Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.

104 - Mar/Abr - 2003

SEDAO NO ANESTESIA GERAL, MAS PERMITE UM TRABALHO TRANQILO E COM SEGURANA Jos Ranali

O controle medicamentoso do estresse em odontologia muito til ao Dentista e ao paciente. A literatura rica em mostrar as vantagens da sedao em suas vrias formas e mtodos. Os benefcios vo desde um tratamento com menor risco ao paciente, tornando-o mais cooperativo e permitindo ao dentista realizar um tratamento mais confortvel, seguro e com menor quantidade de anestsico local, at em diminuir o estresse profissional, hoje reconhecido como um fator de doena ocupacional. De maneira geral, no Brasil, o controle do estresse e da dor na clnica odontolgica ainda no rotina, provavelmente devido a pouca ateno dada a esse tema durante a formao profissional do dentista, at mesmo em relao s formas mais conhecidas de sedao, como o uso de benzodiazepnicos por via oral. importante, pois, que o dentista brasileiro conhea e domine as diversas formas de sedao consciente que podem ser empregadas na clnica odontolgica j que, quando corretamente aplicados, so mtodos seguros e eficazes. Entre eles, a Sedao Consciente Inalatria com o xido nitroso e o oxignio (NO2 /O2) o mais seguro e previsvel. Outras denominaes desta tcnica so: Analgesia Gasosa; Analgesia Inalatria; Analgesia Relativa; Psico-sedao; Cnscio-sedao; Sedao Consciente; Sedao por Inalao e Sedao Consciente por oxignio/xido nitroso. Desde h dcadas o xido nitroso vem sendo utilizado com sucesso em odontologia como uma substncia que administrada por via inalatria, atravs de tcnica especfica, proporciona efeito relaxante (ansioltico) e analgesia relativa (diminuio da resposta dolorosa). Nos EUA e em vrios outros pases, a Sedao Consciente com NO2 /O2 utilizada rotineiramente como um dos mtodos mais previsveis e seguros de sedao em odontologia. Infelizmente no Brasil houve sempre confuso em relao sua utilizao pelo dentista. A principal delas confundir SEDAO CONSCIENTE com Anestesia Geral. Partindo dessa falsa premissa, at hoje as opinies contrrias ao uso de xido nitroso sustentam que o dentista no deve aplicar anestesia geral no consultrio e que a anestesia geral somente deve ser administrada por mdico anestesista e em ambiente hospitalar, o que absolutamente correto. Para no haver confuso entre as duas coisas interessante observar as definies estabelecidas pela ADA (American Dental Association) em 1997: Sedao Consciente definida como "uma depresso mnima do nvel de conscincia do paciente que no afeta sua habilidade de respirar automtica e independentemente e de responder apropriadamente estimulao fsica e a comando verbal, e que produzida por mtodo farmacolgico, no farmacolgico ou pela combinao deles". Segundo essa definio, o paciente consciente "aquele que tem intacto seus reflexos protetores, incluindo sua habilidade de respirar, e que capaz de responder a pergunta e a comando verbal". Anestesia Geral definida como "um estado controlado de inconscincia, acompanhado por perda parcial ou completa dos reflexos protetores, incluindo a habilidade de respirar com independncia e de responder voluntariamente a estimulao fsica ou a comando verbal, e que produzida por mtodo farmacolgico, no farmacolgico ou pela combinao deles". Alguns autores 2,3 afirmam que a sedao com a mistura de xido nitroso/ oxignio e a anestesia local formam uma conjuno quase perfeita para o controle da dor e da ansiedade durante o tratamento odontolgico, proporcionando conforto e segurana ao paciente. Por ser uma tcnica segura no h registrado na literatura nenhum relato de caso fatal ou de complicaes graves com o uso de xido nitroso/oxignio. Ressalve-se, porm, que algumas tcnicas de sedao consciente combinam xido nitroso com outras drogas depressoras do SNC. A combinao de duas ou mais drogas depressoras leva a um estado mais acentuado de depresso do SNC e, portanto, devem ser cuidadosamente administradas. Embora realizadas em vrios pases, defendo que estas tcnicas no sejam realizadas por dentistas brasileiros. Levando-se em considerao as definies acima, pode-se comparar e acentuar algumas diferenas entre as duas situaes, conforme o quadro abaixo: Algumas Diferenas entre SEDAO CONSCIENTE e Anestesia Geral (Ranali, 20013). SEDAO CONSCIENTE Anestesia Geral Paciente acordado (consciente) Paciente dormindo (inconsciente) Respira voluntariamente Respira atravs de aparelho Mscara nasal (no entubado) Sistema fechado (entubado) No h combinao de outros frmacos* H combinao de outros frmacos No provoca analgesia completa** Provoca analgesia completa Obedece a comando verbal No obedece a comando verbal Responde a estmulo fsico No responde a estmulo fsico No perde reflexos protetores*** Perde os reflexos protetores No existe perodo de recuperao Depende de perodo de recuperao No restringe as atividades do paciente Restringe as atividades do paciente * - com exceo dos anestsicos locais; ** - o controle da dor depende do uso de anestsicos locais, isto , a sedao consciente e a anestesia local so usadas conjuntamente; *** - entre outros, o da tosse e da deglutio. A tcnica Sedao Consciente com NO2 /O2 de simples aplicao e realizada com um aparelho (fluxmetro) especfico para a dispensao do xido nitroso e do oxignio. interessante notar que o aparelho possui algumas caractersticas para proporcionar maior segurana administrao

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dos gases, ou seja, em qualquer circunstncia h sempre o oferecimento de, no mnimo, 30% de oxignio, quantidade uma vez e meio maior que o oxignio contido no ar atmosfrico (20,94%). A tcnica permite aumentar gradativamente a concentrao de xido nitroso da mistura de modo que se pode atingir o grau de sedao e analgesia adequados para cada paciente e isso, geralmente, ocorre com a proporo de 30 a 40% de xido nitroso para 70 a 60% de oxignio. Alm disso, o paciente no precisa ficar respirando durante todo o atendimento a mesma proporo de xido nitroso, mas somente durante os procedimentos estressantes como, por exemplo, durante a injeo anestsica. No restante do tempo pode receber a mistura em proporo inferior como, por exemplo, 20%:80% de xido nitroso e oxignio, respectivamente. Essa baixa concentrao suficiente para manter a maioria dos pacientes relaxados e cooperativos. interessante notar que se administra uma alta concentrao de oxignio ao paciente (80%) o que positivo, pois, nos ltimos anos, tem sido recomendado que para certos pacientes odontolgicos - como os portadores de alteraes cardiovasculares - deva ser oferecido oxignio durante o atendimento. Nada melhor, ento, do que sedar e oxigenar simultaneamente. Recomenda-se, tambm, que ao final da administrao da mistura de xido nitroso e oxignio, seja oferecido 100% de oxignio, durante 3 a 5 minutos, para o adequado retorno do paciente s suas condies normais, evitando-se a possibilidade dele apresentar qualquer desconforto devido rpida eliminao do xido nitroso. A Sedao Consciente com NO2 /O embora previsvel e segura, no pode, entretanto, ser considerada uma panacia. Ou seja, apesar de a tcnica ter indicaes para muitas situaes odontolgicas, alguns pacientes no a aceitam e, nessas circunstncias, o profissional deve evita-la. Em outras ocasies, no bem indicada, pois poder haver necessidade de uma sedao mais profunda ou at mesmo de anestesia geral, situaes especficas que fogem da competncia do dentista. Fora isso, praticamente a tcnica no representa risco para o paciente. Deve-se sempre lembrar que a oferta de oxignio ao paciente sempre superior ao que normalmente ele respira. Esse detalhe importante porque, at hoje se fala na questo da hipxia que pode ocorrer durante a administrao do xido nitroso. Isso era comum nos primrdios do uso do xido nitroso (final do sculo retrasado), quando era usado como anestsico geral e isoladamente, sem estar misturado com oxignio. Por volta de 1870, quando se comeou a misturar 20% de oxignio ao xido nitroso e, tambm, com o advento de aparelhos para dispensao de gases, a tcnica tornou-se de uso amplo em odontologia e, principalmente, muito mais segura. Isso quer dizer que no existe a possibilidade do aparelho apresentar algum tipo de falha e que gases passe a dispensar somente o xido nitroso sem o oxignio ou, ainda, de o profissional trocar os cilindros dos dois gases e administrar equivocadamente o xido nitroso imaginando que seja oxignio e vice-versa. Nenhuma dessas duas ocorrncias possvel, pois os aparelhos possuem dispositivos de segurana que impedem em qualquer situao a administrao isolada de xido nitroso. Ao contrrio, toda vez que h uma alterao do fluxo normal de oxignio cessa-se completamente o fluxo de xido nitroso. Por outro lado, a troca de cilindros praticamente impossvel, pois as roscas dos cilindros de xido nitroso e de oxignio so de medidas diferentes, alm do que os cilindros tambm so de cores diferentes, seguindo conveno internacional, azul e verde, respectivamente, para xido nitroso e oxignio. Embora raras podem ocorrer complicaes se NO2 /O2 no forem seguidos alguns cuidados durante a execuo da tcnica. Por exemplo, se a administrao do xido nitroso for prolongada e em concentraes altas, pode haver nusea e at mesmo vmito. Tambm, com concentraes acima de 50% de xido nitroso e por tempo prolongado, alguns pacientes podem apresentar algum grau de excitao. Nesses casos, deve-se interromper o fluxo de xido nitroso e manter o oxignio em 100%. Outra complicao a hipxia residual, que ocorre somente se ao final da administrao da mistura no for oferecido 100% de oxignio, durante 3 a 5 minutos, como recomenda a tcnica. Esta hipxia resultante da rpida eliminao do xido nitroso e completamente evitada pela administrao de oxignio ao final da sedao. Portanto, j est suficientemente comprovado que a Sedao Consciente Inalatria com NO2 /O, quando associada anestesia local, promove um controle eficiente da ansiedade e da dor durante o tratamento odontolgico, sem riscos vida do paciente e que no se constitui e nem se caracteriza como anestesia geral, pois a concentrao de xido nitroso e a tcnica de administrao so diferentes daquelas empregadas na anestesia geral. Tambm se deve considerar que o seu uso est dentro dos estritos limites da rea de atuao profissional do dentista. Assim, o importante discutir como treinar adequadamente o dentista para torna-lo apto a usar a tcnica e discutir os perigos de se usar equipamentos e gases de procedncia duvidosa e que, infelizmente, j esto sendo oferecidos inescrupulosamente para os colegas. Agindo assim, seremos capazes de obter os melhores resultados que essa tcnica de sedao pode proporcionar. BIBLIOGRAFIA 1 - AMERICAN DENTAL ASSOTIATION. Guidelines for teaching the comprehensive control of anxiety and pain in dentistry. www.ada.org , 2000. 2 - CLARK, M. & BRUNICK, A. Handbook of nitrous oxide and oxygen sedation. 1ed, Mosby, St. Louis, 1999. 3 - MALAMED, S.F. Sedation A guide to patient management. 3ed, Mosby, St. Louis, 1995. 4 - RANALI, J. xido Nitroso: porque usar. Jornal da APCD, v. 36, n. 529, p. 32-4, 2001.