Opiides no manejo da dor uso correto ou subestimado?

Dados de um hospital universitrio

A.W. Daudt, E. Hadlich, M.A. Facin, R.M.S. Aprato, R.P. Pereira

Servio de Oncologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.

RESUMO OBJETIVO: O uso de opiides, principalmente no tratamento da dor intensa aguda (pacientes no ps-operatrio) e da dor crnica em pacientes oncolgicos, tem sido subestimado na prtica clnica em geral. Este trabalho tem o objetivo de verificar o perfil de prescrio de opiides (meperidina e morfina) no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), RS. MATERIAIS E MTODOS: Anlise da conduta das equipes mdicas, pela reviso de 1.107 prescries, relativas a 445 pacientes internados no HCPA, entre 20 de maio e 20 de julho de 1993. Os parmetros bsicos de anlise, para conduta, incluam: padro de uso, a dose do frmaco, intervalo entre doses e analgsicos simultneos. DISCUSSO E RESULTADOS: Foram encontradas apenas 6,5% de prescries consideradas adequadas em relao aos parmetros dose, intervalo e padro, analisados conjuntamente. O padro se necessrio foi responsvel por 74% do total de prescries. CONCLUSES: Os resultados obtidos durante a realizao do trabalho permitemnos concluir que no h um manejo adequado da dor, tanto aguda como crnica, nos pacientes internados no HCPA. UNITERMOS: Dor. Opiides. Meperidina. Morfina.

INTRODUO
A dor , atualmente, definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada a dano tecidual real ou potencial, sendo sempre uma experincia subjetiva1,2. A percepo da dor envolve, portanto, dois componentes: o estmulo doloroso (nocicepo) e a reao emocional dor. Vrias estruturas anatmicas envolvendo, principalmente, o sistema nervoso central (SNC) so responsveis pela percepo dolorosa. Nestas estruturas, neurotransmissores diferentes realizam a funo bioqumica de transmitir a dor. Os opiides endgenos, por sua vez, atuando em receptores prprios, inibem, atravs de vias aferentes, a percepo da sensao dolorosa. Opiides exgenos, como a morfina e a meperidina, nada mais fazem do que agir nestes receptores, mimetizando os efeitos dos opiides endgenos e produzindo analgesia3.

Clinicamente, a dor um sintoma mal manejado em todo o mundo. Em 1991, cerca de 7 milhes de pessoas, nos EUA, sofriam de algum tipo de neoplasia. Destes, 70% experimentavam dor moderada ou severa, que fazia necessrio o uso de opiides em algum estgio de sua doena4. Entretanto, dados demonstram que 50% a 80% dos pacientes portadores de neoplasias no obtm analgesia adequada5. A prevalncia diria mundial de dor neoplsica de 4 milhes de pessoas e a prevalncia anual de 19 milhes4. Infelizmente, sabemos que at 95% destes pacientes poderiam obter uma boa analgesia com o uso correto dos opiides e de outras tcnicas analgsicas ou anestsicas4. Vrias hipteses so levantadas para explicar a prescrio deficiente de opiides, tanto em casos de neoplasias como em situaes mais agudas, como no psoperatrio. Algumas das principais, encontradas na literatura, so: dificuldade da equipe mdica para avaliar corretamente a dor sentida pelo paciente; deficincias no ensino mdico a respeito do uso de opiides e do tratamento da dor; o medo, por parte do mdico, do desenvolvimento de dependncia fsica e psquica do paciente; e as dificuldades legais para se prescrever tais drogas encontradas em alguns pases4-7. O objetivo deste trabalho avaliar a prescrio de opiides por parte das equipes mdicas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). A partir dos dados obtidos, esperamos poder fornecer subsdios extras para melhorar o manejo clnico da dor, por meio do uso de opiides.

MATERIAL E MTODO
No perodo de 20 de maio a 20 de julho de 1993, 4.800 pacientes estiveram internados nas enfermarias do HCPA. Destes, foram revisados os pronturios de todos aqueles que fizeram uso de algum opiide (ME ou MO). Foram excludos do estudo os pacientes com idade <10 anos, aqueles que utilizaram opiides com fins no analgsicos (edema agudo de pulmo, sedativo em gestantes, uso em anestesia e pr-medicao para anfotericina B) e aqueles internados na emergncia do HCPA, totalizando 445 pacientes. Estes receberam um total de 1.107 prescries diferentes de opiides, todas consideradas para o estudo. Os parmetros avaliados em cada prescrio, para estabelecer sua correo, incluam: dose, padro de uso se necessrio, fixo, infuso contnua e dose nica, via de administrao oral, subcutnea, intramuscular e intravenosa e intervalo entre as doses. Outros dados obtidos nos pronturios foram: equipe de internao, diagnstico, durao de uso do frmaco e analgsicos simultneos. Para o manejo da dor crnica, principalmente em pacientes oncolgicos, foi considerado correto o esquema de no mnimo 5mg de morfina ou 50mg de meperidina, por via venosa, em padro de uso fixo e com intervalo mximo de quatro horas ou doses equivalentes por via oral ou infuso contnua8. Na dor aguda, principalmente a ps-cirrgica, um mnimo de 30mg de meperidina ou 4mg de morfina por via intravenosa, em padro de uso fixo, intervalo mximo de duas horas, ou doses equivalentes em outras vias*3,9,10.

RESULTADOS

Dos pacientes observados, 226 eram do sexo masculino e 219 do feminino. O opiide mais freqentemente usado foi a meperidina (994 prescries), e o prottipo do grupo, a morfina, foi usada em somente 10% das vezes. Quanto aos motivos de uso desses frmacos, 336 casos eram de dor aguda pscirrgica, 72 de dor crnica (oncolgica e no-oncolgica) e 37 por outras indicaes (tabela 1). Quando se relaciona o frmaco utilizado com o tipo de dor apresentado pelo paciente, verifica-se que a morfina foi preferencialmente usada em casos de dor crnica, sendo a meperidina o opiide de escolha para o tratamento de dor ps-operatria.

Comparando-se o tipo de equipe mdica responsvel pelas prescries de opiides, verificou-se que 64% dos casos eram de equipes cirrgicas, 29% de equipes clnicas e 7% da rea da gineco-obstetrcia (tabela 2).

Tomando-se as 1.107 prescries revisadas, foi constatado predomnio absoluto do padro "se necessrio", presente em 74% destas, enquanto o padro de intervalos fixos estava presente em 13% das condutas (tabela 3).

Na dor de origem cirrgica, observando-se o frmaco mais usado (meperidina), no intervalo entre doses de no mximo duas horas, na dose mnima de 30mg, 43% de um total de 700 prescries foram, sob esse aspecto, corretas. Com intervalo entre doses de trs horas, esse percentual passa para 80%. O maior problema com relao s condutas mdicas surge quando, afastando-se o padro de dose nica em vista da impossibilidade de se avaliar retrospectivamente a correo da conduta, nota-se que o padro SN responsvel por 83% das prescries ps-cirrgicas, que, a princpio, devem ser consideradas como inadequadas1,3,4,10. Sendo assim, os dados refletem que, no manejo deste tipo de dor com meperidina, analisando-se conjuntamente intervalo, dose e padro de administrao, encontram-se somente 2,5% das condutas farmacologicamente corretas (tabela 4). Numa outra anlise, menos rgida, considerando-se que o paciente submetido a cirurgia deveria receber esquema analgsico opiide em intervalo fixo nas primeiras 48 horas, caso de 452 prescries, v-se que, mesmo neste perodo crtico, 86% receberam esquema SN, sendo apenas 13% das prescries nesta situao estritamente corretas. Nos casos em que se usou morfina no ps-operatrio, o quadro foi bem diferente. Em 70% das 24 prescries, encontrou-se o padro de administrao com intervalos fixos entre as doses. Observando-se, porm, os outros parmetros concomitantemente, apenas 37,5% (nove prescries) puderam ser consideradas adequadas.

No manejo da dor crnica, novamente abstraindo-se os esquemas em que as drogas foram prescritas em uma nica dose, v-se que o padro SN prevalece em 58% das 217 prescries, quando se consideram os dois frmacos conjuntamente. Quando foi usada morfina na dor crnica, chama a ateno o fato de o padro de intervalos fixos corresponder a 70% das prescries, muito diferente dos casos em que a meperidina foi escolhida, nos quais este padro foi encontrado em apenas 10% das condutas. Nota-se, ainda, que dos que utilizaram o padro de intervalos fixos, a maioria o fez com doses abaixo de um valor mnimo para cada uma das drogas ou intervalos acima do esperado, chegando-se concluso de que apenas seis prescries, das 135, foram adequadas. Houve, de uma maneira geral, uma incorreo consideravelmente maior presente nas prescries de meperidina (97,5%), ao passo que as prescries de morfina mostraram um nmero ainda expressivo (43%), mas comparativamente bem menor (tabela 4). O uso de outros analgsicos, simultaneamente aos opiides, no diferiu muito no que diz respeito ao tipo de dor em tratamento. Os AINEs foram os frmacos que prevaleceram como agentes potencializadores da analgesia opicea. Os dados completos so apresentados na tabela 5.

DISCUSSO
Percebe-se, pela anlise dos dados da pesquisa, que o manejo da dor com analgsicos opiides, em pacientes hospitalizados, continua inadequado. Encontramos apenas 6,5% de prescries consideradas adequadas, em um universo de 1.107, conforme os parmetros de dose, intervalo e padro. Em trabalho anterior, realizado neste mesmo hospital, foram encontrados 5,75% de prescries adequadas num universo de 52111. Quatro anos se passaram desde a publicao anterior, e para surpresa dos autores foi verificado que os padres de prescrio de opiides no se alteraram. Este fato pode ser atribudo a vrias causas. A ansiedade dos mdicos sobre fazer um erro de julgamento no uso de opiides parece ser muito maior do que a preocupao com o uso de outros frmacos com potncia equivalente e com efeitos

colaterais igualmente perigosos12. Tal ansiedade extensvel a todos da equipe mdica. Enfermeiros e auxiliares, temendo as complicaes, por vezes no seguem estritamente a prescrio do mdico, fazendo parcialmente o recomendado. Dentre as complicaes mais temidas esto a depresso respiratria e a dependncia fsica e psicolgica da droga. Quanto depresso respiratria, podemos afirmar que, com doses adequadas e monitorizao do paciente, este risco raro. O medo da dependncia foi avaliado por Porter em um trabalho com aproximadamente 12 mil pacientes, que receberam opiides em ambiente hospitalar para o controle da dor aguda. Destes, somente quatro, sem qualquer histria prvia, apresentaram sintomas de dependncia aos opiides13. O padro SN foi responsvel por 74% das prescries. Este tipo de prescrio delega equipe de enfermagem a responsabilidade do manejo da dor do paciente, o que significa que os analgsicos so administrados de acordo com a convenincia e viso da enfermagem. Esta, por vezes, interpreta essa prescrio como "administrar o menos possvel", sem levar em considerao a real necessidade do paciente. Na sua maioria, os pacientes com dor intensa esto debilitados e incapacitados para solicitar a medicao, e os demais apresentam certo temor de desenvolver dependncia ou mesmo negam sua doena e o tratamento, sentindo, provavelmente, maior dor3,10,11. Cabe ao mdico, portanto, assumir o julgamento e a responsabilidade sobre a prescrio e conduta da equipe mdica. O padro SN tambm produz flutuaes nas concentraes plasmticas da droga, permitindo alternncia entre dor forte e analgesia. Isto faz com que sejam necessrios incrementos na dose das drogas analgsicas. Sabendo-se que, inevitavelmente, a grande maioria dos procedimentos cirrgicos causa dor, o nmero de apenas 2,5% de prescries adequadas surpreendente, negativo e reflete um possvel descaso em relao s condutas analgsicas. Mesmo no perodo crtico de 48 horas do ps-operatrio, no qual a dor um dos fatores com influncia no prognstico, ocorre uma clara subestimao da dor sentida pelos pacientes, j que o padro SN ocorre em 87% dos casos. A prescrio de meperidina, em relao morfina, tambm foi um fator complicante em nosso estudo, com um nmero bem maior de erros. Pode-se questionar se estes se devem a orientao recebida durante o treinamento mdico. Por fim, importante salientar que nossos dados possuem algumas limitaes, j que foram obtidos retrospectivamente. A evoluo no parmetro de ajuste de doses em relao ao alvio progressivo da dor, por exemplo, ficou prejudicada pela subjetividade do sintoma e pela impossibilidade de acompanhar a evoluo de cada caso. No fizemos o acompanhamento dos sintomas normalmente associados dor (ansiedade, depresso, irritabilidade), sintomas estes que podem alterar significativamente a percepo, por parte do paciente, da dor sentida. Alguns casos de condutas emergenciais, necessrias em determinadas ocasies, devido a rpidas mudanas no quadro do paciente, tambm escaparam de nossa avaliao. A despeito dos problemas apresentados, a magnitude dos dados encontrados fornece evidncias claras do manejo inadequado da dor neste hospital e permite que questionemos a preparao do pessoal mdico para lidar com tal sintoma.

AGRADECIMENTOS
Os autores deste trabalho agradecem a ajuda inestimvel dos seguintes profissionais: Maria Beatriz Cardoso Ferreira, mestra em Fisiologia pela UFRGS,

especialista em Anestesiologia pela Associao Mdica Brasileira, mdica anestesiologista do HCPA; Mriam Martelete, mdica anestesiologista, professora titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS; Josu Schostack, farmacutico, chefe geral das farmcias do HCPA.

SUMMARY Opiates in pain management correct or underestimate use? Data from a university hospital OBJECTIVE: Opiates use, mainly in the treatment of acute intense pain (postsurgical patients) and chronic pain in oncologic patients has been usually underestimated in general clinical practice. This paper has the objective to assess the pattern of opiates use (Meperidin and Morphine), that is being used in Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul (Brazil). MATERIAL AND METHOD: Medical teams prescriptions were analyzed using the following parameters: pattern of use, dose, interval and the use of concomitant analgesics. 1,107 prescriptions were analyzed, related to 445 inpatients, in the period from May to July of 1993. RESULTS AND DISCUSSION: Only 6.5% of all prescriptions were considered correct. The pattern if necessary was responsible for 74% of all prescriptions. CONCLUSIONS: Pain, either acute or chronic, is not being adequately managed in our hospital. [Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 106-10.] KEY WORDS: Pain. Opiates. Meperidin. Morphine.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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* Poucos casos em que a dose e o intervalo formam um par farmacocineticamente corretos foram considerados adequados.