INSTITUTO SUPERIOR D.

AFONSO III 1 ANO MESTRADO DE PSICOLOGIA CLINICA

PSICOTERAPIAS

Psicoterpias Psicanaliticas e Psicoterapias Coginitivo Cmportamental

Discente: Humberto Lopes

Docente: Luis Barreiros

Instituto Universitrio D. Afonso III

ii 2011

iii NDICE

Estas psicoterapias so hoje em dia as mais utilizadas na prtica clinica, mas existem outras prticas, umas mais exotricas, como as terapias xamnicas, outras mais clssicas como a psicanlise, sabendo que as psicoterapias sempre existiram desde o inicio da humanidade e teve sempre como objectivo o apaziguamento do sofrimento do ser humano.........................3 FUNDAMENTOS HISTRICOS DAS PSICTERAPIAS.........................3 Histria das Psicoterapias......................................................................6 PSICOTERAPIAS......................................................................................8 Definies de Psicoterapia.....................................................................8 Funo Teraputica.............................................................................11 PSICANALISE E PSICOTERAPIA PSICANALITICA..............................12 Conceitos Bsicos da Psicanlise.......................................................16 Inconsciente......................................................................................16 Livre Associao...............................................................................17 Resistncia.......................................................................................17 Transferncia....................................................................................17 Contratransferncia..........................................................................17 Campo Analtico...............................................................................18 Neutralidade.....................................................................................18 Interpretao.....................................................................................18 PSICOTERAPIA ANALITICA...................................................................19 Terapia Para o Terapeuta....................................................................23 TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL........................................24 Terapia Comportamental......................................................................24 Aprendizagem Social...........................................................................27

iv O Terapeuta Comportamental.............................................................27 TERAPIAS COGNITIVAS........................................................................28 Tcnicas das Terapias Cognitivas.......................................................32 FACTORES COMUNS EM PSICOTERAPIA..........................................33 Factores do Paciente...........................................................................37 Factores do Terapeuta.........................................................................38 Factores decorrentes do par terapeuta/paciente.................................39 Tempo..................................................................................................40 Honorrios............................................................................................41 CONCLUSO..........................................................................................42 REFERNCIAS........................................................................................45

INTRODUO Este trabalho vem no mbito da cadeira de Psicoterapias I do 1 ano de mestrado de psicologia clinica. Sendo concordado, juntamente com o docente da cadeira, a elaborao de um trabalho que consiste na comparao entre duas ou mais psicoterapias naquilo que se assemelham e no que diferem. Neste caso particular ser feita uma pesquisa bibliogrfica entre as terapias psicanalticas, e as terapias cognitivocomportamentais. Antes de aprofundarmos sobre as terapias em causa, necessrio para uma melhor compreenso sobre as psicoterapias, saber realmente no que consiste uma psicoterapia de um modo geral e de um modo mais especifico das psicoterapias seleccionadas para elaborao deste trabalho. Ser feita uma avaliao da teoria que suporta a psicoterapia de modelo dinmico e as psicoterapias cognitivo comportamentais. Ao falarmos de psicoterapia, falamos de um tratamento realizado por meios psicolgicos (Leal, 2005). Esta uma definio muito lata tendo em conta toda a complexidade que envolve uma psicoterapia. Sabendo, que quem procura os servios de uma psicoterapia so sujeitos que tm algum sofrimento psquico ou alguma perturbao do foro psiquitrico, doenas somticas ou outro tipo de doena que provoque sofrimento ou dor. Toda estes factores descritos so mensurveis particularmente ou seja de pessoa para pessoa. A adeso a esta prtica e a outra prtica teraputica, seja ela mdica ou psicolgica, est sempre dependente do individuo estar receptivo terapia ou a sua recusa, muitas das vezes estes indivduos acham que conseguem resolver os seus problemas sozinhos, ou utilizando outros recursos disponveis (Leal, 2005). Outro problema para a adeso a uma terapia ou a procura de ajuda para tentar solucionar os seus problemas, muitas das vezes o estigma social que est institudo na nossa sociedade contempornea em que os psiclogos e os psiquiatras so para tratar os loucos. Este tipo de estigma prejudicial para o

2 indivduos que necessita da ajuda, porque agrava ainda mais a sua situao com o perlongar no tempo do seu sofrimento. Segundo Leal (2005), em que refere que o sofrimento inerente condio humana, em que os indivduos, so sujeitos competitividade da sociedade que deixa pouco espao para a disfuncionalidade. A pouca tolerncia e a exigncia d pouca margem para indivduos desmotivados e absentistas ao trabalho e que pouco dem sociedade, ou seja que no sejam produtivos. nestes parmetros que entram as psicoterapias, que consiste em recuperar esses indivduos para serem socialmente uteis, estes requerem de uma ateno individualizada para que todo o processo seja bem sucedido. Em relao s psicoterapias que cada individuo pode fazer, tendo em conta a sua psicopatologia, estes indivduos no sabem nem querem saber, nem tm qualquer interesse em saber. O que este indivduos querem verem-se livros do sofrimento que tanto os atormenta. Este indivduos no escolhem a psicoterapia mas sim o psicoterapeuta. Essa escolha fectuada segundo as referencias dadas pelos familiares e amigos, (Leal, 2005). Afinal quais so os objectivos de uma psicoterapia ? Esses objectivos so a diminuio da sintomatologia e o sofrimento do ser humano, o mtodo para atingir esse objectivo muito variado, tendo em conta as diferentes e numerosas psicoterapias existentes. Sendo que a grande variedade e a fundamentao terica que as suporta serem muitas das vezes ambguas e confusas, mas tendo todas elas o mesmo objectivo (Leal, 2005). Neste trabalho sero realadas as psicoterapias de fundamento psicanaltico e as psicoterapias cognitivas e comportamentais, tendo em conta a sua teoria e aqueles que a impulsionaram e as tcnicas utilizadas para o processo psicoteraputico.

3 Estas psicoterapias so hoje em dia as mais utilizadas na prtica clinica, mas existem outras prticas, umas mais exotricas, como as terapias xamnicas, outras mais clssicas como a psicanlise, sabendo que as psicoterapias sempre existiram desde o inicio da humanidade e teve sempre como objectivo o apaziguamento do sofrimento do ser humano. FUNDAMENTOS HISTRICOS DAS PSICTERAPIAS As psicoterapias existem desde os tempos que existe a humanidade, poder-se- dizer que a psicoterapia uma pratica humana que remonta h sua existncia (Leal, 2005). O sofrimento sempre existiu no ser humano e os mtodos utilizados para minorar esse sentimento, sempre foram dos mais variados, desde os primrdios, mesmo que no tivessem a denominao de psicoterapias. Havia sempre algum que tinha o poder de tentar aliviar o sofrimento dos seus, atravs da cura da palavra, intermdio de tcnicas variadissmas. Nos primrdios onde os fenmenos tinham pouca explicao, tudo era racionalizado para a espiritualidade, para a magia e para os deuses. Nas comunidades o sujeito mais velho era aquele que tinham o dom da sabedoria, da experincia, era aquele que tinha acesso a comunicar com os deuses. Esses processos de cura era efectuados por esses sujeitos, que faziam cerimoniais onde atravs da palavra e por evocao dos deuses, por ritos mgicos, atravs de penitencias terrveis e iniciaes dolorosas se fazia a cura. Muitas vezes essas palavras no eram perceptveis ou seja no eram compreensivas tinham uma carga mstica, era uma linguagem que apenas os velhos sbios sabiam para comunicar com os espritos que apenas assim conseguiriam curar de quem padecia de algum tipo de sofrimento. Ao longo dos tempos e mesmo nos dias de hoje, a existncia de algum com o poder de curar, perdoar, fazer esquecer ou transferir para obejctos, actividades ou outras doras o sofrimento inicial, como os amigos, padres, etc., esta foi uma constante transversal da humanidade (Leal, 2005). O dom da cura em pocas remotas, misturou-se com conceitos perifricos actividade teraputica. Sobretudo o conceito de sagrado como

4 dizia Callois (1979) citado por Leal (2005), que condio de vida empresena obrigatria em todas as sociedades e em todas as pocas. Ainda hoje encontramos o sagrado incutido aos objectos e aos seres, um sagrado mgico, como aquele que encontramos ainda na tribos das profundezas da floresta amaznica, tribos fricas, entre outras, mesmo na nossas sociedade ocidental ainda h quem faa prtica de algumas dessas tcnicas. Estes tipo de ritos so praticados por sujeitos denominados de Xamanes, o detentor da sabedoria aquela que tem contacto com os espritos o poder da cura (Leal, 2005). O sagrado est associado aos homens de um modo transversal e est associado a um principio de superioridade absoluta, apenas acessvel a alguns aos escolhidos que conhecem os mistrios da cura pela palavra, da capacidade de atenuar a dor e o sofrimento e de dar sentido (Leal, 2005). Ainda hoje a palavra tem uma capacidade mgica de cura e apenas por si s fazer operar mudanas sensveis na forma de estar e de sentir das pessoas (Leal, 2005). Alguns autores como Szasz (1985) como refere Leal (2005), de que h uma analogia entre psicoterapia e religio, tendo em conta que ambas tm como objectivo fornecer respostas para questes fundamentais da existncia como: quem somos, o que fazemos aqui e para onde vamos e qual o sentido de tudo isto. Tendo em conta que o sagrado e o profano se diferenciam, tal como a mente e corpo se mantm separados tal como a mente, essa sempre oferecida pelo criador, associado ao sagrado. Houve sempre atravs dos tempos tcnicas dirigidas e bastante divulgadas, atravs da palavra um procura de mudana de comportamento ou de sentimento dos outros. Outras tcnicas houve como aquelas sugeridas por Rogers (1942), ele que falava de um inventrio de formulas destinadas a obter comportamentos desejveis e que se referia de ordenao e de proibio (Leal, 2005).

5 . Estes mtodos, so mtodos antigos que a partir de um lugar de poder, autoridade e respeito, por recurso represso, temporalmente limitada (Leal, 2005). A exortao outro mtodo utilizado, o discurso inflamado, o recurso retrica do deve ser, criavam como hoje, este tipo de mtodo como refere Rogers (1942) citado por Leal (2005) uma hipertenso emocional temporria, procurando fixar o individuo num nvel alto de boas intenes. A sugesto, no sentido do encorajamento e da tranquilizao como: vais ver que no nada, tudo vai melhorar, vais ver., apenas uma forma de negar o problema existente e o sentimento do sujeito sobre o assunto (Leal, 2005). J Aristteles na antiga Grcia, referia a cura pela palavra atravs da catarse de sentimentos, mtodo este tambm utilizado h mais de dois mil anos com a confisso, que ainda hoje utilizada. Hoje em dia mesmo com todas as tcnicas psicoteraputicas existentes, verifica-se que tcnicas antigas como o desabafo e alivio imediatos pela mera enumerao dos problemas que afligem o sujeito, continuam em prtica. Muitas delas de origem religiosa e outras que suportadas num principio de poder perdoar, saber ouvir, ainda existentes, mesmo que no tenham capacidade curadora, nem tratem e nem promovam a mudana no sujeito (Leal, 2005). O aconselhamento tambm um procedimento antigo, ainda hoje muito utilizado, o dar conselhos no sentido de ensinar como se faz, ou do como se deve de fazer ou ser. No tentar convencer o outro do melhor mtodo, a melhor opo ou o caminho indicado a seguir. Os limite sdeste mtodo depende enormemente de estatuto do conselheiro e do tema que abordade (Leal, 2005). Em suma sempre existiram modos de correntes de um ao medo e s ameaas, de conseguir o comportamento desejado de uma foram mesmo

epistemologia ingnua, mas que eficaz, para tratar dos males do corpo e

6 do esprito, a dar sentido a acontecimentos fortuitos, para dar segurana ou para acalmar o sujeito. Sempre iro existir promessas que mobilizam a esperana , discursos infalmados que transformam a inrcia em aco e as duvidas em certezas, organizaes e indivduos detentores da ultima palavra, aquele que fala a verdade e cala com a sua sapincia todas as outras. fazendo sentido permitam catarses (Leal, 2005). Estas prticas realizadas ao longo dos tempos, mesmo que tenham tido o efeito, se possam ser denominadas como psicoterapias, do mesmo modo como ns compreendemos e entendemos o que uma psicoterapia nos dias de hoje (Leal, 2005). Histria das Psicoterapias Foi Hipcrates (500 a.C.), na Grcia Antiga, na escola de Cs, em que ele refere que para melhor abordar as doenas do foro mental seria melhor deixar Deus e o sobrenatural em paz para melhor abordar as questes na doena (Leal, 2005). Mesmo sustentado numa pedagogia filosfica, faz uma separao entre o mundo mgico, religioso e filosfico para se concentrar na doena. Ishaq ibn Amran (sec. X), medico Islamico que exercia em Bagdad, escreveu um tratado da melancolia (Leal, 2005). Tema esse tomado em ateno por ele e que mais tarde foi um percursor para os estudos sobre a depresso. Na Idade Mdia (sec.XII), houve um retorno compreenso magico religiosa, tal como reza a histria da Humanidade, em que o clero era quem regia as leis tendo como base aquilo que no era explicvel como uma possesso diablica. Mas foram mesmo nesta poca que foram construdos os primeiros hospitais para os indigentes, entre eles os loucos (Leal, 2005). No final da Idade Mdia em que como foi referido anteriormente em que todas as doenas desconhecidas e comportamentos, fora da normalidade, tudo aquilo que era estranho e diferente, tal como a histeria do feminino, no era s Vo continuar a existir discursos to poderosos e palavras que mesmo no

7 castigada mas tambm condenada morte das maneiras mais horrendas, como o ser queimado em fogueiras em praa publica. No ano de 1743, d-se o nascimento da Psiquiatria por Pinel, ele que fez vrios discursos sobre a loucura, como muitas formas de desvio do comportamento. Foram fundadas vrias instituies, umas particulares outras outras estatais. Estas instituies no eram mais nem menos do que casas de encarceramento, isolar essas pessoas com problemas mentais do resto da sociedade. Foram fundadas vrias casas em vrios pases, na Inglaterra as Workhouses, na Alemanha as Zuchthauser e em Frana o LHospital General (Leal, 2005). Com a Psiquiatria comeou-se a procura de explicaes para vrios tipos de loucuras e procurar tratamento para elas. Os seus tratamentos eram do menos ortodoxo possvel, j que as modificaes que queriam para a mente eram infligidas no corpo como: purgatrios e evacuatrios, banhos frios, sangrias, anti-espamdicos, castrao, a cadeira giratria, a camisa de foras e j no sculo XX os electrochoques e a lobotomia do lbulo frontal (Leal, 2005). O sculo XIX, foi considerado os sculo dos nervos, foram iniciados internamentos em instituies, mas de acordo com as classes sociais. As pessoas com maiores recursos que padeciam de problemas mentais eram internadas em clnicas enquanto os pobres eram internados em manicmios. A nica semelhana entre eles era o facto de ambos isolarem os pacientes da sociedade. Enquanto as clnicas davam uma excelente qualidade de vida e de tratamentos variados, tal como o termalismo, electroterapia, fisioterapia e massagens (Leal, 2005). Nos manicmios era apenas isolados do resto da sociedade e por l abandonados e tratados sem qualquer tipo de dignidade. Nesta poca houve o surgimento pela ateno aos doentes, um reconhecimento implcito da importncia da sugesto e das aces educativas. Iniciou-se a utilizao da hipnose como mtodo teraputico, para ouvir os pacientes a contarem as suas histrias. Foi neste momento que surgiu o nascimento da clnica psicolgica (Leal, 2005).

8 Foi j no sculo XX, que o estudo e a investigao sistemtica da psique humana, do seu funcionamento e das possveis terapias para combater o sofrimento psicolgico, comearam a ser uma realidade. O uso da palavra comeou a ser utilizado como um fim teraputico, assente em teorias e modelos que se explicavam a si mesmo. Este conceito nasceria com Freud (Leal, 2005). Mas j Hipcrates j tinha seguido as mesmas estratgias do uso da palavra como mtodo teraputico para tratamento de doenas do foro mental. Freud que traz estes novos conceitos, que permitem que a neurose que antes era inalcanvel se torne transforme num universo acessvel. (Leal, 2005). Desde ento, assiste-se a um trabalho de construo e reformulao, em que se pretende entender a psicopatologia mas tambm a normalidade, os pequenos incidentes quotidianos expressos por lapsos e enganos, os sonhos e o funcionamento que se designou como o aparelho psquico (Leal, 2005). O seu mtodo de investigao era baseado na associao livre e na interpretao das diferentes produes humanas. Este mtodo psicoteraputico baseado pela interpretao controlada da resistncia, transferncia e desejo, (Laplanche e Pontalis cit. Leal, 2005). Foi com o aparecimento da Psicanlise e com Freud que se iniciou a era das Psicoterapias como a cura atravs da palavra e na sua associao livre, at chegar ao momento da catarse uma exploso emocional que iria esgotar todas as energias associadas a uma emoo vivida, mas inconsciente que ao emergir ao consciente iria dar-se a cura.

PSICOTERAPIAS Definies de Psicoterapia Piron (1957) citado por Leal (2005), refere que Psicoterapia um conjunto de tcnicas que visam o tratamento de molstias mentais por procedimentos psquicos tais como os mtodos pedaggicos, a persuaso, a sugesto, a psicanlise, etc. Distingue-se a psicoterapia individual e a

9 psicoterapia colectiva; esta ultima ainda abrange mtodos de reeducao social, a teraputica educacional e a teraputica pelo trabalho. Piron, ao fazer esta definio, revela o quanto eclticas podem ser as psicoterapias, sendo que todas elas tm um mtodo diferente para chegar ao mesmo objectivo, sendo esta uma definio incompleta aos olhos dos conhecimentos de hoje. De salientar que Piron refere as psicoterapias apenas num campo da doena mental. Chaplin na dcada de sessenta, fez uma definio de psicoterapia que consta no Dicionrio de Psicologia que a seguinte: Aplicao de tcnicas especializadas no tratamento de distrbios mentais ou de problemas de ajustamento vida quotidiana. Nesta definio Chaplin revela que as psicoterapias podem ser realizadas para sujeitos que apenas se sintam desajustados vida quotidiana, mesmo sem terem qualquer tipo de doena mental, sendo mais abragente que a definio dada por Piron uma dcada antes. Nos anos setenta surgiu um novo Dicionrio de Psicologia, elaborado por Michel e Franoise Gauquelin, em que considera que a psicoterapia: Aco psicolgica sobre as perturbaes fisiolgicas e afectivas. O psicoterapeuta intervm na cura das perturbaes caracteriais, neurticas ou psicossomticas. Nesta definio dada por Michel e Franoise Gauquelin, a psicoterapia abrange tambm as perturbaes fisiolgicas e afectivas. Abragendo as perturbaes fisiolgicos provindas de deslocamentos inconscientes dos conflitos intrapsiquicos, que se refletem em perturbaes fisiolgicos, tais como os afectos. Mas as limitaes aqui singem-se apenas aos caracteres neurticos. Continuando a definio de Michel e Franoise Gauquelin que: A psicoterapia , em primeiro lugar, um trabalho de relao de homem a homem. O psicoterapeuta compromete nele a sua personalidade e o seu saber: deve suscitar no doente a confiana e a receptividade.

10 Nesta continuao da definio Michel e Franoise Gauquelin saliente o facto do tipo de relao criada no processo da psicoterapia e que esse processo implica a criar uma relao emptica com o cliente e ganhar a sua confiana para que o processo de teraputico decorra com normalidade, para que as defesas do cliente baixem para que consiga se exprimir. A abundncia de definies que, apesar de tudo, para cobrirem o enorme leque de psicoterapias, tendem a ser muito minunciosas ou muito genricas, conduz-nos a uma definio ao gosto minimalista dos finais da dcada de noventa. Como refere Leal, (2005): Uma psicoterapia aquilo que os psicoterapeutas designam por esse nome.

Psicoterapia no sentido lato da palavra cobre a classe toda de tratamentos psicologicamente fundamentados, por meio dos quais profissionais treinados ajudam pessoas que apresentam problemas psicolgicos (Stratton & Hayes, 2003). O termo empregue muita das vezes de uma forma restrita, para se referir a formas de tratamento em que um psicoterapeuta e um cliente abordam o problema por meio da palavra (Stratton & Hayes, 2003). Por sua vez Isabel Leal (2005) citando Chaplin (1968), refere que no Dicionrio de Psicologia dos anos sessenta considera que existe psicoterapia em sentido lato e em sentido restrito, em que de uma forma mais generalizada , a psicoterapia engloba as conversas informais com padres, curandeiros e discusses pessoais com professores e amigos. Num sentido mais restrito o termo inclui somente as tcnicas, como a Psicanlise, Terapias Cognitivas, Terapias Comportamentais entre outras, dada por especialistas. Esta definio est de acordo com a definio dada por Stratton e Hayes (2003). Leal (2005), ainda refere que a funo de escuta e de aconselhamento fortuita e pontual, do individuo se dirigir em quem confia, sempre existiu e sempre existir, fazendo parte das necessidades humanas fazer o recurso aos outros para ouvir novas opinies, facilitar escolhas ou decises, de desabafar ou mesmo de ser compreendido.

11 Todos ns fazemos isto, mas no torna as pessoas que aconselham ou que esto l para nos escutar como psicoterapeutas. Essa funo apenas restrita aos profissionais da rea.

Funo Teraputica A funo teraputica exercida de uma forma pontual e particular a uma relao afectiva pr-estabelecida ou a uma relao de qualquer outro tipo, investida num dado momento como suficiente para desempenhar um papel tranquilizador, catrtico, clarificador, sugestivo e entre outros. Isto pode estar ao alcance de qualquer sujeito com o mnimo de sensibilidade e de bom conselheiro e bom ouvinte, como um amigo, um padre, um professor, a prpia famlia, mesmo feiticeiros, cartomantes e videntes, e porque no incluir tambm cabeleireiros, massagistas e esteticistas, desde que o sujeito que debita se sinta bem a funo cumprida. Neste ponto de vista qualquer um pode desempenhar a funo teraputica, sem fazer psicoterapia ou ser psicoterapeuta (Leal, 2005). Todos os indivduos referidos anteriormente podem cumprir com essa funo teraputica, mas no so habilitados a fazer uma psicoterapia, nem sabem como faz-la. Uma psicoterapia apenas pode ser realizada por um psicoterapeuta que tem de obedecer a determinados critrios tcnicos e tericos estveis. O psicoterapeuta tem uma intencionalidade deliberada e consciente na construo de um projecto teraputico de acordo com a temtica em que solicitado, isto alicerado em saberes especficos e tericos, com regras de condutas tcnicas e deontolgicas (Leal, 2005). A psicoterapia difere das outras relaes citadas anteriormente. A psicoterapia a relao formal e limitada no tempo, j que decorre em tempos e espaos combinados e centra-se na problemtica apresentada pelo cliente (Kanfer e Goldstein, 1991; Kleinke, 1994 cit. Leal, 2005). As psicoterapias fazem uma clivagem com aquilo que era pertencente a mitos e magias tradicionais e inicia-se numa lgica de um conhecimento

12 exploratrio das psicopatologias e da psicologia como cincias autnomas, tentando deste modo tambm afastar-se da filosofia (Beauchesne, 1986 cit. Leal, 2005). Pode-se dizer que as psicoterapias evoluem com a explorao das psicopatologias. PSICANALISE E PSICOTERAPIA PSICANALITICA A Psicanlise e as psicoterapias de orientao psicanalticas, iniciaramse num trabalho realizado por Sigmund Freud, a partir da observao de pacientes em ambiente clnico e de aplicao sistemtica de mtodo psicanaltico. Freud fundou a psicanlise no inicio do sculo XX. Uma grande variedade de tratamentos foi desenvolvido desde essa poca. As psicoterapias eram direccionadas para tratamento de neuroses ou perturbaes de natureza emocional. No entanto, a terapia analtica caracteriza-se pela busca e ampliao das capcidades da mente e as possibilidades de escolha do individuo para alem da melhoria dos seus sintomas (Cordioli, 2008). Ao longo dos anos a evoluo dos conceitos tericos propostos por Freud , fez com que houvesse um extenso conhecimento sobre os processos mentais, com a aquisio de ferramentas importantes no alivio de sintomas, diminuio do sofrimento, melhora da qualidade de vida e das suas relaes interpessoais, desenvolvimento da criatividade e aumenta da capacidade de adaptao dos pacientes. (Cordioli, 2008). Para alm da reduo dos sintomas a psicanlise objectiva uma capacidade de expanso da capacidade intrapsiquica, no sentido de um aumento do conhecimento sobre si mesmo e das possibilidades de escolha (Cordioli, 2008). A psicanlise funciona a partir de uma matriz relativamente limitada de um inconsciente, ou seja, de um conjunto de processos mentais de acessibilidade restrita e de difcil acesso, apesar disso desempenha um papel importante nas interaces, comportamentos e sentimentos do individuo, sendo este o ncleo central (Leal, 2005). Para alm da prtica psicanaltica ortodoxa, desenvolveram-se

psicoterapias de inspirao psicanaltica e mesmo psicoterapias breves e

13 focais como: psicoterapias de grupo de base psicanaltica, terapias familiares psicanalticas, terapias corporais psicanalticas, terapia pelas artes psicanalticas, psicodrama psicanaltico, terapia conjugal psicanaltica (Leal, 2005). Um leque variado para situaes muito diferenciadas tendo por base os mesmos contextos tericos. Um grande debate que tem surgido ao longo dos tempos onde se encaixa a psicanlise e como se classifica a psicanlise. Tem sido considerada por vezes como uma cincia por direito prprio, mas que no utiliza o mtodo experimental, como uma doutrina metafsica, ou como um paradigma de elementos cientficos com outros, eminentemente ideolgicos (Leal, 2005). Para muitos a Psicanlise um sistema psicolgico, entre os demais, ou mesmo uma teoria da personalidade. Para outros tal como Freud uma disciplina cientifica tal como ele pretendia que fosse. A Psicanlise pode parecer um sistema doutrinrio completo, monoltico e fechado sobre si mesmo, contendo todas as respostas e mergulhando por isso num dogamatismo inquietante , de facto, um territrio de ricas hipteses e alguns modelos bem interessantes, que h semelhana do que acontece com todos os outros sistemas de pensamento servem de base s diferentes intervenes psicoteraputicas, vai vestindo as roupagens dos tempos em que atravessa (Leal, 2005). Sendo que a psicanlise como todas as correntes da psicologia tm de se adaptar aos tempos e evoluir para acompanhar tanto as psicopatologias como tambm as sociedades na qual todos nos inserimos. A Psicanlise centra-se segundo Laplanche e Pontalis (1967) citado por Leal (2005), no significado inconsciente das palavras, das aces, das produes imaginrias como os sonhos, fantasmas e delrios. Este mtodo baseia-se principalmente, nas associaes livres do paciente, que so a garantia da validade da interpretao. a especificidade da interpretao controlada da resistncia, da transferncia e do desejo que define este mtodo psicoteraputico. A Psicanlise o estudo do inconsciente, ou seja o estudo de factos que no podiam ser recordados e que influenciam o comportamento do individuo e geravam sintomas. A livre associao de idias passou a ser o mtodo

14 teraputico utilizado para conseguir aceder s memrias reprimidas, ou inconscientes. Foi percebido por Freud que havia foras que dificultava, o acesso a essas memrias, que foi denominado de resistncias, que se manifestavam contra a vontade do individuo, sendo essas defesas tambm inconscientes. Freud descobriu outro caminho para o acesso ao inconscientes, que era os sonhos, em que eram apresentados de forma mascarada desejos e fantasias reprimidas, especialmente de origem sexual que eram dirigidos ao progenitor do sexo oposto. Estes desejos eram mantidos fora do consciente atravs de mecanismos de defesa que funcionam de maneira inconsciente (Cordioli. 2008). Segundo Coimbra de Matos (2002), a Psicanlise a cincia que investiga os fenmenos psquicos inconscientes, isto , aquilo que existe e acontece (contedos, estados e operaes mentais) a nvel do latente, do no manifesto e consciente apreensvel, mas que determina, em grande medida, o comportamento do individuo, designadamente a sua relao emocional com os outros. O conceito chave da Psicanlise tornar aquilo que inconsciente em consciente (Cordioli, 2008). Sendo para Coimbra de Matos (2002) a qualidade latente, ou seja aquilo que est no inconsciente. Os conflitos intrapsiquicos (Id, Ego, Superego), representado simbolicamente pelos sintomas, que no nem mais que uma luta incessante entre os movimentos das pulses para o acesso ao consciente e a luta para o manter no inconsciente (Cordioli, 2008). Sendo para Coimbra de Matos (2002) a qualidade latente. Os factos e processos mentais inconscientes, o material e os funcionamentos psquicos latentes evidenciam-se e manifestam-se por derivados directos ou indirectos que emergem na superfcie da conscincia (emoes, desejos, fantasias, medos, etc.) e/ou pelas suas produes, os resultados do processamento inconsciente da informao interna e externa (somestesias, estados gerais do corpo, desejos, receios, esperanas, decepes, etc.). Algumas destas emergncias so o significado de sintomas

15 de disfuno ou perturbao do aparelho psquico: fobias, obsesses, delrios, crises emocionais, entre outras (Matos, 2002). Na psicoterapia Psicanaltica, no caso de trauma a dinmica o que realizado vivenciar o trauma, ou seja recordar o trauma, no apenas na funo catrtica, mas tambm no sentido de dar um significado ao trauma e ao passado em si. As resistncias eram o principal inimigo para o tratamento psicanaltico e para a sua evoluo. Sendo assim passou-se a utilizar outra ferramenta denominada de interpretao, que era utilizada para dissipar as foras da resistncia , com o objectivo de trazer conscincia, os desejos e fantasias proibidos. Transferncia uma resistncia e um instrumento de trabalho, incluindo o seu entendimento e a sua resoluo como fundamentais para o processo psicanaltico. Freud referia que um tratamento analtico era necessrio trabalhar com as resistncias e com a transferncia, sendo estas centrais no processo teraputico, (Cordioli, 2008). A relao da transferncia do paciente para o terapeuta era um processo conseguido para recordar o passado, j que consistia em recordar e repetir, mas na sua relao com o terapeuta, dos seus sentimentos e fantasias dirigidas para os seus progenitores, ou figuras importantes na historia do paciente (Freud, 1968 cit. Cordioli, 2008; Matos, 2002). O conceito da neutralidade surgiu na reedio do conflito primrio, que se torna essencial medida que a relao teraputica deveria reflectir, como um espelho, o conflito do paciente com os seus objectos primrios (Cordioli, 2008). A psicanlise viria a evoluir, conservando muitos dos conceitos originais, iria sofrer inmeras alteraes que contriburam para a sua evoluo. Entre os autores que mais contriburam para esse desenvolvimento foram Melanie Klein e Bion (Cordioli, 2008). Para Melanie Klein, as relaes com os seus progenitores no inicio da vida seriam a pedra fulcral da vida mental. Surge ento a idia de que a mente povoada por modelos de relaes com o outro (obejcto) e consigo (self), que

16 so construdos desde o nascimento e recontruidos ao logo de toda a vida, a partir das projeces e introjeces de impulsos amorosos e agressivos. Esses modelos so utilizados permanentemente para apreender a realidade. Melanie Klein introduziu a idia de que o sujeito oscila entre dois estados emocionais: o estado mais precoce esquizo-paranoide , em que o amor e o dio esto dissociados, e a posio depressiva quando o sujeito percebe que o mesmo objecto contem aspectos positivos e negativos (Cordioli, 2008). Bion reala a importncia da capacidade de conter e descodificar sentimentos de angustia e sofrimento que denominou de elementos beta em algo que possa ser pensvel e compreendido, que so os elementos alfa. As caractersticas deste processo , o processo fundamental do precesso analtico. Segundo Bion, o pensamento surge da ausncia, na frustrao, e a forma como aprendemos a lidar com essa ausncia, ter as suas capacidades nas reaces dos cuidadores primrios diante das angustias sem nome do seu beb. A identificao projectiva, ou seja o acto de colocar a angustia e sofrimento dentro da sua me por meio de mecanismos inconscientes, passa a ter um papel de comunicao, representando a expulso de elementos beta espera de um sentido emocional e cognitivo (Cordioli, 2008). Conceitos Bsicos da Psicanlise Tendo em conta a teoria e a tcnica psicanaltica, pode-se considerar a Psicanlise como uma obra em construo, com a colaborao de vrios autores e das inmeras elaboraes que sofreu, , no entanto necessrio perceber as caractersticas tcnicas e tericas que definem a Psicanlise. J que h conceitos tericos e tcnicos que se mantm, como : Inconsciente a base da psicanlise a existncia do inconsciente, de foras alheias vontade consciente do sujeito que determinam as escolhas que compem o dia-a-dia. Faz parte do inconsciente, as fantasias, os desejos e impulsos, as representaes internaciolizadas de relaes objectais e os mecanismos de defesa que protegem o individuo do contacto indesejvel com alguns aspectos da realidade externa e com o contedo do propio inconsciente (Cordioli, 2008).

17 Livre Associao Serve para o desenvolvimento do processo analtico, o paciente vem sesso com a inteno de falar tudo aquilo que vier sua mente, mesmo que possa parecer vergonhoso ou sem sentido, possibilitando ao analista identificar o contedo latente por meio do seu discurso. Resistncia a existncia no individuo de foras profundas e alheias sua vontade que impedem o contacto com os contedos inconscientes. A interpretao das resistncia parte essencial da analise, possibilitando o acesso ao material reprimido. Transferncia A transferncia a reedio com o analista das relaes com objectos do passado, segundo alguns autores, a reecenao das relaes entre os objectos do mundo interno e o self. Esses objectos, na realidade so representaes das relaes primarias originarias e que configuram o meio interno do sujeito. Resultam da sua maneira de se relacionar com meio e com o analista. Para a instaurao do processo analtico, necessrio que a transferncia atinja um grau de intensidade que se equipare s foras das relaes primarias internas (neurose de transferncia), permitindo a elaborao do conflito primrio. Contratransferncia a contrapartida da transferncia, ou seja a repercusso da transferncia no mundo interno do analista. A contratransferncia considerada hoje, como um dos principais instrumentos de acesso ao funcionamento psquico do paciente, por se tratar de uma comunicao do inconsciente do paciente para o inconsciente do analista. O entendimento e o manuseamento desse instrumento requer, um alto nvel de conehcimento pessoal e treino tcnico para os conflitos internos do analista possam interferir minimamente, ou que o analista possa compreender ao longo do processo a

18 dinmica da transferncia/contratransferncia, num momento especifico da analise (Money-Kyrle, 1956; Hartke, 1989; Favalli, 2005 cit. Cordioli, 2008). Campo Analtico Conjunto da ralao teraputica. O entendimento do que esta passando nesse campo leva compreenso dos mecanismos psquicos do paciente. Fazem parte do campo o dialogo analtico, as expectativas do par, as tarefas de cada um, as expectativas do par, as tarefas de cada um, as experincias subjectivas individuais e as manifestaes dessa subjectividade no dialogo (Baranger, 1969; Favali, 2005 cit. Cordioli, 2008). Neutralidade necessrio para que seja possvel o trabalho analtico, o analista deve evitar apresentar-se como uma pessoa real na vida do paciente. No pode dar conselhos, emitir julgamentos, falar da sua vida pessoal, tomar partido no conflito, punir ou gratificar o paciente, entre outras. Mesmo que actualmente, a relao sem si seja somente teraputica, para que expresse da melhor maneira a dinmica psquica do paciente preciso que o analista oferea como receptculo dos conflitos: uma tela em que o mundo interno do paciente vai sendo pintado gradualmente por ele e pelo analista. Isso s possvel se o analista manter a neutralidade que consiste em manter uma certa distancia em relao transferncia e personalidade do paciente, contratransferncia, s presses do meio externo, aos prprios valores do analista e s teorias psicanalticas, sem perder a naturalidade e a espontaneidade (Eizirik, 1993 cit. Cordioli, 2008). Interpretao A interpretao a principal ferramenta do analista. Consiste em tornar consciente o inconsciente. Interpretao toda a interveno que tem por objectivo explicitar o funcionamento psquico do paciente, seja evidenciando mecanismos de defesa, padres de relacionamentos objectais ou o contedo latente (fantasias e desejos inconscientes), a partir do material trazido sesso por meio de livre associao. A interpretao pode ser transferncial, dizendo

19 respeito relao do paciente com o analista, ou extratransferncial, dizendo respeito relao com outras pessoas. Uma interpretao pode incluir o entendimento do aqui e agora, o funcionamento do paciente e a sua relao com o passado, na tentativa de uma reconstruo da historia do desenvolvimento da personalidade do paciente (Etchegoyen, 1985; Riesenberg-Malcom, 1985 cit. Cordioli, 2008). PSICOTERAPIA ANALITICA Na psicoterapia analtica importante saber o tipo de personalidade, j que a personalidade torna forma a partir do conflito primrio, ou seja, a partir das relaes com objectos primrios (figuras parentais), o funcionamento adaptativo vai-se dever qualidade dessas relaes. Se o conflito tem algum grau de autonomia, ento possvel tratar o paciente com uma psicoterapia e assim mudar o seu funcionamento (Cordioli, 2008; Matos, 2002). Partindo do pressuposto, amplamente confirmado pela investigao psicanaltica e etolgica, que a doena mental deriva de relaes interpessoais patolgicas e patognicas internizadas, objecto de um desenvolvimento intrapsiquico relativamente autnomo (Matos, 2002). Na Psicanlise a intensificao da neurose de transferncia, que obtida atravs de tratamentos mais longos, com uma frequncia de trs a cinco sesses por semana e do uso predominante das interpretaes transfernciais, pretende elaborar o conflito primrio. Enquanto que a psicoterapia analtica, continua a ser o conflito primrio, mas no sentido do paciente compreender o conflito dentro do contexto de desenvolvimento da personalidade do paciente. Sendo o seu objectivo de dar instrumentos para que o individuo tenha um melhor entendimento sobre ele prprio e sobre o seu funcionamento, resultando no uso de defesas mais evoludas e na melhoria dos padres de relacionamento (Cordioli, 2008). Os pacientes quando chegam a uma psicoterapia, vem com o seu mundo interior organizado de certo modo. Essa organizao, estabelecida a partir das relaes pessoais que presidiram formao da sua personalidade, traz a marca das ansiedades, carncias, perdas, desejos insatisfeitos,

20 ressentimentos e raivas, fantasias e cheios de defesas. Na relao de transferncia, os objectos internos e partes do self so projectados para o terapeuta. Sendo que, quanto maior for a distoro do Eu, por assimilao de padres de conduta no desejados, maior vai ser a projeco das partes rejeitadas, no aceites, do self, predominado a identificao projectiva clssica e a transferncia negativa, a projeco do mau objecto interno recalcado. Quando predomina o conflito com um bom objecto interno bom, vai realar-se a aliana teraputica e a transferncia positiva, por identificao projectiva positiva (Matos, 2002). A identidade projecta-se no terapeuta (identificao projectiva) e o conflito interno externaliza-se na relao psicoteraputica (transferncia). Tendo em conta a longa experincia das psicoterapias analticas, comprova que pacientes com transtornos de personalidade obsessiva, evitante, histrica, e narcsica, bem como pacientes com algumas formas de perverso, obtm notveis progressos com este tipo de psicoterapia. No entanto algumas patologias, tem sido associadas a desfechos pouco favorveis, como o caso do transtorno da personalidade anti-social. Outras patologias como a depresso, mas sempre dependendo da gravidade da situao, podem ser tratadas com uma psicoterapia analtica, sendo os seus efeitos j comprovados iguais aos da terapia farmacolgica. O transtorno borderline, pode ser tratado com uma psicoterapia analtica, mas ter de ser modificada, devido dificuldade da capacidade de insight no paciente. Para alm dos sintomas o foco da psicoterapia o individuo e o seu aparelho psquico. Pessoas sem qualquer tipo de patologia, mas com algum alguns aspectos disfuncionais das suas vidas podem recorrer e beneficiar com a psicoterapia. Pacientes que tm as suas relaes e a sua percepo da realidade distorcida pelo conflito primrio tm capacidade de serem analisados, desde que possuam capacidade de tolerar frustraes e de ter controlo sobre os seus impulsos. O tempo e o dinheiro outro factor determinante da escolha da teraputica, porque a melhor indicao da teraputica a seguir no se pode

21 sobrepor com a realidade e assim paciente e terapeuta tm de trabalhar com os recursos disponveis. No decorrer do processo teraputico, na realidade provvel que ocorra um aumento substancial do sofrimento do paciente quando ele reconhecer a sua parte do conflito e a sua tomada de conscincia, o que exige uma capacidade de abstraco e simbolizao que possibilite que o paciente pense sobre as motivaes inconscientes dos prprios pensamentos, sentimentos e condutas. Para alm disso a receptividade do paciente ao tratamento tem relao directa com a probabilidade de sucesso com a psicoterapia, tal como haver uma boa aliana teraputica (Cordioli, 2008). De acordo com Cordioli (2008), h alguns critrios de indicao de psicoterapia psicanaltica, tais como: 1) a procura espontnea ao tratamento; 2) disponibilidade de tempo; 3) actividade profissional; 4) inteligncia; 5) boa adaptao prvia; 6) teste de realidade; 7) relao de qualidade no passado; 8) qualidade das relaes de objecto; 9) expectativas realistas; 10) sofrimento psquico; 11) curiosidade psquica; 12) pensar psicolgico; 13) tolerncia frustrao; 14) difuso de identidade; 15) conflitos com dependncia; 16) descontrolo de impulsos; 17) assuma responsabilidades; 18) factor desencadeante; 19) foco de conflito identificado; 20) motivao para a mudana; 21) aliana teraputica. Segundo Coimbra de Matos (2002), o tratamento psicanaltico assenta em dois procedimentos metodolgicos: A reconstruo e analise do passado vivido, com recurso sempre que necessrio, informao fornecida pela repetio transferncial e outras fontes de dados sobre o excludo da conscincia e da memria. O desmantelamento das relaes patognicas internizadas, atravs da interpretao directa das relaes infantis e actuais significativas e da interpretao da transferncia de repetio (repetio/actualizao vivida com o psicanalista da relao patognica vivida no passado). A interpretao da transferncia tem um enorme peso especifico, uma vez que a relao transferencial se desenrola ali e naquele momento com o psicanalista, sendo por isso, irrecusvel e incontornvel, e no podendo se iludida ou desmentida (Matos, 2002).

22 O desenvolvimento de uma nova relao, desenvolutiva e sangena com o psicanalista. Esta nova relao com o novo objecto, a verdadeira relao teraputica, a relao que ir encaminhar o doente cura. A cura um retomar do processo desenvolvimental (Matos, 2002). A nova relao uma relao de transferncia, mas de transferncia do desejo, emptico responsivo, em que o paciente se sinta responsivo, reconhecido, compreendido e aceite na sua diferena e originalidade (Matos, 2002). As relaes de transferncia denominam-se de relaes entre o terapeuta e o paciente, que reflectem a relao com um objecto de amor do passado (McWilliams, 2006). Freud chamou de neurose de transferncia, a um conjunto de atitudes, afectos, fantasias e suposies sobre o analista que expressam temas e conflitos centrais e organizadores que datam das suas experincias em crianas (McWilliams, 2006). A contratransferncia est relacionada com interaco entre as experincias subjectivas, tanto do analista como do paciente em que ambas as partes so por si enredadas nas reminiscncias dinmicas dos dramas primitivos do cliente. A contratransferncia encarada no como um fenmeno ocasional mas sim insidioso e inevitvel. A entrada no mundo subjectivo do doente tende a activar todos os guies compatveis com a vida do terapeuta (McWilliams, 2006). Esta relao vai ser posteriormente e progressivamente, transporta para o exterior da experincia psicanaltica, ou seja transferida para as pessoas do quotidiano do paciente. a transferncia da nova relao (Matos, 2002). O tratamento psicanaltico um processo de transformao da estrutura interna do sujeito, na dupla vertente da identidade e do estilo de relao. Vai haver uma mudana no sujeito, ele vai-se renovar e vai deixar de ser doente, deixa de estar fechado num sistema de crenas, de guiar-se por convices inabalveis, incapaz de mudar a perspectiva, colado a ideologias saturadas, tolhido na tomada de decises, prisioneiro de perdas irreparveis, atulhado de raivas inconseqentes ou improdutivas, impotente para apoderar-se dos seus

23 prprios poderes, ou seja, um falhado na sua independncia, determinao e liberdade de ser e crescer (Matos, 2002). Os progressos no tratamento psicanaltico resume-se a uma maior eficincia teraputica , que se traduz na qualidade dos resultados, que se expressam num maior grau de mudana e de expanso da personalidade. Pela preocupao da activao do self do paciente e rendimento da sesso analtica, promovendo a acelerao do processo e o encurtamento da cura. Uma menor rigidez das regras da prtica psicanaltica, como a reduo do numero de sesses semanais, adequado ao caso particular, sesses duplas em casos especiais, tendncia generalizada a diminuir a freqncia das sesses (Matos, 2002). O grande progresso nos dias de hoje, no tratamento psicanaltico, crescente rigor do diagnstico, a entrevista psicanaltica longa e multiplicada, testes psicolgicos de personalidade, exame mdico por clinico geral, uma cuidadosa avaliao dos custos/benefcios de um tratamento longo e dispendioso, em comparao com outros possveis tratamentos (Matos, 2002). Terapia Para o Terapeuta Como refere Irvin Yalom (2002) citado por McWiliams (2006), que os terapeutas tm de estar familiarizados com o seu lado sombrio e serem capazes de sentir empatia para com todos os impulsos e desejos humanos. Uma experincia de terapia pessoal permite que o terapeuta em principio de carreira experincie muitos aspectos do processo teraputico a partir da cadeira do paciente. Os terapeutas iniciantes devem perlaborar os seus problemas neurticos, tm de aprender a aceitar o feedback, descobrir os seis pontos cegos e ver como os outros os vem. Devem ponderar o impacto que tm nos outros e de aprender a dar feedback rigoroso. A psicoterapia uma empresa com muita exigncia do ponto de vista psicolgico e os terapeutas tm de desenvolver a conscincia e a fora interior para lidar com os muitos riscos que a profisso acarreta. importante que o terapeuta passe por uma terapia, para que haja uma aceitao dos prprios sentimentos iria fazer com que se aprofunda-se a

24 terapia que iria conduzir, para que no corre-se o risco de fazer identificaes com o paciente.

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL Terapia Comportamental A terapia comportamental utiliza na clinica os conhecimentos derivados das teorias da aprendizagem. A principal fonte terica o comportamento operante, cujos os estudos inicial foi realizado por Skinner. Ao contrario do que comumente dito, no se trata de uma terapia superficial que aborda apenas sintomas. possvel aplicar a um vasto leque de problemas das pessoas, tanto para o autoconhecimento como para dificuldades e conflitos interpessoais. Ela exige conhecimento terico e tcnico sofisticado e o terapeuta deve possuir empatia, interesse pelo paciente e calor humano (Cordioli, 2008). De acordo com Gonalves (1999), a avaliao e conceptualizao comportamental consiste num processo por intermdio do qual os dados da realidade e do funcionamento do cliente so traduzidos em acontecimentos objectivos e observveis e operacionalizados, de modo a que sejam esclarecidas as relaes funcionais entre acontecimentos do meio e as respostas do cliente. A terapia comportamental o processo de aplicao dos princpios tericos da aprendizagem para a melhoria de comportamentos especficos e, simultaneamente, de avaliao de quaisquer modificaes observadas, analisando se elas so de factos atribuveis ao processo de aplicao em caso positivo e em que partes do processo teraputico (Cordioli, 2008). Gonalves (1999), divide a terapia comportamental em quatro caractersticas distintas: a centrao em comportamentos observveis, os comportamentos observados como amostra, a analise das reaces funcionais e a ligao entre avaliao e tratamento.

25 uma prtica de ajuda teraputica baseada na cincia e na filosofia caracterizadas por uma concepo naturalista e determinista do comportamento humano (Cordioli, 2008). A elaborao teraputica segue os princpios do mtodo cientifico na analise e mensurao dos problemas do paciente, na adaptao das tcnicas e mtodos aos seus problemas especficos, na avaliao dos resultados e na depurao das tcnicas ao essencial. Os resultados so baseados e fundamentados em evidncias. A pesquisa em psicoterapia tem como objectivo compreender os mecanismos e os processos por meio dos quais o tratamento acontece e seu impacto na modificao do desempenho no-adaptado. O terapeuta auxilia com as suas anlise na construo de um novo repertrio ou no fortalecimento do reportrio existente (Skinner, 1989 cit. Cordioli, 2008). Os principais fundamentos tericos da terapia comportamental, baseada no condicionamento clssico, ou seja o reflexo condicionado de Pavlov que prepara o organismo para reagir com o ambiente ao qual o individuo exposto (Skiner, 1987 cit. Cordioli, 2008). O comportamento operante de Skinner, em que novas resposta podem ser fortalecidas/reforadas por eventos que as seguem imediatamente (Skinner, 1987 cit. Cordioli, 2008). A aprendizagem social de Bandura, que pode ser descrita como um processo de aprendizagem no qual um individuo muda o seu comportamento em funo de observar, ver ou ler a respeito do comportamento do outro individuo (Cordioli, 2008). Sabendo que alguns estmulos so essenciais ao funcionamento do organismo, no podendo ser substitudos e necessitando de modificao. Como o caso do tratamento de mulheres que no se excitam durante o relacionamento sexual. A terapia nestes casos efectuada com um aumento da estimulao sexual com o ensino da masturbao, associado com fantasias sobre relacionamento sexual com o companheiro. Por meio de passos graduais, com a imaginao, muda-se o controle do estimulo para o orgasmo, passando da masturbao para a relao sexual (Cordioli, 2008).

26 A resposta condicionada baseada na noo que estmulos que ocorrem ao mesmo tempo em que ocorre a resposta tendem a ser repetidos. Para quebrar esse hbito, um outro deve de ser associado ao estimulo, construindo um contracondicionamento. Com bases nesses principios, na clinica pode-se introduzir o estimulo gradualmente, de modo a no eliciar a resposta, aumentando sua intensidade quando a nova resposta estiver presente e instalada, para que impea que a resposta antiga ocorra (Cordioli, 2008). A dessenbilizao sistemtica a forma mais conhecida deste condicionamento e muito utilizado para o tratamento de fobias. Que consiste em que o primeiro passo expor o sujeito a um estimulo de pouca ansiedade e o ultimo passo um estimulo que anteriormente era situao fbica, ou seja um estimulo de ansiedade muito elevada. Neste processo ensina-se o sujeito a relaxar imaginando as situaes levadas passo a passo iniciando-se o processo como descrito anteriormente (Cordioli, 2008). O comportamento operante e denominado de operante porque as respostas interagem no ambiente de modo a modific-lo. Sendo que as consequncias do comportamento alteram a probabilidade do comportamento ocorrer novamente. Se a presena de determinado consequncia aumenta a freqncia de comportamento denominado de reforo positivo. Se a sua retirada denominado de reforo negativo (Cordioli 2008). Skinner (1982) citado por Cordioli (2008) estudou o comportamento

operante e descreveu as suas leis e caractersticas do seguinte modo: encadeamento, modelagem, generalizao, extino, modo de administrar reforos, estmulos discriminativos, punio, fuga, esquiva, comportamento verbal, etc. Sendo que esta teoria tem imensa aplicao, permitindo identificar a gnese de problemas neurticos e de outras dificuldades humanas e entender as dificuldades enfrentadas pelo paciente e pelo terapeuta na sua modificao. O terapeuta procura modificar as contingencias dos reforos do paciente, por meio de actividades leves e estruturadas, com grande

27 probabilidade de sucesso, demonstrando que possvel fazer algo por sua melhora e motivando o paciente para o tratamento. O comportamento dirigido por regras, so instalados pelas descries das contingncias, sem que o individuo tenha contacto directo com estas. So as denominadas regras, que controlam o comportamento pela descrio das contingncias que ocorrero se determinado comportamento for realizado. Aprendizagem Social Bandura (1979) citado por Cordioli (2008), refere que boa parte do comportamento humano adquirido por imitao de comportamentos. A imitao o processo de aprendizagem por meio do qual o individuo muda o seu comportamento aps observar, ver ou ler a respeito do comportamento de outro individuo. Isto pode acontecer ao vivo, quando o modelo encontra-se presente, ou de modo vicariante, quando o modelo no est presente. Sabendo que o impacto do modelo depende das suas caractersticas e das actividades cognitivas do observador. Isto associado a reforos inadequados na famlia, pode originar distrbios importantes, como a deliquncia. O treino de habilidades sociais tem imensa aplicao, melhorando a qualidade de vida de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos graves. O treino de auto-afirmao trabalha a dificuldade de ser assertivo, um dos problemas mais encontrados em terapia. Terapia essa utilizada tambm em terapeutas para criar empatia para com os clientes (Cordioli, 2008). O Terapeuta Comportamental O primeiro passo da terapia comportamental ganhar a empatia e um bom relacionamento com o paciente, do interesse, do calor humano e de outras qualidades do bom psicoterapeuta. A coleta de informao por meio de anamnese, do uso de dirios, de escalas, de instrumentos de diagnstico e da observao permite conhecer a pessoa e os seus problemas (Cordioli, 2008). A analise funcional a ferramenta para a recolha de informao e para o conhecimento da relao entre a pessoa e o ambiente. por atravs da analise funcional que se procura estabelecer todas as relaes de contigncia

28 que afectam a pessoa e procura descrecer operacionalmente o problema, detalhando os estmulos desencadeadores, os comportamentos envolvidos e as suas conseqncias (Cordioli, 2008). Um objectivo de tratamento estabelecido, o caminho teraputico traado, tcnicas so aplicadas e os resultados constantemente avaliados, para que os melhores caminhos seja escolhidos (Cordioli, 2008). O terapeuta comportamental d mais importncia mudana manifesta como o principal critrio para avaliar o tratamento; determinantes atuais do comportamento em vez de determinantes histricos e a especificao do tratamentoem termos objectivos (Cordioli, 2008). TERAPIAS COGNITIVAS A terapia cognitivo-comportamental deriva de uma diversa gama de actividades cientificase formas de actuao clinicas. Sendo a sua forma mais conhecida no inicio da dcada de sessenta, desenvolvida por Beck. No inicio era considerada uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, para a depresso, direccionada a resolver problemas actuais e a modificar pensamentos e os comportamentos disfuncionais (Beck, 1997 cit. Cordioli, 2008). Os princpios bsicos da terapia cognitiva segundo Beck (1997), a terapia cognitivo-comportamental baseada em dez princpios: 1) A terapia cognitiva baseia-se na formulao de um continuo de desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. 2) A terapia cognitiva requer uma aliana teraputica segura. 3) A terapia cognitiva enfatiza colaborao e participao activa. 4) A terapia cognitiva orientada para um objectivo e focalizada em problemas. 5) A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente. 6) A terapia cognitiva educativa, visa ensinar o paciente a ser o seu prprio terapeuta e enfatiza a preveno de recada. 7) A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado. 8) As sesses de terapia cognitiva so estruturadas. 9) A terapia cognitiva ensina pacientes a identificar avaliar seus pensamentos e crenas disfuncionais e a responder a estes. 10) A terapia

29 cognitiva utiliza uma variedade de tcnicas para mudar pensamentos, humor e comportamento (Cordioli, 2008). Beck iniciou a sua teoria por organizar todo o processo cognitivo, comeando por considerar que as cognies se organizam em esquemas, esquemas esses que acabam por ser padres habituais da abordagem do real e por outro lado constituem-se como unidades prprias do funcionamento cognitivo (Leal, 2005). Mais tarde denominou estes esquemas de estruturas ou posies cognitivas e adicionou-lhe mais duas categorias: as operaes ou processos cognitivos e os produtos cognitivos (Leal, 2005). Sendo que as operaes ou processos cognitivos designam as ligaes estabelecidas entre a estrutura ou proposies cognitivas e os produtos cognitivos (Leal, 2005). O reconhecimento de que os indivduos reagem no directamente aos acontecimentos, mas sim representao que fazem dos acontecimentos e que estas representaes se encontram reguladas pelos princpios e parmetros da aprendizagem (Gonalves, 1993). Para arbitrarias, Beck o disfuncionamento selectivas, processual implica, a inferncias partir de

abstraces

sobregeneralizaes,

acontecimentos isolados, magnificao ou manimizao , personalizao , ou seja uma auto-referencia inadequada e pensamentos dictnicos. Sendo que o resultado destes disfuncionamentos, ao nvel dos produtos cognitivos serem os pensamentos automticos (Leal, 2005). O mtodo teraputico proposto por Beck, visa assim a avaliao das estruturas, processos e produtos cognitivos com vista transformao das dimenses disfuncionais a partir de: estratgias cognitivas que buscam a reestruturao do pensamento; estratgias imagticas, que trabalham a alterao das imagens distorcidas; estratgias emocionais que vo no sentido da aceitao das suas diferentes emoes e na sua discriminao cuidada; estratgias comportamentais, que implicam o confronto das novas aquisies com as novas e mais complexas situaes (Leal, 2005). O modelo seguido por essa linha de terapia o cognitivo, que trabalha a percepo que o individuo tem dos acontecimentos de sua vida que

30 influenciam as suas emoes e os seus comportamentos. O que determina o sentimento o modo como se interpreta e pensa a situao(Beck, 1976; Ellis, 1963 cit. Cordioli, 2008). Sendo a viso terica da terapia cognitivo comportamental (TCC), baseada na ideia de que os sentimentos e os comportamentos do individuo so determinados pelo modo como ele estrutura o mundo, suas cognies. Desse modo o objectivo do terapeuta produzir mudanas cognitivas, ou seja, mudanas de pensamentos enas crenas do paciente com o intuito que ocorra mudanas emocionais e comportamentais duradouras (Beck, 1997 cit. Cordioli, 2008). fundamental que se realize uma boa entrevista no inicio do processo teraputico, a fim de configurar, do modo mais claro possvel, quais as experiencias relevantes na vida do paciente e como foi a sua interaco com o mundo e com as pessoas. Sendo que a entrevista serve para o individuo reconstruir a historia do paciente em termos cognitivos (Cordioli, 2008). Deste modo atravs do modelo cognitivo tentam-se trabalhar os os pensamentos automticos, que afectam a emoo, o comportamento e as respostas fisiolgicas. Quando o individuo capaz de modificar os pensamentos automticos, consequentemente, a emoo, o comportamento e as respostas fisiolgicas tambm se alteram. Existem vrias tcnicas que se podem aplicar na TCC como a identificao de pensamentos, sentimentos e situaes: entregar uma lista ao paciente que contenha vrios pensamentos, sentimentos e situaes para que o paciente possa discrimin-los. Realizao de dirios, em que solicitado ao paciente que anote em dirio determinada situao, o que sentiu e o pensamento automtico que teve. O questionamento socrtico, que encoraja o paciente a contemplar, avaliar e sintetizar diversas informaes, por meio de perguntas que o levam a pensar e, dessa forma, ter clareza e tomar decises racionais a partir de suas prprias concluses. Levantamento das vantagens e desvantagens de continuar ou para com comportamento inadequado. O Brain storming, mediante o problema, arranjar livremente o maior numero de solues possveis. As alteraes de solues

31 no devem de ser criticadas, vale qualquer idia e quanto mais idias melhor. De seguida faz se a eliminao das solues que no dependem de uma atitude do paciente. Depois levantar consequncias positivas e negativas para cada soluo apresentada, faz-se posteriormente uma pontuao e a mais pontuada a que ir ser posta em prtica. Soluao de problemas, tomando por base a afirmao de que problemas no so situaes impossveis, mas situaes inapropriadas. H algumas indicaes da TCC com algum nvel evidente de eficcia como: em sintomas de esquizofrenia; sintomas de demncia; crises convulsivas no-epilticas; reabilitao cognitiva; insnia; sndrome de fadiga crnica; Transtorno de personalidade tiques; borderline; parafilias; conflitos familaires; sexual; tabagismo, obesidade, autismo, Transtorno de pnico, depresso, fobias, Transtorno obsessivo-compulsivo; disfuno problemas de comportamento na infncia; treino de habilidades parentais; bulimia nervosa; transtorno de stress ps-traumatico; dor crnica; vitimas de abuso sexual; jogo patolgico; dependncia de drogas, problemas de sade relacionado com comportamentos; preveno de problemas de sade; promoo da sade; anseidade generalizada; enurese nocturna; transtorno bipolar (Cordioli, 2008). A TCC pode ser utilizada com eficcia em diversos problemas tal como foi transcrito anteriormente. Por ser clara e objectiva, muito til na prtica de ambulatrio. Mesmo psiquiatras e psiclogos que no tenham formao profunda da rea podem aprender algumas de suas tcnicas e ajudar a aliviar o mal-estar e as dificuldades dos seus pacientes (Cordioli, 2008). A maior contribuio da TCC foi, sem duvida trazer a psicoterapia para estudos cientficos. Hoje exige-se de todas as modalidades psicoteraputicas demonstrao da sua eficcia, especificidade na indicao e compreenso de como e porque funciona (Cordioli, 2008). hoje possvel considerar que as terapias cognitivas comungam de algumas idias centrais, como sejam as que a actividade cognitiva afecta o comportamento, que pode ser alterada e monotorizada, e que as modificaes

32 comportamentais podem ser conseguidas atravs da mudanaa cognitiva (Dobson e Block, 1988 cit. Leal, 2005). De uma forma muito diferente de outras correntes psicoteraputicas que partiam da conceptualizao unitria do homem e do seu funcionamento psicolgico, as terapias cognitivas cresceram, desenvolveram-se e aliceraramse por recurso a diferentes paradigmas que, eles proprios relatam, de algum modo, o movimento e a evoluo das cincias cognitivas, nascidas do comportamentalismo e evoluindo depois em diversas direces. Nesse sentido se compreende que as terapias cognitivas se exprimam na diversidade e no na unidade de cada autor, ou cada grupo de trabalho, se tenha preocupado em estabelecer alicerces tericos dos modelos que propuseram e testaram (Leal, 2005). Tcnicas das Terapias Cognitivas Em resumo apresenta-se as tcnicas preferidas das terapias cognitivas, tendo em conta o foco da avaliao, o obejctivo da terapia, interpretao da emoo, nvel de interveno, estilo de terapia e abordagem em relao resistncia, com as : Foco de avaliao/Preferncia estratgica: Explorao de narrativas pessoais, autobiografia, sistemas de construtos e hierarquias pessoais e familiares. Foco de Avaliao/Intervenes representativas: Identificao de metforas centrais, reviso de vida, registos de repertrio, tcnicas de escada. Obejctivo da terapia/ Preferncia estratgica: Criativo ao invs de correctivo; promoo de criao de significado e desenvolvimento pessoal. Obejctivo da Terapia/ Intervenes representativas: Terapia de papel fixo, tcnica da corrente de conscincia, facilitao de narrativas significativas. Interpretao da emoo/Preferncia estratgica: Emoes negativas tratadas enquanto parte integrante da mudana construtiva; a ser mais respeitada do que controlada.

33 Interpretao Reprocessamento de da emoo/Intervenes emocionais, representativas: evocativo

esquemas

desdobramento

sistemtico; explorao psicodramtica. Nvel de interveno/ Preferncia Estratgica: Ateno aos processos do self, estruturas de papis centrais, construtos ou premissas familiares. Nvel de interveno/Interveno representativa: Dramatizao de relacionamentos ntimos, questes circulares prescrio de rituais. Estilo de terapia/Preferncia estratgica: Pessoal ao invs de autoritrio; entendimento emptico da perspectiva do cliente como base de negociao. Estilo de terapia/Intervenes representativas: Abordagem ingnua, adpo de uma abordagem de no-saber, elaborao da metfora ou histria. Abordagem em relao resistncia/Preferncia estratgica:

entendida como uma tentativa legitima de proteger os processos profundos de ordenao; modulao dos ritmos de mudana. Abordagem em relao resistncia/ Intervenes representativas: Aceitao da resistncia, externalizao do problema, identificao dos ganhos especficos. FACTORES COMUNS EM PSICOTERAPIA As psicoterapias tm se mostrado eficazes por meio de diferentes abordagens e em diferentes transtornos. Quando comparadas entre si, as psicoterapias, de uma maneira geral, tendem a apresentar resultados semelhantes, em que uma das explicaes para essa semelhana, sa os factores comuns, ou no especificos, que so elementos compartilhados por todas as psicoterapias. Neste contexto, estes factores seriam os grandes responsaveis pelas melhoras obtidas com esses metodos de tratamento Cordioli, A (2008). De acordo com Lambert, Ogles, (2004), citado por Cordioli (2008), referem que aps uma extensa reviso de diversos estudos conclui que a psicoterapia geralmente benfica se for realizada por diferentes abordagens e em diferentes transtornos. O modo como ocorrem as mudanas ainda so

34 motivo de alguma discusso. Estas discusses tm como principal objectivo o dilema dos factores especificos em oposio aos factores no-especificos, tambm denominado de factores comuns em todas as psicoterapias (Cordioli 2008). Todos estes debates e discusses, tinham como protagonistas os fundadores e seguidores das diferentes escolas de psicoterapia que, mesmo admitindo a existncia de elementos comuns s psicoterapias, reforavam e salientavam as diferenas existentes entre elas, tanto nos seus fundamentos tericos quanto nas tcnicas especificas, considerando que eram as diferenas que eram responsaveis pela mudana. Como nas psicoterapias psicodinmicas as tcnicas especifica utilizada a interpretao e a obteno do insight, enquanto que os pensamentos disfuncionais e a exposio in vivo na psicoterapia cognitivo e comportamental (Cordioli, 2008). Do lado oposto, estavam aqueles que defendiam a existencia de facoteres comuns, ou no-especificos, elementos que estariam presentes em todas as psicoterapias. Assim, vrios autores referiram que os principais factores responsaveis pela mudana em psicoterapia eram: a relao intensa de confiana e emocionalmente carregada com a pessoa que ajuda; uma teoria explicativa das causas dos problemas do paciente; o acesso a novas informaes sobre a natureza dos problemas e alternativas de como lidar com eles; o aumento da esperana de auxilio em virtude das qualidades e capacidades do terapeuta; a possibilidade de realizar com sucesso novas experincias de vida, acarretando um aumento na autoconfiana; a oportunidade para expressar emoes pessoais, (Frank, 1971; Strupp; Hadley, 1979; Altshuler, 1989, cit. Cordioli 2008). A compreenso dos processos de mudana e a identificao dos factores que influenciam os resultados mais uma questo de debate. Dentro do prprio modelo dinmico as psicoterapias breves derivadas da psicanlise,as mudanas poderiam ser explicadas por mecanismos de aprendizagem. O que difere da explicao dada no modelo terico psicanaltico, que relata que a cura se d com o insight sobre os conflitos inconscientes como factor principal. Na terapia, o paciente aprenderia, entre outras coisas, importantes lies de vida, como o assumir de responsabilidades

35 pessoais pelo prprios actos e ter um papel activo na sua vida pessoal. Neste aspecto dado um maior nfase aos aspectod comportamentais do que na interpretao de padres de vida no passado (Cordioli 2008). Luborski (1976), citado por Cordioli (2008), tentou explicar como se do as aces das psicoterapias, ele dividiu os factores que actuam em dois grandes grupos: primeiro as tcnicas especificas de cada modelo, em que faria parte a estrutura da psicoterapia e as diferentes intervenes especificas do terapeuta; a relao paciente-terapeuta, que englobaria os fenmenos de transferncia, os aspectos lgicos e racionais e os aspecotos reais da relao teraputica. Dewald (1978), citado por Cordili (2008) tambm apresentou o seu ponto de vista sobre as mudanas e os seus agentes. Sendo assim a mudana na psicoterapia de orientao analtica ocorre um comlexo conjunto de experincias e mecanismos proporcionados pela relao teraputica, que ofereciam novos insights e novas aprendizagens. Para alem dos insights sobre os conflitos inconscientes, o paciente teria a oportunidade de expressar afectos. Atravs dessas experincias de expresso e de controlo, teria a oportunidade de novas aprendizagens e de aceitao desses componentes afectivos de sua vida psquica, em funo do clima favorvel que se estabelece na relao teraputica. Concluindo que a confiana no terapeuta e o seu apoio favoreciam a auto-observao e a aprendizagem por diferentes mecanismos. Segundo um estudo realizado por Lambert e Barley (2002),

fundamentaram um modelo explicativo sobre as melhoras em psicoterapia como uma funo de diversos factores teraputicos, em que: a) cerca de 40% da melhora poderia ser explicada por factores extraterapeuticos, como variveis diagnosticas, qualidade de suporte social e eventos stressantes; b) cerca de 30% da melhora poderia ser atribuda aos factores comuns, como a qualidade da relao teraputica, a empatia, o afecto e a considerao positiva; c) cerca de 15% seria decorrente de efeito placebo ou da expectativa; d) cerca de 15% seria devido utilizao de tcnicas especificas de cada modelo terico (Cordioli 2008).

36 Segundo Lambert e Bergin (1994) citado por Cordioli (2008), um dos conceitos mais utilizados acerca dos factores comuns em que eles dividem em trs categorias so: o apoio, aprendizagem e a aco. O apoio inclui factores de encorajamento de um ambiente psicoteraputico de apoio e colaborao, relacionados mudana teraputica. Factores como a catarse, confiana, esperana e o desenvolvimento da aliana teraputica fazem parte dessa categoria. A aprendizagem inclui factores que possibilitam ao paciente uma nova estrutura cognitiva para lidar com os problemas por ele apresentados, fazendo parte dessa categoria factores como a experincia afectiva, o insight, a apredizagem cognitiva, experincia emocional correctiva e o feedback. A aco consiste em factores associados mudanas reais de comportamento, estando includos nessa categoria, factores como a regulamentao comportamental, o controlo cognitivo, o encorajamento de enfrentamento de medos, a testagem da realidade e a experincia como sucesso. Cordioli (2008) citando Greencavage e Norcross (1990) revisaram varias publicaes relacionadas aos factores comuns na literatura e elaboraram uma classificao deles em cinco categorias, com o intuito de sistematiza-lo e facilitar a pesquisa na rea; essas cinco categorias so: as carecteristicas do paciente: as expectativa positiva e esperana de mudana; as caractersticas do terapeuta: a capacidade de aumentar expectativas e de incutir esperana, calor humano, empatia,escuta teraputica e aceitao; Processo de mudana em psicoterapia: oportunidade para catarse e ventilao, aquisio pratica de novos comportamentos, formulao de uma base lgica, aprendizado emocional e interpessoal, teste de realidade e sugesto; aspectos da estrutura do tratamento: uso adequado de tcnicas, foco nas experincias emocionais, setting curativo, comunicao verbal e no-verbal; elementos da realo teraputica: desenvolvimento de aliana paciente-terapeuta, envolvimento emocional e transferncia. H diferentes factores comuns que se encontram evolvidos em outros trs facotores como: o factores realcionados com o paciente; factores realcionados com o terapeuta; factores da dupla terapeuta/paciente.

37 Factores do Paciente H um concenso entre todos de que o paciente que ir usufruir da psicoterapia e que ir fazer a mudana tem uma caracterstica, que se refere ao sofrimento psquico suficiente para motiva-lo ao tratamento e pela capacidade de estabelecer um vinculo e uma aliana teraputica (Cordioli 2008). O sofrimento psquico o principal factor do paciente que est associado com os resultados da psicoterapia. necessrio que o paciente apresente algum sofrimento psquico que cause prejuzo no seu funcionamento do dia a dia. No caso de haver um elevado grau de sofrimento, que est associado com a intensidade da psicopatologia e que pode comprometer a aliana teraputica (Lambert; Ogles, 2004. Cit. Cordioli, 2008). Sabendo que os pacientes diagnosticados com psicoses e com transtorno borderline da personalidade, apresentarem uma capacidade limitada de lidar com stress agudo, toleram pouco a confrontao da defesa e apresentam alto risco de suicdio em situaes de stress agudo (Lambert; Ogles, 2004. Cit. Cordioli, 2008). A motivao outra caracterstica associada ao paciente, o desejo e a disposio consciente do paciente fazer uma mudana de vida, mediante da soluo do problema que o importuna. O paciente motivado apresenta um desconforto com as desadaptaes que o transtorno lhe acarreta. Procura espontaneamente o tratamento, no por imposio dos familiares, recomendao dos amigos ou de outros profissionais de sade mas por vontade prpria, reconhecendo a sua responsabilidade terapeuta no desfecho da psicoterapia (Cordioli 2008). A capacidade de estabelecer um vinculo e uma aliana terapeutica com terapeuta fundamental para uma boa psicoterapia. Esta relao ir estabelecer-se ao longo da psicoterapia e da responsabilidade das pessoas envolvidas nela ou seja o paciente e o terapeuta, esta determinada pelas caractersticas dos seus participantes. Do paciente essencial que tenha interesse em verbalizar com a outra pessoa, em ser ouvido, valorizado e compreendido (Jackson, 1992 cit. Cordioli, 2008). e no apenas do

38 A personalidade do sujeito do paciente pode ser um factor limitante da psicoterapia. Algumas caractersticas de personalidade poderiam tornar os pacientes quase inacessveis interveno teraputica. Sendo que a combinao de pouca motivao, baixa tolerncia ansiedade e dfices mas relaes interpessoais indicariam um mau prognostico. Histria de trauma na infncia, includo abusos sexuais, traos de psicopatia e narcisismo tambm seriam preditores de pior resposta (Lambert; Bergin, 1994 cit. Cordioli, 2008). Os pacientes que tm maior capacidade de aderir a uma psicoterapia so aqueles mais introspectivos, auto-reflexivos e introvertidos, j os mais impulsivos ou agressivos tm mais tendncia a aderir a terapias mais cognitivas e comportamentais (Beutler et. col. 2002 cit. Cordioli, 2008). Factores do Terapeuta Rogers (1957) citado por Cordioli (2008), sugeriu que a empatia , o calor humano e a autenticidade por parte do terapeuta seriam condies necessrias e suficientes para a mudana teraputica. Sendo que Rogers criou a terapia centrada no cliente, que uma corrente mais humanista. A empatia pode ser expressa de vrias maneiras, como repetindo o que o paciente disse em palavras diferentes, acrescentando assim um significado ou profundidade, ou formulando perguntas. O calor humano envolve a atitude de aceitao, respeito, afirmao, apoio, compaixo, carinho e elogios por parte do terapeuta. A autenticidade envolve uma autoconscincia do terapeuta. Os conceitos associados autenticidade inclua coerncia, a transparncia e a sinceridade, os quais permitem que o paciente exponha suas idias e sentimentos (Cordioli, 2008). Garfield (1957), citado por Leal (2005), destaca a capacidade do terapeuta de compreender o seu paciente e de lhe dar apoio e a possibilidade do cliente experimentar uma situao de catarse e de obter um maior conhecimento sobre si prprio. Alguns autores afirmam que o poder dos bons terapeutas maior do que qualquer contribuio teraputicas das suas teorias. H algumas evidencias sugerindo que os melhores terapeutas, por alem de criarem uma

39 boa relao com teraputica, seriam aqueles que proporcionam um tratamento mais de acordo com as expectativas e preferncias do paciente, seriam criativos e perceberiam tambm novas formas de lidarem com os problemas dos pacientes, por alem de se sentirem mais integrados (Beutler; Malik; Alimohamed, 2004 cit. Cordioli, 2008). Frank (1971) citado por Cordioli (2008), relata que o terapeuta deveria servir de modelo para os seus pacientes, devendo agir de forma mais madura que seu os seus pacientes e no ter uma distancia sociocultural muito grande. Frank referiu ainda na interveno com nfase em aspectos como a persuaso e postura dominante. Reaces negativas por parte do paciente revelam resistncia ao tratamento. A hostilidade do paciente produzem frequentemente respostas imediatas de frieza, rejeio passiva, e distanciamento do terapeuta. Nestes casos importante o terapeuta fazer uma reviso dos prprios padres de exigncia, perfeccionismo e necessidade de aprovao. importante reavaliar as prprias expectativas de autonomia e de cura teraputica, que muita das vezes so irrealistas a curto prazo (Strupp, 1975 cit. Cordioli, 2008). Factores decorrentes do par terapeuta/paciente Esta relao terapeuta/paciente o factor comum mais relatado na literatura psicoteraputica (Grencavage; Norcorss, 1990 cit. Cordioli, 2008). Todas as psicoterapias reconhecem a necessidade de uma boa relao teraputica e de boa qualidade para que se possam utilizar de um modo eficaz as intervenes teraputicas. A escola psicanaltica desenvolveu o conceito de aliana teraputica, referindo colaborao e aliana que devem ocorrer para o desenvolvimento da terapia. A observao dos aspectos de transferncia na relao teraputica a principal fonte de informao sobre padres de relacionamento do paciente, na medida que estes vo repetir padres primitivos de relaes de objecto. A interpretao destes deslocamentos permitem a interpretao e possibilita a sua modificao (Cordioli, 2008).

40 No entanto Zetzel (1956) referido por Cordioli (2008), afirmou que o trabalho analtico ocorre uma diviso do ego do paciente, permite que a parte madura observadora do ego identifique-se com o terapeuta na tarefa de modificar defesas patognicas mobilizadas contra os impulsos. Apesar das definies de aliana teraputica tenham origem na psicanlise, ela est presente em outras abordagens psicoteraputicas, como o modelo cognitivo comportamental. Por alm os terapeutas cognitivo comportamentais, no se detenham na relao teraputica referem tambm a sua importncia (Cordioli, 2008). Beck (1997), elaborou um modelo colaborativo, que inclui empatia e calor humano, alm da solicitao freqente de feedback por parte do terapeuta e da realizao de pequenos sumrios, destacando os pontos mais importantes, que constitui um ponto importante na construo de um bom vinculo teraputico, o que levaria a mudanas por parte do paciente. Foram realizados estudos que concluram que a relao teraputica era um factor preditivo importante dos resultados da psicoterapia. A teoria dos factores comuns ressalta que a colaborao activa entre paciente e terapeuta fundamental para a relao teraputica. As pesquisas relacionadas com os factores comuns realam a qualidade da relao teraputica, alm de ser um factor preditor de sucesso na terapia, geralmente se mantm estvel durante o tratamento. A capacidade de aliana terapeuta/paciente geralmente estabelecida e verificada, at terceira sesso. As caractersticas do paciente acaba sendo mais importantes para a formao da aliana do que as do terapeuta (Cicchetti, 1985 cit. Cordioli, 2008). Tempo O factor tempo ou durao do tempo de consulta transversal s psicoterapias aqui abordadas, dizem que o tempo de consulta deve de ser entre 40 a 50 minutos por sesso, de forma a que o terapeuta possa utilizar os restantes 10 ou 15 minutos restantes para tomar notas, ir casa de banho receber chamadas e fazer a transio emocional do ultimo paciente para o prximo (McWilliams,2006). O espao adequando entre sesses tambm reduz

41 a probabilidade de os pacientes se encontrarem nas sadas e entradas, uma experincia q muitos acham incomoda ou perturbadora (McWilliams,2006). Outros terapeutas referem que sesses mais longas de uma hora completa ou uma hora e quarto, so melhores para pessoas com defesas obsessivas, j que estas pessoas levam mais tempo a entrar nos sentimentos (McWilliams, 2006). Honorrios Os terapeutas que passam de um texto de servio para um de em que tenham de estabelecer e receber honorrios esto poucas vezes preparadas pra a diversidade de problemas de dinheiro que se levantam entre eles e os seus pacientes. Uma das mais astutas observaes de Freud foi que bom para os doentes que os terapeutas tratem o dinheiro como um aspecto realista de vida e no como um segredo sujo (McWilliams, 2006). A primeira coisa que os principiantes das prticas teraputicas devem de fazer pensarem que esta a forma como ganham a vida, forma que honrada e muito disciplinada de o fazer, que requer treino perlongado, (McWilliams, 2006), tendo em conta a formao acadmica e o investimento que feito. A aceitao dos honorrios, a mensagem de que essa quantia de dinheiro considerada uma troca justa pelos seus servios profissionais, (McWilliams, 2006). Sendo que a no cobrana de honorrios prejudica essa equivalncia paritria, criando um desequilbrio na dade em que o doente est ser basicamente explorado. O terapeuta ao receber honorrios extra sem ser aqueles previamente combinados, neste caso o paciente que o explorador. A American Psychological Association, tambm considerou que o terapeuta ao receber os seus honorrios em gneros ou servios era visto como duvidoso no ponto de vista tico, (McWilliams, 2006). Tendo em conta os cancelamentos, j que tempo dinheiro, bem possivel que ele seja o nico recurso no renovvel de que dispomos. O0 desperdicio de tempo e a perda de horas produtivas podem causar no terapeuta ressentimentos que prejudiquem o seu compromisso para com o doente. O facto de as faltas terem consequncias negativas tambm exerce uma contra fora nas resistncias q alguns clientes expressam atravs do

42 absentismo. No acto do acordo estabelecido acerca dos honorrios muitos terapeutas, tal como Freud obrigavam ao pagamento das sesses em que os pacientes faltavam, j que desta forma obrigaria os pacientes a virem sesso e para dar um sentido de responsabilidade e compromisso acordado previamente (MacWilliams, 2006). CONCLUSO Ao realizar este trabalho de investigao bibliogrfica sobre as terapias do modelo dinmico ou psicanaltico e as terapias cognitivo comportamentais, encontraram-se vrias diferenas entre elas, tal como o modo em que as vrias teorias abordam os mesmos problemas psquicos de cada psicopatologia de acordo com as suas teorias e mtodos teraputico. As psicoterapias de base psicanaltica que o utiliza um mtodo teraputico mais direccionado aos conflitos intrapsiquicos e inconscientes, sendo o processo de anlise muito perlongado no tempo e muito dispendioso. O mtodo de associao livre do paciente e a ateno flutuante do analista que procura com que o paciente tente ter um insight e que resolva os seus conflitos inconscientes, para chegar catarse, que no nada mais do que o esgotamento das energias relacionadas com o conflito que tanto perturba o paciente. As psicoterapias de base terica cognitivo comportamental so mais directivas, com processos direccionados ao consciente do paciente. O processo teraputico mais curto que o psicanaltico e menos dispendioso. O trabalho realizado consiste em mudanas de pensamentos para mudanas de comportamentos, sendo este trabalho feito com estratgias planeadas entre o paciente e o terapeuta com exerccios que o paciente leva para casa. O paciente passa a ser o seu prprio terapeuta. As terapias de base psicanaltica esto mais direccionadas para a clinica das neuroses, j que necessita que o paciente, tenha alguma elaborao mental para conseguir com que os seus conflitos inconscientes, passem a fazer sentido por meio das associaes feitas e as reformulaes realizadas pelo psicoterapeuta e dar um novo sentido aos seus sentimentos e emoes. Este

43 processo feito na relao teraputica de transferncia e contratransferncia, numa reproduo da relao primria deficitria, que originou os distrbios no paciente. Posteriormente atravs de Bergeret a teraputica foi alargada para o transtornos de personalidade borderline, que so sujeitos com uma elaborao mental mais limitada o que torna todo o processo teraputico perlongar-se no tempo e sem garantias que tenha sucesso. As terapias cognitivas comportamentais so centradas na sintomatologia e na extino dessa sintomatologia associada s psicopatologias. No se dando menos ateno aos contedos latentes, actuando mais rapidamente. A questo posta aqui neste momento saber se vai haver um processo de cura real ou apenas vai fazer um deslocamento para outros sintomas, j que a origem do conflito permanece. As terapias cognitivas e comportamentais, devido utilizao de instrumentos de mensurao conseguem fazer uma quantificao de resultados o que a leva a ser considerada como uma cincia, ao oposto das terapias psicodinmicas que pouco utilizam instrumentos de quantificao, mas que tm uma base terica muito rica, os poucos testes utilizados, so tcnicas projectivas, para chegar ao inconsciente do sujeito e do seu funcionamento mental. Tendo em conta os factores comuns das psicoterapias, verificamos que ambas incorrem em muitas similaridades, tendo uma grande importncia no processo teraputico, seno mesmo o factor essencial para que se consiga fazer a mudana esperada no paciente. Com a evoluo dos tempos as terapias tm tendncia a serem mais eclticas e no serem to ortodoxas, mas que se adaptem realidade e se moldem com o evoluir dos tempos. As terapias dinmicas tm evoludo para encurtar o tempo das terapias, com as Psicoterapias Breves, que tentam se aproximar s necessidades dos clientes utilizando a mesma base terica para a psicoterapia e num espao de tempo mais curto e menos dispendioso.

44 Ambas as correntes so correntes de sucesso tendo prs e contras. Apenas com a evoluo dos tempos e o contnuo evoluir do pensamento se vo encontrar mtodos para que cada vez sejam mais perfeitas e conseguir satisfazer as necessidades dos pacientes e clientes que as procuram. Para se tirar o mximo proveito de qualquer teoria, psicanaltica ou outra, o melhor oferecer aos seus preponentes o respeito que se concederia a um cliente. importante salientar que h vantagens que cada terapeuta trabalhe com a sua prpria orientao, mas tambm vantajoso questionar essas suposies e ponderar a inevitvel heterogeneidade dentro de cada escola de pensamento (McWilliams, 2006). Sendo a heterogeneidade entre as terapias e dos seus conceitos tericos, um factor desafiante para a formulao de novos conceitos evolutivos.

45 REFERNCIAS Cordioli, A. (2008). Psicoterapias, Abordagens Actuais. 3 Edio. So Paulo. Artmed. Gilliron, E. (2004). Manual de Psicoterapias Breves. 2 Edio. Lisboa. Climepsi Editores. Gonalves, O. (1999). Introduo s Psicoterapias Comportamentais. Coimbra. Quarteto Editora. Gonalves, O. (1993). Terapias Cognitivas: Teorias e Prticas. Porto. Edies Afrontamento. Leal, I. (2005). Iniciao s Psicoterapias. 1 Edio. Lisboa. Fim de Sculo. Matos, C. (2002). Psicanlise e Psicoterapia Psicanaltica. 1 Edio. Lisboa. Climepsi Editores. McWilliams, N. (2006). Psicoterapia Psicanalitica. 1 Edio. Lisboa. Climepsi Editores Stratton, P & Hayes, N. (2003). Dicionrio de Psicologia. So Paulo: Cmara Brasileira do Livro.