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PROTOCOLO PARA AVALIAR, PREVENIR E TRATAR LESES DE PELE A pele a principal barreira de proteo do organismo e tem como funes

s bsicas impedir a perda excessiva de lquidos, proteger de agentes externos, manter a temperatura corprea, sintetizar vitamina D com a exposio aos raios solares, agir como rgo do sentido e participar da termorregulao. Ferida definida como qualquer leso no tecido epitelial, mucosas ou rgos com prejuzo de suas funes bsicas. As feridas podem ser causados por fatores extrnsecos, como as feridas produzidas por infeco, as lceras crnicas, as causadas por alteraes vasculares, defeitos metablicos ou neoplasias. A necessidade ou escolha de um tratamento para a ferida depende do seu grau de contaminao, da maneira como esta ferida foi produzida, dos fatores locais e sistmicos relacionados com o processo de cicatrizao e do tipo de exsudato. O tratamento da ferida um processo complexo e dinmico, que depende de avaliaes sistematizadas, prescries distintas de frequncia e tipo de curativo ou cobertura necessrios, de acordo com cada momento da evoluo do processo cicatricial. A evoluo da ferida est diretamente relacionada com fatores intrnsecos do pacientes, que obrigatoriamente sero considerados no tratamento destas leses. Classificao das feridas - Envolve o reconhecimento de etiologia, do agente causados, dimenses, profundidade, grau de contaminao e localizao anatmica da leso. Etiologia AGUDA Quando h ruptura da vascularizao com desencadeamento imediato do processo de hemostasia. Na reao inflamatria aguda, as modificaes anatmicas dominantes so vasculares e exsudativas e, podem determinar manifestaes localizadas no ponto de agresso ou ser acompanhada de modificaes sistmicas. Estas leses podem ser intencionais (incises cirrgicas) ou traumticas. CRNICA Quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico caracterizada por resposta mais proliferativa do que exsudativa. A inflamao crnica pode resultar da perpetuao de um processo agudo, ou comear insidiosamente e evoluiu com resposta muito diferente das manifestaes clssivas da inflamao aguda.

Quanto ao rompimento das estruturas superficiais ABERTA sem aproximao das bordas FECHADA com aproximao e sutura dasbordas

Quanto penetrao em cavidade PENETRANTE no atinge rgos cavitrios NO PENETRANTE atinge rgos cavitrios

Quanto ao contedo microbiano LIMPA leso feita em condies asspticas e isentas de microorganismos LIMPA CONTAMINADA (potencialmente contaminada): leso com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa CONTAMINADA leso com tempo superior a seis horas entre o trauma e o atendimento e com presena de contaminantes, mas sem processo infeccioso local INFECTADA presena de agente infeccioso local e leso com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos, podendo haver pus.

Quanto ao agente causador MECNICOS Inciso: produzida pelo deslizamento de instrumentos com lmina ou gume afiado sobre a pele. Perfuroincisa: produzida PATOLGICA Causada por fatores intrnsecos do paciente (lceras venosas e arteriais, lceras de presso ou decbito, lceras crnicas por defeitos metablicos ou IATROGNICA Secundria a procedimentos ou tratamentos especficos (radioterapia/infiltrao quimioterpico).

por objetos de lmina e neoplasias). gume afiados, dotados de ponta fina (punhal, faca, tesoura), que atuam mais por perfurao do que por corte, resultam em pequenas aberturas na pele e a maior ou menor profundidade est na dependncia da regio anatmica afetada e da fora imprimida sobre o objeto. Perfurocontusa: produzidas normalmente por projtil de arma de fogo e cujas leses variam de acordo com o tipo de arma, munio utilizada, velocidade e trajeto percorrido. Contusa: produzida por ao contundente de um objeto rombo Cortocontusa: so causadas por objetos de lmina e gume afiados, dotados de grande nergia (machado, foice, faco), que agem mais por contuso do que por deslizamento, produzindo normalmente leses raves e de grande profundidade. Punctria (puntiforme): produzida por nstrumento perfurante fino, cilndrico e pontiagudo (agulhas, pregos, estiletes), que causa uma leso na forma de ponto.

Quanto a profundidade dos planos atingidos SUPERFICIAL - atinge apenas os planos superficiais do tegumento (epiderme, derme e hipoderme) PROFUNDA atinge os planos profundos (abaixo da fscia muscular) TRANSFIXANTE que atravessa de um lado a outro.

- Avaliao do processo cicatricial: Distinguir o tipo de exsudato, caracterizar os tecidos envolvidos na leso e em suas bordas e identificar sinais de infeco local. transudato: substncia altamente fluida que passa atravs dos vasos com baixssimo contedo de protenas, clulas e derivados celulares. exsudato: caracterizado por alto contedo de protena, clulas e materiais slidos derivados das clulas. exsudato seroso: caracterizado por extensa liberao de lquido, com baixo contedo protico que, conforme o local da agresso, origina-se do soro sanguneo ou das secrees serosas das clulas de revestimento das cavidades peritoneal, pleural, pericrdica e articulares. observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas e classicamente encontrada nos estgios precoces da infeco bacteriana. exsudato hemorrgico ou sanguinolento: decorrente de leses com ruptura de vasos ou diapedese de hemceas. acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemceas. exsudato supurativo ou purulento: um lquido composto por clulas (leuccitos) e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico. Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos e localizar-se por exemplo, em um foco de infeco ou disseminar-se sobre as superfcies de rgos ou estruturas. exsudato fibrinoso: o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmticas, incluindo fibrinognio e fibrina. Na leso, a fibrina aderente aos tecidos e tem colorao esbranquiada ou amarelada. H diversos padres mistos que ocorrem em muitas inflamaes e so denominados: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso e fibrinopurulento. Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados e normalmente so caractersticos de fstulas (biliar, entrico, urinrio, fecalide) Quanto colorao do exsudato esbranquiadas, amareladas, avermelhadas, esverdeadas e achocolatadas.

Quanto ao odor do exsudato inodoro ou ftido Quanto s caractersticas vitais dos tecidos: vitalizados: so tecidos vascularizados, de cor viva, clara e brilhante, sensveis dor e inodoros. desvitalizados: caracterizados pela falta de vascularizao, insensibilidade dor, colorao escura e muitas vezes com odor. necrose: caracterizada pela soma das alteraes morfolgicas, indicativas de morte celular e causada pela ao degradativa de enzimas esfacelos: caracteriza o tecido necrosado de consistncia delgada, mucide e clara, que podem estar firmes ou frouxamente aderidos ao leito ou bordas da ferida. escara: termo utilizado para caracterizar chamadas em forma de crostas ou capas, de tecidos dessecados e comprimidos, de consistncia dura e seca, colorao preta, cinza ou marrom e aderidas superfcies da ferida. medida em que a escara hidratada,gradativamente vai ocorrendo o amolecimento da mesma e, quantomais exposta ao meio ambiente, maior o ressecamento. Quanto ao tipo de cicatrizao: cicatrizao por primeira inteno: quando h perda mnima de tecido e as bordas so passveis de ajuste por sutura. O curativo utilizado apenas para proteo, no havendo necessidade de manuteno do meio mido, podendo ser removido aps 24-48h. cicatrizao por segunda inteno: quando h acentuada perda do tecido e no h possibilidade de fechamento das bordas. O tempo de cicatrizao ser superior e o curativo deve ser utilizado como tratamento das leses, havendo necessidade de manuteno do meio mido. cicatrizao por terceira inteno ou mista: ocorre quando h fatores que retardam o processo cicatricial por primeira inteno e h necessidade de deixar a leso aberta para drenagem ou debelar uma infeco. Posterior ao tratamento, a ferida poder ser fechada por primeira inteno. Fatores inerentes ao processo cicatricial: - relacionados ao agente lesivo: extenso da leso: tamanho, quantidade do agente, penetrao, potencial de produo de doena do agente invasor (virulncia do microrganismo, toxidade de drogas, agentes qumicos, citotoxidade e penetrao da energia de radiao). durao e persistncia da leso: durao da exposio ao agente lesivo, resena de corpos estranhos resistentes digesto pelas enzimas orgnicas.

- relacionados ao hospedeiro: fatores locais (extrnsecos): desvitalizao e necrose tecidual, infeco, corpo estranho, hematoma, edema, seroma, tenso na linha de sutura. fatores sistmicos (intrnsecos): m oxigenao e baixo suprimento de sangue, doenas metablicas, desnutrio, deficincia de vitaminas C, A ou K, deficincia protica, drogas citotxicas, corticides ou anti-inflamatrios, idade - relacionados ao Tratamento Tpico da Leso: utilizao de sabes para limpeza, que possuem substncias que afetam a permeabilidade da membrana celular podendo ter ao citoltica, podendo interferir prejudicialmente no processo de cicatrizao. utilizao de solues anti-spticas: nas concentraes clnicas, so txicas para as clulas envolvidas no processo de cicatrizao. indicao de coberturas inadequadas tcnicas de execuo dos curativos Curativos: Denominao que se d aos procedimentos e cuidados externos dispensados a uma leso e tem por finalidade: limpar a ferida, proteger de traumatismo mecnico, prevenir contaminao exgena, absorver secrees, minimizar acmulo de fludos por compresso e imobilizar. Com o objetivo de auxiliar a cicatrizao, preconiza -se a manuteno do meio mido, devido s seguintes vantagens, em comparao com ao meio seco: - estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao na rea da ferida - facilita a remoo do tecido necrtico e impede a formao de espessamentos de fibrina - serve como barreira protetora contra microorganismos - promove a diminuio da dor - mantm a temperatura corprea - evita a perda excessiva de lquidos - evita traumas na troca do curativo. - Caractersticas do curativo ideal para o tratamento de feridas: - promover e manter o meio mido para a cicatrizao - permitir trocas gasosas de oxignio, dixido de carbono e vapor de gua - fornecer isolamento trmico - ser impermevel - estar isento de partculas contaminantes - no ser aderente

- ser seguro para uso - ser aceito pelo paciente - ser absorvente - servir para transporte de medicamentos - permitir monitoramento da ferida - oferecer proteo mecnica - manter constante suas propriedades - no ser inflamvel - ser esterilizvel - ser confortvel - estar disponvel - permitir diminuio do tempo de trocas Manuteno do meio seco: - leses com suturas e locais de insero de dispositivos invasivos na pele (cateteres vasculares centrais, fixadores e sistemas de drenagem), os curativos devem ser mantidos limpos e secos, pois a umidade fator de risco para colonizao bacteriana. Estomas: procedimentos cirrgicos utilizados para tratamentos provisrios ou definitivos de vrias doenas. So regies habitualmente colonizadas, uma vez que representam aberturas para rgos j colonizados. O curativo de estoma tem por objetivo a preveno de complicaes como a dermatite ou colonizao por bactrias da flora exgena. A limpeza peri-estoma e a escolha de dispositivos coletores adequados so fundamentais no cuidado destas leses. Estomas mais frequentes: traqueostomia, cistostomia, gastrostomia, jejunostomia, colostomia e ileostomia. PREVENO E TRATAMENTO DAS LCERAS DE PRESSO (UP) lceras de presso so reas isqumicas localizadas em tecidos moles, que ocorrem quando a presso aplicada pele excede a presso capilar normal, provocando leso tecidual. Recomendaes para preveno de lceras de presso: - Identificao do paciente de risco: pacientes imobilizados, acamados ou dependentes de locomoo por cadeira de rodas so especialmente de risco; fatores etiolgicos intrnsecos: deficincias nutricionais, idade avanada e o stress emocional; fatores extrnsecos: umidade, frico e cisalhamento. Para avaliar os pacientes de risco para o desenvolvimento de UP, aplicamos a Escala de Braden (ver apndice) no momento da dmisso do paciente e sempre que houver alteraes do quadro clnico. Cuidados com a pele:

- inspecionar sistematicamente a pele, particularmente nos locais de proeminncias sseas os locais clssicos de UP so a regio sacral (em decbito dorsal), trocanter maior do fmur (decbito lateral), tuberosidade do squio (sentado), calcneos (decbito dorsal) e malolos externos (decbito lateral); - registrar sistematicamente as alteraes da pele; limpar regularmente a pele com gua e sabo evitando fora mecnica e frico; - hidratar regularmente a pele preferencialmente com produtos hidratantes e lubrificantes; no massagear proeminncias sseas; evitar a exposio da pele umidade, como fezes e urina, transpirao e exsudatos; - evitar a exposio da pele a extremos de frio ou calor; utilizar protetores de pele, se necessrio, tais como: membranas, filmes transparentes ou curativos de hidrocolide; - utilizar dispositivos redutores de presso (bolsas ou colches de ar, gel, gua ou colcho piramidal (caixa de ovo). Mobilizao do paciente - evitar o contato entre proeminncias sseas; - posicionar corretamente o paciente e utilizar tcnicas de transferncia e mudanas de posio em intervalos rotineiros (a cada duas horas); ao posicionar o paciente em qualquer decbito, importante proteger a pele de foras mecnicas externas de presso, cisalhamento e frico; para o decbito lateral, a posio em 30 mais indicada do que a posio em 90 como medida preventiva de lceras, porque alivia a presso nos locais clssicos. - Avaliao e manuteno nutricional - avaliar o estado nutricional e diagnosticar deficincias, encorajar a ingesta lquida e dietas adequadas e, se necessrio, suplementao alimentar. Tratamento das lceras por Presso As medidas de tratamento e preveno das UP com a utilizao de curativos ou protetores de ferida, dependem diretamente do estgio da leso. Assistncia de Enfermagem Avaliar, classificar, prescrever e evoluir o tratamento das feridas funo do enfermeiro. Deve ser observado e registrado periodicamente as caractersticas morfolgicas da leso e os aspectos dos tecidos e do exsudato - todo tratamento deve ser individualizado. - a prescrio do tipo de tratamento e as alteraes quanto ao tipo de curativo devem ser criteriosas e considerar alm do processo evolutivo da leso, os fatores econmicos e tcnico-operacionais - registrar no pronturio a evoluo e os procedimentos realizados e materiais utilizados - orientar a equipe de enfermagem responsvel por executar a assistncia - anotar e cobrar em planilha de procedimentos

- as medidas preventivas e o tratamento para leses de pele, devem estar criteriosamente registradas uma vez que refletem a qualidade da assistncia de enfermagem prestada e tm valor tico e legal. lceras por Presso: Protocolos e Padres de Tratamento necessrio avaliar o paciente portador de lceras de forma global, com a finalidade de estabelecer um plano de cuidados que incorpore alm do tratamento tpico, a manuteno das medidas preventivas tais como: - uso de aliviadores de presso - mudana de decbito - controle de umidade e ainda o controle da sobrecarga dos tecidos da lcera por presso, favorecendo a distribuio da presso, frico e danos ao tecido que est sendo tratado, que interferem no processo de cicatrizao e evitando o aparecimento de novas leses - medidas sistmicas que favoream ou colaborem para o tratamento eficiente das lceras. - Aspectos fundamentais no tratamento das lceras por presso: avaliao e suporte nutricional, - controle da sobrecarga sobre os tecidos, - cuidados com a lcera propriamente dita, - controle da colonizao e infeco bacteriana. Fatores a serem considerados no tratamento: local, grau da lcera e aspecto. Consideraes referentes localizao: - sacro e ndegas: avaliar e escolher com cuidado, a fim de que os mesmos no soltem ou enruguem durante as mobilizaes do paciente. - calcanhares: avaliar as coberturas a fim de permitir mobilidade, alvio da presso e que no se soltem - trocanteres: favorecer a adaptao do curativo, a fim de que o mesmo no solte ou enrugue durante as mobilizaes - cotovelos, tronco e regio dorsal: alm da escolha do curativo adequado quanto a evitar trocas desnecessrias, avaliar medidas que minimizem a frico no caso de lceras de cotovelos e presso no caso de lceras de regio dorsal. A avaliao do grau e do aspecto das lceras de extrema importncia na escolha do produto adequado para o seu tratamento, devendo ser utilizado o sistema de graduao proposto pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel (ver apndice). O tratamento inicial independente da sua localizao, exceto as de calcneo deve incluir: desbridamento, limpeza da ferida, aplicao de curativo e, se necessrio, terapias adjuntas como oxigenioterapia hiperbrica e cirurgia reparadora.

A presena de tecidos desvitalizados favorece a proliferao microbiana, retardando o processo de cicatrizao, por isso a remoo destes tecidos seja atravs de tcnicas de desbridamento cirrgico, mecnico, enzimtico ou autoltico so recomendadas. Aps o estabelecimento do plano de cuidados, avaliar o paciente e a lcera pelo menos uma vez por semana e sempre que necessrio e adequar o plano de cuidados s condies encontradas, que deve incluir tambm avaliao de complicaes, avaliao nutricional, avaliao da dor. Para tais avaliaes, devese levar em conta o histrico completo do paciente, incluindo anamnese e exame fsico. - Avaliao nutricional: garantir a ingesto de nutrientes adequados que favoream a cicatrizao. - Avaliao da dor: avaliao e, sobretudo, o controle da dor so fundamentais para o sucesso do tratamento.