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PESQUISA

Os registros profissionais do atendimento pr-natal Bonfim EG, Lopes MJM, Peretto M Esc Anna Nery Rev Enferm 2010 jan-mar; 14 (1): 97-104

RESEARCH - INVESTIGACIN

OS REGISTROS PROFISSIONAIS DO ATENDIMENTO PR-NATAL E A (IN)VISIBILIDADE DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA A MULHER Professional records of prenatal care and the (in) visibility of domestic violence against woman. Los Registros Profesionales de la atencin prenatal y la (In) Visibilidad de la violencia domstica contra la mujer.
Elisiane Gomes Bonfim1 Marta Julia Marques Lopes2 Marcele Peretto3

RESUMO
Trata-se de estudo qualitativo que utilizou pesquisa documental na coleta dos dados. Aborda a violncia domstica contra a mulher, considerando a ateno pr-natal pblica. Objetiva-se identificar e analisar condutas e estratgias utilizadas por profissionais de sade durante o pr-natal, na suspeita de casos e na violncia declarada, e discutir a problemtica dos atendimentos s gestantes em situao de violncia, na perspectiva dos registros. Foram pesquisados 784 pronturios de gestantes cadastradas em 2006, em 12 Servios de Ateno Bsica de Porto Alegre. Identificara-se 20 registros de violncia contra a mulher, 10 anteriores ao pr-natal, 7 durante o pr-natal e 3 no ps-natal. Constatou-se que a violncia aparece descontextualizada, e a conduta centrou-se nas consequncias sobre a sade fsica e psicolgica da mulher e dos filhos. A violncia no registrada como agravo sade da mulher, gerando omisses no atendimento, sub-registro e invisibilizao; consequentemente, inviabiliza-se a elaborao de estratgias de enfrentamento. alavras-cha vras-chav Palavr as-chave: Violncia contra a Mulher. Cuidado Pr-natal. Sade da Mulher. Ateno Primria Sade.

Abstract
It is a qualitative study that utilized documentary research in the collection of data. It approaches the domestic violence against woman considering the public pre-natal care. It aims at identifying and analyzing the conducts and strategies utilized by health professionals during the prenatal in the suspicion of violence cases and in the declared violence besides discussing the problem of care of pregnant women under violence condition from the perspective of the records. The research focused on 784 records of pregnant women registered in 2006 at 12 Basic Health Care Services in Porto Alegre. 20 records of violence against woman were identified, 10 out of them were upon the prenatal, 07 during the prenatal and 03 at the postnatal. It has been found out that violence appears out of context and the conduct was centered in the consequences on the physical and psychological health of the woman and the children. Violence is not registered as an offense to the womans health; thus, it generates omissions in the attendance, sub-registration and invisibility so as to make the elaboration of confronting strategies non-feasible. Keywords: Violence against Woman. Prenatal Care. ywor ords: Womans Health. Primary Health Care.
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Resumen
Se trata de estudio cualitativo que utiliz la pesquisa documental para la recoleccin de los datos. Aborda la violencia domstica contra la mujer tomando en consideracin la atencin prenatal pblica. El objetivo fue identificar y analizar las conductas y estrategias utilizadas por los profesionales de la salud durante el prenatal, en la sospecha de casos de violencia y en la violencia declarada, y discutir la problemtica de los atendimientos a las mujeres embarazadas en situacin de violencia, bajo la luz de los registros. Se analizaron 784 registros de mujeres embarazadas registrados en 2006 en 12 Centros de Servicios de Atencin Bsica de Porto Alegre. Se identificaron 20 registros de violencia contra la mujer, 10 anteriores al periodo prenatal, 07 durante el periodo prenatal y 03 durante el periodo posnatal. Fue constatado que la violencia aparece descontextualizada y la conducta se centr en las consecuencias sobre la salud fsica y psicolgica de la mujer y de los hijos. La violencia no es registrada como un agravante de la salud de la mujer, provocando omisiones en el atendimiento, subregistro y la franca invisibilidad, causando como consecuencia, la imposobilidade de desarrollar estrategias para enfrentar la violencia. . alabr cla bras lav Palabr as clave: Violencia contra la Mujer. Atencin prenatal. Salud de la Mujer. Atencin Primaria de Salud.

Enfermeira especialista, mestranda em Enfermagem, Bolsista CAPES, Escola de Enfermagem UFRGS. Brasil. E-mail: elisianegomes@hotmail.com, 2Doutora em Sociologia, Professora Titular Departamento Assistncia Orientao Profissional, Escola Enfermagem UFRGS. Brasil. E-mail: marta@enf.ufrgs.br, 3 Acadmica de Enfermagem, Bolsista Iniciao Cientfica, Escola de Enfermagem UFRGS. Brasil. E-mail: marcyenf@gmail.com

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INTRODUO
Este artigo integra o projeto Observatrio de Causas Externas na Ateno Bsica de Sade do Municpio de Porto Alegre, com apoio financeiro do CNPq, e fundamenta-se em dissertao de mestrado.1 Aborda a temtica da violncia domstica contra a mulher na perspectiva dos registros dos atendimentos pr-natal na rede de Ateno Bsica. A violncia contra a mulher definida como qualquer ao ou conduta baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como na esfera privada2:91. Do ponto de vista diagnstico, a violncia contra a mulher est inclusa nas causas externas de morbimortalidade. Segundo estudos, as mulheres durante a gestao so mais suscetveis de sofrerem agresso que mulheres no grvidas. Concluem tambm que existe uma mudana nos padres de violncia durante essa fase.3-4 Nesse sentido, a gestao pode ser considerada uma fase particularmente vulnervel, que agrava ainda mais as repercusses do ciclo da violncia.5:2 Este estudo centrou-se na violncia domstica contra a gestante, caracterizada como violncia fsica, sexual, psicolgica ou emocional ou ameaa de violncia, que dirigida s mulheres grvidas.6 A violncia citada como uma complicao na gravidez mais frequente que o diabetes, a hipertenso e outras complicaes srias.5 Nesse contexto, alm dos danos resultantes da violncia em si, nos diversos ciclos da vida, outros podem resultar da violncia nessa fase, tais como retardo em iniciar o pr-natal, abortamento e natimortalidade, baixo peso ao nascer, trabalho de parto prematuro, perdas fetais, infeces vaginais, uterinas, hemorragias, traumas abdominais, ruptura prematura de membranas e morte materna.3, 6 Considerando a incidncia da violncia e seu agravamento na fase gestacional, buscou-se refletir sobre as causas dessa pr-disposio no sentido de compreender o fenmeno e discutir estratgias de enfrentamento. Nesse sentido, integrouse a noo de vulnerabilidade como um dos elementos tericos para compreender como as mulheres, em determinadas fases da vida, so suscetveis violncia ou ao seu agravamento. A vulnerabilidade como categoria de anlise remete aos fundamentos da capacidade de reao do indivduo e a percepo que ele tem do ambiente ameaador e, portanto, dos recursos (material e simblico) que mobiliza para desativar ou contornar um evento negativo.7 Neste sentido, a noo de vulnerabilidade compreende a ideia de pluralidade de adversidades e de eventos favorveis exibio do sujeito a um evento negativo, sem desconsiderar a sua capacidade reativa. Nessas condies, a vulnerabilidade considera dinmicas e mudanas inscritas no sistema social, como elementos que participam no processo de sua prpria reproduo, sendo permevel aos efeitos do ambiente externo, que pode se alterar a qualquer momento, de acordo com a capacidade do indivduo
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para enfrentar o problema. Entende-se que gestao ou o fato de ser/tornar-se me pode alterar a suscetibilidade de uma mulher violncia, assim como interferir na sua capacidade de enfrent-la. Constata-se que, durante a gestao, a mulher utiliza com maior frequncia os servios bsicos de sade, seja para consulta pr-natal, coleta de exames, resgate do resultado de exames, vacinao ou mesmo em consultas de emergncia e, aps o par to, retorna para consulta ps-natal e acompanhamento de puericultura. Entende-se que essa presena mais frequente da mulher nos servios pode auxiliar na construo de vnculo com a equipe de sade e favorecer a identificao de casos de violncia. Dessa forma, a equipe local dos servios, em particular de Ateno Bsica, torna-se privilegiada na abordagem, no encaminhamento e acompanhamento sistemtico dos problemas da resultantes. No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no notificada ou registrada, por diferentes motivos, resultando na invisibilidade do problema.5 Com a finalidade de reconhecer e manejar adequadamente essa situao, propostas de interveno vm sendo sugeridas nos ltimos anos, dentre as quais a de introduzir o questionamento nos registros da equipe e perguntar diretamente a todas as usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofrem algum tipo de violncia. Alm disso, so estabelecidas como caractersticas essenciais da assistncia obsttrica e neonatal a qualidade e a humanizao, sendo indicado como dever dos profissionais de sade acolher a mulher, enfocando-a como sujeito de direitos, seguindo recomendaes da Organizao Mundial de Sade e orientando-se pela assistncia integral. Para tanto, merece destaque, o acolhimento, definido como um aspecto essencial da poltica de humanizao, que implica a recepo da mulher, desde sua chegada na Unidade de Sade, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno resolutiva e articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia, quando necessrio.5 Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento e a humanizao, como diretrizes polticas, podem ser percebidos por meio de atitudes e aes evidenciadas na relao diria estabelecida entre profissionais e usurios dos servios, escutando e valorizando o que dito e garantindo a privacidade, entre outras. Corroborando essas diretrizes e a Poltica Nacional da Ateno Bsica, a prtica nos servios analisada neste estudo deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero sociocultural. Busca-se, assim, a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel.

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Acredita-se que, considerando esses princpios e diretrizes, aliados competncia tcnica, e a partir do vnculo relacional entre usurias e profissionais, possvel identificar mulheres em situao de violncia domstica. Mais recentemente, as mulheres, estimuladas a fazer o pr-natal esto respondendo a esse chamado, conforme pode ser evidenciado pela melhora dos ndices de acompanhamento de pr-natal, no Brasil, nos ltimos anos. Entretanto, no caso da violncia domstica, estudos referem a quase inexistncia de registros de casos dessa natureza nos servios.8-9 Evidenciam-se o predomnio do tecnicismo e a no qualificao para lidar com elementos que escapem a esse mbito, como as assimetrias de gnero, por exemplo. Assim, o atendimento no valoriza as dvidas ou queixas no biolgicas manifestas pelas mulheres durante as consultas.9 No Brasil, apontam-se tambm situaes de vulnerabilidade s quais so expostas as mulheres nos servios de sade, incluindo a violncia institucional. 5 Essa impossibilidade de ir alm do olhar biolgico pode ser responsvel em parte pela invisibilidade da violncia a partir dos servios. O Ministrio da Sade refere que a violncia institucional pode ser identificada de vrias formas, entre elas a peregrinao por diversos servios at receber atendimento; a falta de escuta e tempo para a clientela; e os diagnsticos imprecisos, acompanhados de prescrio de medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos da violncia. Dessa forma, a causa de seus problemas no investigada e a mulher perde mais uma chance de falar sobre o que est acontecendo consigo. No contexto deste estudo, acredita-se que o argumento explicativo do Ministrio da Sade para a violncia institucional seja ainda agravado no mbito da Ateno Bsica, visto que, nesse nvel, que as atividades preventivas e de promoo sade podem ser operacionalizadas antes de a violncia ter consequncias mais graves. Considera-se que a violncia domstica contra a mulher no visvel a partir das estatsticas oficiais e o seu diagnstico sofre influncia das prprias concepes e percepes dos profissionais que no raramente a naturalizam, em conformidade com atitudes e condutas de gnero; essa naturalizao transparece na omisso expressa nos registros e condutas. Assim, entende-se que formas de reconhecer a violncia e as nuances que se incorporam a partir dos tipos de relaes estabelecidas materializam-se em situaes de vulnerabilidade das mulheres a atos violentos. Buscou-se, neste estudo, identificar e analisar as condutas teraputicas e estratgias utilizadas por profissionais de sade na suspeita de casos de violncia e na violncia declarada, durante as consultas de pr-natal; discutir e analisar a problemtica dos atendimentos s gestantes, em situao de violncia domstica, realizados na perspectiva dos registros dos servios, no ano de 2006.

MTODO
O estudo foi realizado em Porto Alegre em 12 Unidades Bsicas de Sade. Algumas dessas unidades possuam mais de uma equipe atuando, perfazendo um total de 18 equipes investigadas. Conforme o que preconizado pela Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, o projeto foi submetido aprovao do Comit de tica e Pesquisa da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, e a coleta dos dados foi implementada aps essa aprovao. A coleta dos dados foi realizada pelas autoras nos pronturios das pacientes cadastradas entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2006. Foram pesquisados 784 pronturios nos 12 servios da regio do estudo, e foi utilizado um formulrio-guia para o registro das situaes identificadas. Este teve como referncias a histria clnica e os documentos de registro de acompanhamento do pr-natal referenciados pelo Ministrio da Sade. Para a busca nos pronturios, optou-se por utilizar os registros das prprias Unidades de Sade, quando disponveis. Algumas Unidades no apresentavam cadastro das gestantes ou outra forma de acompanhamento dos atendimentos de prnatal. Assim, foi necessrio cruzar informaes de registros de acompanhamento de puericultura e, por meio desses, buscar os pronturios das mes para verificar se haviam realizado acompanhamento pr-natal nos servios em estudo. Na anlise dos dados foi utilizado o software Nvivo como ferramenta de auxlio para categorizao analtica. Inicialmente, foi criado um documento no software para cada formulrio-guia. Os registros que apresentaram situaes de violncia foram identificados, transcritos e separados de acordo com o perodo de identificao da violncia, ou seja, antes do pr-natal em 2006, durante o atendimento pr-natal ou aps o fechamento do pr-natal. Esses registros foram transcritos, na ntegra, e foi realizada a anlise de contedo, segundo tcnica de anlise temtica.

RESULTADOS E DISCUSSES
A busca nos registros dos 784 pronturios pesquisados identificou 20 registros de relatos ou atendimentos a situaes de violncia contra a mulher. Desses, 7 casos foram registrados antes do incio do pr-natal; 10 foram registrados durante o atendimento pr-natal, no ano de 2006; e 3, no puerprio.
Situaes de violncia prvia

Entre as situaes identificadas anteriores ao pr-natal (7), evidencia-se que a violncia aparece nos transcritos dos relatos das mulheres; entretanto, mesmo quando identificada e registrada, no valorizada como um problema de sade que merea investigao e acompanhamento na Unidade Bsica de Sade.
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A dificuldade em abordar a problemtica da violncia domstica foi observada em todas as situaes relatadas. Constata-se que o atendimento e a conduta definida na situao direcionaram-se para as consequncias para a sade da mulher e dos filhos, com registros de manejo verbal, apoio emocional e encaminhamentos especficos para avaliao ou tratamento de leses fsicas ou sintomas psicolgicos. Em duas das situaes previamente identificadas, a gestao teve forte interferncia sobre a continuidade de tratamento psiquitrico em andamento na poca. Nessa situao, inicialmente, foram suspensas as medicaes em razo da gravidez e, posteriormente, criou-se uma lacuna no atendimento em funo do encaminhamento para servios de atendimento gestantes de alto risco, sem acompanhamento concomitante na Unidade Bsica. Outros elementos indicativos da vulnerabilidade individual, familiar e comunitria esto presentes em muitos registros sob a forma de gravidez na adolescncia, desemprego e dependncia financeira da famlia ou do companheiro, embora essa vulnerabilidade no seja reconhecida como tal nos atendimentos. As condies socioeconmicas como fator de vulnerabilidade social e individual j foram apontadas para essa regio em outros estudos.10-11,14 Nesse sentido, aponta-se a necessidade de os profissionais da Ateno Bsica atentar para situaes que esto alm da racionalidade biomdica e da teraputica tcnica, j que a tnica da violncia se constitui nos limites da vida social e de relaes. Ainda nas situaes de violncia prvia ao pr-natal, evidenciou-se a vulnerabilidade de uma mulher em situao de violncia domstica para lidar com problemas psiquitricos, vinculada a fragilidade nas relaes familiares. Essa no tinha residncia fixa, passava um tempo com a me e um tempo com o companheiro. Mostrou incapacidade para cuidar de sua sade, foi faltosa s consultas no servio de referncia em Psiquiatria, agendadas pela Unidade Bsica de Sade, e no acompanhamento pr-natal de alto risco, alm de j ter cometido autoagresses e tentado suicdio diversas vezes. Essa situao expressa a dificuldade de enfrentamento do problema da violncia e sua potencializao ao estar associada a problemas psiquitricos. Pode-se, nessa situao, relacion-los a grande demanda por aes de sade intersetoriais,9 necessrias para dar sustentao aos atendimentos s mulheres em situao de violncia. Os profissionais de sade, em geral, afirmam que a equipe de sade no est preparada para lidar com a violncia domstica e que h muito que aprender sobre o tema.12 Estudos realizados no mbito dos PSFs, inclusive em Porto Alegre,4 apontam para o despreparo e o desamparo dos profissionais em relao a essa problemtica, gerando impotncia. Essa condio, aliada falta de tempo e recursos e, ainda, ao medo de ofender a mulher, interfere nos atendimentos e, em alguns casos, leva resignao da equipe de sade. Na situao descrita acima, cabe ressaltar que, mesmo sendo um caso isolado de enfrentamento e com fatores
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limitantes, alm do desgaste, a equipe no se resignou. Buscou enfrentar o problema, dentro de suas possibilidades, manteve o vnculo da gestante com o servio, mesmo esta tendo sido encaminhada ao servio de alto risco; realizou busca ativa nos momentos crticos; envolveu o agente comunitrio no problema; agendou segunda chamada para as consultas; realizou repetidos encaminhamentos aos servios de alto risco; orientou e envolveu familiares da mulher no tratamento. Neste sentido, pensa-se que existem servios diferenciados nesse enfrentamento, dentre os pesquisados. Essas atitudes de cuidados isolados retratam o que Ceclio chama de cartografia da gesto do cuidado, que atesta os diferentes espaos onde ele se desenvolve. Dessa forma, entende-se que, em um mesmo contexto, no caso a regio das Unidades em estudo, servios e profissionais destacam-se em seu espao de autonomia e desenvolvem estratgias de cuidado distintas. Nos servios que se diferenciam por um cuidado mais efetivo, a comunicao entre os profissionais parece mais articulada e o pronturio das usurias utilizado como forma de comunicao e registro das decises da equipe sobre a situao. Outro aspecto que merece ateno a descontextualizao da violncia nas situaes identificadas. Em uma delas, a mulher relatou ter sido vtima de trs tentativas de estupro. Os registros no so afirmativos, mas pode-se suspeitar de violncia domstica, j que trs tentativas de estupro por desconhecido parece ser pouco provvel. Outra situao refere-se a uma mulher vitimada por arma de fogo/trs tiros. Em nenhum dos dois casos acima relatados, houve registro de abordagem e condutas relativas violncia, e no h registro do contexto em que a mesma ocorreu. Em sntese, nas situaes de violncia analisadas, identificadas antes do pr-natal, ficam claras a sua complexidade e a dificuldade da equipe em lidar com elas como um problema para alm do tcnico e dimensionado no espao da sade pblica. Assim, as situaes de violncia, quando identificadas, tm a abordagem focada em suas consequncias, sejam as leses causadas pela violncia fsica ou os sintomas psicolgicos decorrentes. Nessa perspectiva, o pr-natal no foi considerado como um espao para retomada da problemtica, mesmo que as mulheres comparecessem vrias vezes nos servios para as consultas; na maioria das situaes analisadas, no houve meno violncia anterior, j instalada nas relaes cotidianas da mulher assistida. Constatou-se que o atendimento, durante as consultas, esteve focado nos aspectos biolgicos e as informaes socioculturais e econmicas relativas vida da mulher no foram registradas com a devida importncia na constituio dos agravos violentos. Assim, a vulnerabilidade social, a dependncia econmica ou outros fatores que fazem parte da vida da paciente no so considerados como parte da assistncia pr-natal e deixam de ser registrados. Dessa forma, muitas situaes de violncia deixam de ser identificadas e o espao

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do pr-natal no aproveitado como um momento em que se poderia fortalecer o vnculo para identificar ou investigar situaes e elaborar estratgias de enfrentamento conjuntas com sustentao na rede de servios de sade.
Situaes de violncia identificadas no pr-natal

Dentre os 20 registros em que constavam situaes de violncia domstica contra a mulher, 10 situaes foram identificadas durante o atendimento pr-natal, em 2006, nos 784 pronturios pesquisados. Essas situaes de violncia registradas durante o pr-natal estavam relacionadas a: falta de apoio ou violncia na famlia da gestante em trs registros; recusa do companheiro em assumir a paternidade ou abandono do companheiro em quatro situaes; e violncia fsica gestante em trs situaes, uma delas referindo ferimento por arma branca, no estando esclarecida, nem descartada, a violncia domstica. Em relao falta de apoio ou violncia demonstrada na famlia da gestante, constatou-se que envolvem as gestantes adolescentes e com gravidez no planejada. Nesse sentido, acredita-se que a violncia referida como falta de apoio da famlia e falta de acesso infraestrutura bsica de habitao e moradia agrava a situao de violncia. Nesse caso, essas advm de diferentes origens e assumem diferentes formas de manifestao. Embora se reconhea esse aumento na vulnerabilidade, nos registros de consultas de pr-natal pesquisados, o contexto familiar da gestante, na maioria das vezes, no foi considerado na definio de estratgias e condutas de acompanhamento. Constata-se, em uma dessas situaes, o relato de que os avs maternos ignoram o recm-nascido, o que evidencia a total falta de apoio da famlia e a vulnerabilidade da gestante adolescente, que segundo esse registro foi acolhida na casa dos pais do beb. O companheiro e a prpria gestante eram estudantes, supondo-se que no estavam no mercado de trabalho e que, portanto, no possuam renda para o sustento da famlia. Com a falta de apoio familiar, pode-se pensar na vulnerabilidade para diferentes desfechos, desde um abortamento provocado para permanecer na casa dos pais13 at maus-tratos na casa dos sogros, ou, ainda, a dependncia socioeconmica de um companheiro violento, conforme foi descrito em vrias falas dos profissionais participantes em outra fase desta pesquisa. Esses elementos analisados remetem vulnerabilidade socioeconmica das adolescentes na regio do estudo,14 a qual se soma a outros planos de vulnerabilidade citados na literatura.13 A gestao, nesse perodo, muitas vezes um agravante para a violncia domstica, praticada pelos prprios pais, irmos e/ou companheiro, como relatado na situao em que uma adolescente com 13 anos, grvida, sofreu agresso fsica do pai e do irmo. Alm da falta de apoio familiar, a recusa do parceiro em assumir a paternidade, ou o abandono durante a gravidez, foi

evidenciada nos pronturios das gestantes adolescentes, com o maior nmero de registros nas situaes de violncia identificadas durante o pr-natal, perfazendo quatro situaes. Analisar essas situaes implica analisar a vulnerabilidade das adolescentes, como suscetibilidade geracional. Em um primeiro momento, constata-se que so gestaes referidas como no planejadas. Essa constatao corrobora pesquisa que evidencia os estmulos oferecidos pela mdia, mudana nos costumes e valores como favorecedores da precocidade da vida sexual,15 o que no tem acontecido com relao orientao para uma vida sexual saudvel e para a contracepo. Nesse contexto, dados do Ministrio da Sade evidenciam o aumento da gravidez entre as adolescentes nas ltimas dcadas, enquanto a natalidade das mulheres adultas diminuiu no Brasil. Essa falta de planejamento associa-se precariedade de condies socioeconmicas, reforada pela responsabilizao apenas da adolescente pela gestao e pelo cuidado do beb. Nesse contexto, o parceiro muitas vezes duvida da paternidade ou recusa-se a assumir o filho, o que resulta em sofrimento das adolescentes, que relatam solido, falta de apoio da famlia, do companheiro e mesmo dos patres, quando inseridas no mercado de trabalho. Nessa perspectiva, alm da assistncia tcnica competente, uma rede de apoio familiar que preste apoio emocional e material durante a gravidez, que auxilie nos cuidados com o recm-nascido, que permita a continuidade dos estudos e o acesso ou permanncia no trabalho remunerado, fundamental para o enfrentamento da situao. Analisando essas situaes na perspectiva da violncia de gnero, identifica-se que o controle da sexualidade da mulher, por exemplo, expresso na dvida da paternidade como pretexto para a no responsabilizao pelo filho. Tambm a responsabilizao/culpa apenas da mulher pela gravidez corresponde s cobranas da sociedade ao exerccio da sexualidade antes do casamento.13 Essas marcas so historicamente determinantes da forma como a mulher, e principalmente a adolescente, ser reconhecida no meio social em que vive e interferem na rede de apoio com a qual poder contar no enfrentamento da situao. Constata-se que esses elementos esto presentes nas situaes registradas, e a violncia domstica muitas vezes justificada por eles. Nesse contexto, os profissionais de sade que atuam no pr-natal necessitam reconhecer essas situaes dando-lhes legitimidade ao registrarem histrias e condutas comprometidas com aspectos da vida social. Considerando que a gestao no planejada um fato na vida da adolescente, necessrio tentar diminuir os efeitos negativos por meio da abordagem intersetorial e do envolvimento da famlia. Ainda analisando situaes identificadas durante o prnatal, evidencia-se a descontextualizao da violncia registrada nos pronturios. Essa descontextualizao da violncia descrita como caracterstica da assistncia centrada
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apenas nas leses que dela so resultantes.10 Nesse sentido, a violncia no investigada como problema social, inserida no contexto de vida da mulher e, consequentemente, resulta na sua invisibilidade nos registros dos servios de sade. Dessa forma, a violncia contra a mulher, desconectada da teia de relaes da qual ela parte e expresso,16 no permite a abordagem do problema em sua complexidade e impede o enfrentamento a partir da luta por uma mais ampla justia social, na perspectiva da cidadania. Referindo-nos a histrias relatadas, encontraram-se histrias de violncia domstica, em diferentes casamentos, em que ocorreram fugas das mulheres para proteo dos filhos ou entrega ao cuidado de avs, at que em um momento mais propcio a famlia se rena. Com isso, as mulheres referiram tambm receio de que as filhas tenham o mesmo destino de violncia. Um pesquisa17: 610 j constatou a violncia repetida com mulheres e com as filhas, a partir das falas de profissionais de sade. Na pesquisa, essa violncia foi concebida como natural e imutvel, uma vez que muitas mes foram vtimas de violncia sexual no passado e agora ficam se vendo quando a filha sofre violncia do pai. Entretanto, acredita-se que, desde que seja auxiliada, a mulher pode romper com a violncia naturalizada, aquela na qual o pai pode praticar a violncia sexual com todas as filhas da casa e isso natural17. Essa ideia de que o homem provedor pode desfrutar da condio de chefe da famlia e que os demais vivem em opresso servil referida por profissionais de sade ao se manifestarem em relao a certas situaes de difcil sada para as mulheres. Essa argumentao de impotncia justifica a clssica transformao da vtima em culpada. Pensa-se que esse ainda o pensamento dominante em muitas condutas de profissionais de sade. Corrobora-se, portanto a ideia da impor tncia de compreender a passagem do natural para o cultural,17 pois se a violncia for tratada como natural para certos indivduos e em particular para as mulheres e para a comunidade, pode-se estar sendo conivente com a situao e sendo cmplice da violncia contra a mulher.
Situaes de violncia no ps-natal

informaes sobre instituies de apoio que atendem mulheres em situao de violncia ou que prestem assistncia jurdica. Em uma das situaes, constatou-se a presena da violncia domstica associada ao alcoolismo da mulher com repercusses graves para a sua sade e bito do recm-nascido. H o registro de alcoolismo de uma paciente de 12 anos, que compareceu a 10 consultas de pr-natal, porm a violncia s foi identificada no ps-natal, por meio do relato da prpria mulher, que buscou ajuda por sentir-se culpada pela morte do filho. Essa situao remete ao apontado na literatura sobre o alcoolismo feminino. Nesse sentido, refere-se que esse engloba processos de lidar com experincias adversas e fugir do sofrimento, resistindo violncia e ao desamparo, em uma tentativa de ficar mais alegre e socivel, ao mesmo tempo em que um beber solitrio, depressivo e autodestrutivo.18 Complementando esse cenrio, ressalta-se que os lares ainda so os locais mais usados pelas mulheres para o consumo de lcool,3 ao contrrio dos homens, que tm o hbito de beber menos solitrio e mais pblico. Considerar e atentar para a violncia domstica, bem como elaborar estratgias de enfrentamento pode facilitar o diagnstico de dependncias, como o alcoolismo, permitindo aes que determinem menor prejuzo sobre a gestao e o recm-nascido, uma vez que a mortalidade neonatal encontrase aumentada entre consumidoras abusivas de drogas e lcool e as vtimas de violncia. Alm do lcool, muitas mulheres vulnerveis costumam fazer uso de drogas e medicamentos. Esse fato foi referido por profissionais de sade como prejudicial ao enfrentamento da violncia, em pesquisa sobre concepes de profissionais de sade da violncia de gnero na ateno bsica.12 Nos relatos, os profissionais criticaram o uso de drogas prescritas, ansiolticos, antidepressivos, hipnticos, pois, no seu entender, esses medicamentos contribuem para que a mulher fique calma e no reaja, o que mantm a violncia encoberta e o alvio momentneo ocorre apenas como fuga do problema, mas no o resolve. Essa conduta de receitar drogas frequente nos 20 registros analisados neste estudo. Isso se deve, em parte, tentativa dos profissionais de diminuir o sofrimento das mulheres e ao no reconhecimento da violncia domstica como agravo sade das mulheres.

Essa perspectiva de olhar sobre o ps-natal contempla trs situaes encontradas, em que foram registradas informaes relacionadas violncia contra a mulher. Nessas situaes, as mulheres referiram relacionamento estvel durante o pr-natal, e a violncia apresentou formas e repercusses distintas. Em duas situaes, constatou-se que houve separao, com iniciativa das mulheres para o enfrentamento da violncia. J a conduta e os encaminhamentos no servio de sade foram realizados em torno da avaliao do mtodo contraceptivo. Segundo os registros, os profissionais no prestaram qualquer esclarecimento acerca dos direitos da mulher ou mesmo
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CONCLUSES
Constatou-se que a assistncia pr-natal pblica na Ateno Bsica centrada em aes programticas, estando os registros nas Unidades voltados, predominantemente, para as condutas tcnicas e apresentados de forma bastante incompleta. As mulheres comparecem s consultas de pr-natal, entretanto, se no houver uma queixa consistente de situao concreta de violncia, com um sintoma associado, essa violncia no considerada na conduta. Assim, mesmo que aparea, no entendida e enfrentada como competncia do profissional de sade. Ressalta-se que as aes teraputicas, quando dirigidas

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a esse tipo de queixa, so voltadas apenas para os sintomas aparentes ou queixas fsicas. Os registros em pronturio so frequentemente incompletos e no contemplam dados socioeconmicos; por exemplo, histrias de vida parecem no ser de interesse para a compreenso do adoecimento. Dessa forma, analisa-se que a consulta pr-natal segue um roteiro normatizado e ritualizado, prejudicando o acolhimento da gestante na Unidade e invisibilizando outros elementos diagnsticos, que esto alm do carter biolgico. Entre esses, os significados da gravidez para as mulheres e para as famlias e as prprias condies de vida dessas mulheres, que, muitas vezes, atestam situaes de violncia domstica, deixam de ser identificados pelos profissionais de sade. Entre as situaes de violncia identificadas nas diferentes situaes, o que se evidenciou foram registros em que a violncia aparece descontextualizada e as aes voltadas para as consequncias da violncia na sade da mulher, sejam estas fsicas ou psquicas. Nesse sentido, quando se analisa a conduta registrada nos pronturios pesquisados, contata-se que, na maioria das situaes, quando no se restringiu ao tratamento da leso fsica, centrou-se na prescrio de medicamentos psiquitricos que so considerados como prejudiciais ao enfrentamento da violncia. Assim, acredita-se que a violncia, em muitas dessas situaes, no foi considerada como possvel causa do problema

de sade das mulheres atendidas. Dessa forma, a violncia no foi registrada em seu contexto de ocorrncia, no foi notificada e no foi abordada nem motivo de condutas. Enfim, entende-se como necessria a elaborao de estratgias visando sensibilizar e dar sustentabilidade s aes dos profissionais da ateno bsica. Essas aes necessitariam dirigir-se qualificao, fornecendo ferramentas tericas sobre o enfrentamento da violncia como problema de sade complexo, que requer abordagem multidisciplinar e intersetorial para seu enfrentamento. Dessa forma, pode-se auxiliar os profissionais da ateno bsica no entendimento de que a violncia domstica no se constitui apenas de agresso fsica ou de situaes de sade mental comprometida. necessrio que a violncia seja entendida como uma grave questo de sade pblica que, em nvel individual, pode estar sendo a causa de sintomas inespecficos referidos pelas mulheres durante as consultas de pr-natal. Nesse sentido, reconhecer a violncia como possvel agravo, investigar e registrar informaes do contexto de vida das mulheres e contextualizar situaes de agresso ou leses identificadas nos servios de sade, buscando a identificao dos casos de violncia domstica, pode auxiliar a visibilidade desse agravo. Dessa forma, pode-se favorecer o enfrentamento desse problema, por meio de condutas e encaminhamentos interinstitucionais, interferindo no ciclo da violncia e prevenindo, sobretudo, nos Servios de Ateno Bsica, consequncias mais graves para a sade das mulheres.

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Recebido em 26/06/2008 Reapresentado em 18/09/2008 Aprovado em 30/01/2010

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