia farmacutica: consideraes sobre o acesso a medicamentos mediante aes judiciais no Brasil
Joo Maurcio Brambati SantAna,1 Vera Lcia Edais Pepe,1 Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro 2 e Miriam Ventura 1
Como citar: SantAna JMB, Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS,
Ventura M. Essencialidade e assistncia farmacutica: consideraes sobre o acesso a medicamentos mediante aes judiciais no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2011:29(2):13844.

SINOPSE

A garantia do direito assistncia farmacutica no ordenamento jurdico brasileiro a partir da Constituio de 1988 deu vazo a um aumento das demandas judiciais para efetivao desse direito. Esse fenmeno vem sendo chamado de judicializao da assistncia farmacutica. Estudos sobre o tema tm revelado tanto deficincias no acesso dos usurios do Sistema nico de Sade aos medicamentos das listas oficiais de assistncia farmacutica como dificuldades do sistema de justia e do prprio procedimento judicial para lidar com a temtica. Este artigo discute essas questes considerando o arcabouo conceitual que informa a poltica de medicamentos e a poltica de assistncia farmacutica brasileiras, sobretudo os conceitos de medicamentos essenciais e de alocao de recursos escassos. Palavras-chave: medicamentos essenciais; assistncia farmacutica; poltica nacional de medicamentos; direito sade; legislao em saude poltica nacional de assistncia farmaceutica; Brasil.
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No Brasil, a Constituio de 1988 estabelece a assistncia sade como um direito fundamental de todos os cidados e um dever do Estado (1). Por sua vez, a Lei Orgnica da Sade (LOS) estabelece que cabe ao Sistema nico de Sade (SUS) a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica, explicitando a importncia do acesso aos medicamentos (2). Tal avano normativo, ao conferir sade e assistncia farmacutica o status de direito fundamental, ensejou o recurso tutela jurisdicional e deu vazo a demandas judiciais individuais dos cidados para efetivao desse direito. O fenmeno social e jurdico do aumento dessas demandas tem sido chamado de judicializao da sade. Esse fenmeno se expressa, principalmente, em demandas judiciais por medicamentos. A literatura mostra que o nmero de aes movidas contra o Estado pleiteando medicamentos vem crescendo acentuadamente nos ltimos anos no Brasil (38). Se no incio dos anos 1990 essas demandas tinham por objeto medicamentos para o tratamento de enfermidades direcionadas, como HIV/Aids, hoje o perfil das aes bem mais diversificado, abrangendo medicamentos para as mais variadas indicaes teraputicas (3, 5). Vale destacar que o nmero de especialidades farmacuticas disponveis no mercado mundial tem crescido a cada ano, tendo superado, j no incio do sculo XXI, a marca de 35 000 produtos (incluindo as diferentes apresentaes) (9). Esse crescimento nem sempre est atrelado a reais ganhos teraputicos e, por vezes, o incremento na disponibilidade de novos medicamentos sobrepuja a capacidade de conhecimento em relao a eles, tornando difcil dimensionar seus possveis riscos. Este artigo objetiva discutir o fenmeno da judicializao da assistncia farmacutica, tendo em conta o arcabouo conceitual no qual se baseiam a poltica de medicamentos e a poltica de assistncia farmacutica brasileiras, sobretudo os conceitos de medicamentos essenciais e de alocao de recursos escassos.

Medicamentos essenciais
A poltica nacional de medicamentos (PNM), de 1998, foi formulada com a finalidade precpua de garantir o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais (10). Duas das diretrizes e prioridades da PNM so a reorientao da assistncia farmacutica e a adoo da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). Tais diretrizes foram posteriormente reafirmadas pela poltica nacional de assistncia farmacutica (PNAF) (11). Destaca-se aqui a nfase dada pelos gestores da sade necessidade de promover aes estruturantes da assistncia far-

Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondncia: Joo Maurcio Brambati SantAna, jmbrambati@gmail.com; jmbrambati@ensp.fiocruz.br FIOCRUZ, ENSP, Ncleo de Assistncia Farmacutica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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TABELA 1. Principais normas legais que tratam da assistncia farmacutica no Brasil

Ttulo Constituio Federal No. Data 5/out/1988 Ementa Origem Assemblia Nacional Constituinte Poder Legislativo Federal

Lei Federal

8 080

19/set/1990

Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos

Portaria

3 916

10/nov/1998

Poder Executivo (Ministro da Sade) Poder Executivo (Conselho Nacional de Sade) Poder Executivo (Ministro da Sade)

Resoluo

338

6/mai/2004

Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica

Portaria

204

29/jan/2007

Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle Aprova a stima edio da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename)

Portaria

1 044

5/mai/2010

Poder Executivo (Ministro da Sade)

macutica para a execuo das aes e servios de sade fundamentados nos princpios da universalidade, integralidade e equidade, fixados na LOS. A adoo da Rename um dos eixos estratgicos da PNAF, uma vez que ela tambm um instrumento racionalizador das aes no mbito da assistncia farmacutica, nos trs nveis de complexidade desde a ateno bsica at o nvel tercirio. A tabela 1 resume as principais normas legais relativas assistncia farmacutica no Brasil. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem as necessidades prioritrias de cuidado de sade da populao (12). Esse conceito est totalmente mesclado integralidade da ateno (13). O propsito principal fazer da seleo de medicamentos essenciais um instrumento orientador da prtica (14), a fim de melhorar a qualidade da ateno sade, a gesto dos medicamentos, a capacitao dos prescritores e a informao dos cidados (15). Hogerzeil (15) enfatiza que os medicamentos essenciais no so medicamentos de segunda categoria selecionados para os pobres, mas sim o tratamento mais custo-efetivo para uma dada condio patolgica. A perspectiva adotada na seleo dos medicamentos essenciais epidemiolgica e busca refletir necessidades coletivas, ao invs de perspectivas individuais ou de segmentos especficos. A proposta de seleo no , portanto, uma medida de austeridade financeira, mas sim um exerccio de inteligncia clnica e de gesto (9). Nesse sentido, o alto custo de um medicamento no o exclui da lista, desde que o medicamento represente a melhor escolha para uma condio epidemiologicamente relevante. Se assim for, ele ser selecionado e disponibilizado para todos os pacientes que efetivamente dele necessitem (14). No processo de seleo igualmente importante ponderar os custos e os benefcios da administrao de um novo tratamento em relao a outro j existente (16).

Considerando os critrios de seleo, possvel que o tratamento de determinada doena pouco relevante epidemiologicamente no conste da lista de essenciais. Contudo, importante destacar que o conceito de medicamento essencial prev a necessidade de medicamentos no contemplados nas listas, desde que clnica e farmacologicamente justificvel, para atender condies patolgicas especficas no previstas (17). Os avanos tecnolgicos na rea mdica, atrelados s mudanas do perfil de morbidade e mortalidade, trouxeram agenda pblica a questo das doenas raras e a demanda por medicamentos de baixo consumo, designados medicamentos rfos (16). Em alguns pases, esses medicamentos tm sido includos em listas de medicamentos chamados raros essenciais, voltados para as doenas pouco prevalentes (18). No Brasil, a incluso na Rename tem sido pautada pela escolha de medicamentos que contemplem at a segunda linha de tratamento (para uso em casos de falncia teraputica com o tratamento de primeira linha) para enfermidades prevalentes. Logo, alguns medicamentos de uso raro podem ser encontrados na lista, como o caso da eritropoietina, usada no tratamento de renais crnicos. importante destacar que a Rename no a lista de todos os medicamentos financiados/fornecidos pelo setor pblico, nem somente daqueles destinados ateno bsica. A Rename , de fato, o instrumento orientador das aes de planejamento, seleo de medicamentos e de organizao da assistncia farmacutica no SUS (19), em todos os nveis de ateno. No Brasil, as trs esferas de governo participam no financiamento da assistncia farmacutica. Os detalhes das atribuies e responsabilidades so pactuados nas instncias decisrias do SUS: a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene gestores das trs esferas de governo, e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), composta por gestores dos estados e de seus respectivos municpios (20). A definio do elenco final de medicamentos sob responsabilidade de cada esfera deve,

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sempre que possvel, orientar-se pela Rename, de forma que o conceito de medicamento essencial sirva para embasar as instncias de financiamento e gesto. Diante do exposto, pode-se concluir que o conceito de medicamento essencial tem cunho diretivo, e no impeditivo. Deixa, portanto, margem suficiente para o tratamento dos casos individuais legtimos, clnica e farmacologicamente justificados, no contemplados pelas listas. Por outro lado, as listas de medicamentos esbarram na impossibilidade de incluir todos os medicamentos destinados a tratar 100% das necessidades de sade de qualquer populao, uma limitao inerente dinmica do processo sade e doena em uma populao. Portanto, as listas so, por natureza, restritivas. Entretanto, as polticas de medicamentos essenciais objetivam promover sustentabilidade, qualidade, uso racional e, principalmente, acesso (14).

Acesso a medicamentos e alocao de recursos de sade no Brasil

A promoo do acesso a um bem ou servio em sade relaciona-se, dentre outros fatores, ao aporte de recursos financeiros alocados para esse fim. fato que, no Brasil, os gastos pblicos com sade tm sido crescentes nos ltimos anos (21), sendo os medicamentos o componente que mais tem contribudo para esse incremento. O gasto do Ministrio da Sade brasileiro com a aquisio de medicamentos aumentou 123,9% de 2002 a 2006 (21) sem incluir os recursos alocados ao Programa Farmcia Popular (22) e ao financiamento de antineoplsicos enquanto que o aumento do gasto total em sade, no mesmo perodo, foi de 9,6% (21). Esse aumento busca responder aos anseios da populao em relao melhoria do acesso a medicamentos. Entretanto, alguns estudos (2325) tm evidenciado insuficincias no acesso gratuito, inclusive aos medicamentos selecionados e incorporados nas listas oficiais. Em geral, os estudos ainda revelam que os medicamentos so a maior despesa no gasto total com sade das famlias no Brasil, impactando fortemente no oramento, principalmente entre os mais pobres (2527). Ainda que o gasto pblico de sade efetivamente tenha aumentado, crescente a demanda judicial dos cidados por medicamentos para variadas indicaes teraputicas, inclusive por medicamentos pertencentes s listas oficiais de assistncia farmacutica.

dades. Abre-se, ento, a possibilidade de tutela judicial individual e coletiva do direito assistncia sade, por meio de mecanismos e instrumentos de garantia e promoo de direitos, no mbito nacional e internacional. Nesse sentido, questionar a legitimidade da tutela judicial, em casos de omisso estatal ou resposta inadequada necessidade de determinado cidado, pr em cheque a prpria legitimidade dos avanos alcanados pelo sistema jurdico brasileiro no processo de redemocratizao. O grande desafio para a gesto da sade e para o sistema de justia, em especial o poder judicirio, o ambiente de desigualdade onde se desenvolvem esses avanos um ambiente de pobreza e de necessidades essenciais de sade no satisfeitas por longa data. evidente, portanto, que a simples judicializao da demanda no suficiente para reduzir as desigualdades em sade. O potencial da reivindicao judicial se assenta na possibilidade de dar acesso imediato ao cidado a um direito garantido e de impelir os gestores da sade a ampliar e adequar as polticas demanda social, melhorando assim o acesso e a prpria qualidade da assistncia farmacutica. A importncia que ganhou o debate sobre a judicializao da sade compreensvel, pertinente e reveladora do complexo desafio que representa a implementao de projetos democrticos mais amplos e inclusivos, como o representado pelo SUS. O acesso a medicamentos via justia o tipo de demanda judicial mais debatida. Por um lado, estudos (2325) apontam que o aumento desse tipo de demanda pode estar relacionado implementao insatisfatria do direito assistncia farmacutica. Por outro lado, chamam ateno tambm para as graves distores que podem causar as ordens judiciais no sistema de sade, quer do ponto de vista tico, tcnico, organizacional e da sade do reivindicante, quando, por exemplo, as demandas no so individualizadas adequadamente.

A diversidade das demandas judiciais de medicamentos

As demandas judiciais de medicamentos so bem variadas (3, 5, 6, 8). Quanto ao objeto, possvel observar demandas por a) medicamentos presentes em listas oficiais de financiamento e solicitados ao ente federativo responsvel pelo seu fornecimento segundo prvia pactuao intergestores; b) medicamentos presentes em listas oficiais de financiamento, porm solicitados ao ente federativo de forma diversa ao pactuado pelas instncias gestoras por exemplo, na pactuao caberia instncia municipal o fornecimento, mas o pedido judicial concedido obriga a instncia estadual, entendendo a obrigao solidria dos entes federativos na garantia do direito sade; c) medicamentos presentes na Rename, mas cuja responsabilidade do financiamento e fornecimento ainda no est pactuada; d) medicamentos com registro sanitrio no Pas, porm no incorporados em protocolos clnicos, listas de seleo ou de financiamento; e) medicamentos sem registro sanitrio no Pas, ou que no possuem registro sanitrio para a

A demanda judicial como alternativa legtima de acesso assistncia farmacutica

A partir da Constituio de 1988, o status de bem fundamental que a sade adquiriu trouxe repercusses prticas importantes. A mais imediata foi a responsabilidade direta do Estado brasileiro pelo atendimento das necessidades de sade da populao, de forma universal, igualitria e integral (28, 29). Isso significa que h uma nova relao jurdica estabelecida entre o Estado brasileiro e seus cidados, na qual o cidado passa a ser sujeito de direitos subjetivos, e no mero alvo de polticas estatais ou portador de necessi-

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indicao requerida pelo cidado (off label), ou ainda, que ainda esto sendo testados em ensaios clnicos. Nos casos das alternativas a e c h um claro e indiscutvel descumprimento pelo Estado de obrigao certa e determinada. A controvrsia tica e jurdica relacionada s demais alternativas repousa sobre a legitimidade do poder judicirio e sobre a prpria pertinncia do procedimento judicial para determinar aos gestores da sade que o SUS fornea os medicamentos reclamados, mesmo que no includos nas listas oficiais ou contrariando normas e diretrizes do SUS. As objees consideram as especificidades mdicocientficas, sanitrias, gerenciais e oramentrias que envolvem a tomada de deciso para a incluso de determinado medicamento no SUS e sobre as quais o poder judicirio no tem competncia legal ou mesmo condies tcnicas para deliberar. Acrescentam, ainda, que as leis nacionais atribuem essas responsabilidades exclusivamente aos rgos dos poderes executivos e s instncias do SUS, visando ao cumprimento dos princpios estruturantes do sistema pblico de sade como a universalidade, a equidade no acesso e a promoo do uso racional. Um forte argumento dos opositores atuao na determinao de fornecimento de medicamentos especficos, em especial os no includos nas listas oficiais, que a disponibilizao judicial de medicamentos estaria aprofundando, ou mesmo produzindo, iniquidades sociais e no prprio sistema pblico de sade. O atendimento de demandas no regulamentadas pelos gestores da sade e, por vezes, sem relao favorvel entre benefcios, riscos e custos, implicaria na utilizao de recursos pblicos para o atendimento duvidoso da necessidade de alguns em detrimento do atendimento seguro e efetivo das necessidades coletivas.

A escassez de recursos em sade e a necessidade de estabelecer critrios para uma justa alocao
A alocao de recursos pblicos em sade uma questo que afeta direitos individuais e coletivos ao mesmo tempo, uma vez que trata de recursos escassos at mesmo nos pases mais ricos e com menos desigualdades sociais. importante destacar que o conceito de escassez aqui empregado no se refere apenas ao grau atual de limitao em relao demanda, que pode a qualquer momento ser amenizada ou suprida com o aumento do oramento para a sade. Refere-se, sobretudo, impossibilidade de plena satisfao de todas as necessidades individuais e coletivas de sade, a despeito, por exemplo, da vontade poltica para garanti-la. Segundo Amaral (30), a escassez pode ser, em maior ou menor grau, natural ou artificial. A escassez natural nasce da impossibilidade inexorvel de aumentar a oferta de um bem a ponto de atender a todos os que dele necessitam. A escassez artificial, por sua vez, surge da impossibilidade atual, que se deve falta de interesse ou de capacidade, de tornar o bem acessvel a todos. No mbito da sade, aceitvel dizer, portanto, que os recursos so naturalmente escassos em relao

impossibilidade de satisfao das crescentes necessidades criadas em decorrncia da busca desenfreada por mercados consumidores das novas, teis ou fteis, e geralmente caras, tecnologias mdicas. Por outro lado, tambm aceitvel falar em escassez artificial quando se dispem de ferramentas custo-efetivas para garantir o mais alto grau de sade possvel a toda a populao, com base nas melhores evidncias cientficas disponveis e validadas. Um exemplo clssico de impossibilidade de atender a todos a tecnologia dos transplantes de rgos que, apesar de inequivocamente custo-efetiva, no pode ser plenamente satisfeita devido incontestvel escassez natural de rgos humanos. Assim, ainda que no se negue o direito fundamental do cidado sade, ou prpria vida, como pode ser o caso do transplante, preciso compreender que no possvel ofertar toda e qualquer tecnologia teraputica ou procedimento mdico a todos que os demandarem. Portanto, a deciso sobre quem deve ter acesso determinada prestao de sade, e em quais situaes, dever ser tomada em algum momento. Nesse mesmo sentido, Amaral (30) ressalta que preciso considerar assumidamente a competio por recursos escassos. Para o autor, acreditar que no haja escolhas trgicas, que no haja escassez e que o Estado possa sempre prover todas as necessidades de seus cidados parece mais uma questo de f, no sentido bblico, qual seja a certeza das coisas que se esperam, a convico de fatos que no se vem (p. 37), e no da busca de uma razo pblica que deve presidir as decises judiciais, polticas e administrativas no Estado de Direito Democrtico. A realidade que, devido escassez natural, ainda que sinceramente se queiram atender as necessidades de sade de todos, ser necessrio, em dados momentos, fazer escolhas (30). A existncia de diretrizes gerais para a alocao de recursos, devidamente pactuadas nas instncias representativas, favorece uma justa distribuio desse bem escasso, uma vez que considera os mesmos critrios de acesso para todos os indivduos em igual situao. A sua inexistncia pode gerar decises arbitrrias se ficarem a critrio exclusivo de quem detm o poder de decidir caso a caso (31). As diretrizes e critrios gerais existentes, por sua vez, no devem representar um empecilho efetivao do direito sade em casos individuais extraordinrios. O que se exige que haja diretrizes claras, inclusive para melhor atender esses casos. Vale reafirmar que a seleo de medicamentos, tal qual preconizada pela OMS, tem como finalidade orientar a prtica, e no limit-la. O que pode ser questionado no a legitimidade da seleo enquanto instrumento racionalizador da clnica e da gesto, mas seu uso, de forma impeditiva, pelos atores que detm o poder institucional de decidir. O processo de seleo de medicamentos no Brasil tem como pano de fundo o conceito de prioridades coletivas. O termo prioridade definido na lngua portuguesa como condio do que est em primeiro lugar em importncia (32), o que sugere a existncia

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de sucessivos, ainda que decrescentes, graus de importncia. Estudos sobre a demanda judicial de medicamentos apontam que o no enquadramento do pedido do autor na padronizao da poltica de assistncia farmacutica tem sido evocado pelos rus, em juzo, como justificativa para o seu no fornecimento (7, 33). Recusar-se a fornecer um medicamento com a simples justificativa de que o mesmo no pertence a nenhuma lista significa negar no apenas o direito de o indivduo ter ao menos o seu caso avaliado, a despeito do grau de importncia que ocupa na escala de prioridades, como negar tambm a prpria base ticoconceitual sobre a qual a seleo de medicamentos essenciais foi concebida. A seleo de medicamentos, os medicamentos essenciais e as prioridades de sade so conceitos abertos considerao das condies especficas no previstas ou no prevalentes que acometam ou venham a acometer qualquer integrante da coletividade. Portanto, a excluso, ou no incluso, de um medicamento numa lista oficial no significa a rejeio do emprego teraputico daquele princpio ativo, e sim a relativizao de sua aplicao dentro de uma tica epidemiolgica (17). H os medicamentos selecionados, assim como h procedimentos a serem seguidos a fim de garantir o acesso aos mesmos com segurana e efetividade. No entanto, h de se considerar tambm os casos em que, obedecidos esses procedimentos e esgotadas as possibilidades de uso dos medicamentos selecionados, necessria a indicao de uma alternativa no listada, desde que clnica e farmacologicamente justificada. A construo de diretrizes de poltica pblica nos regimes democrticos consiste em estabelecer com clareza os princpios e as regras que devem ser seguidos quase que invariavelmente (31). A polmica maior parece residir na maneira de tratar os casos extraordinrios, j que dificilmente haver quem conteste a obrigao do Estado quanto ao fornecimento dos medicamentos por ele mesmo selecionados, desde que seu uso se mostre adequado. O grande desafio consiste em construir mecanismos que sejam legitimados pela sociedade para o tratamento das excees (31). Quem legtimo para deliberar, e quais os critrios se aplicam s excees, so as principais questes que se colocam no debate da judicializao da sade. Uma linha argumentativa defende a inadequao do procedimento judicial e da prpria atuao do judicirio nesse campo, enquanto outra defende a interveno como alternativa democrtica eficaz para a defesa e garantia de direitos de minorias, por exemplo, portadores de doenas raras, as quais comumente so excludas das polticas e aes governamentais. Mas, independentemente da linha argumentativa adotada, a problemtica aponta para a urgncia de o sistema pblico de sade brasileiro se estruturar a fim de cumprir fiel e plenamente as suas incumbncias nos casos ordinrios e regulamentar, com a devida legitimidade, a maneira de tratar as excees. compreensvel o no fornecimento de medicamentos no selecionados em situaes onde os mes-

mos no se mostrem adequados ou seguros, ou de medicamentos classificados como de dispensao excepcional (16) com base na violao dos protocolos teraputicos oficiais, mas dificilmente h como justificar o no fornecimento de medicamentos pertencentes Rename. Por outro lado, como destacam Gandini et al. (34), tambm os operadores jurdicos, ao buscarem dar cumprimento ao direito sade e vida do demandante, devem procurar suporte em outras reas do conhecimento cientfico que no a do direito (34), a fim de extrair da norma constitucional o mximo de efetividade. fundamental, portanto, considerar tambm as questes tcnicas e polticas afetas rea da sade expressas em normas e regulamentos oficiais sob pena de majorao das distores advindas da utilizao inadequada do processo judicial (34).

CONSIDERAES FINAIS
Ambos, gestores da sade e operadores da justia, tm contribudo para a intensificao do fenmeno da judicializao da assistncia farmacutica e para as distores dele advindas. Por um lado, os gestores da sade tm falhado em garantir o acesso satisfatrio da populao aos medicamentos, inclusive queles selecionados como prioritrios, a despeito do esforo empreendido nos ltimos anos no sentido de aumentar os recursos financeiros para esse setor. Por outro, o judicirio muitas vezes desconsidera a importncia das polticas do setor sade, dentre elas a farmacutica, enquanto instrumentos racionais e legtimos para a alocao de recursos nesse mbito (4, 5, 7, 8, 33). Ao desconsiderar a essencialidade do medicamento no sentido tcnico que lhe empresta a rea da sade, o julgador acaba pautando-se unicamente no parecer do prescritor (35). Desse modo, a efetivao do direito assistncia farmacutica confundida com a oferta de qualquer um dos milhares de medicamentos disponveis no mercado (13), desde que prescrito por profissional habilitado. No parece haver outro caminho seno o da aproximao dos dois setores, do entendimento e do reconhecimento mtuo de suas insuficincias, limitaes e responsabilidades. Alguns fatores podem contribuir para reduzir a intensidade do fenmeno assim como das consequentes distores. A estruturao adequada do sistema pblico de sade, garantindo acesso regular aos medicamentos por ele selecionados, bem como a sua concentrao no real objetivo da seleo de medicamentos essenciais, de modo a considerar as peculiaridades das demandas dentro de uma tica de racionalidade clnica e no apenas financeira, so bons exemplos. Para tanto, faz-se mister a atualizao das listas de medicamentos e dos protocolos de tratamento e a expanso concreta da cobertura por meio da criao, no sistema de sade, de espaos dedicados considerao tcnica dos casos no previstos nas mesmas listas e protocolos. No que diz respeito ao judicirio, contribuiria muito a valorizao da regulamentao administrativa vi-

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gente, buscando dar cumprimento mesma. Ao determinar o fornecimento de medicamento financiado pelo setor pblico, o juiz poderia sugerir igualmente o adequado acompanhamento do usurio, colaborando para garantir o efetivo acesso sade e justia, promover o uso racional dos medicamentos e evitar possveis fraudes ou m aplicao de recursos pblicos. Intervenes judiciais dessa natureza podem fortalecer a gesto efetiva da assistncia farmacutica, favorecendo o acesso equitativo aos medicamentos sem comprometer os princpios do SUS. Uma vez que o fornecimento de medicamento poderia causar malefcio ao usurio, outro importante fator a ser exaltado o dever estatal de proteo sade dos cidados, exigido na definio de sade como um direito. Nesse sentido, desejvel que o gestor da sade estabelea defesas tcnicas que possibilitem o aprofundamento do contraditrio em uma perspectiva clnica e sanitria. Ou seja, ao contestar o pedido judicial, o gestor de sade deve fornecer ao poder judicirio os elementos que comprovam a inadequao do medicamento pleiteado, bem como as alternativas teraputicas mais seguras e efetivas disponveis no sistema pblico de sade. No mesmo sentido, desejvel que o judicirio seja sensvel a esse tipo de contestao, considerando as evidncias mdico-cientficas e as questes sanitrias que envolvem as polticas farmacuticas como fundamentais para a efetiva proteo e recuperao da sade do demandante.

Agradecimentos. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) pelo apoio financeiro e ao Conselho de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pelo auxlio na forma de bolsa de mestrado para JMBS.

SYNOPSIS

Essential drugs and pharmaceutical care: reflection on the access to drugs through lawsuits in Brazil
The guarantee of pharmaceutical care as a legal right established by the Brazilian federal constitution of 1988 led to an increase in lawsuits to put that right into practice. This phenomenon has been dubbed the judicialization of pharmaceutical care. Studies on this topic have revealed, on the one hand, deficiencies in the access of Unified Health Care (SUS) users to drugs included in Ministry of Health pharmaceutical care lists, and, on the other hand, limitations of the legal system to deal with the situation. The present article addresses these issues in the context of the conceptual framework that supports the Brazilian drug policy and pharmaceutical care policy, especially the notions of essential drugs and allocation of scarce resources. Key words: drugs, essential; pharmaceutical services; national drug policy; right to health; legislation, health; national policy of pharmaceutical assistance; Brazil.

REFERNCIAS
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Manuscrito recebido em 5 de abril de 2010. Aceito em verso revisada em 26 de agosto de 2010.

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