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Gilberto Hochman nasceu na cidade do Rio de Janeiro em 1960. Bacharel em Administrao Pblica pela Ebap/FGV, mestre e doutor em Cincia Poltica pelo Iuperj. Ganhou o Prmio Jos Albertino Rodrigues na categoria de melhor tese de doutorado em cincias sociais (1997), concedido pela Associao Nacional de PsGraduao e Pesquisa em Cincias Sociais-Anpocs. Desde 1987 pesquisador e professor da Casa de Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz, tendo sido tambm Coordenador de Pesquisa e Coordenador do Programa de Ps-Graduao. autor de inmeros captulos e artigos sobre instituies, atores e polticas pblicas, e sobre cincia e sade no pensamento social e poltico brasileiro. co-organizador das coletneas Cuidar, Controlar, Curar (2004) e de Polticas Pblicas no Brasil (2007).

A ERA DO SANEAMENTO

3. edio

ilberto Hochman articula poder e poltica(s) de sade de modo a fazer ressaltar a trama incerta de interdependncias, alianas e conflitos entre Estado Nacional, oligarquias e grupos profissionais, na formao das polticas de sade no Brasil. Sua anlise ambiciosa e hbil. Por sua relevncia e superior qualidade, A era do saneamento compara-se aos melhores trabalhos internacionais no campo da sociologia histrica da sade.
L UIZ A. DE C ASTRO S ANTOS Instituto de Medicina Social, Uerj

A ERA DO SANEAMENTO

O livro de Gilberto Hochman nos oferece um belo exemplo da possibilidade de combinar pesquisa histrica e raciocnio terico sociolgico. Enquanto alguns autores voltaram nos anos recentes a disputar se a misria da histria ou da teoria, ele aposta antes na riqueza de explorar ambas perspectivas. Assim, ao mesmo tempo que nos esclarece sobre um processo singular que a implantao de uma poltica nacional de sade no Brasil da Primeira Repblica, Hochman sugere uma interpretao terica original e estimulante. Partindo do modelo proposto por De Swaan para explicar a coletivizao de sade, educao e previdncia social na Europa Ocidental, A era do saneamento avana na discusso sobre a interao entre ideias e interesses na vida da sociedade em geral e da brasileira em particular. O leitor descobrir logo que para o autor estudar o sanitarismo no apenas compreender a dimenso mais expressiva de uma ideologia profissional, mas uma maneira rica de trazer novas luzes sobre o processo de constituio do Estado-nao no Brasil. E LISA P EREIRA R EIS PPGSA/UFRJ

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ISBN: 978-85-7970-116-0
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Projeto de capa: Yvonne Saru

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Capa Hochman 3 ed_for web quinta-feira, 8 de mar o de 2012 14:54:49

GILBERTO HOCHMAN

A ERA DO SANEAMENTO As bases da poltica de Sade Pblica no Brasil

TERCEIRA EDIO

HUCITEC EDITORA So Paulo, 2012

 Direitos autorais, 2011, de Gilberto Hochman. Direitos de publicao reservados por Hucitec Editora Ltda.,

Rua Gulnar, 23 05796-050 So Paulo, Brasil Telefone (55 11 5093-0856) www.huciteceditora.com.br lerereler@huciteceditora.com.br Depsito Legal efetuado. Coordenao editorial MARIANA NADA Assessoria editorial MARIANGEL A GIANNELLA Circulao SOLANGE ELSTER Foto da primeira capa: Inaugurao do trecho aberto do rio Sarapuhy, entre Mesquita e Engenheiro Neiva (Nova Iguau), Estado do Rio de Janeiro. Departamento de Saneamento e Profilaxia Rural, 8-1-1922. Acervo Casa de Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz. Foto da ltima capa: Servio do Profilaxia Rural, Subposto de Itacuru, Estado do Rio de Janeiro, 1919? Acervo Casa de Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz A primeira edio deste livro (1998) foi feita em co-edio com a Associao Nacional de Ps-Graduao em Cincias Sociais (Anpocs)

CIP-Brasil. Catalogao-na-Fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

Por todas e quaisquer razes este livro dedicado aos meus pais Samuel e Clara.

SUMRIO

13 Apresentao 15 Introduo 21 21 25 39 39 40 45 Captulo 1 Quando a sade se torna pblica: formao do Estado e polticas de sade no Brasil 1. Introduo 2. Aspectos tericos e metodolgicos 3. Argumento geral, estratgia de anlise e estrutura do livro. 3.1. Argumento 3.2. Anlise 3.3. Estrutura do livro

Captulo 2 48 O micrbio da doena e o poder pblico: o movimento sanitarista brasileiro e o surgimento de uma conscincia da interdependncia 48 1. Introduo 50 2. A sociabilidade da doena: externalidades, conscincia e comunidade 59 3. Brasil = Sertes + Hospital: A equao do movimento pela reforma sanitria na Primeira Repblica 59 3.1. Apresentao
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3.2. Doena e abandono: um diagnstico dos males do Brasil 3.3. Federao, doena e ausncia: uma interpretao sobre o Brasil 4. A doena que pega questiona os limites do Poder Pblico 5. Consideraes finais

Captulo 3 88 A reforma da sade pblica ou quem deve ser o responsvel pela doena que pega? 88 1. Introduo 92 2. A responsabilidade governamental em sade pblica e saneamento nas primeiras dcadas da Repblica 106 3. A reforma dos servios de sade pblica na agenda nacional: propostas, crises sanitrias e decises 106 3.1. Repercusso pblica da campanha pelo saneamento 110 3.2. Propostas, debates e decises I Os crculos profissionais 115 3.3. Propostas, debates e decises II O Legislativo federal 124 3.4. Um interregno trgico e uma ameaa permanente: a autoridade pblica sob o impacto das epidemias 130 3.5. Propostas, debates e decises III Depois da epidemia 137 4. Consideraes finais Captulo 4 141 Sobre o encontro da conscincia com o interesse: uma poltica pblica e nacional de sade 141 1. Introduo 145 2. O poder central como soluo dos problemas sanitrios 145 2.1. Sobre ineptos e incautos ou o perigo mora ao lado 151 2.2. Sobre os benefcios e os custos da coletivizao: uma interpretao 160 3. Dos custos, das oportunidades e das regras: o saneamento rural como poltica nacional de sade pblica 160 3.1. Os benefcios do poder central, a regra de adeso e os custos tangveis da estatizao 168 3.2. A reforma sanitria: benefcios do Estado, custos externos e custos do Estado
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172 4. A reforma da sade pblica em marcha: indicadores e impactos 173 4.1. A adeso dos estados e a adio de atribuies 177 4.2. Preenchendo o mapa do Brasil: a dilatao do Poder Pblico 179 4.3. Os benefcios do custeio e custo dos benefcios 183 5. Nos estados ou dos estados? Constituio de autoridade e a redistribuio de responsabilidades 193 6. Consideraes finais Captulo 5 196 exceo de So Paulo: autonomia poltica, interdependncia sanitria 196 1. Introduo 199 2. Polticas de sade pblica em So Paulo uma breve exposio 207 3. A excepcionalidade paulista: da constatao ao problema 213 4. A excepcionalidade paulista como interpretao 213 4.1. Cada um que cuide de si: uma proposta paulista para a sade do Brasil 218 4.2. So Paulo cuida de si e dos outros: a internalizao dos custos da interdependncia 222 4.3. So Paulo cuida de si e o Governo Federal dos outros: uma poltica vivel de sade pblica 225 5. Consideraes finais Captulo 6 228 Consideraes gerais 233 233 233 234 234 Bibliografia e fontes 1. Arquivos Privados e Institucionais 2. Peridicos 3. Legislao e Anais 4. Documentos, textos e relatrios Brasileiros do perodo 1890-1940 240 5. Referncias bibliogrficas

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APRESENTAO

ob que condies os pobres, os destitudos, os doentes, os iletrados e as vtimas em geral da adversidade e do infortnio passam a ser objeto de proteo pblica? Como se d, em termos histricos e analticos, o processo de coletivizao da proteo a destituio humana? Perguntas graves, com certeza. Mais do que isso, talvez: perguntas que sugerem um certo desencontro com os tempos que correm, marcados pelo predomnio de polticas e de concepes que parecem decorrer de perguntas simetricamente opostas. Para falarmos nos termos de Karl Polanyi, a religio do mercado, assumida como imperativo categrico da modernidade, est a indicar o trajeto oposto e as perguntas que dele decorrem: sob que condies a adversidade e o infortnio podem/devem deixar de ser percebidos como efeitos de processos de gerao de males pblicos? Como se d deve dar o processo de comodificao (com o perdo de Esping-Andersen. . .) da proteo social? Mas, seria um equvoco supor que A era do saneamento permanece nos limites de um belo e competente exerccio de histria, devotado a exibir um contraste: o da combinao entre conscincia da necessidade pblica de um sistema nacional e coletivizado de sade e um conjunto de interesses especficos com os valores e as polticas vinculados naturalizao do mercado. Se esse fosse o limite do trabalho de Gilberto Hochman, j estaramos, com certeza, saciados. Alas no esse o caso. O que est em jogo mais do que isso. A era do saneamento pretende demonstrar a centralidade assumida pelas polticas de sade e saneamento, no Brasil da Primeira Repblica, no processo de construo do Estado Nacional. Em termos mais diretos, aquelas polticas so apresentadas como cruciais para o alargamento da presena do Estado na sociedade e no territrio brasileiros. Trata-se de, portanto, indicar a complexidade 13

da esfera pblica e estatal no Brasil oligrquico. Por esse caminho, o livro de Gilberto Hochman pode ser lido, ainda, como um corajoso e brilhante experimento analtico que indica o tema da complexidade do Brasil anterior a 1930. A experincia poltica e institucional da Primeira Repblica brasileira percebida, no raro at hoje, como uma espcie de hiato na formao do Estado Nacional. Tanto o universo da poltica imperial, como o da vida poltica posterior a 1930 so tidos como legveis a partir da perspectiva estratgica da construo do Estado. O domnio parenttico da Repblica Velha segue desinteressante: ele no passaria de abrigo de uma ordem poltica tida como simples j que traduz no plano poltico as hierarquias do predomnio social e regional e como hospedeira preferencial do folclore coronelista e da truculncia oligrquica. Atravs de um ngulo especfico, porm decisivo, Gilberto Hochman nos persuade que a transformao da sade em um bem pblico interage de maneira intensa com a constituio de uma comunidade nacional e com o prprio fortalecimento da esfera pblica e estatal. A escolha desse ponto de observao um dos pontos brilhantes da anlise: dados os padres de complexidade e interdependncia social crescentes, o fenmeno da doena transmissvel e da insalubridade um objeto privilegiado para tratar das relaes entre pblico e privado e entre poder local e poder central. O que se est indicando , em termos mais diretos, a presena de uma tradio republicana, anterior mesmo a 1930, que associa conscincia, valores e interesses no processo de gerao de bens pblicos e de polticas de combate destituio. Mesmo em um oceano de oligarcas cnicos, foi possvel, graas ao esforo de persuaso do movimento sanitarista brasileiro, perceber o pas como um imenso hospital, cuja letalidade funo direta da ausncia de poder pblico. Mas, a meu juzo, aqui fica registrado o mrito principal desse livro: o de nos sugerir o quanto que nossa experincia civilizatria recente, e desde as duas dcadas que antecedem a Revoluo de 1930, est marcada pela capacidade de integrao promovida por polticas sociais pblicas e nacionais. Com todos os problemas contidos nessa tradio, trata-se de um legado que parece no estar altura da perspectiva contbil e da mercadofilia dos reformadores contemporneos. R ENATO L ESSA
Professor titular da UFF.

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INTRODUO DESTA TERCEIRA EDIO

primeira edio deste livro (1998) foi resultado do Prmio Jos Albertino Rodrigues concedido pela Anpocs melhor tese de doutorado em cincias sociais no ano de 1996. Ganhou uma nova edio em 2006 que rapidamente se esgotou. Ao longo de uma dcada A era do saneamento ingressou e circulou em diferentes circuitos acadmicos tais como as cincias sociais, a histria, a sade coletiva, a educao e a engenharia ambiental. Tenho conscincia de que este livro, associado a outros trabalhos publicados no mesmo perodo, consolidou uma interpretao original sobre as relaes entre polticas de sade e formao do Estado no Brasil e forneceu pistas e atalhos para uma produo crescente na rea de cincias sociais e da sade coletiva. Inmeras leituras tm sido feitas dos argumentos centrais do livro, algumas surpreendentes e diversas do que originalmente pensei. Como filhos em um dado momento da vida, livros seguem caminhos independentes do autor. Ao apresentar uma nova edio a novos leitores alerto que poucas modificaes foram feitas no texto. Sua ampla e positiva recepo e inmeras citaes indicam que sua base terica e emprica resistiu, e sua interpretao continua ajudando a reflexo sobre polticas pblicas, histria da sade e pensamento social no Brasil. O livro reeditado, como todo trabalho acadmico, precisa ser continuamente desafiado. Meus prprios artigos e captulos de livros posteriores tm reelaborado vises e perspectivas nele contidos. Reeditar esse livro em 2011 renovar meus compromissos intelectuais de cientista social com a sade da populao brasileira e continuar refletindo e debatendo sobre seu passado e futuro 15

Se o livro continua essencialmente o mesmo, a vida do autor mudou muito. No s intelectualmente. John Lennon cantou que a vida aquilo que acontece enquanto fazamos outras coisas. E a vida foi acontecendo enquanto pessoas liam esse trabalho. Novos e outros amigos (alguns por meio do contato com esta obra), novos desafios pessoais e intelectuais, alegrias renovadas, algumas tristezas e uma nova e intensa vida amorosa e familiar. Minha me, Clara Cohen Hochman, educadora sanitria e a quem dediquei o livro nos deixou em 2010. Saudades eu terei sempre e esse livro continua sendo em homenagem a ela e ao meu pai Samuel. E por fim, e o mais importante, essa primeira dcada do sculo XXI foi atravessada de mos dadas com minha adorvel Simone Kropf e com nossa filha Ana Clara. Nada seria possvel sem o afeto e amor de Simone e Aninha. Como o passado enferruja porm no se apaga retomo aqui parte da introduo escrita em junho de 1998, ainda no final do sculo XX. Este livro uma verso revista de minha tese de doutorado em Cincia Poltica apresentada ao Iuperj em dezembro de 1996. um estudo sobre a formao de polticas pblicas e nacionais de sade e o seu foco principal so as polticas de saneamento rural no Brasil das duas ltimas dcadas da Primeira Repblica. Nesse perodo, que denomino de a era do saneamento, a sade pblica, envolvida numa ideologia de cunho marcadamente nacionalista, foi alada ao topo da agenda poltica nacional. Desse lugar privilegiado foram lanadas as bases de uma poltica estatal de sade e saneamento de amplitude nacional. Os anos 20 ofereceram oportunidades polticas nicas para uma reforma sanitria ampla. Elas no se repetiriam na histria brasileira. Este um trabalho sobre essas oportunidades, sobre essa reforma, sobre alguns de seus sucessos e fracassos. A pergunta que o orienta quando, por que e como a sade se torna pblica? O objetivo mostrar que as polticas de sade e de saneamento tiveram um papel importante no incremento substancial da penetrao do Estado na sociedade e no territrio do pas. Enquanto um estudo sobre a coletivizao da proteo destituio humana, ou sobre a gnese de polticas sociais, o livro indica que esse processo depende da forma pela qual as elites enfrentaram os dilemas e impasses gerados pela interdependncia social. A interpretao apresentada que, primeiro, as 16

polticas de proteo social emergem a partir de uma articulao entre conscincia social das elites e seus interesses materiais a partir de oportunidades por elas vislumbradas com a coletivizao do bem-estar. Segundo, o formato organizacional e os contedos substantivos dessas polticas so objetos de clculo e barganha em torno dos custos e benefcios da estatizao vis--vis os custos impostos pela interdependncia social. Um dos principais atores na conformao das polticas nacionais de sade e saneamento foi, justamente, aquele que desenvolveu uma poltica sanitria autnoma porm interdependente em relao aos resultados das aes dos demais estados e do Governo Federal: o estado de So Paulo. Uma poltica nacional de sade pblica no Brasil foi possvel e vivel a partir do encontro da conscincia das elites com seus interesses, e suas bases foram estabelecidas a partir de uma negociao entre os estados e o poder central, tendo o federalismo como moldura poltico-institucional. Esse encontro foi promovido pelo movimento sanitarista brasileiro que buscou redefinir, entre 1910 e 1920, as fronteiras entre os sertes e o litoral, entre o interior e as cidades, entre o Brasil rural e o urbano em funo do que consideravam o principal problema nacional: a sade pblica. Esse movimento divulgou exaustivamente uma definio essencialmente poltica desses limites: os sertes dos mdicos-higienistas caracterizavam-se pela concomitante ausncia de poder pblico e onipresena das doenas que pegam, em especial das chamadas grandes endemias rurais. Por meio de uma intensa campanha de opinio pblica, o movimento pelo saneamento rural buscou convencer as elites polticas de que esses sertes, ausncia e doena, estavam mais prximos e eram mais ameaadores do que elas imaginavam. Afinal, como advertiu Afrnio Peixoto, os sertes do Brasil comeavam no final da avenida Central. To perto, ainda que to longe. Gostaria de agradecer s instituies e pessoas que deram apoio ao meu trabalho de tese e a publicao deste livro. Em primeiro lugar, agradeo Casa de Oswaldo Cruz, unidade da Fundao Oswaldo Cruz na qual trabalho desde 1987 e onde a pesquisa de minha tese foi realizada. Liberdade intelectual, condies de trabalho e suporte ao meu projeto de pesquisa nunca me faltaram. Agradeo aos pesquisadores, bibliotecrias, staff administrativo e diretoria pelo ambiente criativo e desafiador que tem caracterizado a COC. 17

Muito mais do que colegas de trabalho, Nsia V. Trindade Lima, Cristina M. Oliveira Fonseca, Marcos Chor Maio e Maria Rachel F. da Fonseca foram os amigos queridos, generosos e incondicionais que me incentivaram e apoiaram afetiva e intelectualmente. Nsia, em especial, foi a parceira intelectual mais constante nestes ltimos anos. Parte deste trabalho resultou de nossas conversas e esforos de produo acadmica. Com Cristina participei de projetos e discusses que geraram muitas das questes deste livro. Marcos foi um interlocutor permanente e fraterno. A Nsia, Cris, Marcos e Rachel os meus agradecimentos. De corao. Credito ao Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro a minha formao intelectual e identidade profissional. Em poucas palavras, se sou um cientista social devo isso ao Iuperj. Agradeo aos professores, bibliotecrias, funcionrios e alunos pelo intenso convvio intelectual e pessoal de mais de uma dcada. No desenvolvimento de minha tese de doutorado tive o privilgio de contar com a orientao da professora Elisa Pereira Reis. Parte importante de meu curso de doutorado foi realizado por meio de conversas e discusses que tive com minha orientadora em torno dos meus papers, projetos e captulos de tese. A professora Elisa ajudou a transformar meu interesse geral por polticas de sade pblica em uma questo analtica com estratgias de pesquisa e de argumentao mais definidas. Com rigor terico, objetividade, esprito crtico, respeito intelectual e sem imposies, Elisa apontou-me caminhos, balizou escolhas e apoiou minhas decises. Por tudo isso, registro aqui o meu reconhecimento e o meu especial agradecimento. Em 1992, os professores Maria Regina Soares de Lima e Renato R. Boschi ministraram um excelente curso sobre poltica social no Iuperj, no qual tive a oportunidade de ler trabalhos e discutir questes aqui presentes. O trabalho de final de curso foi o primeiro esforo de sistematizao das ideias desenvolvidas na tese e acabou sendo publicado na revista Estudos Histricos, n.o 11, 1993. A minha tese e este livro foram imensamente beneficiados pelos comentrios, pelas sugestes e pelo apoio de Maria Regina e de Renato. A Regina e a Renato o meu muitssimo obrigado. 18

Sou grato aos demais membros da banca examinadora da tese, professores Luiz Antnio de Castro Santos, Argelina Cheibub Figueiredo e Fabiano Guilherme Mendes Santos, pelas crticas e pelos comentrios que foram incorporados neste livro. Luiz Antnio, sempre aberto ao dilogo, fez sugestes fundamentais ao meu trabalho ainda em sua fase preliminar e me incentivou a realiz-lo. Seus artigos e sua tese formam o conjunto obrigatrio de leituras para aqueles que, como eu, se aventuram no estudo da gnese e do desenvolvimento das polticas de sade no Brasil. Fabiano, alm de um interlocutor frequente nestes ltimos anos, reapresentou-me, em um momento decisivo, autores indispensveis que j tinham sido por mim sepultados em anotaes amareladas de um curso de teoria poltica. De Argelina tive todo apoio e o entusiasmo pelo meu trabalho. Por tudo isso agradeo, muito, a Luiz Antnio, Argelina e Fabito. Gostaria de registrar o meu reconhecimento quele que, desde o meu ingresso no Iuperj como aluno do mestrado, influenciou e marcou a minha formao intelectual e a minha trajetria profissional: Wanderley Guilherme dos Santos, professor. O Departamento de Sociologia do Boston College recebeu-me como pesquisador visitante durante o ano de 1994 e forneceu-me todos os recursos e facilidades para que eu tivesse tranquilidade para ler, pesquisar e escrever. Nada me faltou. Diante de tamanho desafio profissional acabei me sentindo como se estivesse em casa. Foi um dos anos mais felizes e produtivos de minha vida. Devo isso ao profissionalismo e generosidade do professor John B. Williamson, que to bem me recebeu e com quem tive o privilgio de trabalhar. Contei, tambm, com o auxlio inestimvel de Brodwyn M. Fischer tanto na minha chegada e instalao em meio a um terrvel inverno bostoniano, como no acesso a bibliotecas e a informaes importantes. Sou grato a John, Brodie e aos membros do Departamento de Sociologia do BC. Agradeo CAPES e ao CNPq pelos auxlios financeiros que recebi no Brasil e nos Estados Unidos e Anpocas pelo reconhecimento ao meu trabalho e pela oportunidade de divulg-lo por meio de sua publicao. Tema Pechman (in memoriam) tornou a tese inteligvel. Igualmente eficiente foi a reviso dos originais do livro realizada por Luiz Antnio Aguiar e Marisa Sobral. Obrigado. 19

Agradeo o apoio incondicional, a ajuda inestimvel e o afeto ilimitado de duas amigas muitssimo queridas, Wilma Mangabeira e Helena Bomeny. A Paulo Wrobel e a Christopher J. Ballantyne, amigos prximos. Rogrio Hochman, meu irmo, tem sido uma intensa e afetiva presena em minha vida, enquanto Marcia Sobral me apoiou e me acompanhou durante a realizao da tese que se transformou neste livro.