Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C u L A R E S

[129]

d. ALGORITMO dE BRAdIcARdIA

Algoritmo de atendimento a pacientes com bradicardia.

50. TAQUIARRITMIAS
a. cOnSIdERAES GERAIS

Frequentemente encontradas nas emergncias. So definidas como ritmos apresentando frequncia ventricular superior a 100 bpm. Podem ser classificadas com base nos complexos QRS, em taquicardia de complexos estreitos (QRS < 120 ms) e de complexos alargados (QRS > 120 ms). A grande maioria causada por mecanismo de reentrada, outras causas so por aumento da automaticidade. A forma mais comum de taquicardia paroxstica a supraventricular, que costuma ocorrer em indivduos sem doena cardaca estrutural. Comea e termina abruptamente e pode durar de segundos a horas. causada geralmente por mecanismo de reentrada. A fibrilao atrial a arritmia crnica mais comum, afeta cerca de 10% dos indivduos com mais de 80 anos. Pode ocorrer em pacientes com doena valvular, cardiomiopatia dilatada, hipertenso arterial e doena coronariana e em indivduos normais.

[130]

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS

A fibrilao atrial pode complicar-se com a formao de trombos no trio e risco de embolizao, que maior quando a arritmia apresenta durao superior a 48 horas.
b. QUAdRO cLnIcO

So sintomas atribuveis a taquiarritmia: palpitaes, dor torcica, dispnia e sncope. Caso palpitaes estejam associadas ao quadro pesquisar na histria seu incio e trmino. Incio sbito de palpitaes sugestivo de taquiarritmia. A supresso dos sintomas da arritmia aps a manobra de Valsalva sugestiva de origem supraventricular. Pesquisar doena cardaca estrutural (isqumica, valvular, hipertenso arterial), histria de cardiopatia familiar ou congnita (cardiomiopatia hipertrfica e QT longo). Uso de medicaes e histria de doenas endcrinas (doena de tireide) deve ser avaliado. Procurar sinais de instabilidade relacionados a arritmia: dor torcica, dispnia, alterao do nvel de conscincia e choque. A fibrilao atrial a nica arritmia comum na qual a frequncia ventricular rpida e o ritmo muito irregular. A frequncia atrial est entre 400-600 min e a ventricular entre 80-180 min. O dficit de pulso comum na FA, a frequncia de pulso menor que a frequncia cardaca (no ocorre o enchimento do ventrculo antes do batimento). A dispnia, de incio recente, associada ou no a esforos, precedido de palpitaes costuma ser o quadro clnico mais frequente.
c. cOndUTA nA TAQUIARRITMIA InSTVEL

Determinar se o paciente apresenta sinais de instabilidade decorrentes da arritmia. Geralmente nestes casos a frequncia cardaca superior a 150 batimentos por minuto. Preparar o cardioversor para uso imediato. Abrir vias areas de pacientes inconscientes. Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros /min. Ventilar com mscara, caso a vtima esteja em apnia ou apresentando respirao ineficaz.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C u L A R E S

[131]

Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva. Imprimir o traado obtido da monitorizao cardaca. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior se possvel. Efetuar sedao e analgesia em pacientes conscientes utilizando fentanil 100 g IV e midazolam 5 mg IV. Preparar material de ventilao e acesso as vias areas e as medicaes de reanimao. Efetuar imediatamente a cardioverso em pacientes instveis com 40 J / 80 J / 120 e 150 J (aparelhos bifsicos). Efetuar a cardioverso em pacientes instveis mesmo que a arritmia seja a FA com mais de 48 horas de durao, pois neste caso o risco da arritmia ultrapassa o risco da embolizao. Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar. Imprimir o traado eletrocardiogrfico aps a cardioverso. Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados. Transferir o enfermo para unidade de cuidados intensivos em ambulncia UTI.
d. ALGORITMOS dE TAQUIcARdIA

Algoritmo de atendimento a taquicardias.

[132]

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS

Algoritmo de atendimento a taquicardia com QRS estreito.

Algoritmo de atendimento a taquicardias com QRS alargado.

e. cOndUTA nA TAQUIARRITMIA ESTVEL SInTOMTIcA

Suplementar oxignio sob mscara em altas concentraes. Manter saturao acima de 92%. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C u L A R E S

[133]

Efetuar eletrocardiograma de 16 derivaes. Obter acesso venoso perifrico em extremidade superior. Estar preparado para efetuar reanimao cardiopulmonar, com desfibrilador, marcapasso externo, material de assistncia respiratria e medicamentos de parada. Avaliar o ritmo presente para definir a conduta. Administrar adenosina IV nas doses de 6 mg, 12 mg e 18 mg em pacientes sintomticos com taquicardia paroxstica supraventricular. Utilizar amiodarona 300 mg IV em pacientes com taquicardia ventricular. Empregar na fibrilao atrial aguda a amiodarona 5 mg/kg IV. Controlar a frequncia cardaca na fibrilao atrial sintomtica com mais de 24 horas de durao utilizando diltiazem ou digital. No caso de dvida, estabelecer contato com a Central de Teleconsultoria para definir a necessidade e a possibilidade de anticoagulao para os portadores de fibrilao atrial crnica persistente. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso PNI continuamente monitorizados. Transferir o enfermo para unidade cardiologia intensiva em ambulncia UTI.
f. ALGORITMO TAQUIcARdIA ESTVEL

Algoritmo de atendimento a taquicardias estveis.

[134]
MEDICAMENTO Adenosina Adenocard (2 ml = 6 mg)

PROTOCOLOS DAS uNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO 24 hORAS

Medicamentos com ao anti-arrtmica

AES Inibe a automaticidade do ndulo sinusal, deprime a conduo e prolonga a refratariedade do ndulo AV. Incio da ao de 5 a 20 segundos, com durao do efeito de 40 segundos. Prolongamento do potencial de ao do miocrdio. INDICAES Taquicardias supraventriculares por reentrada. Usada no diagnstico diferencial de taquicardias com Complexo QRS Alargado. Possui eficcia comparvel do verapamil, porm com muito mais segurana. No atua em flutter, fibrilao atrial ou arritmias ventriculares. Taquicardias supraventriculares, taquicardia ventricular e fibrilao ventricular. Eficiente no prolongamento do perodo refratrio das vias acessrias da sndrome de Wolf-ParkinsonWhite (WPW). Droga de escolha na fibrilao ventricular e taquicardia ventricular refratrias. No deve ser usado no tratamento da fibrilao atrial com mais de 48 horas de durao devido ao risco de reverso da arritmia para ritmo sinusal e embolia sistmica. Taquicardias supraventriculares para controle da frequncia cardaca. DOSE Administrar 6 mg IV em bolo. Caso no ocorra reverso da arritmia em 2 minutos, administrar 12 mg IV, e aps 2 minutos mais 18 mg. Se no houver resposta aps a 3 dose reavaliar o diagnstico. Caso seja administrada em veia profunda a dose inicial deve ser reduzida para 3 mg. Dose de ataque de 5 mg/kg, em bolo na PCR ou lentamente em outras arritmias. A dose de manuteno deve ser realizada atravs de infuso contnua de 600 mg a 1 g por 24 horas, de preferncia em ambiente hospitalar, com bomba infusora e em veia profunda. A amiodarona produz flebite em veia perifrica. CONTRAINDICAES Cuidado: O dipiridamol potencializa os seus efeitos. EFEITOS DELETRIOS Efeitos colaterais: geralmente resolvem de forma espontnea. Ocorrem em 30% dos pacientes e no representam risco de vida. Os mais comuns so dispnia, rubor facial, desconforto torcico, nuseas, cefalia, vertigem e hipotenso arterial. Hipotenso arterial quando administrase em bolo. Pode causar o prolongamento dos intervalos PR e QT. Raramente causa nuseas e vmitos. O uso prolongado pode produzir fibrose pulmonar, depsitos na crnea, alteraes das enzimas hepticas, hipo e hipertireoidismo e fotossensibilidade. Possui efeito inotrpico negativo leve.

Amiodarona Ancoron (3 ml = 150 mg)

Esmolol Brevibloc

Inibio seletiva dos receptores beta1, reduzido a conduo do ndulo AV. Possui ao ultra- curta.

Dose de ataque de 500 g/kg em dois minutos, seguido de manuteno em infuso contnua de 25 a 200 g/kg/min.

Asma brnquica, choque cardiognico e distrbios de conduo.

Broncoespasmo, insuficincia ventricular e bradicardia.

Lidocana 2% (10 ml = 200 mg)

Encurtamento Segunda escolha da nos casos de repolarizao. taquicardia ventricular, fibrilao ventricular e batimentos ventriculares prematuros sintomticos. Controle da frequncia cardaca nas taquicardias supraventriculares.

Dose de ataque de 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, administrao lenta. Dose de manuteno de 1 a 4 mg/kg/min. Dose de ataque de 5 mg IV, com infuso lenta, durante 5 minutos, que pode ser repetida trs vezes, em intervalos de 10 minutos.

A dose deve ser reduzida nos casos de choque cardiognico e insuficincia heptica. A droga no produz efeito hemodinmico relevante. Asma brnquica, choque cardiognico e distrbios de conduo.

Desorientao, euforia, contraes musculares e convulses focais ou generalizadas.

Metoprolol Seloken (5 ml = 5 mg)

Asma brnquica, insuficincia cardaca, choque cardiognico e distrbios de conduo.

Parte II P R O T O C O L O S D E D O E N A S C A R D I O V A S C u L A R E S
CONTRAINDICAES Hipermagnesemia

[135]
EFEITOS DELETRIOS Rubor facial, sudorese, bradicardia e hipotenso arterial. Doses elevadas podem causar paralisia flcida, choque e apnia. Evitar nos casos de insuficincia cardaca, hipotenso arterial e na sndrome de Wolf-ParkinsonWhite associada a fibrilao ou flutter atrial. No utilizar em taquicardia ventricular ou taquicardias com complexos alargados.

MEDICAMENTO Sulfato de Magnsio a 10% (10 ml = 1 g)

AES Essencial no funcionamento da bomba de sdio e potssio. Age como um bloqueador dos canais de clcio. Bloqueio dos canais de clcio

INDICAES Fibrilao ventricular refratria e taquicardia ventricular , e em especial a Torsades des Pointes

DOSE 1 a 2 g de soluo a 50% em bolo na fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.

Diltiazem Balcor (5 ml = 25 mg)

Reverso da taquicardia paroxstica supraventricular e controle da frequencia ventricular na fibrilao e flutter atrial.

Ataque de 0,25 mg/ kg, em dois minutos e se no houver resposta aps 15 minutos administrar novo bolo de 0,35 mg/kg. Manter infuso contnua de 5 a 15 mg/hora.

Hipotenso arterial e depresso miocrdica.

51. SncOPE
a. cOnSIdERAES ESPEcIAIS dE AVALIAO

A sncope definida como perda sbita e breve da conscincia e do tnus postural, seguida por recuperao completa e rpida, devido a hipoperfuso cerebral transitria. condio comum, cerca de 40% da populao apresenta pelo menos um evento durante sua vida. Pode ser a manifestao de uma condio potencialmente grave e letal. Pode ser dividida em 2 grupos de acordo com a causa: Cardaca: mecanismo de interrupo do dbito cardaco, arritmia com repercusso hemodinmica, estenose valvular, cardiomiopatia hipertrfica, embolia pulmonar e mixomas. Representa mais ou menos 10% das sncopes diagnosticadas. No cardaca: a forma mais comum sendo chamada de sncope neuro cardiognica. causada pela combinao de bradicardia por aumento do tnus vagal e vasodilatao perifrica. Alguns estmulos especficos podem desencadear a sncope (mico, defecao, tosse e deglutio). Geralmente tem bom prognstico. Outras causas de sncope no cardaca so: hipotenso ortosttica, condies neurolgicas (TIA ou convulses) e hipoglicemia.