CAPTULO 1

Coleta e Distenso de Sangue para Exame

Coleta de sangue
Para uma exata contagem de glbulos e uma correta interpretao da microscopia, necessrio que o sangue seja coletado com anticoagulante adequado e entregue sem demora ao laboratrio, a m de que no ocorram alteraes artefatuais. A identidade do paciente deve ser cuidadosamente conferida antes da coleta. Isso feito pedindo-lhe que repita nome, sobrenome e data de nascimento; em pacientes de hospital, deve ser conferida a pulseira de identicao, que, alm desses dados, possui um nmero de registro. Para diminuir a chance de erro humano, os recipientes devem ser previamente rotulados. O tcnico que far a ebotomia deve conhecer e seguir as recomendaes para essa tarefa, incluindo as de identicao. Embora a identicao de pacientes costume, tradicionalmente, ser mais rigorosa no setor de transfuses de sangue, note-se que j foram feitos tratamentos equivocados devido a trocas de resultados de hemogramas, por isso a necessidade de igual rigor na identicao em todos os setores. Identicao mais segura dos pacientes internados pode ser obtida por meio de dispositivos eletrnicos, em que um cdigo de barras na pulseira de identicao lido com um scanner manual. Os pacientes devem sentar-se ou deitar-se de modo confortvel e ser assegurados de que o procedimento provoca um desconforto mnimo, mas no de que seja indolor, porque no . prefervel que os pacientes apreensivos quem deitados. Cadeiras de coleta por puno venosa devem ter braos ajustveis, tanto por convenincia para o posicionamento do brao do paciente quanto para maior segurana, dicultando uma queda, se o paciente desmaiar. Observei pessoalmente um

paciente sofrer fratura do crnio ao desmaiar e cair da cadeira, alm de dois outros, nenhum deles sabidamente epilptico, sofrerem convulses durante a puno venosa. Podem no ter sido convulses epilpticas, mas decorrentes da hipoxia cerebral durante a breve parada cardaca da reao vaso-vagal [1]. Quando as punes venosas so feitas em crianas ou em pacientes no-cooperativos, o brao deve ser imobilizado de maneira rme, mas delicada, por um assistente. O coletador deve usar luvas para sua proteo; luvas de material diverso do ltex devem estar disponveis para ebotomistas e pacientes alrgicos a esse material. Para resguardar a esterilidade, a agulha no pode ser tocada. Sangue venoso perifrico No adulto, o sangue geralmente coletado de veias da fossa antecubital (Figura 1.1) com agulha e seringa ou tubo a vcuo. A veia cubital mediana a preferida, por ser mais grossa e xada aos tecidos subjacentes, mas a ceflica e a baslica so igualmente satisfatrias. Outras veias do antebrao podem ser usadas, porm so mais mveis e difceis de puncionar. As veias no dorso do pulso ou da mo tm uxo escasso, e a puno facilmente provoca hematoma local; o mesmo ocorre na face anterior do pulso, onde a puno, alm disso, mais dolorosa e h mais risco de dano a estruturas vitais. Veias do p no so pontos ideais para a coleta de sangue, e raramente h necessidade de us-las. Danos locais s vezes associados a punes venosas na fossa antecubital incluem leso ao nervo cutneo antebraquial lateral [2] e puno arterial, ambas por engano; complicaes so mais freqentes puno das veias baslicas do que das demais. Na necessidade de puno em veias do

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Veia baslica Veia cubital mdia

Veia ceflica Veia ceflica acessria

Figura 1.1 Face anterior do brao esquerdo mostrando as veias mais adequadas para a puno venosa.

pulso, o risco o dano aos nervos e artrias radiais ou ulnares. Punes das veias do p podem complicar-se com trombose, infeco ou difcil cicatrizao. Quando se escolhe uma veia, deve-se palpla para ver se patente; neste caso, macia e compressvel. Uma veia trombosada no compressvel; palpa-se como um cordo. Uma artria tem a parede grossa e pulsa. Se nenhuma veia for visvel, o que comum em peles escuras ou em pessoas obesas, deve-se procur-las por palpao, com uso de garrote para distend-las. Em caso de veias muito nas, aquece-se e bate-se delicadamente no brao para produzir vasodilatao e pede-se que o paciente abra e feche a mo algumas vezes. Deve-se considerar que tm sido cultivadas bactrias patognicas de garrotes reusveis; prtica prudente usar garrotes descartveis, ao menos em pacientes sob alto risco de infeces [3]. O brao do paciente deve ser posicionado no brao da cadeira de modo que a veia escolhida -

que sob tenso e com mobilidade reduzida. Devese desinfetar a pele com etanol a 70% ou clorexidina a 0,5% e deix-la secar, para no arder com a puno. O garrote deve ser aplicado com tenso suciente para distender a veia, mas no a ponto de causar desconforto; um manguito de presso arterial, inado presso diastlica, pode ser usado, mas um garrote comum prefervel. Se for particularmente importante obter uma amostra sem hemoconcentrao, por exemplo, em paciente com suspeita de poliglobulia, o torniquete deve ser liberado logo aps a penetrao na veia; na rotina, pode ser mantido at o m da coleta. Embora recomende-se manter o garrote no mximo por 1 minuto, a hemoconcentrao que provoca mnima: 2% de aumento das cifras hematimtricas aps 2 ou 10 minutos [4]. O sangue pode ser coletado com agulha e tubo a vcuo (ver a seguir), ou com agulha ou buttery (pequena agulha com aletas) com cnula e uma seringa. O buttery prefervel para veias muito nas e locais difceis. Agulhas de 0,9

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Figura 1.2 Tcnica de puno venosa utilizando seringa e

agulha.

e 0,8 mm de calibre so prprias para adultos, e de 0,7 e 0,6 mm, para crianas ou adultos com veias muito nas. Quando se usa seringa, deve-se mover previamente o mbolo, ida e volta, para descol-lo da camisa. Depois adapta-se a agulha seringa, preferindo-se as de bico lateral, salvo quando de 5 mL ou menores. A proteo da agulha removida e a agulha inserida na veia, com o bisel para cima (Figura 1.2). Isso pode ser feito com um nico movimento ou com dois movimentos, um para a pele e o outro para a veia, de acordo com a preferncia do coletador e com a profundidade da veia. Com uma das mos rmando a camisa da seringa para que a agulha no saia da veia, aspira-se o sangue tracionando o mbolo com a outra mo, de modo a desenvolver mnima presso negativa. No se deve aspirar mais rapidamente do que a entrada do sangue na veia, pois a parede colaba sobre o bisel e estanca o uxo. importante sempre liberar o garrote

antes de retirar a agulha ao completar-se a coleta. Em seguida, deve-se aplicar presso digital sobre o local puncionado, com algodo ou gaze, mantendo-se o brao esticado, na horizontal ou um pouco elevado. O adesivo s deve ser colocado aps presso por tempo suciente para o estancamento. A agulha deve ser destacada da seringa antes de se expelir o sangue para o continer, caso este tenha tampa removvel; necessrio cuidado para evitar ferimentos com a ponta. A agulha deve ser descartada em um receptculo especial para objetos pontudos, sem recolocao do protetor. A amostra de sangue expelida delicadamente no frasco ou tubo contendo o anticoagulante e misturada com este, invertendo-se o continer quatro ou cinco vezes. A ejeo violenta pode causar hemlise; evite-se, tambm, sacudir o continer. A amostra , ento, rotulada com o nome do paciente e com os demais dados de identicao e/ou, dependendo da rotina do servio, com um cdigo de barras, tambm aplicado requisio do exame e depois lmina com o sangue distendido. Os contineres no devem ser rotulados de antemo, longe do paciente, a m de evitar trocas. A hora da coleta deve ser anotada no rtulo; isso importante para permitir que o mdico relacione o resultado com as condies do paciente naquele momento e para o laboratrio vericar que no tenha havido atraso indesejvel entre a coleta e a execuo do exame. Quando o sangue coletado em tubos a vcuo, o procedimento essencialmente o mesmo. Uma agulha bipolar atarrachada em um suporte que facilita a manipulao para a puno venosa (Figura 1.3). Alternativamente, um buttery pode ser atarrachado a um tubo a vcuo por meio de um adaptador. Uma vez penetrada a veia, o tubo a vcuo introduzido no suporte e pressionado para a frente; a ponta traseira da agulha fura a rolha e o sangue aspirado para o tubo (Figura 1.4). Os tubos a vcuo so muito convenientes quando so necessrias amostras mltiplas; nestes casos, vrios tubos so aplicados sucessivamente. Todos os tubos devem ser estreis. Para crianas e pacientes com veias muito nas, devem ser escolhidos tubos pequenos, com menor rarefao, para evitar que a aspirao excessiva faa colabar a veia. Uma vez

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Figura 1.3 Tcnica de puno

venosa utilizando um continer a vcuo; a extremidade distal da agulha foi atarraxada ao suporte, e a proximal introduzida na veia, aps removido o protetor.

Figura 1.4 Tcnica de puno

venosa utilizando um continer a vcuo; o continer a vcuo foi introduzido no suporte e impelido em direo ponta da agulha.

cheios os tubos necessrios, a agulha retirada da veia, ainda ligada ao suporte. Para evitar ferimentos com a ponta da agulha, esta deve ser removida do suporte com um dispositivo de segurana especco para esse m, ou ento o suporte deve ser jogado fora com a agulha. Quando se usa uma seqncia de tubos, o anticoagulante de um pode contaminar o subseqente. A heparina interfere nos testes de coagulao; o cido etilenodiaminotetractico (EDTA), na dosagem de clcio; e o uoreto, nos testes de hematologia. Recomendase, por isso, seguir a seqncia preconizada pelo

National Committee for Clinical Laboratory Standards, agora denominado Clinical and Laboratory Standards Institute (NCCLS), apresentada na Tabela 1.1 [5]. Se forem necessrias uma amostra grande ou vrias pequenas, e no se estiver usando um sistema de tubos a vcuo, o sangue pode ser coletado com um buttery fundido em um delicado tubo exvel. A extremidade livre do conduto pode ser axada sucessivamente a vrias seringas. Essa tcnica muito til para crianas e para puno de veias nas e difceis.

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Tabela 1.1 Ordem recomendada na coleta de amostras de

sangue
Tubos de hemocultura Tubos secos para amostras de soro Tubos com citrato de sdio Tubos com gel separador/tubos secos para amostras de soro Tubos com heparina/tubos com heparina e gel separador Tubos com EDTA Tubos com uoreto para glicose

Nunca se deve coletar sangue acima de um local de infuso venosa, pela possibilidade de diluio. A puno abaixo, entretanto, no costuma causar impreciso signicativa. Sangue capilar Em bebs, lactentes e adultos com veias muito difceis, pode ser necessria a coleta de sangue por picada na pele. O sangue capilar, mais provavelmente arteriolar, pode ser obtido de ferimento provocado com uma lanceta na superfcie plantar do calcanhar (aquecido e desinfetado) em bebs e crianas com menos de dois anos, na face plantar do grande artelho em crianas de at dois anos e em um dos dedos em crianas maiores e adultos. A Figura 1.5 mostra o local prprio para a picada do calcanhar em bebs ou lactentes; as faces laterais e posterior devem ser evitadas, porque o osso subjacente est muito prximo. Em pacientes maiores, so preferveis as superfcies palmares das falanges distais dos dedos, excluindo-se o quinto; a picada do lbulo da orelha deve ser evitada, porque, se o paciente tiver um defeito hemosttico, ser difcil aplicar presso local para o estancamento. A superfcie palmar da falange distal o local preferido do dedo, pois o osso est mais prximo pele nos demais segmentos. O dedo mdio ou o anular da mo no-dominante so os preferidos, pois doem menos que o indicador. Em adultos, a picada deve ultrapassar 1,5 mm de profundidade para atingir a juno entre a derme e o subcutneo, ou seja, a zona mais vascularizada, de onde o sangue ui livre-

Sim

No

Sim

Figura 1.5 reas do p do beb, ou do lactente, adequadas

para a obteno de sangue capilar.

mente. Lancetas usadas para bebs a termo no devem exceder 2,4 mm, pois essa a profundidade da pele ao osso calcneo. Lancetas mais curtas esto disponveis e devem ser preferidas para prematuros. J foi descrita osteomielite do calcneo por puno mais profunda nesse local [6]. Deve ser evitada a repetio de picadas em um mesmo local, pelo risco de infeco. J esto comercializadas lancetas de segurana, com lmina que se retrai permanentemente aps a primeira utilizao, de modo a diminuir o risco de ferimento acidental aos coletadores. H tamanhos apropriados para adultos e crianas, para bebs a termo e prematuros. Amostras capilares devem ser obtidas de reas aquecidas para aumentar o uxo de sangue. Se a rea estiver fria, deve ser aquecida com uma compressa impregnada com gua aquecida (a no mais de 42oC). A pele deve ser desinfetada com isopropanol a 70% e seca com gaze estril, pois traos de lcool podem causar hemlise. A primeira gota de sangue pode estar diluda com uidos teciduais e deve ser removida com gaze estril. Uma presso delicada favorece a sada do sangue, mas a compresso enrgica, massageando-se a rea, inaceitvel, porque dilui o sangue com uidos teciduais. O sangue capilar pode ser coletado em pipetas reutilizveis, de vidro (no recomendadas

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pela necessidade de limpeza e esterilizao), ou em tubos capilares de vidro. Tubos capilares com EDTA so satisfatrios; tubos heparinizados so inadequados para hemograma, porque a heparina altera a morfologia e a colorao dos glbulos. Existem, no comrcio, pipetas descartveis, j com diluente, apropriadas para contagens automticas ou manuais. O uso de tubos capilares perigoso para o coletador, pois ele pode ferir-se caso os tubos quebrem [7]. Tambm h necessidade de cuidado no uso de lancetas com mola, pois j foi descrita transmisso de hepatite B de um a outro paciente por falta de troca da plataforma e da lanceta entre pacientes [8]. A despeito desse risco, elas so recomendadas, pois asseguram uma penetrao de profundidade padronizada. Um equipamento comercializado, o Tenderfoot, parece causar menores hematomas e menos hemlise nas amostras capilares em comparao com os demais [9,10]. Contagens de plaquetas em sangue capilar apresentam resultado mais baixo do que em sangue venoso [11]; outros parmetros tambm variam (ver Captulo 5). A preciso da dosagem de hemoglobina em gota nica de sangue capilar insatisfatria; recomenda-se que vrias gotas sejam coletadas em tubo com EDTA [12]. Sangue do cordo umbilical Amostras de sangue podem ser coletadas do cordo umbilical imediatamente aps o nascimento. prefervel a utilizao de seringa e agulha depois de realizada a limpeza do sangue da superfcie com uma gaze. Espremer o cordo, para obter sangue da extremidade cortada, contamina-o com gelia de Wharton, que causa aglutinao dos eritrcitos. Os parmetros hematolgicos do sangue do cordo no so necessariamente os mesmos do sangue capilar ou venoso do recmnascido. Coleta de outros locais s vezes, necessrio coletar sangue da veia femoral ou de cnulas venosas em diversas locali-

zaes. Quando se coleta sangue de uma cnula, uma primeira poro deve ser descartada, porque vem diluda com uido de infuso e contaminada com heparina. Em crianas pequenas, pode ser coletado sangue de veias do escalpo e das jugulares externas. Anticoagulantes e contineres O anticoagulante preferido para hemograma um dos sais do EDTA. Tm sido usados o K2EDTA, o K3EDTA e o Na2EDTA. O recomendado pelo International Committee (agora Counsil) (ICSH) o K2EDTA, tanto em forma seca como em soluo, em concentrao nal entre 1,5 e 2,2 mg/mL [13]. A soluo tem a vantagem de permitir uma mistura mais rpida e uma menor freqncia de coagulao indesejada; em tubos a vcuo, a parede coberta pelo EDTA, e a mistura lenta no problema. Ao usar-se o EDTA em soluo, algumas determinaes so afetadas pela diluio, principalmente se for coletado um volume escasso de sangue. O excesso de EDTA tem efeito prejudicial na morfologia dos eritrcitos em distenses coradas. O Na2EDTA menos solvel do que os sais potssicos; o K3EDTA causa desidratao dos eritrcitos e baixa o micro-hematcrito (ver p. 36). Muitos laboratrios usam instrumentos de contagem de glbulos com um dispositivo aspirador das amostras, que perfura as tampas de borracha e reduz a indesejvel manipulao do sangue. Para us-los, h necessidade de escolha de tubos com rolha de borracha apropriada, que no vaze pelo pertuito. Padronizao dos procedimentos Procedimentos operacionais padronizados para a puno venosa [5] e para a proteo dos coletadores e laboratoristas contra risco biolgico [14] foram publicados pelo NCCLS, nos Estados Unidos. Recomenda-se que as precaues estandardizadas propostas pelos Centers for Disease Control (CDC), antes designadas como precaues universais, sejam aplicadas ebotomia: todas as amostras de sangue devem ser consideradas como

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potencialmente infectantes. So feitas as seguintes recomendaes especcas [14]:

1 O uso de luvas deve ser recomendado a todos os coletadores e particularmente importante se o coletador tiver qualquer ferimento na pele, se o paciente no for cooperativo, se o coletador for inexperiente ou se o sangue estiver sendo coletado por picada na pele. 2 As luvas devem ser trocadas a cada paciente subseqente. 3 O sistema agulha-tubo a vcuo prefervel ao seringa-agulha. 4 Se for necessrio usar seringa-agulha e transferncia do sangue para um tubo, a tampa no deve ser retirada, mas perfurada, e o sangue, aspirado pelo vcuo. Para evitar ferimentos com a agulha, o tubo no deve ser segurado na mo durante o procedimento, mas colocado em uma estante.

Ferimentos acidentais com agulha Devem ser tomadas precaues para evit-los. A hepatite B facilmente transmitida pela picada acidental com a agulha, principalmente se o paciente for Hbe-positivo. A estatstica global de 7 a 30% de contgio em acidentes envolvendo pacientes infectados; no caso de positividade Hbe, a freqncia de transmisso da ordem de 20% se o tcnico receber imunoglobulina antihepatite B aps o acidente e de 30 a 40% se no a receber [15,16]. A freqncia publicada para a transmisso da hepatite C de 0 a 7%, com mdia de 1,8% [17], mas, com o uso de tcnicas supersensveis, sobe a 10% [18]. S h transmisso se o paciente for positivo para o RNA viral [17]. O HIV muito menos transmissvel do que os vrus da hepatite, mas sempre h risco: em 3.430 casos de picada de agulha relatados at 1993, a transmissibilidade global foi de 0,46% [19]. Outras infeces potencialmente transmissveis por esse tipo de acidente incluem malria, criptococose, tuberculose, febre hemorrgica viral e dengue [20-24]. O risco de ferimento e contgio tambm existe no uso de tubos capilares, e mtodos alter-

nativos de coleta so recomendados, nos Estados Unidos, pela Food and Drug Administration (FDA) [7]. Pela impossibilidade de eliminar de maneira denitiva os acidentes de picada de agulha, todos os hospitais e laboratrios devem ter uma poltica para essa eventualidade. A responsabilidade deve ser compartilhada pela direo dos laboratrios e pelos servios de segurana ocupacional. Deve-se oferecer vacina anti-HBV para todos os funcionrios em risco, conferindo-se a resposta sorolgica; se houver um acidente, verica-se o ttulo de anticorpos e se faz uma dose booster se necessrio [14]. Tcnicos com resposta insuciente vacina, e os que no aceitaram fazla, devem receber imunoglobulina anti-hepatite B e novo oferecimento da vacina. A prolaxia anti-retroviral deve ser oferecida aos que forem expostos ao risco de infeco pelo HIV por picada de agulha. Ela deve ser iniciada nas primeiras horas aps a exposio e causa signicativa diminuio, mas no eliminao, do risco de contgio [25]. A prolaxia com duas ou trs drogas (zidovudina + lamivudina indinavir ou nelnavir) provavelmente superior zidovudina pura. As recomendaes do CDC podem ser lidas no website (http://www.cdc.gov). O uso de nevirapina no recomendado devido possibilidade de toxicidade grave [26]. Ainda no conhecida prolaxia ps-exposio ecaz para hepatite C [17], mas, se existir infeco aguda, h consenso na indicao de interferon no seu tratamento. H indcios de eccia com interferon alfa-2b em dose de 5 milhes de unidade por dia durante quatro semanas, depois 3 vezes por semana por mais 20 semanas [27]. Se no houver exame prvio rotineiro para anti-HIV em todos os funcionrios, os servios de sade do trabalho devem pedir o armazenamento de amostras de soro congelado por ocasio do ingresso, para teste anti-HIV no caso de um acidente posterior; se essa orientao no for seguida, o pedido deve ser renovado na eventualidade de acidente com agulha de paciente soropositivo ou de estado sorolgico desconhecido.

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Preparo de distenso de sangue

A distenso de sangue para exame microscpico pode ser feita de sangue sem anticoagulante (sangue nativo) venoso ou capilar ou de sangue anticoagulado com EDTA. A quelao do clcio pelo EDTA impede a agregao plaquetria, fazendo com que as plaquetas se distribuam de modo homogneo na distenso e seu nmero possa ser estimado microscopia (Figura 1.6). Distenses de sangue capilar mostram agregao plaquetria proeminente (Figura 1.7) e de sangue venoso nativo mostram pequenos agregados

(Figura 1.8). Distenses de sangue nativo venoso ou de sangue capilar so isentas de artefatos provocados pela conservao e pelo anticoagulante. Alguns laboratrios ainda usam essas distenses como rotina; entretanto, o uso obrigatrio para investigar alteraes como a crenao dos eritrcitos ou a agregao de leuccitos ou plaquetas, que pode ser induzida pela conservao ou pelo EDTA. Por outro lado, distenses feitas quando o sangue anticoagulado chega ao laboratrio tm a vantagem de mostrar artefatos que inuenciaro a validade dos resultados dos contadores eletrnicos, como a presena de

Figura 1.6 Distenso feita com sangue anticoagulado pelo EDTA, mostrando a distribuio uniforme das plaquetas.

Figura 1.7 Distenso feita com sangue capilar no-anticoagulado, mostrando a agregao plaquetria que habitualmente ocorre.

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Figura 1.8 Distenso feita com

sangue no-anticoagulado, mostrando pequeno grau de agregao plaquetria.

lamentos de brina, agregados plaquetrios ou crioaglutinao dos eritrcitos. A boa prtica laboratorial inclui a anotao da data e da hora da chegada da amostra e a distenso de lmina imediatamente aps o recebimento. Desse modo, ca registrado o tempo decorrido em trnsito e pode ser conrmada a atribuio de alteraes morfolgicas ao armazenamento prolongado de sangue anticoagulado com EDTA (artefato de armazenamento, ver p. 75). Distenso manual em lmina As lminas de vidro devem estar limpas e desengorduradas; no podem ser porosas, pois isso aumenta a colorao de fundo [28]. necessria uma lmina distensora com quinas cortadas para que a distenso seja mais estreita do que a lmina. Se for prevista uma cobertura com lamnula, a lmina distensora tambm deve ser mais estreita do que a lamnula, para que esta cubra os bordos da distenso e seja facilmente examinada ao microscpio. Uma distensora com bordas lisas e fcil de manipular preparada quebrando-se as quinas de uma lmina lapidada aps marc-las com ponteira de diamante. O laboratorista que distende as lminas deve usar luvas. Uma gota de sangue (nativo ou anticoagulado) colocada prximo extremidade da lmina. Sangue anticoagulado, de frascos com rolha, pode ser retirado com um tubo capilar descartvel.

H um bico plstico prprio para perfurar a tampa dos tubos a vcuo e obter a gota de sangue. A lmina distensora aplicada a um ngulo de 25 a 30o na frente da gota de sangue e recuada at toc-la (Figura 1.9). Uma vez espalhado o sangue ao longo da borda posterior da distensora, esta impelida para a frente com um movimento suave e uniforme, de modo a distender uma na pelcula de sangue sobre a lmina. Se o ngulo da distensora for muito obtuso, ou o movimento muito rpido, a distenso ser muito curta. O operador experiente aprende a diferenciar o sangue com hematcrito (Hct) acima do normal, que viscoso e exige um ngulo mais agudo para distenses satisfatrias, do sangue com baixo Hct, que requer um ngulo mais obtuso. A tcnica de distenso deve produzir uma pelcula de sangue com uma cauda reta; uma distenso em forma da impresso de um polegar far o observador mover-se de uma rea tima para identicao das clulas para outras reas demasiadamente espessas. importante limpar a distensora com um pano seco ou com gaze aps cada utilizao, caso contrrio podero ser transferidas clulas de uma distenso para outra (Figura 1.10). medida que as distenses so feitas, devem ser rotuladas com o nome do paciente e a data, ou com um nmero de identicao. Quando em pequeno nmero, as lminas podem ser rotuladas com um marcador de diamante, ou pela escrita a lpis na parte espessa da distenso. O mtodo mais rpido de rotular um grande nmero de

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Figura 1.9 Mtodo de distenso

do sangue.

lminas implica o uso de uma caneta com tinta resistente ao metanol ou a escrita a lpis na extremidade fosca da lmina. Lminas opacicadas nas duas faces de uma extremidade so prticas, pois evitam a perda de tempo na escolha da face que deve ser voltada para cima. A secagem das lminas deve ser rpida; um ventilador, comum ou com ar aquecido, til para esse m. Se as distenses secarem lentamente, haver contrao das clulas, com apario de bolhas e vilosidades citoplasmticas, linfcitos bipolares, ncleos hipercromticos e desapario dos nuclolos [28];

essas alteraes podem ocorrer tanto em clulas normais como em clulas neoplsicas, de modo a torn-las inaparentes. A Figura 1.11 mostra uma distenso bem-feita, comparada com distenses insatisfatrias por tcnica defeituosa. Exceto especicao em contrrio, este livro discute a morfologia observada em distenses preparadas conforme o descrito anteriormente. A maioria das fotograas de distenses manuais, preparadas com sangue recm-coletado, anticoagulado com EDTA.

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Figura 1.10 Clulas blsticas de

um paciente com leucemia aguda inadvertidamente transferidas para a lmina de outro paciente pelo uso de um distensor limpo de modo inadequado.

Outros mtodos de distenso e preparao de lminas Distenses automatizadas Distenses podem ser feitas por equipamentos mecnicos, integrados a mquinas de colorao ou a contadores automatizados. Distenses com a espessura de uma clula podem ser obtidas por centrifugao em um equipamento especial, mas esse mtodo no se difundiu. Distenses de sangues com Hct muito alto Se o sangue tiver Hct muito alto, como Hct > 60% e Hb > 20 g/dL, pode ser impossvel fazer uma boa distenso, mesmo corrigindo-se o ngulo e a velocidade da distensora. A mistura da gota de sangue com uma gota de soluo salina, plasma AB ou plasma autlogo reduz a viscosidade e permite uma distenso apropriada observao da morfologia eritride.
Figura 1.11 Distenses sangneas satisfatrias e insatisfatrias: (a) a presso desigual produziu sulcos; (b) muito larga e longa as margens e a cauda no podem ser examinadas adequadamente; (c) muito longa e riscada por um distensor de superfcie irregular; (d) muito espessa e curta, devido distenso com ngulo ou velocidade errados; (e) a distribuio uniforme das clulas sagneas foi interrompida porque a lmina estava engordurada; (f) satisfatria.

Distenses da camada de leuccitos Distenses da camada de leuccitos (buffy coat) so teis por concentrarem as clulas nucleadas e facilitarem a pesquisa de clulas anormais de baixa freqncia ou de bactrias. O tubo de sangue

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centrifugado, e uma gota da camada de leuccitos, entre o plasma e a massa eritride, misturada com uma gota de plasma autlogo e distendida da forma usual. Preparao de gota espessa A pesquisa de parasitos da malria e de outros hematozorios requer exame de gota espessa, com hemlise antes do exame. Os parasitos cam mais concentrados, acelerando a pesquisa. A gota espessa preparada colocando-se no centro da lmina algumas gotas do sangue, nativo ou anticoagulado, e misturando-as com um palito, de modo a formar um pool, de espessura tal que se possa ler atravs do sangue um texto datilografado (Figura 1.12). A gota espessa no xada; aps a secagem, colocada diretamente na soluo aquosa de Giemsa para que haja hemlise, permitindo a visualizao mais clara dos parasitos.

Preparaes a fresco Preparaes midas, no-coradas (a fresco), so teis para a pesquisa de parasitos mveis, como microlrias, que podem ser vistas agitando-se entre os eritrcitos. Uma gota de sangue anticoagulado colocada entre lmina e lamnula e observada ao microscpio.

Fixao, colorao e montagem

Fixao Aps a secagem ao ar, as distenses so xadas em metanol absoluto durante 10 a 20 minutos. A presena, mesmo pequena, de gua no metanol prejudica a xao e causa alteraes artefatuais caractersticas (Figura 1.13) que impossibilitam a apreciao morfolgica da srie eritride; ao exame pouco cuidadoso, tm-se uma falsa impresso de hipocromia. Em climas quentes e midos, pode ser necessria a troca do metanol algumas vezes por dia. A condensao nas lminas produz alteraes similares; em climas midos, convm x-las assim que estiverem secas. Um ventilador aquecido til para acelerar a secagem. Em qualquer circunstncia, deve ser evitado atraso na xao, pois isso altera as caractersticas da colorao, que passa a mostrar uma tonalidade turquesa. Colorao No h consenso entre os laboratrios quanto escolha do melhor corante, mas todos os corantes em uso baseiam-se no de Romanowsky, protozoologista russo do nal do sculo XIX [29]. Trata-se de uma mistura do antigo azul-de-metileno e de eosina para corar o ncleo e o citoplasma do parasito da malria em prpura e azul, respectivamente. Subseqentemente, Giemsa modicou o mtodo, combinando azur e eosina. O corante mais usado no Reino Unido uma combinao de corantes conhecida como May-Grnwald-Giemsa (MGG), enquanto na Amrica do Norte o de Wright, que contm azul-de-metileno policromado isto , aquecido de modo a produzir anlogos e eosina. s vezes, usada uma combinao Wright-Giemsa, que d melhores resultados. Demonstrou-se por cromatograa que os corantes preparados pe-

Figura 1.12 Gota espessa para a pesquisa de parasitos

da malria: (a) no-corada, mostrando a espessura correta do sangue; (b) distenso corada, sem xao, causando lise dos eritrcitos.

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Figura 1.13 Alteraes artefatuais produzidas pela pesena de 5% de gua no metanol usando a xao.

los mtodos qumicos tradicionais no so puros; eles so vendidos com a mesma denominao, mas contm mistura varivel de 5 a 10 corantes [30]. H signicativa variao, inclusive entre lotes de um mesmo fabricante. Os componentes essenciais dos corantes de Romanowsky so um componente bsico (catinico), como o azur-B, que confere cor azul ou azulvioleta aos cidos nuclicos (xa-se aos grupos fosfato do DNA e do RNA), s nucleoprotenas, aos grnulos dos baslos e, fracamente, aos grnulos dos eosinlos, alm de um corante cido (aninico), como a eosina, que confere cor laranja hemoglobina e aos grnulos dos eosinlos e, combinando-se com protenas nucleares, contribui para a cor do ncleo. A combinao azur-B e eosina um corante de Romanowsky satisfatrio [29], da mesma forma que a mistura de azur-B, azul-de-metileno e eosina [30]. O mtodo de referncia do ICSH para o corante de Romanowsky [31], que utiliza o azur-B puro e a eosina Y, fornece excelentes resultados, mas corantes puros so muito caros para uso rotineiro. Obtm-se uma colorao satisfatria e reprodutvel com corantes comerciais de boa qualidade e uma mquina automatizada de colorao. Esse mtodo foi usado para a colorao da maioria das lminas fotografadas para este livro. Tradicionalmente, o citoplasma que se cora em azul e os grnulos que se coram em prpura so ditos baslos, enquanto os grnulos que se coram

de violeta ou prpura-rosado, azurlos. Na verdade, tais tonalidades so obtidas pela tomada de um nico corante bsico, como o azur-B ou o azur-A. Os termos acidlo e eosinlo referem-se captao do corante cido, eosina, embora acidlo seja costumeiramente usado para os componentes celulares que se coram de rosa, e eosinlo, para os que se coram de laranja. A Tabela 1.2 mostra a variedade de cores que um corante de Romanowsky deve produzir. A colorao deve ser feita no pH correto. Quando o pH muito baixo, os componentes baslos no se coram de maneira adequada; os leuccitos cam plidos, com grnulos eosinlos de um vermelho brilhante. Quando o pH muito alto, h captao excessiva do corante bsico, com uma colorao excessiva generalizada; torna-se difcil distinguir a policromatolia dos eritrcitos, os grnulos dos eosinlos coram-se em azul-escuro ou cinza e os grnulos dos neutrlos coram-se demais, simulando granulaes txicas. Solues de corantes podem necessitar de ltrao logo antes do uso para evitar depsito de corante nas distenses, o qual pode ser confundido com incluses nos eritrcitos. As mquinas automticas de colorao com tcnica de imerso, em que as lminas so integralmente mergulhadas no corante, fornecem melhores resultados do que as mquinas que cobrem as lminas com uma na camada de corante, em posio horizontal; nestas h

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Tabela 1.2 Colorao caracterstica de diferentes componentes celulares com corante de Romanowsky
Colorao dos componentes celulares Cromatina (incluindo os corpos de Howell-Jolly) Grnulos promielocticos e bastes de Auer Citoplasma dos linfcitos Citoplasma dos moncitos Citoplasma rico em RNA (isto , citoplasma baslo) Corpos de Dhle Grnulos especcos dos neutrlos, grnulos dos linfcitos, granulmero das plaquetas Grnulos especcos dos baslos Grnulos especcos dos eosinlos Eritrcitos Cor Prpura Vermelho-purpreo Azul Azul-acinzentado Azul-escuro Azul-acinzentado Prpura-claro ou rosa Prpura-escuro Laranja Rosa

mais probabilidade de haver depsito de corante, e, se as distenses forem muito longas ou mal posicionadas, algumas partes podem car sem corar. Distenses coradas em MGG podem ser descoradas; basta cobri-las com lcool metlico, depois lav-las com gua, repetidamente, at o desaparecimento da colorao. O procedimento pode ser til quando se dispuser de apenas uma lmina e houver necessidade de outra colorao, por exemplo, colorao de Perls, para ferro. Colorao para pesquisa de parasitos da malria A deteco mais fcil quando as distenses sangneas so coradas com Giemsa (ou Leishman), em pH 7,2; os eritrcitos parasitados pelos Plasmodium vivax e ovale coram-se diferentemente dos eritrcitos no-parasitados e so identicados com mais facilidade. As incluses presentes nas clulas parasitadas so igualmente bem visveis (ver p. 157). Montagem Quando h convenincia em arquivar as lminas, a montagem protege-as de ranhuras e do acmulo de p. Conforme j mencionado, a lamnula deve ser sucientemente larga para cobrir os bordos da distenso. Usa-se um mountant neutro, miscvel com xilol. Como alternativa para a montagem, as lminas podem ser cobertas com poliestireno ou resina acrlica.

Quando as lminas no precisam ser arquivadas, podem ser cobertas com uma na camada de leo, a m de permitir exame microscpico em pequeno aumento, antes da adio de gota de leo para exame com a lente de imerso.

Arquivo de lminas
O atendimento ideal dos pacientes e a educao continuada da equipe de hematologia exigem que as lminas de sangue sejam guardadas por longo perodo se possvel, anos. Lamentavelmente, o nmero considervel de amostras de sangue que chega aos grandes laboratrios limita a durabilidade do arquivo. O mtodo mais econmico de arquivar lminas disp-las verticalmente, uma encostada outra, em gavetas metlicas longas e estreitas. Os rtulos, com nome do paciente, data e nmero do registro, devem ser colocados de modo a permitir fcil leitura. As lminas recmmontadas devem ser estocadas em bandejas de papelo, ou dispostas em prateleiras, separadas umas das outras por alas de arame, at que o mountant tenha secado e endurecido; nessa ocasio, as lminas podem ser dispostas encostadas umas s outras por economia de espao. Lminas de vidro so pesadas; arquivos muito grandes podem exigir reforo do assoalho da sala. Lminas de distenses de medula ssea devem ser arquivadas permanentemente; junto com elas, devem ser arquivadas lminas do sangue respectivo, para eventual reviso. necessrio que o laboratrio mantenha tambm um arquivo per-

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Ocular Anel para ajustar a ocular esquerda

Revlver de objetivas Brao (ou estativa) Objetiva Retentor de lminas Foco macromtrico Platina Lente do condensador Alavanca de abertura do diafragma ris do condensador Parafusos de centralizao Elevador do condensador Dispositivo para mover a platina Anel do diafragma ris de campo Dispositivo de iluminao (pode estar localizado na parte traseira do microscpio)

Foco micromtrico

Figura 1.14 Desenho de um microscpio mostrando o nome de suas partes componentes.

manente de distenses de sangue para uso didtico, incluindo casos de condies raras e exemplos tpicos de todas as condies comuns.

Instalao e uso do microscpio

Todo o pessoal tcnico deve aprender a lidar com o microscpio desde o comeo do treinamento. Um microscpio binocular deve ser instalado e usado como segue.
1 Para mover ou levantar o microscpio segureo sempre pelo brao (Figura 1.14). Sente-se bancada do microscpio e certique-se de que a altura est correta para uma observao confortvel; ajuste a altura da cadeira ou do microscpio na bancada se for necessrio. 2 Conecte-o tomada e ligue o interruptor de fornecimento de corrente.

3 Ligue a iluminao do microscpio. 4 Gire o restato at que a intensidade luminosa esteja satisfatria. 5 Baixe a platina e gire o revlver de objetivas at posicionar a de aumento 10 ; ele faz um click quando chega ao local correto. 6 Escolha uma lmina e coloque-a na platina; cuide se a distenso est para cima. Segure a lmina pelos bordos. Fixe-a com os retentores prprios. 7 Suba o condensador at o trmino do percurso. 8 Abra ao mximo o diafragma de campo e o diafragma ris do condensador. 9 Mova a platina at a distenso posicionar-se sob a objetiva, no trajeto do raio luminoso. 10 Suba a platina, olhando a lmina pelo lado, no pelas oculares, at que a lmina quase toque a objetiva. 11 Ajuste a posio das oculares de modo a que correspondam sua distncia interpupilar; olhe

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pelas oculares, assegurando-se de que a iluminao est com intensidade confortvel. Baixe a platina com a lmina, usando o dispositivo de foco macromtrico, at a preparao entrar em foco. Usando o foco macromtrico, depois o micromtrico, obtenha o melhor foco possvel para a observao com seu olho direito; depois, sem mover a platina, obtenha o melhor foco para o olho esquerdo, usando para isso o anel de ajuste da ocular esquerda. H microscpios com anel de foco em ambas as oculares. Feche completamente o diafragma ris de campo. Ele est prximo lmpada e controla a rea de iluminao. Baixe o condensador at que o bordo do diafragma ris de campo entre em foco. Ajuste o foco movendo o condensador at que os bordos do diafragma apaream levemente azulados em vez de levemente avermelhados (iluminao de Khler). Conra se a abertura do diafragma ris de campo est centrada; se no estiver, centralize-a usando os parafusos de centralizao no condensador. Abra o diafragma ris de campo at que todo o campo circular que iluminado, mas no mais do que isso. Se ele for aberto excessivamente, entrar luz indesejvel no campo de viso. Isso particularmente importante para fotograa; nessa eventualidade convm at fechar mais o diafragma at que s haja iluminao no contorno a fotografar. Usando a alavanca apropriada (ou anel, em alguns microscpios), feche a abertura do diafragma do condensador at 70 a 80% da abertura numrica (anotada na objetiva em uso). Uma escala no condensador, prxima alavanca (ou anel) permite tal procedimento. A abertura do diafragma controla a abertura angular do cone de luz que alcana as lentes do condensador. Quanto mais fechada aquela abertura, menos luz e menor resoluo, mas maior contraste e profundidade do foco. Para um foco timo, a abertura do condensador deve ser refeita para cada objetiva que entre em uso. Examine a lmina com a objetiva* 10 , depois gire para uma objetiva de 40 . Reajuste o foco

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* Nota: microscpios usados em laboratrios de hematologia geralmente no tm objetivas 4 , a no ser que tambm sejam usados para exames histopatolgicos. Se for preciso usar uma objetiva 4 , como para examinar uma bipsia de medula, gire a lente do condensador para fora antes de olhar a lmina.

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e a abertura do diafragma ris do condensador e ajuste o diafragma ris de campo de modo a iluminar somente o campo de viso. Reexamine a lmina com esse aumento. Antes de usar uma objetiva de imerso, gire para fora a objetiva seca que estava em uso e coloque uma gota de leo de imerso no centro da lmina. Gire e posicione a objetiva de imerso, por exemplo, de 60 ou 100 , e foque usando o macro, depois o micromtrico, e reajuste a abertura do condensador. Cuide para no rotar para a preparao outra objetiva, que no a de imerso, quando houver leo na lmina; na dvida, conra a anotao na lateral da objetiva. No use leo em excesso e no misture leos de duas qualidades diferentes. No encha em excesso o frasco de leo ou ele ir sujar seus dedos. Depois de examinar uma lmina com uma objetiva de imerso, limpe delicadamente o leo da objetiva e da lmina. Se a lmina tiver sido recentemente montada, remova o leo com cuidado para no remover a lamnula, e apenas o suciente para que, se uma lente seca for usada, no seja contaminada com leo. A remoo de leo das lminas no exige papel prprio para lentes; lenos de papel comuns (tissue) so satisfatrios. Lminas sem montagem no so recomendadas, mas, se forem preferidas e usadas, deve-se tomar cuidado para minimizar os arranhes distenso durante a remoo do leo. Quando terminar o trabalho, recoloque em posio a objetiva de menor aumento presente no revlver e baixe a platina. Remova traos de leo das lentes usando metanol e papel para lentes (lens tissue). Gire o restato ao mnimo antes de desligar a iluminao do microscpio. Nunca deixe o microscpio ligado ao afastar-se do posto de trabalho; naqueles de baixa qualidade, a lmpada ca muito prxima do diafragma de campo, e o calor prolongado causa dano s suas folhas. Conserve o microscpio limpo. O p deve ser removido com uma escova pequena. As lentes s devem ser limpas com o papel apropriado; este pode ser umedecido com metanol (ou com mistura de trs partes de metanol e sete partes de ter). Cubra o microscpio com a capa apropriada quando fora de uso.

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Identicao e preveno de problemas

1 Se no houver luz, conra se o feixe luminoso no est voltado para uma cmara. 2 Se voc no conseguir focar a distenso, conra se a lmina no foi colocada com a face invertida e, se for montada, veja se no foram colocadas duas lamnulas em vez de uma. Alguns microscpios tm uma parada forada (stop) no macromtrico; libere-o se necessrio. Raramente pode suceder que uma lmina de vidro excessivamente grosso no permita o foco com objetiva de grande aumento se estiver montada; lamnulas excessivamente espessas causam o mesmo problema. 3 Se voc no puder ver a imagem com clareza, limpe a lmina com papel e metanol. Pacotinhos de gaze com metanol, usados na desinfeco da coleta, so convenientes para a limpeza de lminas; o uso evita a necessidade de ter uma garrafa de metanol na sala de microscopia. Se a limpeza da lmina no resolver, limpe a objetiva com o papel apropriado e metanol. No use xilol, salvo se o metanol for insuciente para a limpeza da lente. 4 Se voc usar culos, notar ser impossvel trabalhar ao microscpio com lentes bifocais ou multifocais. As lentes plsticas modernas de culos arranham-se facilmente; em especial se tiverem uma cobertura anti-reexiva. Certique-se de que as oculares tm uma guarda de borracha se quiser trabalhar de culos com esses tipos de lentes.

especicamente os eritrcitos, os leuccitos e as plaquetas. 5 Examine com a objetiva de imerso s se houver uma razo particular para isso.

Teste seus conhecimentos

Questes de mltipla escolha
(De uma a cinco respostas podem estar corretas.) 1.1 O sangue para hemograma deve ser anticoagulado com: (a) Heparina (b) Citrato (c) Clcio (d) Fluoreto (e) Um sal sdico ou potssico de EDTA 1.2 Uma picada acidental de agulha contaminada pode transmitir: (a) Hepatite B (b) Hepatite C (c) HIV (d) Malria (e) Dengue 1.3 A prtica correta da ebotomia exige: (a) Rotular cuidadosamente os tubos necessrios antes de dirigir-se ao leito do paciente. (b) Sacudir energicamente o sangue para garantir a dissoluo do anticoagulante. (c) Segurar com rmeza o tubo a vcuo para a amostra com a mo no-dominante quando for transferir para ele o sangue da seringa com agulha. (d) Anotar nome e sobrenome e data e hora da coleta no rtulo dos tubos com as amostras de sangue. (e) Usar luvas no procedimento. 1.4 Amostras de sangue capilar, coletadas por picada na pele: (a) Costumam mostrar contagens de plaquetas mais altas do que o sangue venoso. (b) Preferencialmente devem ser coletadas da face posterior ou das laterais do calcanhar. (c) Se coletadas do lbulo da orelha, podem causar sangramento persistente. (d) Exigem picada de 1,5 mm de profundidade, ao menos. (e) Devem ter a primeira gota de sangue desprezada.

Exame de uma distenso de sangue

1 Conra o rtulo da lmina (identidade do paciente e data). 2 Examine a distenso macroscopicamente para caractersticas anormais. 3 Ajuste o microscpio como recm-descrito e examine microscopicamente, percorrendo os bordos, a cauda e depois toda a distenso, com pequeno aumento (objetiva 10 ). 4 Depois examine toda a distenso com uma objetiva 40 ou 50 . a parte mais importante do exame; possvel examinar a distenso quase completamente para notar alguma rara clula anormal. Seja sistemtico: olhe

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Questes de correlao mltipla

Somente uma resposta est correta. Questo 1.1. (Tema: distenses de sangue coradas com corantes de Romanowsky) Opes (a) Azul-acinzentado (b) Azul-escuro (c) Roxo-escuro (d) Laranja (e) Rosa (f) Vermelho (g) Negro (h) Verde-azulado Para cada estrutura, escolha o(s) termo(s) mais acurado(s) da lista anterior para descrever as cores em uma distenso bem corada. Cada opo pode ser usada uma ou mais vezes, ou nenhuma.
Estrutura celular 1. 2. 3. 4. 5. Opo apropriada

Corpos de Howell-Jolly Corpos de Dhle Corpos de Pappenheimmer Citoplasma de um linfcito atpico Grnulos baslos

Referncias bibliogrcas
1 Roddy SM, Ashwal S and Schneider S (1983) Venipuncture fits: a form of reflex anoxic seizure. Pediatrics, 72, 715-717. 2 Sander HWE, Conigliari MF and Masdeu JC (1998) Antecubital phlebotomy complicated by lateral antebrachial cutaneous neuropathy. N Engl J Med, 339, 2024. 3 Golder M, Chan CL, OShea S, Corbett K, Chrystie IL and French G (2000) Potential risk of cross-infection during peripheral-venous access by contamination of tourniquets. Lancet, 355, 44. 4 Mull JD and Murphy WR (1993) Effects of toumiquet-induced stasis on blood determinations. Am J Clin Pathol, 39, 134-136. 5 NCCLS. H3-A4 Procedure for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture, approved standard, 4th edn. NCCLS, Wayne, PA, 1998. 6 Hammond KB (1980) Blood specimen collection from infants by skin puncture. Lab Med, 11, 9-12. 7 Anonymous (1999) Glass capillary tubes: joint safety advisory about potential risks. Lab Med, 30, 299.

8 Polish LB, Shapiro CN, Bauer F, Klotz P, Ginier P, Roberto RR et al. (1992) Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with the use of a springloaded finger-stick device. N Engl J Med, 326, 721725. 9 Vertanen H, Laipio ML, Fellman V, Brommels M and Viinikka L (2000) Hemolysis in skin puncture samples obtained by using two different sampling devices from preterm infants. Paper presented at 24th World Congress of Medical Technology, Vancouver, Canada. 10 Vertanen H, Fellman V, Brommels M and Viinikka L (2000) An automatic incision device causes less damages to the heels of preterm infants. Paper presented at 24th World Congress of Medical Technology, Vancouver, Canada. 11 Brecher G, Schneiderman M and Cronkite EP (1953) The reproducibility and constancy of the platelet count. Am J Clin Pathol, 23, 15-26. 12 Conway AM, Hinchliffe RF and Anderson LM (1998) Measurement of haemoglobin using single drop of skin puncture blood: is precision acceptable? J Clin Pathol, 51, 248-250. 13 ICSH Expert Panel on Cytometry (1993) Recommendations of the International Council for Standardization in Haematology for ethylenediaminetetraacetic acid anticoagulation of blood for blood cell counting and sizing. Am J Clin Pathol, 100, 371-372. 14 NCCLS. M29-A Protection of laboratory workers from instrument biohazards and infectious disease transmitted by blood, body fluids, and tissue: approved guideline. NCCLS, Wayne, PA, 1997. 15 Masuko K, Mitsui T, Iwano K, Yamazaki C, Aikara S, Baba K et al. (1985) Factors influencing postexposure immunoprophylaxis of hepatitis B viral infection with hepatitis B immune globulin. High deoxyribonucleic acid polymerase activity in the inocula of unsuccessful cases. Gastroenterology, 88, 151-155. 16 Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, Alter HJ, Dietz AA, Felsher BF et al. (1978) Type B hepatitis after needle-stick exposure: prevention with hepatitis B immune globulin. A final report of the Veterans Administration Cooperative study. Ann Intern Med, 88, 285-293. 17 Ramsay ME (1999) Guidance on the investigation and management of occupational exposure to hepatitis C. Commun Dis Public Health, 4, 258-262. 18 Mitsui T, Iwano K, Masuko K, Yamazaki C, Okamoto H, Tsuda F et al. (1992) Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology, 126, 1109-1114. 19 Heptonstall J, Gill ON, Porter K, Black MB and Gilbart VL (1993) Health care workers and HIV: surveillance of occupationally acquired infection in the United Kingdom. Commun Disease Rep, 3, 147-153.

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20 Bending MR and Maurice PD (1980) Malaria: a laboratory risk. Postgrad Med J, 56, 344-345. 21 Glaser JB and Garden A (1985) Inoculation of cryptococcosis without transmission of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med, 312, 266. 22 Kramer F, Sasse SA, Simms JC and Leedom JM (1993) Primary cutaneous tuberculosis after a needlestick injury from a patient with AIDS and undiagnosed tuberculosis. Ann Intern Med, 119, 594-595. 23 Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Management and control of viral haemorrhagic fevers. The Stationery Office, London, 1996. 24 De Wazires B, Gil H, Vuitton DA and Dupond JL (1998) Nosocomial transmission of dengue from a needlestick injury. Lancet, 351, 498. 25 Katz MH and Gerberding JL (1997) Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection drug use. N Engl J Med, 336, 1097-1100. 26 Gottlieb S (2001) Nevirapine should not be prescribed for needlestick injuries. BMJ, 322, 126. 27 Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, Sanantonio T, Mayer J, Zankel M et al. (2001) Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med, 345, 1452-1457. 28 Nguyen D and Diamond L. Diagnostic Hematology: a Pattern Approach. Butterworth-Heinemann, Oxford, 2000.

29 Wittekind D (1979) On the nature of the Romanowsky dyes and the Romanowsky-Giemsa effect. Clin Lab Haematol, 1, 247-262. 30 Marshall PN, Bentley SA and Lewis SM (1975) A standardized Romanowsky stain prepared from purified dyes. J Clin Pathol, 28, 920-923. 31 ICSH (1984) ICSH reference method for staining blood and bone marrow films by azure B and eosin Y (Romanowsky stain). Br J Haematol, 57, 707-710.

Respostas s questes
Questes de mltipla escolha
1.1 1.2 1.3 1.4 EEEEC CCCCC EEECC EECCC

Questes de correlao mltipla

Questo 1.1 1. c 2. a 3. b 4. b 5. c