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Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de Sade Comunitria UFPR Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) DEFINIO Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade. (Rouquayrol e Goldbaum, 1999). Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas formas, contudo podemos dividir a definio da epidemiologia em trs formas pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimolgico. Senso comum: Doutrina das epidemias Senso amplo: Cincia dos fenmenos de massa Etimolgico: epi = sobre; demos = povo e logos = estudo Historicamente, a epidemiologia est relacionada idia de grupo, de coletivo. Sendo a populao seu objeto de estudo. Contrastando com a metodologia mdica, mais voltada para a doena do que para a sade em si, a epidemiologia e seus conceitos evoluram especialmente no ltimo sculo. Frost, em 1927, a definia como cincia das doenas infecciosas enquanto fenmenos de massas ou de grupos (populaes). Maxcy, 1951, ramo da medicina que estuda a relao entre os diversos fatores que determinam a extenso e propagao em uma coletividade humana de uma doena infecciosa ou de um estado fisiolgico definido. Percebe-se que j existe uma aproximao do conceito atual e h um avano referente relao entre os determinantes de adoecimento. MacMahon e Pugh, posteriormente, a definem em estudo das distribuies da doena no homem dos fatores que determinam sua freqncia; EIA, 1974, o estudo dos fatores que determinam a freqncia e distribuio do processo sade-doena em populaes humanas. PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA Diagnstico da situao de sade Planejamento e organizao dos servios Avaliao das tecnologias, programas ou servios Aprimoramento na descrio do quadro clnico das doenas Identificao de sndromes e classificao de doenas Investigao etiolgica Determinao de riscos Determinao de prognsticos Verificao do valor de procedimentos diagnsticos Anlise crtica de trabalhos cientficos
HISTRICO E IMPORTNCIA A epidemiologia teve origem na idia de que fatores ambientais podem influenciar a ocorrncia das doenas. Porm a medida das doenas de ocorrncia comum nos grupos populacionais s passou a ser feita no sculo XIX. O exemplo clssico e marcante do incio desta cincia foi um estudo realizado por John Snow, em Londres no sculo 19 e 20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir clera estava intimamente relacionado ao consumo de gua fornecida por determinada companhia. Na meticulosa investigao, Snow construiu uma teoria sobre a transmisso das doenas infecciosas em geral e sugeriu que a clera era disseminada atravs da gua contaminada, mesmo antes da descoberta do bacilo causador do clera. Pode, dessa forma sugerir alteraes na forma em que a gua era distribuda e na forma de saneamento da cidade. Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas sade pblica apropriadas ao combate de doenas de alcance amplo. Na atualidade, as doenas transmissveis permanecem como desafio s aes em sade. Pases em desenvolvimento onde a malria, esquistossomose e hansenase so endmicas, tornam-se o desafio da epidemiologia, principalmente na deteco dos ndices de eficincia de programas implementados. O comportamento e o estilo de vida so tambm de grande importncia hoje. As doenas relacionadas a causas cardiovasculares, pulmonares, renais etc, tm levado a medidas de preveno e de promoo de sade importantes. A aplicao de mtodos epidemiolgicos no manejo dos problemas encontrados na prtica clnica, traz informaes importantes para decises mdico-curativas tambm. Enfim, a importncia da epidemiologia pode ser constatada em diversas reas da sade, tornando-a cada vez mais imprescindvel ao cotidiano do profissional de sade, seja no contexto da sade pblica, da gerncia em sade ou na prtica clnica. LEITURA OBRIGATRIA Almeida Filho, N. Uma breve histria da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.; Almeida Filho,N. Epidemiologia e Sade. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.
Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) MEDIO DA SADE E DOENA Sempre existiu uma grande dificuldade na mensurao da sade por parte da epidemiologia. O seu amplo significado, exposto pela ambiciosa definio da Organizao Mundial de Sade como ...estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a mera ausncia de doenas... levou aos epidemiologistas a definirem conceitos mais prticos e mais fceis de medir. Os aspectos da sade, para a epidemiologia, concentram-se, portanto, em aspectos de sade que so relativamente concretos e prioritrios para alguma ao. Esta simplificao retoma a noo dicotmica da sade em doena presente e doena ausente; que, embora reducionistas, so prticas. Geralmente utilizam-se critrios para a determinao da presena ou ausncia da doena, chamados de critrios diagnsticos, que so baseados em sinais, sintomas e resultados de exames. Um exemplo claro de utilizao destes critrios est no diagnstico de febre reumtica, onde alguns sinais so mais importantes do que os outros, porm sempre auxiliados pela utilizao de recursos laboratoriais. Os critrios utilizados em epidemiologia devem, portanto, ser de fcil uso e de mensurao simples, padronizada e cientificamente embasada. J os critrios para avaliao clnica, as utilizadas na prtica, no so to rigidamente especficas, sendo o julgamento clnico mais importante para determinar a ausncia ou presena de doena. MEDIDAS DE OCORRNCIA DE DOENA Prevalncia e Incidncia A prevalncia de uma doena o nmero de casos em uma populao definida em um certo ponto no tempo, enquanto incidncia o nmero de casos novos que ocorrem em um certo perodo em uma populao especfica (Beaglehole, 1a ed.). Ambas so maneiras diferentes de medir a ocorrncia de doenas em uma populao, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma populao. A simples mensurao do nmero de casos de uma doena til, porm, sem fazer referncia populao de onde esses casos provm, h prejuzos na compreenso do problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do tempo. No adequado utilizar os nmeros absolutos de casos em comparaes entre lugares, pases, estados, regies ou cidades diferentes com populaes de tamanhos diferentes. Tambm no apropriado fazer-se acompanhamento da tendncia de uma doena por longos perodos de tempo em que a populao varia muito de tamanho. Enfim, o nmero absoluto de casos no expressam riscos. PREVALNCIA Taxa de Prevalncia Pode ser entendido como a medida do que prevalece na populao. considerado um indicador esttico por pouco se alterar no decorrer do tempo. Sendo til no planejamento em sade e em programas e servios prestados populao. Geralmente, os estudos de prevalncia no fornecem elementos de causalidade de determinada doena. So mais apropriados para doenas de longa durao, crnicas e aquelas cujo incio gradual e no bem caracterizado, por exemplo: diabetes, artrite reumatide, hipertenso arterial, tuberculose, hansenase, AIDS etc. *Clculo: P = (no de casos existentes (novos + antigos curas,altas ou bitos)/populao exposta ) x 10n. Prevalncia Pontual: calculada para um ponto determinado no tempo. Prevalncia no perodo: calculada com o nmero total de pessoas que tiveram a doena (casos novos+ antigos) durante um perodo de tempo dividido pela populao no meio do perodo em risco de ocorrer a doena. Principais Fatores que Influenciam a Prevalncia Gravidade da doena se muitas pessoas adoecem e conseqentemente morrem, a taxa de prevalncia diminui. Durao da doena quanto menor o tempo de durao da doena, menor ser sua taxa de prevalncia e vice-versa. Nmero de casos novos - determina um aumento da taxa de prevalncia. Segue abaixo alguns dos principais fatores de aumento e diminuio da taxa de prevalncia: Aumento da Prevalncia Diminuio da Prevalncia
Imigrao de pessoas susceptveis (ex.: ndios assimilados Diminuio da durao da doena (ex.: preveno secundria) populao branca) Melhora dos recursos diagnsticos ou de notificao. Aumento da letalidade (menos pessoas se concentram na faixa de
INCIDNCIA E A TAXA DE INCIDNCIA A incidncia refere-se ao nmero absoluto e a taxa de incidncia refere-se ao valor relativizado em funo do tamanho da populao. Pode ser considerada a medida mais importante em epidemiologia, pois reflete a dinmica com que os casos novos aparecem na populao, a fora de morbidade. No clculo da taxa de incidncia, o numerador o nmero de casos novos que ocorreram em um perodo definido de tempo e o denominador a populao em risco de contrair uma doena neste perodo. *Clculo: I = (No de casos novos no perodo / populao exposta no perodo) x 10n. Outra medida mais precisa da taxa de incidncia pode ser calculada pela taxa de incidncia de pessoa-tempo em risco ou Densidade de incidncia. Significa um ajuste do nmero de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a pessoa-tempo em risco representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu livre da doena e, portanto, em risco de desenvolv-la. O denominador a soma de todos os perodos livres da doena para todas as pessoas, logo, como exemplo, para cada ano de observao e at que desenvolva a doena ou seja perdida do acompanhamento, cada pessoa na populao em estudo contribui com uma pessoaano no denominador. *Clculo: I = (no de pessoas que ficaram doentes no perodo / pessoa-tempo em risco) x 10n. Taxa de Incidncia Cumulativa ou Risco a maneira mais simples de medir o risco de ocorrncia de uma doena. O nmero de pessoas em risco de adoecer estipulado no incio do estudo, ao contrrio da densidade de incidncia. O perodo de estudo pode ser de qualquer durao, geralmente vrios anos, ou at a vida toda. O conceito de incidncia cumulativa similar ao de risco de morte usado nas tbuas de vida e nos clculos de atuariais. a probabilidade ou risco de um indivduo da populao desenvolver a doena durante um perodo especfico. *Clculo: IC = (no de pessoas que desenvolveram a doena no perodo / no de pessoas sem a doena no incio do perodo) x 10n. Nos casos dos clculos de taxas de incidncia anuais de uma doena os conceitos de densidade de incidncia e taxa de incidncia cumulativa se aproximam. Populao em Risco chamada de populao em risco uma frao da populao susceptvel a alguma doena. Muitas medidas de ocorrncia de doenas so baseadas nos conceitos de incidncia e prevalncia. Porm, antes de definir tais conceitos fundamentais para a prtica epidemiolgica importante salientar que o clculo destas medidas deve obedecer a certos critrios, como: incluir apenas pessoas potencialmente susceptveis ou expostas doena (ex.: homens no devem ser includos nos clculos de freqncia de carcinoma de colo uterino); calcular com base em fatores demogrficos ou ambientais (ex.: acidentes de trabalho ocorrem somente entre os trabalhadores LETALIDADE Mede a severidade que uma determinada doena possui, ou seja, quantas mortes causaram dentre aqueles que possuam a doena em um certo perodo de tempo. Neste sentido, o clculo da letalidade determina uma proporo. *Clculo: Letalidade = (no de mortes por determinada doena / nmero de casos da doena no perodo) x 10n. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p. PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999, 596p.
Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)
Taxa bruta de natalidade Mortalidade proporcional por idade Taxa bruta de mortalidade Razo de sexos
Nmero de nascidos vivos por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Distribuio percentual dos bitos, por faixa etria, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de bitos, por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano. Nmero total de pessoas residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Indicadores Socioeconmicos DENOMINAO CONCEITUAO Taxa de Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que analfabetismo no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nveis de Distribuio percentual da populao residente de 15 escolaridade anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Percentual da populao residente economicamente ativa desemprego que se encontra sem trabalho, na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Indicadores de Mortalidade DENOMINAO CONCEITUAO Taxa de Nmero de bitos de crianas menores de um ano de mortalidade idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em infantil determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Nmero de bitos femininos por causas maternas, por 100 mortalidade mil nascidos vivos, na populao residente em materna determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Nmero de bitos de crianas de 0 a 6 dias de vida
Mortalidade proporcional por grupos de causas Taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio* * exemplo de taxa de mortalidade por grupo de causa especfico.
Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco DENOMINAO CONCEITUAO Incidncia de Nmero absoluto de casos novos confirmados da doena, doenas na populao residente em determinado espao transmissveis geogrfico, no ano considerado. Proporo de Distribuio percentual das internaes hospitalares internaes pagas pelo SUS, por grupos de causas selecionadas hospitalares (SUS) (captulos da CID) na populao residente em por grupos de determinado espao geogrfico, no ano considerado. causas Proporo de Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior nascidos vivos de a 2500 gramas, na populao residente em determinado baixo peso ao espao geogrfico, no ano considerado. nascer
MTODO DE CLCULO Somatrio anual do nmero de casos novos da doena confirmados em residentes. Nmero de internaes de residentes, por grupo de causas, pagas pelo SUS, sobre o nmero total de internaes de residentes, pagas pelo SUS (x100). Nmero de nascidos vivos de mes residentes, com peso ao nascer inferior a 2500g, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x100).
Indicadores de Recursos DENOMINAO CONCEITUAO Nmeros de Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, profissionais de segundo categorias, em determinado espao geogrfico, sade por no ano considerado. habitante Nmero de leitos Nmero de leitos hospitalres conveniados ou contratados hospitalares (SUS) pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes por habitante residentes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Indicadores de Cobertura DENOMINAO CONCEITUAO Nmero de Nmero mdio de consultas mdicas apresentadas ao consultas mdicas SUS por habitante, em determinado espao geogrfico, (SUS) por no ano considerado. habitante Nmero de Nmero mdio de internaes hospitalares pagas pelo internaes SUS, por 100 habitantes, na populao residente em hospitalares (SUS) determinado espao geogrfico, no ano considerado. por habitante Proporo de Percentual de partos cesreos pagos pelo SUS, segundo Partos cesreos vnculo, em relao ao total de partos hospitalares pagos (SUS) pelo SUS, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Cobertura vacinal Percentual de crianas menores de um ano de idade no primeiro ano imunizadas com vacinas especficas, em determinado de vida espao geogrfico, no ano considerado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MTODO DE CLCULO Nmero de profissionais da categoria de sade especfica, sobre a populao total residente, ajustada para o meio do ano (xmil). Nmero mdio anual de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS, segundo vnculo (pblico, privado ou universitrio), sobre a populao total residente, ajustada para o meio do ano (x1mil). MTODO DE CLCULO Nmero total de consultas mdicas apresentadas ao SUS, sobre a populao total residente. Nmero total de internaes hospitalares de residentes, pagas pelo SUS, sobre a populao total residentes (x100). Nmero de partos cesreos de residentes, pegos pelo SUS, em determinada categoria de vnculo, sobre o total de partos hospitalares de residentes, do mesmo vnculo, pagos pelo SUS (x100). Nmero de crianas menores de um ano de idade com esquema bsico completo para determinado tipo de vacina, sobre a populao da faixa etria de menores de um ano (x100).
Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Professora do Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) INTRODUO E CONCEITO Sistemas de Informao em Sade (SIS) so um conjunto de componentes (estruturas administrativas e unidades de produo) que atuam de forma integrada e articulada com o propsito de obter e selecionar dados e transform-los em informao. Possuem mecanismos e prticas prprias para a coleta, registro, processamento, anlise e transmisso da informao . (Moraes, 1994). A informao essencial para a tomada de decises e portanto, a instituio de um sistema de informao se trata de uma atividade meio e no fim. O funcionamento de um sistema de informao lembra as caractersticas de uma engrenagem: uma atividade complexa, com diversas etapas que se realizam de forma simultnea (coleta, registro, processamento, divulgao etc.), integrada e que apresentam um propsito comum. Nesse contexto, importante diferenciar o significado entre dado e informao (termos muito utilizados). O dado o nmero ou valor que no sofreu qualquer detalhamento estatstico, ou seja, pea fundamental ou a matria prima para a produo de informao. Portanto, a informao o dado depurado ou interpretado, podendo ser resultado da combinao de vrios dados. Um dos objetivos bsicos dos SIS na concepo do SUS possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local, regional e nacional. Dessa forma, deve-se ressaltar a necessidade de integrao das diversas formas de coleta e interpretao de dados em todos estes nveis, de acordo com as informaes obtidas. Neste sentido foram desenvolvidos esforos para que se operacionalizasse amplos sistemas de informao especficos (SIM, SINASC, SINAN, etc) . ESTRUTURAO BSICA DOS SISTEMAS DE INFORMAES EM SADE INCIO: DEFINIO DE PRIORIDADES (objetivos e propsitos) PROBLEMAS DE SADE / FATORES DE RISCO ALVOS DE INTERVENES UTILIZAO DA INFORMAO : PLANEJAMENTO DAS AES MONITORAMENTO DIVULGAO : DIFUSO DA INFORMAO COLETA DE DADOS (abrangncia e representatividade) UTILIZAO DE FORMULRIOS PADRONIZADOS REGISTROS PROCESSAMENTO UTILIZAO DA INFORMTICA E REDES DE COMUNICAO ELETRNICA ANLISE E COMPARAO PRODUO DE INFORMAO: DESCRIO DE UMA SITUAO REAL ASSOCIADA A UM REFERENCIAL EXPLICATIVO (podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa)
Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba: alta mortalidade por doenas respiratrias na infncia Programa Crescendo com Sade). Nascidos Vivos (SINASC) Formulrio de coleta de dados: Declarao de nascidos vivos (preenchida por qualquer profissional que assistiu ao parto). Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes aos nascidos vivos. FIGURA 2: Fluxo da Declarao de Nascido Vivos (formulrio de coleta de dados para o SINASC)
Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba com alto ndice de prematuridade e baixo peso ao nascer Programa Nascer em Curitiba/ Programa Me Curitibana). Morbidade Hospitalar (SIH SUS) Formulrio de coleta de dados: Autorizao de internao hospitalar (preenchida pelo mdico que indicou a internao). Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes morbidade hospitalar. Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: alto ndice de internao por doenas cardio-vasculares Programa de Controle da Hipertenso Arterial). Vigilncia Epidemiolgica (SINAN) Formulrio de coleta de dados: especfico para cada tipo de doena (exemplo: clera, sarampo, meningites, difteria, hepatites, etc). preenchida pela equipe de sade aps notificao pelo mdico que diagnosticou a doena. Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes s doenas de notificao obrigatria. FIGURA 3: Fluxo da Vigilncia Epidemiolgica
Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: surto de sarampo Bloqueios e Vacinao precoce da populao infantil). - Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT) Formulrio de coleta de dados: CAT Processamento: ao encargo do INSS. Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba: monitoramento dos acidentes de trabalho de acordo com o tipo de atividade e fiscalizao nas empresas Vigilncia Sanitria). Fatores que contribuem para a garantia da qualidade dos sistemas de informao 1. Motivao 2. Facilidade da coleta dos dados 3. Preciso dos dados 4. Periodicidade da coleta 5. Abrangncia Fatores que comprometem a qualidade dos sistemas de informao 1. Formulrios complexos e mal planejados 2. Preenchimento inadequado (profissionais no habilitados) 3. Lentido na anlise 4. Falta de retorno da informao aos envolvidos na gerao e coleta dos dados 5. Excesso de dados no essenciais DIVULGAO DAS INFORMAES A retroalimentao dos sistemas dever ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e controle da qualidade dos dados. Deve ocorrer em diversos nveis, de modo sistemtico, com periodicidade previamente definida, permitindo sua utilizao em atividades de planejamento, alocamento e avaliao de programas desenvolvidos.
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Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Introduo Alm de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o mdico deve evitar que essa pessoa adoea novamente. Para isso, as ferramentas de que dispomos so a educao em sade, orientaes para medidas de preveno individual e intervenes na comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir determinadas doenas. Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades dessa populao, de modo que o primeiro passo coletar informaes que permitam definir quais sero os focos de atuao. A escolha de um agravo como foco para a interveno, depende no apenas de sua prevalncia na regio, mas tambm da sua gravidade, morbidade e da possibilidade de obteno de resultados com a interveno. Para descobrir se existem medidas capazes de diminuir a incidncia do agravo e para escolher as melhores, necessrio entender o processo sade-doena. Conhecendo os fatores etiolgicos e desencadeantes da doena e a sua evoluo, possvel planejar aes de preveno e controle de ocorrncia da doena. Trs formas de atuao podem resultar do entendimento das causas de uma doena: podem ser adotadas medidas individuais como o isolamento e quarentena para um paciente, ou podem ser adotadas medidas coletivas, como a vacinao. E a terceira forma uma medida que no interfere diretamente com o indivduo, como o controle de vetores e o saneamento ambiental. Quando se encontra uma medida eficaz na reduo do problema, necessrio ainda avaliar se o sistema capaz de implantar a medida, avaliando o custo-benefcio, e avaliar se haver aderncia da populao medida (caso seja necessria participao ativa da populao). Uma vez implantada a ao, deve-se verificar o impacto que ela causa, se atinge ou no o objetivo inicial. Se bem-sucedido, o plano pode ser ampliado, estendido a outras comunidades ou, no havendo necessidade de mant-lo, pode ser concludo. Se no foi concretizado o objetivo, deve-se prosseguir com a reestruturao do plano, adequando-o a sua finalidade. A retroalimentao das informaes a etapa final e consiste em devolver aos servios de sade e comunidade, as informaes coletadas e trabalhadas, um exemplo dessa ao a divulgao do Boletim epidemiolgico. 1 2 3 4 5 6 Vigilncia Epidemiolgica - Etapas Identificar o problema de sade pblica e detectar epidemias Estimar a magnitude morbidade e mortalidade do agravo Identificar fatores de risco e agentes etiolgicos Recomendar medidas necessrias para prevenir ou controlar o agravo Avaliar as medidas de interveno Divulgao de informaes pertinentes
Definio A vigilncia epidemiolgica o instrumento que permite intervir na populao visando uma melhoria de seu perfil de sade. A definio brasileira oficial para o termo : O conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle de doenas ou agravos. Atributos do sistema de vigilncia Em 1988, os Centers for Disease Control and Prevention desenvolveram um mtodo de avaliao dos sistemas de vigilncia para que pudessem ser feitas comparaes entre avaliaes realizadas em diferentes lugares. A avaliao do evento em pesquisa se baseia em magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, j o sistema avaliado segundo sua utilidade e qualidade (que abrange sensibilidade, especificidade, representatividade, oportunidade, simplicidade, flexibilidade, confiabilidade e aceitabilidade). a) Do evento: Doenas de grande magnitude so aquelas com elevada freqncia, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem pela incidncia, prevalncia, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. O potencial de disseminao de uma doena se expressa pela sua transmissibilidade atravs de vetores ou outras fontes de infeco, colocando em risco outros indivduos.
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Definio de caso Caso a manifestao individual de uma doena, e para a vigilncia epidemiolgica o exemplo de ocorrncia do problema de sade pblica que o objeto do estudo. A definio de um evento como caso suspeito, caso confirmado ou como no sendo um caso feita por critrios padronizados, clnicos ou laboratoriais. A sensibilidade desses critrios se refere capacidade de detectar todos os casos verdadeiros, e a especificidade, capacidade de no incluir como casos os indivduos que no apresentam a doena. SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (SNVE) O SNVE abrange o conjunto integrado de instituies do SUS, que direta ou indiretamente, notificam ou orientam condutas para o controle de doenas. Esse sistema est centrado no desencadeamento de aes a partir de notificao compulsria de agravos sade. Alguns modelos especiais so empregados para complementar e aprimorar as informaes da vigilncia epidemiolgica, como exemplos temos a Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis, a vigilncia de infeces hospitalares, e a vigilncia sentinela (aplicada a infeces crnicas e silenciosas como a infeco pelo HIV). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Epidemiologia, de Roberto Medronho http://www.funasa.gov.br
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Freqncias de doena e de exposio observadas em um estudo seccional Doentes No doentes a b c d a+c b+d
A partir da tabela determinam-se os seguintes dados: a prevalncia da doena na populao, dada por: (a+c)/n; razo de prevalncia (RP), comparando a prevalncia de doena dos expostos, a/(a+b), com a prevalncia entre os no expostos, c/(c+d): se a prevalncia entre os expostos maior, ento diz-se que a associao positiva; se a prevalncia maior entre os no expostos, ento a associao negativa. Fases do estudo - seleo da populao de acordo com os objetivos do estudo; - definio do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de incluso de todos os indivduos para que a amostra seja representativa; - avaliao da doena e da exposio: obteno da Prevalncia e Razo de prevalncia. Vantagens e desvantagens Nos estudos transversais todas as observaes so feitas em cada indivduo simultaneamente, por isto, ainda que a construo do questionrio procure revelar dados sobre momentos diferentes, as informaes relativas ao passado so obtidas indiretamente, de modo que nem sempre possvel estabelecer relao temporal entre causa e efeito. Pela mesma razo h dificuldade na incluso de doenas com evoluo rpida (cura ou morte), de doenas com perodos de exacerbao e remisso e de doenas raras. Entretanto, um estudo simples, rpido e de baixo custo, pois no h seguimento da populao. adequado para descrever situaes de sade, fornecendo informaes para planejamento de servios e programas de sade e subsidiando um estudo etiolgico mais complexo (coorte/ caso-controle). REFERNCIAS Introduo epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zlia Rouquayrol; Epidemiologia, de Roberto Medronho.
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Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) ESTUDOS DE COORTE Definio So estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para acompanhar em um perodo de tempo. Os grupos diferem entre si quanto exposio a um fator, que pode ser biolgico (por exemplo: presso arterial), ambiental (ex: radiao), comportamental (ex: tabagismo) ou scio-econmico (ex: escolaridade). O acompanhamento no tempo visa encontrar uma associao entre a incidncia de desfechos em cada grupo, que permita inferncia etiolgica (causal), desencadeante, agravante ou protetora entre a exposio e o desfecho. As datas de incio e fim do estudo so previamente marcadas e correspondem a dois momentos distintos no tempo, caracterizando um estudo longitudinal. Se a coleta de dados simultnea a ocorrncia dos fatos, ento o estudo de coorte prospectivo ou concorrente, e se a coleta de dados posterior ocorrncia dos fatos, retrospectivo ou coorte histrico. Organograma 1. Estrutura de um estudo de Coorte
Tipo de populao de estudo A populao fixa quando o grupo exposto e o no exposto so definidos no princpio do estudo e no sofrem alteraes no decorrer do tempo. Nem sempre a exposio uma caracterstica permanente, nesse caso, o indivduo pode mudar de grupo, alterando o seu fator de exposio, sendo a populao considerada dinmica. Uma populao dinmica pode constantemente incorporar ou perder membros durante o seu seguimento. Assim, neste estudo no necessrio que todos os indivduos tenham o mesmo tempo de seguimento, desde que esse fator seja considerado para a anlise dos dados. Etapas do estudo Inicialmente, faz-se a seleo da populao, pode ser realizada uma amostra de uma populao definida geogrfica ou administrativamente, ou seleciona-se um grupo especfico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou grupos de exposio especial, como pacientes expostos radioterapia). A seguir, classifica-se a amostra em dois grupos: expostos e no expostos, faz-se o seguimento dos grupos e finalmente, a anlise, comparando a incidncia de desfecho entre os grupos. Fontes de informao em estudos de coorte - Dados de registro; - Questionrios de autopreenchimento; - Entrevistas por telefone; - Exame fsico e testes mdicos. O pesquisador deve escolher fontes de informao da melhor qualidade possvel e que permitam recolher dados de todos os participantes, ao longo de todo o perodo de seguimento. Muitas vezes so utilizadas mais de uma fonte de dados. Os dados de registro so os mais baratos, especialmente se o sistema informatizado. mais indicado usar dados de registros mdicos do que entrevistas ou autoquestionrios, pois aqueles geralmente fornecem dados mais detalhados e precisos e reduzem o vis de memria, uma vez que os dados so registrados no momento de sua ocorrncia. Anlise de dados A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparao da incidncia de desfecho entre indivduos expostos (IE) e no expostos (I), a partir do clculo de medidas de associao baseadas em diferena de incidncias (IE - I) ou em razo de incidncias (IE/ I). (Roberto Medronho In: Epidemiologia, 1ed, 2003). Tabela de dupla contingncia para anlise dos dados em estudo de coorte Doena presente Doena ausente Expostos a b No expostos c d Total a+c b+d A partir da tabela calcula-se: Risco relativo: RR = a / (a+b) Se maior que 1 indica que a exposio fator de risco. c / (c+d) Se menor que 1 indica que a exposio fator protetor. Se igual a 1 indica que no h associao entre as variveis. Risco atribuvel (diferena de risco): expressa a incidncia que devida exposio. RA = IE - I Risco atribuvel na populao: expressa a incidncia da doena na populao que se associa com a ocorrncia de um fator de risco. RAP = RA x P onde P = prevalncia do fator de risco na populao Total a+b c+d n
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Prof. Dr. Eliane Mara Cesrio Pereira Maluf Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES Os estudos de casos e controles envolvem a seleo de duas populaes diferentes, uma com e outra sem o efeito clnico. A seguir pesquisa-se a presena ou no do fator em estudo no passado (eixo temporal invertido) nas duas populaes. Isto torna a identificao dos fatores de risco para doenas raras mais fcil e barata. FONTES DE CASOS Fontes de base populacional a) registro de mortalidade b) registro de morbidade exemplo: cncer, doenas infecciosas, malformaes
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a)
definio: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas com outros diagnsticos. Diagnsticos elegveis: doenas no associadas com fatores de risco em questo. Exemplo: estudo sobre o fumo e cncer de pulmo (cncer de bexiga como controles) - recomendvel ter vrias categorias diagnsticas entre os controles, nenhuma delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposio nos diversos grupos de controles) b) Controles Comunitrios ou Populacionais: pessoas selecionadas das mesmas comunidades de onde se originam os casos (quando esta populao est bem definida); - discagem telefnica aleatria tem sido muito usada em outros pases: seria vlido us-la em nosso meio ? CONTROLES HOSPITALARES VERSUS COMUNITRIOS Vantagens dos controles hospitalares: a) se se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no estudo b) so entrevistados na mesma situao em que os casos c) recusas so raras e a cooperao boa d) so logisticamente fcil de obter a) b) c) Vantagens dos controles domiciliares: no necessrio preocupar-se com a excluso de diagnsticos associados doena existem em maior nmero constituem o melhor tipo de controle quando os casos so uma srie populacional
Quando for factvel, uma boa idia ter dois grupos-controle, um hospitalar e outro domiciliar; se as freqncias de exposio so semelhantes nos dois grupos controle, o estudo fica fortalecido. DEFINICO DAS EXPOSIES Que exposies vo ser estudadas ? Que indicadores sero utilizados para estud-las ? Em que poca no passado sero investigadas as exposies (lembrar do tempo da induo) ? Como sero medidos os indicadores (como variveis quantitativas, categricas ou contnuas) ? DESENHO DO ESTUDO DE CASOS E CONTROLES Caso controle: resultados obtidos rapidamente. Fundamental importncia: Escolha dos casos Escolha dos controles Obteno de dados comparveis sobre a exposio em casos e controles Anulao do efeito de variveis de confundimento cF P1 p1 = Cc sF cF P2 p2 = sC sF P= populao alvo p= populao em estudo ou amostra cF= indivduos com o fator em estudo sF= indivduos sem o fator em estudo cC= indivduos com o efeito clnico em estudo sC= indivduos sem o efeito clnico em estudo CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES Invertido Controlado
Desenho
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EMPARELHAMENTO (MATCHING) Definio a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas caractersticas em comum com aquele determinado caso. utilizado para selecionar grupos-controle de modo a anular determinadas variveis de confundimento. Os grupos tornam-se assim mais homogneos, fazendo desaparecer ou diminuir as diferenas de caractersticas, entre os grupos, sem modificar a varivel principal que est sendo investigada Objetivos Critrios As variveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposio e com a doena (causalmente ou no, independente de sua associao com a exposio). SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING) Definio Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando tambm involuntariamente a exposio (isto ocorre freqentemente com controles naturais). Exemplo: controles de vizinhana em estudos sobre poluio do ar e infeces respiratrias. O sobre-emparelhamento pode resultar em vis no odds ratio (aproximando-se da unidade). Quando se emparelha para um fator, no se pode investigar seu efeito. Por que ? Outra dificuldade no emparelhamento so as dificuldades logsticas. Exemplo: pareamento por idade, sexo e procedncia no estudo da anemia aplstica QUESTES METODOLGICAS A interpretao dos resultados de qualquer estudo depende da avaliao de possveis vieses que poderiam influenciar as associaes encontradas. Os vieses identificados em estudos epidemiolgicos podem ser classificados em: vis de seleo, vis de informao, vis de aferio e vis de confundimento. VIS DE SELEO Quando so includos doentes com outros diagnsticos (falso positivos) ou ser excludos casos entre pacientes que realmente tm o diagnstico que est sendo estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os casos mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidao do diagnstico. Quando so includos entre os casos, doentes cujo diagnstico equivocado no de fato o da doena estudada, ao serem comparados com os controles, pode-se no detectar associaes que possam verdadeiramente existir. VIS DE INFORMAO Esse tipo de vis ocorre quando cometido erro na classificao do indivduo que est sendo estudado, em relao exposio. Erros na classificao podem superestimar ou subestimar um evento estudado. Para informao sobre exposio, obtida por meio dos questionrios, existem duas fontes de vis, do entrevistador e do respondedor. Vis do entrevistador Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais intensamente, os casos que os controles, com a idia pr-concebida da relao entre a exposio e a doena. Esse problema pode ser evitado quando o entrevistador no conhece a hiptese que est sendo testada (estudo cego para o entrevistador). Vis do respondedor Vis de ruminao: freqente o caso (doente) lembrar, com mais propriedade, de certas exposies por estar ruminando as causas de sua doena mais do que os controles. Visando reduzir esse tipo de vis, utilizaram-se neste estudo, listas especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes etc., o que facilitou tambm a resposta dos controles. Quando a doena grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas vezes quando a entrevista realizada depois da consulta mdica, na qual o profissional aborda a questo, isso pode influenciar nas respostas do caso no momento da coleta dos dados para o estudo. Esse comportamento provavelmente ser diferente em relao aos controles. Esse um exemplo de vis de informao, que pode levar a superestimar as associaes, pois o caso estar estimulado a enfatizar o relato sobre uso de drogas. O uso de questionrios padronizados com listas de medicamentos ajuda a minimizar esse tipo problema. Vis de memria: quando se pede informaes sobre um passado distante mais difcil a obteno de informaes precisas. Nesta investigao foram limitadas as perguntas referentes a exposies ocorridas no ltimo ano, fato que provavelmente minimizou a possibilidade de ocorrncia desse tipo de vis. Vis em relao compreenso e/ou interesse do informante: ocorre quando o entrevistado no compreende os conceitos e perguntas; ou quando no tem interesse em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos resultados. A realizao de estudo-piloto pode ajudar na identificao e correo desse vis. Controlar fatores de confuso, fazendo com que esses fiquem igualmente distribudos nos casos e controles Aumentar a preciso
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b) c) d) e) f) a) b)
PRINCPIOS LGICOS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES expostos no expostos Total odds ratio: ad/bc casos a c a+c b d b+d
Prof. Dr. Denise Siqueira Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) ESTUDOS DE INTERVENO Definio So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, alterando intencionalmente a sade dos indivduos, atravs da introduo de um plano profiltico ou teraputico. Seu objetivo investigar os efeitos da alterao provocada. Esses estudos devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades. Classificao Os estudos de interveno podem ser divididos segundo: a forma de interveno - em teraputicos e profilticos; a unidade de pesquisa - em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade, a uma cidade por exemplo). Ensaio clnico Estudo de interveno eminentemente teraputico que tem como unidade de anlise o indivduo. estudo analtico, longitudinal e prospectivo. So controlados, ou seja, o grupo tratado com uma droga nova comparado com um outro grupo tratado com a droga convencional ou com um grupo no tratado. A alocao aos grupos tratado e controle aleatria, realizada por randomizao. O ensaio clnico controlado randomizado o padro de referncia dos mtodos de pesquisa epidemiolgica.
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Reduo relativa de risco: a reduo percentual de eventos no grupo tratado em relao aos controles. RRR = 1 - RR Reduo absoluta de risco: a diferena de risco entre o grupo controle e o tratado. RAR = RC - RT REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Epidemiologia, de Roberto Medronho
Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Professora do Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005) VALIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situao, ou seja, se o resultado pode ser aceito como expresso da verdade, ou o quanto dele se afasta. Nos testes diagnsticos, a validade remete capacidade de discriminar corretamente doentes de no-doentes.
DOENA
doentes
no doentes
c
exames negativos
Quadro ou Tabela de Conteno
b
exames positivos
d
A+B C+D N=A+B+C+D
A aplicao de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e de sadios, permite atestar o seu nvel de validade. Conhecendo-se a proporo de acertos (verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e erros (falso positivos e falso negativos), pode se estabelecer os diversos ngulos pelos quais a validade expressa: sensibilidade, especificidade e valores preditivos. EXEMPLO 1: TESTE + DOENA PRESENTE Verdadeiro positivo AUSENTE Falso positivo
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DOENA TESTE DIAGNSTICO + PRESENTE 300 100 400 AUSENTE 60 540 600 360 640 1000
SENSIBILIDADE = 300 X 100 = 75% 400 ESPECIFICIDADE = 540 X 100 = 90% Sensibilidade 600
a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.
Pode ser considerado tambm da seguinte forma: S = p (+T/+D) Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente doente. Especificidade a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que no apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos .
S=
a a+c
E=
EXEMPLO 2: EXAME CLNICO Sensibilidade + = 27/37 x 100 = 73%
Pode ser considerado tambm da seguinte forma: E = p (-T/-D) Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente sadio. AMIGDALITE STREPTOCCCICA (por cultura) SIM NO 27 35 10 77 37 112
d b+d
62 87 149
Especificidade = 77/112 x 100 = 69% Valor preditivo positivo = 27/62 x 100 = 44% Valor preditivo negativo = 77/87 x 100 = 88,5% Valor Preditivo Positivo a capacidade de identificar os doentes em um grupo de indivduos considerados como positivos.
VPP =
Pode ser considerado tambm da seguinte forma: VPP = p (+T/+D) Probabilidade do indivduo ser doente dado que o teste positivo.
a a+ b d c+ d
Valor Preditivo Negativo a capacidade de identificar os no doentes em um grupo de indivduos considerados como negativos.
VPN =
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O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, sensibilidade e especificidade, fossem 100%. Na prtica isto raramente possvel, pois elas esto relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade resulta em piora da especificidade. Decorre do fato de os resultados serem expressos em variveis contnuas, no havendo separao clara em e inquestionvel entre o que normal e anormal. VALOR PREDITIVO E PREVALNCIA Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no variam substancialmente a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua aplicao. O mesmo no ocorre com os valores preditivos do teste, pois dependem da prevalncia do evento em questo. A importncia deste dado para a prtica clnica fundamental. Quando se depara com o resultado de um teste, seja positivo ou negativo, a tarefa interpretar se est se tratando de um resultado de uma pessoa sadia ou de uma pessoa doente. Somente a prevalncia da determinada doena poder indicar ao clnico o quanto se pode predizer que determinada pessoa ou no doente. Enfim, um valor preditivo. Quando uma doena rara (baixa prevalncia) o valor preditivo positivo muito baixo, logo, a maior parte dos exames positivos pertence a sadios, ou seja, representa falsos-positivos; e o valor preditivo negativo elevado, os exames negativos sero quase todos de pessoas sadias. Conseqentemente, testes em massa s se justificam em populaes com alta prevalncia da doena. LEVANTAMENTO
envolve a medida de caractersticas demogrficas, sociais, comportamentais e biolgicas em amostras representativas da populao o objetivo obter conhecimento novo no est implcito nenhum benefcio direto para a sade dos indivduos mede prevalncia e incidncia
TRIAGEM screening envolve o exame de voluntrios aparentemente sadios o objetivo separar pessoas expostas a alto risco de algo, para efeito de diagnstico precoce no mede prevalncia no h preocupao direta com a sade da comunidade implica em benefcio para os indivduos (follow up e tratamento)
ACHADO DE CASOS case finding envolve o exame de pacientes que procuram ateno mdica por qualquer razo o objetivo proporcionar uma avaliao mais abrangente das condies de sade no implica em garantia de que o paciente ser beneficiado diretamente
DIAGNSTICO envolve a aplicao de uma variedade de perguntas e exames a pacientes que ativamente procuram os servios de sade, com a finalidade de identificar a causa exata das queixas
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999, 596p.
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