Transplante de hematopoticas)

Medula

ssea

(transplante

de

clulas

tronco

Reviso: Comit Cientfico ABRALE. Coordenao: Dr. Cmino Antnio de Souza O transplante de medula ssea (TMO) modalidade teraputica utilizada no tratamento de inmeras das doenas hematolgicas, benignas ou malignas; hereditrias ou adquiridas. O fundamento lgico para o transplante de clulas progenitoras est baseado no fato de que todas as clulas maduras que circulam no sangue: glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas provm de uma nica clula, contida na medula ssea, denominada clula progenitora ou stem cell, e atualmente o termo mais amplamente aceito clulas progenitoras hematopoticas (TCPH). Assim, o termo transplante de medula de ssea denominado TMO, vm sendo modificado por um termo mais especfico: transplante de clulas progenitoras hematopoticas: TCPH, pois tal denominao reflete melhor o tipo de procedimento realizado e o tipo de clula que o paciente ir receber para reconstituir sua medula ssea.

A realizao do transplante consiste na retirada de clulas progenitoras hematopoticas. Tais clulas esto localizadas em adultos principalmente nos ossos chatos como a bacia, esterno, costela e vrtebras. O procedimento consiste de mltiplas aspiraes com de agulhas especiais. Pode-se obter as clulas progenitoras perifricas mobilizadas com fator de crescimento (G-CSF), que vo circular na corrente sangnea sendo coletadas atravs de mquinas denominadas leucafrese.

As clulas progenitoras infundidas na corrente sangnea se implantam na medula ssea iniciando a reconstituio hematopotica do paciente, aps regime de condicionamento. O condicionamento o uso de altas doses de quimioterapia associados ou no radioterapia corporal para que o paciente seja tratado de sua doena hematolgica. Com a infuso de clulas progenitoras suficientes do paciente (denominado transplante autlogo) ou de um doador prximo e compatvel (denominado transplante alognico), a funo da medula e a produo das clulas do sangue so restauradas de maneira suficiente a permitir a recuperao de um tratamento intensivo. A indicao para transplante depende do tipo, o estdio da doena e da idade do paciente. O paciente dever estar, preferencialmente em remisso (isto com doena controlada). No so todos os pacientes portadores de leucemia ou linfoma que tm indicao para realizao de transplante. Os critrios para a realizao do transplante esto estabelecidos em protocolos aprovados pelos Comits de tica. Para se obter clulas progenitoras do sangue perifrico, em nmero apropriado para o transplante, utiliza-se um equipamento chamado mquina de leucafrese. O sangue separado e as clulas progenitoras so separadas de acordo com o seu peso, e armazenadas em um compartimento especial. As clulas progenitoras so infundidas no paciente, aps o regime de condicionamento prprio para o transplante. Duas perguntas centrais devem ser respondidas quando se estiver considerando um transplante para um paciente portador de leucemia ou linfoma que esteja em remisso: 1 - Um transplante de clulas progenitoras ser mais apropriado para a cura da doena do que outras formas de terapia? 2 - Se houver indicao de um transplante alognico, h um doador compatvel e disponvel de clulas progenitoras? H trs formas de transplante:

1 - Alognico: as clulas progenitoras provm de um doador previamente selecionado por testes de compatibilidade, principalmente o HLA (antgeno de hispocompatibilidade leucocitria) normalmente identificado entre os familiares ou em bancos de medula ssea. Os bancos de medula ssea podem ter cadastrados doadores adultos ou bancos de cordo umbilical. 2 Autlogo: as clulas progenitoras provm do prprio paciente.

3 - Singnico: as clulas progenitoras provm de gmeos idnticos (univitelinos). Perguntas e Respostas O que transplante de medula ssea?

um tipo de tratamento proposto para algumas doenas benignas ou malignas que afetam as clulas do sangue. Ele consiste na substituio de uma medula ssea doente, ou deficitria, por clulas normais de medula ssea, com o objetivo de reconstituio de uma nova medula. O transplante pode ser autlogo, quando as clulas precursoras de medula ssea provm do prprio indivduo transplantado (receptor). Ele dito alognico, quando a medula ou as clulas provm de um outro indivduo (doador). O transplante tambm pode ser feito a partir de clulas precursoras de medula ssea obtidas do

sangue Quando

circulante

de

um

doador

ou

do

sangue o

de

cordo

umbilical.

necessrio

transplante?

Em doenas do sangue como a Anemia Aplsica Severa e em alguns tipos de leucemias, dependendo do subtipo, idade, e resposta a quimioterapia inicial. No Mieloma Mltiplo e Linfomas, o transplante tambm pode estar indicado. Como o transplante para o doador?

Antes da doao, o doador faz um exame clnico para confirmar o seu bom estado de sade. No h exigncia quanto mudana de hbitos de vida, trabalho ou alimentao. A doao de medula ssea classicamente feita por meio de um procedimento, de aproximadamente 90 minutos, em que so realizadas mltiplas punes com agulhas, nos ossos posteriores da bacia sendo retirado o produto atravs de aspirao. Retira-se um volume de medula do doador de, no mximo, 10% do seu peso, de 10 a 15 ml/kg de peso do receptor. Esta retirada no causa qualquer comprometimento sade do doador. A retirada das clulas progenitoras pode ser realizada tambm atravs de leucafrese, conforme explicado no pargrafo acima. Como o transplante para o paciente?

Depois de se submeter a um tratamento que reduz drasticamente a produo normal de sangue, o paciente recebe as clulas progenitoras transfundidas para a corrente sangnea. As clulas progenitoras, uma vez na corrente sangnea, circulam e vo se alojar na medula ssea e voltam a se proliferar. Durante o perodo em que estas clulas ainda no so capazes de produzir glbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente para manter as taxas dentro da normalidade, o paciente fica mais exposto a episdios infecciosos e ou hemorragias. Por esta razo, deve ser mantido preferencialmente internado e em regime de isolamento. Cuidados com a dieta e higiene so necessrios. Apesar dos cuidados as infeces so quase sempre presentes no paciente transplantado. Aps a recuperao da medula, o paciente continua a receber tratamento, em regime ambulatorial, sendo necessrio, por vezes, o comparecimento dirio ao hospital. Quais os riscos para o paciente?

A boa evoluo durante o transplante depende de vrios fatores: o estdio da doena diagnstico precoce), o estado geral do paciente, boas condies nutricionais e clnicas. Os principais riscos logo aps o transplante, esto relacionados s infeces e s drogas quimioterpicas utilizados no condicionamento pr-transplante. Nos transplantes alognicos, com a recuperao da medula, as novas clulas crescem com uma nova "memria" e, por serem clulas da defesa do organismo, podem reconhecer rgos e tecidos do indivduo como estranhos. Esta complicao, chamada de doena do enxerto contra hospedeiro, relativamente comum, de intensidade varivel e pode ser controlada, na maioria dos casos com medicamentos adequados Quais os riscos para o doador?

No transplante convencional onde h aspirao da medula ssea, um procedimento cirrgico que necessita de anestesia geral, sendo retirada do doador a quantidade de clulas progenitoras da medula ssea em um volume necessrio ao paciente: 10 a 15 ml/kg. Esse procedimento tem durao de aproximadamente 90

minutos e consiste de punes na regio plvica posterior para aspirao da medula. Dentro de duas semanas, a medula ssea do doador estar inteiramente recuperada. Uma avaliao pr-operatria detalhada avalia as condies clnicas e cardiovasculares do doador visando orientar a equipe anestsica envolvida no procedimento operatrio. Na coleta de clula progenitora do sangue perifrico, os riscos esto associados utilizao de fator de crescimento (G-CSF) e ao procedimento afertico. Em relao ao uso de G-CSF pode haver dor ssea, febre baixa e em casos raros aumento do fgado e bao. Em relao ao procedimento afertico deve haver controle rigoroso clnico e metablico durante o procedimento, seguido durante todo o tempo pelo mdico. O que compatibilidade?

Para que se realize um transplante de medula algenico necessrio que haja compatibilidade entre doador e receptor. Esta compatibilidade determinada por um conjunto de genes localizados no cromossomo 6. Esta anlise realizada em testes laboratoriais especficos, a partir de amostras de sangue do doador e receptor, chamados de exames de histocompatibilidade. A probabilidade de um indivduo encontrar um doador ideal entre irmos (mesmo pai e mesma me) de 25%. A probabilidade entre o paciente e o pai ou a me inferior a 5%. Devido a grande miscigenao de raa no Brasil, a probabilidade do encontro de um doador em bancos de medula estima-se que seja 1/300.000 em doadores brasileiros, e esse nmero muito inferior nos bancos de medula ssea internacionais. Essa figura mostra o cromossoma 6, suas regies onde se faz a verificao de compatibilidade.

que

fazer

quando

no

um

doador

compatvel?

Quando no h um doador aparentado (um irmo ou geralmente um dos pais), a soluo procurar um doador compatvel entre os grupos tnicos (brancos, negros amarelos etc) semelhantes. Embora, no caso do Brasil, a mistura de raas dificulte a localizao de doadores ou registros internacionais, possvel encontr-los em outros pases. Desta forma surgiram os primeiros Bancos de Doadores de Medula, em que voluntrios de todo o mundo colhem sangue,fazem o teste de compatibilidade e so cadastrados no banco de medula. Quando encontrados os doadores so consultados e se estiverem aptos e de acordo, colhem as clulas progenitoras, essas clulas so remetidas ao centro cadastrado que far o transplante do paciente. Hoje, j existem mais de 5 milhes de doadores. O Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (REDOME) coordena a pesquisa de doadores nos bancos brasileiros e estrangeiros. O centro que trata o paciente, o inscreve o seu paciente no REREME, e a partir da a busca se d periodicamente at o encontro de doador compatvel. Passos para a doao de medula ssea

Sangue

do

Cordo

Umbilical

Placentrio

SCUP

O Ministrio da Sade lanou no final de setembro de 2004 uma rede pblica de bancos de armazenamento de sangue de cordo umbilical e placentrio, a BrasilCord, para o atendimento de pacientes que necessitam de clulas tronco e que aguardam transplantes de medula ssea.

Atualmente, o Brasil soma 2.500 indicaes anuais para transplante de medula ssea, das quais 1.500 no encontram um doador com laos de parentesco e compatibilidade gentica. A ABRALE contribuir com o projeto esclarecendo a populao e mdicos obstetras sobre a importncia da doao. Abaixo, algumas respostas para as dvidas mais freqentes sobre a doao do sangue do cordo umbilical: O que o sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP)?

Devido s dificuldades de se encontrar doadores de medula ssea, busca-se fontes alternativas de clulas progenitoras. Pesquisas demonstraram que, durante a gestao, O sangue de cordo umbilical uma fonte rica de clulas progenitoras. Aps o parto, o sangue que permanece no cordo umbilical e na placenta, contendo clulas progenitoras geralmente descartado. A partir dessa descoberta, as clulas progenitoras obtidas do sangue de cordo umbilical vm sendo utilizadas em modelos teraputicos onde indicado o transplante de medula ssea. Qual a principal utilizao do sangue de cordo umbilical?

O uso teraputico comprovado a reconstituio de clulas do sangue, substituindo a medula ssea nos pacientes que no tm doador. Como feita a coleta de sangue de cordo umbilical?

A doao do sangue do cordo umbilical no comea na coleta. Ela passa por vrias etapas: 1 - Triagem: as mes dispostas a doar passam por uma triagem desde o pr-natal. So excludas aquelas que apresentarem doenas genticas e histrico de neoplasia, entre outros, e aquelas que tenham deixado de realizar pelo menos duas consultas no pr-natal. 2 - Coleta: passada a triagem, o sangue do cordo coletado tanto em partos naturais quanto em cesreas. A coleta acompanhada por trs formulrios: um relatrio do histrico clnico materno e familiar, um histrico do parto do recmnascido e um termo de consentimento livre e esclarecido, que regulariza a doao do material. Tambm retirada uma amostra de sangue materno para a triagem sorolgica de doenas como hepatites e Aids. 3 - Anlise: o material coletado acondicionado sob refrigerao. Depois, passar por uma contagem do nmero de clulas e de volume. Se esses nmeros forem baixos, a unidade coletada desprezada. Caso apresente um nmero adequado de clulas tronco, a unidade processada e armazenada em local prprio. 4 - Consulta com a me e o beb: h uma consulta com a me, de dois a seis meses aps o nascimento, para novos exames de sangue e observao do estado geral do beb. Caso tenha ocorrido alguma anormalidade, a unidade de clulas tronco descartada. S aps esses exames a unidade tem sua tipagem realizada e disponibilizada no registro de doadores. Quais so os procedimentos necessrios para a doao?

Podem doar mes com menos de 36 anos, cujo beb venha a nascer com idade gestacional maior de 35 semanas e peso maior que 2 kg. Algumas exigncias devem ser cumpridas antes da coleta, similares s requeridas para doao de

sangue. Antes do parto, a me dever passar por uma triagem clnica (entrevista). Segundo a legislao brasileira, entre 60 e 180 dias aps o parto, a me dever retornar ao banco de sangue para uma nova entrevista e coleta de sangue para a realizao dos testes laboratoriais. O que garante a qualidade do material armazenado?

O sangue do cordo umbilical passa por vrios testes e armazenado em locais especficos at a liberao final, aps o retorno da me para a coleta de nova amostra de sangue. Que paciente pode ser tratado com esse tipo de clula tronco?

O nmero de clulas tronco que vem do cordo e da placenta geralmente insuficiente para transplantar pessoas adultas. Portanto, crianas e adultos de tamanho pequeno ou mdio (at 50 kg) podem receber as clulas progenitoras provenientes de cordo umbilical. Para adultos, uma bolsa de sangue no basta. Se houver mais de uma compatvel e nmero de clulas suficiente, possvel realizar o transplante dessas clulas progenitoras em adultos. Por quanto tempo as clulas tronco do sangue do cordo umbilical podem ficar armazenadas? O processo de armazenamento de clulas tronco se faz em nitrognio lquido, sendo esse processo denominado criognese. At o momento, a mais antiga amostra de clulas tronco de sangue do cordo descongelada tinha 15 anos e estava intacta. Outros tipos de clulas humanas preservadas com sucesso por criognese mantm-se viveis por mais de 55 anos, inclusive clulas tronco. Por isso, em tese, quando processadas corretamente, as clulas progenitoras podem ficar preservadas por dcadas. Pode-se doar o sangue do cordo umbilical de um beb para o BrasilCord para uso exclusivo na mesma criana, caso ela precise no futuro? O BrasilCord foi criado para ser um banco pblico, sendo assim todo paciente que precisar, se houver compatibilidade, poder usar o material doado. A probabilidade de uma pessoa precisa das prprias clulas durante seus primeiros 20 anos perodo em que se admite que as clulas congeladas se mantenham viveis - de apenas 1 em 20 mil, pois uma de suas principais utilizaes no tratamento da leucemia. Nesses casos, o transplante de sangue de cordo do prprio indivduo contraindicado, j que o transplante alognico (de terceiros) apresenta melhores resultados. Outra limitao a quantidade de clulas obtidas de um nico cordo pode servir para o tratamento de pacientes com, no mximo, 60 kg. Por meio dos bancos pblicos, possvel combinar cordes geneticamente compatveis e tratar pacientes de maior peso. Quanto custa a coleta e o armazenamento do sangue do cordo? A coleta e armazenamento de cada unidade custa em torno de U$ 3.000 para o SUS. J a importao de unidades de sangue de cordo umbilical vindas de centros internacionais fica em US$ 32 mil. Existem bancos semelhantes no exterior?

No exterior existem mais de cem bancos, com mais de 130 mil unidades de cordo congeladas.

Por

que

doar

sangue

do

cordo

umbilical?

Ao doar o sangue do cordo umbilical, voc ajuda a salvar a vida das pessoas que ano a ano precisam de um transplante de medula e no encontram doador compatvel.