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APR/PERMISSO DE TRABALHO OUTROS TRABALHOS _____

N.

EM CASO DE SUSPENSO DO TRABALHO, A PERMISSO DEVER SER CANCELADA, DEVENDO SER EMIDTIDA UMA NOVA PT.

CLASSIF CLASSIFICAO DA PT: POTENC. GRAVIDADE


POTENC: GRAVIDADE EQUIPAMENTO: Descrio do trabalho:

I [ ]

POTENC.GRAVIDADE

II [ ]

POTENC. GRAVIDADE DATA:

III [ ]
HORA:

IV [ ]
REA: LOCAL DE SERVIO:

N. DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS


S [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] NA [ ] Serv. Em instalaes Eltricas [ ] Serv. Em instalaes hidrulicas [ ] Serv. Em instalaes pneumticas [ ] Serv. Em tubulaes [ ] Obra. Manuteno ou conservao civil [ ] Montagem mecnica [ ] Montagem eltrica [ ] Serv. De pintura [ ] Serv. De limpeza industrial [ ] Troca De quadros eltrico,motores ou rodas das ponte rolantes

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAO DO SERVIO


S NA 01 [ ] [ ] Usar capacete de segurana, protetor auricular calado de segurana 02 [ ] [ ] Usar cinto de segurana tipo pra-quedista com dois talabartes 03 [ ] [ ] Usar culos de segurana modelo Ampla viso 04 [ ] [ ] Usar roupa para trabalho a altas temperaturas 05 [ ] [ ] Usar luvas_________________________________ 06 [ ] [ ] Usar Avental_______________________________ 07 [ ] [ ] Usar proteo respiratria 08 [ ] [ ] Usar equipamento autnomo de respirao 09 [ ] [ ] Outro EPIs:________________________________ 10 [ ] [ ] Usar equipamento de ar mandado 11 [ ] [ ] Avaliar interferncia com local energizado ou trnsito de pessoas 12 [ ] [ ] Manter instalao de acesso adequado e seguro ao ambiente 13 [ ] [ ] Instalar cesta de ia mento de materiais 14 [ ] [ ] Instalar o trip de resgate 15 [ ] [ ] Avaliar intensidade de ventos e chuva durante a execuo da tarefa 16 [ ] [ ] Garantir a comunicao via radio ou telefone 17 [ ] [ ] Avaliar necessidade de um observador /vigia 18 [ ] [ ] Usar ferramentas com dispositivo contra queda 19 [ ] [ ] Avaliar cabo vida do telhado e calcular o numero de pessoas por cabo 20 [ ] [ ] Efetuar bloqueio, etiquetagem e teste 21 [ ] [ ] Manter isolamento da rea abaixo do local do servio 22 [ ] [ ] Manter a sinalizao do local de servio 23 [ ] [ ] Executantes esto identificados p/ trabalho em altura 24 [ ] [ ] Instalar ventilao adequada no local 25 [ ] [ ] Instalar exausto adequada do local 26 [ ] [ ] Manter extintor de incndio nas proximidades do local 27 [ ] [ ] Instalar iluminao complementar e de emergncia (12 v) 28 [ ] [ ] Manter fontes de inflamveis distantes 15 m da fonte de calor 29 [ ] [ ] Realizar reunio segurana no inicio do turno 30 [ ] [ ] Manter maca de emergncia para acidente em altura 31 [ ] [ ] Usar sistema de trava queda instalado no acesso 32 [ ] [ ] Utilizar andaime adequado liberado por check list 33 [ ] [ ] Definir acondicionamento e destinao adequada de resduos gerado no servio 34 [ ] [ ] Trabalhadores aprovado nos exames mdico/psicolgico 35 [ ] [ ] Equipamento de movimentao de cargas bloqueados (que atuam nas proximidades) 36 [ ] [ ] Verificar inspeo de pr uso de equipamento de quindar 37 [ ] [ ] Instalar sistema de roldanas 38 [ ] [ ] Usar tela de proteo contra queda de pessoas e /ou materiais 39 [ ] [ ] Outras medidas___________________________________________

[ ] [ ] Outro servios

________________________

ANLISE PRELIMINAR DO RISCO


S NA [ ] [ ] Presena de inflamvel [ ] [ ] presena de fumos metlicos/poeiras [ ] [ ] Presena de produtos asfixiante/irritantes [ ] [ ] Ambiente com temperaturas extremas [ ] [ ] Ambiente com risco de choque eltrico [ ] [ ] Ambiente com risco de choque mecnico [ ] [ ] Ambiente com equipamentos pressurizados [ ] [ ] Ambiente com risco de queda no mesmo nvel [ ] [ ] Ambiente com risco de queda de diferente nveis [ ] [ ] Ambiente com risco de vazamento [ ] [ ] Ambiente pouco iluminado [ ] [ ] Ambiente com intensa movimentao de cargas [ ] [ ] Ambiente com intensa movimentao de ponte rolantes [ ] [ ] Ambiente com intensa movimentao de veculos [ ] [ ] Ambiente com intensa movimentao de pessoas [ ] [ ] Outro Riscos:_______________________________ RECOMENDAES:

BLOQUEIO DE ENERGIA
S [] [] [] [] [] [] [] [] NA [ ] Energia Eltrica . local________________________ [ ] Presso Hidrulica local________________________ [ ] Presso ar comprimido local________________________ [ ] Energia de movimento local________________________ [ ] Energia trmica local________________________ [ ] Produtos qumicos. local________________________ [ ] Energia potencial local________________________ [ ] Outros__________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EXECUO DOS TRABALHOS Declaro que estou ciente de minha responsabilidades e aps ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execuo. Sempre seguindo as precaues e definies acordadas em conjunto com o emitente e executante. NOME EMITENTE LIBERADOR INSPEO FINAL CONCLUIDO/TESTAD O [ ] NO [ ] SIM REA LIMPA E ORGANIZADA [ ] NO [ ] SIM VISTO EMINENTE DATA: / / VISTO LIBERADOR DATA: / / VISTO DATA LIBERAO VALIDADE REVALIDAO ASSINATURA

___:___h ____:____h.

Observao: S sim NA no aplicvel

Modalidade da Energia e magnitude

Descrio e localizao do bloqueio

Dispositivo de bloqueio a ser utilizado

Procedimento de bloqueio e alivio Procedimento de testes e avaliaes de energias residuais

CHEK-LIST DE LIBERAO DE PERMIO DE TRABALHO


S N NA
01 [ ] [ ] [ ] Foi elaborada a APR/PT envolvimento dos executantes/emitente/liberado (atividade conjunta?) 02 [ ] [ ] [ ] As medidas de controle estabelecidas na permisso de trabalho foram explicadas/transmitidas aos executantes da tarefa? 03 [ ] [ ] [ ] APR prev interferncia de trabalho e processo adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes? 04 [ ] [ ] [ ] Os produtos qumicos possuem a FISPQ. So de conhecimento dos envolvidos e esto disponveis para utilizao em emergncia.? 05 [ ] [ ] [ ] Os responsveis pelos setores adjacentes ou reas que possam interferir com a atividade participaram da elaborao da APR/PT? 06 [ ] [ ] [ ] Os equipamento utilizados para avaliao como explosimetros,monitores/detectores de gases, contadores de radiao e outros foram aferidos? 07 [ ] [ ] [ ] Os EPI/EPC foram avaliados e acha-se em boas condies de uso? 08 [ ] [ ] [ ] Os EPI/EPC necessrios esto disponveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva? 09 [ ] [ ] [ ] Existem procedimentos de emergncia adequados para cobrir todas as possibilidades? 10 [ ] [ ] [ ] Existem pessoais capacitados/ especializado e equipamento adequado para medir concentraes ou intensidade de agentes ou energias, necessrios? 11 [ ] [ ] [ ] A execuo da tarefa com segurana, as interferncia, o plano de emergncias foram transmitidos verbalmente/escrito a todos os executantes (evidncia) 12 [ ] [ ] [ ] Existem dentre as executantes pessoas com qualificao para atender situaes de emergncia (incndio, primeiro socorros, emergncia qumicas) 13 [ ] [ ] [ ] Foram tomadas medidas preventivas para condies ambientais que oferecem risco grave e iminente?(ex. temperatura extrema, rudo, poeira, gases) 14 [ ] [ ] [ ] As condies de ilumina mento so suficientes para a execuo segura da tarefa? 15 [ ] [ ] [ ] Pode haver algum acidente devido ao espao restrito ou condies ergonmicas inadequada? 16 [ ] [ ] [ ] Existe previso para a coleta e disposio dos resduos de forma adequada e os container esto posicionados em lugares seguros para pessoas e veculos? 17 [ ] [ ] [ ] O liberado da PT fez a checagem pessoalmente em conjunto com o emitente e com a segurana, da sinalizao/bloqueio quando requerido? 18 [ ] [ ] [ ] A APR/PT de trabalhos com radiao foram elaboradas pelo supervisor de proteo Radiolgica? 19 [ ] [ ] [ ] Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada/sada da rea de execuo da tarefa e os executantes foram informado? 20 [ ] [ ] [ ] Os executante da tarefa foram treinados,qualificados e autorizados atravs de certificao apresentada pela contratada para execuo das tarefas Eltrica, Solda,Maarico,Operador de equipamento Mvel de Cargas, Montador de Andaimes, Motorista,Operador de raio x/gama grafia, trabalhos em espao/ locais confinados. SOMENTE SER PERMITIDA ALIBERAO DA PT SE TODOS OS ITENS DO CHEK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATIFATORIAMENTE ATENDIDA S CASO ALGUM ITEM ESTEJA EM DESACORDO NO TRABALHO NO PODER SER LIBERADO, SALVO OS ITENS NO APLICAVEIS NA.

Registro de Comunicao de Procedimentos/Analise Preliminar de Risco/ Permisso de Trabalho


DECLARO QUE LI A PERMISSO DE TRABALHO, COMPREENDO AS EXIGNCIAS E CONFIRMO QUE AS MESMA SERO ADOTADAS POR MIM.

EXECUTANTES NOME MATRCULA CARGO EMPRESA ASSINATURA

APROVADO: CHEFE DE EQUIPE/ENCARREGADO Nome Matricula Ass. Data

APROVADO: CHEFE DE SERVIO

Nome

Matricula

Ass.

Data

CATEGORIA DE RISCO PARA CLASSIFICAO DA APR/PT I-Desprezvel: A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos fissionais ou leses, ou contribuir com um risco ao sistema. II-Marginal: (ou limtrofe): A falha ir degradar o sistema numa certa extenso, porm sem envolver danos maiores ou leses, podendo ser compensado ou controlado adequadamente. III-Crtica: A falha ir degrada o sistema causando leses, danos substanciais, ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas. IV-Catastrfica: A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total leses ou morte.

Observao: deixar apr/pt em local visvel /p qualquer fiscalizao. www.portaldotecnico.net