TVania Goncalves

Espiritualidade, Cultura e Prticas de Enfermagem em Situaes Terminais: Estudo Etnogrfico em Contexto Hospitalar
Universidade do Porto Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Mestrado em Cincias de Enfermagem
ESPIRITUALIDADE, CULTURA E PRTICAS DE ENFERMAGEM EM SITUAES TERMINAIS: ESTUDO ETNOGRFICO EM CONTEXTO HOSPITALAR
Dissertao
de
Mestrado
apresentada
ao
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar, sob a orientao do Professor Doutor Wilson Jorge Correia de Abreu.
Vnia Goreti Ferreira Gonalves 2008

I
Vnia Ferreira Gonalves
II
Assim como no se deve tentar curar os olhos sem a cabea, ou a cabea sem o corpo, tambm no se deve tentar curar o corpo sem a alma pois uma parte nunca pode estar bem sem que o todo esteja bem. Plato
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Aos meus Pais, Irmos, Marido e Espritos Aventureiros que vagueiam entre os meus sonhos.
VI
Agradecimentos minha Famlia pelo apoio incondicional. Ao meu Marido pela presena e compreenso. Aos Participantes pelo testemunho sincero e, por vezes, doloroso. Aos Amigos pela partilha da jornada. Aos Colegas pelo percurso neste mar de incertezas e sentimentos. Aos Professores pela confiana em descobrir horizontes existenciais. s Enfermeiras Ana Paula Santos e Lina Andrade pelo contributo cientfico. Aos Enfermeiros do Servio pela constante ateno e colaborao. Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada pela disponibilidade. Ao Hospital do Divino Esprito Santo pelo acolhimento. Ao Professor Wilson Correia de Abreu pela sapincia e orientao acadmica.
A Todos que viveram, sentiram e apoiaram as emoes e me proporcionaram trilhar o caminho da investigaoBem Hajam! VII
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Resumo A espiritualidade uma dimenso humana atravs da qual a pessoa percorre um caminho na direco da transcendncia e descobre um sentido para a vida, encontrando significado e apoio para as experincias e vivncias. A dimenso espiritual frequentemente confundida com o fenmeno religioso. O seu significado ultrapassa a realidade religiosa, fornecendo uma base que confira sentido s manifestaes de cada pessoa. Perante uma situao de doena terminal, o Homem encontra-se consigo prprio num momento de reflexo e introspeco que, perante o sofrimento, est inerente aceitao da morte como etapa futura. Com este estudo, pretendemos identificar e compreender as manifestaes espirituais que os clientes expressam no decurso do seu internamento, bem como o significado que as manifestaes adquirem na situao de doena terminal. Trata-se de uma pesquisa de natureza descritiva com base no paradigma naturalista e com uma orientao etnogrfica. A recolha de dados foi realizada em meio hospitalar, tendo como participantes doze clientes. Para a observao participante, utilizou-se como referncia o Modelo de Observao-Participao-Reflexo de Leininger e as fases de pesquisa etnogrfica propostas por Spradley. Foram ainda utilizadas entrevistas semiestruturadas dirigidas aos doze clientes, no contexto da observao. O processo de anlise dos dados teve igualmente como referncia o modelo de Spradley. Foi necessrio recorrer ao campo sempre para a clarificao e confirmao de alguns dados obtidos no terreno. A realizao da investigao resultou na identificao de onze domnios culturais, um dos quais seleccionado para a anlise taxonmica. Da anlise temtica emergiram trs temas que constituem o eixo central dos resultados obtidos, nomeadamente, o primeiro, de concepo dominante: a espiritualidade como uma certeza nos clientes em fase terminal, representa a dimenso que a espiritualidade assume no mbito hospitalar; o segundo, de origem prtica: o cuidar espiritual como uma ajuda aos clientes em fase terminal, reconhece a importncia que a espiritualidade assume nesta fase do ciclo da vida e, por ltimo, o terceiro tema, numa abordagem fundamentalmente compreensiva: os enfermeiros como um elo importante na trade indivduo/cultura/doena terminal, identifica o papel da enfermagem como
potencializadora de uma prtica do cuidar holstico. Conclumos, neste estudo, que os clientes em fase terminal em contexto hospitalar apresentam manifestaes espirituais resultantes da educao adquirida recorrendo, na maioria dos casos, matriz espiritual das suas manifestaes, ou seja, IX
declarao objectiva e pessoal de uma espiritualidade religiosa intrnseca sua identidade e existncia. O recurso espiritualidade corresponde a uma racionalidade identitria mas igualmente a uma estratgia de coping, de modo a compreender e aceitar a condio actual de cliente em fase terminal. Pretendemos que, de acordo com as dimenses apresentadas, o estudo possa contribuir para uma melhor compreenso dos significados da espiritualidade, bem como, para a utilizao dos conhecimentos desenvolvidos acerca da dimenso cultural e espiritual do cliente no complemento de uma prtica de enfermagem baseada na evidncia. Por fim, identificamos algumas consideraes plausveis para futuros trabalhos de investigao no mbito da respectiva rea.
Abstract Spirituality is a dimension of the human being where the person goes through a path towards transcendence and discovers a sense of life, finding meaning and support for the experiences and life events. The spiritual dimension is often confused with religion. Its significance goes beyond the religion reality, providing a basis that gives meaning to each persons expressions. Faced with the situation of terminal illness, human being is, with itself, at a time of reflection and introspection that given the psychological suffering, is inherent to the acceptance of death as a future process. With this descriptive study, we pretend to identify and to understand spiritual manifestations that patients express during hospitalization time and the meaning that those manifestations acquire in the position of terminal illness. The study is based on the naturalist paradigm with an ethnographic orientation. Participants were twelve patients (in the clinical wards). To collect data, performed in the hospital context, we used the Observation-Participation-Reflection Model of Leininger and also the stages of context involvement proposed by Spradley. We also used semi-stuctured interviews held for certain patients after the observation period. The process of data analysis follows the model of Spradley. At the final of the study, we identify eleven cultural domains, one of them selected for the taxonomic analysis. Three nuclear themes emerged from the content analysis. The first, with a dominant conception: Spirituality is certain in patients with a terminal illness, represents the dimension that spirituality takes in the hospital. The second one, with a practical nature refers to: The spiritual care as an aid to patients in the terminal stage recognises the importance that spirituality takes on this stage of the cycle of life. And finally, the third theme, in a fundamentally comprehensive approach, refers to: Nurses as an important link in the triad individual-culture-terminal illness, identifies the role of nursing as a dynamic strength in the practice of holistic care. We conclude, in this study, that hospitalized patients in terminal stage often show spiritual manifestations as a manifestation of their personal identity and socialization. The use of spirituality is a rational strategy to deal with the identity, but also a mean to cope with the current condition of terminal patient. We hope that this study can contribute to a better understanding of the meanings of spirituality and how to improve the spiritual and cultural dimensions of nursing care through evidence based nursing. Finally, recommendations for further research and practice are made.
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Abreviaturas e Siglas ANCP Associao Nacional de Cuidados Paliativos CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem JCAHO Joint Commission of The Acreditation of Health Care Organization NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Intervention Classification OMS Organizao Mundial de Sade SFAP Sociedade Francesa de Acompanhamento e de Cuidados Paliativos
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NDICE
INTRODUO................................................................................................................ 1 PARTE I CULTURA, ENFERMAGEM E ESPIRITUALIDADE .............................. 7 1. DIVERSIDADE CULTURAL E CUIDADOS DE ENFERMAGEM..................... 7
1.1. Conceito de cultura.................................................................................................... 8 1.2. Enfermagem transcultural: teorias e modelos ......................................................... 12 1.3. Realidades culturais no cliente terminal.................................................................. 18 2. 2.1. 2.2. 2.3. 3. 3.1. 3.2. 3.3. A PESSOA E O FIM DE VIDA............................................................................. 25 Cuidados Paliativos: realidades e desafios ......................................................... 26 Cuidar o cliente terminal: as perspectivas da Enfermagem................................ 32 O cliente terminal: uma abordagem holstica ..................................................... 37 O CUIDAR ESPIRITUAL ..................................................................................... 43 Dimenses da espiritualidade ............................................................................. 44 Relevncia da espiritualidade nos cuidados de enfermagem.............................. 50 Estratgias adaptativas do cliente terminal......................................................... 58
PARTE II ESTUDO EMPRICO ................................................................................ 63 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS ........................................................... 63 Opo metodolgica: abordagem etnogrfica .................................................... 64 Contexto do estudo ............................................................................................. 68 Participantes do estudo ....................................................................................... 71 Estratgias de colheita de dados ......................................................................... 72 Validao das estratgias de colheita de dados .................................................. 80 Consideraes ticas........................................................................................... 81 Procedimentos na anlise de dados .................................................................... 81 REALIDADE ESPIRITUAL NOS CLIENTES EM FASE TERMINAL ............. 89 O conceito de espiritualidade na situao actual de cliente em fase terminal.... 90 A espiritualidade no contexto hospitalar .......................................................... 108 Manifestao cultural da espiritualidade .......................................................... 137 Cuidados espirituais em fase terminal: uma certeza na enfermagem ............... 152 Anlise de temas............................................................................................... 166
CONCLUSO.............................................................................................................. 169 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................... 177 ANEXOS ...................................................................................................................... 189
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NDICE DE QUADROS
Quadro 1 Caracterizao da Colheita e Anlise Preliminar dos Dados ...................... 77 Quadro 2 Algumas Questes Orientadoras das Entrevistas Semi-Estruturadas.......... 80
NDICE DE FIGURAS
Figura 1 Domnio Cultural 1 ....................................................................................... 96 Figura 2 Domnio Cultural 2 ..................................................................................... 103 Figura 3 Domnio Cultural 3 ..................................................................................... 107 Figura 4 Domnio Cultural 4 ..................................................................................... 118 Figura 5 Domnio Cultural 5 ..................................................................................... 124 Figura 6 Domnio Cultural 6 ..................................................................................... 131 Figura 7 Domnio Cultural 7 ..................................................................................... 137 Figura 8 Domnio Cultural 8 ..................................................................................... 142 Figura 9 Domnio Cultural 9 ..................................................................................... 146 Figura 10 Domnio Cultural 10 ................................................................................. 152 Figura 11 Domnio Cultural 11 ................................................................................. 164 Figura 12 Anlise Taxonmica.................................................................................. 166
NDICE DE ILUSTRAES
Ilustrao 1 Nota de Campo ...................................................................................... 189 Ilustrao 2 Entrevista ............................................................................................... 194
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INTRODUO A profisso de enfermagem, percorreu durante anos um trajecto que se demarcou pela procura de uma perfeio tcnica e do aprofundamento de complexidades de diversa ordem, de entre as quais emerge a cientfica e a conquista de autonomia. Actualmente, verifica-se um interesse crescente em regressar a valores nucleares implcitos sua prpria histria e identidade. Neste sentido, a enfermagem compreende a singularidade do ser humano e abandona a viso simplicista, patente no modelo biomdico, e aceita a complexidade do modelo holstico, assente na compreenso do Homem como um ser multidimensional em que o todo significa muito mais do que a simples soma das partes. A enfermagem aceita, enquanto cincia, o legado de Florence Nightingale e desenvolve a aceitao da alma e do esprito como dimenses centrais de um todo, de modo a que a planificao dos cuidados holsticos possa ser abrangente e o cliente possa ser considerado na globalidade da sua existncia. Assim sendo, parece no suscitar actualmente qualquer dvida que a essncia da disciplina de enfermagem reside no acto de cuidar o ser humano, no seu processo de sade/doena com toda a abrangncia que o conceito pode significar. Numa necessidade de desenvolver a identidade, a autonomia e a credibilidade cientfica da profisso, tem sido desenvolvida investigao em reas referentes s mltiplas dimenses do cuidar em enfermagem. Assim, a definio de cuidar em enfermagem assume limites muito caractersticos, cujos reflexos, cognitivamente aprendidos, se evidenciam nos modos humansticos e cientficos de facilitao em habilitar um cliente, um indivduo, uma famlia ou uma comunidade a receber servios personalizados, por meio de processos, de tcnicas e de padres especficos, culturalmente definidos, de modo a melhorar ou manter uma condio favoravelmente saudvel para a vida ou a para a morte (Leininger, 1995). Uma anlise do prprio conceito de cuidar em enfermagem consubstancia, na sua essncia, uma dinmica de cincia e de arte, assumidos de forma contextualizada e com respeito pelos valores culturais e o estilo de vida das pessoas. Como consequncia, torna-se necessrio que o enfermeiro possua conhecimentos transculturais, apreendidos pela observao da estrutura social, da viso do mundo e dos valores, bem como dos contextos ambientais das diferentes culturas.
Tal como Leininger (1995), Watson (2002) revela que a melhoria dos cuidados de enfermagem assenta na interaco entre a prtica e os conhecimentos relacionados com a dimenso espiritual e cultural de cada cliente. Importa, portanto, ao longo do trabalho, analisar e salientar a relao transpessoal no cuidado de enfermagem, proposta por Watson e baseada na coerncia, empatia e calor humano, considerando tambm que o cuidar envolve uma filosofia de compromisso moral direccionada essencialmente para a proteco da dignidade humana (2002). Com a proximidade do fim da vida o Homem procura encontrar, numa dimenso transcendente, a razo para a sua existncia. Nesta fase da vida ocorre uma procura do encontro com o Eu ntimo e pessoal de cada um como estratgia a amenizar os sentimentos em relao ao momento de partida. Sendo, tambm, um dos momentos de anlise, esta pesquisa procura reflectir acerca da importncia que a
consciencializao e prtica dos cuidados espirituais tm na prestao de cuidados, de modo a que se desenvolvam de uma forma holstica e inerentes a uma responsabilidade actual para os enfermeiros1 de hoje. Considerando a dimenso espiritual como uma dimenso humana, aceitando-a na sua praxis, os enfermeiros estaro em melhores condies para alcanar a dinmica holstica e humana pretendidas, conquistando o que de mais ntimo e pessoal cada Homem possui: a sua prpria espiritualidade. Embora se possa verificar em algumas circunstncias a simplificao da extenso espiritual, ao ponto de ser considerada sinnimo de religio, a espiritualidade uma dimenso humana que transcende e justifica todas as outras, promovendo sentido vida. Nesse sentido, a sade espiritual do cliente em fase terminal assume-se como o estado de equilbrio que transcende as coisas fsicas e materiais. Revela-se, por conseguinte, na receptividade para reconhecer uma fora superior, tal como o cliente a define, seja essa fora Deus, a cincia, a natureza ou simplesmente o destino (Azevedo et al., 2004). Assim, reflectir sobre a fase terminal da vida, numa perspectiva de enfermagem, significa tambm, dedicar uma ateno muito especial aos enfermeiros que pensam, sentem e vivem o fim de vida de algum. Entende-se que, implica tambm ter uma percepo real do papel do enfermeiro perante a pessoa que est a fazer essa caminhada e perante a famlia que est no seu dia-a-dia a viver essa perda, numa envolvncia cultural e espiritual. Deste modo, o sujeito central da enfermagem, o enfermeiro, necessita de estar ciente dos princpios espirituais, religiosos, culturais e
Utilizar-se- a palavra enfermeiro(s) com referncia classe de enfermagem sem, no entanto, fazer diferenciao entre gneros.
tnicos de cada cliente e, assim, respeit-los, traduzindo a sua actuao em cuidados verdadeiramente holsticos, ao mesmo tempo que entende as diferentes preocupaes e ansiedades do cliente. Uma aco alicerada nas presentes directrizes traduzir, pois, o cumprimento do artigo 2 da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, nomeadamente, o direito a ser tratado com respeito, independentemente das suas convices culturais, filosficas e religiosas. Torna-se, portanto, importante que os enfermeiros se questionem sobre o modelo impessoal e objectivo da cincia e reflictam sobre as experincias nicas e globais de cada ser humano. (Watson, 2002). Com base nos pressupostos e evidncias manifestas, foi-nos importante definir o problema do presente estudo, inserido no Curso de Mestrado em Cincias de Enfermagem (Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar). A reflexo sobre a temtica Espiritualidade, Cultura e Prticas de Enfermagem em Situaes Terminais: Estudo Etnogrfico em Contexto Hospitar, levou-nos a aprofundar e aferir acerca das manifestaes de espiritualidade dos clientes em fase terminal e, por consequncia, da importncia e competncias dos enfermeiros, numa prestao de cuidados ao longo de todo o ciclo vital como processo intrnseco prpria profisso, nomeadamente, o acompanhamento dos clientes, das famlias e dos conviventes significativos no processo de aceitao da morte. O estudo foi desenvolvido com base na seguinte questo de partida: Que manifestaes espirituais desenvolvem os clientes em fase terminal internados numa unidade de sade hospitalar? De forma a promover uma compreenso do significado dos cuidados de sade e proporcionar conhecimentos teis promoo de uma mudana cultural, definimos como objectivos principais: Identificar as manifestaes espirituais que os clientes pem em prtica aquando do internamento; Compreender o significado atribudo prtica religiosa como manifestao espiritual pelos clientes internados numa unidade de sade; Compreender o modo como a situao actual influencia as manifestaes espirituais; Conhecer as expectativas do cliente em fase terminal, em relao aos cuidados de enfermagem na rea da espiritualidade. Ao partilhar-se este processo de descoberta preconizada pelos presentes objectivos, pretendemos contribuir para a construo de um corpo prprio de conhecimentos, percepes e sentimentos que permita aos enfermeiros a implementao de uma
prtica de cuidar culturalmente congruente realidade de cada cliente em fase terminal. No primeiro captulo do estudo, consideramos pertinente descrever os conceitos inerentes problemtica, particularmente os conceitos abrangentes de cultura e enfermagem transcultural, cuidados paliativos, coping e espiritualidade, bem como, a sua inter-relao com os clientes em fase terminal. No segundo captulo abordamos a fundamentao terica da metodologia e os procedimentos metodolgicos aplicados para o desenvolvimento e consistncia do trabalho. O captulo terceiro dedica-se, de forma descritiva, interpretao, anlise e discusso dos resultados obtidos. Na procura de respostas, esperamos, portanto, que o trabalho possa contribuir, de alguma forma, para percepcionar e compreender, por um lado, a religiosidade aoriana e, por outro, a dimenso da importncia da espiritualidade no contexto terminal de vida. Nesta perspectiva, reflectimos como importante as responsabilidades fundamentais dos enfermeiros perante os clientes e face aos seus contextos sociais e culturais. Assim sendo, manifesta-se de importncia significativa identificar a crena espiritual do cliente, pelo que a percepo de determinadas prticas determinar a compreenso e a liberdade individual das suas prprias aces. Considerando-se a aco do enfermeiro e do cliente assentes nos princpios intrnsecos liberdade de expresso religiosa (Lei n. 16/2001, de 22 de Junho), ao enfermeiro compete, pois, a procura de conhecimentos sobre as principais prticas religiosas com o intuito de se adaptar manifestao religiosa do cliente e, consequentemente, estruturar uma prtica profissional mais personalizada (Nunes, Alves & Malcata, 1995, Robins, 1991). Nos Censos de 2001 (Instituto Nacional de Estatstica, 2002), verificamos que a maioria dos aorianos afirma-se catlica, ou seja, 94% da populao (178 719 de 189 996). Deste modo, pode-se certificar que uma das marcas mais expressivas da cultura aoriana assenta, sem dvida, na religiosidade, e, neste sentido, necessrio compreender que a espiritualidade, no processo teraputico, revela-se e revelar-se- um aspecto importante e fundamental para o bem-estar do cliente em fase terminal. Nesta perspectiva e tendo em linha de pensamento as referncias elaboradas sobre o contributo significativo da abordagem cultural para a prtica de enfermagem, salientamos a pertinncia da presente investigao cuja finalidade se baseia, tambm, numa dinmica construtiva de disponibilizar aos enfermeiros que cuidam de clientes hospitalizados, em fase terminal, instrumentos de informao, de modo a intervirem eficazmente, potencializando estratgias e partilhando com os restantes profissionais de sade a importncia dos padres culturais identitrios dos respectivos clientes.
Sem nunca perdermos de vista a problemtica suscitada pela questo central, desenvolvemos a nossa investigao de modo a compreender o cliente com diagnstico terminal em toda a sua dimenso humana, assinalando, por um lado, a experincia clara de apreender as estratgias de coping utilizadas face situao e as respectivas manifestaes espirituais no contexto hospitalar e, por outro, o modo como a espiritualidade acompanha o cliente no seu percurso pessoal.
PARTE I CULTURA, ENFERMAGEM E ESPIRITUALIDADE
1. DIVERSIDADE CULTURAL E CUIDADOS DE ENFERMAGEM Perante os avanos da cincia e da tecnologia que, constantemente, so divulgados como estratgias de resoluo dos problemas derivados da doena e do envelhecimento, aumentam-se as expectativas sobre a sade e longevidade, no raro suscitando um sentimento subjectivo imortalidade. O mundo actual transforma a morte e o morrer numa experincia pessoal e colectiva, fomentando o medo, a ansiedade, o silncio, a ocultao, enfim, a negao destas realidades. A sociedade contempornea atravessa uma fase de negao da morte e, ao mesmo tempo, confronta as pessoas com informao relativa ao avano do conhecimento, aparentemente prodigioso no que concerne luta contra a doena, que alimenta, subconscientemente, a expectativa da sade e da esperana na imortalidade com reflexos directos no cliente2 e na famlia. A perspectiva da morte e do morrer, evidncias to antigas quanto a humanidade, tm sido compreendidos e interpretados no decurso da histria por reflexes diferentes, assentes em distintos modelos de pensamento. A compreenso surge como produto dos diferentes contextos geogrficos, culturais, religiosos e sociais do indivduo, ao mesmo tempo que se assiste a um enfraquecimento das fronteiras entre a morte e a vida e, de uma certa forma, a uma renncia ao cliente em fase terminal da sua prpria morte. Deste modo, a morte e o morrer tm sido orientados para um espao de vazio que permite o indivduo desapropriar-se, em final de vida, da sua dimenso individual e contextualizao social, permitindo, ao mesmo tempo, separ-lo dos valores e das crenas3 que permitem tornar-lhe representativo o modo de vivncia e de idealizao acerca da sua prpria morte (Silva, 2006). Pelo presente pressuposto, intervir, para a enfermagem, fundamenta e consubstancia o sentido de ser com a pessoa, assumindose ser pela aco uma parceria efectiva nos cuidados individualizados. No entanto, importa sublinhar que para ser com a pessoa, promovendo o cuidar holstico, torna-se importante perceber o seu verdadeiro contexto sociocultural.
A palavra cliente, conforme refere Rodeia (1998), permite ao sujeito tornar-se activo no seu processo de cura ou de morte e no apenas um objecto passivo no desenrolar do seu percurso de sade e doena. Cf. Rodeia, J. M. F. (1998). O enfermeiro perante o doente terminal. Servir, 46 (3), 110-113. 3 Para a Psicologia, o termo crena pode surgir sob o nome de pensamento, representao, orientaes cognitivas, teorias implcitas, saberes subjacentes aos valores, expectativas, perspectivas e atitudes. As crenas so, assim, categorias encaradas como parte da cultura e o pano de fundo do contexto em que o indivduo racionaliza decises perante situaes especficas que definem tanto o seu pensamento quanto a sua aco. CF. Silva, R. C. (2003). Uma reflexo sobre o trabalho docente a partir da anlise do conceito de crenas. Psicologia Cincia e Profisso, 23 (2), 6-13.
O cuidador, para compreender uma cultura e conhecer o sistema de significados utilizados pelas pessoas na organizao dos seus comportamentos, deve considerar trs aspectos fundamentais: o que as pessoas fazem (comportamento cultural), o que as pessoas sabem (conhecimento cultural) e, por ltimo, o que as pessoas produzem e usam (instrumentos culturais) (Spradley, 1980). Destaca-se, portanto, para o investigador, o papel da definio do patrimnio identitrio de uma comunidade, incluindo o conjunto de tradies, de ritos4, de crenas e de saberes, detentores de condicionantes prprias verificadas pela geografia, pela histria ou pela religio. 1.1. Conceito de cultura A sade, a doena e os processos de cura so construes sociais que, resultantes de um complexo processo de factores biolgicos, scio-econmicos, culturais, psicosociais e religiosos, permeiam o contexto da histria individual de vida e exercem uma clara influncia nas atitudes face doena e aos meios utilizados nos processos de cura. Assim, as influncias socioculturais na sade do indivduo abrangem tanto o seu meio scio-econmico e/ou a prpria situao de classe social, como a dimenso da sua vertente cultural. A herana cultural, segundo Ferguson-Marshalleck e Miller (2005), desempenha, portanto, um papel fundamental na representao do sistema de valores do indivduo, inseridos e consequentes duma dinmica familiar. Depreende-se que a influncia da cultura profunda, pois circunscreve as aces individuais, familiares e tambm sociais, de uma forma to intensa, que condiciona as escolhas do vesturio, da alimentao, dos momentos e oportunidades de diverso, bem como determina o conceito de sade e de doena. No contexto presente, o termo cultura, por um lado, refere-se aos modos de vida dos membros de uma comunidade e/ou sociedade ou de grupos que a ela pertenam, incluindo o modo como se vestem, as suas formas de partilha conjugal, os seus padres de trabalho, as cerimnias religiosas e as actividades de lazer. O processo de aculturao permite-nos aferir acerca das formas como o indivduo utiliza a linguagem para se expressar, consente um sentido de auto-conscincia e uma capacidade para pensar e raciocinar (Giddens, 1997). Apesar de existir uma relao entre cultura e sociedade, ambas remetem para noes distintas. Enquanto a cultura fundamentada por uma forma de vida, a sociedade refere-se a um sistema de inter-relaes que envolve de forma colectiva os indivduos.
O rito, uma forma de agir prpria, um gesto simblico de uma pessoa ou de um grupo social revestido de carcter invarivel, com significado universal, ou seja, o seu significado perceptvel para todos os membros de um grupo. A reproduo de gestos numa sequncia bem organizada constitui um ritual. Que se refere a um conjunto de comportamentos codificados, fundamentados na crena da eficcia constantemente acrescida aos seus efeitos, graas sua repetio (Petit Dictionnaire Larousse, 1995).
4
As culturas no podem existir sem as sociedades, da mesma forma que nenhuma sociedade poder existir sem uma cultura (Ibidem). Segundo Marconi e Presotto (2001), a cultura detentora de conhecimentos empricos e prticos, alm de conhecimentos sobre a organizao social, a estrutura familiar, os costumes e as crenas transmitidas de gerao em gerao. No entanto, numa viso menos abrangente, tambm possvel interpret-la como um sistema fixo e homogneo no qual todos os membros de um grupo compartilham de ideias semelhantes e agem de forma idntica. A cultura reflecte-se de forma ampla e heterognea, pois o indivduo no visto apenas como um simples receptor e portador de cultura, mas como um agente de mudana cultural, desempenhando um papel dinmico e inovador (Ibidem, p. 27). Porquanto, a cultura enquadra-se em todos os aspectos da vida social e no se pode afirmar que exista apenas em alguns contextos e no noutros, pois, uma construo histrica que no depende apenas das leis da fsicas ou biolgicas, mas tambm de um produto colectivo da vida humana. Compreende-se, pois, como uma dimenso da sociedade, incluindo todo o conhecimento, num sentido amplo e expresso de forma dinmica e criativa. Assim se compreende que para Minayo (1991)
() a cultura no um lugar subjectivo, abrange uma objectividade com a espessura que tem a vida, por onde passa o econmico, o poltico, o religioso, o simblico e o imaginrio. Ela o locus onde se articulam os conflitos e as concesses, as tradies e as mudanas e onde tudo ganha sentido ou sentidos, uma vez que nunca h apenas um significado (p. 15).
Com o interesse de completar a perspectiva apresentada, sublinha-se que a abordagem interpretativa da cultura, influenciada pelas ideias de Geertz (1989), permite a compreenso e a interpretao de sistemas simblicos como uma cincia interpretativa que procura significado. Desta forma, analisam-se os contextos simblicos da vida humana e a sua relao com os acontecimentos sociais, numa tentativa de colocar a identidade e outros aspectos inerentes vida humana reflectidos numa estrutura compreensiva e significativa. Nesta abordagem, a cultura um contexto, algo dentro do qual as interpretaes podem ser descritas de forma perceptvel, isto , descritas com densidade. Assim, para Geertz, a cultura deve ser vista como um conjunto de mecanismos de controlo, ou seja, ser observada em referncia aos smbolos significantes, nomeadamente, as palavras, os gestos ou qualquer coisa que seja utilizada para impor um significado experincia, de forma a governar o comportamento. Os respectivos smbolos, habituais na sociedade e transmitidos aos indivduos, que fazem uso deles enquanto vivem, continuam a ser 9
empregues, mesmo aps a morte do prprio indivduo. Geertz, portanto, sustentado pelos referenciais expostos, apresenta a definio de cultura nos seguintes termos:
() padro de significados transmitido historicamente, incorporado em smbolos, um sistema de concepes herdadas expressas em formas simblicas por meio dos quais os homens comunicam, perpetuam e desenvolvem o seu conhecimento e suas actividades em relao vida (1989, p. 103).
Assim, verifica-se que a cultura o meio pelo qual os indivduos estabelecem ligaes entre as formas de pensar e as formas de agir, ou seja, o individuo interpreta o seu mundo e constri um sistema de smbolos que fornece modelos de e para a construo das realidades. Em suma, a viso antropolgica interpretativa da cultura procura compreender o significado das aces dos indivduos num determinado contexto social e num determinado perodo de tempo, interligando-os, de modo a transform-los em conceitos cientficos. Numa outra perspectiva, a teoria interpretativa da antropologia foi introduzida nas prticas de sade e doena pela antropologia mdica. Segundo Helman (2003), a antropologia mdica aborda os modos pelos quais as pessoas, em diversas culturas e grupos sociais, explicam as causas dos problemas de sade e relacionam os tipos de tratamentos, nos quais acreditam e as pessoas a quem recorrem quando surge a doena. Todavia, pode-se observar que para Helman (2003): () a cultura um conjunto de princpios (explcitos e implcitos) herdados por
indivduos membros de uma dada sociedade; princpios esses que mostram aos indivduos como ver o mundo, como vivenci-lo emocionalmente e como comportar-se em relao s outras pessoas, s foras sobrenaturais ou aos deuses e ao ambiente natural (p. 12).
Torna-se importante referir, ainda, que, segundo o mesmo autor, os antroplogos que estudaram a antropologia mdica, demonstraram que em todas as sociedades humanas, as crenas e as prticas relacionadas aos problemas de sade so elementos centrais da cultura. A cultura reflectida, portanto, ultrapassando a dimenso de unidade estanque de valores, normas e crenas, como uma expresso humana perante a realidade, por meio de uma construo simblica do mundo sempre em permanente transformao.
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Numa referncia mais objectiva, a compreenso do processo de sade/doena considera as mudanas ocorridas no corpo biolgico como um fenmeno sociocultural, em que a experincia da doena interposta pelos significados construdos social e culturalmente abrangendo relaes entre os comportamentos e as crenas numa orientao s situaes sociais vivenciadas. A doena , pois, encarada como um processo vivido e como algo subjectivo, pelo simples facto de nem todos os clientes de uma determinada cultura serem idnticos nos seus pensamentos e nas suas aces (Alonso, 2003, Oliveira, 2002). O processo de doena abandona, deste modo, o estigma de ser apenas um conjunto de sintomas fsicos universais, observados numa realidade emprica, mas desenvolvendo-se numa corrente que o define como um processo subjectivo, no qual a experincia corporal intercedida pela experincia cultural. No mesmo sentido, em todas as actividades inerentes aos prestadores de cuidados, a compreenso dos significados relacionados com a experincia da doena nunca deve ser considerada fora do contexto social do cliente, das suas interaces com o espao hospitalar e com os papeis sociais que representa, quer em relao condio actual de doente, quer ao seu espao familiar e relacionamento interpessoal no ncleo familiar, mas tambm, ao ambiente e s limitaes econmicas e polticas que lhe so prprias (Kleinman, 1980). Torna-se deste modo fundamental o aprofundamento de uma perspectiva socio-construtivista da aprendizagem na rea da sade, permitindo aos enfermeiros reverem-se num contnuo processo de construo e reconstruo na definio de uma perspectiva holstica sobre os cuidados de sade. Porm, o confronto com patrimnios individuais e colectivos de significados e simbolismos permite que os sujeitos da interveno aceitem a sua prpria diferena enquanto profissionais de sade (Abreu, 2003) com o objectivo de respeitar as diferenas entre grupos e entre clientes do mesmo grupo, progredindo-se para uma prestao culturalmente sensvel dos respectivos cuidados. Os enfermeiros devem ter concincia das sua prprias representaes e possuir, ao mesmo tempo, a informao especfica que lhes possibilite a prestao de cuidados baseada num conhecimento da cultura, da transmisso da cultura e da forma como a cultura de determinado cliente afecta a sua sade e afecta a correspondente prestao de cuidados de enfermagem (Allan, 2003). Neste contexto, revela-se importante o contacto precoce, por parte do enfermeiro, com as problemticas culturais e a articulao com as dimenses clnicas, de modo a promover a reflexo e o esprito crtico. Segundo Abreu (2003), o desenvolvimento de competncias culturais, que assenta na susceptibilidade diversidade cultural e a habilidade de promover uma dinmica assistencial apropriada a essa diferena, extensivo a todo o processo de assistncia em enfermagem, ou seja, no diagnstico, 11
planeamento da interveno, implementao e avaliao. Nesta dinmica de prestao de cuidados, Leininger (1985b) desenvolveu o conceito de prestao de cuidados de forma culturalmente sensvel na enfermagem, atravs da teoria da diversidade e universalidade da prestao de cuidados assente na base cultural. Na viso da autora, a cultura define-se como um conjunto de valores, crenas, normas e prticas de um determinado grupo, adquirido e partilhado, que, enquanto modelo, orienta o pensamento, as decises e as aces. Desta forma, o desenvolvimento da teoria permite acentuar, por um lado, a necessidade de um conhecimento que associe uma conscincia, por parte do enfermeiro, sua prpria cultura, preferncias e preconceitos, e, por outro, a necessidade de informao especfica sobre os agregados culturais existentes nos contextos sociais onde desenvolve a sua aco profissional. O enfermeiro deve compreender, em primeiro lugar, o conceito de cultura, anteriormente referenciado, e, em segundo lugar, analisar e apreender os modelos de comunicao cultural existentes interna e externamente no espao social. Neste contexto, verifica-se fundamental reconhecer as experincias dos profissionais de sade perante a administrao do cuidado, proceder sua interpretao, de forma singular, percebendo-as como um centro de produo simblica, de forma a elucidar alguns traos culturais incorporados no desenvolvimento do prprio trabalho. Progredir na compreenso relacional entre a cultura e o trabalho de enfermagem implica a concepo de que o conceito e a dinmica cultural so um resultado de todo um colectivo que se destaca para alm da identidade de qualquer significado apenas individual. 1.2. Enfermagem transcultural: teorias e modelos As convices sobre sade e doena so culturalmente diversas, mas todas as culturas aclararam o contexto de doena de forma significativa e respondem doena de modo diferente. Leininger, enfermeira e especialista na rea de psiquiatria, durante o seu percurso profissional e acadmico com crianas na dcada de cinquenta do sculo XX, revelou ser importante reflectir sobre a qualidade do atendimento, no que refere aos factores culturais. A autora estava segura que uma parte significativa dos factores influentes na prestao de cuidados no era susceptvel de ser explicada luz da biomedicina, pelo que investiu na antropologia. Os resultados do estudo concluram que existiam aspectos comuns entre as diversas culturas mas, simultaneamente, um conjunto de reas em que se verificavam diferenas substanciais (Abreu, 2003). Assim, e pela primeira vez, Leininger utiliza os termos enfermagem transcultural, na dcada de sessenta do sculo XX, sustentando que o acto de cuidar, considerado crucial para a enfermagem, universal, muito embora
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diferentes culturas promovam a aco de diferentes formas, mas todas culturalmente racionais. Neste contexto, a teoria de Leininger, que reflecte a diversidade e universalidade da prestao de cuidados com base cultural, procura revelar as semelhanas e as diferenas existentes entre as interpretaes que as vrias culturas atribuem ao acto de cuidar, o que constituir a base de conhecimentos do enfermeiro e acompanhar o planeamento das aces a implementar. Na teoria formulada por Leininger evidenciase a universalidade e a diversidade subjacentes prestao de cuidados a indivduos. A diversidade da prestao de cuidados com base na cultura assenta na variabilidade das aces de enfermagem, de apoio ou facilitao, enquanto que, a universalidade determina o fenmeno uniforme atravs do qual so prestados cuidados de enfermagem em culturas especficas (Leininger, 1985b). Neste processo de crescimento intelectual e de expanso das linhas de raciocnio dos enfermeiros, importa estabelecer uma prestao, congruente e significativa de cuidados de sade ao cliente de forma holstica, centrada na relao entre o indivduo e o meio (Abreu, 2003, p. 187), a partir de uma perspectiva simultaneamente globalizante e particular, no sentido da definio e prtica do cuidar transcultural. Nesta perspectiva, Krouac, Pepin, Ducharme, Duquette e Major (1994) revelam que, na linha de pensamento de Leininger, o cuidado transcultural tem como base as aces de assistncia, de suporte e de facilitao, junto da pessoa com necessidades no processo de resoluo do problema de sade. O cuidar transcultural , pois, sustentado, no s pela identificao dos factores culturais que caracterizam a individualidade do cliente como pessoa, mas tambm pela sua contextualizao na comunidade onde est inserido. Leininger (1998) menciona ainda, como objectivo do desenvolvimento da teoria, o facto de
() obter conhecimentos capazes de proporcionar cuidados de enfermagem sensveis, responsveis e culturalmente congruentes que conduzam sade e ao bem-estar dos indivduos, das famlias, dos grupos ou das comunidades culturais. A teoria nica na medida em que analisa os significados, expresses, smbolos, modelos e prticas dos cuidados culturais que ajudam os enfermeiros a compreender de um ponto de vista cultural a sade, a doena e as incapacidades de pessoas de culturas diversas ou semelhantes (p. 33).
Neste sentido, a Teoria da Diversidade e Universalidade Cultural de Leininger explica e prev os padres culturais de prestao de cuidados ao cliente e as prticas de 13
prestao de cuidados de enfermagem. Com o intuito de compreender o contexto da aplicao da teoria de Leininger, torna-se importante perceber o conceito de enfermagem transcultural definida, em 1997, nos seguintes termos:
() formal area of study and practice focused on comparative holistic culture, care, health, and illness patterns of people with respect to differences and similarities in their cultural values, beliefs, and lifeways with the goal to provide culturally congruent, competent, and compassionate care (p. 342) .
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A enfermagem transcultural assume um papel importante na assistncia, pois centrase numa comparaes entre culturas e com o objectivo de desenvolver um conhecimento cientfico e humanista, de forma a assegurar prtica de cuidados de enfermagem legitimado na competncia cultural (Leininger, 1995). O modelo definido por Leininger, o Sunrise Model ou o Modelo Sunrise, smbolo do nascer do sol, assenta a principal premissa em presumir que o cuidado de sade relativo e que a prestao pelos enfermeiros deve ter em considerao a identidade cultural do cliente. O modelo inclui uma perspectiva de assistncia que interpela a estrutura social, contribuindo para o respeito pela diversidade e pela diferena no quadro do exerccio profissional. Sugere tambm que o conhecimento das heranas culturais e do patrimnio comum so dimenses relevantes para o desenvolvimento de uma prestao de cuidados de enfermagem com qualidade (Abreu, 2003). Numa realidade mais recente, onde os cuidados culturais assumem uma importncia alargada no panorama da sade, tornou-se prioritria, segundo a Joint Commission of the Accreditation of Health Care Organizations [JCAHO] (1996), a prestao de cuidados de enfermagem culturalmente apropriados a todos os clientes. Assim, todos os profissionais de sade devem considerar a cultura dos seus clientes e famlias, considerando, a priori, as suas necessidades, habilidades e disponibilidades para aprender. Porm, para o desenvolvimento das competncias culturais, pertinente que os profissionais de sade compreendam as prticas, crenas e valores na rea da sade. Desta forma, atendendo teoria desenvolvida por Leininger, tornou-se necessrio observar a cultura no contexto de sade numa abordagem mais eclctica. Revela-se ento fundamental compreender o conceito de competncias culturais que,
Um subcampo do estudo e prtica da enfermagem focalizado no estudo comparativo e anlise de culturas nas prticas de cuidados e nos modelos significativos de sade e doena dos clientes. Contudo, respeita as diferenas e semelhanas nos valores culturais e estilos de vida observados, procurando oferecer uma prtica de cuidados de enfermagem significativos para os clientes, de acordo com os seus valores culturais no contexto de sade-doena (Traduo da Autora).
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segundo Davidhizar e Giger (2001), revelam-se como the ability to care for clients in a culturally sensitive and appropriate manner6 (p. 282). Neste contexto, de forma a colmatar a necessidade de compreenso, por parte dos profissionais de sade, das crenas e valores culturais dos clientes, Giger e Davidhizar desenvolveram o Transcultural Assessment Model (modelo de avaliao transcultural) providenciando um esquema que pode ser utilizado nas diversas disciplinas da sade (Davidhizar, Bechtel & Giger, 1998). O modelo defende que cada cliente um indivduo culturalmente nico. Nesse sentido, a avaliao transcultural deve ser efectuada de acordo com seis dimenses culturais, nomeadamente, a comunicao, o espao, a organizao social, o tempo, o controle ambiental e as diferentes variaes biolgicas. Possuidores de conhecimentos sobre os clientes, os enfermeiros podem compreender, de uma forma mais objectiva, a diversidade que representa e, por sua vez, tendem a valorizar as especificidades culturais. Contudo, importante averiguar de forma abrangente cada dimenso por si, de modo a compreender a diversidade e individualidade de cada um. Assim, a comunicao um processo contnuo, pelo qual as pessoas interagem, quer seja a comunicao oral ou escrita, gestos, expresses faciais ou linguagem corporal. A comunicao e a cultura esto intimamente ligadas, sendo que a primeira revela-se como um veculo de transmisso e de continuidade da segunda (Davidhizar et al, 1998). Por outro lado, o espao, segundo os mesmos autores, reporta-se distncia entre indivduos, aquando do momento de interaco. O espao pessoal a rea que rodeia o corpo do cliente e inclui o territrio e objectos circundantes. O nvel de conforto individual est relacionado com o espao pessoal e o cliente manifesta desconforto quando o seu espao invadido sem permisso ou conhecimento do prprio. Ainda que individual e varivel, de acordo com a situao, as dimenses do espao pessoal confortvel variam de cultura para cultura. No que se refere organizao social, verificamos o centro no modo como um grupo de determinada cultura promove a organizao em volta de uma dinmica familiar. Os modelos de comportamento culturais so compreendidos atravs do processo de aculturao que envolve a aquisio de conhecimentos e de valores intrnsecos. A organizao social mais importante em diversas culturas a famlia e a relao do cliente com os membros da famlia revela-se uma dimenso significativa da compreenso da avaliao transcultural. Ainda, no mesmo contexto, a igreja ou outras filiaes religiosas podem influir nas decises relativamente ao processo de sade, pelo que se torna necessrio realizar da avaliao acerca da influncia da religio e da
A habilidade de prestar cuidados de sade de uma forma culturalmente apropriada e sensvel (Traduo da Autora).
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espiritualidade nas crenas sobre sade de forma a promover cuidados culturalmente adequados (Davidhizar & Giger, 2002). O tempo, enquanto quarta dimenso fenmeno, pode ser associada a algo externo do qual no existe um controlo restrito. Os enfermeiros devem determinar com o cliente quais as suas perspectivas em relao sade, para o seu estado actual, e acompanhar gradualmente a situao. O tempo manifesta, assim, a sua importncia na comunicao interpessoal, pelo que os enfermeiros, tambm e no s, na rea de preveno da sade necessitam de orientaes futuras, pelo facto das aces desencadeadas na preveno de comportamentos de risco serem motivadas por uma recompensa que se manifesta na promoo do bem-estar fsico, psicolgico, social, cultural e espiritual (Ibidem). A quinta dimenso, o controle ambiental, ainda segundo os mesmos autores, reportase capacidade de planear actividades, ou seja, habilidade do cliente em controlar factores naturais e de planear factores no meio-ambiente que o rodeiam. Alguns clientes sentem-se dominantes do seu meio-ambiente e de factores directos sob a sua influncia. So assim determinados como clientes com locus7 de controle interno. Outros, todavia, acreditam que os factos acontecem por obra do destino, da vontade de Deus, da sorte ou do acaso, so os que possuem o denominado locus de controlo externo. Assim, as perspectivas culturais de doena dos clientes determinam a preparao da equipa de sade sobre as condies do meio circundante necessrias para o tratamento e quais os intervenientes especficos para cuidar da situao actual, de forma a conduzir o encontro s perspectivas culturais do cliente, compreendendo a sua multiculturalidade. Por fim, a ltima dimenso do modelo de avaliao transcultural de Giger e Davidhizar, as variaes biolgicas, refere-se especialmente s variaes genticas e anatmicas que existem entre clientes de diferentes raas. Estudos efectuados reconhecem que os clientes divergem culturalmente na forma de comunicar na organizao social, na orientao temporal, entre outras. Contudo, as diferenas biolgicas existentes, entre diversas raas, so menos valorizadas e compreendidas pelos profissionais de sade. Desta forma e, resumindo a explanao efectuada, medida que a procura dos cuidados de sade por clientes de culturas diversificadas, torna-se crescentemente importante que os enfermeiros permaneam sensivelmente despertos para a pertinncia da cultura, de acordo com as crenas e prticas culturais dos clientes. Os profissionais de enfermagem devem estar, portanto, atentos e interessados em compreender a modificao de comportamentos, como consequncia de experincias
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Traduo do Latim: local, lugar.
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do passado, e a manifestao de crenas, que podem revelar um impacto significativo na resposta dos clientes implementao do plano de cuidados de enfermagem. Utilizando a perspectiva presente no seu dia-a-dia de trabalho, o enfermeiro promove cuidados de enfermagem de forma efectiva e eficiente (Davidhizar, et al., 1998). Assim, aprender o cuidar transcultural assenta num profundo conhecimento do universo sociocultural dos clientes a partir de situaes concretas do cuidar. Deste modo, o conceito de cuidar que se verifica na literatura de enfermagem, cujo interesse redobra na dcada de oitenta do sculo XX, atravs de Leininger com a Teoria da Diversidade e Universalidade Cultural, e com Watson, com a Teoria do Cuidado Humano, retrata o ideal do cuidar em enfermagem que , ao mesmo tempo, humanista e cientfico. Ambas as investigadoras acreditam que os enfermeiros podem melhorar os cuidados prestados se integrarem na prtica os conhecimentos relacionados com a dimenso espiritual e cultural (Pinto & Silva, 2008). Assim, por um lado, no ponto de vista de Watson, a enfermagem assume-se como um processo intersubjectivo de transaces interpessoais, no qual a vontade,
comprometimento pessoal, social, moral e espiritual do enfermeiro essencial. A pessoa considerada como um ser vivente que cr e compreende o corpo, a alma e o esprito. Essa relao de ajuda, que envolve valores, vontade, compromisso, conhecimentos e aces cobertas de afecto, por parte do profissional de sade, capaz de conceber sentimentos positivos no cliente que sofre e permitir que a relao entre cliente e enfermeiro tenha um significado para o seu sofrimento. Por outro lado, Leininger assume o cuidar como a essncia da enfermagem que se baseia numa cincia e numa arte, que respeita os valores culturais e o estilo de vida das pessoas, sendo consolidada em conhecimentos transculturais apreendidos pela observao da sociedade, pela viso do mundo, pelos valores, pela lngua e contextos ambientais das diferentes culturas. Pode-se, segundo a autora, entender que o cliente um ser cultural que sobreviveu ao tempo e ao espao. Neste contexto, a sade das pessoas compreendida como uma relao harmoniosa entre o corpo, a alma e o esprito, em que o ambiente constitudo por todos os aspectos contextuais, nos quais as pessoas e os grupos culturais se encontram. Desenvolve-se assim, no cuidar em enfermagem, uma relao de ajuda, baseada numa relao teraputica com os clientes foco do cuidar, agentes determinantes sobre o percurso a desenvolver no planeamento de cuidados implementado pelos enfermeiros (Leininger, 1985b). Contudo, e de modo a implementar essa disciplina do cuidar, foi necessrio uma () futuristic vision, risk taking, commitment, patience, and leadership to challenge many traditional nursing ideas and practice. Unquestionably
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new knowllege and practices were essential for nurses to function in a rapidly changing multicultural world (Leininger, 2002, p. 189). Partilhando da convico de Leininger e atendendo que a experincia do processo de doena nico, individual, determinado ou no por experincias pessoais anteriores, pelo significado da particularidade da situao e padronizado por modelos e valores culturais, torna-se fundamental que a enfermagem adapte os cuidados a cada cliente de forma nica e pessoal. Adoptando a teoria da escola do cuidar, desenvolvida por Leininger e Watson, cr-se que os enfermeiros possam efectivamente melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos clientes, se considerarem, nessa relao efectiva, dimenses to pertinentes como a espiritualidade e a cultura. Para tal, necessrio integrar os conhecimentos, ligados s referidas dimenses, na prestao de cuidados de enfermagem (Lopes, 1999). Contudo, no desenvolvimento dessa relao de ajuda, o cuidar assume uma dimenso essencial da enfermagem com a concretizao na relao que o enfermeiro mantm com a pessoa a quem presta os respectivos cuidados. Segundo Lazure (1994), neste encontro singular, entre pessoas, que a comparncia, considerao, disponibilidade, entendimento e congruncia do lugar a uma relao teraputica. A autora salienta ainda que para () se poder ajudar de forma adequada, a enfermeira deve, em primeiro lugar, saber e acreditar que o cliente, independentemente da natureza do seu problema de sade, o nico detentor dos recursos bsicos para o resolver (p. 13). Os enfermeiros devero assim comungar do sofrimento do cliente em processo de doena, devem permanecer com ele e no o deixar s, devem assim () receber o sofrimento, a angstia de outrem, para em seguida oferecer, por sua vez, toda a confiana e a serenidade de que podemos dispor (Hennezel, 1999, p. 132). Os enfermeiros do presente e do futuro devem, portanto, ampliar competncias prticas, cientficas e relacionais, no sentido de compreenderem e desenvolverem aptides que lhes permitam cuidar clientes de diversas culturas, com diversos estilos de vida, diferentes valores e diferentes crenas. 1.3. Realidades culturais no cliente terminal Numa poca onde se impe uma realidade multicultural, os cuidados identificam-se como uma espcie de viagem atravs do mundo onde possvel descobrir um vasto leque de ambientes socioculturais. Em breves instantes um servio de internamento de determinado hospital pode receber clientes de diversos pontos geogrficos e cada cliente transporta consigo as caractersticas ambientais, pessoais e tambm culturais relativas sua vivncia em determinado local. Assim, o enfermeiro deve aprender a observar, escutar e compreender os mltiplos factores culturais do cliente,
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nomeadamente, a orientao sexual, a idade, a origem sociocultural, a histria, os recursos efectivos, as crenas, os hbitos de vida e a sua opinio sobre a sua situao clnica (Petit, 2004). A considerao aos factores culturais impe-nos a compreenso perante o facto de todas as sociedades disporem de uma variedade de convices e manifestaes em torno da morte com o desgnio de auxiliar o cliente e a sua famlia a comportar essa experincia. Actualmente, e com a morte cada vez mais institucionalizada, raramente o cliente em fase terminal efectua a sua passagem em casa, rodeado de familiares prximos, mas sim nos hospitais e instituies de acolhimento. Ao proporcionar cuidados de enfermagem a clientes em fase terminal, os enfermeiros devem, tambm e no s, atender sanctity of human life8 (Jenko & Moffitt, 2006, p. 173), atravs do desenvolvimento de competncias culturais. Torna-se culturalmente significativa, e espelha a aceitao de uma boa partida, a variao cultural do cliente no processo de morte. Assim, o procedimento relativo doena no se deve impor () essence of what makes up ones human experience.9 (Ibidem, p. 179). Porm, medida que a vida se transforma num crescente aumento de diversidade lingustica, cultural e de crenas, reviver os valores e a histria de diferentes culturas tornou-se um desafio para a enfermagem. Perante a evidncia actual, os enfermeiros so os profissionais de sade que convivem mais de perto com o cliente na sua partida da vida, lutando constantemente para evitar aquela perda. Mais do que o momento em si, a morte um decurso complexo, onde os cuidados prestados nem sempre so satisfatrios, transformando-se num processo penoso para o cliente, mas tambm para o grupo de familiares e amigos prximos. Torna-se difcil a aceitao pelos enfermeiros do momento em que o cliente abandona o suspiro da vida, pois, ao lidarem com a morte, os profissionais de sade tambm desenvolvem modelos de socializao no seio de uma cultura com a qual compartilham uma imensidade de padres culturais (Abreu, 2003). O enfermeiro, como testemunha da morte dos clientes a quem presta cuidados, prev pela sua presena cabeceira do cliente em fase terminal qual poder ser a sua morte ou a dos que lhe so prximos, recriando um ritual volta da morte. Para que este mecanismo de identificao no seja fonte de desespero e angstia deve ser vivido de forma simblica, concedendo sentido experincia, pois no se trata de viver a prpria morte por antecipao, mas sim, da experincia do morrer atravs da morte do outro (Sociedade Francesa de Acompanhamento e de Cuidados Paliativos [SFAP] (2000, p. 44).
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Ao voto sagrado existente na vida humana (Traduo da Autora). essncia do que faz valer uma experincia humana (Traduo da Autora).
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Nesta perspectiva, a maior parte dos comportamentos humanos podem ser interpretados em funo da morte, embora no exclusivamente, mas tambm pelo desejo de ter filhos para prolongar a espcie, pelo medo referente s doenas que acarretam consigo o fantasma da morte e pelo fenmeno religioso que reflecte o desejo de transcendncia do ser humano. A morte tem assim, reflectida nos comportamentos humanos, uma vertente consciente e tambm uma vertente relacionada com o inconsciente, no se tratando apenas de um facto biolgico mas, tambm, profundamente humano. Deste modo, para Barros-Oliveira e Neto, o processo de aceitao da morte constitui seguramente um dos maiores sinais de maturidade humana (2004,p. 355). A espiritualidade assume, nesta fase, um papel relevante nos cuidados a desenvolver com clientes terminais, pois, segundo Mazanec e Tyler (2003), oferece aos clientes um caminho para encontrarem um sentido e um propsito, quer para a morte como para o tempo de vida que ainda lhe permitido viver. Contextualmente, a antropologia cultural, nas ltimas dcadas, debruou-se de forma paradigmtica sobre a compreenso da morte enquanto manifestao bio-cultural. A disciplina antropolgica evidenciou que a morte, a sade, a doena e o sofrimento so componentes que fazem parte do imaginrio colectivo e condicionam a organizao de uma sociedade. Assim, ter um pressuposto antropolgico possuir uma imagem do Homem, herdada de uma cultura, de uma civilizao ou de uma religio e acreditar na correspondncia do Homem a essa representao, conforme afirma Hennezel e Leloup (1998). Procurando objectivar a viso bio-cultural acerca da morte, importante referir que, segundo um estudo efectuado por Hertz em 1960 e relatado por Abreu (2003), em todas as sociedades a morte assume, por um lado, uma vertente biolgica que representa o fim do organismo enquanto ser vivo, e, por outro, uma vertente social que declara o fim da identidade social do cliente. A morte analisada dentro de uma extenso social inclui um conjunto de rituais de passagem, de maior ou menor amplitude, que transmitem visibilidade morte biolgica e que, em simultneo, favorecem para afirmar a continuidade do grupo social. Partilhando o pensamento, mas com uma viso mais intrnseca, Hennezel e Leloup (1998) descrevem acerca do Homem uma viso um tanto unidimensional, em que no mais do que um corpo, uma matria () uma mquina extremamente complexa, mas de todo em todo redutvel aos elementos que a compem (p. 28), como tambm bidimensional, em que a alma, a psique, () o que d vida e forma s nossas clulas e aos nossos tomos (p. 29).
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O ser humano caracteriza-se pelo seu alto grau de conscincia que lhe permite associar palavra morte uma contingncia existencial capaz de mobilizar vrias cargas de energia sentimental, entre elas, o medo. O medo reflecte assim diversas vertentes, o medo da morte, o medo da surpresa da morte, o facto de deixar de ser ou desaparecer, o sofrimento e a angstia que precedem antes da morte, entre muitas outras. Os clientes que manifestam mais esse medo vem-na, morte, de uma forma mais negativa e vo reflectindo, cada vez mais, esses pensamentos medida que vo envelhecendo (Barros-Oliveira & Neto, 2004), sendo a forma de funcionamento da sociedade, organizada pela morte ao mesmo tempo que luta contra ela. Segundo Morin (1988), a existncia da cultura s adquire significado porque as geraes antigas morrem e torna-se necessrio transmitir conhecimentos e valores s novas geraes. Para a espcie humana, a morte faz-se acompanhar de rituais funerrios, sendo a nica a crer na sobrevivncia ou no renascimento dos mortos, o que faz da morte um dos traos mais culturais da espcie humana. Desta forma, na proximidade com a morte que, atravs das atitudes e das manifestaes de convices, o Homem consegue exprimir o que a vida humana tem de mais fundamental. A ltima etapa da vida a altura em que o cliente encontra um verdadeiro sentido para a sua vida, para a sua prpria existncia, um tempo de reflexo. Atravs de tradies culturais, familiares ou mesmo por introspeces pessoais, cada indivduo comporta dentro de si uma representao da morte e, compreende-se que, os contextos culturais nos quais se encontra inserido reflectem uma variedade de vises, sentimentos e valores, construdos e reafirmados por um longo perodo histrico do qual fazem parte os factores econmicos, psicolgicos e tambm espirituais. Assim sendo, a referncia a ideias metafsicas, como as de uma vida posterior, so a forma mais antiga e frequente que o cliente em fase terminal, e no s, encontra para resolver as angstias e inseguranas que o assolam. Segundo Hennezel e Leloup (1998), algumas pessoas no limiar da morte encontram um grande amparo na sua f religiosa encontrando na orao e nos sacramentos religiosos uma ajuda imprescindvel. uma necessidade espiritual muitas vezes manifestada pelo cliente em fase terminal e qual o enfermeiro, muitas vezes, delega o acompanhamento necessrio para o capelo ou ministro da religio do cliente. Estas pessoas tm, no obstante, uma espiritualidade, e cabe-nos descobri-la, ajud-las e exprimi-la, cabe-nos ousar perguntar-lhes o que pode alimentar o seu esprito e trazerlhes paz (p. 16). Contudo, remeter os clientes em sofrimento espiritual, apenas para os padres ou ministros religiosos ignorar uma vez mais que a espiritualidade existe, muito para alm da religio, embora muitas vezes manifesta atravs dela, e que acima de tudo uma manifestao da essncia do prprio ser humano. A espiritualidade 21
assim independente da experincia religiosa. Pertence a todos os homens e inerente ao ser humano. simplesmente, no stio onde se est, dar este passo mais alm (Hennezel & Leloup, 1998, p. 23). Nesta matria, destaca-se o papel de definio do patrimnio identitrio de uma comunidade, incluindo o conjunto de tradies, ritos, crenas e saberes, possuindo condicionantes prprias, tais como, a geografia, a histria e at a religio. Em complementaridade, Fidalgo (1995) refere que a constante cultural de um povo o seu fundo temperamental, pois selecciona e transforma, de acordo com a sua sensibilidade especfica, os aspectos mltiplos de que a cultura se reveste. Nele, o fundo temperamental de contedo espiritual e no pode ser confundido com as caractersticas das pessoas de uma regio, de uma classe social ou mesmo de uma ilha. Para que o cliente em fase terminal, de acordo com as suas necessidades culturais, procure alcanar a espiritualidade interior, f-lo atravs da experincia e conexo pessoal interior com o mbito do ntimo. A espiritualidade assume a aceitao daquilo que irracional, ou seja, a existncia de um ser superior, uma essncia, uma ordem suprema. algo que no podemos entender nem controlar e que desafia as razes da lgica, mas na qual pode-se participar e dar significado existncia. O cliente que se encontra perante uma situao de morte iminente reflecte e questiona-se muitas vezes acerca do sofrimento e da possibilidade da existncia de mais/outra vida depois da vida terrena. Quando essas questes so transmitidas aos membros da equipa de sade, o cliente no aguarda resposta, espera sim, com essa atitude, a promoo de um dilogo que o ajude a articular os seus prprios pensamentos e a sua luta interior. Fazem-no como forma de explicar algo muito pessoal, a partilha da sua prpria histria (Puigarnau, 2003). De entre as necessidades, o cliente assume, de forma bem visvel, a influncia da religio e, por sua vez, o cristianismo aplica um conjunto de regras de vida que, a serem respeitadas, permitem a conquista da vida eterna. Os clientes com manifestaes espirituais podem, nessa fase to particular da sua vida, sentir a necessidade de aprofundar a sua relao com Deus atravs de oraes, sacramentos10 ou outras expresses/manifestaes religiosas. Para esses, o conforto est na certeza do encontro com Jesus e tm a esperana religiosa de serem perdoados ou de alcanar a Luz (Ibidem). importante salvaguardar que, segundo Narayanasamy (2003), apesar das necessidades culturais e religiosas serem inerentes a todos os seres humanos, os enfermeiros devem ter em ateno que algumas
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A administrao dos sacramentos ao cliente em fase terminal uma prtica especfica da religio catlica.
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pessoas podem partilhar conceitos e crenas religiosas semelhantes, mas, no entanto, no partilharem dos mesmos princpios culturais. A orao assume tambm, nesta fase, uma importncia crucial e feita quase de forma inconsciente, pois, a nsia petitria e racionalizaes j do folga e aceitam com mais naturalidade as intempries da vida. Para Jung (1999), a orao ou reza ganha um novo sentido pois o cliente encontra uma sincronia com o esprito e a cadncia repetida das frases suficiente para estabelecer uma relao sensvel com o transcendente. Assim, se orar estar entrelaado com um ser superior e transcendente, o cliente em fase terminal est quase constantemente a lembrar o dado espiritual nos acontecimentos da sua vida, atravs de expresses culturais que afirmam a crena na existncia de um mundo espiritual e evocam a ajuda e agradecimento a uma Entidade Superior. No processo de doena, e com o aproximar progressivo da morte, frequente o envolvimento entre ideias e concepes que so eternamente significativas para os familiares envolvidos. Nesse sentido, os enfermeiros ao serem atenciosos e cientes da importncia das crenas, j manifestas, especialmente em relao a determinados smbolos e imagens utilizados para confortar o cliente, devem evitar certos equvocos. Assim, devem assumir que qualquer indumentria que parea estar fora do habitual pode estar a ser utilizada para fins de conforto espiritual, tais como, imagens, faixas, rosrios, entre outros (Jenko & Moffitt, 2006). Podem tambm ser pertinentes e confortadoras as leituras de escritos sagrados, bem como, as oraes com ou para os clientes. Muitos clientes, no entender de Kemp e Bhungalia (2002), mostram-se decididos em manifestar arrependimento em relao a situaes ou pessoas do passado, chamando-as muitas vezes sua presena para um momento de arrependimento. assim uma oportunidade de celebrar e aprofundar os vnculos mais importantes da vida e tambm uma oportunidade de restabelecer aqueles que estavam desfeitos e que antes de morrer o cliente deseja resolver. O processo inclui um trabalho de perdo, de reconciliao consigo mesmo, de expresso de gratido e, acima de tudo, de afecto. A proximidade com a morte leva, portanto, os clientes a meditar sobre a sua vida e a vida aps a vida fsica, se naturalmente acreditarem, ajudando-os a vencer as iluses e a buscar consolo em Deus, numa Entidade Superior ou, simplesmente, na finitude da prpria existncia.
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2. A PESSOA E O FIM DE VIDA Desde sempre que o Homem se inquietou com a sua existncia e, mais ainda, com a sua prpria finitude. Na verdade, torna-se presente a finitude aquando da morte do outro, principalmente, daqueles que lhe so mais prximos. Contudo, sobre a prpria morte e a dimenso existencial da finitude que emergem as angstias mais prementes. Desde o nascimento que o Homem possui a morte como parte integrante e inseparvel da vida que, no sendo um processo puramente biolgico, reflecte-se tambm como um processo social e cultural. O modo como a morte percepcionada, bem como, a atitude que o indivduo possui perante a morte, esto profundamente interligados ao significado atribudo por cada pessoa vida, cultura a que pertence, sua espiritualidade e ao facto de ser portador, ou no, de uma crena relativamente vida depois da morte. No contexto da sade, a morte transmite sem dvida uma imagem de insucesso da cincia e da tecnologia, presenas intrnsecas contemporaneidade em que o Homem deposita muita da sua prpria confiana. Talvez, tambm por isso, se tenha tornado, cada vez mais, um assunto tabu falar da morte e do morrer. Mas, para todo o ser humano, h uma lei universal que, querendo-se ou no se aceitando, projecta o incio e o fim de toda e qualquer pessoa. Ao longo dos anos com o aumento da esperana mdia de vida, numa relao directa com os avanos tecnolgicos e cientficos e, indirecta, pela velocidade do tempo e ocupao individuais, o cliente em fase terminal tem sido transferido do seu espao individual e social para o ambiente hospitalar, o que tambm traduz, por um lado, a produo de significativas alteraes na estrutura hospitalar, de forma a tornar-se apta a receber o maior nmero possvel de clientes, como tambm, por outro, novas exigncias e uma adaptao dos profissionais de sade que se vm confrontados com a morte dos clientes a quem, quase diariamente, prestam cuidados. Neste contexto, o que era considerado impensvel h alguns anos, nomeadamente a recuperao do funcionamento normal de um orgo vital ou at mesmo a recuperao da vida, tornou-se, por meio do desenvolvimento das cincias biolgicas e das biotecnologias, possvel em muitas das circunstncias. Assiste-se, hoje, aos mais variados tipos de transplantes e as manobras de reanimao so comummente utilizadas nos hospitais. Estas conquistas permitiram que, numa fase inicial, os enfermeiros no fossem capazes de reconhecer a individualidade do cliente em fase terminal, pois, os parmetros do prolongamento da vida modificaram-se por completo.
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Assim, reflectindo a perspectiva tica de Pacheco (2004), revelou-se importante a cogitao efectuada pelos enfermeiros, no sentido de no esquecerem, mas compreenderem a pessoa e a sua respectiva dignidade. O facto possibilitou que os profissionais de sade ponderassem e respeitassem, num contexto de reciprocidades com os clientes, acerca dos direitos decorrentes da dignidade humana. Deste modo, alterados alguns dos paradigmas em contextos actuais, os enfermeiros so, cada vez mais, confrontados com uma misso diferente da perspectiva tradicional, porquanto, para alm de ajudar a viver torna-se tambm necessrio ajudar a morrer (Ferreira, Pereira, Rodrigues & Sousa, 2007, p. 340). Contudo, para que o cuidado ao cliente em fase terminal possa ser prestado, de forma holstica, torna-se imperiosa uma assistncia humana compreensiva e um verdadeiro encontro entre o enfermeiro, o cliente e a sua famlia. No se pode ficar indiferente aos problemas e ao sofrimento dos clientes em fase terminal, quer sejam fsicos, psicolgicos, sociais ou, at mesmo espirituais, mantendo-se uma conspirao interna dialogante entre o silncio e a angstia. Deve-se, por outro lado, promover e contribuir para que seja dispensado ao cliente terminal a necessria ateno e respeito merecidos, ora por parte dos profissionais de sade, ora por todos os outros, de modo a que os cuidados prestados sejam os mais adequados. 2.1. Cuidados Paliativos: realidades e desafios
Na segunda metade do sculo XX, o progresso tecnolgico crescente e a diferenciao das especialidades mdicas estabeleceram que, numa progressiva enfatizao, os cuidados de sade prestados a clientes em estado crnico se centrassem no combate doena e na busca da cura, olvidando as necessidades do prprio cliente e da sua famlia. Assim, o facto de se passar a viver mais tempo no implicou, no entanto, que se passasse a morrer melhor. A intensidade da luta pela busca da cura de muitas doenas, a sofisticao dos meios utilizados, conduziu, de algum modo, a uma cultura de negao da morte, de triunfalismo herico sobre a mesma, de uma certa iluso de pleno controlo, relegando para segundo plano as intervenes na sade que, longe de garantir a cura, promovessem um final de vida condigno. Contudo, actualmente, apesar de todos os progressos da medicina, a morte continua a ser uma certeza para cada ser humano. No pois, uma possibilidade, algo de eventual, mas sim, um facto inexorvel da prpria vida. Deste modo, quando verificada a falncia dos meios habituais de tratamento e a morte torna-se mais prxima, verifica-se cada vez mais a pertinncia na aceitao de todos os profissionais de sade no acto de cuidar determinado cliente de forma global
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e holstica. Assim, importa compreender que os cuidados prestados a determinado cliente numa situao de doena incurvel, os cuidados paliativos segundo a Organizao Mundial de Sade [OMS], devem assentar numa abordagem que vise promover a qualidade de vida do indivduo que enfrenta problemas resultantes de uma doena incurvel, com prognstico limitado e/ou doena grave que ameace a vida, a sua famlia, atravs da preveno e alvio do sofrimento, recorrendo, para isso, identificao precoce, avaliao adequada e tratamento rigoroso dos problemas no s fsicos, mas tambm dos problemas psico-sociais e espirituais (Associao Nacional de Cuidados Paliativos, [ANCP], 2006). Deste modo, perante a reflexo, os cuidados a prestar a um utente em fase terminal, em que a cura j no se encontra acessvel, assentam essencialmente no acompanhamento e conforto, ao longo de todo o perodo de aproximao eminente da morte, no sentido de promover o alvio da dor e do sofrimento, mas possibilitando, ao mesmo tempo, o mximo de bem-estar e plenitude durante o tempo desconhecido que lhe resta viver. Ou seja, os cuidados paliativos traduzem-se pelo que ainda falta fazer quando se acredita que j no h mais nada a fazer. Porm, ao falar-se de cuidados paliativos importante entender a sua
contextualizao e, nesse sentido, Abiven (2001) define-os como os cuidados prestados visando o objectivo de ajuda no percurso derradeiro de uma caminhada. So nesses momentos, em que o utente em fase terminal procura um significado para a sua vida, aquela que lhe permitida viver, que o profissional de sade tem um papel fundamental, ao valorizar as necessidades do utente e ao ajud-lo a encontrar um caminho. Tambm Ferreira, et al. (2007) compartilham da opinio, referindo que os cuidados paliativos asseguram a vida e aceitam a morte como um processo natural, no pretendendo provoc-la ou atras-la, mas garantindo o objectivo principal do bemestar e da qualidade de vida ao cliente. Contudo, para atingir esta finalidade, torna-se necessrio disponibilizar todos os recursos, sem no entanto recorrer a medidas invasivas, mas promovendo uma abordagem global e holstica do sofrimento dos clientes, sustentada no conhecimento das diversas reas que circundam o cliente fsica, psicolgica, social e tambm espiritual. O termo paliativo, segundo Twycross (2001), deriva da raiz latina da palavra pallium, que significa manto ou capa. Nos cuidados paliativos, os sintomas so encobertos com tratamentos, cuja finalidade se baseia em promover o conforto do cliente, mas tambm em responder s necessidades fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais, como alis tem sido uma referncia substancialmente reforada no desenvolvimento do trabalho.
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Os cuidados paliativos reflectem um conjunto de aces desenvolvidas por uma equipa multidisciplinar com o intuito de efectuar o controlo dos sintomas do corpo, da mente, do esprito e do social que afligem o Homem na sua finitude. Inicialmente, o tipo de cuidados destinava-se apenas aos clientes com doena oncolgica e em estdios terminais da doena. Com o desenvolvimento crescente das medidas paliativas, e por questes ticas de equidade, justia e acessibilidade a cuidados de sade, diversas situaes clnicas, como as insuficincias avanadas (cardaca, renal, heptica, respiratria) em estado terminal, as doenas neurolgicas degenerativas, as demncias, a fibrose qustica, entre outras, na sua fase terminal, figuram hoje entre o vasto leque de patologias cujos clientes s beneficiaro ao receberem cuidados paliativos de qualidade. O grande impulso para implementao dos Cuidados Paliativos foi aprovado a 15 de Junho de 2004, nomeadamente, pelo Programa Nacional de Cuidados Paliativos, considerando que estes so reconhecidos como um elemento essencial dos cuidados de sade gerais que requer apoio qualificado. No mbito da reflexo, a Direco Geral de Sade refere-se aos cuidados paliativos como cuidados prestados a doentes em situao de intenso sofrimento, decorrente de doena incurvel em fase avanada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover, tanto quanto possvel a at ao fim, o seu bem-estar e qualidade de vida (Direco Geral da Sade & Conselho Nacional de Oncologia, 2004, p. 7). Efectivamente, os cuidados paliativos espelham o respeito pela pessoa humana e pela sua dignidade e tm como lema colocar sempre a pessoa em primeiro lugar. Para Pacheco (2004), estes cuidados, por um lado, consideram inviolvel a vida humana e, por outro, consideram que a morte um processo natural. Representam, pois, para o prestador de cuidados, a capacidade de reconhecer a finitude do ser humano e a tomada de conscincia de que quando a cura j no vivel, muito importante admitir que se torna necessrio minimizar o desconforto, promovendo a maior qualidade de vida possvel at morte. Esta forma de agir representa, portanto, um grande desafio para os enfermeiros, ao consciencializ-los de que, quando as metas da reparao da doena deixam de existir, as metas do cuidar devem ser reforadas. Existe muito para fazer atravs da comunicao teraputica, o toque, o olhar e a expresso corporal que permitem, em contextos diversos, ajudar o cliente a morrer com dignidade. O sentido dos cuidados de sade encontra-se, pois, no reconhecimento da dignidade de todo o ser humano, mesmo quando este se encontra extremamente fragilizado. Assim, permite-se que a pessoa que sofre procure alvio para o seu sofrimento, no significando muitas vezes deixar de sofrer, mas sim no sofrer sozinho! Os profissionais de sade devem ser
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capazes de compreender a pessoa em fase terminal, na complexa interaco das suas mltiplas dimenses, admitindo a relao de ajuda do ponto de vista teraputico. Existem diversas teorias relativamente morte e ao processo de morrer. Todavia, com o intuito de compreender o cliente e as suas emoes perante a fase avanada da doena e a morte, optou-se por abordar a teoria de Kbler-Ross (1981), psiquiatra de origem Suia, que, no seu percurso de trabalho com clientes em fase terminal, identificou um conjunto especfico de reaces psicolgicas e emocionais percorridas pelo ser humano medida que a morte se aproxima. Concluiu que a maioria dos clientes passaria, de forma quase sequencial e com durao varivel, por diferentes fases, nomeadamente pela negao, pela raiva, pela negociao, pela depresso e pela aceitao. Mas, no sentido de se compreender a dinmica abrangente dos contedos tericos, julgmos conveniente abordarmos as linhas centrais da respectiva teoria. Assim, na primeira fase, a de negao, verifica-se que o cliente toma contacto com a realidade e gravidade do seu estado de sade e utiliza os seus recursos pessoais para negar a realidade dos factos. A negao funciona como um mecanismo de defesa perante a possibilidade da morte, mais ou menos prxima. O cliente no quer acreditar no que lhe est a acontecer e defende-se dessa ameaa, que o assolou, atravs da negao dos factos. Contudo, essa negao no definitiva e muitos clientes podem ultrapass-la e aceitar a realidade. de salientar que, segundo Kbler-Ross (1981), muitos clientes apresentam uma negao parcial, ou seja, negam a doena e a sua gravidade e, contudo, demonstram interesse em ficar internados nas instituies de sade, de modo a efectuarem os tratamentos mdicos. Refira-se, tambm, que a fase de negao poder ocorrer noutras situaes, em que o prprio cliente j se encontra em fases emocionais subsequentes, no se tratando no entanto de um recuo, mas antes de uma necessidade imprescindvel ao prprio sentir do cliente. Segundo a autora, a abordagem a realizar pelo enfermeiro aos clientes no dever interferir e deixar que sigam o seu percurso de consciencializao da gravidade do seu estado. Quando a fase de negao no pode mais ser sustentada, geralmente substituda por outra, marcada por sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. O cliente poder ento enveredar por estes sentimentos e questionar-se activamente: eu porqu? Esta fase reflecte-se muito, tanto na famlia, como nos profissionais de sade, pois o cliente manifesta crticas agressivas relativamente aos profissionais de sade e inclusive contra a prpria famlia. Nesta etapa, o que o cliente mais necessita, segundo Duarte e Diogo (2000), respeito, compreenso, tempo e ateno, o que s poder ser feito na medida em que o enfermeiro cultivar o conhecimento sobre si prprio. 29
Segue-se a fase de negociao que, segundo Kbler-Ross (1981), a fase menos conhecida, mas muito importante para o cliente. Pois, o cliente abandona as reaces de raiva e adopta uma estratgia de negociao com o intuito de ganhar mais tempo de vida, prometendo a entidades divinas superiores mudanas de comportamento. Apesar da acentuada frequncia com que os clientes estabelecem promessas com Deus para adiar o seu fim, este sentimento, pode indiciar sentimentos de culpa. Em algumas circunstncias, o cliente pode estar a martirizar-se e a fazer mais promessas ir mais vezes igreja, tornar-se melhor me ou pai, mas numa tentativa de remisso de erros que pensa ter cometido no passado. Nessas circunstncias, a equipa de sade dever estar atenta aos sinais transmitidos pelo cliente, de forma a poder ajudlo a superar a culpa do passado e tambm a culpa por no poder concretizar as actuais promessas. Numa fase seguinte, em que j no mais possvel negar a doena devido debilidade do prprio cliente que recorre consequentemente aos servios hospitalares, pode ocorrer uma fase de depresso. Nesse momento, a raiva e/ou revolta so substitudas por um grande sentimento de perda. A autora identifica dois tipos de depresso presentes: uma reactiva e outra preparatria. Na depresso reactiva, o cliente apresenta-se preocupado, por exemplo, com os cuidados aos menores a seu cargo, a quem no consegue auxiliar por se encontrar hospitalizado, ou seja, na base da depresso reactiva encontra-se alguma actividade ou compromisso que est a preocupar o pensamento do cliente. A ajuda ao cliente nessa situao passa significativamente pela escuta activa do problema, numa atitude encorajadora e de alento em relao resoluo dos problemas dos familiares a seu cargo. Numa disposio de conforto, a presena do enfermeiro pode revelar-se importante, caso o cliente necessite de conversar ou simplesmente, chorar A segunda situao, a de depresso preparatria, geralmente mais silenciosa, pois o cliente nesta situao poder estar a preparar-se para o seu fim, para perder tudo o que mais ama na vida. Nesta fase, a expresso e manifestao de carinho, mesmo atravs da presena fsica silenciosa por parte dos profissionais de sade e familiares, so fundamentais na ajuda ao cliente. Esta etapa pode ser necessria para o cliente ingressar num processo de aceitao do fim da sua vida. Em certas circunstncias ocorre uma dissociao entre a vontade dos familiares em desejar a vida do seu ente querido e a vontade do prprio cliente em partir. fulcral a presena dos enfermeiros com o objectivo de ajudar a famlia a compreender que aquilo de que o cliente mais precisa naquele momento de companhia, podendo os apelos coragem e ao nimo prejudicar a caminhada do cliente para o desprendimento e aceitao do fim da vida.
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A fase de aceitao, como denominada a ltima fase, geralmente alcanada pelos clientes que, de alguma forma, superaram as fases anteriores. Ela representa o culminar de todas as reaces emocionais do cliente em fase terminal. um baixar as armas, uma rendio do cliente perante a iminncia da morte, resultado de uma maior introverso e preparao pessoal. Quando ajudados, os clientes alcanaro a presente fase revelando uma necessidade de acompanhamento, onde a comunicao no verbal , habitualmente, a linguagem predominante. Cabe ao enfermeiro e familiares aprender a trabalhar com o silncio, interpretando-o, de forma a auxiliar o cliente em momento to crtico, mostrando-lhe que no est s, recorrendo tambm ao toque teraputico e emocional. convico de Kbler-Ross que os clientes que foram auxiliados a alcanar a fase de aceitao morrero em paz e tranquilidade. A autora salienta ainda que, no entanto, estas fases tm uma durao varivel e que se podem sobrepor. de ressalvar que o cliente enfrenta a proximidade da sua morte de uma forma nica e que a prpria morte depende de uma variedade de factores, como a sua personalidade, a forma como enfrentou situaes passadas, o suporte da famlia, a sua compreenso dos diagnstico e at da relao que estabeleceu com os profissionais de sade, entre outros (Pacheco, 2004). medida que os comportamentos, gestos e olhares do cliente se vo modificando, o conhecimento e identificao destas fases so primordiais para que o enfermeiro reconhea as necessidades pertinentes para a sua aco. De um modo quase generalizado e independentemente da fase em que se encontre o cliente em fase terminal, Kbler-Ross (1981) refere que a esperana um trao comum a todos os clientes. pois um sustentculo de tal nvel que os prprios se sujeitam a mais exames mdicos sempre com a expectativa de encontrarem uma verdadeira cura. Quando a esperana termina, normalmente a sua morte est mais prxima. Assim, a esperana, importante para o cliente sobreviver aos dias difceis, no compreendida, nem pela famlia, nem pela equipa que dele cuida. Outras vezes, a angstia sentida pelo cliente est associada ao facto da famlia no aceitar a sua situao actual, perseguindo esperanas inexistentes, sem possibilitar ao cliente vivenciar o seu problema e atingir uma fase de aceitao final. Depreende-se, pois, que o ajudar a morrer com dignidade em meio hospitalar constitui-se no s uma aco do enfermeiro, mas tambm, uma aco da famlia. a famlia que, melhor do que qualquer outra pessoa, conhece o cliente, os seus hbitos, os seus costumes, as suas necessidades, os seus anseios e os seus medos, construindo-se, desta forma, um importante elo de ligao entre o cliente e o enfermeiro. Assim, apoiar a famlia no sentido da aceitao e compreenso da vivncia actual, promover o silncio na fase em que j no existem intervenes de suporte, mas que ainda cedo para a 31
separao final, devem ser as atitudes a tomar pelo enfermeiro face aos presentes clientes. Por vezes, manifestamente importante a presena, a atitude carinhosa, um gesto, uma mo, a partilha de uma lgrima to importantes no momento final para transmitir paz e serenidade. 2.2. Cuidar o cliente terminal: as perspectivas da Enfermagem
Nas ltimas dcadas, os acentuados desenvolvimentos da cincia, nomeadamente da tecnologia na rea da sade, conduziram a um acrscimo significativo da esperana de vida e a um adiamento, por vezes considervel, do momento da morte. Em simultneo, vive-se numa sociedade em que a dor e o sofrimento so pouco tolerados, estando a morte e o morrer afastados para um horizonte longnquo. Contudo, e como no dia-a-dia do enfermeiro, viver a aproximao da morte um dos acontecimentos mais marcantes e frequentes, torna-se necessrio compreender a dimenso aceite pelo profissional de sade sobre o cuidar. Incontornavelmente, a enfermagem assume-se como uma profisso ao servio do Homem, em qualquer das suas etapas, percursos ou crenas, direccionada desde sempre para o alvio do sofrimento fsico, psicolgico e espiritual. Assim compreendese que, para Collire (1999), a essncia da enfermagem, o cuidar, assente na garantia da satisfao das necessidades indispensveis vida. Deste modo, cuidar, prestar cuidados e tomar conta , acima de tudo, um acto de vida, visando mant-la e/ou permitindo-lhe a continuidade. muito mais do que supervisionar ou aplicar uma teraputica, baseando-se sim, essencialmente, numa relao de ajuda, numa arte de assistir o ser humano nas suas necessidades centrais da existncia (pessoa, famlia e comunidade). Em suma, cuidar afinal estar em sintonia com os conflitos de outros indivduos, considerando, sempre, o espao fsico, social e espiritual em que se integram. A enfermagem emerge assim, como a cincia do cuidar e procura, em todos os momentos, identificar-se cada vez mais consigo prpria, pela humanizao e qualidade no que concerne aos cuidados que presta. Partilhando desta concepo, Watson (2002), considera o cuidar como o ideal moral da enfermagem (p. 96), consistindo
em tentativas transpessoais de humano-para-humano para proteger, aumentar e preservar a humanidade, ajudando a pessoa a encontrar significado na doena, no sofrimento, na dor e na existncia; para ajudar o outro a ganhar autoconhecimento, controlo e auto-restabelecimento no qual um sentido se harmonia interior restitudo, apesar das circunstncias externas (p. 96).
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Neste contexto, torna-se importante definir o conceito terminal que, segundo Frias (2003), apenas se pode atribuir doena e no pessoa. Assim, segundo a autora, parece ser mais congruente referirmo-nos doena como doena terminal, porque, embora acreditando que a morte marca o fim da vida, o que, no fundo, deixa de existir a doena (p. 60), pois, a pessoa continua viva na memria dos seus familiares. Segundo Osswald (1999), numa perspectiva biotica, o fim da vida, em sentido restrito, ser o especialssimo, pessoal e intransmissvel processo em que termina a vida do organismo biolgico (), embora para o autor, o conceito de estado (ou fase) terminal difere do conceito de fim de vida, sendo este entendido como um padecimento que conduz inexoravelmente morte ou desliza para a senescncia avanada com progressiva perda de foras e capacidades (p. 38). Por outro lado, tambm Pacheco (2004), no mbito da expresso cliente em fase terminal, considerou pertinente o seu enquadramento, ao que referiu ser aplicada a todas as pessoas com uma doena crnica e/ou incurvel, e que se encontram numa fase irreversvel e de agravamento de sintomas, indcios da proximidade da morte (p. 54). Assim, a pessoa em fase terminal, e fazendo referencia a trs pontos comuns, aquela pessoa que portadora de uma doena em fase avanada, em que o prognstico muito limitado, geralmente inferior a seis meses de vida e em que a doena progressiva, consistindo numa rpida evoluo dos sintomas que causam sofrimento atroz ao cliente e famlia, ao mesmo tempo, que ainda, uma doena incurvel, ou seja, em que os tratamentos so ineficazes no se prevendo a resposta satisfatria (Pires, 2001). Nesta conjuntura, torna-se tambm relevante destrinar a confuso que comummente acontece entre cuidados paliativos, cuidados terminais e cuidados ao cliente agnico. A ANCP (2006) refere que um cliente que receba cuidados paliativos no inevitavelmente um cliente em fase terminal. Entende-se, segundo a mesma fonte, que o cliente em fase terminal aquele que apresenta doena avanada, incurvel e evolutiva, com elevadas necessidades de sade pelo sofrimento associado e que, em mdia, apresenta uma sobrevida esperada de trs a seis meses. Por seu lado, os clientes agnicos so, entre estes, aqueles que previsivelmente, pelas caractersticas clnicas que apresentam, se encontram nos ltimos dias ou horas de vida. Na sua dinmica particular, os enfermeiros trabalham diariamente num campo muito vasto e especifico, sendo necessrio considerar na sua prtica, no s os sintomas da doena, mas tambm, todo o contexto que circunda a doena e no qual possvel actuar (Watson, 2002), possibilitando e no permitindo que o cliente morra sozinho, num quarto isolado ou numa enfermaria junto de mquinas sofisticadas. Neste processo, cuidar implica, ento, reconhecer sempre o cliente como ser humano, com 33
os seus limites, as suas dvidas e os seus recursos. Trata-se da essncia da profisso de enfermagem e, para atingir um cuidar profissional, necessrio que o enfermeiro rena determinados saberes desde o saber fazer ao desenvolvimento contnuo do saber cientfico ligado a um saber ser guarnecido de determinadas caractersticas, tais como, a procura constante de conhecimentos e o rigor cientfico (Ferreira et al., 2007). Deste modo, ao longo de contnuas vinte e quatro horas, o enfermeiro efectua mltiplas aces que so, sobretudo, apesar da relevncia no menos importante alcanada pelos actos tcnicos, uma dimenso de pequenas coisas que do a possibilidade de manifestar uma grande ateno ao beneficirio dos cuidados e aos seus familiares (Hesbeen, 2000, p. 47). neste pequeno mundo de aces que se revelam transparentes as preocupaes dos enfermeiros com o cliente. na forma como efectua um cuidado, ou mais especificamente, no simples modo como ajeita a almofada do cliente, que reside a nica e verdadeira complexidade da enfermagem () (Ibidem, p. 64). Na sociedade moderna, perante o actual panorama, possvel constatar o afastamento da morte das famlias e a sua centralizao nos hospitais ou em outras instituies, o que faz dos enfermeiros os principais cuidadores. Constata-se uma alterao no local onde se morre. Deixou-se de morrer em casa junto dos familiares e passa-se a morrer nos hospitais, o que traduz uma verdadeira hospitalizao da morte e, consequentemente, um maior envolvimento dos enfermeiros (Lumini, 2006). Com a medicalizao do final de vida, segundo Silva (2006), actualmente mais de metade da populao morre no hospital. Ttodavia, o internamento tem o seu reverso, pois afasta o cliente, em momento fragilizado, do seu ambiente familiar e pessoal. O hospital representa para o cliente o lugar da razo e da tcnica, onde o cliente se sente afastado de todo o seu mundo habitual, onde perde o controlo da sua vida e da sua morte, aumentando a ansiedade, o medo () porque a pessoa doente, muitas vezes, removida do seu ambiente familiar () (Silva, 2006, pp. 33-34). Neste contexto, torna-se proeminente relembrar, na doena como na sade, a importncia de, a par do desenvolvimento de conhecimentos tcnico-cientficos, os enfermeiros expandirem as suas competncias relacionais, permitindo-lhes modificar atitudes meramente tcnicas, em atitudes verdadeiramente teraputicas para os clientes a quem prestam cuidados. Assim, o cliente ao dar entrada no hospital traz, no s a doena e todo o tipo de problemas que esta cria, mas tambm as suas inseguranas, receios e ideias pessoais do conceito de hospital. Por natureza, o cliente vai sentir-se mais vulnervel, inseguro e com muitas dvidas e, de modo a serem garantidos pelo enfermeiro cuidados de enfermagem humanizados, dever encarar-se que a pessoa doente est mais alm de uma fractura, uma infeco, ou
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uma alterao repentina de um orgo, pois todas estas situaes so sempre circunscritas por implicaes emocionais e sociais (Coelho, 2000). Tambm Silva, corrobora da mesma opinio, descrevendo o hospital, como um lugar de cura onde se luta contra a morte e que se tornou pouco a pouco o lugar privilegiado de morte (2006, p. 34). Contextualizando, o cenrio, onde outrora o cliente com doena terminal permanecia rodeado de familiares e amigos, foi deslocado para um local, onde a actividade profissional e a massificao tornam a morte num facto abstracto, silencioso e solitrio. E, pois, no hospital, local especfico que ocupa uma posio estratgica, que os clientes encontram um conjunto de mecanismos institucionalizados que lhes permite tratar certos problemas e, de certa forma, substituir as funes primordiais da famlia. A morte numa instituio, distante da casa, do mundo familiar, em que a casa foi trocada pelo hospital, porque as pessoas no a querem ver e viver suficientemente, tornou-se agressiva e violadora, no deixa recordaes nem lembranas, no perpetua a sua memria (Fleming, 2003, in Manso & Velho, 2004, p. 22). Na sociedade ocidental, actualmente, com as novas condies de vida e de habitao, a famlia nuclear reduzida, o isolamento em que se vive, a sociedade tcnica, mecanizada e impessoal, fazem que, sobretudo nos meios urbanos e cada vez mais nos centros rurais, a morte dos entes queridos no se faa em casa, mas sim no hospital. Este apresenta-se, assim, como o ambiente mais plausvel para a maioria das pessoas com doenas terminais. Contrariamente ideia, Kbler-Ross (1981) defende que a morte vivenciada no seio da famlia, na presena dos familiares mais prximos como os filhos, netos e amigos, imprescindvel para uma boa morte, criando, para o cliente, o momento de passagem, o momento nico de transmisso posteridade da herana da sua pessoa, da sua autoridade, dos seus bens, num testemunho da sua dignidade enquanto ser humano. Numa vertente mais objectiva ao estudo desenvolvido, de salientar que, com a transformao da sociedade, assiste-se tambm a uma transformao do
envolvimento da famlia no processo de doena e tambm no processo de morte. Assim, a essncia dos cuidados de enfermagem, que se baseiam sobretudo na interaco entre o enfermeiro e o cliente, no descurando a presena familiar, revelase como um fenmeno particular e nico, em que a prtica de enfermagem enfatiza uma tendncia para o cuidar, de natureza interpessoal, valorizando a relao entre ambas. Mas, na prtica, existem algumas particularidades na relao estabelecida entre o profissional de sade e o cliente com doena terminal. Desse modo, e perante um cliente em fim de vida, a relao de ajuda uma condio indispensvel para a eficcia dos cuidados, exigindo aos enfermeiros o desenvolvimento de competncias relacionais. ento importante que o enfermeiro tenha dos clientes a percepo da 35
aproximao da morte, disponibilizando mais tempo para o cliente e para a famlia. A presena de um olhar, a expresso facial, o contacto olhos nos olhos, a postura e o tom de voz so pequenos gestos que podem preencher um papel importante no estabelecimento de uma relao, tambm o toque teraputico, como ponte importante para a comunicao e proximidade com o cliente, bem como a prpria e natural integrao dos familiares nos cuidados prestados ao cliente so considerados, por Henderson (1994, in Ferreira et al., 2007), elementos de competncia em enfermagem. A presena dos familiares representa, para estes clientes, mais do que a simples presena de algum que est a promover cuidados. O familiar contribui assim, de uma forma efectiva para o processo teraputico. Com a sua compreenso auxilia com carinho os enfermeiros nos cuidados mais difceis, como por exemplo, proporcionar os cuidados de higiene e conforto, propiciar a toma da medicao, preparar, por vezes no domiclio, algum alimento preferido do cliente e auxili-lo a alimentar-se, valorizando, em parceria, a particularidade daquele familiar e cliente, naquela situao especfica. Trata-se de reinserir a morte como um momento de vida na famlia, de modo a que o cliente possa usufruir da companhia de quem lhe mais prximo nos seus ltimos momentos de vida (Lumini, 2006). Neste contexto da enfermagem, relevante a importncia atribuda cada vez mais aos cuidados relativos a clientes em fase terminal, na medida em que a individualidade, a dignidade da pessoa doente e o reconhecimento dos seus direitos esto frequentemente comprometidos. tambm, na fragilidade desses momentos, que a experincia e a sensibilidade da equipa de sade se revelam e, assumindo a formao humanstica a importncia equivalente da formao cientfica, alcanam um horizonte de significado e um sentido em que os valores scio-culturais e espirituais so fundamentais. S assim, ao fazer com que o outro se sinta nico, se est seguramente a prestar cuidados promotores de dignidade e qualidade de vida. O cliente em fase terminal no deixa de ser uma pessoa e, como tal, deve ser respeitada, pois a fase da sua vida no lhe afasta de nenhuma das suas caractersticas humanas nem dos seus direitos11, entre os quais, o de morrer condignamente, com os devidos apoios humanos, efectivos e materiais (Direco Geral da Sade & Ministrio da Sade, 2007). Segundo Melo (1989) e Pacheco (2004), torna-se relevante considerar os direitos expressos na Carta dos Direitos ao Doente Terminal que repercutem especificidades do cliente e tm como objectivo principal conceder um rosto humano aos cuidados de sade, ajudando as pessoas a viverem com dignidade a prpria morte, garantindo a
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Carta dos Direitos do Doente Terminal (1975).
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cada cidado o direito de morrer a sua prpria morte (Torga, 1967, in Moreira, 2001, p. 39). Por isso, fundamental que o cliente deva ser tratado como pessoa humana at ao fim da vida, revelando toda a dignidade intrnseca ao ser humano, que no a perde apenas por estar prximo da morte. tambm importante que o cliente possa expressar os seus sentimentos e emoes relacionados com a proximidade da morte, bem como, manter e expressar a sua f, numa perspectiva de liberdade religiosa, partilhando as suas convices e mencionando a necessidade de assistncia espiritual ou a resciso dessa assistncia. O cliente tem tambm o direito a ser cuidado por profissionais competentes e sensveis com a capacidade de comunicar e, em todo o momento, estabelecendo uma relao de ajuda no processo de confronto com a morte, para que o cliente no sofra indevidamente. Durante o processo, o enfermeiro tem o dever de proporcionar ao cliente em fase terminal o direito a receber respostas adequadas e honestas s questes que lhe preocupam para que devidamente informado possa participar nas decises que dizem respeito aos seus cuidados, de modo a defender a autonomia do cliente enquanto pessoa humana e fazendo-o compreender o respeito mantido pela sua hierarquia de valores. Com a proximidade da morte e durante todo o processo de doena importante que o cliente possa ter o conforto e a companhia dos deus familiares e amigos, para que, no momento de despedida, o cliente sinta que pode morrer em paz e com dignidade, de preferncia num ambiente o mais prximo possvel com o da sua casa. De uma forma global, os direitos reflectem as necessidades reais de uma pessoa, quando sente a morte como uma realidade e, em simultneo, o dever dos profissionais de sade de procurarem acompanhar as necessidades, atravs do alvio da dor do corpo, da dor dos familiares e tambm da dor espiritual, com o intuito de promover a qualidade de vida numa vertente que englobe o bem-estar holstico do cliente. 2.3. O cliente terminal: uma abordagem holstica
Ao longo da histria da humanidade, a enfermagem foi grandemente influenciada pelo modelo mdico, com uma viso dualista e cartesiana do alvo de cuidados. O cliente era interpretado como um conjunto de orgos que podiam adoecer, prevalecendo, em consequncia, uma aco isolada com vista respectiva cura. J no sculo XX, na dcada de sessenta, surge na enfermagem um novo paradigma, o do holismo. Desde ento, o adjectivo holstico passou a intervir de forma mais intensa nas vidas pessoais, sociais e profissionais de cada pessoa. Importa salientar que a palavra holismo deriva da palavra grega holos que significa o todo. Tem, portanto, conotaes fortemente
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positivas para se refutar realidade quotidiana que encaminha os indivduos para posies fragmentadas e impessoais (Griffin, 1994). Assim sendo, o Homem deixou de ser visto como um mero conjunto de partes, pretendendo-se assim sedimentar a perspectiva de um estudo global e completo do ser humano, de forma indivisvel e com necessidades individuais. Consequentemente, indexado ao sentido, permite-se a abertura a realidades tericas decorrentes das cincias sociais e humanas, promovendo-se a investigao no campo da enfermagem, de modo a realar a riqueza dos saberes inerentes prtica dos cuidados. O termo holismo tem, portanto, sido utilizado na enfermagem como uma abordagem reflectida das realidades complexas do ser humano, envolvendo a cincia de enfermagem na esfera da constituio interactiva do ser humano que contempla o sentido do viver num plano bio-psico-socio-cultural e espiritual. No pressuposto, deve ento o enfermeiro estar preparado para ajudar o cliente de forma individual, bem como, os seus familiares e pessoas significativas a lidarem com a doena e o sofrimento do familiar. Neste espao da enfermagem, o holismo, pelos denominadores que o sustentam, assume um papel reconhecido ao considerar cada pessoa como um todo e no apenas uma parte com um caso de alterao do estado de sade ou do funcionamento de um orgo. Assim, cada indivduo possui fora e determinao nicas conjuntamente com necessidades especficas de sade que permitam uma constante adaptao s exigentes mudanas pessoais das dimenses sociais e mentais. Deste modo, a preservao dos cuidados ao cliente em fase terminal, de forma global, manifesta uma preocupao frequente e complexa no panorama actual de sade. o processo de cuidado humano que facilita pessoa ser vista e ver-se, a si prpria, como um fim, inserida num sistema, e no como um meio para um determinado objectivo cientfico (Frias, 2003). Contudo, a enfermagem, ao longo dos anos, tem acompanhado a viso do mundo mais especificamente no que concerne abordagem holstica. Compreende-se, assim, a inter-relao da dimenso bio-psico-socio-cultural e da dimenso espiritual que compem o individuo e, ao mesmo tempo, reconhece-se que o todo maior que a soma das duas partes, integrando e interagindo no mundo, procurando harmonia entre as partes que o constituem. Atendendo perspectiva, o atendimento de enfermagem, centrado na pessoa com doena terminal, pretende dos enfermeiros, no s um conhecimento profundo e imprescindvel de aspectos relacionados com a situao clnica actual, mas tambm os conhecimentos relacionados com todos os aspectos humanos e ticos. Proporcionar cuidados a uma pessoa na fase terminal do seu ciclo de vida, implica
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proporcionar-lhe uma assistncia humana com base na compreenso, certificando a sua qualidade de vida e ajudando-a a viver melhor at que o seu percurso existencial chegue ao fim. Ao abordar a cincia do cuidar, no que se refere pessoa em situao terminal, julgamos realmente importante referir Jean Watson pela abordagem que desenvolve sobre o cuidar. Os enfermeiros adquirem uma conscincia da aco, numa primeira perspectiva, por meio das actividades que mantm a vida como um processo completo de envolvimento relacional, assente em factores cognitivos, morais e emocionais e, por outra, pela possibilidade de detectar, sentir e responder condio do cliente na prpria relao. Deste modo, pela complementaridade verificada na aco dos enfermeiros, o cliente torna-se mais capacitado, e at disponvel, para transmitir pensamentos e sentimentos que, em momento de confiana, deseja manifestar (Watson, 2002). Contudo, o processo de cuidar, que ultrapassa o simples tratar, permite ao enfermeiro delinear, com o cliente cuidado, um horizonte de rumos, permitindo por vezes, chegar morte serena. No desenvolvimento da teoria do cuidado humano (Human Care), Watson refere, ainda, que a enfermagem desenvolve um processo inter-subjectivo por transaces interpessoais que permitem a vontade, o compromisso individual, pessoal, social, moral e espiritual, revelando-se,
profundamente, essencial ou central. Watson apresenta a proposta de uma relao transpessoal que influi e influencia o enfermeiro (Pinto & Silva, 2008), consistindo na inter-subjectividade da relao de humano para humano. Cuidar de uma pessoa em fase terminal reflecte-se no s nas atitudes fsicas, manifestas pelo alvio da dor fsica, mas tambm por nunca esquecer a dor psicolgica que, muitas vezes, influi no cliente mais do que qualquer sintoma fsico. Assim, fundamental a abordagem holstica, nica e individualizada do cliente, o que permite aos cuidados de enfermagem, no apenas o desenvolvimento de tcnicas sofisticadas, mas tambm, muitas vezes, a presena fsica e a disponibilidade do enfermeiro. O profissional reconhece, portanto, no cliente, a sua identidade cultural, social, fsica, psicolgica, econmica, entre outras, de forma a respeitar e procurar assegurar as suas perspectivas e convices. Apesar das presentes consideraes e atitudes da enfermagem, revela-se, tambm importante, na relao aos cuidados de enfermagem direccionados para os clientes em fase terminal, as orientaes sublinhadas por Green (1988, in Berenthal, 1994), nomeadamente, ao considerar as atitudes de se manter a dignidade do cliente, o alvio da dor e a sintomatologia, a permisso de ausncia individual perante as preocupaes financeiras e a capacidade de facilitao de um ambiente agradvel fsica e emocionalmente. O papel da enfermagem, para alm de se sustentar nos aspectos referidos, permite tambm contextualizar dimenses complementares, pois a garantia da promoo 39
relativa ao conforto fsico e psicolgico do cliente, independncia individual, preveno da solido e isolamento, bem como, promoo do conforto espiritual, so alicerces centrais misso profissional da viso acerca do enfermeiro. importante, portanto, compreender que o cliente no procura respostas ou solues para os seus problemas, apenas quer ser ouvido, quer aliviar a tenso e o conflito, quer expressar os medos e as fantasias. A dor, nestes casos, trespassa o plano meramente fsico, pois, para alm da dor fsica, controlada ou eliminada, o cliente em fase terminal sente uma dor espiritual muito mais difcil de olhar. Quando surge, ou simplesmente transmitida ou sentida, em muitas das circunstncias, revela-se perante o enfermeiro que est presente e, em situaes vivenciadas, deve o respectivo enfermeiro proporcionar que sejam expressas como forma do prprio cliente aceitar o processo de morrer (Frias, Valentim & Moniz, 1997). Nesta circunstncia, vivendo o cliente a aproximao da morte, acontecimento dos mais marcantes da existncia finita, recai sobre o enfermeiro o dever de lhe atribuir um significado especial, atendendo, caso a manifestao seja livre e objectiva, satisfao das necessidades espirituais. O enfermeiro e famlia podem, sem dvida, promover o conforto atravs do carinho utilizado nas competncias de comunicao teraputica, expressando, deste modo, empatia, rezando com o cliente ou, simplesmente, marcando presena efectiva e afectiva (Loureiro, 2001). A satisfao das necessidades espirituais, que podem ser contempladas de forma distinta das necessidades religiosas, inserem-se, como verificamos, em prtica de cuidados de enfermagem holsticos, pois,
() to those who argue that nurse has no role in spiritual care and should leave this obligation to hospital chaplains and other trained representatives, they are reminded that if nursing is to be truly holistic, nurses must embrace the spiritual dimension of care (Govier, 2000, p. 36) .
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A enfermagem possui requisitos que a distinguem e caracterizam como uma profisso de entreajuda. Enquanto profissionais, os enfermeiros devem investir, cada vez mais, na reflexo e aco, fundamentando o seu desenvolvimento numa ligao teraputica entre o cliente, a famlia e a equipa de sade. A maior riqueza que a profisso de enfermagem pode oferecer reside nas experincias inquietantes com clientes que vivenciam a sua finitude, pois as inquietaes demonstram que algo no morre, que
Para aqueles que argumentam que a enfermagem no tem um papel diferenciado nos cuidados espirituais e dever delegar a funo aos capeles do hospital e a outros especialistas, referimos que para a enfermagem assumir uma dimenso verdadeiramente holstica tem de adoptar a dimenso espiritual nos cuidados a prestar (Traduo da Autora).
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existe um alerta de vida e que se compreende, porquanto, que a vida esse somatrio de dor, amor, tristeza e uma ininterrupta renovao. Contudo, o cuidar revela-se sempre presente, quando o enfermeiro acredita nas capacidades do cliente e determina-se pela disponibilidade, de forma a poder ajudar a aliviar a sua dor e o seu sofrimento, conferindo-lhe dignidade em todos os momentos. Segundo Frias, medida que a morte se aproxima, a presena fsica do enfermeiro proporciona ao cliente uma sensao de tranquilidade, pois, o cliente subentende que estamos com ele e que o ajudaremos a ir, progressivamente, desprendendo-se da vida (2003, p. 127). S numa atitude configurada neste modelo, pode o enfermeiro garantir a dignidade do cliente em fase terminal, contemplando-o como uma pessoa que precisa de se sentir viva e que merece a ateno da equipa de enfermagem, ou de um enfermeiro em particular. Assim, acompanhar as pessoas em fim de vida prevse sempre como um desafio rico em aprendizagens, pois, a interveno do enfermeiro junto daqueles que pouco tempo tem para partilhar, permite reflectir sobre alguns aspectos importantes que visam um desempenho de qualidade. Para que a eminncia dos cuidados seja atingida importante reconhecer tambm os aspectos espirituais e as implicaes na situao actual da doena terminal. Os profissionais de sade so, por vezes, reducionistas, ao ponto de considerarem a dimenso espiritual dos clientes assente apenas na sua manifestao religiosa e/ou crena no sobrenatural, mas, compreender a espiritualidade vencer as limitaes impostas pelas dimenses do conceito subjacente viso redutora da manifestao religiosa. Pois, a espiritualidade revela-se pela assumpo individual do Alm, reverncia e respeito, mesmo por aqueles que no acreditam em Deus (Atkinson, 1989). A viso espiritual da vida prolonga-se em consideraes e fundamentaes sobre o amor, o mistrio, o sofrimento, a angstia e abrange a orao, a meditao e, por vezes, o recurso a outras estratgias, de forma a encontrar uma finalidade e um significado vida, bem como, um reconhecimento s alegrias do quotidiano. Da que percepcionemos uma dimenso espiritual da pessoa que transcende a dimenso fsica e psico-social, sustentada no sentido da vida, abrangente e inerente a todo o Homem. Assim, a competncia, os conhecimentos, bem como, a partilha de valores e a considerao pela pessoa humana devem ser prioritrios, no nosso entender, pela reunio de muitos esforos, de modo a garantir ao cliente com doena terminal e respectiva famlia o melhor bem-estar possvel naquele que o percurso afinal o seu percurso.
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3. O CUIDAR ESPIRITUAL Na rea da enfermagem, o interesse pela abordagem espiritual existe como contedo significativo para alguns modelos, designadamente os desenvolvidos por Jean Watson, em 1988, Margaret Newman, em 1994, Betty Newman e Barbara Dossey, em 1995 (Wright, 2005). A disciplina de enfermagem expandiu-se sob os auspcios das instituies religiosas e, como consequncia, as prticas desenvolvidas encontram-se fortemente influenciadas pelos referenciais religiosos (OBrien, 1999). Florence Nightingale, pioneira da teoria dos cuidados de enfermagem, acreditava que tinha sido chamada por Deus para servir a humanidade, sendo que a sua teorizao e concepes possam ter influenciado o cuidar, providenciando, neste sentido, o reconhecimento das necessidades do Esprito. Com o desenvolvimento da vertente humanista da enfermagem, a compreenso do corpo, a sensibilidade espiritual e religiosa emergiram e influenciaram, predominantemente, o seu percurso cientfico. Num projecto mais recente, tambm Leininger, por um lado, com a Teoria Transcultural do Cuidado e Watson, por outro, com a Teoria do Human Care, centram a pessoa como o sujeito dos cuidados, focalizando-a, no s, como um organismo ou ser fsico, mas tambm, como um ser com uma identidade espiritual. Reconhecido o esforo para que a dimenso espiritual seja uma extenso dos cuidados de enfermagem da actualidade, tem-se desenvolvido ao nvel acadmico, ocorrendo, por seu turno, um acrscimo no interesse e fundamentao para o cuidar (Wright, 2005). Pretende-se, por isso, que o processo de cuidados de enfermagem continue a evoluir no sentido de uma prtica centralizada na pessoa, contemplando-a na sua totalidade, ou seja, na sua globalidade. Sendo percebida no presente modelo, a enfermagem desenvolve o seu processo de interveno valorizando uma forte compreenso humanista sem negligenciar a sua prpria herana cientfica. Deste modo, a enfermagem procura encontrar um fio condutor na cincia e na humanizao dos cuidados a realizar, perspectivando a vida humana como um bem a ser valorizado e reconhecendo o processo de cuidar do humano-para-humano com uma dimenso espiritual (Watson, 2002, p. 69). Compreendendo, na centralidade do seu prprio espao, as dimenses do ser humano, a definio de Homem torna-se, sem dvida, um objectivo complexo, pois o que o afirma como um ser nico a sua complexidade. Mas, se as dimenses fsicas, psicolgicas e sociais so espontaneamente reconhecidas pelos enfermeiros, a dimenso espiritual continua a ser misteriosa e o seu reconhecimento problemtico. Por isso, com o intuito de compreender e reflectir, aprofundadamente, acerca da 43
dimenso humana, manifesta-se pertinente uma pesquisa sobre o conceito de desenvolvimento humano, no sentido de evidenciar, ou clarificar, a vertente espiritual que permita encontrar a harmonia, ou complementaridade, entre a mente, o corpo e o esprito. Em suma, o enfermeiro revela-se na sua prtica diria como um co-participante em relao ao cliente, estabelecendo uma interaco dinmica em que a transio do cuidar contribui para o desenvolvimento da essncia espiritual da pessoa, revelandose num aumento do conhecimento pessoal, do respeito, controle e restabelecimento, tanto para o enfermeiro como para o cliente. Deste modo, e atribuindo a devida importncia ao saber tcnico, salienta-se que o aspecto relacional no deve ser negligenciado, de modo a que os cuidados de enfermagem no se tornem despersonalizados e impessoais, permitindo redescobrir a importncia conceptual e prtica de identificar e responder aos problemas humanos e espirituais que afectam a sade do indivduo. 3.1. Dimenses da espiritualidade
A enfermagem tem desenvolvido, de forma evidente, a inteno explcita e implcita de proporcionar cuidados ao cliente como um todo e, ao mesmo tempo, os profissionais de enfermagem so reconhecidos por estarem presentes vinte e quatro horas junto ao cliente, responsabilizando-se pela prestao de cuidados holsticos e tendo o privilgio de cuidar o Homem na sua individualidade e simultnea complexidade. As dimenses referidas assentam nos conhecimentos adequados sobre os aspectos da pessoa humana, pela referncia ao sentido holstico e pela consistncia no juzo referente ao cliente, fundamentado num todo, para alm das partes que o constituem, ou seja, por uma compreenso centrada na mente, no corpo e no esprito. No descurando a importncia da dimenso mente e corpo, interessa-nos desenvolver a dimenso espiritual. Neste sentido, compreende-se a dimenso espiritual de uma pessoa como aquela que transcende as dimenses fsicas e psico-sociais. A dimenso espiritual uma dimenso que nos proporciona bem-estar, paz interior, serenidade, compaixo, responsabilidade pelos outros, com um sentimento profundo de gratido e reconhecimento nas relaes humanas como proporcionadoras de experincias significativas e enriquecedoras, tornando assim a pessoa num indivduo nico (Caldeira, 2002). Interessa, portanto, como consequncia da opo, compreender o conceito de espiritualidade e as suas dimenses nos cuidados de enfermagem do sculo XXI. Para Wright (2005), a espiritualidade tudo aquilo e todo aquele que atribui um significado e um propsito final vida de uma pessoa e que apresenta formas
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particulares de estar no mundo, em relao com os outros, consigo mesmo e com o universo (p. 20). O conceito, em nosso entender, revela-se um conceito subjectivo, pois, encontra-se inerente a cada pessoa. Mas, atendendo a outra viso, em Bolander (1999), a espiritualidade refere-se ao princpio da vida que, intrinsecamente, acompanha todos os seres humanos. Ser espiritual estar em permanente ligao com o eu ntimo, uma ligao tambm a outros ou a um ser ou energia transcendentes13. Consiste, portanto, em apresentar uma capacidade singular para o amor, a alegria, o contentamento, o carinho, a compaixo e, tambm, para o encontro com o significado da difcil experincia em que consiste a vida (Riley, 2004). Admitimos tambm ser importante, a contextualizao de espiritualidade, segundo Kellehear (2000), pelo facto de esclarecer que:
() people need to seek and find a meaning beyond their current suffering that allows them to make sense of that situation. This transcendence may be achieved by searching for meaning in situations, moral or biographical context, and/or ones inherited or chosen religious beliefs and ideas (p.150).
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Todavia, de modo a complementar o contedo objecto do estudo, admitamos a compreenso da espiritualidade, segundo o National Cancer Institute como, having to do with deep, often religious, feelings and beliefs, including a persons sense of peace, purpose, connection to others, and beliefs about the meaning of life15 (National Cancer Institute, 2008). Convm ainda admitirmos que o conceito de espiritualidade se dimensiona consoante a possibilidade de se pensar acerca do mesmo e de se enraizarem diferentes estudos e perspectivas. E, nesse postulado, verificamos que para Loureno (2004), o conceito de espiritualidade abrange um particular sentido que se disponibiliza vida pela satisfao que proporciona ao indivduo e pela forma que o encoraja no seu dia-a-dia a encarar os contratempos e as vicissitudes terrenas. uma fora invisvel, essencial, que promove um sentido de continuidade e significado existncia. Pertence, segundo Hennezel e Leloup (1998), a qualquer ser, leia-se pessoa, que se questiona
Transcender significa, segundo Hegel (1998), ir para alm de ns, mas servindo-nos a ns prprios, encontrando um sentido na vida. Cf. Hegel, G. W. F. (1998). Fenomenologia do Esprito de Hegel. Lisboa: Edies 70. 14 () As pessoas necessitam de procurar e encontrar um significado que reflicta o seu sofrimento e que lhes permita compreender a sua situao. Esta transcendncia pode ser alcanada procurando o significado das situaes, quer em contextos morais ou biogrficos e/ou na herana ou escolha de crenas religiosas ou ideais (Traduo da Autora). 15 Ter de lidar com sentimentos profundos, por vezes, religiosos e crenas, incluindo a sensao de paz, propsito, relao com o outro e tambm crenas acerca do significado da vida (Traduo da Autora). Cf. National Cncer Institute (2008). Spirituality in cncer care. Patient version. Recuperado em 6 de Janeiro de 2008, de http://www.cancer.gov/cancertopics/pda/sopportivecare/spirituality/patient/allpages/print
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perante a simplicidade e a realidade da sua existncia, proporcionando a relao com os valores que o transcendem, seja qual for o nome que lhe atribua. A espiritualidade , assim, observada como uma ponte entre a perda de esperana e a procura da vida com significado (Frias, 2001). Traduz-se num conceito universal e lato que abrange toda a dimenso do ser humano com uma procura para a sua compreenso holstica. Assim, se compreende que cada pessoa viva e desenvolva a sua espiritualidade de diversas e determinadas formas muito individuais e particulares. Compreende-se, portanto, que o significado atribudo por cada um pode auxiliar a ultrapassar uma situao de doena, procurando a pessoa encontrar um alvio para os seus medos e preocupaes, descobrindo uma finalidade e reajuste s pequenas alegrias do quotidiano. Todavia, a necessidade de uma pessoa desvendar um significado e um objectivo para a vida ou a simples necessidade de atribuir um significado s experincias da vida, incluindo o processo de doena, caracterizado como uma necessidade espiritual. Revela que o Homem um ser espiritual com necessidade, ou necessidades, de um questionar conduzido por um desejo humano de encontrar sentido e significado naquilo que faz e sente. O desenvolvimento da espiritualidade, como anteriormente tivemos a possibilidade de reflectir, depende das relaes que a pessoa estabelece com os outros, atribuindo significado s suas experincias que, podero ou no, alterarem-se tendo em linha de considerao as diferentes etapas da vida. O crescimento espiritual revela-se um processo contnuo pela vida medida que a pessoa desenvolve e melhora o seu conhecimento e significado, propsito e valores da vida. Este crescimento pode, todavia, ocorrer de diversas formas. Assim e de forma gradualmente distinta, quer as crianas, adolescentes, jovens e adultos expandem a sua percepo de
espiritualidade em considerao s representaes dos valores e modelos familiares e culturais (Loureno, 2004). principalmente na idade adulta, em que a morte considerada como parte de um futuro que, de acordo com o prprio desenvolvimento da vida e numa manifestao mais evidente quando ocorre uma situao de doena ou crise pessoal, as pessoas renunciam ou garantem outros significados aos valores espirituais. No entanto, a f reconhece que as convices de outras pessoas tambm podem ser vlidas, tornando-as mais flexveis em compreender a sua prpria espiritualidade. A consequncia do fenmeno traduz-se pelo facto das pessoas tornam-se mais disponveis a aceitar os paradoxos da vida e mais capazes de reconhecer a necessidade da interdependncia (Bolander, 1999). Na velhice, momento de introspeco e de reconhecimento convicto da realidade em relao etapa do ciclo de vida como sendo o mais prximo da morte, o progresso espiritual depende muito do contexto tnico e cultural do indivduo. um espao do
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tempo consignado existncia, permitindo a descoberta mais profunda do esprito, em virtude da prpria inerncia complementaridade do corpo. O indivduo idoso, viveu conflitos e decepes; todavia, garantindo a posse de uma ansiedade perante a vida que nem a morte capaz de aniquilar, a prpria experincia histrica proporcionou-lhe maior disponibilidade ou facilidade para lidar com a dimenso espiritual (Bassini, 2000). A velhice , por conseguinte, uma etapa que antecede o fim da vida. Mas, mas com a percepo do fim, as pessoas colocam interrogaes, relacionadas com o sentido da vida, revestindo-se as preocupaes espirituais muitas vezes de uma importncia primordial. A viso espiritual faz-nos compreender que com o passar dos anos o corpo diminui de capacidade e esquecemo-nos que a alma caminha em direco oposta (Serralheiro, 1993, p. 20). A dimenso espiritual parte integrante do indivduo e desenvolve-se, em simultneo, com o seu crescimento pessoal, begins from the inside
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(Long, 1997, p. 499). A
dimenso espiritual transcende as dimenses fsicas e psico-sociais, proporciona sentido vida e torna-a abrangente, proporciona bem-estar, serenidade e paz interior. Para Stoll, a dimenso espiritual tida com referncia a quatro aspectos, nomeadamente, o conceito de Deus, a fonte de fora e de esperana, o significado das prticas e rituais religiosos e, por ltimo, a percepo da relao entre as crenas espirituais e o estado de sade (2002). Torna-se, portanto, para a enfermagem necessrio desenvolver uma percepo aprofundada acerca da dimenso espiritual de um cliente, diferenciando-a do aspecto religioso, pois a primeira abrange um conceito muito mais amplo do que a filiao, ou mesmo, a prtica religiosa. Neste sentido, e com o intuito de proporcionar uma compreenso da espiritualidade como dimenso, pertinente expor e contrapor o significado de religio e de espiritualidade. Em Loureno (2004), espiritualidade e religio embora se equiparem apresentam-se com sentidos diferentes, da mesma forma que a espiritualidade no dever ser entendida apenas como a prtica, ou no, de uma religio. Se, por um lado, a religio para Parkes, Laungani e Young (2003) uma forma de reconhecimento, por parte do Homem na existncia de um ser superior e invisvel, que de forma paralela, controla o seu destino, ao qual ele deve obedincia, reverncia e venerao, por outro, para Loureno (2004), a espiritualidade como uma doutrina, oposta ao materialismo, reconhecendo a existncia do esprito ou alma espiritual. A espiritualidade revela-se, pois, no apoio que cada um tem para superar as situaes de crise. Enquanto uns se refugiam na Igreja, na religio e na f, outros, porm, optam pela msica ou pelo
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Comea do interior (Traduo da Autora).
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ambiente, entre outras opes tambm dignas de se registarem em diferentes circunstncias. Para Wright (2005) a religio a adopo ou participao em uma comunidade de f especfica que partilha o mesmo conjunto de crenas, rituais, morais e, por vezes, um cdigo de sade centrado num poder definido como transcendente e grandioso, referido como Deus (p. 20). Mas, para Costa (2004), a religio j se traduz por um sistema de crenas, implicando um diverso conjunto de representaes simblicas. As crenas, os dogmas, como as representaes, exprimem-se sob a forma de ritos, cerimnias e cultos, sendo que, as crenas e os ritos orientam os comportamentos e atitudes dos praticantes, ou seja, toda a religio se materializa em cdigos morais. No entanto, convm compreendermos a origem etimolgica da palavra religio, pois, deriva do latim religare17 e pode ser entendida como um conjunto de ideias que permitem unir uma sociedade. Muito embora possa existir uma sobreposio dos conceitos anteriormente referidos, apesar de as interpretaes individuais muitas vezes se afigurarem pouco objectivas, convm sublinhar que existem diferenas que os mantm com as suas singularidades. Deste modo, a religio, sustentando a opinio de Wright, um conjunto de crenas, valores, cdigos de conduta e rituais que respondem questo do que significa ser humano, em relao a si prprio, aos outros e a uma fora superior, sendo definida pelo indivduo e frequentemente designada por Deus (Bolander, 1999). Numa outra perspectiva, Sulmasy (2002) reflecte a espiritualidade como um relacionamento individual ou em grupo com o transcendente e num acto de f e esperana, reporta-a a uma procura pelo significado da transcendncia. Assim, se a religio, por um lado, se reporta a uma crena no sobrenatural ou numa fora divina que tem poder sobre o universo e comanda a adorao e a obedincia, manifestando-se num cdigo abrangente de tica e filosofia, por outro, a espiritualidade um atributo mais amplo que a religio, pois, como consequncia, um indivduo no necessita de pertencer a uma religio organizada para alcanar a dimenso espiritual. A espiritualidade move-se como uma fora unificadora que no tem como propsito aumentar a vida de uma pessoa, mas facultar o seu desenvolvimento de uma forma orientada para a realidade e para o significado da sua existncia, independentemente da sua orientao religiosa (Hansen, 1993). Quanto manifestao da espiritualidade, a maioria dos indivduos expressa-a em prticas religiosas, outros fazem-no atravs do relacionamento com a natureza,
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Palavra do Latim que significa ligar.
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atravs da msica, atravs da arte e mesmo at atravs do relacionamento com os amigos e a famlia. A prpria expresso de espiritualidade pode ser projectada atravs de um conjunto de crenas, prticas e linguagem que envolvem uma comunidade que procura um significado transcendente, mas de uma forma particularizada. Neste contexto, entende-se que existem duas dimenses, uma externa e outra interna, sendo a religio a externa e a espiritualidade a interna. Assim sendo, possvel abranger a satisfao espiritual sem apelar prtica de rituais religiosos, proporcionando-se a interpretao de que a espiritualidade um conceito mais vasto do que a experincia religiosa. A dimenso espiritual do indivduo deve ser entendida como algo que transcende as dimenses fsicas e psico-sociais, conferindolhe, acima de tudo, sentido vida. Deste modo, importante que o profissional de sade, ao efectuar a planificao de cuidados a um cliente, reflicta sobre a importncia de compreender a sua dimenso espiritual, de modo a que a satisfao das necessidades espirituais seja necessariamente colmatada, pois assume, em muitas das circunstncias, uma importncia por vezes superior s necessidades fisiolgicas ou psico-sociais. A adopo por parte dos profissionais de sade, principalmente em meio hospitalar, de medidas de descentralizao do acto tcnico, so pertinentes, com o intuito de promover uma postura naturalista na sua prtica diria, pois no apenas a dor fsica que pode levar morte, mas tambm o sofrimento espiritual, quer pelo desespero, quer pela perda de sentido de vida (Loureno, 2004). Igualmente, perante uma situao de doena, importante observar a forma como os clientes se posicionam e reagem. necessrio que, para uma profunda contextualizao da aco da enfermagem, os profissionais de sade estejam despertos para as reaces emocionais dos clientes e os ajudem ou encaminhem, pois de facto as atitudes positivas esto associadas a respostas e comportamentos que provavelmente aumentam a sobrevida (Marques, Santos, Firmino, Santos, Vale, Abrantes, Barata, Moniz, Amaral, Galvo, Clemente, Pissarra, Albuquerque, Gomes & Morais, 1991, p. 41). Deste modo, torna-se pertinente, por parte da enfermagem, uma implementao integrada da espiritualidade nos cuidados dirios, desenvolvendo-se assim uma utilizao apropriada dos conhecimentos e capacidades da prpria profisso numa dimenso transpessoal. importante, pois, assegurar que a prtica de enfermagem se fundamente em conhecimento cientfico, sem deixar de relacionar a pertinncia da intuio e do entendimento resultantes das diferentes situaes e da prpria reflexo sobre as prticas. A questo central reside, em suma, na capacidade de se estabelecerem relaes interpessoais, baseadas na valorizao do saber do cliente, relativamente aos processos de vida e de transio, que se constitui, para alm do 49
conhecimento formal, no conhecimento utilizado pelo enfermeiro perante cada situao (e que s se adquire pela relao no cuidado) como promotor do potencial bem-estar do indivduo. 3.2. Relevncia da espiritualidade nos cuidados de enfermagem
No sentido de nos (re)situarmos, importa recordar que a teoria do holismo contempla o ser humano como uma unidade integrada, dinmica, num sentido fsico, psquico, social e espiritual. Assim, segundo Walsh e McGoldrick (1998), a enfermagem a cincia e a arte de assistir de forma holstica o ser humano (indivduo, famlia e comunidade) no atendimento das suas necessidades bsicas, de forma a promover a sua independncia, atravs do ensino do auto-cuidado, em simultneo, com outros profissionais. Watson (2002) partilha, tambm, o pensamento de reflectir acerca da unicidade do indivduo, ou seja, para Watson, o indivduo no simplesmente um organismo ou existncia nica em si prpria, mas tambm uma parte da natureza e um ser espiritual. Em substncia ao conceito, a interpretao do estado de sade do indivduo , pois, ampliado pela harmonia referncia das trs dimenses. Nos tempos de hoje, procura-se, incansavelmente, viver muito tempo com dignidade e qualidade de vida e no apenas sobreviver. Faz-se de tudo para combater a doena, a dor, o sofrimento e vencer a prpria morte. Nos clientes em fase terminal, memorizase o medo do sofrimento para alm do medo da morte. Todavia, regista-se que a dor fsica a fonte mais comum do sofrimento e o prprio sofrimento associado morte transcende a dimenso fsica, enfim, engloba o sentido totalizante da pessoa. O domnio espiritual representa uma fraco significativa da dimenso humana. Devido ao cariz holstico do ser humano, qualquer alterao clnica ou cirrgica do corpo manifesta-se numa alterao da mente e do esprito. Embora, de uma forma geral, segundo McSherry e Ross (2002), as pessoas no assimilam a espiritualidade ou no consideram a existncia nas suas vidas de uma dimenso espiritual uma maioria refere que apesar de no pertencer a grupos religiosos especficos na comunidade onde se insere, acredita numa fora transcendente e superior ao mundo fsico. A espiritualidade manifesta-se, portanto, no espao relacional, pela expresso do cliente relativamente aos desejos do seu corao, s exigncias da sua razo, s fragilidades, s foras, aos caminhos que percorre, s razes de viver e s esperanas que sente. , porm, neste espao privilegiado que se constroem, pouco e pouco, gestos de liberdade que permitem ao cliente encontrar a sua dignidade de ser humano. Sem a manifestao de espiritualidade, segundo Zoboli e Pegorato (2007), a humanidade seria um deserto, pois no haveria para onde conduzir a necessidade
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inerente de perceber e sentir a pertena de algo ou algum mais amplo que o quotidiano em si. Torna-se, portanto, pertinente a incluso nos cuidados de enfermagem de uma dimenso que alcance no s a vertente fsica, mas tambm de uma dimenso espiritual e transcendente, revelando-se assim a espiritualidade um aspecto essencial para compreender o ser humano, a sade e a prtica de enfermagem. Esta importncia reafirma um futuro para a enfermagem em que a sustentao do grande pilar assenta na assistncia, mais do que na cura, ou seja, a emergncia de uma prtica tradicional de indiferena racional para uma conduta holstica baseada na assistncia humana, permitindo que a enfermagem transponha a superfcie material fsica e alcance o interior humano do indivduo. A centralidade do tema, a espiritualidade, uma constituinte de todos os indivduos e representa-os na sua totalidade, revelando-se e expressando-se atravs de diversas formas, entre elas, o modo como apreende a existncia das outras pessoas, o modo como as percebe, os cuidados que presta a si prprio e aos outros. Assim, pode-se realar que cada indivduo tem a sua prpria espiritualidade e desenvolve tambm uma necessidade especial e nica por cuidados espirituais. Quando um indivduo se encontra confrontado com uma situao de crise, provocada por uma doena aguda, pela perda de um familiar querido ou perante a possibilidade de um diagnstico de incapacidade fsica durante o tempo que lhe permitido viver, pode desencadear uma crise ou necessidade de cuidados espirituais (Martins, Veiga, Quelhas, Barcelos & Azevedo, 2004). Nestes casos, a sade espiritual perspectiva-se como um estado de equilbrio que transcende as coisas materiais e fsicas e revela-se numa enorme capacidade para aceitar uma fora ou energia superiores como amparo nesse percurso interior. Neste sentido, a enfermagem, dever englobar de forma cada vez mais pertinente e activa na sua prestao de cuidados diria, a identificao das necessidades espirituais do cliente. Esse reconhecimento dever acontecer quando existe uma atmosfera de aceitao e apoio entre o cliente e o enfermeiro para que uma relao de ajuda seja estabelecida e o sujeito dos cuidados compreenda e sinta que esto a ser respeitados os seus princpios e mantida a sua respectiva integridade. Apreende-se, assim, que para Frias (2001), o cuidado espiritual se reporte a toda a aco empreendida no acto de cuidar, conduzido pelo respeito dos valores e crenas pessoais, com a certeza de que constituem uma verdade absoluta na afirmao das necessidades de cada indivduo, na aceitao face s perspectivas individuais e nas atitudes extensas durante a sua vida. O acto reveste-se, todavia, tambm da ajuda, 51
por parte dos enfermeiros, no sentido de encontrar significados nas experincias da vida, bem como, nas situaes de crise e de sofrimento. O enfermeiro tem de associar, sua forma de cuidar, as necessidades psicolgicas e espirituais dos clientes. O cuidar assume, em todo o sentido, um papel, no apenas atenuante do sofrimento, mas tambm, estabelecedor de uma relao emptica com o cliente e famlia, permitindo que seja exteriorizada a necessidade de se expressar e permitindolhe encontrar um significado nas experincias de vida, como sejam a sua doena terminal, a dor e o incontornvel sofrimento. De facto, os enfermeiros ocupam a melhor posio para partilhar este aspecto importante dos cuidados de enfermagem, ouvindo e comunicando, podendo assim cuidar dos clientes atravs da afirmao e aceitao do seu valor como seres humanos. O cuidar espiritual distingue-se pelo reconhecimento atribudo a todas as aces empreendidas no acto de cuidar, direccionadas ao respeito dos valores e crenas pessoais. Os cuidados espirituais ao cliente revem-se numa prestao de cuidados com o intuito de amenizar a angstia espiritual. A North American Nursing Association, por exemplo, em referncia aos diagnsticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association [NANDA] (2000), refere-se angstia espiritual como um distrbio no princpio vital que permeia todo o ser de uma pessoa e que integra e transcende a sua natureza biolgica e psico-social (p. 72). Tambm, Tu (2006), numa interpretao NANDA, acentua que o sofrimento espiritual assenta em disruption in the life principle that pervades a persons entire being and that integrates and trancends ones biological and psychosocial nature18 (p. 1031). Desta forma, torna-se relevante mencionar que o sofrimento espiritual determina um estado no qual os clientes mostram-se incapazes de executar as suas necessidades em relao ao amor, esperana, ao significado em si, ou em situaes onde exista um conflito interior entre as crenas e as experincias pessoais. Contudo, desenvolver cuidados espirituais torna-se para os enfermeiros parte integrante do seu dia-a-dia, permitindo-lhes oferecer mais do que os cuidados fsicos a clientes que sofrem acerca da sua condio mdica. So, no entanto, os presentes cuidados que marcam a diferena, facilitando um crescimento que se transforma diariamente em fora espiritual com a qual o cliente suporta o seu percurso pela situao que o afecta encontrando, ao mesmo tempo, instrumentos para enfrentar a morte (Skalla & McCoy, 2006). O cuidar espiritual distingue-se, pois, pelo reconhecimento atribudo a todas as
Uma interrupo nos princpios da vida que atravessam todo o ser humano e que integram e transcendem, em cada indivduo, a natureza biolgica e psico-social (Traduo da Autora).
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aces empreendidas no acto de cuidar, direccionado ao respeito dos valores e crenas pessoais, devendo o enfermeiro considerar o vasto nmero de histrias de vida de cada cliente, os seus sucessos e fracassos, alegrias e tristezas, assim como, os diversos momentos de fora e fraqueza. Nesta etapa do conhecimento, as necessidades espirituais dos clientes tornam-se uma rea importante na enfermagem, pois, a aco da enfermagem no consiste apenas em fazer bem aos clientes, ou trabalhar para a preveno de situaes, mas tambm, colaborar com aqueles que saudveis ou doentes centralizam a sua fora interior, na medida em que evoluem para nveis superiores de conscincia. Consequentemente, o cliente pode expressar necessidades espirituais de forma subjectiva nas interaces que ocorrem durante a prestao de cuidados dirios, devendo o enfermeiro estar atento e apto para avaliar as expresses subtis das referidas necessidades de modo a poder intervir. Alguns desses sinais evidentes manifestam-se pelo medo de ficar s, o receio da negligncia, a apreenso de perder a capacidade de empregabilidade, o choro, o isolamento, as solicitaes frequentes, as expresses de sentimentos de culpa, a rejeio, o desespero e a demonstrao de carncia afectiva (Frias, 2001). Na anlise da situao, Black e Matassarin-Jacobs (1996) classificam o sofrimento espiritual como resultado de vrias condies, tais como a separao de laos religiosos ou culturais, a mudana no sistema de crenas e valores ou o resultado de uma situao de doena. O sofrimento espiritual pode-se, portanto, manifestar tambm atravs da apatia, expresses de raiva e ressentimento contra figuras religiosas e, em consequncia, os clientes podem at mesmo interromper a sua participao em prticas religiosas habituais, como forma de revolta. Deve ser, precisamente neste momento, que os enfermeiros devem encontrar o caminho mais directo para chegar proximidade da pessoa. O alvio do sofrimento tem sido sempre o fundamento da prestao de cuidados, pois o sofrimento atribui prestao de cuidados o seu prprio carcter e identidade. Quando o enfermeiro descobre um caminho que lhe permite chegar mais perto do ntimo dos clientes, atende obviamente a algumas das necessidades e o retorno , normalmente positivo, traduzindo-se pela serenidade e competncia com que desempenha as suas funes e na confiana manifesta pelos clientes que so os receptores da prpria ajuda. Nos momentos presentes, de entrega e partilha, o enfermeiro deve procurar orientar os clientes para o seu objectivo de vida e, em consequncia, auscultar o sentido que pelos clientes lhe atribudo. Loureno (2004) afirma que os problemas so melhor entendidos e superados quando est presente a satisfao da necessidade espiritual (p. 109). Ainda para a autora, algumas das necessidades que esto directamente 53 relacionadas com a dimenso da
espiritualidade, de forma sucinta, so primeiro a necessidade de um significado para a vida. Acontece em muitas circunstncias, em situao de crise, o cliente encontrar um objectivo especfico para a sua vida, mas questionar-se sobre o que dever fazer para dar o verdadeiro significado vida. Em segundo lugar, a necessidade de amor e relacionamento pode ser analisada de duas formas distintas, sendo uma vertical (uma fora superior que orienta a vida do indivduo) e outra horizontal (em que a vida do cliente influenciada pelas outras pessoas e pelo ambiente). Desta forma, torna-se evidente que a vida pessoal de cada cliente influenciada pelos seus valores superiores (dimenso vertical), bem como, pelas interaces com os outros, ou seja, pelas relaes humanas que mantm (dimenso horizontal). Quanto necessidade de perdo, quer na dimenso vertical ou horizontal, torna-se uma necessidade espiritual. O perdo pode desenvolver um efeito teraputico no cliente, pois quando o perdo ocorre em relao a algo ou algum, avista-se um horizonte de bem-estar holstico, que atravs da cura de situaes referentes a humilhaes e ofensas esquecidas pode ser atingido. Por fim, a necessidade de ter esperana revela um desejo de um futuro bom, por isso, importante que os enfermeiros compreendam que essa esperana deve-se basear em factos reais do passado ou do presente. O objectivo e a determinao que o cliente deposita na prpria esperana podem ser concretos, atravs de experincias individuais, ou abstractos, atravs de um desejo ou de uma expectativa que vai para alm da existncia material (Bolander, 1999). O prprio testemunho pode ser dado com uma afirmao de crena em relao ressurreio aps a morte, uma das formas, associadas f religiosa, de suportar o sofrimento e contrariedades da vida. Uma manifestao de f pode tambm servir de alimento ao organismo espiritual, mas mesmo os que no acreditam em Deus, em algumas circunstncias, necessitam de algo que os ajude espiritualmente. Entre outras manifestaes, Hermann (2001), num estudo realizado com clientes internados em fase terminal, identificou e classificou as necessidades espirituais, subscrevendo as mais referidas: a necessidade de envolvimento e controle; a necessidade de companhia; a necessidade de terminar alguma tarefa interrompida; a necessidade de praticar uma religio; a necessidade de experimentar de perto a natureza e a necessidade de observaes positivas por parte de outros. Todavia, segundo Dover e Bacon (2003), importante verificar a consciencializao dos clientes, salvaguardando a existncia da conscincia das prprias necessidades espirituais, pois recai, porventura sobre os enfermeiros, a perspectiva do reconhecimento dos sinais que podem advir das necessidades espirituais consideradas fundamentais para o processo de cuidados espirituais.
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O ser humano, segundo Loureno (2004), envolve-se numa necessidade extrema de acreditar em algo e, muitas vezes, so em situaes de crise que aqueles que no acreditam se convertem e passam a ter f, a aceitar as formas de alimentao espiritual. Para Bolander (1999), a f tida como uma presena constante nas pessoas, quer elas sejam religiosas ou no. Ela um atributo pessoal que d sentido vida e que transpe a capacidade de ter e manter o sentido da vida. Faz, pois, parte integrante da espiritualidade, sendo o apoio espiritual essencial nas situaes de doena. Em vez de procurar assumir o controlo da situao, a f, de acordo com Koenig (2002)19, permite aos clientes abdicar desse controlo e depositar em Deus as respectivas responsabilidades, assentes no seu amor, sabedoria e conhecimento nico acerca do momento e da pessoa. Importa, contudo, consciencializarmo-nos que a dimenso espiritual, como parte integrante de cada pessoa, vivenciada de forma muito intrnseca. Numa situao particular de confronto com o diagnstico da doena, quando se perde a esperana de viver, ou quando se sabe ou pressente a morte como um facto iminente, o indivduo desencadeia de uma forma mais consciente o aprofundamento da espiritualidade. Ao lermos Reed (1991), verificamos que as pessoas com diagnstico terminal, expressam as suas necessidades, requerendo uma interveno de enfermagem focalizada na criao de um ambiente fsico adequado livre expresso espiritual, permitindo no s algum repouso pessoal, como tambm a possibilidade da permanncia dos familiares mais prximos. Os enfermeiros esto numa posio privilegiada de modo a ajudar as pessoas a lidarem com as necessidades espirituais. Assim, pertence a todos a promoo dos cuidados, ao longo de todo o ciclo vital da pessoa, ajudando-a a descobrir o seu potencial em todas as dimenses. Cuidar de uma pessoa em fase terminal inclui proporcionar-lhe uma assistncia humana com base na compreenso, certificando-lhe qualidade de vida e ajudando-a a viver melhor at que o seu fim se aproxime lentamente. Todavia, ao analisarmos o trabalho de Hermann (2001), embora numa realidade geogrfica e culturalmente diferente, importa estarmos atentos constatao de que as intervenes de enfermagem relacionadas com a espiritualidade so pouco promovidas, em virtude de se verificar uma falta de formao relativamente aos cuidados espirituais por parte do corpo de enfermagem. O facto, segundo a autora, poder ser devido confuso estabelecida entre a religio e a espiritualidade. Para a evitar, torna-se imperioso que os enfermeiros considerem importante a identificao das necessidades espirituais dos clientes. Hermann (2001)
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O autor do artigo baseia a expresso na sua tendncia religiosa judaico-crist.
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assinala que para colmatar as necessidades do cliente no existe uma regra, nem uma forma nica de o fazer, pois de acordo com a sua variedade, tambm os recursos para as satisfazer assentam em diferentes estratgias. No entanto, Bolander (1999), refere que a procura de cuidados espirituais, por parte dos clientes, est fortemente associada s prticas e crenas religiosas. Por esta razo, importante que os enfermeiros possuam conhecimento acerca de vrias religies e respectivas prticas, de modo a poderem ajudar o cliente na satisfao das suas necessidades espirituais, atendendo-as ou solicitando ajuda para que sejam atendidas e respeitadas. Quando a necessidade espiritual manifesta, em muitas das circunstncias, o guia espiritual (por exemplo o capelo, para os clientes catlicos) desempenha a aco predominante do atendimento, pelo facto intrnseco sua misso de assistncia espiritual dos clientes internados. Contudo, assumirmos a conscincia que muitas das manifestaes espirituais dos clientes e famlias podem ser atendidas pelos enfermeiros permitir uma garantia de proximidade e, acima de tudo, de um aprofundamento holstico da profisso de enfermagem. Claro que a reflexo acerca da misso dos enfermeiros, no mbito da interveno espiritual, poder permitir pertinentes resistncias, contudo, para que os enfermeiros consigam implementar o cuidado espiritual extremamente importante que possuam a sua prpria espiritualidade para aceitar a do outro, ou mesmo no a tendo, necessrio conhec-la e entender a espiritualidade humana, o que proporciona o conhecimento de algumas crenas e prticas religiosas que integram a dimenso espiritual do prprio cliente (Loureno, 2004). O enfermeiro precisa de estar aberto s suas prprias experincias de vida, continuar a sua prpria busca do significado da vida e cuidar do seu prprio esprito, ajudando, deste modo, os clientes a crescerem como pessoas e a aceitarem as dificuldades. Assim, para compreender o que so cuidados espirituais, Wright (2005) legitima-se a descrev-los como uma forma interactiva de ajudar a pessoa a descobrir o significado e objectivo pessoal no contexto da sua experincia de doena, envolvendo o sentimento de compaixo e ligao. Tambm, de acordo com a Classificao das Intervenes de Enfermagem [NIC], o cuidado espiritual assenta na assistncia coesa e equilibrada com um poder maior, manifestando-se no apoio espiritual, a facilitao do crescimento interior e a preveno de dependncia religiosa (McCloskey & Bulecheck, 2004). No contexto da doena terminal, o trabalho de enfermagem desenvolve-se com o propsito de proporcionar o mais alto nvel de bem-estar fsico, psicolgico, social e, decididamente, espiritual. Os enfermeiros, entre outras aces no menos significativas, oferecem um gesto carinhoso, uma presena silenciosa, uma orao, ou
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se os clientes preferirem, proporcionam-lhes a possibilidade de falarem com um membro da sua Igreja. Desta forma e com o intuito de atender s necessidades de bem-estar espiritual dos clientes, principalmente dos clientes em fase terminal, importante que os profissionais de sade realizem tambm uma avaliao pormenorizada, por uma lado, das alteraes psicolgicas, nomeadamente, acerca dos estados de depresso, da baixa de auto-estima e de outros sentimentos de insegurana que, por consequncia, podem debilitar o esprito, e, por outro, das alteraes fisiolgicas e das alteraes corporais que podem evoluir para situaes de desespero. Neste sentido, o cuidado espiritual no deve ser independente dos cuidados fisiolgicos e psicolgicos, mas um complemento ao cuidado, distinguido pela astcia e perspiccia do profissional de sade. Na opinio de Riley (2004), regista-se a presente interdependncia, uma vez que afirma, relativamente aos cuidados espirituais, a complementaridade entre a forma como se faz o que se faz (p. 222), pois, consistem numa atitude espontnea de abertura experincia partilhada da condio humana. Assim, a identificao de necessidades e preocupaes espirituais dos clientes e suas famlias, bem como, a resposta adequada, s possvel quando o enfermeiro est familiarizado e preparado para lidar com as situaes. A capacidade implica, portanto, sensibilidade para lidar com as necessidades espirituais e experincia na promoo de intervenes apropriadas. Para que se desenvolvam relaes teraputicas fundamental que os profissionais de sade tenham a capacidade e a maturidade de integrar sua vida, pessoal e profissional, o sofrimento e a espiritualidade (Azevedo, et al., 2005). Nos tempos de hoje, em que exerccio profissional assenta em princpios holsticos, a prtica de enfermagem deve envolver-se no compromisso de respeitar os valores, costumes e religies e todos os demais previstos no Cdigo Deontolgico do Enfermeiro, solicitando sensibilidade por parte dos enfermeiros para lidar com as diferenas, tendo presente que bons cuidados de enfermagem tem significados diferentes para diferentes pessoas (Ordem dos Enfermeiros, 2003). Assim, para uma prtica de cuidados holsticos, o enfermeiro dever estar consciente da espiritualidade e padres culturais de cada cliente, prestando cuidados individuais que se identifiquem com as preocupaes do cliente, ou seja, que respeitem as questes culturais, as tnicas e/ou as religiosas, cumprindo-se, desta forma, o artigo 2 da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes.20
Artigo 2 O doente internado tem direito a ser tratado com respeito, independentemente das suas convices culturais, filosficas e religiosas. Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes. Ministrio da Sade, Direco Geral da Sade.
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As pessoas que se debatem com problemas espirituais, mais do que qualquer outras, so aquelas a quem foi diagnosticada uma doena terminal e para essas pessoas que os enfermeiros tm de encontrar um tempo extra das actividades dirias, de forma poderem ouvir as suas preocupaes (Fryback & Reinert, 1999). Ser cuidador de uma pessoa na sua fase terminal torna o enfermeiro mais consciente de que cada ser humano nico e merece uma ateno especial na sua humanidade absolutamente original. Perante um cliente em fase terminal, o enfermeiro ter que parar, mostrar disponibilidade, acompanhar, aproximar, escutar, partilhar e acolher o sofrimento da pessoa que vai morrer. Morrer com dignidade um direito do cliente terminal, por isso, os enfermeiros, no exerccio competente da sua arte devem assumir o desafio com maturidade e respeito pela individualidade do cliente. 3.3. Estratgias adaptativas do cliente terminal
Para poder interagir com a pessoa doente, muitas vezes, necessrio compreender os meios de adaptao face vida e s suas dificuldades, s defesas que so construdas para auto-proteco em relao aos julgamentos de outros, s suas prprias emoes e ansiedades. Os mtodos utilizados pelo ser humano so diversos, alguns favorecem a adaptao, como o humor, a fantasia ou o altrusmo, enquanto que outros, manifestam-se como escudos contra a ansiedade, a perda de auto-estima e o sofrimento (Phaneuf, 2005). Quando um indivduo confrontado com eventos da sua vida, avaliados como perturbadores, o seu organismo reage de forma a procurar gerir e ajustar-se aos prprios acontecimentos. Em muitas circunstncias, no processo de acomodar a sua vida ao acontecimento, de modo a lidar com as exigncias internas e externas da relao pessoa-ambiente, o indivduo desenvolve estratgias cognitivas e comportamentais denominadas por estratgias de coping21 (Tap & Alves, 2005). Assim, tendo em linha de conta que as pessoas no so todas iguais, um acontecimento pode perturbar significativamente um indivduo e pode ser indiferente para outro, existindo uma larga variabilidade entre os acontecimentos impulsores de stress e de vulnerabilidade. Actualmente, quando nomeamos o termo coping fazemos referncia s estratgias que so utilizadas pelas pessoas para lidar com as situaes indutoras de stress, o que conduz a uma interligao entre os dois conceitos (Serra, 1999).
Em Portugal, a palavra coping faz parte do vocabulrio da Psicologia, tal como a palavra stress. H autores que a utilizam, enquanto outros apresentam a respectiva traduo. Cf. Serra, A. V. (1999). O stress na vida de todos os dias. Coimbra: Edio do Autor.
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Deste modo, um acontecimento encarado como gerador de stress se provocar danos, perda ou desafio, e neste caso, os sujeitos procuram agir com o intuito de dominar a situao ou controlar as emoes provocadas pelo sucedido. Como menciona Ferreira (2006), foi atravs da investigao psicolgica acerca do stress que se averiguou que o processo intrnseco ao conceito no apenas um mecanismo automtico de estmulo-resposta, mas a permanente existncia de factores intermedirios que podem intervir. Um estudo acerca dos factores intermedirios permitiu que surgisse o conceito de coping como componente integrante do conceito de stress. A utilizao do termo coping, como conceito inerente rea da psicologia, de forma diferenciada, tem um passado recente. Snyder e Dinoff (1999), referem que apenas na dcada de sessenta (Sc. XX), mais especificamente em 1967, surgiu, pela primeira vez, o conceito de coping nos Pshychological Abstracts., proporcionando, desde o momento, um interesse considervel pelo estudo acerca das suas implicaes. Deste modo, em relao definio de coping, tambm Ribeiro (2005), refere-se a um factor estabilizador, ou seja, faculta a adaptao individual ao confronto com situaes ou momentos de stress. Segundo Oliveira (1998), o coping revela-se como um conjunto de esforos cognitivos e comportamentais do indivduo, que constituem um processo para combater ou gerir solicitaes especficas excessivas. Lazarus e Folkman (1986) descrevem o coping como um conjunto de esforos cognitivos e comportamentais que se encontram em permanente mutao, com o objectivo de defrontar as exigncias internas ou externas que so avaliadas, atingindo ou ultrapassando os recursos da pessoa. Ainda, segundo o Conselho Internacional de Enfermairos (2006), na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem [CIPE] verso 1, o conceito de coping definido como uma:
() atitude com as caractersticas especficas: disposio para gerir o stress, que desafia os recursos que cada indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel autoprotectores que o defendem contra ameaas, percebidas como ameaadoras da auto-estima positiva; acompanhada por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao de aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico (p. 80).
Recorrendo a Folkman (1984), para compreender o conceito numa anlise mais profunda, o coping comeou a ser reconhecido como um processo dinmico de transaco cognitiva, entre o indivduo e o meio ambiente, no contexto especfico em que o ser humano se situa. Este facto, por um lado, ajudou a que o conceito se 59
libertasse do modelo dinmico e, por outro, em relao ao stress, permitiu que deixasse de ser considerado uma resposta automtica perante as circunstncias nocivas do meio ambiente, para lhe ser atribuda uma dimenso humana de avaliao. O coping , portanto, considerado como uma forma de adaptao a uma situao difcil, implicando, por um lado, a existncia de um problema real ou imaginrio e, por outro, a capacidade de resposta do indivduo para suportar o acontecimento ameaador (Melo, 2005). Paralelamente, ao falar de coping, deve-se considerar, tambm, a denominao de estratgias de coping, definidas por Lazarus e Folkman (1986) como sendo um conjunto de esforos cognitivos e comportamentais destinados a dominar, reduzir ou tolerar as exigncias internas ou externas que ameaam ou ultrapassam os recursos do indivduo. As presentes estratgias reflectem-se sobretudo numa actividade ou num modo de pensar, o que significa que as respostas desenvolvidas por um indivduo, para confrontar-se com uma situao instigadora de stress, podem ser de natureza afectiva ou comportamental. Assim, pode-se considerar duas funes primordiais do coping. A primeira a regulao da resposta emocional que surge em consequncia do agente causador de stress, denominada por coping focado na emoo, enquanto que, a segunda, assenta na manipulao ou alterao do agente causador de stress que se denomina por coping focado no problema (Ferreira, 2006). No contexto de hospitalizao, o coping focalizado no problema consiste em pr termo s emoes conotadas de negativas, recorrendo a diversas alternativas para as modificar, evitar ou para diminuir a situao ameaadora. A focalizao no problema pode ser fulcral para que o cliente consiga lidar com a sua doena com sucesso, pois caracterizada pela manifestao de busca de conhecimento acerca da sua situao clnica. Esta busca, incessante de informao, pode, por um lado, anunciar alguma tranquilidade quando o emissor de informao equilibrado e compreensvel ou, por outro lado, pode levar confuso, se a informao clnica obtida gerar confuso e equvocos. De acordo com Gameiro (1999), a focalizao no problema organiza-se em funo de uma aco directa sobre o problema, assumindo mudanas comportamentais ou intervindo de modo a alterar o meio (p. 55). Reconhece-se que no coping focalizado no problema, alguns clientes so muito activos, enquanto que outros so mais passivos. Em ambos os casos, para Maex e Valck (2006), as estratgias adoptadas pelo cliente devem ser compreendidas e respeitadas. No caso do coping focalizado na emoo, Melo (2005) descreve-o como o tipo de coping paliativo, podendo gerar resultados positivos ou negativos. As estratgias
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utilizadas apontam para a restrio da disfuno emocional causada pelo acontecimento e focalizam-se na minimizao das implicaes emocionais
secundrias ao agente causador de stress. Consiste, portanto, em moderar ou eliminar as emoes desagradveis, recorrendo a mecanismos, nomeadamente, estratgias de evitamento, distanciamento, ateno selectiva, comparaes positivas ou procura constante de significados positivos nos acontecimentos negativos (Ferreira, 2006). Perante os factos, o enfermeiro deve, como parte integrante do plano de cuidados, respeitar a escolha das estratgias adoptadas pelo cliente, pois, s deste modo, pode encaminhar o cliente a ampliar e adoptar outras estratgias de coping, tambm benficas perante a situao. Desta forma, o profissional de sade reflecte o desenvolvimento do processo de coping no cliente, ou seja, reflecte o conjunto de esforos cognitivos, emocionais e comportamentais que desenvolve para lidar com as experincias quotidianas. Ao abordar o processo de coping de cada cliente, o enfermeiro deve ter em considerao a influncia da sua cultura, uma vez que pode moldar a forma de avaliao da situao, o sistema de orientao das pessoas no mundo e as estratgias que podem ser privilegiadas em determinado contexto sociocultural (Faria & Seidl, 2005). Num contexto de doena terminal, decorrente de um profundo impacto causador da forma como os indivduos percepcionam o ambiente e a si prprios, so vrias as estratgias de coping utilizadas. Para Shontz, os indivduos, ao depararem-se com uma doena grave ou incapacitante, desencadeiam uma srie de etapas de coping aps tomarem conhecimento do seu diagnstico (1982). A primeira etapa o choque, vivido pela maioria das pessoas aps o diagnstico de uma doena grave. Caracteriza-se pelo estado de estupefaco e desorientao, no qual o cliente permanece, conjugando comportamentos automatizados com sentimentos de indiferena em relao ao acontecimento. A segunda etapa a reaco de defrontar que Shontz afirmou caracterizar-se por um pensamento mal estruturado e sentimentos de perda, luto, desamparo e desanimo. Por ltimo, a terceira etapa do processo de lidar com uma doena grave denomina-se de retraimento e caracteriza-se pela prpria negao do problema e das suas implicaes na vida, promovendo uma interiorizao profunda. A investigao de Shontz foi desenvolvida com clientes hospitalizados e sugeriu que, uma vez alcanada a terceira etapa, os clientes podero lidar de forma gradual com a realidade do seu diagnstico. O processo de coping inclui, assim, um esforo contnuo entre o confronto e o retraimento e, a ltima etapa, vai-se desvanecendo a favor de uma crescente reorientao e reconhecimento da realidade (1982).
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A percepo de uma situao de doena terminal acarreta para o cliente um estigma ameaador. Na realidade, a situao provoca alteraes ao nvel cognitivo, afectivo e comportamental, bem como, transformaes na vida pessoal, social e profissional. Trata-se de uma situao singular de luto em que o cliente se v confrontado com a perda de si ou de partes de si (Marques et al., 1991). Nestas circunstncias, julgamos importante enunciar os factores influentes nas estratgias de coping adoptadas por indivduos com diagnstico terminal, nomeadamente, os factores relacionados com a doena, os factores individuais e os factores scio-culturais. Santos (1995) descreveos como:
aspectos relacionados com a doena (tipo de doena, estdio de evoluo, sintomas, tipos de tratamento, opes de reabilitao), com o indivduo (a sua idade, experincias e modos de agir prvios, mecanismos de defesa utilizados, crenas e valores, nomeadamente religiosos), com o contexto sociocultural e o significado da crise de vida em termos de ciclo de vida (p. 3).
Os factores socioculturais, anteriormente referidos, prendem-se com as atitudes da comunidade e os seus recursos disponibilizados, ou seja, a maior ou menor proteco que facultada ao cliente, a estigmatizao e/ou penalizao econmico-social a que sujeito (Marques et al., 1991). Deste modo, numa situao de doena grave, a no adequao das estratgias utilizadas pelo cliente poder contribuir para uma vivncia mais dramtica, com modificaes emocionais, cognitivas e comportamentais, promovendo as situaes de ansiedade, depresso, entre outras. Assim, o processo de coping, numa vertente espiritual, determina as estratgias cognitivas ou comportamentais do indivduo para lidar com situaes causadoras de stress. Esta necessidade deve-se ao facto do indivduo, ao longo da sua vida, deparase com desafios, angstias e mudanas que lhe permitem mover para alm das suas prprias capacidades, levando-o a um processo dinmico de adaptao, no qual as suas crenas e manifestaes espirituais podem estar inseridas. Para tal, o apoio singularizado e contextualizado de forma holstica pelo enfermeiro, atravs de uma interveno cognitiva comportamental pode, certamente, auxiliar os clientes a lidar de uma forma mais adequada com a situao de doena, contribuindo para que vivam da melhor forma os momentos da sua prpria vida.
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PARTE II ESTUDO EMPRICO
1. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Aps o desenvolvimento do enquadramento terico, inerente temtica em estudo, passaremos a descrever a metodologia utilizada. A fase metodolgica de uma investigao refere-se, pois, escolha de um desenho apropriado com a determinao de um mtodo, descrio da populao e da amostra, definio da tcnica de colheita de dados, bem como, respectiva anlise dos resultados obtidos (Fortin, 1999). O reconhecimento das diferenas culturais como diferenas significativas para demarcar fronteiras sociais tem-se progressivamente desenvolvido visando como horizonte o olhar relativo da antropologia. Deste modo, as diferenas culturais deixam de constituir posies no limiar das circunstncias histricas da civilizao e passam a ocupar um lugar de atributo universal da humanidade. Para Leininger (1998), os enfermeiros da actualidade e do futuro tm que possuir conhecimentos e aptides que lhes permitam interagir com clientes de diversas culturas e com diversos estilos de vida, diferentes crenas e diferentes expectativas face aos prestadores de cuidados de sade. uma face importante dos cuidados de enfermagem porque o ser humano, numa viso holstica, muito mais do que apenas um ser fsico e mental nasce, vive, casa-se, trabalha e morre, sempre numa envolvncia cultural includa de uma espiritualidade, religio, relao de parentesco, poltica e economia, ou seja, de aspectos relevantes e inerentes a diversidades culturais. Neste sentido, compreende-se que em Spradley (1980), a cultura traduz-se pelo conhecimento acumulado dos indivduos utilizado para interpretar uma experincia e induzir um comportamento, de modo que engloba, segundo o autor, tudo aquilo que os indivduos fazem, sabem e dizem. Nesta perspectiva e considerando a problemtica e os objectivos do estudo optmos por uma abordagem qualitativa. Pois, verificmos que o tipo de investigao, segundo Polit, Beck e Hungler (2004), requer um conhecimento abrangente associado a uma compreenso e interpretao cuidada, precisa e profunda dos dados obtidos, dos factos relacionados com as interaces dos seres humanos entre si e na comunidade em geral. Deste modo e com o intuito de compreender os significados da espiritualidade nos clientes em fase terminal, bem como, a sua manifestao no contexto hospitalar, a etnografia, como metodologia qualitativa, mostrou-se ser a que mais se adequava, 63
visto que possibilitava uma proximidade entre o investigador e o objecto de estudo. Revela-se assim, a etnografia, como um processo sistemtico de observar pormenorizadamente, descrever, documentar e analisar o estilo de vida ou os modelos especficos de uma cultura com o intuito de apreender o modo de viver das pessoas nos seus prprios ambientes (Leininger, 1985a). Na rea de enfermagem, a etnografia pode ser utilizada como recurso ao estudo de variaes culturais nos comportamentos de sade, mas tambm, como modelo de estudo das subculturas em contextos sociais mais amplos (LoBiondo-Wood & Haber, 2001). Desta forma, num encontro comos objectivos delineados, necessitvamos de um plano metodolgico que nos permitisse aprender about people by learning from them 22(Roper & Shapira, 2000, p. 1). 1.1 Opo metodolgica: abordagem etnogrfica Tendo como objectivo geral neste percurso identificar e compreender as
manifestaes espirituais dos clientes em fase terminal, aquando do internamento, tornou-se pertinente a presena do investigador em campo. Escolhemos, porquanto, realizar um estudo de tipo etnogrfico, baseado na etnometodologia, uma vez que a abordagem qualitativa de pesquisa oferece a possibilidade de reproduzir as actividades e o panorama dos actores sociais, de forma a evitar prvias concepes que, com frequncia, os cientistas sociais transferem para a investigao (Hammersley & Atkinson, 1994). Fortin (1999) refere que existem duas escolas de pensamento que predominam relativamente ao desenvolvimento do conhecimento, nomeadamente, a da filosofia relativa ao positivismo e a da filosofia relativa corrente naturalista que, por sua vez, proporciona a concepo de paradigmas de investigao diferentes. Sendo um paradigma uma viso do mundo, o modo como visionamos a realidade vai determinar o desenho da investigao. Face ao desafio, perante a problemtica em questo, os objectivos delineados e as questes de investigao, a opo metodolgica recaiu num estudo descritivo, baseado no paradigma naturalista com orientao etnogrfica. de sublinhar ainda que, por ser um tema relativamente recente na bibliografia portuguesa, pretendemos com esta pesquisa proporcionar uma maior familiaridade com o assunto e torn-lo mais explcito, tratando-se, assim, de um estudo com caractersticas exploratrias (Gil, 1991). Revela-se ento uma preocupao fundamental da etnografia descobrir o
conhecimento cultural dos indivduos e a forma como utilizam o conhecimento na organizao dos seus comportamentos, interpretao de experincias e significados atribudos s aces, quer seja atravs da linguagem, quer seja atravs das aces.
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Aprender sobre as pessoas aprendendo com elas. (Traduo da Autora).
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Admitindo uma filosofia semelhante, Spradley (1980) refere que a etnografia, alm da utilizao organizada de comportamentos culturais, mais do que o estudo sobre pessoas, significa, pois, aprender com as pessoas e tendo como pilar fundamental a preocupao com os significados das aces e acontecimentos que as prprias procuram compreender. Ainda com base numa reflexo pessoal sobre a prtica de enfermagem, assente na humanizao dos cuidados, denota-se que, para alm da importncia do conhecimento das cincias biomdicas, tambm fundamental o saber nas reas das cincias humanas e sociais, visto que o fundamento primordial dos cuidados de enfermagem o Homem enquanto ser relacional e aculturado. O contributo da etnografia para a enfermagem revela-se, portanto, como uma hiptese de promover a compreenso do significado dos cuidados de sade, de modo a proporcionar conhecimentos teis promoo de uma mudana cultural que aperfeioe os sistemas da prtica de enfermagem (Munhall & Oiler, 1993). Desta forma, a enfermagem transcultural para Leininger (1998), como rea principal da enfermagem, valoriza a anlise de culturas e subculturas diferentes em relao aos seus valores do cuidar, expresses e crenas de sade e doena, com o objectivo de desenvolver conhecimentos nas reas da cincia e da humanidade, de modo a promover a prtica de enfermagem apropriada cultura de cada cliente, utilizando os conhecimentos desenvolvidos para praticar um cuidar culturalmente congruente e responsvel. Neste propsito, a enfermagem deve trabalhar para mudar a sua viso e permitir a apreciao da sua arte, humanidade, assim como a sua cincia. Igualmente, possui e desenvolve os seus fenmenos prprios, requer a sua prpria descrio e possui um mtodo prprio para poder clarificar os seus conceitos, significados, contextos e relaes (Watson, 2002). Deste modo, o uso da abordagem etnogrfica permite aos enfermeiros a oportunidade de explorarem, in loco, de forma holstica, a natureza da sociedade e de questionarem assuntos, pertinentes e actuais, para a prtica de enfermagem. Compreendemos, pois, que a prtica de enfermagem por si s interactiva e complexa, ocorrendo em diversos contextos, fazendo-se notar na rea de investigao uma necessidade para direccionar a prtica e compreender os contextos, as pessoas e as suas interaces. A metodologia utilizada na etnografia proporciona a presente perspiccia, revelando paralelismos entre o mtodo de investigao em causa e a prtica de enfermagem. Mas, numa linha de complemento necessrio, a pesquisa desenvolvida sob a vertente da etnoenfermagem23 um mtodo recente para a
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Etnoenfermagem um termo criado por Leininger que tem na sua formao o prefixo, proveniente do grego,etnos que significa povo ou caractersticas de um grupo e o sufixo enfermagem que, segundo a
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maioria dos enfermeiros investigadores tendo o mtodo sido desenvolvido e utilizado por Leininger, entre outros, h j alguns anos. A etnoenfermagem como mtodo de investigao utiliza a informao emic24 (interior) e, frequentemente, alguma informao etic25 (exterior), convidando o profissional de sade a manter-se atento s mltiplas influncias que ajudam a explicar, interpretar e descrever os factores dos cuidados culturais. A prpria metodologia descreve o profissional de sade como um instrumento para a colheita de dados. Neste sentido, os mtodos utilizados em enfermagem para a tipologia de investigao presente so extremamente preciosos, pois, permitem ao investigador obter factos, sentimentos, perspectivas e outro tipo de dados que revelam o verdadeiro mundo, verdades e modos de viver das pessoas. Permitem, ainda, ao investigador, obter dados extremamente ricos acerca dos locais, smbolos, rituais e padres das pessoas. Quer a etnografia, quer a etnoenfermagem, ajudam o investigador a penetrar no mundo dos informantes e perceber a sua visibilidade do mundo, compreenso, atitudes e modos de vida (Leininger, 1985a). Assim, para a mesma autora, ambos os mtodos permitem ao investigador uma proximidade com o informante, quer seja no seu dia a dia, quer seja num ambiente hospitalar, revelando uma maior congruncia com a ambio da enfermagem em proporcionar cuidados globais, personalizados, ou seja, cuidados holsticos, promovendo, neste sentido, a aproximao da enfermagem aos verdadeiros estilos de vida das pessoas, de forma a proporcionar assistncia nas necessidades de sade pertinentes. Mas, apesar das semelhanas, existem diferenas muito especficas que reforam o uso da etnoenfermagem como a metodologia de base para estudar fenmenos de enfermagem. Assim, Leininger definiu etnoenfermagem as the study ans analysis oh the local or indigenous peoples viewpoints, belifs, and practices about nursing care fenomenas and process of designated cultures26 (1985a, p. 38), transformando-se num mtodo utilizado para explicar e documentar dados especficos dos cuidados de enfermagem acerca dos clientes e situaes de sade e doena. Neste sentido, para uma melhor compreenso do contributo da investigao etnogrfica em enfermagem, Munhall & Oiler (1993) referem que, alm de possibilitar
mesma autora, foi fundamental para centrar a investigao dos fenmenos de enfermagem, nomeadamente nos aspectos humanos dos cuidados de sade, em diferentes contextos culturais. 24 Emic refere-se descrio do comportamento de determinado grupo cultural, atravs da utilizao de conceitos e linguagem prpria dessa cultura. Cf. Parreira, M. V. B. C. (2000). A investigao etnogrfica e etnoenfermagem como opo metodolgica. Investigao em Enfermagem, 2, 39-48. 25 Etic refere-se s manifestaes do comportamento que so explicadas e interpretadas segundo a perspectiva terica e da linguagem do investigador (Ibidem). 26 Como o estudo e a anlise, no prprio contexto natural da investigao, com o intuito de observar as manifestaes, crenas e prticas relativamente a fenmenos implcitos aos cuidados de enfermagem em determinadas comunidades. (Traduo da Autora).
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o desenvolvimento de hipteses para estudos posteriores, pode tambm promover a compreenso do significado dos cuidados de sade, proporcionando conhecimentos teis promoo de uma mudana cultural que melhore os sistemas da prtica actual. De modo a compreender substancialmente o respectivo mtodo, julgamos necessrio enquadr-lo no contexto da Teoria dos Cuidados Culturais de Leininger que, arquitectada a partir da enfermagem, tem no cerne da aco os cuidados ao indivduo de uma forma holstica, mas desenvolvida a partir da antropologia tem como ponto fulcral a prpria cultura. A sntese da cultura e dos cuidados fornecem, por conseguinte, uma base para o desenvolvimento da teoria com o intuito de desenvolver o conhecimento transcultural em enfermagem e assim proporcionar aos clientes cuidados de enfermagem culturalmente congruentes e sensveis (Leininger, 1998). O modelo ilustra o diferencial conceptual, terico e metodolgico de pesquisa na anlise e estuda da diversidade e universalidade do fenmeno de cuidar. Apresenta-se, porquanto, como um modelo de inovao, apesar de estar em estudo desde 1960, pois, concilia quer a teoria, quer o mtodo, conseguindo diferenciar nveis de abstraco e aproximao metodolgica. Assim, julgamos necessria uma reflexo sobre os princpios tericos que assentam na viso global, na estrutura social, nos valores dos cuidados culturais, no ambiente, nas crenas, entre algumas outras dimenses que auxiliem, acima de tudo, a prestao de cuidados. Focalizando o pensamento de Leininger, embora com uma viso menos transcultural e mais intercultural dos cuidados de enfermagem, Giger e Davidhizar, por meio do modelo transcultural desenvolvido, enfatizam, por outro lado, que cada indivduo culturalmente nico e no contexto de prestao de cuidados de sade, ao proceder-se ao assessment,27 o enfermeiro deve ter em considerao seis fenmenos culturais, tais como, a comunicao, a organizao social, o tempo, o espao, o controle ambiental e as variaes biolgicas (Davidhizar & Giger, 2002). Nesta perspectiva, numa realidade em que cada vez mais os clientes integrados em comunidades especficas manifestam a sua diversidade cultural, de extrema importncia para os profissionais de sade sentirem-se despertos para as crenas e para as prticas de sade daqueles a quem prestam cuidados. Davidhizar, Bechtel e Giger (1998) referem tambm que:
They must be aware that varying behaviors that are the products of past experiences and cultural beliefs may have a significant impact on how individuals
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O Assessment uma tcnica de colheita sistemtica e deliberada de dados pelo enfermeiro para determinar o estado de sade actual e passado do cliente, do seu estado funcional bem como do seu padro de resoluo de problemas presente e passado. Cf. Carpenito, J. J. (1997). Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica clnica (6a ed.). Porto Alegre: Artes Mdicas.
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respond to treatment regimes and patient education. By using the assessment guidelines we have discussed, healthcare workers can provide care both efficiently and effectively
28
(p. 25).
As autoras reforam que os enfermeiros s podero compreender o envolvimento dos cuidados de enfermagem se desfrutarem de conhecimentos sobre a cultura, valores culturais e diversidade cultural dos cuidados de enfermagem, tornando-se, pela aco, culturalmente adaptados. Assim, ao perspectivarmos a investigao, privilegimos um contexto de mltipla subjectividade, construda e baseada numa interaco holstica com o cliente, com o intuito de maximizar o conhecimento, promovendo, em todo o sentido, uma aproximao entre o pesquisador e os clientes (Polit, Beck & Hungler, 2004). 1.2 Contexto do estudo O processo de cuidar, quer seja de indivduos, famlias ou grupos, representa uma extrema singularidade para a profisso de enfermagem, no apenas pelo facto das transaces dinmicas de humano para humano, mas tambm, em virtude dos conhecimentos requeridos, empenho, valores humanos, compromisso pessoal, social e moral do enfermeiro, no espao e no tempo. Assim e tendo em linha de conta a problemtica da investigao, bem como, as questes orientadoras e respectivos objectivos, torna-se pertinente o contacto directo do investigador com a situao no contexto intra-hospitalar, permitindo-lhe uma proximidade com o contexto em estudo, colocando-o no centro da cena a ser investigada. O estudo de uma cultura exige do investigador um grau de intimidade com os participantes que dele fazem parte e no contexto natural. Compreendemos, pois, como referem Streubert & Carpenter colocar-se fisicamente nos ambientes da cultura em estudo uma caracterstica fundamental de todo o trabalho etnogrfico (2002, p. 163). Nesta linha de pensamento, Trivios (1990) menciona que cada grupo de indivduos que est junto, durante um determinado perodo de tempo, desenvolve o seu mundo cultural. Assim, e de acordo com o mesmo autor, o hospital afigura-se como uma cultura onde coexistem vrias subculturas. Conciliando a informao, Cardoso (2005) menciona tambm a importncia da reflexo acerca da enfermagem como uma cultura profissional, num contexto sociocultural que o hospital, considerando um servio de internamento como uma subcultura, conforme supra mencionado. Pelo presente motivo e no
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Os profissionais devem estar cientes que os comportamentos, derivados de experincias anteriores, e crenas culturais, podem ter um impacto significativo sobre o modo como os indivduos respondem ao tratamento, bem como, educao dos mesmos. Utilizando as directrizes do assessment, que foram discutidas, os profissionais de sade podem proporcionar cuidados tanto de forma eficiente como eficaz. (Traduo da Autora).
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contexto dos cuidados, existem trs tipos de culturas envolvidas, nomeadamente, a cultura profissional dos enfermeiros, a cultura dos clientes e a cultura do prprio contexto onde a prestao de cuidados tem lugar (Holloway & Wheeler, 1996). assim importante compreender o contexto local do servio onde se realiza o estudo, de modo a poder-se interpretar melhor as caractersticas especficas dos clientes admitidos com diagnstico de doena avanada sem possibilidade de cura. Ento, o servio pode ser apresentado de forma sucinta e no dando destaque a nenhuma estrutura em especfico, pois, o estudo decorreu de forma aleatria nos quartos dos clientes e em algum momento especfico na denominada sala de tratamentos do Servio de Medicina III do Hospital do Divino Esprito Santo em Ponta Delgada. Assim, a compleio fsica do servio assenta num corredor ao centro em que, do lado esquerdo se situam as reas de servio e do lado direito as unidades de internamento com as respectivas casas de banho. As unidades de internamento esto divididas nos quartos nmeros um e dois, por unidades com trs camas cada, uma casa de banho e um duche, destinadas a clientes do sexo feminino. Os quartos nmero trs e nmero quatro so unidades com seis camas cada, uma casa de banho e um duche, sendo o quarto nmero trs definido para clientes do sexo masculino e o quarto nmero quatro com o mesmo equipamento destinado a clientes do sexo feminino. Nos quartos seguintes, nmeros cinco e seis repete-se a mesma tipologia dos quartos nmeros um e dois e so destinados a clientes do sexo masculino. Os quartos nmeros sete e oito esto equipados com unidades de uma nica cama e casa de banho privativa, sendo muitas vezes utilizados para clientes em fase terminal, de forma a permitir um acompanhamento mais retirado e aproximado por parte dos familiares. So tambm utilizados em caso de infeco por microrganismo multi-resistente, de forma a proteger os outros clientes no servio. Por fim, a faixa do lado direito termina com um gabinete que utilizado pelos mdicos e que tambm possui casa de banho includa. Quanto faixa do lado esquerdo, logo aps a entrada, existe um hall que muitas vezes utilizado por familiares de clientes para aguardarem a visita do mdico assistente e, de seguida, uma arrecadao destinada zona limpa do servio, onde so guardadas as roupas de cama, cobertores, toalhas, entre outras. Logo depois encontramos o denominado banho assistido que possui uma banheira, permitindo que aos clientes da especialidade X ou Y faam os banhos prescritos. No compartimento seguinte, encontramos a denominada sala de tratamentos onde est guardado o carro de urgncia do servio e algum material mais utilizado num armrio. Est equipada com uma maca e com um lavatrio. comummente utilizada, no servio em questo, para a realizao de alguns exames pontuais e espordicos que surgem no servio. Na seco seguinte, localizamos a rea reservada aos enfermeiros 69
com uma zona equipada: um balco para preparao de teraputica e um lavatrio do lado esquerdo. Possui, tambm, um balco voltado para o corredor onde normalmente os familiares solicitam a comparncia do enfermeiro para terem o conhecimento de algumas informaes. Na sala seguinte, pela qual existe uma passagem interna da sala anterior, localiza-se a sala dos enfermeiros preparada com uma mesa e algumas cadeiras para a passagem de turno, o quadro com a informao dos clientes, tendo tambm uma porta para o corredor central. Em seguida, encontramos o gabinete da enfermeira-chefe e, posteriormente, a casa de banho do pessoal de servio. Nos dois compartimentos seguintes localizamos a denominada zona dos sujos que se encontra equipada com um lavatrio e um pequeno balco. A permanecem tambm os caixotes do lixo e local para colocao de lquidos biolgicos. Esta seco apresenta tambm uma abertura interna para a passagem do material para a zona limpa. Por ltimo, existe no fim do corredor, na antepenltima porta esquerda, a arrecadao, onde encontramos armazenado o grande stock de material do servio. A ltima porta na faixa da esquerda corresponde porta de sada de emergncia do servio. Pela descrio pormenorizada, pretende-se verificar que, em contextos especficos, o investigador, ao colocar-se no centro do campo da investigao, encontre informao pertinente que lhe permita a reconstruo e compreenso, de forma detalhada do que ocorre numa situao micro social, onde se prestam os cuidados de enfermagem. Noutros momentos, pretende-se, tambm, que o investigador, embora sujeito activo da realidade investigada, reflicta sobre a informao recolhida, de modo a aprofund-las e a consciencializ-las objectivamente no desenvolvimento do trabalho aplicado e a aplicar (Goetz & Lecompte, 1988). Esta dualidade, de se assumir tanto como investigador como participante nas actividades, apresenta oportunidades para potenciar compreenses derivadas dos dados obtidos, construdas atravs de relaes activas e recprocas e por processos dialcticos de interaco no contexto. Para que o processo seja desenvolvido, de forma contnua e deixe de ser considerado como um objectivo distante, fundamental o desenvolvimento de competncias no mbito do contexto comunicacional e relacional enfermeiro/cliente. Talvez a distncia se relacione com a saliente representatividade da doena terminal na esfera sentimental, emocional e relacional, pois, quando um diagnstico de doena terminal ocorre, o cliente reage e sente que j nada como antes, tornando-se difcil compreender o significado da mudana. A representao social da doena avanada tem vindo a ser associada e construda, tendo por base uma intensa e estigmatizante carga emocional, correlacionando-se intimamente com o sofrimento e a morte.
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Conversas mantidas com clientes, enquanto enfermeira da prtica, revelaram-nos que os confrontos com o diagnstico, a progressiva dependncia do hospital, a necessidade de vigilncia, aps efectuados tratamentos cada vez mais agressivos, so referidos como limitadores e insuportveis. Todo a acomodao a uma situao que foge do controle acarreta um caos interior que requer interveno por parte da enfermagem, para que, a partir do diagnstico, seja minimizado ou tolerado o sofrimento vivido especialmente aquando do internamento. 1.3 Participantes do estudo As sociedades so formadas por seres humanos que constroem e adoptam uma forma de viver determinada, ou seja, tornam-se portadores de culturas, em geral, adaptadas sua vivncia local. Considerando que o indivduo s se torna humano atravs da sua interaco, padronizada culturalmente com os demais seres humanos, torna-se impossvel isolar o ser social da sociedade. Como membro da organizao tem um comportamento modelado em funo das suas potencialidades hereditrias e das normas e padres da sua cultura. O indivduo participa num sistema social, desde o momento do nascimento, sendo herdeiro de uma tradio cultural mantida pelos seus antepassados e transmitida de gerao em gerao (Marconi & Presotto, 2001). Apreciando o exposto, todas as pessoas tm a sua espiritualidade mais ou menos desenvolvida, representando a totalidade do indivduo, manifestando-se das mais variadas formas (Loureno, 2004, p. 100). Segundo a autora, a espiritualidade adquire contornos mais visveis na meia-idade e na velhice, ou seja, com o prprio desenrolar da vida e, ainda mais, quando ocorre o aparecimento de uma doena ou uma crise pessoal. Para definio e insero dos participantes do estudo foram definidos como critrios de incluso, a idade (clientes entre a meia-idade e a velhice), o conhecimento da sua situao clnica, o estado de conscincia e fsico preservado, permitindo a colaborao atravs, tambm, da comunicao verbal, sobretudo no caso das entrevistas. Os participantes foram em nmero de doze, em fase avanada da doena e com idades compreendidas entre os 46 e os 82 anos. Na sequncia do pensamento de Munhall e Oiler (1993), visando que nenhum investigador que utilize a etnografia poder ter o panorama completo da subcultura, os participantes seleccionados remeteram-nos, por tal motivo, para uma parte da realidade que foi possvel observar e registar. Pois, na etnografia procuram-se os mais adequados informantes culturais, ou seja, aqueles que podem fornecer-nos dados mais relevantes acerca do assunto em estudo. A seleco dos focos de ateno no foi baseada no nmero de acontecimentos ou entrevistas efectuados, mas, por outro 71
lado, na riqueza dos dados, de que modo retratado o contexto real da cultura, ao mesmo tempo que vo ao encontro dos objectivos da pesquisa. Os participantes foram escolhidos de forma intencional, pelo facto de proporcionar a diversificao de informantes durante o perodo de observao e permitir, com maior facilidade, a organizao dos dias de estadia em campo, de acordo com a disponibilidade (Trivios, 1991; Goetz & Lecompte, 1988; Munhall & Oiler, 1993). 1.4 Estratgias de colheita de dados Segundo Abreu (2003), a complexidade dos estudos na rea da antropologia da sade no deriva apenas das dimenses observveis, mas tambm das estratgias utilizadas em campo. Deste modo, e com o intuito de desenvolver o estudo no contexto seleccionado, uma unidade de internamento, imprescindvel o pedido de autorizao para a colheita de dados em campo. A formalizao da autorizao foi efectuada, por escrito, ao Conselho de Administrao do Hospital do Divino Esprito Santo, sendo deferida em Setembro de 2007, bem como, aprovada pelo Director Clnico do respectivo servio de internamento. No seguimento do processo, em Novembro de 2007, foi contactada a EnfermeiraChefe do servio pretendido com a finalidade de informar sobre o tipo de estudo pretendido e tambm sobre os objectivos e a colaborao desejada. Foi-lhe solicitada cooperao na divulgao junto dos enfermeiros acerca da finalidade da presena no servio. Pois seria difcil encontrar todos os enfermeiros num curto espao de tempo. Assim, optmos por lhes apresentar o projecto e explicar o objectivo da presena e solicitar, ao mesmo tempo, a sua colaborao de forma progressiva, medida que se ia contactando com eles nos diversos turnos. O estudo desenvolveu-se, portanto, entre Novembro de 2007 e Maro de 2008. A observao efectuada durante o perodo teve lugar nas unidades dos prprios clientes, ou seja, um pouco por toda a enfermaria. Durante a estadia, o tempo mdio de permanncia em campo foi entre dois a trs dias por semana, numa mdia aproximada de trs a quatro horas por dia. Sabendo-se que a essncia da etnografia assenta essencialmente na aprendizagem do modo de vida de determinado individuo ou comunidade, atravs da prtica em conjunto e da partilha com o prprio e no da mera colheita de informao, a tcnica utilizada para a colheita de dados desenvolveu-se em duas vertentes, nomeadamente, pela observao participante e pela entrevista semi-estruturada no contexto do estudo. Neste sentido, julgamos conveniente descrever cada uma delas.
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Observao participante A observao participante revela-se uma das principais tcnicas utilizadas no decurso dos estudos etnogrficos e implica a presena do investigador no contexto em estudo, bem como, o contacto com as diversas dimenses que implica (Costa, 2002). utilizada de forma a obter dos indivduos as suas definies da realidade e tambm os conhecimentos com que organizam o seu mundo (Goetz & Lecompte, 1988). desta forma representada por um perodo de interaces intensas entre o investigador e os sujeitos observados no seu meio actual, de forma a proceder-se a uma colheita de informao de modo mais pormenorizado. Apresenta, tambm, segundo o mesmo autor, como caractersticas principais, o contacto profundo com o contexto observado, a identificao das representaes e dos sistemas cognitivos dos actores envolvidos e a possibilidade do investigador verificar a congruncia entre o que foi dito pelos actores e as suas prticas quotidianas. O investigador torna-se, portanto, parte da existncia quotidiana dos clientes observados e reflecte as suas interaces e actividades em notas de campo29 que efectua no momento ou imediatamente aps a observao, de modo a que esta seja o mais detalhada possvel. Segundo Quivy & Campenhoudt (2003):
() os mtodos de observao directa constituem os nicos mtodos de investigao social que captam os comportamentos no momento em que eles se produzem e em si mesmos, sem a mediao de um documento ou de um testemunho (p. 196).
Na nossa opinio, parece-nos que s no contexto natural e em interaco contnua com os clientes que poderemos de facto conhecer o significado que eles atribuem espiritualidade. A observao participante, neste estudo, teve como objectivo identificar e compreender o significado atribudo espiritualidade, nas mais diversas formas da sua manifestao, pelos clientes em fase terminal internados numa unidade hospitalar. Assim, optmos por utilizar uma conjugao do mtodo da Observao ParticipaoReflexo, desenvolvido na etnoenfermagem por Leininger e, em complemento, as fases de envolvimento do investigador no contexto em estudo
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As notas de campo fazem parte do registo etnogrfico, que compreende as notas de campo e os registos das gravaes das entrevistas, bem como todo o material, visualizado e apreendido, que documente a situao social e cultural em estudo. Cf. Cardoso, M. A. G. M. (2005). A etnografia uma abordagem metodolgica. Pensar em Enfermagem, 9 (2), 23-28. As notas de campo incluem informaes a dois nveis: um, mais objectivo, com descries detalhadas acerca de tudo o que se passa durante a observao, e outro, mais subjectivo, com as ideias e interrogaes decorrentes da observao. Cf. Bogdan, R., & Biklen, S. (1994). Investigao qualitativa em educao: uma introduo teoria e aos mtodos. Porto: Porto Editora. A parte descritiva das notas de campo funcionou como um arquivo com informaes bastante fidedignas acerca do ambiente natural onde decorreram as observaes e das pessoas nela envolvidas.
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defendidas por Spradley (1980), nomeadamente, a fase da no participao, a fase da participao passiva, seguindo-se da fase de participao moderada, e,
posteriormente, a fase de participao activa, finalizando com a fase de participao completa, em que o grau de envolvimento extremamente elevado. O mtodo defendido por Leininger abrange quatro fases que no so de forma alguma estanques, mas, por outro lado, estratgias que proporcionam ao investigador a organizao da colheita de dados de forma sistemtica. Assim, consideremos: Primeira Fase Observao Sem Participao:
A observao assenta na ideia de que o investigador deve aproximar-se o mais possvel dos fenmenos em estudo com o intuito de compreender os actores, os seus comportamentos e significados. Observar e ouvir so as partes fundamentais desta fase, evoluindo-se progressivamente para observaes mais detalhadas e mais especficas (Leininger, 1985a). Esta atitude admite uma participao mais ou menos activa por parte do investigador na vida dos sujeitos e uma anlise mais profunda, do tipo introspectivo, tendo-se como objectivo o investigador familiarizar-se com a situao tal como ela definida pelos indivduos. O tempo vai tambm permitir ao cliente observar o investigador, preparando-o para uma fase de participao mais activa. Podemos, assim, considerar esta fase semelhana das duas primeiras fases do modelo desenvolvido por Spradley. A observao, no seu desenvolvimento, assentou numa grelha de observao com a designao dos comportamentos a observar, de modo a auxiliar o investigador/observador na interpretao e elaborao dos seus registos (notas de campo), efectuados o mais rapidamente possvel, quer no prprio local da investigao, quer no domicilio. Considermos pertinente o uso deste auxlio visto que a observao em campo foi uma primeira experincia e assim ajudou na focalizao dos objectivos, de forma a progredir, paulatinamente, para contextos mais especficos, delimitando e clarificando o campo, na medida que se evoluiu na estrutura interna do trabalho. Na elaborao dos registos etnogrficos, sob a forma de notas de campo como resultado das observaes realizadas, Spradley (1980) identifica seis aspectos que so cruciais e devem orientar o investigador na observao, devendo ser considerados nas notas de campo, nomeadamente, o objecto, os actos, um acontecimento, o tempo, o objectivo e os sentimentos. Nesta fase, efectuou-se uma observao do contexto real, de acordo com os objectivos delineados para o estudo, por um lado, com o intuito de interagir com os clientes e, por outro, de modo a que ao enfermeiros pudessem familiarizar-se com uma presena diferente no servio, assumindo a perspectiva da enfermagem
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transcultural proposta por Leininger, nomeadamente, verificando-se que as primeiras observaes no contexto do estudo surgissem num momento em que pudssemos designar de aproximao. Esta fase revelou-se de extrema importncia, quer para os enfermeiros adquirirem conhecimento dos objectivos do estudo, quer para a interaco com os clientes. Nesta fase existiu uma aproximao s pessoas, s situaes e aos locais, mantendo-se um contacto directo e prolongado com os participantes do estudo. Foi um percurso facilitado, pois, o conhecimento da equipa de enfermagem e dos restantes profissionais facultaram o desenvolvimento do processo. Todavia, alm de ter sido possvel a observao de algumas situaes em contexto natural e de forma detalhada, foi fundamental para explicar o papel do investigador num trabalho da presente natureza, quer aos enfermeiros, quer aos clientes internados e, ao mesmo tempo, estabelecer uma relao favorvel ao desenvolvimento do estudo, ou seja, proporcionar-se uma relao de confiana, empatia e abertura por parte dos informantes. Segunda Fase Observao com Alguma Participao:
Quando o investigador se permite envolver, progressivamente, no campo de estudo, torna-se difcil de precisar a passagem de uma primeira fase para a segunda. Nestas circunstncias, a observao no campo continua como centro principal, mas ocorre alguma participao com o intuito focalizado na aprendizagem acerca da distino entre o essencial e o circunstancial e do significativo do insignificante. O investigador inicia um processo de interaco com os indivduos (Leininger, 1985a). Neste trabalho, pode-se tambm verificar que, com o decorrer do tempo, as solicitaes, quer por parte dos enfermeiros do servio, quer por parte dos clientes e familiares tornou-se cada vez mais evidente, substanciando-se pelo prprio envolvimento na dinmica do contexto do estudo. Desde a elaborao de pensos aos posicionamentos dos clientes, a intimidade do espao foi sendo acolhida por todos os participantes. Importa, tambm, sublinhar que existiu suficiente abertura profissional por parte dos mdicos assistentes acerca da situao de um ou outro cliente cuja necessidade de pormenorizar e enquadrar se manifestavam pertinentes. Todavia, a aco
desenvolvida fundamentou-se, pelo conhecimento aprofundado das funes entre investigador e observador, num esforo permanente de distanciamento,
constantemente orientado para a subjectividade e espontaneidade em todas as formas de actuao. Neste sentido, a necessidade permanente de escutar e efectuar observaes, agora de forma mais detalhada, acerca de aspectos prioritrios j identificados, promoveu simultaneamente a continuidade da observao participante. Importa, contudo, referir que o desenvolvimento do trabalho assentou tambm numa
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manifesta necessidade de distanciamento, sobretudo pela familiaridade do contexto cultural em estudo, proporcionando, por seu lado, uma observao mais selectiva. Pois, a compreenso da filosofia adoptada por Spradley, nomeadamente, no que se refere participao moderada, foi um registo constante nos planos de observao aplicados e estruturados. Terceira Fase Participao com alguma observao:
Nesta fase o investigador assume uma faceta em que participa mais e a observao tende a declinar devido ao facto de se tornar difcil observar na plenitude todos os aspectos importantes e, ao mesmo tempo, participar nas actividades que envolvem o cliente (Leininger, 1985a). Este tipo de abordagem qualitativa permite ao investigador participar em vrios nveis, sentir, experimentar e aprender pelo directo envolvimento nas actividades. Nestes momentos, as atitudes, comportamentos simpticos e acolhedores dos informantes e enfermeiros proporcionaram que o estudo pudesse decorrer com naturalidade. O sentimento proporcionou um clima facilitador para efectuar as observaes de forma detalhada, ter experincias participadas, efectuar perguntas e colher o testemunho de clientes de forma interessada. Esta vivncia possibilitou compreender e perspectivar o cuidar de uma outra forma, na medida em que foi um cuidar vivido conjuntamente com os clientes na sua situao de internamento. Deste modo, podemos incluir no processo as duas ltimas fases referidas por Spradley no modelo desenvolvido, a fase da participao activa e a fase de participao completa. Assim, aps a realizao de algumas entrevistas formais, houve a necessidade de reflectir de forma mais detalhada sobre os dados colhidos o que permitiu suceder a prxima fase. Quarta Fase Reflexo com Observao:
Nesta fase, o investigador permite-se efectuar reflexes sobre todo o processo que foi desenvolvendo, reflectindo sobre os dados colhidos at ao momento, de forma a determinar o actual e potencial impacto nos indivduos objecto do estudo. Segundo Leininger (1985a), a reflexo aps a observao refere-se ao olhar para trs (p. 53) calmamente sobre o que aconteceu, recapitulando a situao e o processo contguo ao acontecimento e forma como os clientes responderam ao investigador. Perceber o que foi transmitido entre o investigador e o cliente torna-se essencial para permitir um entendimento harmonioso e cuidadoso do evento ou situao analisada. Segundo Parreira (2000), a reflexo, um momento fulcral da pesquisa etnogrfica em enfermagem, auxilia o investigador a rebater sobre todos os aspectos contextuais da investigao antes que prossiga para a interpretao de ideias ou contextos. No percurso entre a terceira e a ltima fase tornou-se evidente a necessidade de ponderar
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sobre todo o processo desenvolvido. Da distncia do local de estudo s presenas espordicas, quando necessrias, aps uma anlise aos dados recolhidos, foi possvel esclarecer alguns significados e sentidos lingusticos que necessitaram de maior clareza na sua utilizao pelos clientes que, porventura, ainda se encontravam internados.
Tempo Novembro 2 dias/semana +/2h/dia Observao Dezembro 3 dias/semana +/- 3h/dia Observao com alguma participao - Observar o contexto real dos clientes no internamento. Iniciar a participao. Iniciar as entrevistas informais. - Efectuar registos etnogrficos (notas de campo e entrevistas semiestruturadas). - Iniciar a anlise preliminar. Janeiro e Fevereiro 3 dias/semana +/- 4h/dia Participao com alguma observao - Participar com os enfermeiros do servio em todas as actividades possveis. - Desenvolver as entrevistas informais. - Efectuar registos etnogrficos (notas de campo e entrevistas semiestruturadas). - Analisar os dados obtidos. - Validar os dados obtidos. Maro 2 dias/semana +/- 2h semana Reflexo com observao - Reflectir sobre os dados obtidos. - Desenvolver as entrevistas informais. - Efectuar registos etnogrficos mais completos (notas de campo e entrevistas semiestruturadas). - Colocar questes estruturais e de comparao com os dados analisados. - Validar os dados obtidos de forma a agrup-los de forma coerente.
Fases
- Observar o contexto real. - Definir as estratgias com os colaboradores. - Interagir com os informantes. - Explicar os objectivos do estudo e pedir a colaborao dos enfermeiros. - Proceder colheita de alguns dados pertinentes no processo clnico dos clientes relativamente a condies importantes para o estudo.
Quadro 1 Caracterizao da Colheita e Anlise Preliminar dos Dados
Entrevistas As tcnicas centrais para a realizao deste estudo foram, como j referido, a observao participante e, no seu decorrer, a modalidade de registo etnogrfico atravs da entrevista informal e da entrevista semi-estruturada. Desta forma, aps as observaes in loco, procurmos estabelecer o princpio acerca do qual o investigador se questiona sobre determinadas situaes. Pois, verificamos ser atravs das conversas informais (ou entrevistas informais) que se vo estabelecendo com o cliente que se encontram as explicaes ou respostas para factos, comportamentos, ideias ou projectos, bem como, se torna possvel clarificar possveis discrepncias entre percepes pessoais e as percepes do cliente inerentes subcultura em estudo. Os dilogos conversas permitem, portanto, ao investigador, segundo Abreu (2003), focalizar a sua ateno para contextos especficos e construir uma relao de
Actividades
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proximidade que se evidencia fundamental para o desenvolvimento de um estudo etnogrfico. A importncia revela-se central, pois, de acordo com Quivy & Campenhoudt (2003)
() o mtodo da entrevista, seguida de uma anlise de contedo, seguramente o que mais se utiliza em paralelo com os mtodos de observao. A sua complementaridade permite, com efeito, efectuar um trabalho de investigao aprofundado () (p. 200).
Neste sentido, avalimos a entrevista semi-estruturada como a que melhor se aplicava ao estudo, permitindo uma maior amplitude de obteno de respostas, de modo a que o cliente esclarecesse o que relevante para ele, sem que lhe fosse imposta a viso do investigador (Streubert & Carpenter, 2002). Para o presente resultado, de modo a ser relevante, segundo Fortin (1999), permitimo-nos elaborao de um guio com as grandes linhas orientadoras do tema a explorar, de modo a fornecer um inventrio dos temas a abranger. Assim, as linhas orientadoras para a elaborao do guio de entrevista corroboram com Spradley (1979, 1980) que, por sua vez, identificou trs tipos de questes para as entrevista semi-estruturadas, nomeadamente, as questes descritivas, as questes estruturais e as questes de contraste. As primeiras possibilitam ao investigador completar os dados j obtidos atravs das observaes, medida que encontra uma estrutura organizada nas manifestaes culturais dos clientes. As segundas, as questes estruturais, so para Spradley (1979) aquelas que possibilitam compreender o que os clientes sabem sobre o tema em estudo e como organizam essa informao. E, por ltimo, as questes de contraste permitem ao investigador perceber as diferenas na forma como os clientes descrevem os significados do contexto do estudo e como esses significados diferem uns dos outros. Neste contexto, Parreira (2000) refere tambm a importncia em salientar que no percurso da entrevista semi-estruturada podem ocorrer questes que no se encontravam no plano inicial, mas que o investigador deve ter a capacidade de controlar e estar atento informao obtida, sem infringir os objectivos da investigao. Mas, ainda, para Quivy & Campenhoudt (2003), de modo a que ocorra uma boa entrevista, o entrevistador deve tentar elaborar o menor nmero de questes, permitindo que o dilogo flua para uma conversa simples e livre e no para um rgido interrogatrio, limitador da liberdade de expresso do prprio entrevistado. Para o facto de grande importncia o ambiente escolhido para o momento e que, ao mesmo tempo, se traduza pela mxima familiaridade. Torna-se, portanto, relevante um local calmo, com o mnimo possvel de interrupes e confortvel para o cliente.
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Conscientes das orientaes, sublinhamos que as entrevistas foram efectuadas a partir do incio de Dezembro de 2007 e at ltima fase da observao. A nvel de registo metodolgico, sublinhamos, tambm, que foram efectuadas maioritariamente no turno da tarde, pois foi proporcionada maior disponibilidade por parte dos clientes, de modo a poderem estabelecer os diferentes dilogos. Regista-se que apenas um informante recusou participar no estudo, enquanto que os outros clientes manifestaram sempre vontade em cooperar. Alguns, por motivos inerentes sua vontade, como queixas lgicas, astenia e disfonia, no conseguiam faz-lo. Mas, de acordo com a situao de cada cliente em particular, as entrevistas foram realizadas, ora na sua prpria unidade, ora na denominada sala de tratamentos. No decorrer de um dilogo estabelecido antes de realizar a entrevista era sempre explicado a cada cliente o objectivo do estudo e a forma como os dados iam ser utilizados no trabalho, salvaguardando sempre o anonimato. Neste momento de interaco era entregue aos informantes o consentimento informado para que pudessem ler e colocar alguma dvida, caso existisse. Durante toda a entrevista o cliente no era pressionado a terminar, visto que no existia um timing estipulado, tendo a durao das entrevistas variado entre quinze e quarenta e cinco minutos. No decorrer do processo, e muitas vezes antes da prpria entrevista, os clientes encontravam-se ansiosos e referiam eu no sei se vou saber responder aquilo que a senhora enfermeira quer, mas no transcorrer da entrevista compreendiam que se tratava de uma conversa informal e falavam abertamente. Esta fase, alm de se apresentar como a fase mais intensa da colheita de dados, foi tambm a fase que permitiu uma maior e mais profunda reflexo. Desta forma, o quadro que se segue ilustra as questes orientadoras das entrevistas efectuadas (Pg. 80). importante salientar que, devido ao envolvimento proporcionado pelos momentos de interaco decorrentes das observaes, algumas das questes j tinham sido respondidas, pelo que no houve a necessidade de repetir a questo.
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Questes Descritivas Questes Estruturais Questes de Contraste
Qual a sua idade? Qual o seu estado civil? Aquando do espiritual? internamento solicitou apoio
Tem orientao religiosa? Se sim, qual? O que para si a espiritualidade? Qual o papel que a espiritualidade tem na sua vida? Quando recorre ao apoio espiritual, de que forma o faz? De que forma a espiritualidade o ajuda a compreender a sua situao actual? Desde o inicio da sua doena qual a sua relao com a espiritualidade? Houve alguma alterao? Se sim, qual?
Quadro 2 Algumas Questes Orientadoras das Entrevistas Semi-Estruturadas
1.5 Validao das estratgias de colheita de dados A investigao qualitativa, de acordo com Goetz e Lecompte (1988), afigura-se como uma cincia e uma arte em que o prprio investigador um instrumento essencial no processo de investigao, o que no implica a necessidade em desenvolver um trabalho de forma rigorosa. Apesar de, no caso da investigao qualitativa, a subjectividade do investigador acontecer devido dificuldade sentida pelo prprio em restringir os valores pessoais, tornou-se importante reflectir sobre os preconceitos e valores, de forma a poder objectivar a possvel influncia na forma como o estudo foi projectado. Neste sentido, foram aplicadas as tcnicas com todo o rigor inerente metodologia utilizada. Assim, a validade apresenta-se como um dos principais critrios de rigor cientfico em etnografia e reporta-se ao modo conciso, exacto e fiel com que o investigador cativa a realidade observvel e a descreve no seu relatrio de investigao, sendo assegurada pela repetio da validao dos dados obtidos junto do maior nmeros de clientes possvel. Importa tambm referir que o guio orientador da entrevista foi disponibilizado a uma enfermeira da prtica dos cuidados com experincia tcnica e acadmica antes de ter sido utilizado com os clientes do servio, pois, verificou-se ser uma forma de validar a investigao pelo facto de possuir um mestrado na rea de cuidados paliativos e ser docente da rea da investigao. As apreciaes efectuadas auxiliaram na reestruturao do respectivo guio, tornando-o mais prtico e de fcil utilizao. Outro critrio de rigor cientfico a ter como considerao, refere-se fidedignidade que se traduz na consistncia das fontes de dados e dos prprios mtodos de colheita de
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dados seleccionados. Este critrio assegurado pela realizao das mesmas questes a diferentes clientes em diferentes circunstncias e num determinado perodo de tempo, pela repetio dos dados obtidos nesse processo e pela verificao cuidadosa entre o que os clientes dizem e a observao dos seus comportamentos, procurando explicaes para as discrepncias que possam acontecer (Cardoso, 2005). Assim, para garantir uma maior fidedignidade dos dados colhidos, a observao efectuada em contexto natural foi registada, de forma precisa, em notas de campo e sempre que possvel no prprio dia da observao. Quanto s entrevistas formais, foram todas gravadas em suporte digital, excepo da ltima a pedido do cliente e, posteriormente, transcritas integralmente pelo investigador. 1.6 Consideraes ticas Quando se produz investigao etnogrfica, os investigadores, ao serem
observadores participantes, encontram-se numa posio nica, pois, vivem com as pessoas de uma determinada cultura e tm a habilidade de, por vezes, se tornarem invisveis. Para que fosse possvel realizar o estudo de investigao foi necessrio a autorizao dos rgos de gesto do hospital, por meio de registo escrito, apresentando-se e identificando-se os objectivos do estudo, a metodologia a utilizar, a populao alvo do estudo, bem como, o perodo que se perspectivava de durao da interveno em campo. Foi tambm importante, junto de cada cliente, proporcionar informao de forma a esclarecer sobre a sua proteco e garantir, ao mesmo tempo, a proteco dos dados a fornecer. Neste sentido, os clientes foram informados da possibilidade de desistirem de participar no estudo a qualquer momento. Segundo Streubert & Carpenter (2002) imperativo que todos os investigadores qualitativos
() estejam conscientes e conhecedores das suas responsabilidades para com os participantes do estudo. Especificamente, devido natureza ntima das relaes que se desenvolvem quando os etngrafos vivem entre os participantes, estes investigadores possuem um dever significativo de os informar e proteger (p. 187).
Relativamente s notas de campo nunca foram utilizados os nomes verdadeiros dos clientes e quanto aos cdigos atribudos s entrevistas foram mantidos at anlise final dos dados. 1.7 Procedimentos na anlise de dados No decorrer de um estudo de caractersticas descritivas, sob o olhar do paradigma naturalista e com orientao etnogrfica, a anlise envolve a procura a procura de 81
especificidades de uma cultura, as suas relaes e a relao das partes com o todo. Desta forma, o objectivo da investigao qualitativa assenta em responder pergunta de partida e aos objectivos iniciais, por meio da metodologia adequada (Quivy & Campenhoudt, 2003). Assim, a abordagem etnogrfica implica que o investigador se preocupe em realizar uma anlise holstica da cultura entendida, se aproxime dos actores sociais com uma participao activa, dinmica e motivadora e, por ltimo, que o investigador se interesse em revelar as reaces e interaces significativas de modo a desenvolver a reflexo sobre a temtica em investigao. Torna-se assim necessrio, numa abordagem sistmica, efectuar uma reflexo sobre a cultura, sobre a diversidade de costumes, das tradies que moldam a existncia das pessoas/clientes; este tipo de abordagem pode permitir uma maior compreenso do cliente como um ser diferente, de outras pessoas e de diferentes populaes (Giger & Davidhizar, 1991). Posteriormente, segundo Miles e Huberman (1994), num estudo descritivo o tratamento dos dados pode variar consoante a natureza dos dados apresentada. No caso do estudo desenvolvido foi usada a metodologia de natureza qualitativa, tendo sido utilizado a observao participante e as entrevistas semi-estruturadas, recorrendo-se para a anlise da informao o modelo de anlise de Spradley. Neste sentido, o objectivo principal assenta na descoberta do sistema de significados culturais utilizados pelos prprios clientes atravs de quatro tipos de anlise: a anlise de domnios, a anlise taxonmica, a anlise componencial e a anlise de temas. Procurando de uma forma sinttica descrever esses processos, a anlise de domnios assenta numa procura de unidades maiores de conhecimento cultural, s quais so atribudas o nome de domnios. So as principais e as mais importantes unidades de anlise na investigao etnogrfica, pois uma categoria de significado cultural que inclui outras categorias menores. Deste modo, os domnios como as categorias culturais, so constitudos por trs elementos essenciais: Termos cobertos: so os elementos principais na estrutura dos domnios. So os nomes atribudos a uma categoria de conhecimento cultural, ou seja, o prprio nome para o domnio cultural. Termos includos: so os nomes utilizados para as pequenas categorias do domnio. Todos os domnios podem ter dois ou mais termos includos. Relao semntica: consiste na relao entre os termos coberto e includo. Revelam-se como um elo essencial para a descoberta dos domnios culturais e
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actuam pelo princpio geral da incluso, definindo os termos includos e situando-os num domnio cultural. Na anlise taxonmica, a taxonomia, semelhana de um domnio cultural, um conjunto de categorias organizadas tendo por base uma relao semntica simples e que indica as relaes entre todos os termos includos num domnio. Por sua vez, a anlise de temas reflecte-se na definio de temas culturais que so conceitos que estabelecem a relao entre os domnios promovendo uma viso global e abrangente do estudo realizado. Assim, para Spradley (1980), o tema cultural qualquer princpio, subentendido ou explicito, recorrente em vrios domnios e que serve como relao entre os subsistemas de significado cultural. Nessa anlise, os conceitos que ligam os domnios oferecem uma viso holstica da cultura em estudo e a referncia de uma ideia em mais do que um domnio sugere a possibilidade de se tratar de um tema cultural. Trata-se, por conseguinte, pelo contributo fornecido atravs do modelo de anlise de Spradley, de realizar a interpretao dos dados. Para que tal acontea necessrio compreender como foi registada a informao recolhida. Assim, tendo em considerao a metodologia com caractersticas etnogrficas, as notas de campo provenientes das observaes e as entrevistas so o foco principal da anlise Neste tipo de investigao qualitativa as notas de campo assumem um papel importante, no s pelo relevo conferido ao papel dos informantes e do investigador, mas tambm, pelas dimenses explicativas que os dados podem requerer, ou seja, o material descritivo proveniente das notas de campo e entrevistas constitui o corpus sobre o qual ir incidir a anlise (Vala, 2005). Deste modo, desde a entrada em campo e durante todos os momentos em que estivemos presente no cenrio de estudo, procurmos registar as observaes efectuadas. Os registos etnogrficos das observaes foram feitos num bloco de anotaes e cada observao foi registada, logo que possvel, numa folha com dois espaos distintos para os registos dos dados (Spradley, 1980). Por um lado, o primeiro campo destinava-se s notas de campo com descries detalhadas acerca de todos os acontecimentos durante o tempo de observao, ou seja, referia-se a uma observao de natureza descritiva com informaes bastante fidedignas acerca do ambiente natural onde decorreram as observaes e das pessoas nela envolvidas. Por outro lado, o campo subsequente destinava-se s anotaes subjectivas do investigador, mencionando as ideias e interrogaes decorrentes da investigao com uma perspectiva de observao de
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natureza reflexiva (Trivios, 1990; Bogdan e Biklen, 1994)30. Neste contexto, torna-se importante compreender que as notas de campo consistem fundamentalmente na descrio por escrito de todas as manifestaes
(verbais, aces, atitudes, etc.) que o pesquisador observa no sujeito; as circunstncias fsicas que se consideram necessrias e que o rodeiam, etc. (). Tambm as anotaes de campo devem registar as reflexes do investigador que surjam em face da observao de fenmenos. Elas representam ou podem representar as primeiras buscas espontneas de significados, a primeira expresso de explicaes. Podem ficar como um produto final do estudo, sofrer reformulaes ou desaparecer finalmente (Trivios, 1990, pp. 154-155).
Assim sendo, para alm dos registos mentais aquando da observao, o primeiro registo, relativo observao efectuada, foi realizado numa pequena sala do servio ou tambm no gabinete mdico que foi, muitas vezes, disponibilizado e onde podamos permanecer isolados durante os intervalos das observaes. Nesse momento, as anotaes eram sintticas e esquemticas, escolhendo apenas os dados necessrios a uma prxima etapa. Posteriormente, no mesmo dia e fora do campo, fazamos as notas de campo propriamente ditas, ou seja, a descrio minuciosa de tudo o que tnhamos visto e ouvido, sem qualquer interpretao, as denominadas notas descritivas. Seguiam-se depois as anotaes relativas s nossas emoes, reaces, sentimentos e questes acerca dos fenmenos observados, as intituladas notas tericas, constitudas por inferncias e interpretaes. Eram desenvolvidas algumas notas relativas aos aspectos que se pretendiam que fossem foco especial de ateno numa prxima observao de modo a esclarecer algumas dvidas que pudessem existir (Gmez, Flores & Jimnez, 1999). Desta forma, consideramos que a anlise dos dados foi sendo feita,
concomitantemente, com a progressiva recolha de informao, assentando na metodologia proposta por Spradley (1980), o qual refere que a anlise das informaes produzida desde o primeiro momento em que se entra em campo. No que concerne ao registo das informaes obtidas atravs das entrevistas, foi utilizada a gravao de udio com o auxlio de um gravador digital. posteriori, j fora do contexto de estudo, efectuamos a transcrio integral das entrevistas31, anotando da mesma forma, numa coluna direita os possveis termos includos e os termos
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Consultar Anexos, Ilustrao 1 Nota de Campo, Pg. 189. Consultar Anexos, Ilustrao 2 Entrevista, Pg.194.
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encobertos que, segundo Spradley (1980), pareciam emergir dos dados. Assim, aps cada registo pormenorizado resultante de uma observao efectuada, as questes e dvidas suscitadas pelos dados ou a necessidade de maior clareza, explicaes e observaes conduziram-nos a objectivos de trabalho concreto de modo a preparar a prxima ida a campo (Gmez, Flores & Jimnez, 1999). Nesta perspectiva, no paradigma qualitativo da investigao, o trabalho com os dados um processo contnuo, progressivo e no se cinge apenas a uma nica etapa estanque e vai progredindo ao longo do processo com caractersticas distintas. Ainda para Miles e Huberman (1994), a anlise qualitativa dever-se- compor de trs tipos de actividades: a condensao dos dados, atravs da simples seleco, por resumos e integrao numa configurao mais ampla; apresentao dos dados, por texto narrativo, grficos ou quadros e por ultimo, a elaborao/verificao das concluses atravs de significados que emergem dos dados. A anlise da informao por ns praticada enquadra-se hoje como uma das prticas mais comuns na investigao emprica realizada pelas diferentes reas das cincias sociais e humanas permitindo ao investigador fazer indues vlidas e replicveis dos dados para o seu contexto (Krippendorff, 2004). Considerando o presente estudo, com caractersticas etnogrficas, Spradley (1980) afirma que a anlise etnogrfica reconhecida como um processo de examinao sistemtica de algo, determinando as suas partes, as relaes entre essas partes e a sua relao com o todo. Por outro lado, toda e qualquer anlise desenvolvida atravs de uma abordagem etnogrfica, visa descobrir o sistema de significados culturais que os indivduos empregam apresentando-se em consonncia com a presente pesquisa. Desta forma, o objecto da anlise do estudo desenvolvido abrange todos os registos da observao e das entrevistas, quer formais, quer informais e o contedo destes registos que, por seu lado, caracterizam o seu significado e prendem-se com os objectivos da pesquisa: identificar as manifestaes espirituais desenvolvidas pelos clientes, em fase terminal, internados numa unidade de sade; compreender o significado atribudo prtica religiosa, como manifestao espiritual; compreender o modo como a situao actual de sade influencia as manifestaes espirituais e conhecer as expectativas do cliente em relao aos cuidados de enfermagem no que se refere espiritualidade. Neste contexto, logo no decorrer da segunda fase da observao participante, inicimos a anlise preliminar das notas de campo, de modo a transpor a simples descrio dos dados observados e das entrevistas informais de modo a principiar a descoberta de significados culturais. Os 85 referidos significados, previamente
delineados, no foram considerados definitivos mas auxiliaram na delimitao das observaes e anlises posteriores. Ao efectuarmos as leituras dos registos das notas de campo amos anotando as pequenas categorias, ou termos includos emergentes de uma relao semntica, o que promoveu a construo das grandes categorias ou, segundo Spradley (1980), os denominados termos cobertos ou domnios. Para o referido autor, o domnio cultural representa uma categoria simblica do significado cultural que inclui as categorias menores. Assim, aps a anlise das informaes colhidas, os termos cobertos, os termos includos, bem como a relao semntica entre ambos, constituram sempre os trs elementos bsicos dos domnios culturais identificados. Numa fase posterior, e depois de terem sido efectuadas novamente as leituras das informaes recolhidas, foi elaborada uma ficha que permitiu e facilitou a apresentao dos dados e onde foram registados o termo coberto, a relao semntica e os termos includos. Para Spradley (1980) torna-se mais vivel o manuseamento dos dados em fichas de menor tamanho, contudo, demonstrou-se mais prtico a apresentao dos dados da forma j mencionada numa folha A4, de forma a poder colocar algumas informaes alusivas s notas de campo e entrevistas onde os termos includos se encontravam identificados. A ligao entre as duas categorias, termos cobertos e termos includos foi realizada atravs de uma simples relao semntica, o que se revelou de extrema importncia na descoberta dos domnios culturais. Deste modo e considerando a riqueza dos dados obtidos foram utilizadas varias relaes semnticas universais, preconizadas por Spradley, entre elas: X um tipo de Y; X um resultado de Y; X uma razo para fazer Y; X um modo para fazer Y; X uma caracterstica de Y; X um resultado de Y. Assim, no incio desta etapa da anlise, surgiram-nos numerosos domnios culturais e medida que as leituras foram sendo efectuadas, os termos foram sendo afinados e refinados pela anlise minuciosa que se continuou a depositar nas leituras e tambm atravs da conjugao entre os termos cobertos e includos e a relao semntica, vindo gradualmente a reduzir em nmero. Durante o progresso da anlise alguns termos, quer includos quer cobertos, foram agrupados por ponderarmos as respectivas semelhanas, outros foram retirados por no reflectirem os objectivos do nosso estudo. No final desta fase do processo de anlise foram identificados onze domnios culturais. Segundo Spradley (1980) existe distino entre trs tipos de domnios, os de caractersticas populares, que quando todos os termos provm da linguagem dos sujeitos do estudo; os de caractersticas mistas, que resultam da utilizao de algumas
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palavras apenas dos sujeitos do estudo e por ltimo os domnios de caractersticas analticas, em que muitos dos significados culturais permanecem tcitos e h necessidade de inferir sobre o significado dos mesmos, atravs daquilo que os sujeitos dizem fazem e os instrumentos que utilizam para faz-lo. No caso da investigao efectuada foram utilizadas, na construo dos domnios de modo a completar o estudo, os trs tipos de domnios supra citados. Para alm da anlise de domnios e como prev o autor referido, de forma a enriquecer o estudo, foi efectuada, tambm, a anlise taxonmica e a anlise de temas.
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2.
REALIDADE ESPIRITUAL NOS CLIENTES EM FASE TERMINAL
A determinao da apresentao dos resultados obtidos resultou das observaes efectuadas e dos discursos resultantes das transcries das entrevistas. Os referidos dados foram todos colhidos em contexto hospitalar, ou seja, aquando do internamento dos clientes. Dos doze clientes que participaram no estudo, sete eram do sexo masculino e cinco do sexo feminino. As idades variaram entre os quarenta e sete anos e os setenta anos. Em relao patologia, que era a consequncia do internamento, apenas um cliente apresentava patologia do foro gastroenterolgico e os restantes onze sofriam de doena oncolgica avanada. Na analogia referente orientao religiosa, todos os clientes que participaram no estudo mencionaram querer apoio espiritual, o que foi sempre confirmado a priori no processo do cliente, e onze mencionaram ser catlicos e apenas um cliente expressou a sua orientao religiosa como Testemunha de Jeov. Quanto ao meio onde habitavam, oitos dos clientes habitava no meio rural e os outros quatro viviam no meio urbano. De sublinhar, tambm, que onze dos clientes entrevistados encontravam-se na reforma e apenas um estava desempregado em consequncia do agravamento da sua situao. O tempo de diagnstico do foco actual da patologia foi bastante diversificado entre os clientes e variou entre um ano e sete anos. Apresentao e Anlise dos Domnios Culturais Alicerados na anlise realizada das vrias notas de campo e entrevistas emergiram onze domnios culturais que evidenciam o significado da espiritualidade dos clientes, em fase terminal, as estratgias utilizadas para lidar com a situao e as fontes de apoio encontradas para enfrentar a doena. Revelam, ainda, as expectativas em relao ao desempenho dos enfermeiros. A taxonomia identificada corresponde ao domnio cultural referente aos tipos de cuidados espirituais proporcionados pelos enfermeiros. Assim, partimos para a anlise e descrio dos domnios culturais que encontra representao na figura correspondente. Cada figura representa um domnio identificado, bem como apresenta a relao semntica que o relaciona com os termos includos. Assim, os domnios culturais que traduzem o significado da espiritualidade em clientes terminais no contexto hospitalar designam-se, no mbito da investigao, por: Tipo de representao da dimenso espiritual do cliente: Domnio Cultural 1 89
Resultado do fenmeno de acreditar em algo: Domnio Cultural 2 Tipos de significados atribudos prtica religiosa como manifestao espiritual do cliente em fase terminal: Domnio Cultural 3 Tipos de estratgias de coping utilizadas pelos clientes em situao de doena terminal no contexto hospitalar: Domnio Cultural 4 Tipos de sentimentos vivenciados pelo cliente na proximidade com o fim da vida: Domnio Cultural 5 Tipos de necessidades espirituais referidas pelos clientes em fase terminal: Domnio Cultural 6 Razes para os clientes pedirem auxlio a uma entidade transcendente: Domnio Cultural 7 Formas utilizadas pelos clientes para manifestar a espiritualidade como prtica cultural: Domnio Cultural 8 Caractersticas identificadas pelos clientes em relao a uma pessoa religiosa: Domnio Cultural 9 Resultado da influncia da cultura nas manifestaes espirituais do cliente: Domnio Cultural 10 Tipos de cuidados espirituais proporcionados pelos enfermeiros: Domnio Cultural 11
2.1 O conceito de espiritualidade na situao actual de cliente em fase terminal Actualmente a nossa herana cultural, instruo e educao no nos ensinam nem nos preparam para a chegada da morte. Como no compreendemos essa passagem representamo-la de modo abstracto ou simblico, sendo que a simbologia caracteriza uma chave para o conhecimento da morte e do mundo espiritual, possibilitando o acesso a realidades que de outra forma so ainda inexpressveis. Neste contexto torna-se importante compreender o significado da representao mental que, aos olhos de Bouyer (2008) e luz da Filosofia, revela-se como a noo
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cognitiva que elabora a hiptese de que a cognio a manipulao de smbolos. Por outras palavras uma representao corresponde a um reflexo da natureza pela mente, como se a mente conseguisse espelhar a natureza de forma clara. A mente funciona, assim, manipulando smbolos de modo a espelhar o mundo ou a representar as suas caractersticas. Deste modo, sob a gide da representao, o autor acredita que a mente funciona atravs da manipulao de smbolos que representam as caractersticas do mundo, ou interpretam o mundo como tendo determinada forma. Assim, confrontados com os paradigmas da totalidade e da simultaneidade, mais do que nunca so abordados os conceitos de cuidar, de Homem e de holismo. Mas importante reflectir que o Homem no mais do que a soma da sua dimenso fsica, psicolgica, social e espiritual. Ento, para que os cuidados de enfermagem assumam uma vertente holstica, torna-se marcante acolher o cliente de forma a atender sua multidimensionalidade humana (Caldeira, 2002). Deste modo consideramos pertinente explorar os domnios que se seguem pelo que os mesmos reflectem o conceito que o cliente assume durante o internamento sobre a sua dimenso espiritual e permite-nos identificar de que forma a situao actual de sade influencia nas manifestaes espirituais. Domnio Cultural Tipos de representao da dimenso espiritual do cliente A pessoa considerada como um ser nico em que as mltiplas dimenses formam uma unidade. Desta forma a dimenso espiritual revela-se como uma parte integrante do indivduo e, tambm, com uma forte essncia da existncia humana, obrigatoriamente ou necessariamente inconsciente. Assim sendo tornou-se para ns evidente, quer pelas manifestaes fsicas de presena de um tero, uma imagem ou simplesmente da Bblia, que os clientes revelam como parte integrante do seu ser espiritual, uma dimenso que est presente em vrios momentos da sua vida e at mesmo no internamento hospitalar. Uma das caractersticas mais marcantes da dimenso espiritual a autotranscendncia que, para Frankl (1993), reporta-se ao facto de o Homem ser constitudo por uma intencionalidade que o dirige para algo ou para algum fora de si mesmo. Este relacionamento com o transcendente acontece de forma inconsciente, ou seja, uma ligao intencional com o transcendente ainda que vivida
inconscientemente. Desta forma a procura do transcendente, que se converte numa aco individual e singular mas contribuinte de uma viso mais vasta do mundo e do prprio cliente, 91
torna-se no centro das atenes do enfermeiro. Torna-se importante desenvolver a procura de significado do sentido da vida e a vulnerabilidade desencadeada por situaes que apontam para a fragilidade da vida humana. No decorrer do estudo foi-se revelou-se importante para os clientes a verbalizao concreta da figura transcendente que os clientes tm mais presentes nas suas vidas, a presena de Deus. Falar nEle Em muitas situaes dirias foi possvel compreender, na dimenso pessoal que os clientes demonstram, a afinidade mantida com uma entidade transcendente que, embora no mantivesse uma presena fsica, encontrava-se presente nas expresses utilizadas e nos gestos efectuados. Em casos concretos os clientes mostraram-se comunicativos pelo que gradualmente as conversas foram dirigidas para as suas situaes actuais de sade e, muitas vezes, por iniciativa prpria comearam a falar sobre a espiritualidade e a expressar a importncia que a convico representa para as suas vidas: () eu acredito nEle. (NC3) () Ele o Pai eterno. (NC1) () que Deus lhe pague menina. (NC3) Constatamos que a espiritualidade assume um papel considervel na dinmica interna do cliente em fase terminal e manifesta-se numa necessidade de ser compreendido ou de procurar sentido para algo que est a acontecer ou que aconteceu. Viso holstica do ser humano Para Serralheiro (1993) tudo o que pertence vida do esprito a espiritualidade e assim a dimenso espiritual permitir transpor sempre as futilidades de uma experincia de vida base de actividades que possam estar desprovidas de significado. A dimenso espiritual de um cliente assim defendida como uma necessidade inerente para encontrar respostas satisfatrias para questes
fundamentais, relacionadas com o sentido da vida, doena e morte. As relaes mais profundas do indivduo com os outros, consigo prprio e com Deus (ou com outro foco de influncia) representa o mago da dimenso espiritual do indivduo (Oldnall, 1996): tudo na minha vida a minha me, o meu pai, quer dizer, tudo o quanto eu sou hoje. (E1)
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Assim, a referncia que o cliente faz, como sendo mito importante para si, presena da imagem de Nossa Senhora, do tero e do missal, que traz consigo do domiclio, transpe-se para a relevncia que aponta na viso holstica que possui. Presena do Tero A presena do tero pronuncia-se, nesta situao terminal, como uma estratgia utilizada pelos clientes, de modo a sentirem conforto perante a situao. A presena do tero tornou-se uma realidade quase comum a todos eles: () o facto de ter o tero comigo uma presena! Ajuda-me (E1) () se no fosse esta ajuda () depois de rezar o tero a Nossa senhora de Ftimaat parece que fico mais leve. (NC3) Conforme referido, a presena do tero foi uma constante e uma forma dos clientes sentir uma ajuda. Fora do Esprito Santo Os clientes sentem uma ajuda vinda de uma entidade superior, que no conseguem descrever, mas que atribuem um nome, o Esprito Santo. Esta fora representa uma caracterstica muito peculiar dos aorianos que encontram no Esprito Santo uma presena, tambm, nos momentos de maior dificuldade: H uma forah. Eu tive muita fora. E agente nunca deve destruir as nossas foras eu dava a minha fora ao Esprito Santo. (E2) Proximidade Igreja Os clientes sentem-se prximos de algum que lhes superior quando esto em proximidade fsica. Essa proximidade fsica colmatada com a presena na Igreja. Para os clientes a presena ou a ida Igreja f-los sentir mais prximos de uma dimenso espiritual que os conforta: () o apego que ele tem Igrejaele gostava muito de ir Igrejaparticipava em cursos de cristandadeera to activo. (NC4) Tornou-se tambm relevante, derivado do agravamento da situao clnica do cliente, a sua participao na eucaristia torna-se menos frequente, embora no se reflicta na apreciao pessoal: () no me considero uma pessoa menos catlica por isso tantos que l vo el por isso. (NC11)
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visvel que a presena e proximidade fsica da Igreja torna-se importante. O facto actual da hospitalizao no demonstra ser um entrave proximidade intrnseca com a dimenso espiritual pessoal: () eu no sei explicar uma partequando no vou sinto que falta qualquer coisa. (NC11) () converso muito com Ele quando vou Igreja e mesmo aqui no hospital converso. (NC1) Orientao da vida Ao valorizar a dimenso espiritual de um cliente importante perceber que essa dimenso transcende as dimenses fsicas e psicossociais, d sentido vida e torna-a abrangente. uma dimenso, que segundo Caldeira (2002), inerente a todo o Homem na sua condio humana, pois at mesmo o agnstico tem necessidade de ultrapassar-se em ideias que lhe do sentido vida: () um s! Para mim Cristo, a partir dai no h mais ningumeste a nico. (E3) Agente orienta a nossa vida mas conta de Deus (E4). Aquando de determinadas circunstncias, como por exemplo a confrontao com uma doena, os clientes referem sentir-se encaminhados e orientados por uma fora: Eu oro muito a Deus eu oro muito a Deus para pedir a sua orientao. (E5) assim, no perodo que antecede a percepo do momento de passagem, que a espiritualidade na forma de manifestaes religiosas, declara que nada est terminado. O processo de transcendncia oferece ao cliente a passagem para o outro lado para que lhe seja possvel o encontro com os seus familiares ou simplesmente vivenciar o que significativo aps a morte, numa continuao da vida: est-me tentando orientar para algo mais Divino. (E3) Esse encorajamento referenciado pode manifestar-se numa destemida caminhada pessoal permitindo ao cliente seguir em frente, mesmo quando apenas se vislumbram momentos de sofrimento. A religio evidencia-se ento como algo que no se refere somente relao circunscrita do ser humano com a divindade mas tambm como fenmeno que ajuda a orientar os passos e a caminhada do ser humano pelas normais morais e de conduta de uma sociedade (Frankl, 1993). A espiritualidade evidencia-se ento atravs dessa fora referida pelos clientes:
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() aquele movimento que nos move aquele movimento que nos move move em direco a Deus. (E3) () o grande auxlio, a grande fora, nesta minha caminhada foi o Senhor Santo Cristo Ele esteve sempre comigo. (NC8) Bblia A representao da dimenso espiritual do cliente poder estar associada tambm presena fsica de um smbolo. A Bblia o livro que melhor descreve a caminhada pessoal de Deus, merecendo assim um lugar de destaque na importncia diria da vida de todas as pessoas que acreditam em alguma realidade Divina. Os clientes podem recorrer s escrituras da sua religio como forma de encontrarem algum conforto e equilbrio: () o livro mais completo do Mundo. (NC9) No livro dos Provrbios, 3:5, confia em Jeov, que o nome de Deus, de todo o teu corao e no te estives na tua prpria compreenso. Nota-o em todos os teus caminhos e Ele mesmo endireitar as tuas veredas, diz a Bblia. (E5) Viso acerca da Igreja medida que vo surgindo as sociedades vo-se produzindo representaes que lhes so estruturalmente necessrias, o que significa dizer que a ideologia construtiva do processo social. Neste contexto pode-se proferir, e conforme Durkheim (2002) pensa, que atravs das comunidades podemos atingir uma compreenso da produo humana a partir de uma fonte muito prxima da originalidade social, em que a religio que tem como representao a Igreja, assume um papel de destaque pois proporciona uma leitura exemplar de coeso social: Ele sempre foi e ser sempre importante na minha vida e dos meus. Eu sempre fui criado na Igreja catlica () ns antigamente vamos a Igreja com outros olhos, no como agora tudo debanda. (E12) Quando a dimenso espiritual considerada pelos enfermeiros apenas no enfoque religioso, as suas aces tornam-se padronizadas e no necessariamente individualizadas para as necessidades do prprio cliente (Benko & Silva, 1996). O enfermeiro, ao igualar a dimenso espiritual com a prtica de princpios religiosos est a agrilhoar a sua prpria dimenso espiritual e a dos clientes a quem presta cuidados. De qualquer modo torna-se evidentemente mais fcil para os enfermeiros a discusso do aspecto espiritual luz de uma prtica religiosa concreta e identificada.
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A dimenso espiritual assume assim um papel importante na existncia humana, no entanto a espiritualidade em si mesmo um conceito abstracto que envolve muitas facetas e usado muitas vezes incorrectamente e confundido com o termo religio. A espiritualidade vincula-se deste modo como o ncleo central do ser humano e referese a uma experincia que envolve a percepo das relaes de cada pessoa com um ser supremo e transcendente, com a vida, com a natureza, com o desconhecido ou at mesmo com os outros e com a natureza. Partilhando dessa opinio Ross (1995) aponta trs pilares essenciais, dos quais a espiritualidade depende, que so: a necessidade de encontrar significado, razo e preenchimento na vida; a necessidade de esperana e vontade de viver e por ltimo a necessidade de ter f em si mesmo, nos outros ou em Deus. A necessidade de significado , por sua vez, uma condio essencial vida e quando um cliente sente-se incapaz de encontrar um significado, perante a sua condio actual, sofre em funo dos sentimentos de vazio e de desespero que encontra dentro de si.
Relao Semntica Forma Falar nEle Viso holstica do ser humano Presena do Tero Fora do Esprito Santo Proximidade Igreja Orientao de vida Bblia Viso acerca da Igreja Domnio Cultural Tipos de representao da dimenso espiritual do cliente. um tipo de representao da dimenso espiritual do cliente. Incluso Estrita X um tipo de Y
Figura 1 Domnio Cultural 1
Domnio Cultural Resultado do fenmeno de acreditar em algo O sofrimento, a doena e a morte sempre foram uma constante da humanidade, embora ocorresse constantemente a procura de um modo de evitar tais
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acontecimentos. Conforme relata Santos (1983)32 o recurso a intercessores, celestes ou terrestres deve ser entendido como uma demonstrao de impotncia do Homem, para, por si s, fazer frente s adversidades do corpo ou do esprito. Deste modo medida que o ser humano vai desenvolvendo as suas relaes com os outros e com o seu meio tende a atribuir um significado s suas experincias. Contudo mesmo os indivduos que no desenvolvem uma relao com uma fora superior ou com Deus podem considerar-se muito espirituais em termos de relacionamento com os outros. Assim, na prestao efectiva de cuidados holsticos, o enfermeiro tem de reconhecer o papel que a f desempenha. Segundo Bolander (1999) a f, em relao sade, a crena na natureza curativa de um objecto ou a capacidade curativa de uma pessoa. Pudemos assistir, no decorrer da investigao, a manifestaes espirituais provindas dos clientes e quando questionados referiram utilizar essas manifestaes, quer verbais quer comportamentais, para exprimir a sua devoo a algo ou algum que reconheciam existir no espao transcendental do universo. Ter f O desenvolvimento da f, considerada como estando universalmente intrnseca nos indivduos, no visvel fisicamente e, alguns indivduos colocam a sua f em coisas tangveis. A f pode ento representar uma simples maneira de ser, de viver ou de imaginar: () tem crescido de dia para dia como uma semente. (NC1) Segundo Bolander (1999) a f a qualidade que d sentido vida e que transmite aos indivduos a capacidade de ter e manter o sentido da vida: () espiritualmente eu sinto apoio, um acto de f sinto f. Agente sente a f de outra forma. (E1) A f num poder superior revela-se na convico de que existe algo fora do eu que maior do que o prprio eu (Fryback e Reinert, 1999). Constatamos esse facto ao presenciar e ao perceber que as pessoas que vivenciam uma situao de doena grave utilizam a sua f como base para vencer as dificuldades e referem sentir-se mais fortes. Considerando que a maioria dos entrevistados (92%) professava a doutrina crist, nos seus discursos evidente o teor do seu relacionamento com Deus, como podemos constatar:
Comunicao apresentada por Eugnio dos Santos, intitulada O homem portugus perante a doena no sculo XVIII: atitudes e receiturio, no Congresso Luso-Galaico de Medicina Popular em Junho de 1983
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Eu sinto fora eu estou como uma fzinha que tudo vai me correr bem. (E2) Uma outra configurao para a f afigura-se na esperana que, de acordo com Solimine e Hoeman, () orientada para o futuro, necessria para manter a vida, envolvida na consecuo de objectivos e incorporada nas relaes interpessoais culminando naquela que existe entre a pessoa e a percepo do Todo Poderoso (2000, p. 698): Se no fosse Ele, eu j no estaria aqui. Tenho muita f que Ele me vai ajudar nesta caminhada vai ser melhor. (NC11) Eu sei que esta doena muito ruim mas eu tenho f que tudo vai correr pelo melhor. (NC12) () eu tenho f at j tenho algumas melhorias. (E6). A f, espelha-se assim como uma crena ou aceitao de algo que no pode ser visto fisicamente, sendo considerada como estando universalmente presente nas pessoas, quer sejam seguidoras de uma doutrina religiosa ou no (Azevedo et al., 2005). Aceitar a condio actual Segundo estudos antropolgicos realizados, a ignorncia em relao origem de determinadas enfermidades contribui para que iniciasse, em determinado momento da histria da humanidade, o processo de divinizao do desconhecido. Em consequncia tornou-se frequente a crena de que os deuses possuam poderes para desencadear e curar as doenas. Assim era entendido como recompensa pela obedincia e cumprimento da lei Divina o estado de sade e como castigo, a doena (Faria & Seidl, 2005). , ento, compreensvel encontrarmos os seguintes discursos, reflexos da aluso a causalidades religiosas de suas doenas, bem como, da cura dessa doena, nos clientes: Senhora enfermeira, eu aceitei o caminho que Deus me deu. (NC1) Uns dias melhores outros piores mas l se vai andando. Como Deus quer e eu posso levar. (NC6) Mas no somos ns que nos fazemos, Ele. (E4) () eu no fiquei contente. No posso dizer que fiquei contente. Fiquei um pouco abatido () mas temos que aguentar aquilo que vem. (E5) Mas eu sou uma pessoa assim, se isto para mim, eu tenho de fazer o melhor para levar a vida. (E5)
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() e ento depois da operao ele enviou-me para uma consulta de oncologia () eu no sei o que pode acontecer pode acontecer a qualquer um assim. De maneira que como que eu digo as coisas acontecem (E5) () a senhora enfermeira sabe, no tenho tido muita fome mas tenho tido muita sede. Bebo muita gua, graas a Deus. (NC11) Crena Os fenmenos religiosos, e em concordncia com Durkheim (2002), ordenam-se naturalmente em duas categorias fundamentais: as crenas e os ritos. Relativamente ao fenmeno em anlise, as crenas, reflectem estados de opinio e consistem em representaes. Podemos dizer que a crena o desejo de aceitar qualquer coisa, provocada por algo misterioso, mas sem a demonstrao ou a prova tangvel da sua existncia, reconhecendo assim uma superioridade do sobrenatural: Eu acredito que h vida, h Deus, h tudo. () Acredito que h tudo na vida. Deus no s Deus todo o universo todo o universo (E1). Todas as crenas religiosas conhecidas, sejam elas simples ou complexas, apresentam um mesmo carcter comum: supem uma classificao das coisas, reais ou ideais, que os homens representam em dois gneros opostos, designados geralmente por profano ou sagrado (Ibidem). Acreditar na cessao da dor A terminologia dor e sofrimento so por vezes utilizados como sinnimo e, de facto, embora deva existir a distino entre ambos, revelam-se entidades psicolgicas muito prximas. A referncia dor utilizada quando existe uma sensao essencialmente fsica associada a uma determinada agresso dos sistemas orgnicos e quanto ao sofrimento utilizada a terminologia quando associada a uma sensao qumica. O sofrimento revela-se assim como um fenmeno complexo que, podendo emergir de diversas fontes, traduz-se numa experincia psico-emocional difcil de suportar (Gameiro, 1998). Na perspectiva de Meleis (1991), o sofrimento determinado por um sentimento de desagrado e que pode variar entre um simples e transitrio desconforto mental, fsico ou espiritual at uma extrema angstia que pode evoluir para uma fase de desespero. Os clientes ao pronunciarem certas expresses empricas esto certamente a associar os acontecimentos de cessao da dor a uma vontade Divina, pelo que quando questionados em relao a algumas medidas de teraputica, devido a manifestaes no verbais de desconforto, pudemos constatar a seguinte resposta: 99
j tomei qualquer coisa na urgncia, mas isto j passa, se Deus quiser (NC3). A religio surge assim como possuidora de influncia positiva na sade fsica e o aspecto espiritual surge como potencial proteco contra sintomas de doenas, entre elas a depresso resultante de uma doena terminal. Os clientes utilizaram a palavra sofrimento quando sentiam dor e desconforto fsico mas, para alm dessa causa evidente de sofrimento, mencionaram sofrimento quando sentiam qualquer perda ou falta significativa, quer seja real ou num futuro prximo. Sentir uma fora Em diversas situaes vividas no servio de internamento foi-nos possvel apreender de entre as muitas caractersticas pessoais dos clientes uma que se destacava. A fora, essa insgnia incessantemente sentida era evidente no discurso eloquente que pronunciavam ou simplesmente pelos gestos simblicos de preserverana em relao s condies actuais de sade. De uma forma ou de outra os clientes em fase terminal procuravam intrinsecamente encontrar no refgio do dia o conforto da vitria: () chorei muito, mas depois encontrei foras em Deus e decidi acreditar (NC1). Que o Esprito Santo nos cubra que derrame as suas graas sobre estas mes que andam no mau caminho, nas nossas doenas, na nossa vida nos d a fora, a fora de esprito () para agente ter fora de conviver uns com os outros de ajudar uns aos outros (NC3). () eu sinto uma fora que Ele me d para viver o dia (E4). () eu acredito numa fora que nos ajuda a todos a suportar essas coisas que nos acontecem (NC12). () eu senti logo uma vontade maior de sei l senti mais fora (E6). Obter graas A graa e a fora de Deus so concedidas de muitas formas, particularmente atravs da Bblia, das oraes e dos sacramentos (Twycross, 2003). Em conjunturas locais e temporais de doena terminal os clientes internados encontravam aconchego espiritual ao manter negociao aberta e activa com Deus. Estas manifestaes de f assumem um papel realmente importante quando os pedidos efectuados so realizados: E eu peo tanto a Nosso Senhor d-me coragem para no chorar () e graas a Deus tenho tido tudo. Tudo quanto peo tenho tido (E2).
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Eu j tenho pedido graas e j tenho recebido algumas (E4). () quando eu recebo, eu agente deve agradecer. A Bblia diz para agente agradecer a Deus, e pedir pedir aquilo que agente necessita () por isso quando agente agradece a Deus, Ele reconhece que agente sente-se contentes pelo benefcio que Ele nos fez (E5). At agora as coisas corriam bem eu tenho agradecido a Deus por ter guiado as mos dos mdicos (E5). O Esprito Santo j me concedeu muitas graas (NC11). Sentir conforto O conforto referido pelos clientes assenta sobretudo num conforto espiritual, em que, quando questionados acerca da posio que a espiritualidade, expressa atravs das do fenmeno de acreditar numa fora, no contexto hospitalar, assumia nas suas vidas perante a condio actual, os clientes so unnimes ao exprimirem um conforto interior, um conforto da alma: () eu sinto-me mesmo mais confortado (E3). Sentir-se ajudado A ajuda um dos sentimentos pelos quais os clientes em fase terminal tanto anseiam. No decorrer da sua situao as foras foram diminuindo e a pessoa vai sentir a necessidade de encontrar um apoio, fsico, atravs da presena e carinho demonstrado pelos familiares e amigos, psicolgico, atravs de momentos de reflexo e distraco proporcionados quer pelos enfermeiros, quer pelas visitas que recebe e tambm espiritual, resultante da f que possui. Essa f devolve ao cliente a esperana, pois devido a ela o cliente consegue visualizar uma meta transcendente para a sua doena: () Nosso Senhor, ajuda-me (E4) Porque eu esmorecia, eu no tinha aquela confiana no tinha aquela confiana que para Deus nada impossvel para Ele. E isso ajudou ajudou sim senhora. Ajuda-me muito todos os dias (E5). Confiar Ao acreditar na fora suprema de um ser superior os clientes atribuem o valor da sua vida a uma entidade metafsica. Pudemos constatar, atravs dos dilogos mantidos, que os clientes assumiam uma intencional confiana na fora Divina, o que transmitia para o seu dia a dia uma sensao de presena constante e profcua:
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E depois havia de ser o que Deus quisesse (E2). Ainda antes de ir para a mesa da operao eu lembrei-me de confiar em Jeov e no confiar em mim prprio, mas confiar em Deus e na sua orientao (E5). () eu no quero que Ele me abandone agora tambm no. Para Ele nada impossvel (E5). Recusar transfuses de sangue As religies conferem s pessoas, e em especial aos clientes com doena em fase avanada que vo ficando cada vez mais debilitados, um sentido de vnculo entre o laico e o sagrado, alm do sentimento da diferena entre o natural e o sobrenatural, h o sentimento da separao entre o humano e o Divino. Desta forma, toda a humanidade dentro dos conceitos da religio foi educada sobre o conceito em que o sangue representa a vida. No caso do cliente que Testemunha de Jeov, ao deparar-se com uma situao delicada relacionada com a sua sade, a equipa mdica props-lhe uma cirurgia, ao que o cliente aceitou, mas com uma condio: () eu aceito, mas o senhor Doutor sabe, eu sou testemunha de Jeov e no quero levar sangue. (NC9) Desde 1945 que as testemunhas de Jeov assumiram que as transfuses de sangue constituam um uso contrrio aos ensinamentos bblicos. Resultante dessa convico est a transcrio bblica dos Actos dos Apstolos, 15, 28-29, que diz: O esprito Santo e ns prprios, resolvemos no vos impor mais outras obrigaes alm destas, que so indispensveis; abster-vos de carnes imoladas a dolos, do sangue, de carnes sufocadas e da impudiccia. Procedeis bem, abstendo-vos dessas coisas. Adeus (Costa, Tavares, Dias, Neves, Lima, Ramos, Carreira & Rddrigues, 1991,p. 1459). assim, segundo essa orientao da Bblia que o cliente dirige a sua vida, o que percebemos na seguinte narrativa: Segundo as orientaes que temos da Bblia Sagrada, ns no aceitamos transfuses de sangue. A Bblia diz que o sangue sagrado. Para evitarmos o sangue e ento eu pus-lhe a minha posio (E5). As testemunhas de Jeov vem como seu o dever de converter as outras pessoas religio antes do fim do mundo iminente, pronunciando as palavras de Blanche e Parkes (2003). Para tal, enfatizam as cerimnias em vez dos rituais e esto proibidas
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de consumir os produtos derivados do sangue. Segundo os mesmos autores aqueles que o fizerem iro ser responsabilizados pelas consequncias das suas decises. Perante essas circunstncias o cliente no teve dvidas em manifestar a sua crena e defendeu a posio que acreditava, no sendo submetido a uma cirurgia em que pudesse correr o risco de levar sangue.
Relao Semntica Forma Ter f Aceitar a condio actual Crena Acreditar na cessao da dor Sentir uma fora Obter graas Sentir conforto Sentir-se ajudado Confiar Recusar transfuses de sangue Domnio Cultural Resultados do fenmeno de acreditar em algo. um resultado do fenmeno de acredita em algo. Causa Efeito X um resultado de Y
Domnio Cultural Tipos de significados atribudos prtica religiosa como manifestao espiritual do cliente em fase terminal. A necessidade de um indivduo encontrar um significado e um objectivo para a vida ou a necessidade de atribuir um significado s experincias da vida, incluindo a doena, revela-se como uma necessidade espiritual. Desta forma o entendimento de que a vida tem um significado e um objectivo e a subsequente procura de um significado e de um objectivo especficos , em cada indivduo, uma busca pessoal e espiritual (Bolander, 1999). Para melhor compreender a dinmica inerente aos dois conceitos consideramos importante reflectir sobre o significado de ambos, j referido anteriormente e incidir na compreenso das manifestaes religiosas como uma fraco relativa da
espiritualidade. Por espiritualidade compreendemos ento toda a relao madura e
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consciente com o transcendental resultante de uma f de opo decidida. A espiritualidade, como j foi evidenciado, vai alm da religiosidade porque trz a conscincia e a certeza de um modo de viver. Entendendo a religio como uma expresso ou manifestao da espiritualidade, um conjunto de valores crenas e prticas onde as pessoas procuram preencher as suas necessidades espirituais, relacionamento e esperana, rapidamente assimilamos a importncia da prtica religiosa como manifestao espiritual nos clientes em fase terminal. Foi evidente no estudo a importncia atribuda, pelos clientes, aos eventos: Acreditar na Palavra Um aspecto abordado no contexto da missa diz respeito fora da palavra. As palavras substituem coisas e a sua fora provm de algo superior ou sublime, recebido por ns, como algo profundo e importante: Isso, Deus a palavra, mas o que Ele significa tudo. (E1) Assim os smbolos tradicionais do inconsciente so mobilizados atravs das palavras e rituais da missa (Nascimento, 2007). Preservar uma pagela Os processos de construo de significados relacionados com a situao actual de doena no so puras expresses e encadeamentos de raciocnios lgicos baseados em conhecimento tcnicos. Evocam sobretudo o imaginrio dos clientes, s experincias pessoais do passado e sobretudo s crenas e representaes, habitualmente partilhadas pelo grupo cultural de pertena, sobre a sade. Do ponto de vista funcional, como indica Gameiro (2004), estas significaes organizadas estabelecem para os clientes uma referncia de inteligibilidade da situao de doena, fornecendo sentido e coerncia aos acontecimentos, o que lhes transmite algum significado, como podemos denotar: () eu sou incapaz de pegar numa estampa, que uma coisa que para mim tem bastante significado () que bastante traz qualquer coisa religiosa qualquer coisa religiosa que a mim toca bastante e deixar aquilo ao abandono. (E3) Resultante da importncia e sentido atribudo s significaes que fomentam as respostas, derivadas das emoes e atitudes, pudemos compreender a influncia que tem nos processos de ligeira recuperao e reabilitao em algumas fases da doena.
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Recusar a comunho Enquanto permanecamos num quarto a conversar com os clientes entrou uma senhora voluntria do hospital e pertencente Liga de Amigos do Hospital, que ministra da comunho, e perguntou em voz alta, os senhores querem tomar a comunho? Houve respostas afirmativas, pelo que a senhora iniciou uma orao e aps procedeu administrao da comunho. Quando se dirigiu ao Sr. Martinho, este acenou negativamente com a cabea e a senhora sorriu e avanou, procedendo administrao da comunho ao cliente da cama ao lado, realizou outra orao e depois saiu do quarto. Apreendendo o significado pessoal que a doena avanada trouxe ao indivduo torna-se compreensvel as diversas atitudes de confronto com a situao e assimilmos tambm a necessidade que o prprio tem em recorrer a mecanismos de defesa para se proteger. A negao, presente na expresso verbal e nas manifestaes no verbais do cliente, aparece como o mecanismo de defesa mais utilizado pelo cliente que enfrenta a doena terminal (Gameiro, 2004). Parece-nos tambm importante reflectir nessa manifestao luz da descrio das fases elaboradas por Kbler-Ross, em que a fase da raiva e revolta parece ser a que melhor encara o sucedido, pois na verbalizao seguinte o cliente demonstra alguns dos indcios que a psiquiatra faz referncia, inclusive uma atitude de interrogao perante tudo e todos. Ao olhar para o Sr. Martinho reparei que este estava a chorar. A esposa estava ao lado a apoi-lo. Fiquei em silncio a observar o momento. Estou triste disse-me ele e depois acrescentou: () sempre fui um homem da Igreja e e agora(choro) (NC5) Desde que estou doente j no consigo ir minha missa sinto-me cansado. E agora aqui no hospital muito menos. (NC5) Nesse momento avaliei o conhecimento do cliente acerca da capela no hospital, ao que referiu saber que existia missa aos Domingos. () mas eu no me sinto com foras (NC5) Torna-se, pois, necessrio considerar perante as pessoas idosas a sua espiritualidade, pois esta condio assume um valor importante na sua vida (Bassini, 2000). O facto de o cliente no se sentir bem com o facto de no ser possvel deslocar-se Igreja para estar perto de uma fora transcendente evidencia-se na recusa em tomar a comunho. evidente a importncia atribuda presena fsica no espao da Igreja como manifestao espiritual.
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Quando abordei a espiritualidade, como necessidade manifestada no momento da admisso, foi a esposa do Sr. Lus que tomou a iniciativa de falar: () ele uma pessoa muito religiosa e at participa nas festas, nas procisses e tudo mas agora como no consegue engolir bem, devido ao problema da garganta, prefere no tomar a hstia. (NC10) No caso da seguinte narrativa o cliente encontrou na recusa da toma da comunho uma forma de manifestar a sua espiritualidade mostrando o devido respeito e dedicao ao sacramento da comunho. Assim, como no foi o prprio a fazer referncia ao assunto olhei para o cliente para observar a sua atitude, ao que ele explicou: () como eu tenho muita facilidade em engasgar-me, tenho medo de me engasgar () e como na hstia est o corpo de Deus sempre importante um alento. (NC10) Conversar com Deus Ao conversar com Deus os clientes encontram-se consigo prprios numa vivncia interior de paz e compreenso. A palavra que Deus transmite de volta no uma codificao lingustica, no um som, uma articulao, a palavra que recebemos de Deus assenta na transformao pessoal e nica do indivduo. Assim os clientes referem que, nos momentos de conversa interior com Deus, sentem um alvio perante o futuro o seu e o dos seus familiares: Nessas alturas eu sinto que estou mesmo a conversar com Ele. A presena DEle faz-me bem. Eu peo ao Senhor Santo Cristo para me ajudar todos os dias a tomar o caminho certo eu e os meus filhos a famlia. (E4) Conhecer a Bblia A Bblia no um livro, mas sim uma biblioteca. Bblia a palavra grega que significa, literalmente, os livros. Porque o que hoje temos encadernado como um s livro na verdade uma biblioteca com 73 livros, divididos em duas partes: 46 livros no Antigo Testamento, e 27 no Novo Testamento. Os 73 livros que formam a Bblia saram de centenas de mos, milhares de vidas vividas, milhares de quilmetros percorridos durante centenas de anos Por isso so reflexo tambm de inmeras culturas, religiosidades, costumes, simbologias de dezenas de povos de outros tantos lugares por onde o povo bblico, o de antes e o de depois de Jesus, palmilhou terra. Conhecer a Bblia importante e para tal necessrio aprendermos a conhecer e desmontar o contexto histrico-cultural da linguagem bblica. a diferena entre a
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Palavra e as palavras. A Palavra pertence ao mbito da experincia de Deus, sempre pessoal e ntima. As palavras pertencem ao mbito do contexto histrico-cultural, que deve ser entendido para ser relativizado: () com certeza que importante! Porque eu penso que se no tivesse o conhecimento que tenho da Bblia, eu penso que eu j no estava vivo () porque eu esmorecia, eu no tinha aquela confiana no tinha aquela confiana que para Deus nada impossvel para Ele (E5) A Igreja catlica admite vrios sacramentos e concebe a existncia de um Deus misericrdia e graa, que age atravs da Igreja. Para os clientes catlicos, em maioria no nosso estudo, o processo de doena encarado como um acontecimento progressivo na vida dos humanos. Desta forma, durante a hospitalizao comum observarmos a manifestao dos clientes em receber o sacramento da reconciliao, a confisso dos pecados, e da comunho. aceite tambm, na comunidade catlica os procedimentos mdicos assim como a doao e transplantao de rgos. Relativamente a outra crena, a das testemunhas de Jeov a posio relacionada com o processo de doena j assume outros contornos, pois os seus seguidores no aceitam as transfuses de sangue bem como os transplantes de rgos.
Relao Semntica Forma Acreditar na Palavra Preservar uma pagela Recusar a comunho Conversar com Deus Conhecer a Bblia um tipo de significado atribudo prtica religiosa como manifestao espiritual no cliente em fase terminal. Incluso Estrita X um tipo de Y
Domnio Cultural Tipos de significados atribudos prtica religiosa como manifestao espiritual no cliente em fase terminal.
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2.2 A espiritualidade no contexto hospitalar A enfermagem, como profisso do cuidar, situa-se hoje numa dimenso caracterizada por uma atitude em que o cuidado reflecte a globalidade do ser humano, integrado nos seus ecossistemas, tais como a famlia e o meio scio-cultural (Coelho, 2000). Tornase portanto fundamental ter presente que a humanizao dos cuidados de sade assenta na expresso da competncia do enfermeiro reflectindo-se no respeito pela dignidade, individualidade e integridade da pessoa hospitalizada. A doena um fenmeno que vivido como uma experincia que desencadeia momentos de crise e normalmente promove um processo de significaes pessoais que so as principais responsveis pelo sofrimento que lhe est associado, pela maior ou menor dificuldade, manifestada pelo cliente, em aceitar e reconhecer que est doente e, em face deste reconhecimento, adoptar um comportamento de confronto adequado atravs da mobilizao e preparao de estratgias de coping (Gameiro, 2004). tambm relevante considerar que os mecanismos de coping, de acordo com Ribeiro (2005), diferem dos mecanismos de defesa, pois os primeiros assumem um cariz de inevitvel tomada de conscincia das estratgias escolhidas para a resoluo de uma situao de crise, enquanto que os mecanismos de defesa ocorrem espontaneamente, sem esforo consciente e sem conhecimento do consciente. Da mesma opinio corroboram Snyder e Dinoff (1999), ao extrarem concluses acerca das propriedades negativas dos mecanismos de defesa do Eu. Atendendo por inferncia aos aspectos provenientes do passado, demonstram rigidez na forma de operar, so considerados inconscientes e, pelo menos nalgumas das suas modalidades, propiciam a que a realidade seja distorcida. Por sua vez aceite que o coping encontra-se mais orientado para o presente e para o futuro, correspondendo assim a estratgias mais flexveis, largamente conscientes e atentas realidade que rodeia o indivduo. De realar que segundo a teoria de Lazarus e Folkman (Lazarus, 1992) a maior parte das pessoas recorre a oito estratgias de coping quando confrontadas com acontecimentos que provocam stress, que so: Coping confrontativo Descreve os esforos agressivos de alterao da situao e sugere um certo grau de hostilidade e risco. Distanciamento Descreve os esforos cognitivos de desprendimento e minimizao da situao.
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Auto-controlo Descreve os esforos de regulao dos prprios sentimentos e aces
Procura de suporte social Descreve os esforos de procura de suporte informativo, suporte tangvel e suporte emocional.
Aceitar a responsabilidade Reconhecimento do prprio papel no problema e concomitante tentativa de recompor as coisas.
Fuga Evitamento Descreve os esforos cognitivos e comportamentais desejados para escapar ou evitar o problema. Os itens desta escala contrastam com os da escala de distanciamento, que sugerem
desprendimento. Resoluo planeada do problema Descreve os esforos, focados sobre o problema, deliberados para alterar a situao, associados a uma abordagem analtica de soluo do problema. Reavaliao positiva Descreve os esforos de criao de significados positivos, focando o crescimento pessoal. Tem tambm uma dimenso religiosa. Compreendendo as referidas estratgias, os domnios que se seguem foram, por ns, considerados como relevantes de modo que reproduzem o significado atribudo pelos clientes prtica religiosa como forma de manifestao espiritual, bem como as estratgias utilizadas. Reflectiu-se tambm na importncia e nos sentimentos vivenciados pelos clientes em fase terminal e quais as necessidades por eles expressa. As necessidades relatadas e expostas revelam a preponderncia das manifestaes culturais dos clientes na expresso da espiritualidade. Domnio Cultural Tipos de estratgias de coping utilizadas pelos clientes em situao de doena terminal no contexto hospitalar Torna-se evidente a importncia em aceder estrutura de significaes do cliente, pois, quer na situao de sade quer na situao de doena a pessoa sempre nica. Assim, nem todos os episdios de doena reflectem ou so vivenciados da mesma forma pela pessoa. Como se trata de estratgias que so utilizadas em funo do contexto, do acontecimento e do cliente, compreensvel que as estratgias variem muito. Assim deve ser valorizado pelo enfermeiro a necessidade do cliente, perante as ameaas que a doena pode representar, em recorrer a estratgias de modo a diminuir os sentimentos face situao de crise. No decorrer da investigao foram 109
observadas e compreendidas algumas das estratgias supra citadas, entre as mais utilizadas destacaram-se, a fuga-evitamento, a de auto-controlo, a de procura de suporte social e a de reavaliao positiva, conforme podemos constatar nas narrativas que se seguem. Orao A orao assume um papel comunicativo direccionado a uma fora superior. Muitas pessoas so capazes de alterar a sua fraqueza pela fora de Deus, passando eles a fazer pelos outros, atravs da cooperao com a ordem natural nos pensamentos e nas oraes (Soeken & Carson, 1987). Provavelmente a forma mais utilizada para intervir a nvel espiritual. Ela assim semelhante meditao, pois envolve a contemplao ou reflexo diferindo apenas no sentido em que, ao contrrio da meditao, a orao no a repetio vazia de um som, palavra ou pensamento no qual a pessoa se concentra para atingir uma estado de calma psicolgica, mas sim uma invocao oral dirigida a seres sobrenaturais, podendo ser de louvao, petio, splica ou de agradecimento (Bolander, 1999; Marconi & Presotto, 2001): () eu converso muito com Ele quando vou Igreja e mesmo aqui no hospital converso (NC1). Constatamos que a necessidade de internamento hospitalar, nos clientes, corresponde tambm a um conjunto de ameaas, em que possvel destacar aquelas que esto relacionadas com a necessidade de adaptao a um meio e a uma organizao fsica e social diferente e com a limitao da privacidade, pelo que nessa situao os clientes recorrem tambm a estratgias para atenuar o desconforto sentido. Deste modo e considerando o hospital como uma micro-cultura torna-se pertinente que o cliente encontre respostas humanizadas e mais indicadas sua condio. Assim, humanizar implica, alm de promover aces humanizantes, a existncia de um processo orientado e permanente de cuidados que deve ser dirigido ao cliente enquanto pessoa e no quantific-lo e torn-lo num objecto ao qual so apenas dirigidas tarefas e aces desprovidas de afecto. Igualmente, providenciamos que o internamento no hospital, por tudo o que pode acarretar para um cliente, acontecesse num ambiente propcio de relacionamento afectivo proporcionando de imediato o incio de uma relao de confiana, imprescindvel para a eficcia do prprio processo teraputico e em que o cliente pode utilizar as estratgias por ele definidas como prioritrias, conforme as seguintes narrativas explicitam: Eu rezo o tero todos os dias, no preciso do livro j sei de cor (E1). () trabalhava como os outros todos igual tinham as horas de
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orao. Horas para o trabalho, horas para a orao, como outro qualquer (E1). Em vrios estudos, realizados em escala internacional, os resultados obtidos que abrangessem a temtica espiritualidade e estratgias de coping eram peremptrios ao referir que clientes que demonstrem grande confiana e f na espiritualidade e religio tm maior probabilidade de utilizar as estratgias de coping com o intuito de aceitar a sua doena de uma forma positiva e adequada (Weaver & Flannelly, 2004): () depois de rezar o tero a Nossa Senhora de Ftima at parece que fico mais leve (NC3). E muito rezava, muito rezava, muito rezava mas rezava de rije33 (E2). Rezou baixinho (NC6) Reconhecemos que os actos de culto realizados pelos clientes, como estratgia de reavaliao positiva, redireccionam a sua ateno, distraindo-os e promovendo a disposio da energia, de modo a combater a dor e substituir a solido com a sensao de estar em comunho com Deus e com aqueles por quem oram, conforme podemos averiguar: Pois, eu converso, rezo e Nosso Senhor sempre no quer dizer que o Nosso Senhor vais estar sempre todo o dia a ouvir, mas (E4). O cliente referiu que todos os dias reza e () eu rezava e a minha famlia tambm reza muito por mim (NC10). As oraes no so dirigidas ao vazio exterior mas sim para a interioridade do esprito que reside no mago do seu ser, reflectem Solimine e Hoeman (2000). A presena de um smbolo A perspectiva do Homem, como ser de smbolos, de conceitos e pesquisador de significados, abre uma abordagem totalmente nova, no apenas para a anlise da religio como tal, mas para a compreenso das relaes entre religies e valores. Assim, segundo Geertz (1989), se os smbolos so estratgias para englobar situaes, ento precisamos dar mais ateno forma como as pessoas definem as situaes e como fazem para chegar a termos com as mesmas. O conceito de cultura defendido pelo mesmo autor alude a um padro de significados transmitidos historicamente, incorporado em smbolos, um sistema de concepes herdadas expressas em formas simblicas por meio das quais os homens comunicam, perpetuam e desenvolvem o seu conhecimento e suas actividades em relao vida.
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Rezar de rije uma expresso utilizada nos Aores, que significa rezar em voz alta.
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As expresses espirituais, um tipo de estratgia utilizada, que so ricas na presena de simbolismos tambm se encontram presentes nas Igrejas e templos. Segundo Hollins (2005) os smbolos encontram-se ligados a uma porta pela qual os indivduos atravessam para adquirirem uma compreenso mais profunda do significado particular das necessidades espirituais e das origens da cultura. A utilizao de smbolos pode ainda ser considerada como ponte de ligao entre as variaes que ocorrem na vida cultural, espiritual e religiosa e possuem um significado e um objectivo transcendentes que se expressa por meio de imagens. Tendo presente esse raciocnio compreendemos que os clientes desejassem ter perto de si smbolos resultantes da sua orientao espiritual, entre eles a Bblia, o rosrio, imagens e pagelas de santos, medalhas com figuras e tambm a capa do Senhor Santo Cristo dos Milagres: Na mesa-de-cabeceira do cliente deparei-me com uma imagem de Nossa Senhora de Ftima e os trs pastorinhos e tambm um pequeno missal e ao questionar o cliente sobre a presena da imagem ele respondeu: () a Nossa Senhora de Ftima, o que demonstra na verbalizao um fervoroso respeito. (NC2) Durante alguns momentos de interaco e de conversa informal com a cliente sobre a sua situao actual, no pude deixar de reparar na presena do tero na mesa-de-cabeceira ao que a cliente percebeu e referiu: () se no fosse esta ajuda. (NC3) importante salientar que, segundo Santos (1983), no h doena, anomalia ou qualquer outro tipo de funo indispensvel do ciclo da vida humana que no esteja sob a proteco de um santo milagroso, aquele para quem se volta o esprito da pessoa quando se depara com uma situao de imprevisto ou de adversidade perante a vida: Enquanto que para alguns clientes a presena de mais um objecto com simbolismo espiritual parecia fazer parte da sua estadia ali no internamento e, neste caso especfico, havia mais uma pagela com a imagem do Senhor Santo Cristo dos Milagres, ao que o cliente admitiu: () Ele o meu amigo. (NC4) A utilizao destes mecanismos pode ser til no sentido em que permite ao cliente a diminuio do efeito de choque da doena, promovendo de forma gradual a integrao e manuteno do auto-controlo emocional como estratgia de coping (Gameiro, 2004). Neste sentido podemos consider-los importantes no processo de adaptao doena, como fraco presente da vida dos clientes, mas em contrapartida devemos estar despertos para um dos riscos inerentes, ou seja, o facto da utilizao dos
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mecanismos no permitir aos clientes o contacto necessrio com a realidade de modo a que encare e adopte os comportamentos necessrios de procura e adequao aos meios de diagnstico e teraputicos. No contexto encontramos um caso em que era evidente a presena constante de uma fora, atravs da utilizao de uma imagem, na vida familiar e profissional. A imagem realmente uma presena e evocar tal presena introduz uma certa qualidade de energia (Hennezel e Leloup, 1998): () enquanto fui um homem do mar, a Nossa Senhora de Ftima foi sempre uma companheira at no barco. (NC5) Outras pessoas encontram na presena de uma medalha, com uma imagem do Senhor Santo Cristo dos Milagres, que trazem sempre consigo, um contacto com a espiritualidade pois a presena dos smbolos est relacionada com os contedos interiores e mais profundos de cada um e com a forma de ver e viver a vida: () fio que tinha ao pescoo com uma medalha do Senhor Santo Cristo dos Milagres. (NC8) () e s a tirei quando foi dos tratamentos de radioterapia. Nem para tomar banho. T sempre aqui. (E4) Ou mesmo atravs da presena da Bblia pois o simbolismo que ela representa d forma energia psquica e funciona como uma ponte entre o meio externo e interno do cliente, produzindo novos significados. portanto pela constituio da imagem mental que a energia psquica converte-se em possibilidade de transformao do indivduo, por meio do contedo inconsciente (Jung, 2003): () a minha Bblia est sempre comigo, para todo o lado que vou ela vai comigo. (E5) Para outras pessoas os familiares so os meios utilizados, como estratgia de procura de suporte social, para que a presena da imagem aparea na unidade do cliente. Essa manifestao tem por base o carinho e respeito, quer pelo simbolismo que a imagem representa, quer pelo carinho referente ao familiar: () o meu sobrinho romeiro34 e antes de ir para a romaria veio c deixar-me esta lembrana com umas quadras que eles fizeram para dedicar ao Padre Manue.l (NC11)
A tradio romeira remonta aos tempos medievais quando era comum os fiis visitarem os lugares sacros da Cristandade como acto de contrio pelos seus pecados e agradecimento pelas graas recebidas do Alto. A Romaria micaelense iniciou-se como consequncia dos violentos sismos e erupes vulcnicas que abalaram Vila Franca do Campo em 1522 e 1563 respectivamente. Numa era em que os
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Comungar A toma da comunho um acto de grande importncia para os clientes com orientao religiosa pelo que, mesmo em momento de internamento, essa manifestao revela-se tranquilizadora: () uma senhora costuma vir c dar a hstia, o senhor Padre l de vez em quando. Mas s aos Domingos, que eu pedi para ser aos Domingos () ele benze a hstia e tudo. Eu posso tomar a hstia pessoalmente eu posso tomar a hstia. (E1) Algumas vezes essa aco feita pelo capelo do hospital e outras vezes feita pelos voluntrios, pertencentes ao grupo de voluntariado do hospital, que so ministros da comunho, que questionam os clientes da respectiva unidade se querem tomar a comunho, () ao que todas responderam que sim. Ento comearam a rezar (NC6) A presena dos ministros da comunho e do prprio capelo desenvolvida aps o preenchimento, na admisso do cliente, de uma ficha que reflecte o desejo, ou no, de apoio espiritual: As senhoras de bata amarela35 costumam vir c de vez em quando para eu comungar e a eu tomo. (NC7) A comunho sentida, conforme pudemos constatar, como uma forma de ter presente mesmo em contexto hospitalar de uma fora Divina que acompanha os clientes para todo o stio. Torna-se, pois, cada vez mais importante a descoberta de determinadas
cataclismos naturais eram tidos como punio Divina pelos pecados do Homem, os sacerdotes locais tais como o Frei Afonso de Toledo instigaram o povo prtica da devoo e procisses marianas, passando os micaelenses a peregrinar pelas capelas, Igrejas e ermidas da ilha rogando a proteco da Virgem e interveno Divina para a resoluo de seus males e aflies. A tradio romeira encontra-se bem viva nos coraes e vidas dos habitantes actuais de S. Miguel. A preparao para a romaria faz-se com bastante antecedncia, desde aps o Natal. Cada romeiro instrudo sobre as regras e comportamentos, faz o seu retiro espiritual amparado pelo Mestre seu irmo mais velho e prepara-se para uma profunda vivncia religiosa, comungando todos os dias. Sabe que o espera uma semana de romaria, de grande sacrifcio fsico e elevao espiritual. O romeiro no vai para ver aquilo como ..., pelo contrrio, encara a sua participao como manifestao do seu muito respeito a Deus e Virgem Maria, em unio com profundo sentimento de humildade, caridade e fraternidade, que se traduz no cumprimento tradicional de se beijarem mutuamente as mos. Ao longo desta preparao, trocadas as experincias, afinados os cnticos e oraes, so atribudas a cada romeiro, de acordo com a idade, sade e caractersticas pessoais demonstradas, as tarefas que ir desempenhar ao longo da semana de romaria. Os ranchos de romeiros, de 20 a 50 homens, tm a durao duma semana, durante a qual percorrem, em redor da ilha, no sentido do movimento do sol, todas as Igrejas e ermidas com altar Mariano. So tambm pontos de paragem e orao todos os nichos com imagem da Virgem. 35 As pessoas do voluntariado usam uma bata amarela sobre a sua roupa para poder haver uma distino entre elas e as visitas.
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expresses, fsicas e mentais, como potencializadoras do bem-estar espiritual de cada um. Para os clientes com definies muito fincadas acerca da sua orientao espiritual, a comunho encara uma particularidade muito importante no dia-a-dia. Principalmente aos Domingos foi notria a preocupao declarada pelos clientes sobre a presena do ministro da comunho ou simplesmente do capelo do hospital para proceder entrega da hstia. Perante alguns casos referimos a existncia da capela no prprio hospital e a celebrao da eucaristia, facto ao qual os clientes no ficaram indiferentes, mas devido s situaes de debilidade pensaram no ser muito profcuo, preferindo assistir celebrao atravs da televiso. Assim, a comunho foi vrias vezes, por ns observada, administrada na prpria unidade do cliente: S uma senhora que costuma vir dar a hstia, o senhor Padre l de vez em quando. Mas s aos Domingos, que eu pedi para ser aos Domingos () benze a hstia e tudo. (E1) Pedir auxlio As relaes do cliente com a religio tendem a apresentar modificaes devido ao agravamento da situao actual ou mudana do estilo de vida. As reaces podem variar desde o aumento da f, at rejeio da religio. A reaco de cada um vai depender sobretudo dos princpios regentes da sua religio (Nuno, Alves & Malcata, 1995): () quando eu me vejo mais aflita em certas ocasies, como agora, eu j tou muito tempo a pedir que a minha me (j falecida) me ajude. Eu peo muito que a minha me e o meu marido me dem foras de enfrentar tudo o que me aparecer pela frente o meu esprito esse () eu penso eu penso que tou falando com eles com os santos que eu gosto que o S. Lzaro curasse as minhas feridas como as suas feridas foram curadas que Nosso Senhor ressuscite agente como ressuscitou. (E2) Eu sempre pedi e como agora eu tenho a minha doena mais prejudicada. Sempre pedi. (E2) Segundo os referidos autores, no que se refere forma de reagir ao fenmeno religioso, existem quatro grupos de pessoas, que expomos a seguir:
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Grupo I Apresentam, alternadamente atitudes e comportamentos religiosos saudveis e dbeis.
Grupo II Manifestam uma crena religiosa forte, saudvel e constante. Grupo III Referem ter crenas religiosas mas no a praticam com regularidade, recorrendo a essas crenas apenas quando experimentam situaes de stress e de perigo, principalmente quando esto doentes.
Grupo IV Exteriorizam o desinteresse por assuntos de ordem espiritual e no apresentam inclinao religiosa.
importante ressaltar que durante o percurso efectuado deparamo-nos com clientes que, de acordo com a exposio anterior, vo ao encontro das trs primeiras categorias e no encontramos nenhum cliente manifesta-se total desapego por assuntos de cariz espiritual, o que tambm vem salientar a importncia que essa necessidade abrange na vida das pessoas. Rezar o tero No decorrer da nossa permanncia no servio de internamento foi-nos possvel assistir, embora que implicitamente, reza do Rosrio ou do Santo Tero, que uma prtica que cultivada diariamente com fervor e interesse, porque embora constitudo de oraes simples, repetidas quase mecanicamente, tem na sua simplicidade uma verdadeira fora que permite ao cliente encontrar um verdadeiro sentido na vida: Eu rezava o tero mais a minha irm e tive sempre a casa muito cheia de gente. (E2) A rezar o tero cinco semanas. Foi, foi cinco semanas o Esprito Santo estava na minha casa () e depois agente dizia as dez av marias. (E2) () e elas a rezar o tero antes do Esprito Santo ir-se embora (E2). A cliente referiu que () para mim muito importante rezar o tero todos os dias, mas ultimamente, quando dou por mim j estou a dormir. (NC11) Ao entrar no quarto do Sr. Hlio reparei que ele encontrava-se de olhos fechados a dormir, ladeado pelas duas filhas. Uma delas segurava-lhe na mo, mo essa que segurava um tero entre os dedos emagrecidos. (NC2)
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Falar de assuntos extra-hospitalares A comunicao verbal do cliente, que se encontra a vivenciar um momento de crise como a doena terminal, est associada aos domnios considerados importantes para a sua qualidade de vida e para que a comunicao seja mantida, necessrio que os domnios sejam reflectidos. Deste modo, ao ver-se confrontado com uma doena terminal, com uma conotao negativa natural que os clientes evitem falar sobre a sua condio e prefiram falar sobre outras situaes mais felizes de suas vidas, conforme pudemos verificar: () eles conversam comigo de outras coisas. (E4) Quando fui efectuar a avaliao dos sinais vitais, mais especificamente a glicmia capilar, a Sr. Fernanda encontrava-se mais desperta, pelo que tentei conhecer um pouco mais da sua histria. Conversamos um pouco sobre a sua vida fora do hospital, situao que lhe parece agradar, pois encontrava-se entusiasmada e expressiva (NC6). A atitude assumida pelos clientes em evitar falar sobre a sua doena remete para a negao da condio, um procedimento que Kbler-Ross explorou na teoria desenvolvida no percurso do seu trabalho com clientes em fase terminal. A negao funciona assim como um mecanismo de defesa perante o qual avanada uma estratgia que lhes permite esquecer, ao menos temporariamente, os seus problemas e o sofrimento consequente dos mesmos: Gostava de lhe dizer que gostei da nossa conversa. s vezes faz bem falar de coisas que no sejam s a nossa doena, e dores e comprimidos. Faz bem falar de Deus em qualquer stio. (E4) Mas, no falar sobre a doena, a perda iminente da vida e dos relacionamentos foi uma das formas que os clientes encontraram para salvaguardar um pouco da sua auto-estima e em prol de tal acontecimento muitos preferem abordar temas mais comuns que fazem e sempre fizeram parte do seu mundo. Infere-se portanto que o desejo dos clientes assenta que as conversas e o relacionamento no sejam focalizados apenas nica e simplesmente na doena. Ento compreendemos que no hospital o cliente depara-se com um meio desconhecido, quer ao nvel do espao fsico, quer ao nvel do espao organizacional e ocorre uma separao do seu ambiente familiar. O cliente desconhece, nesse contexto em que permanece, os prestadores de cuidados e sente-se perdido no meio de tanta informao. assim importante que os enfermeiros estejam despertos para as manifestaes que o cliente possa apresentar, no sentido de compreenderem e 117
minimizarem os sentimentos de despersonalizao entrada no hospital e que os cuidados proporcionados, por um lado, colmatem as necessidades que esto para alm da doena a ser combatida e, por outro, assentem na histria nica e pessoal de um indivduo com famlia e com autonomia.
Relao Semntica Forma Orao A presena de um smbolo Comungar Pedir auxlio Rezar o tero Falar de assuntos extra-hospitalares um tipo de estratgia de coping utilizado pelos clientes em situao de doena terminal no contexto hospitalar. Incluso Estrita X um tipo de Y
Domnio Cultural Tipos de estratgias de coping utilizados pelos clientes em situao de doena terminal no contexto hospitalar.
Domnio Cultural Tipos de sentimentos vivenciados pelos clientes na proximidade com o fim da vida Habitualmente o indivduo encontra-se desperto para a ideia de que est doente atravs de sintomas que lhe provocam algum desconforto fsico ou correspondem, de algum modo, a modificaes somticas, cognitivas ou afectivas sentidas pelo prprio ou detectadas por algum prximo. As reaces a estas alteraes so diversas e, mais do que o processo de doena em si, dependem da forma como interpretada a situao no contexto da trajectria existencial da pessoa e da sua percepo face s ameaas que a doena possa representar. Desta forma a pessoa ao longo do seu ciclo vital vai, constantemente, sofrendo pequenas adaptaes s situaes e acontecimentos. Desses acontecimentos a morte , porm, aquele que impe e exige desafios emocionais de adaptao com, consequentemente, maior sofrimento para o indivduo, famlia e meio. Neste sentido importante salvaguardar que cada cliente um ser nico, irrepetvel e a estratgia utilizada para enfrentar a finitude da vida mostrou-se tambm uma
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experincia nica, porm dependente de uma multiplicidade de factores, que os mesmos referiram e manifestaram, tais como o bem estar fsico e emocional, idade, valores, expectativa de vida, suporte familiar e social e a prpria relao com a equipa de sade. Bem-estar Os clientes quando confrontados com as situaes de finitude da vida procuram o seu bem-estar interior, o seu bem-estar espiritual e, muitas vezes, o prprio bem-estar conseguido pela presena e comunicao mantidas com uma imagem ou smbolo que reflicta a orientao espiritual de cada um: A presena das imagens no conforme a nossa maneira de ser () eu sinto-me muito confortado. Muito, muito, muito, muito. E tenho mesmo muito conforto. (E3) Leveza Em resultado das manifestaes espirituais os clientes referem um sentimento muito sincero de leveza e a orao, bem como a comunho, em complemento com outras disposies, enquanto manifestaes espirituais, complementam essa sensao: () quando tomo a hstia () ento no sinto sinto uma leveza. (E1) () eu rezo () rezo e fico mais leve. (E3) O ir missa reflecte-se tambm na necessidade de estar mais perto e de conseguir atravs dessa manifestao encontrar um sentimento de leveza interior: () indo missa () sim senhora, uma pessoa sente-se mais leve mais (E6) Medo Viver a aproximao da morte , para ns, um dos acontecimentos mais distintos e frequentes no nosso quotidiano enquanto enfermeiros. No acompanhamento s pessoas em fim de vida alguns autores referem ser um dever dar especial ateno e relevo satisfao das necessidades espirituais de acordo com as convices de cada cliente. Perante a perspectiva da morte numa proximidade temporal surgem com frequncia as grandes interrogaes sobre a vida, para as quais a espiritualidade se propem dar resposta, atravs de processos religiosos de comunicao de paz, serenidade, fora para a aceitao e sentido para o momento doloroso que vive (Frias, 2001). A cultura ocidental por outro lado, reprime, ainda, a morte como uma experincia transcendental evitando que o processo de morrer seja encarado como uma etapa de crescimento: 119
() sabe menina tenho medo medo de no (NC4) () mas eu vou dizer uma coisa senhora eu tenho nessas ocasies nessas ocasies agente sente medo. Agente sente medo e bastante medo. E pensamos em tanta coisa tanto medo que agente sente (E3) Os clientes internados, nessa situao de finitude, percebem as suas limitaes e mencionam o seu medo em permanecer sozinhos num quarto mais isolado: () eu tenho medo de estar aqui (NC5). Os medos relacionados com o processo de morrer provocam um sofrimento maior do que propriamente o medo da morte. O medo da morte originado, com frequncia, das lembranas da morte de algum parente ou amigo prximo, pelo que, se este processo que o cliente recorda foi doloroso ou assustador existe uma transposio para o processo da sua prpria morte: Eu quando soube da minha doena, primeiro fiquei com muito medo de morrer, verdade medo de morrer, pois uma pessoa pensa nesta doena e pensa logo na morte. (E6) Conquanto, algumas pessoas religiosas envergonham-se de sentir medo e acham que esto decepcionando a Deus e Igreja ao revelarem a sua fragilidade. Torna-se nestes casos marcante faz-las compreender que o Homem verdadeiramente corajoso pode sentir tanto medo quanto qualquer outra pessoa, o que o torna diferente a sua capacidade de lutar, apesar de tudo, e no ser dominado (Stedeford, 1986). Fragilidade O sofrimento uma caracterstica ontolgica do ser humano, enquanto consciente e confrontado com a sua vulnerabilidade e finitude. A doena apresenta-se como a fonte de sofrimento mais evidente, no s pelo sofrimento fsico que pode provocar, mas tambm pela ameaa real ou imaginria integridade da pessoa, porque lhe lembra a sua fragilidade, a confronta com a ideia da morte e, ainda, no caso particular do cliente hospitalizado, afasta e priva-o dos seus objectos de amor (Gameiro, 1998). difcil o cliente referir verbalmente a sua fragilidade, mas na presena em campo pudemos constatar a fragilidade exteriorizada pelo cliente, ou quando falava connosco com os olhos cobertos de lgrimas ou mesmo pela comoo transmitida nas palavras: Isso agente comea a pensar nisso (morte) (choro) (E3)
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Perda de sentido da vida A doena avanada transporta para a pessoa uma srie de perdas sucessivas, que colocam em perigo o seu equilbrio. Estas perdas vm primeiramente da prpria doena, dos seus sintomas, que esgotam e promovem a angstia, tais como, dificuldades respiratrias, dor que no passa ou que volta a todo momento, entre outras. Bem depressa percebemos que ocorre tambm a perda do papel social. A pessoa doente forada a abandonar sucessivamente os seus compromissos e responsabilidades, o seu trabalho, a gesto da sua famlia bem como o papel na educao dos filhos e no casamento. Com o agravamento da situao clnica o cliente depara-se com a alterao da imagem que possui de si mesmo, o sucessivo enfraquecimento e a necessidade continua de presena de familiares. Em consequncia os clientes verbalizam a perda de autonomia, nos nveis de mobilidade, da higiene, da alimentao, ou seja, das necessidades mais naturais e comuns inerentes ao ser humano. Todas essas perdas provocam no cliente a perda de sua identidade e de suas referncias: Agente antigamente tnhamos sempre agora agente sente de outra maneira () porque agente agora no somos nada absolutamente nada porque no somos nada (E3) A doena para qualquer pessoa uma experincia dolorosa e geradora de desconforto, na medida em que tem o potencial de afectar todas as dimenses da vida pessoal, desde os aspectos mais individuais at aos mais sociais. Desta forma a pessoa doente confronta-se com os seus limites, com a perda e repensa os seus valores: () j no h mais nada a fazer. (NC6) Assim sendo o sentimento de ameaa, perda, finitude, incerteza, medo, ansiedade e angstia esto mais vincados e despertam nos clientes a sensao de desconforto e sofrimento. Angstia A angstia frequentemente entendida como um estado de aflio, de sofrimento. Experimentada por todos os homens, em todas as culturas, confunde-se com o desespero. A palavra angstia remonta ao verbo latino angere, que significa apertar, e tambm ao termo angustus que d uma conotao de estreito, apertado. A expresso latina angustia significa ento estreiteza, limitao e/ou restrio (Cunha, 1998). A realidade de estar doente um processo habitualmente mediado por um contexto emocional muito forte. Alm do mal-estar fsico, a doena confronta o cliente com a 121
sua fragilidade, ameaando-o com a possibilidade de perdas significativas, quer ao nvel fsico quer ao nvel relacional provocando, assim, um sentimento de angstia e gerando insegurana em relao ao que poder acontecer futuramente (Gameiro, 2004), conforme o que se pode constatar nas seguintes narrativas: Nesse dia a irm do Sr. Manuel tentava insistentemente aliment-lo com um iogurte e o Sr. Manuel apresentava um ar triste e desolado, com as lgrimas a correr pela face. Nesse momento pensei se me deveria aproximar, mas como j tinha entrado no quarto, optei por fazlo. Aproximei-me da cama e permaneci em silncio. Os olhos do Sr. Manuel estavam repletos de palavras que ele no conseguia expressar. Fiquei com a sensao que o cliente queria chorar, mas que no o queria fazer na presena dos familiares. De forma delicada dei a indicao familiar para no insistir mais com o cliente na alimentao, pois j no estava a ser benfica. Permaneci uns minutos ali ao seu lado sem nada dizer, apenas a observar as suas manifestaes. Entretanto, e aps ter sado acompanhada pelos familiares do quarto voltei a entrar e deparei-me com o Sr. Manuel a chorar, quase compulsivamente. Perguntei se podia entrar e ele disse: () sim, senhora enfermeira. Permaneci perto dele sem nada dizer apenas a ouvi-lo chorar. (NC4) Nos clientes em fase terminal, o sentimento de angstia aparece numa fase em que o confronto com a realidade torna-se cada vez mais presente. Segundo Santoni, Sarfati, Elbaz e Montagne (1998) o ser humano vive com a angstia congnita do futuro, do sofrimento e da morte. O medo da proximidade do fim da vida est enraizado no idoso, que assiste, s vezes lcido e estico, sua lenta e dolorosa deteriorao. Para os referidos autores, a angstia, a espera e o stress constituem a trade inaugural do processo da morte. De salientar que de facto, no inicio de Janeiro, poucos dias depois da situao supracitada, o cliente faleceu na presena dos familiares mais prximos. Revolta A revolta aparece em consequncia do confronto com as situaes reais. Os clientes comeam a tomar conscincia do processo evolutivo da doena e questionam-se a si e aos outros o porqu de tal estado: () um homem que toda a sua vida lutou para no acabar assim. (NC5)
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() mas, senhora enfermeira, quando eu soube da minha doena, foi um choque muito grande tanta gente que anda para a e nem liga a ningum nem a nada e foi logo calhar a mim. (NC10) () uma pessoa leva a sua vida toda espera de chegar a sua reformazinha para poder descansar e depois depois so s desgraas. Se eu soubesse o que sei hoje tinha gozado mais a vida. E6) Tristeza A tristeza sobressai tambm nas manifestaes verbais e no verbais dos clientes. Muitos demonstram de modo no verbal a sua condio, evitando o contacto visual, utilizando respostas curtas e reticentes, apresentando longos perodos de silncio e acessos de choro, como evidenciado nas seguintes narrativas: Desde que a Sr. Fernanda soube do agravamento da sua situao recusou os tratamentos sugeridos, ou seja, sesses de quimioterapia e desde ento tem andado muito introspectiva e com humor depressivo. Nas interaces que desenvolvi com a cliente, esta parece deprimida, optando por no comunicar, e quando o faz utiliza respostas curtas e directas, muitas vezes voltando a face para o lado oposto ao stio onde estou, como que a fugir. (NC6) Em clientes com doena oncolgica os sintomas mais comuns de depresso, segundo Pimenta, Koizumi e Teixeira (2000), incluem a tristeza, a culpa, a labilidade emocional, a desesperana, a desvalorizao de si prprio e os pensamentos suicidas. Das referncias efectuadas foi-nos possvel identificar todos os sentimentos excepo dos pensamentos suicidas. Saudades Derivado de longos internamentos em consequncia do agravamento da situao actual os clientes, sobretudo os que esto deslocados da sua ilha transmitem um sentimento de saudade em relao sua terra: () j tenho saudades da minha casa j estou fora da minha terra algum tempo. (NC10) A proximidade da morte, especialmente por doenas crnicas de longo percurso, leva os clientes a procurar meditar sobre a vida e a vida transcendental, ajudando-os desta forma a vencer as iluses e a ambicionar consolo em Deus (Valente, 2000). Os contedos e os significados do sofrimento humano so sempre nicos e pessoais e devem, nessa perspectiva, ser compreendidos. Frequentemente ns percebemos o 123
sofrimento de algum, quer seja baseado nas atitudes e comportamentos, quer seja na avaliao subjectiva que efectuamos, sem no entanto entendermos o que de facto abrange e o que representa para a pessoa. Assim, a percepo do sofrimento humano como uma experincia humana e subjectiva, carregada de significados e valores eventualmente importante do ponto de vista do desenvolvimento humano (Gameiro, 1998, p. 9) e impele a uma disposio de ateno e a um envolvimento existencial entre o enfermeiro e o cliente, resultando numa presena efectiva e numa partilha de momentos.
Relao Semntica Forma Bem-estar Leveza Medo Fragilidade Perda de sentido da vida Angstia Revolta Tristeza Saudades Domnio Cultural Tipos de sentimentos vivenciados pelos clientes com a proximidade do fim da vida. um tipo de sentimento vivenciado pelo cliente com a proximidade do fim da vida. Incluso Estrita X um tipo de Y
Domnio Cultural Tipos de necessidades espirituais referidas pelos clientes em fase terminal A abordagem holstica do homem, no seu todo bio-psico-socio-cultural e espiritual, mostra como o mesmo vive em permanente estado de tenso interna, eventualmente conflituoso, em busca da satisfao das suas necessidades, quer na sade, quer na doena. No que se refere s necessidades espirituais a abordagem necessita de um tratamento muito especial, pela forma ntima, pessoal e individual com que se manifestam em qualquer perodo da vida, nomeadamente no perodo de doena, j que as alteraes nos papeis e padres assumidos social e familiarmente constituem uma adaptao difcil.
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Tornou-se, ento, no contacto com o cliente e com a famlia do mesmo na entrevista de acolhimento ou no decurso de um processo de cuidados em que os enfermeiros encontram, na linguagem verbal e no verbal dos clientes, as particularidades reveladoras das suas necessidades espirituais. Mas predominantemente no dilogo com os clientes que encontramos a expresso das necessidades espirituais. Assim, ao cuidarmos de um cliente em fim de vida, devemos ter conscincia de que esse cuidar no simplesmente uma questo de boas intenes, como refere Frias (2001). Tornou-se necessrio perceber e conhecer essa pessoa, quais as suas capacidades, as suas necessidades e limitaes. Simultaneamente foi tambm importante consciencializar o cliente para as suas prprias limitaes de modo a direccionar as aces para ajudar o cliente a viver um momento nico na sua vida o seu momento final. Em concordncia com Breitbart (2003) as necessidades dos clientes em fim de vida assentam essencialmente em nove, que so: necessidade de ser considerado como pessoa; necessidade de efectuar uma reviso da vida; necessidade de procurar sentido; necessidade de se livrar da culpa; necessidade de se reconciliar; necessidade de descobrir algo alm da sua prpria existncia; necessidade de ser amado; necessidade de uma nova relao com o tempo e por fim a necessidade de continuidade. Estas aces proporcionam-se, no s no sentido das alteraes fsicas e psquicas, mas tambm e sobretudo na satisfao das necessidades espirituais manifestas, das quais nos deparamos com as seguintes: Conforto proporcionado pela famlia/amigos A famlia desempenha um papel primordial no desenvolvimento do indivduo, na afectividade e no crescimento. Assim, ao considerarmos os cuidados a desenvolver com um cliente no o podamos fazer de forma isolada sem reflectir na famlia da qual faz parte integrante. Desta forma a presena dos familiares no hospital foi tida em considerao pelos enfermeiros at porque o horrio de visitas bastante extenso, como j foi referido, e abrange desde as treze horas at s vinte horas. Desta forma os familiares, em alguns casos concretos, foram uma presena assdua durante a nossa estada, o que facilitou a nossa prestao. Visto que possuem um conjunto de informaes relativamente histria de vida do cliente, suas preferncias, interesses, preocupaes e hbitos, permitiu-nos focalizar a prestao de cuidados de enfermagem naquele cliente, de acordo com a individualidade e unicidade do mesmo (Bor & Elford, 1998; Pacheco, 2004; Fernandes, 2004). Assim ao entrar no quarto do Sr. Hlio verifiquei que se encontrava rodeado pelos trs filhos, a esposa e o neto. No momento em que procurava entender se o cliente 125
tinha compreendido o consentimento informado (aps um momento de conversa informal) entrou no quarto um outro filho que permaneceu fixamente os olhos em mim, pois encontrava-me sentada numa cadeira perto da cabeceira do ciente. Nesse instante os olhos do Sr. Hlio fixaram-se nos olhos do filho e comeou a sorrir, perguntando: () como correu o teu dia e () como esto os pequenos?(NC2) Compreendemos que naquele momento a sua ateno estava direccionada para aquele filho, que ao chegar abraou o pai e beijou-o na face emagrecida e deteriorada da doena e para as novidades que ele pudesse trazer do mundo exterior. Percebemos que a presena dos filhos e netos no quarto do cliente permite, fundamentalmente, envolv-los na prestao de cuidados e, sendo as pessoas mais prximas do cliente, puderam faz-lo atravs da demonstrao de afecto e amor que o cliente naquele momento precisava de forma a minimizar os efeitos provocados pela hospitalizao, o que vai ao encontro do que Almeida, Colao e Sanchas (1997) referem no seu trabalho. Para outros clientes o facto de poder ter perto de si as pessoas mais significativas do seu meio ambiente, como por exemplo os irmos espirituais, enriquecedor nesses momentos de maior apreenso: () e tambm tinha os agente chama-se por as testemunhas de Jeov chamam-se todos por irmos, irmos no sentido espiritual, irmos da mesma crena. Quer dizer que temos a mesma crena. Assim, tenho os meus irmos que me visitam, a presena da minha esposa, e tenho tambm a Bblia Sagrada. (E5) No cuidar a pessoa em fase terminal tivemos em mente a importncia da famlia, e de pessoas significativas, como principal fonte de suporte e unidade base que enfrenta a doena conjuntamente com o cliente. A necessidade de confirmar as relaes consigo prprio e com os outros, com Deus e com a natureza, bem como a necessidade de realizar valores transcendentais como a esperana, a criatividade, a compaixo, a f, a paz, a confiana, a coragem e o amor so assim entendidas como necessidades espirituais de encontrar significado perante a doena e o sofrimento, mas contando com o apoio de familiares e amigos presentes nesta caminhada (Wright, 2005). Rezar O acto de rezar serve o propsito de combater a solido ao oferecer ao cliente uma relao individual e ntima com Deus. Pode tambm, na sua forma partilhada, ser um
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meio de proporcionar amor, quer humano quer divino, ao cliente, fazendo-o aperceberse que amado e compreendido na sua universalidade: a f. Eu apego-me aquilo uma fora eu no sei explicar. como se fosse uma presena um apoio (..) E quando no tenho, quando tou sozinho rezo o tero, e se no tiver o tero, conto pelos dedos. (E1) Enquanto os cliente se encontravam a rezar manifestaram vrias vezes que tinham o sentimento de que podiam obter algum alvio para a sua doena pois a efectivao de que a doena fsica, independente da gravidade e da dor que provoca, encontra-se num nvel secundrio de importncia na organizao da sua existncia: Converso muito, rezo. Quando tou em casa, de manh cedo levanto-me, () vou para a minha sala e rezo o tero todos os dias () vou para a sala e estou l a rezar, rezar. Agora tenho mais tempo para rezar, que nalgum tempo agente no tinha tanto tempo para rezar. (E4) () faz-me bem a noite em que eu no rezar eu no durmo bem, no durmo (E4) Presena do ministro da religio Alguns clientes manifestaram a necessidade e a vontade de terem perto de si por alguns momentos o capelo do hospital, o seu lder espiritual ou pastor, para os ajudar ou para conduzir alguns actos importantes como parte da sua caminhada: Quando informei a Sr. Felicidade que o capelo iria passar por l para atender ao seu pedido, ela agradeceu () muito obrigada () assim fico com a minha alma mais descansada. (NC11) Para que se mantenha o dilogo com o capelo necessrio que, antes de tudo, o prprio transmita compreenso nos seus actos, manifestando ao cliente a vontade inerente em entender o interior do cliente no apenas racionalmente, mas com o corao. A aco deve pautar-se por andar pelo interior do outro com a sensao de que estamos dentro do nosso prprio eu (Vila-Ch 2004, p. 3; Kovcs, 2007): Porque at o capelo agente conhece muito bem ele deu o curso de irmandade a minha filha esteve com ele nos estudos () gosto que ele venha bom. (E2) () j aconteceu, nos primeiros dias () foi muito importante foi uma achegazinha muito boa. (E3) importante compreender que a preocupao exagerada em falar sobre religio pode at bloquear o dilogo. Se o capelo no for capaz de sentir, ouvir e de acreditar que o 127
cliente tambm um ser humano e ainda pode transmitir algo de importante sobre a vida, dificilmente se ir estabelecer uma relao emptica, o que tambm evidenciamos nos momentos que passados conjuntamente: Quando ele vem c eu falo com ele, outras vezes so as senhoras da bata amarela que vm e do a comunho, e rezamos (E4) Vila-Ch complementa a ideia anterior ao verbalizar que nos momentos difceis o cliente precisa muito mais da empatia do que da nossa teologia (2004, p. 3). Tempo de reflexo O facto de existir disponibilidade por parte dos enfermeiros, com intervenes teis, para avaliar ou diminuir o sofrimento dos clientes, reconhecer a existncia desse sofrimento, ouvir e testemunhar histrias torna-se importante para a criao de um contexto de cura e de reduo do sofrimento atravs da capacidade de reflectir conjuntamente. Muitos clientes tm necessidade de falar sobre a sua vida, reflectir, voltar ao passado e reavali-lo diante de novos valores buscando um sentido mais prximo para os seus sentimentos: () mais prximo sim, sim, mais prximo () de ns prprios para reflectir. (E3) A reflexo e contemplao com um objectivo d a oportunidade ao cliente de recolher em si prprio e alcanar uma sensao de paz interior. Reflecte-se tambm como um mecanismo de ganhar insight36, o que muitas vezes auxilia o cliente a atribuir significado sua situao (Bolander, 1999). Falar a Deus As necessidades espirituais focalizam-se assim na descoberta, atravs de uma conversa ntima e pessoal, de um significado e objectivo para a vida, para a doena e para as situaes da vida. Muitos clientes manifestaram-nos a sensao de conforto que sentem ao conversar com Deus. E quando nos referimos a conversar, convm explicar que, no se trata apenas do acto de rezar, da ladainha em si, mas sim uma
O termo insight foi introduzido na Psicologia pela Teoria da Gestalt e refere-se reorganizao do campo perceptivo e tambm a processos mais complexos de pensamento. A nvel de uma definio operacional de insight, que permita o seu reconhecimento, pode-se comear por lembrar a posio de Gestalt afirmando-o como a descoberta sbita da resposta a um problema. Cf. Mayer, R. e. (1996). Thinking, problem solving, cognition. New York: Freeman. Numa linguagem mais recente considerado como a passagem sbita de um estado de desconhecimento ou de incompreenso para um estado de conhecimento e resoluo face a um problema. Ou se quisermos, numa perpectivao ainda mais consensual, a reestruturao sbita de informao na substituio de uma representao para outra que, por fim, resolve o problema. Cf. Sternberg, R. J. (2000). Psicologia cognitiva. Porto Alegre: Artmed Editoras.
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conversa mantida com os olhos postos numa imagem transcendente, mas bem real, e presente nas vidas daquelas pessoas que ali se encontram devotas da sua f. Assim, no ficamos surpresos ao ouvir os clientes referirem que gostam de estar na Igreja sozinhos e a conversar com Deus, bem como ir Igreja e chegar mais cedo do que a hora da missa, para poder: () estar um bocadinho a falar a Deus. (NC6) Efectuar pedidos Quer seja atravs da orao ou da devoo, os pedidos a Deus ou a uma entidade Divina superior so uma constante do povo aoriano. Perante as intempries a que esto habituados e todas as situaes relacionadas com o seu dia a dia, tambm na doena, os pedidos surgem como forma de manifestar a angstia, anseio, sofrimento e necessidade perante uma fase ou momento da vida. Na vida prtica muitos so os pedidos efectuados, entre eles: () oh meu Esprito Santo ajuda-me. E que tudo corra pelo melhor que no me ds ms notcias eu pedi ento e depois fui para a Doutora. (E2) Ele tem-me ajudado em tudo quanto eu lhe peo () os meus rapazes s vezes brincam e dizem: a minha me est sempre a rezar, e nestas rezas todas a me podia rezar um bocadinho pela gente. (E4) Eu pedi logo Jacinta ajuda-me, d-me coragem () para mim enfrentar o que preciso. (E2) Tomar a comunho Entre as necessidades por ns identificadas como pertinentes, para os clientes em fase terminal, a comunho parece ser uma das mais relevantes. Na Igreja a eucaristia um dos sete sacramentos e comungar ou receber a comunho o nome dado ao acto pelo qual o fiel pode receber a sagrada hstia, sozinha ou acompanhada de vinho consagrado. Desta forma, segundo a religio crist e a verbalizao de alguns clientes, para receber a comunho a pessoa precisa de estar plenamente incorporada na Igreja catlica e em estado de graa, isto , sem conscincia de pecado. Quem tem conscincia de ter cometido algum pecado grave deve receber o sacramento da confisso antes da toma comunho: Eu quando entrei a enfermeira perguntou se eu queria tomar a hstia eu disse que sim. (E4)
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() uma senhora costuma vir dar a hstia () eu posso tomar a hstia pessoalmente eu posso tomar a hstia. (E1) () eu no sei explicar uma parte () quando no comungo parece que o dia j no mais o mesmo. (NC11) Efectuar leituras da Bblia A leitura pode ser uma fonte de relaxamento e/ou de apoio espiritual pelo que se manifesta como uma necessidade presente. Alguns clientes recorrem s escrituras da sua religio como forma de se sentirem apoiados ou at mesmo para procurar alguma orientao. Apesar de a Bblia Sagrada ser um livro universal, cada pessoa efectua a sua interpretao pessoal, tendo em considerao os aspectos que lhe so mais relevantes: () eu considero-me uma pessoa espiritual, mas no me considero sabedor de tudo () agente nunca acaba de aprender a Bblia Sagrada, costuma-se dizer, como um poo sem fundo tem sempre que tirar. E interessante, a Bblia est escrita h milhares de anos () e serviu naqueles dias em que foi escrita, como serve nos dias de hoje. Serve nos dias de hoje, pois os conselhos que ela deu, que serviu para o povo naquele tempo, h milhares de anos atrs serve hoje. E tem-me servido aqui, para que todos os dias faa uma caminhada espiritual para o interior de mim mesmo eu posso ter a doena mais ruim do mundo, mas o que limpa a alma e me traz alguma paz a leitura que fao, vrias vezes ao dia, da Bblia. (E5) Muitos clientes demonstram conforto com a leitura de algumas passagens da Bblia ou de outras escrituras sagradas relativamente f de cada um (Bolander, 1999). Confisso Muitos actos religiosos s podem ser realizados por pessoas do Clero pessoas ordenadas para o servio de Deus. Nesse sentido, os clientes podem mostrar preferncia em partilhar certas intimidades com o seu conselheiro religioso do que com os profissionais de sade, pelo que deve ser respeitada a sua vontade (Blanche & Parkes, 2003). Segundo a opinio de muitos clientes os clrigos satisfazem a necessidade espiritual de perdo: () se conseguisse que ele viesse c gostava tanto de me confessar. Quando foi para vir para o hospital, foi tudo to rpido nem falei com o nosso Padre para me confessar eu gostava. (NC11)
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Sempre que necessrio, e tendo em considerao o preenchimento do impresso da capelania na admisso do cliente, o capelo do hospital, ou se o cliente preferir algum sacerdote da sua confiana, deve estar includo no planos de cuidados para o cliente. Nesses momentos deve ser iniciada uma parceria de cuidados de sade, fsica e espiritual de forma a colmatar alguma necessidade identificada. Na realidade observada a presena do capelo do hospital era bi-semanal e conforme a necessidade do servio podia estender-se a um maior nmero de visitas. Os profissionais de enfermagem so os principais conhecedores das necessidades espirituais identificadas e contribuem de forma directa e objectiva com o capelo do hospital.
Relao Semntica Forma Conforto familiar/amigos Rezar Presena do ministro religioso Tempo de reflexo Falar a Deus Efectuar pedidos Tomar comunho Efectuar leituras da Bblia Confisso Domnio Cultural Tipos de necessidades espirituais referidas pelos clientes em fase terminal. um tipo de necessidade espiritual referida pelos clientes em fase terminal. Incluso Estrita X um tipo de Y
Domnio Cultural Razes para os clientes pedirem auxlio a uma entidade transcendente Num momento de crise e, quando as pessoas no tm a capacidade de resolver os problemas que se lhes deparam pela frente, recorrendo a solues objectivas, procuram encontrar a soluo no domnio sobrenatural. Assim, a religio, como um sistema emic, ou seja, um sistema de classificao e organizao do mundo envolvente assume um papel importante na vida dos clientes, pois eles tendem a utilizar a manifestao espiritual para lidar com problemas que outros sistemas, como a cincia, no so capazes de resolver, ou, ento, cujas respostas so mais difceis de entender e no produzem um ganho psicolgico imediato (Batalha, 2005). No fundo, a 131
religio assume um papel que reflecte um conjunto de crenas e comportamentos pelos quais as pessoas tentam adquirir controlo sobre o que no controlvel de outra forma. O Homem, como ser vivo que , um dia ver a sua caminhada chegar ao fim, sendo a morte a meta dessa caminhada e que ningum pode alterar, mesmo que caminhe por muitos e longos anos. Neste contexto, constatamos que o idoso, na generalidade, vivencia intensamente o seu passado e pouco o seu futuro. Tal acontece, pensamos, porque quando se jovem ou adulto as actividades so projectadas sem que se pense em quantas folhas faltam no calendrio para o dia da morte e se vale ou no a pena efectuar as referidas actividades. O dia da morte uma incgnita para todos os seres humanos, mas quando a idade comea a avanar a vontade de desenvolver projectos e efectuar planos j no acontece, porque se julga que a morte est perto. Para a maioria das pessoas a religio, como manifestao espiritual, oferece respostas e solues para um conjunto de problemas que surgem no dia-a-dia do cliente, conforme se pode constatar nas declaraes seguintes: Medo de enfrentar a finitude Quando questionado o cliente em relao sua situao actual houve uma retraco no olhar, conjuntamente com um movimento de baixar a cabea e referiu: () a doena j no me deixa falar como deve de ser () o mdico disse que era um problema nos ossos. (NC2) Isso decorre do facto da existncia de uma revolta interior derivada da no-aceitao da sua situao e da proximidade com a morte nunca referindo a palavra cancro. O cliente no consegue definir os sentimentos relativamente situao actual: () como que eu encaro eu no sei, no sei s se foi alguma asneira que eu fiz (E1) O Homem tem, assim, a conscincia da sua mortalidade, no entanto, so as doenas e a denominada velhice que lhe transmitem um sinal de alarme para a consciencializao dessa realidade inaltervel e irrefutvel (Sousa, 1993). Medo em saber o resultado dos exames Embora sempre presente na vida das pessoas a necessidade de recorrer a uma fora superior, sem nome definido, acentua-se quando est presente uma ameaa como seja a sentena de uma doena grave ou terminal. Assim os clientes, com quem ns convivemos mais de perto, referiram todos sentirem uma maior necessidade dessa fora Divina para lhes orientar a vida.
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chegada ao quarto da utente esta encontrava-se desperta e com o olhar um pouco apreensivo. Abordei-a com um bom dia, como est? ao que a cliente respondeu: () vai-se andando. (NC3) E desviou o olhar. Aproximei-me da cliente e olhei-a de modo a tentar compreender se existia algo que a perturbasse. A Sr. Emlia manteve o silncio e olhou para mim. Questionei-a como tinha sido a noite e a cliente referiu que tinha sido calma e que tinha descansado. E esse olhar?, questionei. A Sr. Emlia voltou a olhar fixamente para mim e disse que tinha falado com a mdica: () as notcias podem no ser as melhores (NC3) () se no fosse esta ajuda () depois de rezar o tero a Nossa Senhora de Ftima at parece que fico mais leve. (NC3) Neste caso o rezar o tero manifesta-se como uma forma de encontrar algum equilbrio entre a realidade e o desejo de auxlio perante uma fora sobrenatural. Confronto com um momento de crise A espiritualidade , conforme j foi referido anteriormente, vivenciada por todas as pessoas. No entanto, a pessoa torna-se mais consciente da sua prpria espiritualidade ou da necessidade de apoio espiritual quando se confrontam com uma situao de doena, quando h a perda de esperana de viver ou sobretudo quando a pessoa sabe ou pressente que o momento final est perto (Azevedo, et al., 2005): Eu sempre pedi e como agora tenho a minha doena mais prejudicada () eu sempre fiz muitas promessas. (E2) () oh meu Esprito Santo ajuda-me. E que tudo corra pelo melhor que no me ds ms notcias eu pedi ento e depois fui para a doutora. (E2) ( ) quando eu me sinto mais fraca () eu chamo por Nosso Senhor por alguma coisa da vida, coisas que no do certo. (E4) () e ento ele que me disse abertamente tu tens um tumor no recto. Tens que ser operado e ficar com um saquinho no lado da barriga para o resto da tua vida () o teu recto vai ser cozido. Isso foi novamente uma m notcia. Mas depois eu comecei a pedir a Deus para me ajudar e para me fortalecer () eu senti mais necessidade de chamar por Deus para me ajudar naquele momento () naquela altura eu tive de chamar por Deus por causa de Ele me ajudar, mas agora eu continuo a chamar por Ele todos os dias. (E5) 133
Para Marconi e Presotto (2001) as normas religiosas baseiam-se nas incertezas da prpria vida e variam muito de sociedade para sociedade. Entretanto, tornam-se mais evidentes nos momentos de crise do indivduo como o caso da situao de confronto com a terminalidade. Hospitalizao A situao de doena, em particular as doenas graves, de sintomatologia aguda e dolorosa, com prognstico incerto e de um modo geral todas as que requerem internamento devem ser entendidas, como uma crise. Comprovamos, ento a premissa anterior ao verificar que as situaes que se apresentam ao cliente de modo diferente ou com agravamento e com alterao das respostas habituais devido sua insuficincia ou inadequao, vo exigir uma readaptao dos padres de funcionamento pessoais e sociais estabelecidos. Os processos desenvolvidos pelo cliente para enfrentar a situao actual, de acordo com Gameiro (2004) so organizados, considerando as crenas e valores fundamentais, as vivncias anteriores, as atribuies causais e as expectativas de resoluo. Relativamente ao processo de hospitalizao e confronto com a doena, os clientes relatam ser importante, durante essa fase, manter a f e a confiana: Eu peo sempre ao Esprito Santo que me ajudeeu tenho confiana Nele. O S. Nicolau que me ajude. (E2) O processo desenvolvido, por esta cliente em particular, para ultrapassar a situao actual reflectiu-se tambm na presena de uma pagela com a imagem de S. Nicolau que guarda na sua carteira. de ressaltar que aquando do processo de hospitalizao os clientes referem estar mais vulnerveis, mencionando um aumento da f, conforme podemos constatar: () mais. Mas s vezes eu digo, Senhor, no incio eu pedi quando eu tou doente eu no sei fazer nada () eu tinha rezado o tero. (E3) O dia que o meu marido foi operado eu fui missa em Coimbra, na Senhora da Conceio () e o senhor Padre estava rezando a missa e estavam a ler a orao ali pelos fieis e eu pedi pela Lcia e pedi pela Jacinta e quando eu pedi pela Jacinta eu senti uma coisa assim (nesse momento leva as duas mos fechadas ao peito e aperta) e eu disse, Senhor, eu penso que tu me vais ajudar eu fiquei toda arrepiada vai ser tu que me vais ajudar e o meu marido vai correr tudo bem. (E2)
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Assim, evidencia-se que, seja qual for o aspecto determinante (significado atribudo doena, modo de reagir a situaes de stress ou o domnio em que a doena comprovada como um problema) compreendemos a diversidade das atitudes utilizadas para enfrentar a situao e tambm a necessidade de recorrer a estratgias de coping com o intuito de proteco relativamente a sentimentos destabilizadores. Agravamento da situao As reaces emocionais frente doena so modulados por aspectos relacionados com a doena em si, com o indivduo, o seu contexto sociocultural e o seu estilo de vida. Assim os significados relacionados com doena fsica so, sobretudo, uma construo pessoal, de acordo com as experincias internas e externas vivenciadas pelo cliente. Embora possamos constatar o conforto proporcionado pela presena espiritual de alguma existncia ou alguma pessoa, a questo envereda por uma outra diferena que assenta na interrogao de saber se as pessoas obtm ou no aquilo que pretendem com a religio. Essa reflexo permitiu-nos determinar que os clientes em fase terminal adquirem conforto psicolgico, com uma presena espiritual, contra a ansiedade provocada pela incapacidade de controlar o seu prprio destino: () ele pediu-me que fosse buscar a capa ao santurio37 para lhe ajudar a aliviar as dores s Ele que o pode ajudar. (NC 7) E nessa altura olhou para a capa que cobria os seus ps e apertou com mais fora a mo do Sr. Marco contra o seu peito e as lgrimas que tentou conter, no conseguiu e chorou. Permaneci junto da esposa do Sr. Marco em silncio. (NC 7) () foi agora nessa ltima nesses ltimos tempos mais tarde. Desde h dois anos e pouco desde que estou com esse problema. Desde essa altura. Depois tratei-me, tratei-me. Tava boa, tava boa e agora tornou a dar problemas. Apareceu-me um outro cancro no estmago e agora (E4) Desde que senti mais fracasso na minha doena mudou, mudou muito! Foi sim senhora, para mais sim senhora. (E4) Isso foi novamente uma m notcia () eu senti mais necessidade de chamar por Deus para me ajudar naquele momento. (E5)
Todos os anos, a imagem do Senhor Santo Cristo dos Milagres, no 5 Domingo aps a Pscoa, apresenta-se aos devotos com uma capa adornada. Essas capas fazem parte de uma vasta coleco de valor incalculvel que se encontram guardadas no convento da Esperana, no santurio perto da imagem. So adornadas com jias pessoais que os devotos oferecem. Algumas so concedidas aos clientes/familiares para que o Senhor Santo Cristo seja uma presena constante no momento difcil que cada um percorre.
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Quando questionado acerca da dimenso espiritual enquanto doente internado, o cliente referiu, () senti que precisava que Ele estivesse comigo, pois nunca se sabe. (NC10) Ele est sempre connosco, mas quando nos sentimos fracos e estamos prestes a virar-lhe as costas, Ele d um sinal para vermos que Ele est ali () e eu pensei logo quando me pediram isso um sinal de Deus a dizer que no se esqueceu de mim. (E6) Necessitar de algo Segundo o modelo proposto por Kbler-Ross (1981) a negociao com uma entidade transcendente uma das fases percorridas pelo cliente em fase terminal que demonstrou ser bastante til. Reflectimos, no decorrer do estudo, uma tentativa de adiamento da morte atravs de um tipo de acordo que implicou uma promessa implcita. Segundo a mesma autora a maioria das negociaes feita com Deus e mantida em segredo e os principais pedidos assentam no prolongamento da vida, alvio do sofrimento e a realizao de um desejo: Quando eu tenho falta de alguma coisa. (E4) Quando eu me sinto mais fraca () eu chamo por Nosso Senhor por alguma coisa da vida que no do certo. Eu peo tudo ao Senhor Santo Cristo. (E4) () fazer os nossos pedidos a Deus para que nos ajude na nossa vida, para que livre os drogados do mau caminho, as prostitutas da m vida as crianas que no tem lar nem po. (E2) Compreendemos, nesta fase, que os clientes sentem-se devidamente indefesos e com necessidade de recorrer a uma fora maior para os poder amparar.
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Relao Semntica Forma Medo da finitude Medo dos resultados de exames Confronto com um momento de crise Hospitalizao Agravamento da situao Necessidade de algo
Razo Motivo X uma razo para Y
uma razo para os clientes pedirem auxlio a uma entidade transcendente.
Domnio Cultural Razes para os clientes pedirem auxlio a uma entidade transcendente.
2.3 Manifestao cultural da espiritualidade Numa sociedade cada vez mais multicultural os cuidados de sade so prestados por diversos enfermeiros a clientes com diferentes modelos de educao, crenas, filosofias, etnias e religies. Deste modo, com o intuito de reconhecer o verdadeiro mago da sua condio em cada cliente, os enfermeiros devem expandir os seus conhecimentos para alm da linha das necessidades biolgicas, ou seja, no mbito do cuidado espiritual, alargando os horizontes no que se refere s vrias tradies religiosas, de modo a que possam ser capazes de promover uma prestao de cuidados verdadeiramente holstica. Assim, quanto mais o enfermeiro ampliar os seus conhecimentos sobre o conceito de cuidar espiritual e sobre tradies espirituais especficas, mais eficientemente poder lidar com os clientes (Bolander, 1999). Dos domnios culturais, seguidamente apresentados, reforamos a importncia que a cultura o meio sociocultural assume na dinmica diria dos clientes e como essa dinmica afecta, de forma positiva consideramos ns, as manifestaes espirituais do cliente. Foi tambm valorizado pelos clientes as caractersticas que identificam e caracterizam uma pessoa religiosa, at porque muitas das caractersticas referidas os clientes encontram em si prprios.
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Domnio Cultural Formas utilizadas pelos clientes para manifestar a espiritualidade como prtica cultural Para que os enfermeiros possam efectivamente compreender os clientes numa abordagem holstica torna-se relevante reflectir sobre as formas que os mesmos utilizam para manifestar a sua prtica espiritual, resultante de uma imerso cultural, desta vez num contexto diferente, o contexto hospitalar. Compreender as manifestaes espirituais dos clientes como prtica cultural assenta na percepo dos significados dos comportamentos observveis e referidos pelos clientes, entre os quais: Aprender o catecismo A cultura fornece ento um conjunto de directrizes que so herdadas pelos membros dos grupos ou sociedades. As referidas directrizes transmitem aos membros do grupo uma forma de ver o mundo, de o viver emocionalmente e de se relacionar com outras pessoas (Helman, 2003). Para o cliente atravs da aprendizagem das mensagens transmitidas pelo catecismo, de forma explcita ou implcita, que o ser humano vai moldando a sua existncia: () tudo quanto eu sou hoje o catecismo sobre esse livro que eu fui criado () e quando era criana e com o senhor Padre eu aprendi o catecismo todo () aprendi na catequese e no missal. (E1) Ainda para outros clientes atravs da presena de smbolos, de linguagens comuns e de rituais que o indivduo encontra uma sintonia para a manifestao da espiritualidade como prtica cultural. Rezar com o Tero O Tero um conjunto de Av-Marias e Pai-Nossos. So cinquenta Av-Marias rezadas em grupos de dez, que se chamam mistrios. Aps cada mistrio segue-se um Glria ao Pai. O Tero, conforme o nome indica, a tera parte do rosrio. Assenta assim num conjunto de oraes, de actos de amor, que fazemos meditando nos principais mistrios de nossa f: rezar () rezar o tero todos os dias, no preciso do livro j sei de cor. (E1) () agente rezava o tero todos os dias noite (E1).
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Agente j t to habituados a rezar o tero todos juntos, temos as nossas oraes. (E2) O acto de rezar, orientado pelo tero, uma das formas que os clientes encontraram, durante a sua permanncia no servio de internamento, para manifestar a sua espiritualidade. Foi-nos possvel observar essa manifestao e algumas pessoas faziam-no de manh, aps os cuidados de higiene e outras faziam-no noite, aps a ceia. Realizar ofertas Por meio de cultos e rituais, pblicos ou privados, os indivduos tentam conquistar ou dominar, pela orao, ofertas, cnticos, sacrifcios, danas, entre outras, a rea do seu universo espiritual (Marconi & Presotto, 2001). Deste modo, atravs da irm do Sr. Manuel consegui apurar que a devoo ao Senhor Santo Cristo devido ao facto de a me de ambos j ter tido, antes do Sr. Manuel, dois filhos rapazes, mas que aps pouco tempo de vida morriam sem causa aparente, o que deixava os familiares abalados: () a minha me no percebia porqu e at chegou a perguntar a Deus se Ele no queria que ela tivesse filhos homens. Por isso assim que nasceu o Manuel a minha me foi logo Igreja do Senhor Santo Cristo e ofereceu-o para Frei. 38 (NC4) Para outros clientes a ddiva espelha-se numa causa material, de valor econmico e sentimental. Essa tradio, segundo um proco local muito remota e antigamente as pessoas ofereciam o que tinham de melhor em gneros alimentcios, lacticnios e outros. Agora, como o nvel de vida melhorou significativamente entre as comunidades religiosas, essas oferendas convertem-se em bens como ouro ou at mesmo dinheiro: () eu ainda no disse a ningum, mas eu estou para ir ao Convento da Esperana para estar com o Senhor Santo Cristo dos Milagres para lhe dar uma oferta em ouro para lhe dar para a capa. Ainda no fui, ainda no tive oportunidade. Est l em casa separada, para dar, uma oferta em ouro ao Senhor Santo Cristo e pedir s irmzinhas, s freiras, para se eu pudesse colocar a capa do Senhor Santo Cristo um bocadinho por cima de mim eu dava aquele ouro a Ele. (E4)
Segundo a irm, o Frei uma pessoa que fica ligada ao Senhor Santo Cristo de uma forma diferente, pois nas procisses vai mais perto da imagem e leva sempre um crio como prova do seu agradecimento. Referiu ainda que quando a me era viva era ela que ia e depois que faleceu o irmo vai sempre.
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Eu sei que j h pessoas que tm feito isso eu nunca fiz. Tenho l os brincos em ouro, muito bonitos, mas j antigos. Eu podia mandar fazer outros para uma neta, mas eu no quero. Eu j os prometi ao Senhor Santo Cristo. E tenho tambm um fiozinho de ouro aquilo para Ele que . At se fosse coisa de eu poder eu ia j amanh ao Senhor Santo Cristo. Aquilo para o Senhor Santo Cristo. (E4) O facto de os clientes terem conhecimento de histrias de pessoas conhecidas que obtiveram respostas aos seus pedidos, aps o cumprimento da graa pedida, enfatiza ainda mais a vontade de cumprir a promessa feita: Tem feito tem feito, e por outras pessoas tambm, que eu oio falar. Eu tive uma amiga minha que deu a sua aliana de casamento ao Senhor Santo Cristo deu ela prometeu e deu. (E4) () eu vou ao convento v-lo na gradezinha e por uma esmola. Muitas vezes vou tarde ao porto muito diferente v-lo ao perto sentimos eu tenho pena, mas nunca mais tive sade para poder estar l. (E4) Realizar estudos Bblicos Os estudos bblicos em comunidade ou apenas com outra pessoa so uma realidade das testemunhas de Jeov. Entre os crentes, o procedimento muito comum e o objectivo principal proporcionar o conhecimento da palavra de Deus atravs da Bblia: () a minha esposa deve estar a chegar. Ela foi a um ensino. Eu e a minha esposa somos testemunhas de Jeov e como tal, fazemos ensinos, ou estudos, sobre a consulta da Bblia para melhor ajudarmos quem quer saber mais acerca disso. (NC9) () para falar com uma pessoa mais do que uma vez faz-los ver e depois chega a um ponto em que a pessoa diz: mas realmente assim. As pessoas s vezes j tm trinta e cinco ou quarenta anos ou cinquenta e levou uma vida inteira a ser instrudo de uma maneira que no no foi com a Bblia. Tinha l a sua religio, tinha l as suas doutrinas e depois no fcil uma pessoa levar trinca e cinco, ou quarenta ou cinquenta anos a ser instrudo de uma maneira e depois dizer: no, isto no assim a Bblia no disse isso. preciso ir com jeito um passo de cada vez. Por isso agente encontra pessoas que esto dispostas a tirar um curso de Bblia. Ou a estudar, ter um estudo da Bblia, agente
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costuma fazer uma vez por semana, trs quartos de hora, ou aquilo que a pessoa pode ter () de maneira que a pouco e pouco que a pessoa vai tomando conhecimento a pouco e pouco. (E5) Ensinar As manifestaes espirituais so reconhecidas pelas pessoas como uma fonte de alvio e responsabilidade das situaes graves que se desenvolvem ao seu redor, pois aliviam-nas de um grande comprometimento ao assumirem o peso dos
acontecimentos. Esses comportamentos funcionam tambm como transmissores de ensinamentos e prticas, tendo, portanto, uma funo educativa saliente em que, atravs dos rituais, constituem formas de consolidao do saber adquirido (Batalha, 2005): () agente usa a educao de Jesus, que Jesus disse quando esteve aqui na Terra, que aquilo que agente aprende tambm devemos ir ensinar s outras pessoas. Para que elas tambm conheam que tenham conhecimento dos propsitos de Deus. H muitas pessoas que no tm o conhecimento () e encoraja-nos muito agente falar com outras pessoas sobre o que Jesus disse: ide e fazei discpulos, de pessoas de todas as naes. Tambm aproveitamos oportunidades como forma de fazer isso. Os fins-de-semana e mesmo eu estou formando durante a semana, agora no, mas depois se conseguir voltar se for esta a vontade de Deus. (E5) Para Leininger (1985b) o conceito de prestao de cuidados de enfermagem de forma culturalmente sensvel desenvolve-se atravs da sua teoria da diversidade e universalidade da prestao de cuidados com base cultural. Neste contexto importante que o enfermeiro desenvolva, por base do conhecimento e reflexo, a sua prpria cultura, as suas preferncias e preconceitos, assim como a informao especfica sobre os grupos tnicos existentes mais comuns na localidade onde trabalha. A autora defende que a prestao de cuidados de forma culturalmente sensvel pressupe que o enfermeiro compreenda, em primeiro lugar o conceito de cultura e, em segundo, como que a cultura transmitida e comunicada dentro do mesmo grupo e entre grupos diferentes.
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Relao Semntica Forma Aprender o catecismo/orao Rezar com o Tero Realizar ofertas Realizar estudos bblicos Ajudar Ensinar
Meio Fim X um modo para fazer Y
uma forma utilizada pelos clientes para manifestarem a espiritualidade como prtica cultural.
Domnio Cultural Formas utilizadas pelos clientes para manifestarem a espiritualidade como prtica cultural.
Domnio Cultural Caractersticas identificadas pelos clientes em relao a uma pessoa religiosa Os aorianos so conhecidos como sendo um povo muito devoto religio, embora as manifestaes variem consoante o contexto cultural da ilha onde se encontra. Os micaelenses39 revelam nas suas manifestaes uma devoo distinta pelo Senhor Santo Cristo dos Milagres e tambm pelos romeiros, o que aponta um sentido trgico e sofredor. J na ilha Terceira as manifestaes religiosas so mais alegres e festivas. Diferindo de ilha para ilha mantm-se porm intacta, atravs dos tempos, a atitude de espiritualidade e religiosidade que, surgindo da variedade das suas expresses, vai-se afirmando como mais uma das particularidades que definem a identidade de cada ilha, anunciando o intrincado do seu sistema de valores e da maneira de ser dos seus habitantes (Costa, 1991). O sentimento religioso e o correspondente comportamento social so, cada vez mais, reas de difcil abordagem em termos de estudo, no s pelo facto de o assunto pertencer ao foro ntimo de cada pessoa, mas tambm porque a sua vivncia identifica-se com o carcter moral e privado das pessoas, o que provoca algumas atitudes de retraco em relao a esse assunto. No caso em estudo e devido
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As pessoas que habitam na Ilha de So Miguel.
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presena quase constante dos enfermeiros em redor dos clientes essa no foi deveras uma situao pela qual tenhamos passado. Assim, uma pessoa religiosa, segundo Worthington, Kurusu e McCullough (1996) aquela que possui crenas religiosas e que d valor, com alguma medida, religio como instituio. Desta forma a religio apresenta-se como um tema que marca de forma profunda a personalidade das pessoas e a cultura dos seus grupos. Assim sendo, as seguintes caractersticas identificadas representam, no contexto do estudo, uma importante referncia nas determinaes da pessoa religiosa para os clientes em fase terminal. Ir missa Os rituais da missa catlica conferem aos fiis as condies de vivenciar de forma objectiva os seus dramas internos o que lhes permite preencher o vazio deixado com a vivncia das polaridades, ou seja, a falta de sentido deixado pela dualidade vivida entre corpo e alma, sagrado e profano (Nascimento, 2007). Os fiis encontram na Igreja e atravs da missa, a segurana e a orientao necessria na figura de Deus: Eu sempre fui devota do Nosso Senhor. O tempo tambm pouco mas sempre se faz. Eu ia missa do Senhor Santo Cristo. At ia a p. sexta-feira ia missa a p. (E4) Religiosa como eu sou, vou missa, vou rezar assim as minhas coisas penso no sou praticante mas fao o melhor que posso. Eu digo isso mas eu acho que sou pronto hahh eu vou missa ao sbado. (E2) A missa e os rituais que a rodeiam propiciam, por via do sacerdote, a unidade mstica no psquico do indivduo o que pressupe um Deus que se oferece a si prprio em sacrifcio por intermdio das consagraes, como o vinho e a hstia. Nestas manifestaes o cliente revive o sacrifcio divino em prol da humanidade na pessoa do sacerdote. Na missa ocorre a actualizao desta unidade mstica e essa crena que faz ocorrer o milagre no rito (Jung, 2003): () eu no digo que seja muito religiosa () h pessoas que so muito mais religiosas do que eu sem comparao nenhuma. Isso que eu quero exprimir o sumo s vezes no sai eu nunca fui muito eu sou religioso, sou isto, sou aquele outro. (E3) uma pessoa que gosta de ir missa, conversa e acredita em Deus. No so gostar de Deus e no ir missa () posso agora no estar a ir, a aguentar devido minha doena mas eu sou religiosa. (E4) 143
Acreditar O facto de o cliente manifestar a sua crena em Deus ou em alguma outra pessoa resultante do processo de acreditar e de ter f. Quando questionado sobre o que acreditam e em quem acreditam as respostas foram unnimes ao afirmarem a crena numa entidade superior, que uns chamam de Deus, outros de Esprito Santo e outros ainda de Cristo: ter f ter f acreditar. Ir missa toda a gente pode ir missa () acreditar. (E3) Eu acredito que haja qualquer coisa que h. Mas eu sou muito religiosa. Tenho muita f em Deus, e tambm no Senhor Santo Cristo dos Milagres Ele aquele (E4) Fazer boas aces Numa outra vertente, desta vez mais prtica, para os clientes torna-se importante identificar nas pessoas religiosas caractersticas da bondade. Assim, no realizar de boas aces torna-se evidente o mago sincero e puro que os cliente afirmam ser necessrio para as pessoas religiosas, pois s assim conseguem fazer passar a mensagem de Deus que foi capaz de entregar o seu filho para morrer pelos Homens sem pedir nenhuma recompensa material de volta, apenas a prtica da religio de forma integra: Est em tudo. Est em ir missa, em rezar, em fazer boas aces seguir o Senhor Santo Cristo j se sabe que eu mando umas coisas ao Senhor Santo Cristo fazer ofertas. (E4) () uma pessoa que acima de tudo no faz mal a ningum uma pessoa boa. (E6) Realizar o estudo pessoal A realizao do estudo pessoal uma das muitas caractersticas definidoras das testemunhas de Jeov. O estudo pessoal, segundo os crentes com essa orientao, refere-se a um conjunto de aces levadas a cabo por um grupo de pessoas. Todas as testemunhas de Jeov so incentivadas a serem diligentes estudantes da Bblia e das publicaes que afirmam basear-se nela, bem como a apresentar um elevado grau de compromisso com a sua religio. Crem que todas elas, sejam homens ou mulheres, so ministros de Deus, ordenados no dia do seu baptismo pessoal por imerso completa em gua. Este passo no permitido a crianas incapazes de tomar decises nem imposto a adultos. Usualmente, algum que se rene com as
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testemunhas de Jeov necessita de vrios meses, ou mesmo anos, para ser aprovada para o baptismo e s depois de expressar convictamente o seu desejo de se tornar uma Testemunha de Jeov: importante numa pessoa espiritual ter estudo pessoal () uma pessoa tirar tempo para se sentar, sozinho ou acompanhado, pegar na Bblia, ler a Bblia, ter os livros que explicam a Bblia um livro intelectual. Existem uns livros que explicam a Bblia e tambm um ndice de publicaes que faz referncia aos captulos e versculos e indica onde posso procurar nas Sentinelas uma explicao mais profunda sobre aquele determinado captulo ou versculo. Normalmente so cinco horas de devoo bblica por semana. Duas ao domingo seguidas de um discurso pblico () segunda-feira temos um estudo tambm em casas particulares, com grupos mais pequenos. Na quinta-feira temos mais duas reunies () tambm recebendo treinamento, chama-se escola teocrtica, teocrtica quer dizer que vem de cima () para depois podermos ensinar outras pessoas. (E5) Alm do seu estudo pessoal da Bblia, espera-se que assistam a reunies congregacionais, usualmente trs vezes por semana, em locais conhecidos por Sales do Reino ou em casas particulares, para instruo colectiva e encorajamento mtuo. Outras reunies de maiores dimenses ocorrem, usualmente, trs vezes por ano, em Sales de Assembleias. Seguir os mandamentos Os mandamentos religiosos so a plataforma para a aceitao da dinmica crist. Assentam em dez pontos que conjuntamente com a personalidade dos indivduos ajuda a formar no dia de hoje o Homem para amanh, pois neles se reflectem toda a doutrina e ensinamento de Deus. Desta forma os clientes, assentes na sua prpria descrio de pessoa religiosa, consideram que o seguimento dos mandamentos uma das principais formas que a pessoa religiosa possui para assumir a sua postura diante da comunidade: Uma pessoa religiosa uma pessoa que gosta de ajudar quem precisa, que segue os mandamentos de Jesus Cristo com os outros e com a sua famlia tambm. Ir missa ir missa como uma refeio e se ns no comemos uma refeio, ficamos com fome. A missa igual, se no formos missa vamos ficar com fome das palavras de Deus. (E6)
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Relao Semntica Forma Ir missa Acreditar Fazer boas aces Realizar estudo pessoal Seguir os mandamentos
Atribuio X uma caracterstica de Y
uma caracterstica associada a uma pessoa religiosa.
Domnio Cultural Caractersticas identificadas pelos clientes em relao a pessoas religiosas.
Domnio Cultural Resultado da influncia da cultura nas manifestaes espirituais do cliente A doena pode ser considerada como um desvio social e ser analisada pelo corpo de conhecimentos, crenas e valores, atravs dos quais definida pelos diversos grupos scioculturais. Para o cliente e sua famlia o significado de estar doente inclui as dimenses culturais, sociais e psicolgicas dos problemas de sade e do contexto em que aparece. Os significados so deste modo interiorizados pelos clientes atravs de processos de interaco sociocultural. Assim, os padres culturais que as pessoas utilizam para interpretar um momento de doena, so criaes sociais e apreendem-se transversalmente com a convivncia dos membros da sua comunidade. Helman (2003) defende que qualquer adversidade, como a doena, normalmente parte integrante das dimenses psicolgica, moral e social de uma cultura em particular, pois cada cultura possui a sua prpria linguagem de sofrimento, que faz a ligao entre as experincias subjectivas e o seu reconhecimento social. Os fenmenos e sistemas religiosos, como parte integrante da cultura, constituem um factor identitrio da experincia humana, que se apresenta como imagens que percorreram atravs de milhares de pessoas, ao longo de diferentes comunidades e tradies. Reconhecemos que nos dias da actualidade existe o reconhecimento pelas questes religiosas e espirituais e a sua interveno na vida quotidiana, como
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manifestao popular, sob a forma de memrias colectivas, experincias msticas e correntes culturais e intelectuais que no ficam restritas apenas s Igrejas e instituies. Para Durkheim (2002) a religio algo que assumido como estreitamente social. As representaes religiosas so representaes colectivas, com realidades colectivas e os ritos so exemplos disso. A religio assume-se como um produto do pensamento colectivo, um quadro abstracto e impessoal que no envolve apenas a existncia individual mas a da humanidade. Hbito de rezar o tero O hbito de rezar pode, na sade, ter uma influncia positiva e ser entendido como um acto religioso e recurso da f em Deus, como meio que estimula as energias da cura e recuperao, podendo ajudar a recuperar o sentido da vida, do projecto pessoal e, por isso mesmo, da sade integral (Gameiro, 1998): Agente j t to habituados, assim, a rezar o tero juntos, temos as nossas oraes a fazer. (E2) () eu rezava o tero mais a minha irm e tive sempre a casa muito cheia de gente () a rezar o tero nas cinco semanas. Foi, foi cinco semanas o Esprito Santo (coroa) estava na minha casa e eu e depois agente dizia as dez ave marias, cantava aquilo como parecia () e elas a rezar o tero antes do Esprito Santo ir-se embora. (E2) Importncia atribuda ao ritual fnebre Cada cultura tem os seus prprios processos para lidar com a perda, que podem ou no ser padronizados, mas no entanto envolvem quase sempre um conjunto de conhecimentos, crenas espirituais, rituais, expectativas e etiqueta. Os rituais so ento compreendidos de muitas e diversas formas diferentes. Normalmente, de acordo com Rosenblatt, 2003), para quem os pratica, o importante parece ser aquilo que esses mesmos rituais significam. Significam a morte, a causa da morte, o indivduo morto, o indivduo de luto, as relaes entre os indivduos de luto e de estes com outros, o significado da vida e muitos outros valores sociais. A perda de uma pessoa pela qual nutrido um profundo sentimento de amor constitui, sem sombra para dvidas, uma das experincias psicolgicas mais dolorosas ou talvez a mais dolorosa sentida pelo ser humano. O vazio, a ausncia e a solido assumem uma face dos sentimentos referidos pelas pessoas que j sentiram a perda de um ente querido. O luto , assim, a maior crise que muitas pessoas tero jamais que enfrentar, pois assenta numa transio. Ao efectuar o luto os indivduos adaptam147
se perda e ao significado que essa perda assume na sua vida, ou seja, a realidade de um evento externo interiorizada (Twycross, 2003): Este o padroeiro da nossa freguesia (a cliente tinha uma pagela com a imagem do santo padroeiro da freguesia) eu tenho sempre comigo a minha me tambm j era o seu maior amigo de todos, era Ele. S. Nicolau e tanto, ela morreu e enterrou-se e passou em cima do tapete no adro de S. Nicolau. Ela morreu no sbado da festa de S. Nicolau, quando S. Nicolau saiu para fora da Igreja e ela ficou mal, mal, mal, mal. Senhor, a minha me vai morrer, a minha me vai morrer. E ento agente ficou logo tudo ali e a minha me deu o ltimo suspiro a Deus quando S. Nicolau tocou o sino. E depois o senhor Padre fez a missa solene e disse: como a tua me gostava muito do S. Nicolau, agente via que ela era devota dele, a missa de corpo presente vai ser na Igreja. (E2) Assim, os ritos sinalizam o percurso das civilizaes ao longo dos sculos e funcionam como tradutores das necessidades e dos aspectos da vida, quer sejam individuais ou sociais. As famlias apresentam diversos padres de capacidade de expresso e de tolerncia dos sentimentos. Se as emoes expressas abertamente no so consentidas podem suceder vrios tipos de comportamento que servem como equivalentes do luto. Assim, as famlias que expressam abertamente os seus sentimentos lidam com maior facilidade com o processo do luto, conversando de forma aberta sobre a pessoa falecida. So ainda vrios os factores que podem influenciar a reaco da famlia morte da pessoa entre eles a natureza da relao mantida com a pessoa falecida tem muita importncia na forma como vivido o luto e quando existe uma relao muito prxima e antiga existem vnculos afectivos muito forte que dificultam a separao (Rebelo, 2007; Pacheco, 2004): E noite quando acabou o imprio j se sabe que estavam muitos a chorar porque o meu marido gostava de toda a gente e tudo gostava dele porque ele brincava muito. E ele (filho) disse ao companheiro, ele disse ao companheiro assim, se ele lhe dava licena de ele dar duas cantigas ao pai (coma as lgrimas nos olhos visivelmente emocionada) (silncio) j se sabe se eu estava chorando chocou no ? (E2) Foi-nos transmitido pelos clientes que passaram por essa situao, principalmente os idosos, os sentimentos de solido e isolamento e referem sentir a necessidade de procurar um profissional de sade para poderem conversar, pois apesar de ser uma
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pessoa prxima, no um familiar e encontra-se de alguma forma extra esfera familiar. Na cultura ocidental o estigma da morte predomina como factor limitador da estrutura psicolgica individual e social com ela relacionada. Como consequncia da dificuldade ou at mesmo inabilidade de aceitao emocional da morte, a sociedade delimita os comportamentos do luto de forma estrita de expresso. Contudo importante salientar que para que a sociedade mantenha um comportamento saudvel perante a admisso da morte como realidade necessrio disponibilizar aos familiares espao para a gesto interna e serena da construo, da manuteno e da perda dos afectos. , por isso, imprescindvel que o luto, como a morte, ocupem o lugar natural na existncia pessoal e na convivncia social (Rebelo, 2007). Os rituais encontram-se presentes em cada instante da vida e podem ser classificados como de passagem, entre eles, o nascimento, a adolescncia, o noivado, o casamento, a doena a morte e o funeral. Estes rituais sociais permitem a cada indivduo reconhecer-se como membro do grupo (rito de pertena) e definem os diferentes espaos sociais dentro do grupo (SFAP, 2000). Cantar ao Esprito Santo O Esprito Santo, Divindade do complexo Tridico judaico-cristo surge nos Aores como um culto organizado em forma de religio popular, de grande fora, aceitao e envolvimento, desde a poca do povoamento, conforme dados histricos, afirma Costa (1991). Como remanescentes desse passado, os rituais aorianos do Esprito Santo apresentam uma grande coerncia com o esprito inicial, para alm das condies de sobrevivncia e vitalidade verdadeiramente notveis. Os rituais so muitas vezes revestidos de smbolos, onde a dana e o canto so os elementos principais. O ritual simblico apresentado ao cliente evoca na sua mente a presena do divino gerando a cura da sua doena: Agente fez aquilo com uma fora to grande umas vezes chorava-se, outras vezes cantava-se outras ria-se. O meu marido era do Esprito Santo se fosse preciso cantar, eu cantava (E2) Seguir os ensinamentos Tomar como condio de pertena religio crist o seguimento dos ensinamentos propostos pela doutrina um dos principais factores apontados pelos clientes derivado da educao e do contexto social em que esto inseridos. Esse conhecimento sobre os ensinamentos da Igreja catlica deriva sobretudo da transmisso efectuada de pais para filhos e de filhos para netos, pois so esses valores o pilar da educao crist: 149
Ns fomos criados sobre ensinamentos exactamente no meu caso, na Igreja catlica, apostlica, romana. (E3) () como a minha esposa j disse, ns somos muito religiosos e transmitimos esses ensinamentos aos nossos filhos. J tivemos o Esprito Santo em nossa casa duas vezes. (NC10) Antigamente as pessoas davam mais valor e seguiam os
ensinamentos eu segui esses ensinamentos e fiz por transmiti-los aos meus filhos. (E6) Pertencer a um grupo religioso Os grupos religiosos, conforme os clientes os identificam, so caracterizados por um conjunto de pessoas com filosofias de vida idnticas, baseadas na religio catlica, para coordenar as suas aces. Podem estar presentes na prpria Igreja, comunidade local ou ento ser mais abrangente. No caso que pudemos identificar o cliente pertencia a um grupo religioso formado in loco na comunidade de uma freguesia e tinha como intuito a administrao da comunho aos idosos daquela comunidade que no podiam desloca-se Igreja para assistir celebrao da Palavra. Assim, posteriormente celebrao da eucaristia, o cliente, conjuntamente com outras pessoas, deslocava-se da Igreja at casa dos idosos, previamente identificados, para administrar a comunho. Essa sem dvida uma das manifestaes mais evidentes da influncia da cultura do cliente nas manifestaes espirituais: O Sr. Martinho um homem de f e dedicado comunidade, pois segundo ele, faz parte do grupo de ministros da comunho da sua parquia. (NC5) Ir Igreja A religio tem que cumprir um compromisso colectivo e social, ou seja, ser comum a uma colectividade que adere a prticas e desenvolve-as. Assim, a religio est directamente relacionada com a comunidade e com a Igreja, formando-se deste modo uma comunidade moral instituda pela mesma crena, pela mesma f com a presena de fiis e sacerdotes: Aos domingos costumo ir quando posso e a doena deixa, ir missa Igreja, mas gosto de ir missa da manh, das oito horas, para depois no apanhar a confuso. (NC6) Eu costumo ir Igreja apenas nos dias de festas e de casamentos. (NC7)
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Ir missa. Eu ia com os meus filhos pequeninos. Todos os domingos vestia aqueles quatro e era todos em fila a andar (E4). A Igreja tem uma representao muito importante para todos os cristos. Ela representa uma construo considerada sagrada, onde se realizam cerimnias, cultos ou rituais: () eu sempre fui educada assim. J os meus pais iam e sempre nos habituamos, eu e a minha irm a assistir todos os domingos missa fomos criadas assim. (NC11) Hoje as pessoas j no vo missa, e quando vo s nas alturas das festas j ningum d valor aos ensinamentos de Jesus Cristo, tudo faz o que bem lhe apetece e d na cabea. (E6) Seguir a tradio No contexto aoriano destaca-se o papel de definio do patrimnio identitrio de uma comunidade, incluindo o conjunto de tradies, ritos, crenas e saberes, possuindo condicionantes prprias, tais como, a geografia, a histria ou a religio. A grande constatao na cultura regional aoriana a sua base profundamente religiosa. A espiritualidade predomina na vida dos aorianos com uma presena fsica constante em Igrejas, capelas e ermidas e tambm com o culto ao Divino Esprito Santo e ao Senhor Santo Cristo dos Milagres, sendo esta ltima mais acentuada nos micaelenses: Eu costumo ir atrs do Senhor Santo Cristo agora que estou sem poder. Eu quando podia ia sempre na procisso atrs do Senhor Santo Cristo, porque Ele muito importante. (E4) () o meu sobrinho romeiro e antes de ir para a romaria veio c deixar-me esta lembrana () a senhora enfermeira sabe, eu quando estava boa eu recebia em casa os romeiros. (NC11) Cada grupo cultural possui um sistema de crenas e de prticas sobre a sade e a doena e as prprias culturas fornecem modelos interpretativos que incluem o significado, a causa, o processo, o prognstico e o tratamento da doena, bem como a manuteno da sade: Eu nas festas da minha freguesia gosto de ir na procisso, nos lados, a acompanhar a imagem, mas nunca fui convidado para levar nada sabe, isso coisa para os novos, com mais fora e genica (risos). No ano passado eu soube da minha doena em Maio, e as festas so em 151
Julho, a meados de Julho. Eu fui missa da festa e na altura de formar as filas com as opas, o sacristo veio perguntar se eu queria levar o clice das hstias () sim, o clice das hstias que na nossa freguesia fazem a procisso e depois quando chegamos ao porto de pesca o senhor padre benze todos os barcos e depois d a comunho a todos os pescadores, e por isso algum tem de levar o clice () e eu pensei logo quando me pediram isso um sinal de Deus a dizer que no se esqueceu de mim. Eu nunca levei nada, porque nessas ocasies eles costumam dar essas coisas aos pescadores, pois a festa deles, e como eu sou um homem da terra, nunca tinha levado. Pensei c para mim isso um sinal (E6) Desta forma a enfermagem, na prestao de cuidados holsticos, alicerada em conhecimentos transculturais apreendidos pela observao da estrutura social, a viso do mundo, os valores, a lngua e os contextos ambientais das diferentes culturas, deve respeitar os valores culturais e o estilo de vida das pessoas.
Relao Semntica Forma Hbito de rezar o Tero Importncia do ritual fnebre Cantar ao Esprito santo Seguir os ensinamentos Pertencer a um grupo religioso Ir Igreja Seguir a tradio um resultado da influncia da cultura nas manifestaes espirituais do cliente. Causa Efeito X um resultado de Y
Domnio Cultural Resultados da influncia da cultura nas manifestaes espirituais do cliente.
2.4 Cuidados espirituais em fase terminal: uma certeza na enfermagem Os cuidados paliativos, na busca constante pela qualidade de vida nas vrias esferas do existir, retomaram a importncia dos cuidados na rea espiritual, integrada como elemento essencial nos vrios mbitos do tratamento. Assim, de acordo com a
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definio de cuidados paliativos proposta pela OMS, h uma evidente preocupao com o cuidado das necessidades espirituais dos clientes e seus familiares. Neste sentido oferecer cuidados de qualidade significa, tambm, implementar aces inovadoras que procurem evitar o sofrimento espiritual, o desnimo e a perda de sentido, experincias muito frequentes no final a vida, como nos relataram os clientes nesta situao. Neste momento de anlise propusemo-nos a compreender e reconhecer as expectativas do cliente, na fase terminal da sua doena, em relao aos cuidados de enfermagem no que pertence espiritualidade como necessidade efectiva. Domnio Cultural Tipos de cuidados espirituais proporcionados pelos enfermeiros Numa perspectiva espiritual o cuidado reporta-se a toda a aco empreendida no acto de cuidar, direccionada ao respeito dos valores e crenas pessoais, com a certeza de que constitui uma verdade absoluta na afirmao das necessidades de cada pessoa, aceitao das perspectivas individuais e atitudes desenvolvidas durante a sua vida. Deste modo, experincias como rezar, manifestar perdo e acreditar em alguma coisa ou em algum, constituem de certa forma um percurso para um desenvolvimento pessoal, expressivo da perspectiva espiritual de cada indivduo. Proporcionar o bem-estar O acto de cuidar o ser humano no seu processo de sade/doena constitui a essncia dos cuidados de enfermagem. Contudo, se para alguns enfermeiros o cuidar assumese como um conceito global e complexo, para outros refere-se apenas execuo de uma srie de procedimentos tcnicos que visam essencialmente o restabelecimento fsico do indivduo (Romeira, 1998). Assim, cuidar a pessoa em estado terminal uma aco para a qual o enfermeiro deve ter presente, alm dos princpios ticos e morais que envolvem a relao com o outro, uma relao interpessoal em que o objectivo assenta no cuidar, acompanhando, aliviando a dor, fomentando a autonomia, bemestar e qualidade de vida: Tudo aquilo que eles fazem para o meu bem eu tou bem () as pessoas so muito atenciosas () eu aqui tou bem verdade. (E1) Os clientes quando inquiridos sobre essa situao pareciam estar em unssono, pois todos referiram a magnfica competncia dos enfermeiros e a simpatia com que eram recebidos. So relacionados, muitas vezes, pequenos gestos como o atendimento rpido e eficaz por parte dos enfermeiros, bem como a possibilidade do cliente atender
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chamadas no quarto com o telefone porttil do servio. Estes pequenos gestos que revestem-se de grande significado perante um cliente fragilizado e em fase terminal. Proporcionar ateno O enfermeiro ao disponibilizar tempo para conversar com os clientes, escutar o que tm para transmitir, ler-lhes, sentar-se em tranquila contemplao, e, porque no, rezar com eles, permite-lhe obter dados valiosos que o podem ajudar a formular um plano de interveno mais adequado, ao mesmo tempo que proporciona ao cliente a valorizao como ser nico e individual. Confirmamos assim o valor atribudo ao sujeito da prestao de cuidados e evidenciamos a capacidade do ltimo em tomar decises inerentes ao seu processo de sade: () os enfermeiros tm sido sempre muito atenciosos comigo () o que eu sinto que h falta de tempo. Normalmente eles andam de um lado para o outro. (E5) claro que agente fica contentes () quando uma pessoa nos d ateno d ateno ao nosso desejo de conversar e falar () agente sente-se contentes quando a pessoa d ateno, quando ouve aquilo que agente est a dizer. (E5) assim que ao escutar o cliente quando ele toma decises, est a ajud-lo a voltar a ter ou a manter as competncias que podem ser utilizadas como ferramentas para satisfazer as suas prprias necessidades, incluindo as espirituais (Bolander, 1999). Em qualquer interaco realizada com os clientes nunca nos esquecemos de utilizar uma tcnica que deve estar sempre presente na comunicao enfermeiro-cliente, que a escuta activa. De facto o desenvolvimento da escuta activa implicou uma ateno constante e global, inerente metodologia utilizada, bem como uma sensibilidade e percepo apuradas para que consegussemos ouvir aquilo que os clientes nos transmitiam, mas sobretudo para conseguirmos ouvir aquilo que o cliente no verbalizava, o que se evidenciou como a base do processo comunicativo. Facultar o acompanhamento familiar Na perspectiva dos clientes terminais o envolvimento dos seus familiares na prestao de cuidados deve ser tida em conta pelos enfermeiros, uma vez que a famlia constituda pelas pessoas mais prximas deles, podendo dar-lhes o afecto e amor de que eles precisam: Aqui tou muito bem. Eu gosto de poder ficar com os meus filhos mais perto. (E1)
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Tambm a esposa do Sr. Martinho tem sido uma presena assdua demonstrando todo o seu carinho e dedicao atravs de pequenos gestos. Referiu que esta situao () uma penitncia muito grande de suportar muito duro v-lo devagarinho a definhar. (NC5) Um maior envolvimento dos familiares durante a hospitalizao, demovendo a famlia do estatuto de mera observadora, ajuda a manter o lugar dos clientes na prpria dinmica familiar promovendo deste modo a continuidade entre o meio psicossocial e o meio hospitalar assegurando a continuidade da unidade familiar, a ligao com o ambiente e a sua rotina (Martins, 2000): Uma das filhas, que profissional de sade, aparece vrias vezes ao dia para estar com o pai e confort-lo de alguma forma, ou atravs de uma refeio caseira ou atravs de umas massagens relaxantes que o Sr. Martinho parece apreciar, permanecendo nos momentos posteriores mais calmo e relaxado. (NC5) No caso do Sr. Marco e com a evoluo da situao reflectida numa maior dependncia, o Sr. Marco, por consenso da equipa de enfermagem, conjuntamente com a esposa, foi transferido para um quarto onde lhe seria possibilitado um maior acompanhamento por parte dos familiares, particularmente a esposa. (NC7) Tornou-se fundamental durante a nossa estadia no servio de internamento a presena dos familiares, pois foi atravs deles que muitas conquistas foram concretizadas. Foi tambm importante promover o espao e tempo para que os familiares pudessem estar mais presentes no processo de cuidar, proporcionando conforto e bem-estar a ambos. A famlia ento compreendida como uma unidade funcional bsica da sociedade, cujos membros esto especialmente determinados a cuidar uns dos outros, fsica, emocional e espiritualmente: Elas procuram ver se eu estou bem, se preciso de alguma coisa deixam o meu marido ficar comigo mais tempo elas deixam o meu marido ficar aqui so todos muito agradveis () e com os parentes dos outros doentes, sempre agradveis. No tem faltado nada. (E4) No caso especfico do Sr. Lus, como ele de outra ilha, os enfermeiros optaram por instal-lo naquele quarto, permitindo assim o acompanhamento familiar durante as vinte e quatro horas:
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Eu estou a gostar de tudo e todos, no tenho reparo nenhum a fazer. Deixam a minha esposa e a minha filha ficarem comigo aqui quase todo o dia. (NC10) Deste modo de salientar a possibilidade de presena nos ltimos momentos de vida do cliente que os enfermeiros proporcionam, o que se reflecte em benefcio, quer para o cliente, pois sente-se mais tranquilo por estar acompanhado por aqueles que lhe so queridos, quer para a famlia, pois simultaneamente so prevenidos de possveis sentimentos que possam posteriormente dificultar a vivncia do luto. Neste sentido, de acordo com Ferreira et al. (2007), para que o cuidar ao cliente em fase terminal seja realmente de qualidade e atinja os objectivos propostos, torna-se essencial que a unidade familiar seja considerada como a unidade receptora de cuidados para que assim possa executar correctamente a sua funo de prestadora de cuidados. Atribuir importncia s manifestaes espirituais O cuidado espiritual, segundo Azevedo et al. (2005), assume assim uma dimenso presente, pois reflecte-se nas aces empreendidas no acto de cuidar, direccionadas no respeito dos valores e crenas pessoais, com a certeza que nada constitui uma realidade plena na afirmao das necessidades de cada pessoa, aceitao das perspectivas individuais e posturas desenvolvidas durante a vida: () agora viu que eu viu assim o tero viu que eu j trazia alguma coisa dentro de mim () e por si mesmo ficou a pensar queque era importante para mim. (E2) () eles podem-me ajudar colaborar com agente () alguns podem ser religiosos () podem ter alguma manifestao religiosa. Eles no precisam do sacramento, mas h pessoas religiosas (E4) () gostei deste bocadinho de tempo que a senhora enfermeira passou aqui. importante perceber que vocs se importam connosco com tudo () pois importante ter algum que se preocupe mais com essa rea. (NC9) () quando agente comea a conhecer a pessoa, quando eu fui internado, os enfermeiros comearam a cumprimentar-me e eu comecei a conhec-los pelo nome. E se agente tem oportunidade de falar com a pessoa sobre as palavras da Bblia agente v logo a reaco da pessoa. Se a pessoa gosta de ouvir, agente contnua, mas se a pessoa no gosta, se a pessoa rejeita e no agente percebe que a pessoa fica mal disposta () e com alguns enfermeiros mostrei a minha opinio, o meu
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ponto de vista () elas sabem que eu sou testemunha de Jeov () e a maior parte deles no iam ao contrrio, mas respeitavam. (E5) Realizar o toque teraputico Sobretudo quando o silncio se impe o toque revela-se fundamental para comunicarmos com os clientes a quem prestamos cuidados e demonstramos neste simples acto a importncia e a preocupao que lhes dedicamos na sua universalidade. Este pormenor assume-se mais importante ainda se pensarmos que cada vez mais existe um maior distanciamento interpessoal devido s tecnologias existentes o que cria uma barreira fsica e acentua a barreira virtual. Ao tocar numa determinada pessoa, o processo implica um contacto de pele a pele. As mos ajudam assim a promover uma proximidade em que o contacto acalma e a sensao traduz-se no sentimento de segurana e proteco reforando o relacionamento. Assim, o toque, enquanto parte integrante da prestao de cuidados permite um fluxo de bem-estar para o cliente em fim de vida desde que para tal o enfermeiro possua a sensibilidade, interesse, respeito, afecto e percia (Frias, 2003). Muitas vezes durante o contacto verbal ou mesmo quando este se torna difcil ou at impossvel, o toque pode ser, de facto, a atitude comunicativa mais teraputica (Garcia, 2002). Assim compreende-se a seguinte narrativa: Aps deixar o Sr. Manuel no quarto sozinho por uns momentos, voltei a entrar no quarto e ele encontrava-se a chorar, quase compulsivamente. Perguntei se podia entrar e o cliente disse que sim. Permaneci perto dele sem nada dizer apenas a ouvi-lo chorar. Neste momento utilizei o toque teraputico, colocando a minha mo sobre o seu brao e cruzamos os olhares. (NC4) Nesse pequeno gesto foi possvel transmitir ao cliente que no est sozinho e que pode contar connosco. Em relao Sr. Emlia, o facto de falar sobre o problema de sade da filha em relao tiride provoca-lhe alguma ansiedade e emoo: () t crescendo mais e o que seja ela fica afogada. (NC2) Pelo que durante a entrevista e quando surgiu espontaneamente esse tema a Sr. Emlia apresentou-se deveras emocionada e foi utilizado o toque teraputico e permaneci com a minha mo sobre a dela at ao fim da entrevista. (NC2)
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Por vezes o prprio cliente solicita o toque teraputico, pelo que a resoluo de pequenos, para ns, problemas revertem num agradecimento que necessita de ser transmitido, tambm, atravs do toque: No caso da Sr. Felicidade o facto de proporcionar a visita do capelo do hospital, para que a cliente pudesse confessar-se, pois exteriorizou a vontade de faz-lo visto que no o tinha feito na sua parquia de residncia, revelou-se um cuidado espiritual de extrema necessidade. Assim, ao contar cliente a vinda do capelo, nesse momento a cliente esticou as suas mos por fora da roupa da cama, como uma criana a pedir para ir para o colo, e eu entreguei as minhas mos nas dela. A Sr. Felicidade levou as minhas mos sua boca e beijou-as, com um verdadeiro sentimento de gratido. (NC11) Constatamos que o toque valorizado pelos clientes em fim de vida e relativamente categoria, o toque simples, a permanncia desse toque e a massagens algo que verificamos ser importante para o cliente, pois reflecte-se numa sensao de bem estar referida pelo cliente. O facto de tocarmos em algum foi uma forma, por excelncia, de criar laos, indispensveis a qualquer tipo de relao, mesmo profissional. Alm disso, Hennezel refere que o tacto constitui, juntamente com a audio, um dos ltimos sentidos a perder antes da morte. Assim, se verdadeiramente queremos que o cliente no faa a passagem para o outro lado da vida sozinho, o sentido do contacto faz parte dos valores do cuidado prestado ao cliente (2000). Presena No que respeita aos cuidados espirituais, os enfermeiros, como prestadores de cuidados primordiais, podem desenvolver um percurso muito benfico para o cliente atravs de pequenos e simples gestos como passar algum tempo com eles, escutlos, utilizar tcnicas de comunicao teraputicas de modo a promover a expresso de sentimentos ou at mesmo encaminhar para o uso de recursos religiosos como a orao, leituras religiosas ou simplesmente desfrutar da presena de um smbolo religioso que lhe proporcione conforto (Bolander, 1999; Riley, 2004). O estar presente reflecte-se num estado de proximidade fsica e de disponibilidade afectiva e calorosa graas ao qual a pessoa que ajuda fica em alerta para as necessidades da pessoa que ajudada (Phaneuf, 2005): No caso, o Sr. Manuel apresentava uma ansiedade acentuada, com agitao e verborreia. O olhar no permanecia fixo no meu, como se estivesse a esconder a cara. Vi que os seus olhos estavam brilhantes, cobertos de lgrimas e que precisava de chorar, e abertamente disse
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pode chorar e o cliente olhou para mim e sorriu, baixando a cabea aps e suspirando, como que de alvio por eu o entender. (NC4) Para McKivergin e Daubenmire (1994) a presena teraputica assenta num acto consciente de estar plenamente presente, de corpo, mente, emoes e esprito, para a outra pessoa. Durante a presena em campo, as manifestaes dos clientes em relao nossa presena e dos enfermeiros foi satisfatria e revelou gratido: () j esto a fazer um acompanhamento ptimo () aqui eles ajudam em tudo na companhia () e importante, seno ns ramos atirados para aqui como ces e gatos. (E3) O valor mais alto da dimenso essencial da enfermagem revela-se no cuidar que descobre na relao do enfermeiro com o cliente cuidado uma relao pessoa a pessoa, um encontro, um estar com, o que por sua vez implica respeito, disponibilidade, compreenso e congruncia (Lazure, 1994). Desta forma, cuidar de um cliente em fase terminal antes de tudo cuidar de uma pessoa com vida, mesmo que se trate de uma vida que traa o seu caminho para o infinito espiritual: Assim ns tambm nos sentimos acarinhados. Sentimos que somos importantes. (NC10) Por isso o cliente que traa o seu caminho e ns devemos caminhar com ele, ao seu ritmo, com a demonstrao de respeito pela sua singularidade, estarmos disponveis, estarmos com ele, ouvi-lo atentamente para o ajudar a utilizar melhor o tempo que lhe resta. O simples acto de escutar a expresso dos sentimentos das pessoas pode ser o que de mais teraputico o enfermeiro pode proporcionar em relao ao cliente em sofrimento. Tal como refere Swanson (1991) o estar com permite ao enfermeiro centrar-se na universalidade do cliente empenhar-se acerca das suas necessidades, promovendo o cuidado ao mesmo tempo que preservada a sua dignidade. Um dos cuidados identificados e valorizados pelos clientes a presena fsica e emocional do enfermeiro. Demonstrar amizade Os clientes referem que, para alm da administrao de teraputica e dos cuidados de higiene, os enfermeiros tm um papel fulcral ao prestar cuidados holsticos ao cliente em fase terminal, pois, nestas circunstncias, torna-se importante a manifestao de respeito e compreenso atravs de manifestaes de amizade: Parecendo que no, ainda h () uma amizadezinha... pode acreditar que h (E3)
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() eles (enfermeiros) no precisam do sacramento, mas h pessoas religiosas e amigas. (E4) A amizade encontra assim reflexo nos mais pequenos gestos do dia a dia, como o proporcionar a leitura de um livro que h muito o cliente gostava de ter lido e agora devido ao agravamento da sua doena no consegue e o enfermeiro faz leituras de pequenos excertos. A possibilidade de ouvir aquela msica que tanto gosta, de comer aquela comida h tanto tempo desejada, entre outras demonstraes. Para que o enfermeiro possa realizar todos estes pequenos gestos tem de conhecer o cliente com quem est a trabalhar para que as aces possam ter um significado mtuo, quer para o cliente porque se sente acarinhado, quer para o enfermeiro que sente nas manifestaes de contentamento o reconhecimento do seu trabalho. Ficar em silncio O modo de comunicar tem vindo, progressivamente, a ser objecto de pesquisa devido importncia atribuda sua eficcia com os clientes. As questes formuladas, as respostas fornecidas, os silncios referentes comunicao no-verbal, fazem do processo comunicativo uma arte em desenvolvimento no campo da enfermagem: Assim compreende-se a Sr. Fernanda que quando questionada acerca do percurso espiritual que tem desenvolvido durante o seu processo de doena, permaneceu em silncio, com os olhos postos no vazio, esboando umas palavras de desesperana. Fiquei em silncio a partilhar desse vazio em que se transformou a sua vida. (NC6) O silncio que utilizamos como uma das tcnicas de interaco foi trabalhado no sentido de possibilitar a reflexo ou formulao de pensamentos, a transmisso de mensagens no verbais e tambm para aliviar a tenso num momento particularmente difcil do dilogo. A antroploga indiana Veena (1995) procura entender o silncio das pessoas que esto a sofrer e questiona se a dor destri apenas a capacidade de comunicao ou cria uma comunidade moral entre os que sofrem. Outro cliente, ao reflectir sobre a sua situao e comparando-a com a de outras pessoas demonstrou tristeza: () aqui uma pessoa v tanta coisa que pensa de outra maneira. V-se tanta gente mais nova do que eu e j com filhos e esto bem piores do que eu mas depois tambm fico preocupado com a minha mulher o que vai ser dela? (E6) Nesse momento o cliente emocionou-se e chorou. Permaneci em silncio e tentei confort-lo com um olhar, sem palavras. (NC12)
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A atitude de disponibilidade demonstrada, ou pela possibilidade de falar ou simplesmente pela possibilidade de estar com o cliente permitiu, referindo Garcia (2002), o desenvolvimento da relao teraputica. Ficou demonstrado que escuta do silncio que exige dos enfermeiros uma presena mais intensa e mais verdadeira, pois, permite-nos escutar os sentimentos mais profundos da pessoa que est ao nosso lado. O silncio quer dizer aceitao e no se espera que os enfermeiros e clientes tenham sempre todas as respostas e parte do desafio dos enfermeiros consiste em viver com esta ambiguidade. nessa arte de saber escutar que reside a aceitao mtua que posteriormente impulsiona o desenvolvimento de sentimentos de segurana, interesse e valorizao do cliente. Para tal o enfermeiro deve estar atento para poder decifrar todas as mensagens no verbais que o cliente transmite atravs da sua linguagem corporal, pois atravs dela que o cliente comunica quando surgem dificuldades da expresso/compreenso (Gemito, 1999; Riley, 2004). Apoiar Ao utilizar tcnicas teraputicas para apoiar o cliente na expresso das suas necessidades espirituais e no s, imperativo que o enfermeiro mantenha a conversa centrada no cliente e que nunca introduza os seus pensamentos e convices, valores ou conselhos. Para os clientes internados tornou-se importante o apoio sentido por parte dos enfermeiros e esse gesto foi identificado nas manifestaes de interesse e preocupao, bem como no respeito proporcionado por parte dos enfermeiros, na interaco estabelecida aquando da presena e nos dilogos mantidos: Sinto muito, muito, muito. Sinto muito apoio. s vezes as enfermeiras passam e perguntam como eu estou () isso ento em tudo isso agora est impecvel. (E4) () a maior parte deles no iam ao contrrio, mas respeitavam. (E5) Conversar No desenvolvimento do cuidar, como enfermeiros e pessoas que somos, est implcito a inter-relao entre dois seres que necessitam de comunicar. O processo de comunicao torna-se assim importante para que se possa estabelecer a troca de informaes necessria: () quando tm tempo conversam aqui () eles conversam comigo de outras coisas. (E4) Na experincia dos cuidados de enfermagem a escuta uma ferramenta substancial para promover a compreenso dos clientes, pois, () todo o ser humano tem 161
necessidade de se sentir importante aos olhos dos outros (Lazure, 1994, p. 16). Assim os enfermeiros, como elementos cruciais no dia-a-dia do cliente, compreendem a sua vulnerabilidade e principais necessidades atravs da escuta atenta, podendo assim satisfaz-las. O simples acto de escutar revela-se como um processo activo e voluntrio que no pode ser considerado apenas como um sinnimo de ouvir: () s vezes em casa uma pessoa quer falar com eles (marido e filhos) e eles no tm tempo para me ouvir. E aqui uma pessoa sente que os enfermeiros tm mais cuidados e tudo () e eu sinto-me mais aliviada por poder falar com os enfermeiros sobre a minha doena. s vezes no gosto de falar com os meus filhos aqui sinto-me melhor a falar(E4) Neste contexto e compreendendo que o cliente numa fase avanada da sua doena encontra-se num estado de grande vulnerabilidade, derivado do conhecimento que possui da sua situao e da viagem interior que o mesmo realiza ao passado, o enfermeiro dever, como afirma Frias (2003), proporcionar o espao necessrio para que o prprio consiga e possa falar daquilo que essencial. Durante a realizao do estudo fomos verificando que, entre outras temticas como a famlia e a condio fsica debilitada, a fora proporcionada pelo encontro de paz na palavra do Senhor revelava-se muito importante: () os enfermeiros comearam a cumprimentar-me, eu comecei a conhec-los pelo nome. E se agente tem a oportunidade de falar com a pessoa sobre as palavras da Bblia () a maior parte das vezes eles no tem oportunidade para agente falar com eles () acho que importante para mim e importante para eles tambm. (E5) Verificamos tambm, ser de grande considerao para os clientes, a valorizao dos espaos e momentos proporcionados pelos enfermeiros para a escuta e partilha de sentimentos e preocupaes: Quando uma pessoa nos d ateno d ateno ao nosso desejo de conversar e de falar. tambm importante para os outros doentes que aqui esto. (E5) Desta forma a comunicao entendida, segundo Almeida e Silva (2004), como a expresso de ajuda e compreenso que promove a resposta satisfao das necessidades humanas bsicas, de ordem afectiva, moral, espiritual e social. Transversalmente a esta expresso surge a partilha de sentimentos e de valores que engrandecer os intervenientes, tornando-se assim num processo de crescimento e amadurecimento:
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Pois senhora enfermeira, isso que fala importante. Eu gostava que houvesse um bocadinho mais de tempo para conversar sobre coisas que eu ainda tenho algumas dvidas, mas tambm compreendo que so muitos os doentes para um s enfermeiro e que nem sempre fcil mas isso eu gostava. (NC10) Faz sempre bem conversarmos sobre estas coisas estas coisas que nos fazem bem ao corao e aliviam a alma () se calhar ajudava mais do que dar um comprimido (E6) Falar de acompanhamento espiritual no assenta apenas no facto de pedir a algum para tomar uma atitude de cariz religioso, nem to pouco que tenha uma experincia transcendental. Trata-se sobretudo, na perspectiva de Hennezel e Leloup (1998), de acompanhar a pessoa com o respeito e a confiana o que a far entender que no est circunscrita ao seu corpo de sofrimento, mas que h espao nela e que nesse espao que a enfermagem trilha o caminho ao seu encontro. O acompanhamento dos clientes em fim de vida convida os enfermeiros a no efectuar a separao entre o orgo e o corpo, entre o corpo e o esprito e entre o esprito e o corao. Aprende-se assim a reavaliar o conjunto: o cliente, o seu olhar, o seu silncio, as suas queixas, a sua agressividade, os seus medos no expressos e os seus desejos no satisfeitos. S assim o enfermeiro poder efectuar uma avaliao da situao e poder planear uma implementao de cuidados, direccionados para as necessidades pertinentes daquele cliente na sua situao nica de cliente terminal. Cuidar, tambm o cliente em fase terminal, implica pois a valorizao da relao interpessoal, o respeito pelos valores e cultura do cliente e a sua participao nas decises a tomar (Mayeroff, 1990).
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Relao Semntica Forma Proporcionar o bem-estar Proporcionar ateno Facultar o acompanhamento familiar Atribuir importncia s manifestaes espirituais Realizar o toque teraputico Presena Demonstrar amizade Ficar em silncio Apoiar Conversar Domnio Cultural Tipos de cuidados espirituais proporcionados pelo enfermeiro aos clientes.
Incluso Estrita X um tipo de Y
um tipo de cuidado espiritual proporcionado pelo enfermeiro aos clientes.
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No que concerne ao domnio previamente analisado, importa verificarmos a anlise taxonmica, pelo facto dos contedos indicarem pertinncia para o objecto da investigao.
Taxonomia Tipos de cuidados espirituais proporcionados pelo enfermeiro aos clientes
Proporcionar o bem-estar
Auxiliar nos cuidados Ajudar nos posicionamentos Executar tcnicas adequada invasivas de forma
Promover a hidratao
Proporcionar ateno
Cumprimentar admisso Saber como gostam de ser chamados Chamar pelo seu nome Escutar com ateno e disponibilidade
Facultar o acompanhamento familiar
Esclarecer com os familiares os horrios das visitas Providenciar o acompanhamento prolongado (24 Horas) pelos familiares que manifestem disponibilidade Acomodar em quarto individual Promover o envolvimento da famlia nos cuidados
Atribuir importncia s manifestaes espirituais
Dialogar sobre a importncia da espiritualidade no contexto de sade/doena Respeitar as manifestaes espirituais Proporcionar liberdade smbolos/imagens a presena de
Realizar o toque teraputico
Utilizar de forma natural Utilizar nos momentos adequados Providenciar conforto
Presena
Mostrar disponibilidade Dialogar sem impr limite de tempo Sentar-se prximo Escutar
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Amizade
Aceitar a sua singularidade e individualidade Aumentar o mtuo conhecimento Envolver de forma teraputica
Silncio
Trocar informao de forma no-verbal Compreender sentimentos Facilitar a reflexo Ajudar
Apoio
Mostrar compreenso Ouvir Incentivar tarefas de gosto pessoal
Conversar
Mostrar disponibilidade Cultivar assuntos de manifesto interesse Compreender necessidades
Figura 12 Anlise Taxonmica
2.5 Anlise de temas Decorrente da finalizao da anlise dos domnios culturais e da consequente organizao dos mesmos para a anlise dos temos optamos por utilizar uma das estratgias propostas por Spradley (1979) que denominada de imerso nos dados. De acordo com Bogdan e Biklen (1994), um tema um conceito que emerge dos dados com uma tendncia para a concepo dominante ou uma distino-chave (p. 248). O tema cultural emerge, assim, a partir dos vrios domnios culturais e possibilita a visualizao holstica da cultura estudada. Um indcio da existncia de um tema cultural a recorrncia da ideia sobre algo, que encontra-se presente em vrios domnios culturais. Os temas culturais so desvendados por meio da imerso que se caracteriza pelo contacto intenso do pesquisador com os dados. O tema cultural ou os sub temas, se existirem, algo com alto grau de generalidade, que, com poucas palavras retrata a cultura e representa a contextualizao do investigador sobre a cultura estudada. Deste modo, da estratgia utilizada emergiram os seguintes temas: A espiritualidade uma certeza nos clientes em fase terminal que representa a dimenso que a espiritualidade assume no mbito hospitalar para os clientes em fase terminal. O cuidar espiritual ajuda os clientes em fase terminal que reconhece a importncia que a espiritualidade assume no fim de vida dos clientes.
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Os enfermeiros so um elo importante na trade: indivduo cultura doena terminal que identifica o papel dos enfermeiros como
potencializadores de uma prtica de cuidar holstica. Neste contexto podemos afirmar que o tema emergente que identifica a representao da dimenso que a espiritualidade assume no mbito hospitalar para os clientes em fim de vida uma concepo que se destaca, pelo facto desta concepo estar presente em grande parte dos domnios culturais: Tipos de representao da dimenso espiritual dos clientes; Resultado do fenmeno de acreditar em algo; Tipos de sentimentos vivenciados pelos clientes na proximidade com o fim da vida; Tipos de necessidades espirituais referidas pelos clientes em fase terminal; Razes para os clientes pedirem auxlio a uma entidade transcendente. Relativamente ao tema emergente que reconhece a importncia da espiritualidade no fim de vida dos clientes, os domnios culturais aos quais fazem referncia so: Tipos de estratgias de coping utilizadas pelos clientes em situao de doena terminal no contexto hospitalar; Tipos de cuidados espirituais proporcionados pelos enfermeiros. Por ltimo e quanto ao tema emergente que identifica o papel dos enfermeiros como potencializadores de uma prtica de cuidar holstica, os domnios culturais que se encontram subjacentes so: Formas utilizadas pelos clientes para manifestar a espiritualidade como prtica cultural; Tipos de significados atribudos prtica religiosa como manifestao espiritual do cliente em fase terminal; Caractersticas identificadas pelos clientes em relao a uma pessoa religiosa; Resultado da influencia da cultura nas manifestaes espirituais do cliente. Todos os temas em anlise no foram validados com os informantes pela dificuldade de contacto fora do local de estudo e devido ao facto de durante o estudo seis dos informantes terem falecido no internamento. A validade dos dados no de modo algum afectada devido clareza com que figuram na maioria dos domnios. Assim, segundo Spradley (1980), quando uma ideia simples ocorre em mais do que um domnio cultural, existe a possibilidade de estarmos perante um tema cultural. O referido autor sugere ainda que importante assegurar que os temas culturais no necessitam da aplicao concreta a cada sistema simblico de uma cultura. Alguns temas ocorrem com um contexto reduzido ou em poucos domnios. Deste modo os temas podem ser desenvolvidos em diferentes nveis de abstraco, afirmaes sobre determinados tipos de contextos, afirmaes universais sobre os seres humanos, o seu comportamento e as situaes envolventes.
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Este percurso e atravs de toda a anlise efectuada, permitiu-nos alcanar a anlise dos temas que o culminar da anlise etnogrfica que se consistiu na procura de partes da cultura, da relao entre as partes e por ltimo, da relao das partes com o todo. Neste contexto importante relembrar o facto de que o conhecimento cultural nunca ser consistente em cada pormenor e que a maior parte das culturas contm proposies, ideias e crenas contraditrias (Spradley, 1980). Neste estudo so estas discordncias que permitem compreender, atravs das prticas culturais, o significado da espiritualidade em clientes em fase terminal no contexto hospitalar. So tambm essas contradies que levam a trilhar novos e diferentes caminhos com o intuito de utilizar os conhecimentos obtidos para a melhoria da prtica do cuidar holstico em enfermagem, tendo como referncia o conhecimento da realidade estudada.
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CONCLUSO Torna-se imperativo, no final deste estudo, fazer um balano, uma sntese, uma concluso, provisria ou parcial que seja, acerca de um percurso suportado por mltiplas vias de abordagens e alguns obstculos no sentido de encontrar os significados que emergiram da pesquisa. A contribuio e consequente construo de um enquadramento terico-conceptual constituiu um elemento decisivo, seno central, na explanao da produo cientfica que aqui pretendemos explicitar. Procurmos autores e teorias que servissem de pressupostos para orientar o nosso caminho que, de acordo com Spradley (1979), deve constituir-se como um trajecto de aprendizagem e negao de ideias prconcebidas. Assim, ao longo dos captulos anteriores, fizemos uma abordagem de questes tericas e conceptuais relacionadas com a problemtica do estudo. Deste modo, reconhecendo enfermagem a multiplicidade dos fenmenos humanos que lhe so relevantes, tornou-se pertinente reflectir sobre a humanizao nos servios de sade, de forma a promover a qualidade dos cuidados prestados, pois o cuidar, essncia da enfermagem, ocorre na interaco das pessoas com o meio envolvente.
Considermos os objectivos propostos, definimos uma metodologia de investigao e apresentmos os resultados obtidos. Neste sentido, considerando os objectivos propostos, consideramos necessrio e pertinente apresentar as concluses que consideramos emergentes. Inicimos o percurso na inter-relao com o cliente internado numa unidade de sade e com o seu contexto, recorrendo a uma estratgia de tipo etnogrfico, com a conscincia de ser o cliente o foco da ateno, pois a pessoa que tudo, que sente e que nos ajuda a reflectir, enquanto enfermeiros e seres humanos, acerca da importncia das manifestaes espirituais na fase terminal. Em todos esses momentos, privilegimos o contacto directo. O contacto com as experincias vividas possibilitou uma melhor compreenso dos fenmenos em estudo, sendo assim possvel analisar o enquadramento cultural do cliente. Tendo sempre presente as questes orientadoras da investigao e os objectivos traados, o percurso de investigao proporcionou-nos a verificao dos conhecimentos, at mesmo a contemplao, relativamente s principais manifestaes espirituais dos clientes em fase terminal internados numa unidade de sade. Ao longo do estudo, emergiu a importncia que as manifestaes espirituais assumem no contexto hospitalar dos clientes em fase terminal. Nos discursos de todos os
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clientes foi possvel constatar a evidncia efectuada no que se refere associao entre a dimenso espiritual e a dimenso religiosa. Verificmos que a espiritualidade se apresenta como um denominador habitual e que a procura de autenticidade face a si prprios, aos outros e vida; o sentido profundo dos acontecimentos da sua presente existncia e da sua prpria histria. A espiritualidade assume contornos mais vastos e abrangentes que a dimenso religiosa, por ser uma dimenso que proporciona outro bem-estar, paz interior, serenidade, um sentimento profundo de gratido e at reconhecimento nas relaes humanas. No campo de outras representaes, os clientes encontram foras e significado, ou significados, para o seu percurso pessoal, nomeadamente, pela presena fsica do tero, de imagens de Santos, pela presena da Bblia, mas, tambm, em pagelas significativas de determinado Santo, mais prximo pela devoo, como forma de atribuio de sentido vida. Desta forma, conclumos que o ser humano, por um lado, atribui significado sua experincia actual, na mesma medida em que desenvolve e/ou aprofunda as relaes com o seu meio social, mas, por outro, o significado da experincia resulta tambm do fenmeno de acreditar em algo f num poder superior, das manifestaes relacionadas com a espiritualidade e da aceitao da condio como um acontecimento inerente dimenso humana. As manifestaes so explicadas, em inmeros momentos, como uma sensao de conforto: um conforto interior, um conforto espiritual e um conforto da alma, alm de um sentimento de fora que os impulsiona para um dia seguinte no aconchego espiritual da ajuda obtida. No que se refere abordagem das necessidades espirituais, de modo explcito, essencial salvaguardar e registar, atravs da provenincia dos discursos e das atitudes dos clientes, a importncia atribuda ao acompanhamento proporcionado pela famlia, ao tempo propiciado para reflexo, ao falar a Deus, atravs ou no da orao, ao sacramento da comunho e presena do capelo, bem como, leitura da Bblia Sagrada. Julgamos importante sublinhar que assinalmos, em quase todas as circunstncias, o valor atribudo famlia pelo cliente, durante toda a sua vida e, em particular, neste momento de reconhecimento perante a finitude. Nela substanciam-se a partilha das alegrias, angstias e tristezas. Pois, em todo o presente limiar do tempo e numa reflexo suportada por Wright (2005), a necessidade de valores transcendentais, nomeadamente, a compaixo, a f, a paz, a confiana e o amor so entendidos como necessidades espirituais, no sentido de se encontrar significado, ou significados, perante a doena, numa directa perspectiva ao apoio dos familiares.
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Na manifesta importncia da presente concluso, acentuamos as referncias manifestadas pelos clientes, no que se refere importncia da disponibilidade dos enfermeiros em estarem prximos e em escut-los, num contexto de ajuda e de reduo do seu sofrimento, pois, como referem, possibilitam-lhes espaos de recolhimento e encontro permitindo-lhes alcanar uma sensao de paz interior. Nestes momentos de reflexo, os clientes manifestam encontrar conforto nas conversas e oraes mantidas com uma fora superior, transcendente, mas bem real e presente nas suas vidas. A leitura da Bblia permite-lhes, tambm, uma sensao de bem-estar pelo encontro de respostas a perguntas baseadas nas angstias e no sofrimento. Entre as necessidades registadas como mais pertinentes, o sacramento da comunho parece ser uma das mais relevantes, pois reflecte directamente a corrente eucarstica no ambiente hospitalar e, de uma forma particular, coloca o cliente mais prximo da sua religio. No que se refere ao significado atribudo prtica religiosa, verificmos que o cliente, ao encontrar um significado e um objectivo para a vida ou a necessidade de atribuir um significado s experincias da vida, incluindo a doena terminal, revela-o como a principal manifestao espiritual, ou seja, a principal necessidade espiritual. Neste contexto, tornou-se importante realar o respeito e a crena na palavra de Deus, pois, os smbolos do inconsciente so mobilizados atravs das palavras, bem como, da preservao de algo securizante perto de si. Estas significaes, organizadas culturalmente, fornecem sentido e coerncia para os acontecimentos futuros. Os Aorianos so um povo religioso, o que por si atribui significncia profunda personalidade das pessoas e cultura dos seus grupos. Nas caractersticas identificadas relativas ao pblico-alvo da investigao, constatmos que o ser-se religioso se fundamenta na presena fsica na missa, pois os rituais da celebrao da eucaristia conferem aos fiis as condies de vivenciar, de modo objectivo, a sua segurana e a orientao necessrias em Deus. No entanto, a realizao de boas aces considerada uma vertente mais prtica, mas nem por isso menos importante, pelo facto de reflectir a bondade da pessoa e auxiliar na transmisso da mensagem de Deus. No caso do nico cliente Testemunha de Jeov, verificmos que o aprofundamento do estudo bblico assume primordial importncia no modo de manifestao da sua espiritualidade quando acompanhado de uma instruo colectiva e de um encorajamento mtuo para a vida entre os irmos. Na avaliao dos resultados, relativos influncia da situao actual de cliente em fase terminal nas manifestaes espirituais, apurmos que, num momento de crise e 171
quando as pessoas no tm a capacidade de resolver as situaes presentes de modo objectivo, a procura da soluo verifica-se no domnio sobrenatural. Desta forma, a religio, como um sistema emic, assume, e assumiu, um papel importante na vida dos clientes que procuraram a resoluo dos seus problemas de sade atravs de recursos espirituais, de modo a lidarem com as situaes que ultrapassaram as fronteiras da cincia. Perante a situao actual de doena e com a proximidade da finitude da vida, registmos que o cliente apreendeu a utilizar os recursos divinos ou espirituais como uma manifestao, no s, de fragilidade do Homem, como tambm de devoo a algo ou a algum que reconhece existir no espao transcendental do Universo. As razes identificadas para o desenvolvimento das aces prendem-se, sobretudo, com o medo de enfrentar a situao de finitude, o confronto com um momento de crise que pode estar relacionado directamente com a doena em si ou indirectamente com a hospitalizao adjacente doena, bem como, ao agravamento da situao clnica. Nestes momentos, verificmos, tambm, que os sentimentos vivenciados so de uma racionalidade limitada. Para uns h o sentir de uma leveza e um bem-estar, atravs da utilizao da orao, da presena de smbolos religiosos e da comunho de modo a encontrarem-se internamente e espiritualmente consigo prprias. Para outros, existe o sentimento de medo, explicado atravs da represso da morte oriunda da cultura ocidental e pela perda de sentido da vida. Primeiramente, em consequncia da sintomatologia associada doena e, em segundo lugar, pela relao directa perda de identidade na comunidade social e da hierarquia familiar. Sublinhamos, ainda, a dimenso verificada relativamente tristeza, pois sobressai em diferentes
manifestaes, quer verbais, quer no verbais. Num sentimento de confronto com a vida, constatmos que a angstia acompanha frequentemente os clientes que ainda no se encontram no estadio de aceitao da sua condio e mantm uma luta interior, sem trguas, como guerreiros e futuros vencedores da batalha da vida. Ao reflectirmos acerca das aces empreendidas no acto de cuidar e direccionadas ao respeito dos valores e crenas pessoais como uma verdade absoluta na afirmao das necessidades de cada pessoa, aceitao das perspectivas individuais e atitudes desenvolvidas, constatmos que, quando centrados na temtica relativa aos cuidados espirituais proporcionados pelos enfermeiros e mencionados pelos clientes como mais relevantes, se manifesta importante assegurar, por meio das manifestaes verbais ou outros cuidados, a disponibilidade da ateno, utilizando a escuta activa, o dilogo sem pressas e a permisso prolongada dos familiares, de modo a envolv-los na parceria dos cuidados. Verificmos ainda, o registo dos clientes quando manifestaram a importncia atribuda pelos enfermeiros s suas manifestaes espirituais,
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sobretudo, pelas aces desenvolvidas no acto de cuidar. A presena dos enfermeiros em situaes de dilogo ou simplesmente de silncio, mas assentes num acto consciente de estar plenamente presentes em corpo, mente, emoes e esprito, foram indicadores de algumas entrevistas, referidas como gestos repletos de valor e de significado, permitindo o encontro e o sentido da amizade, da compreenso e do apoio para muitas horas partilhadas durante os dias e as noites. Assumindo o conhecimento de que o cuidado promovido ao indivduo, saudvel ou doente, deve ser assente na integralidade, evitando a fragmentao do atendimento de sade prestado populao, consideramos que o cliente deve ser considerado como um ser social, cultural, possuidor de crenas, valores, experincias de vida, medos, angstias, incertezas e expectativas e, por isso, deve ser respeitado, principalmente na vivncia da situao de proximidade com a finitude da vida. Nesta ptica de salientar o papel do enfermeiro na compreenso do cliente com doena terminal como um produto da cultura a que est subjacente. Ao avaliarmos as formas mais utilizadas para interpretar o momento de doena, constatamos que os padres culturais so criaes prprias de cada comunidade e apreendem-se transversalmente; neste grupo foram reveladores de determinados padres culturais, nomeadamente, o hbito de rezar o tero e recurso da f direccionada para Deus. Manifestou-se tambm importante, para os clientes, a pertena a um grupo de cariz religioso, bem como, o acto social e colectivo de participar na eucaristia. Verificmos que, por consequncia, ou mesmo em algumas situaes por motivos intrnsecos, a Igreja representa para o sentido das suas prprias vidas uma construo sagrada na qual devem ser trilhados os ensinamentos propostos pela doutrina. No constatmos divergncias entre os seus sentimentos e as dimenses da manifestao da f, pois o princpio que os acalenta assenta no profundo cariz da cultura aoriana de base profundamente religiosa e espiritual. reflexo proveniente da anlise, importa salientar que o cliente em fase terminal vivencia de forma muito particular esta etapa da sua vida, apresentando e manifestando necessidades muito especficas que devem ser adequadamente cuidadas, nomeadamente, a necessidade espiritual. Desta forma, consideramos que o enfermeiro deve estar desperto, quer para as manifestaes verbais, quer para as manifestaes no verbais do cliente, pois nem sempre as manifestaes espirituais do cliente so expressas verbalmente, mas atravs da sua expresso facial, dos seus gestos, entre muitas outras formas de comunicao no verbal. Perspectivados pelos sinais do cliente em fase terminal, os actores do cuidar, os enfermeiros, pela aco da sua misso, a enfermagem, devem continuar a agir e a intervir, respeitando os valores
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culturais e a ambincia vivencial das pessoas, mas atentos, em todas as circunstncias, dimenso da prestao de cuidados holsticos, assentes em conhecimentos transculturais apreendidos pela observao da estrutura social e pela a viso do mundo, dos valores, da lngua e dos contextos ambientais das diferentes culturas. Neste sentido, impossibilitados de avaliar toda a riqueza que ultrapassa o objecto da presente investigao cientfica, julgamos consensual considerar, para reflexo, a defesa da compreenso da cultura no contexto de sade, pois esta assume profunda importncia para os profissionais, em particular, pelo surgimento, cada vez mais frequente, de populaes multi-tnicas que mantm as suas convices e tradies com reflexos legtimos para o sistema de sade. E, sendo assim, s com um dilogo consistente entre os profissionais de sade e os diferentes clientes/culturais, visando uma preocupao objectiva na satisfao das suas necessidades e direitos, quer sejam fsicos, psicolgicos ou espirituais, possvel, que os cuidados de sade garantam e permitam encontrarem-se num horizonte de progresso e de unidade. Este trabalho foi, pois, uma trajectria possvel das muitas que poderiam ser seguidas para a abordagem da investigao. Procurmos, por um lado, compreender o significado da espiritualidade nos clientes em fase terminal aquando do internamento e, por outro, assimilar o papel que os enfermeiros ocupam nesse percurso por vezes to solitrio para o prprio cliente. Foi um percurso desenvolvido com muito esforo, e apesar de algumas fragilidades, julgamos ter percorrido dimenses muito pessoais de vida com a astcia de quem nos pode partilhar sentimentos e, acima de tudo, proporcionar validar os objectivos a que nos propusemos. Contudo, estamos conscientes que no esgotmos a reflexo sobre a temtica. Distantes de tal propsito e finitude. Assim, outras linhas de orientao podem percorrer os dados obtidos da investigao, cientes que estamos tambm da lgica de valorizao crescente da condio social e cultural do cliente em fase terminal. Neste sentido, novos desafios e reflexes podem ser deixados pela investigao, nomeadamente, a pertinncia de uma reflexo, mais aprofundada, sobre a importncia e compreenso do significado da espiritualidade nas experincias e prticas da enfermagem, tendo agora como sujeitos os prprios cuidadores. Outra linha importante de investigao poderia consistir em realizar um estudo similar ao presente numa comunidade culturalmente distinta, procedendo posteriormente comparao da informao, identificando especificidades e comunalidades. Em suma, julgamos ser necessrio enfermagem encontrar na tradio espiritual do seu passado a complementaridade s aquisies tcnicas e cientficas do presente. O
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enfermeiro, para poder manter a continuidade do desenvolvimento da sua profisso numa vertente holstica, necessita de enfrentar o sofrimento e as emoes, como uma estratgia to pertinente como aquela que possui para cuidar da dor fsica. S na experincia de toda a espiritualidade e transcendncia humana, o cuidado poder ser verdadeiramente holstico e possuir a capacidade de ajudar a encontrar um sentido para a existncia, ainda que se esteja perante um fim que se aproxima.
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ANEXOS
Ilustrao 1 Nota de Campo
Identificao Sexo: F Idade: 67 Estado civil: Casada Profisso: Domstica Diagnstico: Carcinoma Pulmo (Adenocarcinoma) H quanto tempo sabe o diagnstico? Desde 2001 que est diagnosticado) Tem orientao religiosa? Sim Se sim, qual? Catlica Descrio da Situao Turno das 16:00-23:00 29-01-08 Ao chegar ao servio pelas 16: 30, os enfermeiros percorriam o corredor com expresses atarefadas no rosto. Facilmente percebi que o turno da manh no havia sido fcil. Existe um elemento que est de licena de maternidade e com a falta de pessoal, o turno fora apenas com trs enfermeiros, para vinte e seis clientes. Ao cumprimentar uma enfermeira que passava no corredor e perguntar como havia sido o turno ala referiu nem me fales e entrou no quarto onde estava a administrar teraputica. Optei por entrar na sala de enfermagem e observar o registo de admisses de clientes. Consultei alguns processos procura de informaes relevantes relacionadas com os clientes. A enfermeira que se encontrava a escrever notas de enfermagem sentada mesa ajudou-me com algumas informaes rpidas. No entretanto o mdico assistente, que se encontrava a passar a visita pegou nos processos para consultar e eu aproveitei para ir conversar com os clientes. De momento a enfermaria encontra-se com uma lotao superior de camas ocupadas com clientes do sexo masculino, da especialidade de Gastroenterologia. No total esto l internadas seis clientes do sexo feminino. Ao entrar no quarto n 5, deparei-me com trs senhoras a conversar com a Sr. do voluntariado, que ministra da comunho e que tinha l ido para administrar a comunho aos clientes. Aps uma breve conversa acerca do estado geral das clientes a Sr. perguntou se queriam receber a comunho, ao que todas responderam que sim. Ento comearam a Local: Medicina III Cama: 21 Data: 29-01-08 Hora: 16:00-19:00
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rezar a Sr. ML permanecia deitada na cama, emagrecida, plida, com as dedos cruzados sobre o peito, a olhar e a ouvir a palavras do Senhor. Rezou baixinhoapenas lhe consegui observar o movimento dos lbios e quando terminou fechou os olhos, como que a concentrar-se num outro momento que no aquele. A Sr. entregou a comunho a todas as trs clientes e depois rezaram novamente. Quando a Sr. saiu do quarto eu acompanhei-a at ao outro quarto e depois voltei para verificar como estava a Sr. ML. Ela encontrava-se virada para o lado oposto porta, com o olhar perdido no horizonte, nesse horizonte em que a barreira fsica apenas se reveste de cimento, os seus pensamentos fluam. Ao aproximar-me os seus olhos fecharam-se, como se quisesse evitar o contacto com a realidade deste mundoafastei-me e respeitei esse espao que de to pequeno que sufoca o prprio que nele habita. Mais tarde ao passar novamente no quarto verifiquei que se encontrava rodeada de familiares, uma senhora e um casal de jovens. No seu rosto, com os olhos enterrados numa face que outrora fora diferente, habitava um esboo de contentamento um olhar mais desperto, uma conversa corriqueira. No quis interromper sa. Haveria de voltar amanh Turno das 16:00-23:00 30-01-08 Hoje ao entrar no quarto da Sr. ML deparei-me com a cliente deitada no leito, em semi-fowler a conversar com a cliente do lado. Ao verificar que a Sr. ML estava desperta e comunicativa aproximei-me de ambas e perguntei com tinha sido o dia. Primeiro respondeu a outra senhora: Uns dias melhores outros pioresmas l se vai andando. Como a Sr. ML no haver respondido direccionei o olhar para ela, ao que referiu, com um encolher de ombros: Como Deus quere eu posso levar. Pode levar? Questionei eu. Sim, levar esta cruz e nesse instante voltou o olhar para a janela, como que a fugir do meu. Mudei de assunto, perguntando se tinha efectuado levante para o cadeiro. Referir que no, pois estava muito cansada aps o banho (esse facto foi referido na passagem de turno, qual eu assisti para me inteirar melhor dos factos). Continuamos a conversar as trs para que o dilogo no fosse to constrangedor para a Sr. ML, que sempre que lhe questionava algo sobre o dia de hoje respondia de forma evasiva. Segundo o que pude apurar atravs da consulta do processo e do dilogo com a famlia, esta cliente vem-se deparando desde 2001, altura em que foi diagnosticado o adenocarcinoma no pulmo, com altos e baixos na sua condio clnica. De inicio houve uma evoluo favorvel com o tratamento de quimioterapia. Foi sendo seguida atravs da Consulta de Dia de Oncologia, at que h +/ 15 dias comeou com anorexia, episdios mais acentuados e graves de dispneia de esforo que
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evoluram rapidamente para dispneia em repouso, com farfalheira, e como a cliente referiu com falta de ar e sempre com um catarro. Recorreu ao Servio de Urgncia por duas vezes, sendo que segunda vez foi-lhe diagnosticado um derrame pleural e aps consulta com mdico assistente foi-lhe revelado um agravamento da sua situao oncolgica. A cliente, por sua iniciativa referiu ao mdico que no quer ser mais submetida a tratamentos de quimioterapia, o que foi respeitado pela equipe mdica. J no internamento efectuou toracocentese que drenou 1500ml de lquido de caractersticas serosas. Desde ento tem estado muito introspectiva e com humor depressivo (segundo os colegas). Nas interaces que desenvolvi com a cliente, esta parece deprimida, optando por no comunicar e quando o faz utiliza respostas curtas e directas, muitas das vezes voltando a face para o lado oposto ao stio onde estou. Em relao ao apoio familiar, a cliente apresenta um suporte familiar que a ajuda, visitando-a sempre que possvel. Referem apoiar a deciso da cliente, visto que o que podem fazer por ela. Quando fui auxiliar os enfermeiros a avaliar a glicmia capilar e temperaturas (18h) a cliente encontrava-se mais desperta, pelo que tentei conhecer mais um pouco da sua dinmica pessoal. Conversamos um pouco sobre a sua vida fora do hospital (situao que lhe parece agradar, pois encontrava-se entusiasmada e expressiva), quais as suas rotinas no dia a dia, at que chegou a uma altura em que referiu Aos domingos costumo ir quando posso e a doena deixa, missa na igreja. Mas gosto de ir da manh, das 8h, para depois no apanhar a confuso. Quando indagada em relao ao que lhe proporcionava a ida missa a cliente referiu No gosto de estar doente, abatida, pois j sei que no domingo a seguir no vou ter foras para ir missa. O senhor Padre j me disse que quando eu no conseguir ir igreja que avise a uma vizinha, que ela vai l dar-me a comunho (ministra da comunho) mas no a mesma coisa. A Sr. ML relata que no a mesma coisa, pois ela gosta de ir igreja, chegar mais cedo que a hora da missa, para poder estar um bocadinho a conversar com Deus. De seguida perguntei se tinha sentido a presena de Deus ao longo da sua caminhada, ao que ela ficou em silncio, a olhar para o vazio e depois esboou j no h mais nada a fazer Fiquei em silncio a partilhar desse vazio em que se transformou a sua vida. Passados uns breves momentos a Sr. ML disse que no queria falar mais sobre esse assunto. Percebi que o assunto, como ela o disse, ainda estava em ferida, sangrante e profunda, pelo que abordar esse tema iria ser doloroso para a cliente. E devagarinho fui saindo do quartoe na mesma lentido a Sr. ML foi adoptando a sua posio de refgiovoltada para a janela, voltada para dentro de si mesma
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Factos Relevantes O momento de reflexo ao qual a Sr. se entregou aps a toma da comunho, voltando-se quase que de costas para o mundo. A revolta que transmite nas suas aces e palavras manifestas. Os momentos de silncio nos quais se envolve diariamente. Os momentos mais despertos e expressivos do dia parecem ser, segundo os enfermeiros do servio, a altura em que se encontra na presena de familiares. Refere-se sua doena como uma cruz que carrega. Aparenta ter conscincia da sua debilidade, atravs das manifestaes e pelo facto de ter recusado o tratamento com quimioterapia e refere que j no h mais nada a fazer. Parece mais vontade a conversar sobre o seu dia a dia fora do hospital, quais as suas rotinas dirias, etc. Quando questionada acerca do auxlio que Deus poderia ter dado no decorrer da sua situao, no respondeu directamente questo e referiu no querer falar mais no assunto. Anlise A cliente apresenta no internamento (segundo os enfermeiros e na consulta dos registos) momentos de silncio e reflexo. Permanece desperta mas pouco comunicativa. Aquando da toma da comunho quase que se emociona, ser que por estar a reflectir sobre a presena do corpo de Cristo na hstia sagrada? Encontra-se manifestamente revoltada com a sua situao actual, e pelas suas manifestaes parece que deixou de lutar pela vida (fase da depresso, em que o cliente gradualmente toma conscincia das consequncias reais da sua doena). A presena dos familiares parece ser o momento que mais predispe a cliente durante o dia para o dilogo, talvez por sentir que aquelas so as razes que a prendem terra e vida? o facto de tambm se sentir confortvel a conversar sobre actividades que desempenhava quando a doena no a impossibilitava transparece alguma negao em relao doena. A referncia sua situao de doena como uma cruz transmite o sofrimento, quer fsico (pela sua debilidade, o seu corpo est restrito a uma
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cama, podendo mover-se com a ajuda de outros), quer psicolgico (pelo encontro que revive todos os dias perto de outros clientes em situaes semelhantes, este o seu espelho), quer social (pelo isolamento a que se v obrigada a fazer, no permitindo que a sua vida quotidiana se desenvolva) e sim, tambm espiritual (pela reduzida capacidade que sente em encontrar-se consigo prpria, em encarar a sua situao de frente e conduzir as suas energias no para a contornar, mas para a viver, sim, viver). O facto de no querer falar naquele momento acerca da forma como Deus a acompanhou nesta caminhada reflecte apenas a revolta desenvolvida pela cliente. A resposta dada j no h mais nada a fazer reflecte um misto de revolta e aceitao ao mesmo tempo?
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Ilustrao 2 Entrevista
Corpo de texto da entrevista Agradecimentos, explicao . (No caso deste cliente e visto no ter presente um consentimento informado e visto o cliente manifestar interesse na entrevista, optei por efectuar a leitura, sob gravao, do Consentimento Informado e aps o cliente aceitou e acordou com os aspectos referidos).
INV: Gostaria de comear a entrevista, compreendendo, quem que para si orienta a sua vida? ENT: Quem que me orienta a minha vida? INV: Sim. ENT: Bem, como sabe, eu sou Testemunha de Jeov, e tenho j escola bblica h j trinta anos. E eu oro muito a Deus quando passo por coisas difceis, para decidir eu oro a Deus para pedir a sua orientao. Para me iluminar a mente, na melhor maneira de resolver o problema. INV: Para si, daquilo que me disse, quem orienta a sua vida, segundo o que me disse, Deus? ENT: Sim. Por meio da bblia. Por exemplo, a Bblia tem orientaes para todos os problemas da vida. INV: Humm, humm. ENT: E ento agente procura orientao na Bblia Sagrada. INV: E ento de que forma que o senhor encontra essa orientao? J referiu ser atravs da Bblia, e existe outra forma? ENT: De alguma outra forma eu tambm consulto a minha esposa, porque a Bblia diz que a esposa uma ajudadora do marido. Tambm procuro a minha esposa, como minha ajudadora para me dar um conselho. INV: Humm humm. ENT: E ento depois tomo a deciso. Segundo a Bblia e tambm segundo a ajuda da minha esposa. INV: Humm. Se eu lhe pedir para descrever a espiritualidade, o que me dizia? ENT: A espiritualidade, segundo a Bblia, e espiritualidade segundo a Bblia a espiritualidade do ponto espiritual, no ? INV: sim senhor. ENT: Portanto, Deus espiritual. uma criatura espiritual, no ? INV: Sim ENT: Portanto, quando agente fala em espiritualidade
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INV: Humm, humm. ENT: Estamos se referindo ao conhecimento, n? Ao conhecimento do Criador de todas as coisas, que um Deus espiritual, no ? INV: Sim E no internamento, como sente este Deus espiritual que se refere? ENT: Como que eu sinto? A minha Bblia est sempre comigo, para todo o lado que vou ela vai comigo (nesse momento estica o brao e pega na Bblia Sagrada que estava em cima da mesa de cabeceira e mostra-a) e tambm tinha os agente chama-se por as Testemunhas de Jeov chamam-se todos por irmos, irmos no sentido espiritual, irmos da mesma crena, quer dizer que temos a mesma crena. Assim, tenho os meus irmos que me visitam, a presena da minha esposa, e tenho tambm a Bblia Sagrada, porque a Bblia diz (neste momento abre a Bblia e procura um captulo especfico) no livro de Provrbios 3:5, Confia em Jeov (que o nome de Deus) de todo o teu corao e no te estives na tua prpria compreenso. Nota-o em todos os teus caminhos e Ele mesmo endireitar as tuas veredas diz a Bblia. INV: Humm, humm. E o senhor costuma consultar esses ENT: sim eu lembro-me desse versculo muitas vezes. Ainda antes de ir para a mesa da operao (Bloco Operatrio) eu lembrei-me de confiar em Jeov e no confiar em mim prprio. Mas confiar em Deus e na sua orientao. INV: Foi importante para si naquela altura a presena da Bblia, ter a presena dos seus irmos? ENT: Foi, foi. INV: Diga-me como que foi? ENT: Foi muito importante, pois tanto a Bblia nos encoraja, como tambm os nossos irmos espirituais. INV: Humm, humm. ENT: Eles visitam-nos, encorajam-nos a presena deles. Eles do-nos palavras de encorajamento e ento agente sente-se confortados. INV: Nesse momento em particular da sua doena (cirurgia abdominal para efectuar colostomia), sentiu-se confortado com a presena deles? ENT: Pois, com a presena deles, no tambm os mdicos foram muito, foram muito encorajadores para mim INV: Foram encorajadores? ENT: Foram encorajadores que tudo ia correr bem que tudo ia correr bem. As anlises estavam muito boas, o sangue estava bom, com uma como que se diz? INV: Hemoglobina?
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ENT: Sim, a minha hemoglobina era de 14 de 14. Tudo vai correr bem diziam eles, tudo vai correr bem INV: E quanto tempo foi isso Sr. J? ENT: Fez em Julho passado 1 ano. E agora h dois meses atrs fui ao mdico outra vez para fazer a operao da uma hrnia, pois daqui de onde tem o saquinho (e aponta para o abdmen) para as fezes aqui que o meu recto foi cozido. INV: Sim, eu sei ENT: E neste onde tem o saquinho para as fezes aqui do lado da barriga, os intestinos comearam a sair comeou a fazer INV: Tipo uma hrnia ENT: Sim, e eu fui operado novamente. E foi na altura desses exames que os mdicos comearam a pensar que podia haver outra coisa INV: Outra coisa? ENT: Sim, que podia haver razes. Que o meu cncer podia ter feito razes e j estar noutro lugar. INV: E desde que teve conhecimento de todo este processo de desenvolvimento da doena, como que foi para si? Como que foi para si ser operado novamente? ENT: Olhe, eu nunca tive problemas quer dizer, sintomas que eu estava a ter problemas nos intestinos. INV: Humm, humm. ENT: Simplesmente de um dia para o outro deu-me diarreia comecei a ir casade-banho vrias vezes e depois ao cabo de um dia ou dois comeou a vir sangue INV: Presena de sangue ENT: Yes, presena de sangue, uma espcie de Corn Flakes (de salientar que o senhor foi emigrantes no Canad durante 30 anos e algumas expresses e mesmo no vocabulrio tem expresses oriundas deste pas norte americano), cereais. Depois fui para a minha mdica, a Dr. X (procedeu identificao da mdica pela especialidade dela) e ela disse: melhor vais para as urgncias ela passou uma carta para ir s urgncias, e eles vo te examinar. a melhor maneira de resolver isto porque isto no est bom. INV: Pois ENT: Fui para as urgncias, mesmo naquele dia, fui s urgncias, eles tiveram me examinando. O Dr. Y fez-me o exame mesmo naquele dia aos intestinos e ao cabo de uma hora e pouco, o Dr. Z veio ter comigo com os relatrios e disse-me logo que eu tinha um tumor nos intestinos e que precisava de ser operado, n? INV: Pois.
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ENT: E ento INV: E como que se sentiu quando o mdico lhe deu essa notcia? ENT: Quando ele me disse essa notcia eu no fiquei contente. No posso dizer que fiquei contente, no ? Fiquei um pouco abatido mas depois comecei agente temos que vir temos que aguentar aquilo que vem (Sorriso). E ento eu disse o que que podia ser feito? E ele disse que eu tinha que ser operado, no ? INV: Humm. ENT: E quais eram as condies que iam existir. E depois eu pus-lhe as minhas condies como testemunha de Jeov. INV: Pois, pois. ENT: Segundo as orientaes que temos da Bblia Sagrada, ns no aceitamos transfuses de sangue. A Bblia diz que o sangue sagrado. Para evitarmos o sangue e ento eu pus-lhe a minha posio. E ento ele a eu comecei a ver que ele ficou com a cara diferente INV: Pois ENT: Depois, ele fui internado. Ele j queria que eu ficasse no hospital naquele dia. E eu disse-lhe, mas eu no posso ir a casa buscar uns pijamas ese para ficar internado. E ele disse: ento vais e amanh s 9 horas ests aqui para seres internado. Ento foi assim hahhh e depois hahhh quando eu estava no hospital comecei ele nunca mais me apareceu. E depois, fui ento o senhor Dr. W que me veio visitar e disse que ele tinha ido de frias. INV: Pois ENT: Que ele tinha ido de frias e que agora ele ia tratar da minha situao. Disse que eu ia fazer mais um exame foi um TAC. Vais fazer mais um exame para agente ver bem o que que se passa contigo e como que vamos resolver o problema. Ento eu fui submetido ao exame e ao cabo de duas horas do exame ele veio ter comigo trouxe os resultados e ento ele que me disse abertamente INV: Que?... ENT: Tu tens um tumor no recto. Tens que ser operado e tens que ficar com um saquinho no lado da barriga para o resto da tua vida (o Sr. J apresentou-se neste momento um pouco emocionado, deixando transparecer os olhos lacrimejantes e a voz trmula). T mesmo no fundo o teu recto vai ser cozido. Isso foi novamente uma m notcia. INV: Pois. ENT: Mas depois eu comecei a pedir a Deus para me ajudar e para me fortalecer
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INV: E nessa altura em que foi confrontado com uma doena como o cancro, sentiu mais necessidade de chamar por Deus? ENT: Hahh pois! Eu senti mais necessidade de chamar por Deus para me ajudar naquele momento. INV: Humm. ENT: Porque INV: Sentiu diferena dessa altura em que recebeu a notcia, para, por exemplo, agora? ENT: Pois. Naquela altura eu tive que chamar por Deus por causa de Ele me ajudar, mas agora eu continuo a chamar por Ele todos os dias eu no quero que Ele me abandone agora tambm no. Para Ele nada impossvel. INV: humm, humm. ENT: Para ele nada impossvel. E ento eu recorri a Ele talvez vrias vezes ao dia. E hoje tambm. (Silncio) Eu recorria a Ele, pedia ajuda, encorajamento e hahhh eu sou uma pessoa que hahhh eu sei de pessoas que recebem uma m notcia e eles ficam a pensar naquilo, a pensar naquilo e pensam que vo morrer e s vezes morrem mesmo. Mas eu sou uma pessoa assim, se isto para mim, eu tenho que fazer o melhor para levar a vida. INV: Claro. ENT: E o Dr., quando me operou, ele disse-me depois eu sa da mesa de operao ele concordou em operar-me sem sangue operar-me sem sangue e eu sa da mesa de operao rosado como eu estou aqui (Sorriso e nfase nesta ltima frase). INV: (Sorriso) ENT: Ele disse que o que tem eles tem leva mais tempoeles tem que ter mais cuidado. Pois eles vo cortando e vo lacrando as veias para vo queimando as veias para no perder muito sangue. E ao cabo de trs ou quatro dias eu estava j sem dvida nenhuma. INV: Humm. ENT: E depois quando ele me deu alta ele disse hahhh a mim e aos meus filhos os meus filhos tiveram c (vieram do Canad). Ele disse que uma coisa que ajudou muito que me ajudou muito (deu nfase a esta parte) foi hahhh eu nunca foi eu no entristecer. INV: O senhor no entristeceu com a situao? ENT: No, eu nunca entristeci com a situao. E tambm a presena dos meu filhos, da minha esposa e das pessoas que me visitavam. INV: Foi ento importante
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ENT: Foi muito importante para mim de maneira que foi assim. INV: E ento, acha que, de alguma forma, Deus esteve presente? ENT: Acho! Acho, porque eu j tenho feito exames eu j fiz exames mas ainda, depois disso, eu esqueci-me de dizer o Sr. Dr. disse que eu tinha o tumor que eu tirei dos intestinos tinha botado uma semente para o meu fgado. E j tinha um tumor no fgado, de 2cm. E que eles aqui no podiam fazer a operao aqui e que era bom eu ir ao continente. INV: Humm, humm. ENT: E ento em pensei. Em vez de ir ao continente, eu vou ao Canad, que eu trabalhei l quarenta anos e eu descontei, tenho os meus seguros, e direitos a hospital, a mdicos e tudo. E na cidade de Toronto eles tambm tm l bons aparelhos e bons especialistas. E ento o mdico de c, disse eu acho bem. Assim, eu telefonei para a minha filha, ela l desenrascou, ela tem l o mdico de famlia e tudo, fez os arranjos. E assim foi, eu fui ao Canad, e fui ao hospital e at depois de ser operado, eles l fizeram meteram-me aqui umas agulhas (aponta com os dedos indicadores para a zona do hipogstrico direito) e hahhh INV: E operaram atravs daquelas agulhas? ENT: Eles usaram um lquido, e queimou l dentro queimou l dentro com lazer. INV: Hahhh. ENT: E queimou o tumor que estava l. Eu fui algumas duas horas eles tiveram que ensaiar, no ? Eles estiveram a ver aqui (abdmen) e depois tambm no ecr INV: No ecr ENT: E eles esto vendo estiveram a ver, a ver diziam respira, respira para de respirar. E marcou tudo aqui, at puseram uns adesivos no stio onde iam meter as agulhas. E ento, ao cabo de dois dias, tornei a ir l. E ento, estiveram outra vez vendo, meteram aqui (aponta para o abdmen) as agulhas e eu senti mesmo como se tivesse um foguete l dentro ffsshhhhh. Senti aquela (fez uma expresso facial de desagrado). Ao cabo de duas semanas eu fui fazer um TAC e eles deram-me os parabns o tumor estava queimado. Estava queimado. Agora, antes de eu vir embora deram-me os relatrios em CD para eu trazer para mostrar ao mdico c, que j os viu. E agora, antes de eu ir fazer a operao hrnia, j l vai um ano que foste operado, agora preciso ele disse eu vou-te operar a hrnia e preciso averiguar se existem algumas clulas cancerosas e isso pode no ser bom. Ele disse-me eu se houvessem algumas clulas cancerosas e fosse preciso fazer tratamento talvez ele estivesse a falar de ser operado novamente
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mas afinal (e baixou a cabea. Permaneci em silncio). E ento, depois da operao ele enviou-me para uma consulta com o mdico de oncologia, para fazer tratamento este tratamento e ento, da para c tem sido assim, como a sr. enfermeira v. Eu no sei o que pode acontecer (fica com um semblante mais pesado, ao que a esposa interpela). O facto de estar tudo bom e derrepente voltar atrs pode acontecer pode acontecer a qualquer um assim. De maneira que como que eu digo as coisas acontecem INV: Claro, claro. ENT: O imprevisto sobrevm e as coisas acontecem. At agora as coisas corriam bem eu tenho agradecido a Deus por ter guiado as mos dos mdicos INV: O senhor acredita na ajuda de Deus? ENT: Pois, acredito INV: E essa ligao que tm com Deus, para acreditar dessa forma, neste momento essa ligao importante? ENT: Hahhh, com certeza, com certeza que importante! Porque eu penso, que se no tivesse o conhecimento que tenho da Bblia, eu penso que eu j no estava vivo. INV: Porqu? Porque diz isso? ENT: Porqu? Porque eu esmorecia, eu no tinha aquela confiana no tinha aquela confiana que para Deus, nada impossvel para Ele. INV: Ento isso ajuda-o? Ajuda-o a agarrar-se ENT: Ajuda sim senhora. Ajuda-me muito todos os dias (sorriso) INV: E quando o senhor recebe essa ajuda, como que a recebe? ENT: Hahh, quando eu recebo eu agente deve agradecer. A Bblia diz para agente agradecer a Deus, e pedir pedir aquilo que agente necessita. INV: humm, humm. ENT: Devemos conhecer eu conheo a Bblia e sei que fala de relatos de Jesus tambm, e Jesus de uma vez Ele curou dez! (nfase nas ltimas duas palavras) Dez leprosos e um s que veio para trs agradecer-lhe. INV: Pois. ENT: E um s que veio atrs agradecer os outros nove... claro que Jesus no ficou contente ele ficou contente com aquele que veio agradecer, porque reconheceu o benefcio que tinha recebido. Por isso quando agente agradece a Deus, Ele reconhece que agente sente-se contentes pelo benefcio que Ele nos fez. Certamente que a senhora se a senhora for dar um presente a algum, e aquela pessoa nem lhe disser obrigado, como que a senhora se sente? INV: Pois, no vai ser bom
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ENT: Eu no me sinto bem uma pessoa pensa eu fiz um sacrifcio para fazer um presente aquela pessoa e ela nem ao menos me agradeceu. Como que Deus se sente, se Ele d tudo o que agente necessita e agente no lhe agradece? INV: verdade E ento diga-me, o senhor j falou da Bblia, j falou de conversas que tem com Deus, ou oraes, o que lhe quiser chamar, mas de que outras formas que o senhor recorre sua espiritualidade? Que outras formas que tem para manifestar esse seu acreditar? ENT: Hahhh, o que eu uso agente usa a educao de Jesus, que Jesus disse, quando esteve aqui na Terra, que aquilo que agente aprende tambm devemos de ir falar a outras pessoas. INV: Humm. ENT: Para que eles tambm conheam que tenham conhecimento dos propsitos de Deus. H muitas pessoas que no tm o conhecimento comemos e bebemos hoje que amanh vamos morrer. Mas a vida no s isso havemos de comer e beber para viver, mas tambm devemos reconhecer que a vida no comer e beber porque amanh vamos morrer. Deus tem o propsito de restabelecer o paraso que Ado e Eva perderam Deus tem o propsito para o recuperar! Mas Ele tem que provar primeiro que Satans mentiroso Satans deu a entender que Deus no sabia o primeiro casal no jardim do den. No assim, no assim que Deus disse a vocs. Se vocs comerem do fruto proibido vocs vo ficar sabendo o que bom e o que mau, vocs no precisam d Ele para orientao. INV: Humm, humm. ENT: Foi isso que o Diabo queria dizer. INV: O que est a dizer que atravs do uso da palavra, da sua palavra, para ajudar as outras pessoas a compreender, uma das formas que o senhor tem de manifestar a sua espiritualidade? ENT: Exactamente! Exactamente! Sim senhora, e encoraja-nos muito, agente falar com outras pessoas sobre o que Jesus disse. Ide e fazei discpulos, de pessoas de todas as naes. INV: Pois ENT: Tambm aproveitamos oportunidades como forma de fazer isso. Os fins-desemana, e mesmo eu estou formando durante a semana, agora no, mas quando sair vou voltar, se for esta a vontade de Deus. A minha esposa chegou agora h pouco de fazer isso. INV: E o que para si, quando vai fazer esta demonstrao da palavra, o que para si uma pessoa espiritual? ENT: Existem aspectos importantes muito bem. importante numa pessoa
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espiritual, ter estudo pessoal. Sabe o que o estudo pessoal? INV: Sei sim senhor. ENT: uma pessoa tirar tempo para se sentar, sozinho ou acompanhado, pegar na Bblia, ler a Bblia, ter os livros que explicam a Bblia um livro intelectual. Existem uns livros que explicam a Bblia (nesse momento a esposa abre a sua mala e retira de l um livro de capa castanha e d ao marido) olhe, a minha esposa tem aqui este consigo que levou para o estudo que foi fazer. Existe tambm um ndice de publicaes, que faz referncia aos captulos e versculos e indica onde posso procurar nas Sentinelas uma explicao mais profunda sobre aquele determinado captulo ou versculo. INV: O que est a tentar transmitir que uma pessoa espiritual para si, uma pessoa que se dedique tambm a fazer um estudo pessoal sobre a Bblia? ENT: Pois, exactamente. Normalmente so cinco horas de devoo bblica por semana. Cinco reunies por semana: duas ao Domingo seguidas, um discurso pblico seguido por um estudo com perguntas e respostas com a Sentinela hahhh, segunda-feira, temos um estudo tambm em casas particulares, com grupos mais pequenos, com perguntas e respostas. INV: Humm. ENT: Na quinta-feira temos mais duas reunies, das oito s dez da noite. Tambm recebendo treinamento, chama-se escola teocrtica , teocrtica quer dizer que vem de cima (sorriso). INV: Para poder depois ensinar outras pessoas? ENT: Para podermos ento ensinar outras pessoas j h trinta anos que agente j faz isso, no ? (e volta-se para a esposa que est do lado oposto da cama, que acena com a cabea). Ento isto que uma pessoa espiritual INV: Eu ia perguntar se se considerava uma pessoa espiritual ENT: Oh menina, claro que sim j l vo trinta anos. Eu considero-me uma pessoa espiritual, mas no me considero como sabedor de tudo. INV: Sim, esse outro ponto. ENT: agente nunca acaba de aprender a Bblia Sagrada, costuma-se dizer, como um poo sem fundo tem sempre o que tirar. INV: Ainda bem ENT: Tem sempre o que tirar. importante, e interessante senhora, a Bblia est escrita h milhares de anos por exemplo, Moiss foi o primeiro escritor da Bblia, escreveu os primeiros cinco livros da Bblia. J h quantos milhares de anos ele escreveu? INV: Pois foi.
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ENT: E assim como os outros escritores, no ? E tanto a Bblia serviu naqueles dias que foi escrita, como serve hoje. INV: Como serve nos dias de hoje ENT: Serve nos dias de hoje. Os conselhos que ela deu, que serviu l para o povo naquele tempo, h milhares de anos atrs, serve hoje. As leis dos governos fazem diferena, os advogados todos os anos mudam de leis, tm que botar livros novos, coisas novas, mas a Bblia sempre actualizada por todo o tempo. INV: Por todo o tempo ENT: Por todo o tempo tanto serviu naqueles dias como serve hoje. INV: E ela tem-lhe servido agora no internamento? ENT: Exactamente! Tem-me servido aqui para que eu todos os dias faa uma caminhada espiritual para o interior e mim mesmo eu posso ter a doena mais ruim (nfase na palavra) do mundo, mas o que me limpa a alma e me trs alguma paz a leitura que fao vrias vezes ao dia da Bblia. INV: E neste internamento, como que os enfermeiros o podem ajudar na sua caminhada espiritual? ENT: Os enfermeiros foram excelentes. Tanto os mdicos como os enfermeiros foram muito boas pessoas para mim. INV: Humm, humm. ENT: Foram bons para mim. INV: E o que ser bom, para si? ENT: Eles conversavam comigo, respondiam s minhas questes INV: E tinha expectativas em relao ao internamento, tendo em conta as suas necessidades espirituais? ENT: eu pensava nisso o seguinte. Quando agente comea a conhecer a pessoa, quando eu fui internado, os enfermeiros comearam a cumprimentar-me, eu comecei a conhece-los pelo nome. E se agente tem oportunidade de falar com a pessoa sobre palavras da Bblia agente v j a reaco da pessoa. Se a pessoa gosta de ouvir, agente continua, mas se a pessoa no gosta, se a pessoa rejeita, e no agente percebe que a pessoa fica mal disposta. ento, quando assim, eu no vou mais alm INV: Hum. ENT: Eu no vou mais alm, mas aqueles que esto de boa disposio, o nosso dever continuar a conversa. INV: E tem tido essa abordagem perante os enfermeiros? Falou-lhes abertamente sobre a sua maneira de encarar a vida, sobre Deus? ENT: Com alguns enfermeiros mostrei a minha opinio, o meu ponto de vista.
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INV: Humm, humm. ENT: Eles sabem que eu sou Testemunha de Jeov. INV: Sentiu-se diferenciado em alguma situao devido suo orientao espiritual? ENT: No, isso no. Principalmente o mdico e os enfermeiros tm sido sempre muito atenciosos comigo. INV: E como que sentiu a reaco deles? Quando o senhor disse que era Testemunha de Jeov? ENT: Hahhh, a maior parte deles no iam ao contrrio, mas respeitavam, como quem diz so assuntos seus. INV: E sente-se apoiado? ENT: Apoiado por eles (enfermeiros)? INV: Sim. ENT: Mas em que sentido que acha que eles me podiam apoiar? INV: Diga-me o senhor ENT: O que eu sinto que h falta de tempo. Normalmente eles andam de um lado para o outro a senhora est a perceber? INV: Sim. ENT: s vezes uma pessoa toca na campainha e tem que esperar um pouco, porque eles andam a correr de um lado para o outro. A maior parte das vezes eles no tem oportunidade para agente falar com eles. INV: E importante para si que o enfermeiro disponibilize um tempo para falar consigo sobre a sua espiritualidade, sobre os seus receios ENT: Acho que importante para mim e importante para eles tambm. INV: Mas agora eu falo mais centrada no senhor, como doente, com necessidades, com sentimentos e o enfermeiro como pessoa que est de fora daquilo que o senhor est a sentir, mas que est l. ENT: Eu ia ficar contente agente sente-se contentes quando a pessoa d ateno, quando ouve aquilo que agente esta a dizer. E s vezes tem pessoas que agente diz que realmente ser que isso vais ser assim? INV: Hum. ENT: Agente fica espera de falar, dada a esperana que a Bblia nos d, no ? INV: Mas sem ser conversar com o enfermeiro sobre a Bblia. No sente necessidade de falar com o enfermeiro sobre mais nada? ENT: Ohhh, eu falava com eles, em outros assuntos INV: O senhor est internado por causa de uma situao oncolgica. Costuma falar com os enfermeiros sobre isso? ENT: Eu falo com eles sobre isso, sobre as minhas algum problema de sade
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como que eles acham que est o lugar do saquinho, se est em boas condies INV: humm, humm. E o facto de eles estarem aqui a conversar consigo sobre a sua situao actual, foi importante terem disponibilizado esse tempo, para conversar ENT: claro que agente fica contentes, no ? Quando uma pessoa nos d ateno (sorriso) d ateno ao nosso desejo de conversar e de falar. INV: Sim ENT: E tambm importante para outros doentes que aqui esto. Tem muita gente nova aqui com problemas grandes. Eu falo com alguns deles sobre a Bblia com os que querem ouvir. INV: Acha que importante para estas pessoas o que o senhor fala? ENT: Eu acho que alguns ouvem, mas no acho que a pessoa as pessoas s vezes esto a ouvir para no me serem desagradveis para no ser desagradvel. No que estivessem porque s vezes, como que se diz, preciso bater muita vez gua mole em pedra dura, tanto bate at que fura (Sorrisos) ento, para falar com uma pessoa mais do que uma vez faz-los ver e depois chega a um ponto em que a pessoa diz mas realmente assim. INV: Pois ENT: Porque, a senhora sabe, a pessoa s vezes j tem trinta e cinco ou quarenta anos ou cinquenta e levou uma vida inteira a ser instrudo de uma maneira que no no foi com a Bblia. Tinha l a sua religio, tinha l as suas doutrinas e depois no fcil uma pessoa levar trinta e cinco, ou quarenta ou cinquenta anos a ser instrudo de uma maneira e depois dizer no, isto no assim a bblia no disse isso. preciso ir com jeito um passo de cada vez. Por isso quando agente encontra pessoas que esto disposta a tirar um curso da Bblia. INV: Humm, humm. ENT: Ou a estudar, ter um estudo da Bblia, agente costuma a fazer uma vez por semana, trs quartos de hora, ou uma hora, ou aquilo que a pessoa pode ter. INV: Claro. ENT: Porque, tambm se costuma dizer quem come muito de uma vez s pode dar uma congesto e at pode morrer, de maneira que a pouco e pouco que a pessoa vai tomando conhecimento e a pouco e pouco. INV: de forma gradual ENT: Assim entra melhor. INV: De forma a finalizar, foi importante para si este momento que estive aqui consigo? ENT: Ento no foi importante senhora! Se no fosse importante eu no tinha concordado em falar consigo (Sorriso).
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INV: (Sorriso). ENT: Isto importante para mim, porque eu fico contente. Agente aprende na Bblia que devemos ajudar as outras pessoas. E no s no sentido espiritual, quer dizer, ensinar a Bblia, mas tambm noutras necessidades que a pessoa precise. INV: Humm, humm. ENT: Ento se a senhora quis falar comigo porque precisava das informaes que eu lhe pudesse transmitir, no verdade? INV: sim senhor. ENT: Portanto, eu fico contente, em ter ajudado a senhora nesse sentido. Fico muito contente em ter-lhe ajudado nesse sentido. INV: No sei se quer colocar alguma dvida? ENT: No senhora, s tenho a agradecer. Agradecimentos e Despedida
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Espiritualidade, Cultura e Prticas de Enfermagem em Situaes Terminais: Estudo Etnogrfico em Contexto Hospitalar

Vnia Goreti Ferreira Gonalves 2008

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Ilustrao 1 Nota de Campo ...................................................................................... 189 Ilustrao 2 Entrevista ............................................................................................... 194

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PARTE I CULTURA, ENFERMAGEM E ESPIRITUALIDADE

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Traduo do Latim: local, lugar.

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Carta dos Direitos do Doente Terminal (1975).

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(Long, 1997, p. 499). A

Comea do interior (Traduo da Autora).

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Palavra do Latim que significa ligar.

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O autor do artigo baseia a expresso na sua tendncia religiosa judaico-crist.

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PARTE II ESTUDO EMPRICO

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Aprender sobre as pessoas aprendendo com elas. (Traduo da Autora).

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Quadro 1 Caracterizao da Colheita e Anlise Preliminar dos Dados

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Questes Descritivas Questes Estruturais Questes de Contraste