Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31 NMERO 6 DEZEMBRO 1997 p. 618-23

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Valores de referncia para Carboxiemoglobina

Reference values for carboxyhemoglobin
Maria Elisa P. B. de Siqueira, Isarita Martins, Andria C. Costa, Eronice L. Andrade, Maria Tereza C. Esteves e Selmo A. Lima Departamento de Anlises Clnicas da Escola de Farmcia e Odontologia de Alfenas. Alfenas, MG - Brasil (M.E.P.B.S. , M.T.C.E. , S.A.L.)

SIQUEIRA, Maria Elisa P. B., Valores de referncia para Carboxiemoglobina Rev. Sade Pblica, 31 (6): 618-23, 1997.

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Valores de referncia para Carboxiemoglobina*

Reference values for carboxyhemoglobin
Maria Elisa P. B. de Siqueira, Isarita Martins**, Andria C. Costa**, Eronice L. Andrade**, Maria Tereza C. Esteves e Selmo A. Lima
Departamento de Anlises Clnicas da Escola de Farmcia e Odontologia de Alfenas. Alfenas, MG Brasil (M.E.P.B.S. , M.T.C.E. , S.A.L.)

Resumo Introduo Os valores de referncia de indicadores biolgicos so utilizados como parmetros para interpretao de resultados de valores obtidos em indivduos expostos ocupacionalmente aos agentes qumicos. O Grupo Brasileiro para Estabelecimento dos Valores de Referncia tem se dedicado a estas determinaes objetivando estabelecer valores de referncia para os diferentes bioindicadores em diversas regies do Pas. Determinaram-se os valores de referncia para a carboxiemoglobina (COHb) no Sul de Minas Gerais. A COHb foi analisada pelo mtodo espectrofomtrico, otimizado no laboratrio de anlises toxicolgicas. Em todas as amostras tambm foram realizadas anlises de alguns parmetros bioqumicos e hematolgicos para atestar o estado de sade da populao, constituda de 200 voluntrios no-fumantes e noexpostos, por motivo profissional, ao monxido de carbono. Cada indivduo respondeu um questionrio para levantamento de dados relevantes interpretao dos resultados. Os valores de referncia foram expressos em termos da mdia desvio-padro, intervalo de confiana 95% e valor de referncia superior. A distribuio estatstica dos resultados obtidos foi realizada para possibilitar sua comparao com grupos de trabalhadores, preferentemente avaliao individual. O valor mdio desvio-padro para a carboxiemoglobina foi de 1,0 % 0,75; o intervalo de confiana 95%, entre 0,9 e 1,1 % e o valor de referncia superior, de 2,5%. Atravs do teste t de Student (p < 0,05) no foi detectada diferena nos valores de acordo com o sexo, idade ou uso de bebidas alcolicas. Os valores de referncia encontrados foram similares aos reportados em outros pases. Carboxiemoglobina. Valores de referncia. Abstract Introduction The reference values (RV) of biological indicators are used in the interpretation of the results of such indicators in individuals occupationally exposed to chemical agents. The Brazilian Group for the Establishment of Reference Values has worked on these definitions for the purpose of establishing RVs for several bioindicators in various regions of the country. In the present study, the RV for carboxyhemoglobin (COHb) was determined for the South of Minas Gerais.

Material e Mtodo

Resultados e Concluses

*Trabalho apresentado no IX Congresso Brasileiro de Toxicologia, Ribeiro Preto, SP, 1995. ** Bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico/CNPq. Correspondncia para/Correspondence to: Maria Elisa P. B. de Siqueira - Rua Gabriel Monteiro da Silva, 714 - 37130-000 Alfenas, MG - Brasil. Email: siqueira@artefinal.com.br Recebido em 14.4.1996. Reapresentado em 7.8.1997. Aprovado em 8.9.1997.

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Material and Method

The COHb was analyzed by the Beutler and West (1984) spectrophotometric method, optimized in our laboratory. In all the samples, analyses of some biochemical and hematological parameters were made to evaluate the health condition of a population of 200 volunteer non-smokers occupationally not exposed to CO. Each individual answered a questionnaire to obtain data pertinent to the interpretation of the results. The reference values were expressed as mean values + standard deviation, with a 95% confidence interval, and an upper reference value. The statistical distribution of the results was made so as to enable comparisons between the results of groups of workers, rather than individual evaluations, to be made. The mean value + standard deviation was 1.0% + 0.75; the 95% confidence interval was 0,9 - 1.1% and the upper reference value was 2.5%. By the t Student test (p < 0.05), no difference was detected between the values related to sex, age or ingestion of alcoholic beverages. The reference values obtained were close to those reported for others countries. Carboxyhemoglobin. Reference values.

Results and Conclusions

INTRODUO
Atualmente, no Brasil, cada vez mais os profissionais da rea da sade vm se conscientizando da importncia de implantar programas de monitorizao biolgica que os auxiliem na tomada de decises relativas preveno de efeitos nocivos decorrentes da exposio s substncias qumicas. Uma das medidas mais eficazes de se prevenir a ocorrncia de intoxicaes ocupacionais a monitorizao biolgica3. Para possibilitar a interpretao dos resultados da anlise dos diversos indicadores biolgicos (IB), usados na monitorizao, constam da norma regulamentadora do Brasil, os valores mximos permitidos (ndice Biolgico Mximo Permitido-IBMP), abaixo dos quais se supe que a maioria dos trabalhadores no apresentem efeitos nocivos, e tambm valores de referncia destes parmetros13. Os valores de referncia (VR) so quesitos indispensveis monitorizao biolgica, pois o nvel dos indicadores biolgicos nos indivduos expostos deve ser comparado com o nvel deste mesmo indicador em uma populao cuja caracterstica principal a de no estar exposta ocupacionalmente ou por uma situao ambiental especial aos xenobiticos avaliados1. Tais valores devem ser determinados em cada pas e/ou regio, pois vrios so os fatores que afetam o bioindicador, tais como o tipo de alimentao, o local de moradia e de trabalho, os hbitos prprios do indivduo, a poluio ambiental, entre outros4. Infelizmente, pela no disponibilidade de valores da populao brasileira, a maioria dos VR foram compilados da literatura internacional .

Ao se usar valores reportados na literatura, existe o risco de se cotejar dados de populaes com caractersticas muito diversas. No estabelecimento da validade de valores de referncia necessrio: a) conhecer as caractersticas relevantes da populao usada para o estudo; b) estabelecer a tcnica de amostragem; c) estabelecer a tcnica de anlise do material biolgico e o desempenho da aparelhagem usada. A partir de 1992 foi organizado o Grupo Brasileiro para o Estudo dos Valores de Referncia coordenado pela Faculdade de Cincias Farmacuticas de Araraquara, objetivando a obteno de dados nacionais. A Norma vigente que regulamenta a monitorizao biolgica no Brasil 13 preconiza o uso da carboxiemoglobina (COHb), como bioindicador da exposio ao monxido de carbono (CO), sendo seu IBMP de 3,5%. A escolha de um mtodo analtico a ser usado na monitorizao biolgica requer, ao lado da exatido e preciso, praticabilidade, custo no muito elevado, sensibilidade e limite de quantificao que permita seu uso rotineiro na avaliao da exposio ocupacional, bem como na obteno de valores de referncia do bioindicador requerido. Vrios so os mtodos propostos para a determinao da COHb. Dentre eles, os espectrofotomtricos tm sido os mais utilizados pelo seu baixo custo, rapidez e simplicidade. Beutler e West5 (1984) publicaram mtodo espectrofotomtrico tendo por base a absoro diferencial da COHb e da hemoglobina reduzida, obtida por tratamento da amostra com ditionito de sdio, havendo necessidade de serem

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estabelecidos previamente os fatores de calibrao do espectrofotmetro usado. Este mtodo foi posteriormente validado por Malheiro e Siqueira11 (1991) e foi o escolhido na realizao do presente trabalho. Assim, a determinao dos valores de referncia da carboxiemoglobina, usando para o estudo amostras provenientes de indivduos no-expostos ocupacionalmente ao monxido de carbono e nofumantes, foi objetivo deste trabalho.

MATERIAL E MTODO
Foram avaliados 200 indivduos no expostos ocupacionalmente ao monxido de carbono e no-fumantes, da regio do Sul de Minas, sendo 77 homens e 123 mulheres de diferentes faixas etrias. O hbito de fumar foi critrio de excluso do voluntrio, pois conhecido o fato deste hbito elevar os nveis de carboxiemoglobina 2, 6, 16, 17. Cada voluntrio respondeu a um questionrio para obteno de dados considerados importantes para a caracterizao da populao e a interpretao dos resultados, tais como: idade, local de trabalho e moradia, uso de bebidas alcolicas, hbitos alimentares e anamnese patolgica. Para se comprovar o estado de sade do voluntrio foram realizados alguns exames bioqumicos e hematolgicos, entre eles, a glicemia, a colesterolemia, as transaminases, o hematcrito e a hemoglobina. Os voluntrios cederam cerca de 20 ml de sangue e 50 ml de urina para os diversos exames toxicolgicos, hematolgicos e bioqumicos. A dosagem de carboxiemoglobina foi feita pelo mtodo de Beutler e West5, validado por Malheiro e Siqueira11 (1991), e a dos parmetros hematolgicos (hemoglobina, hematcrito e ndices hematimtricos) e bioqumicos (glicose, colesterol, triglicerdeos, creatinina, uria, transaminases e urina tipo I) foram analisados por mtodos rotineiramente usados em laboratrio de anlises clnicas . Foram feitos estudos relativos determinao dos fatores de calibrao do espectrofotmetro usado: Micronal B493 de duplo feixe, controlado por microcomputador. Os fatores de calibrao do espectrofotmetro, calculados a partir de valores mdios de absorvncia de solues com 100 % de COHb e com 100 % de Hb reduzida, foram, respectivamente, para o F1 , F2 e F3 de 1,1970; 0,3904 e 1,6317. A preciso intra - ensaio, realizada em 9 replicatas de sangue contendo valor mdio de COHb de 1,7 %, forneceu um CV de 12,2 %. A preciso interensaio, realizada pela anlise dia-aps-dia, durante 5 dias, de amostra com teor mdio de 1,0 % de COHb, revelou CV de 16,7%. A estabilidade da COHb no sangue armazenado a 4oC foi avaliada por at 3 meses, em amostra contendo 14,5% de COHb, recebida de um programa de controle interlaboratorial - United Kingdom External Quality Assessment Scheme (UKNEQAS, Cardiff, UK). A COHb no sofreu variao significativa no perodo estudado no

presente trabalho, sendo a variabilidade observada similar detectada no estudo de preciso intra-ensaio. A representao dos valores de referncia foi expressa em termos de valores mdios, desvio-padro, intervalo de confiana 95% e valor superior de referncia (VSR), que o valor mdio + 2 desvios-padro. O valor superior de referncia melhor entendido e de uso prtico entre os profissionais de sade 1 : pessoas no-fumantes com valores de COHb acima do VSR j seriam consideradas expostas ao CO. Para possibilitar a comparao da carboxiemoglobina de grupos de trabalhadores, preferentemente exposio individual, tambm foi realizada a distribuio dos valores de referncia de COHb. A anlise dos expostos como um grupo tem sido mais indicada ultimamente na monitorizao biolgica da exposio ocupacional 1.

RESULTADOS
Na Tabela 1 so mostrados os valores mdios desvio-padro, intervalo de confiana 95% e o valor superior de referncia de COHb obtidos, bem como os encontrados na populao subdividida de acordo com o sexo.

Figura - Distribuio dos valores de carboxiemoglobina na populao. Figure - Distribution of the carboxyhemoglobin values in the population.

A Figura denota a distribuio dos valores de COHb na populao avaliada. Os resultados obtidos distribudos de acordo com a faixa etria dos voluntrios so mostrados na Tabela 2 . As Tabelas 3 e 4 incluem os resultados dos diversos parmetros bioqumicos e hematolgicos analisados.

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Tabela 1 - Valores mdios (x) desvio-padro (s), intervalo de confiana 95% (IC 95%) e valor superior de referncia (VSR) de carboxiemoglobina determinados na populao total estudada e subdividida de acordo com o sexo. Table 1 - Mean carboxyhemoglobin values (x) standard deviation (s), 95% confidence interval (CI 95%) and upper reference value (URV) defined for the total study population and subdivided by sex. % de COHb Populao total Homens Mulheres
* VSR = x + 2 s

n 200 77 123

x (s) 1,00 ( 0,75) 0,93 ( 0,76) 1,04 ( 0,73)

IC 95% 0,90-1,10 0,82-1,03 0,94-1,14

VSR* 2,5

Tabela 2 - Valores mdios (intervalo de confiana 95%) de carboxiemoglobina na populao, de acordo com a faixa etria. Table 2 - Mean carboxyhemoglobin values (95% confidence interval) in the population by age. Idade 15 - 25 26 - 35 36 n 105 46 49 %COHb 1,12 (0,97 - 1,27) 0,78 (0,62 - 0,94) 0,90 (0,71 - 1,09)

Tabela 3 - Valores de glicose, colesterol total, creatinina, triglicerdeos, uria e transaminases na populao total (n=200). Table 3 - Values of glucose, total cholesterol , creatinine, triglicerides, urea and transaminases in the whole population (n=200). Parmetro Glicose Colesterol total Creatinina Triglicerdeos Uria AST* ALT**
*aspartato transaminase **alanina transaminase

Valor de referncia do mtodo 70 a 110 mg/dL at 200 mg/dL 0,4 a 1,3 mg/dL 10 a 170 mg/dL 10 a 40 mg/dL 4 a 36 U/ mL 4 a 32 U/ mL

Mdia desvio-padro 93,33 25,78 170,11 43,67 0,90 0,23 95,70 73,28 24,00 12,44 20,90 10,27 18,58 9,79

Intervalo de confiana 95% 85,8 - 94,69 161,42 - 174,87 0,84 - 0,91 88,73 - 110,76 22,13 - 25,87 19,17 - 21,75 17,00 - 20,05

Tabela 4 - Valores de hemoglobina, hematcrito e ndices hematimtricos: VGM, HGM, CHGM na populao total estudada (n=200). Table 4 - Values of hemoglobin, hematocrit and hematimetric index: MGV, MGH, MGHC in the whole population studied (n=200). Parmetro Hemoglobina Hematcrito VGM* HGM** CHGM***
* volume globular mdio ** hemoglobina globular mdia *** concentrao hemoglobnica globular mdia

Valor de referncia do mtodo 12 a 18 g% 40 a 50 % 80 a 90 m 27 a 32 pg 33 a 38 %

Mdia desvio-padro 14,04 1,76 43,67 3,72 90,27 0,76 29,90 1,29 34,10 0,59

Intervalo de confiana 95% 13,77 - 14,70 41,11 - 45,23 90,15 - 90,58 29,70 - 30,08 34,00 - 34,18

DISCUSSO E CONCLUSES
O mtodo espectrofotomtrico referido, apesar da simplicidade de execuo, precisa ser otimizado para que possa oferecer resultados fidedignos, sendo a discriminao de valores de COHb abaixo de 2,5% muito difcil, qualquer que seja o mtodo usado 12.

No estudo do mtodo, selecionou-se a melhor aparelhagem e vidraria para a execuo da tcnica tendo-se testado o uso de vrios tipos de micropipetas e pipetas de vidro. Foram obtidos resultados mais adequados com o uso de micropipeta automtica para a transferncia de sangue (100 L ) e de pipeta de vidro de 200 L para a transferncia do hemolisado.

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Por outro lado, o espectrofotmetro deve estar bem calibrado para que os fatores (F1, F 2 e F 3) obtidos possam ser usados na quantificao de COHb. Apesar dos coeficientes de variao obtidos terem sido superiores a 10%, tanto no estudo da preciso intra- ensaio como no interensaio, isto era de se esperar na determinao de valores baixos de COHb. Estas variaes puderam tambm ser observadas em amostras recebidas do programa de controle interlaboratorial citado anteriormente, no somente quando do uso de mtodos espectrofotomtricos como tambm em laboratrios que utilizam o CO- oxmetro, quando as concentraes de COHb so inferiores a 3,0 % 8, 9, 10, 12 . A populao selecionada, aleatoriamente, para o estudo dos valores de referncia, mostrou-se adequada aos objetivos do trabalho: os exames bioqumicos e hematolgicos no apresentaram maiores alteraes, comprovando as informaes fornecidas pelos voluntrios, no momento da coleta , relativas ao seu estado de sade. O nmero de voluntrios foi estabelecido com base em discusses entre os pesquisadores brasileiros do grupo de estabelecimento de valores de referncia, com consulta ao grupo italiano da Medicina del Lavoro. Segundo esse grupo, que trabalha com valores de referncia de xenobiticos, so necessrios um mnimo de 50 voluntrios para cada critrio de estratificao da amostragem. Os diversos dados obtidos dos voluntrios hbito alimentar, uso de bebidas e medicamentos e local de moradia foram analisados frente aos valores de COHb, no tendo verificado sua interferncia nos nveis do bioindicador.

No presente trabalho no foi notada diferena signicativa nos teores de COHb nos voluntrios dos diferentes sexos, conforme mostrado na Tabela 1. O mesmo foi observado por Hill e col. 7. Entretanto, Muranaka e col.14 detectaram nveis significativamente mais elevados de COHb em homens de que em mulheres. Da mesma forma, a faixa etria no influenciou a maior ou menor produo de COHb. O valor mdio do bioindicador encontrado na populao estudada, de 1,0 %, comparvel aos reportados da literatura, em diferentes populaes: de 1,2%8, 1,0% 10, 1,03% 15, 0,91% 16, 1,8% 17 1,34% 18, apesar de variarem os mtodos de determinao de carboxiemoglobina. Recentemente, Marshall e col.12 (1995) relataram grande variabilidade de intervalos de referncia de COHb preconizados em 21 laboratrios de Boston, EUA, com valores variando entre 0,4 e 6,0 %, em no-fumantes. Tais variaes podem ser atribudas ao uso de mtodos no devidamente validados nas condies do laboratrio. Assim, parece no haver diferena significativa nos teores de referncia da COHb entre indivduos de diferentes pases, e regies e os valores determinados no presente trabalho poderiam ser aplicados em todo o Pas.

AGRADECIMENTOS s farmacuticas-bioqumicas e aos tcnicos do Laboratrio de Anlises Clnicas da Escola de Farmcia e Odontologia de Alfenas, pela colaborao na coleta das amostras e na realizao dos exames bioqumicos e hematolgicos.

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