Você está na página 1de 19

CENTRO UNIVERSITRIO NOSSA SENHORA DO PATROCINIO FACULDADE DE SADE E CINCIAS DA VIDA CURSO DE BIOMEDICINA

PRTICAS BIOMDICAS - ESTUDO DE CASO: HEMOGLOBINOPATIA COM TALASSEMIA BETA

Nathlia Pires Jolkesky de Almeida n16 Sthefanie Gaspar Arnone n30

ITU / SP 2012

INTRODUO As anemias hereditrias esto entre as doenas genticas mais comuns e compreendem um grupo de condies de varivel complexidade. No passado, sua distribuio geogrfica abrangia apenas reas tropicais e subtropicais do mundo, cuja explicao se baseia no efeito protetor que tinham os portadores heterozigotos falcmicos e talassmicos contra as infeces endmicas causadas pelos plasmdios da malria. Devido ao aumento dos movimentos migratrios ocorridos em diversas regies, com conseqente miscigenao, essas variantes acabaram-se por difundirem em reas antes tidas como no endmicas, como no Continente Americano e no Norte da Europa. De uma maneira geral, as anemias hereditrias por defeito da hemoglobina podem ser divididas em dois grandes grupos: as hemoglobinopatias, que se caracterizam pela presena de hemoglobinas estruturalmente anormais e as talassemias, caracterizadas pela sntese deficiente de uma ou mais cadeias polipeptdicas (globinas) das hemoglobinas humanas normais. Especialmente com referncia s talassemias, elas podem ser classificadas em alfa e beta, envolvendo os genes alfa e beta globina, respectivamente. Pelo fato de que a talassemia beta e as hemoglobinas variantes Hb S, Hb C e Hb E, serem as mais prevalentes respectivamente nos continentes europeu, africano e asitico, no raro a ocorrncia de interaes entre talassemias e essas hemoglobinas variantes: Hb S/ Tal. Beta; Hb C/ Tal. Beta e Hb E/ Tal. Beta. No Brasil no raro a presena de talassemias interativas por Hb S/ Tal. Beta devido intensa miscigenao racial que ocorre entre nossa populao. Apesar da variedade de alteraes moleculares possveis, as talassemias beta podem ser classificadas em quatro grandes grupos: 1. -talassemia maior ou major: pouco freqente, a forma mais grave, caracterizando-se por anemia intensa, (Hb de 4 a 6g/dL), dependncia de transfuses e complicaes relacionadas sobrecarga de ferro. Caracteriza-se por baixa estatura, palidez, abdome protuso, leve ictercia e anormalidades esquelticas. A anemia hipocrmica e microctica com clulas em alvo,

pontilhado basfilo e grande quantidade de eritroblastos circulantes. A porcentagem de reticulcitos varia de 5% a 15%. A maior parte da hemoglobina presente a Hb F, com pouca ou nenhuma Hb A, associada a quantidades variveis de Hb A2. 2. -talassemia intermediaria: caracteriza-se por anemia hemoltica de gravidade varivel (Hb de 7 a 10g/dL) sem dependncia transfusional. Suas manifestaes variam desde condies prximas a -talassemia maior ate a doena com poucos sintomas. O esfregao sanguneo exibe caractersticas morfolgicas tpicas das talassemias. A eletroforese de hemoglobina varivel com aumento da Hb A2 e quantidades de Hb F que dependem do grau de deficincia de sntese causado pela mutao presente em cada caso. 3. -talassemia menor ou minor: associada a alteraes dos eritrcitos com microcitose e hipocromia, muitos esquizsitos, dacricitos e pontilhados basfilos; com pequena ou nenhuma anemia, porm com valores

desproporcionais entre nmero de eritrcitos, hemoglobina e hematcrito (eritrcitos: 5 x 1012 - L, Hb: 12g/dL, Ht 36%, VCM: 62 e HCM: 20,6). A eletroforese de hemoglobina mostra nveis aumentados de Hb A2 em 95% dos casos e em 5% pode apresentar valores normais de Hb A2 e elevao de Hb F com, concentrao entre 2 a 5%, sabendo-se que o valor da Hb F de zero a 1% aps o sexto ms de idade. 4. Portador silencioso: forma designada, tambm, como talassemia mnima, a qual indetectvel clinica e hematologicamente uma vez que apresenta valores de Hb entre 11 a 16g/dL e discreta alterao na morfologia eritrocitria. Pelo defeito na sntese de quantidades normais de hemoglobina, os eritrcitos apresentam-se microcticos e hipocrmicos. Estes dados so de relevncia clnica, uma vez que estas alteraes hematolgicas so seguidamente interpretadas como

indicadores de deficincia de ferro ou caractersticas de anemia de doenas crnicas.

CASO CLNICO Menina, 8 anos, argentina de ascendncia espanhola, foi admitida no Hospital Francs em Buenos Aires, Argentina, com o seguinte quadro clnico: Palidez Ictercia Cansao Hepatoesplenomegalia HISTRICO CLNICO Recebeu transfuses 5 vezes durante infeces virais e bacterianas. Pais so saudveis. EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma: V.R. RBC 4,2-5,4 hem/mL Hb Hct VCM HCM RDW 12-15 g/dL 37-47 % 80-99 fl 27-32 pg 10-15% 8,6 g/dL 28% 73 fl 22,6 pg 28% Paciente Milhes 3,8 Milhes de hem/mL

Anisocitose com microcitose Poiquilocitose (com ovalcitos e esquizcitos) Hipocromia Pontilhados basfilos 13% Reticulcitos (Valor de referncia at 2%) 2% Eritroblastos

Bioqumica: Ferritina srica - 180 ng/mL (VR: 11 - 306,8ng/ml) Lactato Desidrogenase (LDH) 1018 IU/L (VR: 215-410 IU/L) Bilirrubinas totais 250 mmol/L ( VR: 0 17 mmol/L) TGO/AST 200 g/dL (VR: 17 - 36 g/dL) TGP/ALT 220 g/dL (VR: 22 40 g/dL) Urinlise: Hemoglobinria 1+ HIPTESE DIAGNSTICA ANEMIA: hemoltica Reticulocitose e presena de Eritroblastos: atuao compensatria da Medula ssea para produzir hemcias. Esquizcitos e ovalcitos: hemcias hemolisadas parcialmente Hemoglobinria: pela hemlise, que libera hemoglobina livre e esta filtrada pelos rins, aparecendo na urina. Ictercia hiperbillirrubinemia indireta Hepatoesplenomegalia por hiperfuno

CAUSAS A SEREM ESCLARECIDAS: Pontilhado basfilo Anemia hemoltica

Pontilhados Basfilos

Fonte: http://www.hemoglobinopatias.com.br/dialab/imagens/Fig2.jpg

ESTUDO DA ANEMIA HEMOLTICA Eletroforese de hemoglobinas: pH alcalino e pH cido HPLC de troca catinica (cromatografia liquida de alta preciso/presso) Corpos de Heinz Testes de estabilidade: Isopropanol, n-butanol, trmica Anlise de amostra de Medula ssea Sequenciamento gentico Eletroforeses Princpio da tcnica: Separao de substncias carregadas eletricamente que se vale da diferena de migrao em um campo eltrico, de acordo com seu peso molecular e sua carga eltrica. A molcula caminha pelo campo eltrico at atingir o ponto isoeltrico, onde sua carga se torna zero. Cada molcula possui um ponto isoeltrico caracterstico, sendo possvel diferenci-la numa mistura.

Usando o gel de pH cido, podemos diferenciar algumas variantes estruturais, que tem motibilidade eletrofortica similar em pH alcalino.Alm do pH a conformao da molcula levada em conta,uma vez que a Hb passa no meio das malhas do gel. No caso, procurou-se detectar e diferenciar hemoglobinas de estruturas variantes. pH alcalino: no foi encontrada nenhuma Hb anormal. pH cido: no foi encontrada nenhuma Hb anormal.

TEB pH 8,9 (alcalino)

HPLC Cromatografia Lquida de Alta Resoluo Anlise quali e quantitativa de hemoglobinas. Amostra injetada em uma coluna,fase estacionria,com eluente em concentraes diferentes,fase mvel,e assim,de acordo com a fora inica de cada hemoglobina vo se desprendendo dessa coluna e lidas por um sensor de absorbncia HbA2: 5% (valor de referncia: at 2%) HbF: 13% (valor de referncia: menor que 1) No foi encontrada nenhuma Hb anormal

Fonte: KIMURA, et al,. 2009.

Corpos de Heinz So produtos da degradao da hemoglobina e so corados com violeta de metila (0,5%). So observados em hemoglobinas instveis e intoxicaes por determinadas drogas.

Testes de estabilidade Isopropanol: fracamente positivo Identificao de hemoglobinas instveis. Quando a hemoglobina dissolvida em solvente menos polar do que a gua as ligaes nela presente ficam enfraquecidas,a estabilidade da molcula diminui e precipita

Os trs tubos com soluo de Isopropanol e Tris pH 7,4 1-Hemolisado com a soluo; 2-Incio da desnaturao aps 10de incubao; 3-Mostra a precipitao da Hb instvel aps 20de incubao.

n-Butanol: fracamente positivo Identificao de hemoglobinas instveis.

Essas hemoglobinas so mais propensas desnaturao,com a presena do nbutanol as ligaes hidrofbicas so enfraquecidas e a estabilidade da molcula diminui e assim,Hb instveis precipitam.

Teste - N-butanol: N = Controle normal; P = Controle positivo

Trmica: fracamente positivo Identificao de hemoglobinas instveis. Uma soluo de hemoglobina aquecida, enfraquecendo as ligaes hidrofbicas de Waals, desnaturao da molcula, hemoglobinas instveis precipitam,

hemoglobinas estveis persistem em soluo

Teste Estabilidade trmica: N - Controle normal P - Controle positivo

Anlise de amostra de Medula ssea Hipercelularidade, com relao mielide/eritride de 1 para 6 (VR: 2 para 1 ). Moderada diseritropoiese Acmulo de ferro Corpos de incluso (corante supravital azul de crezil brilhante)

Sequenciamento gentico uma tcnica que consiste na deteco de sequencias de nucleotdeos que formam o DNA. Utilizando Nucleotdeos didesoxi com fluorocromos, que no possuem a hidroxila na posio 3, assim no permitindo incorporao de outro nt. Depois feita eletroforese para determinar a sequncia.

Sequenciamento do gene da b globina: revelou deleo de um nucleotideo (-C ) entre os cdons 140/141,alterando assim o STOP cdon e sendo adicionado 10 resduos na cadeia b . (GCC/CTGGCC/TG): [(141)Trp-Pro-Thr-Ser-Ile-Thr-Lys-Leu-Ala-Phe-Leu-Leu-SerAsn-Phe-(156)Tyr-COOH]

CONCLUSO Fentipo de Talassemia Intermdia causada por mutao pontual; nesse caso no foi causada por hereditariedade. Deleo em apenas um alelo no gene . Cadeiaalongada em geral altamente instvel por isso no foi detectada/ detectada fracamente nos testes. Essa hemoglobina mutante foi denominada Hb Florida DISCUSSO A paciente apresenta um quadro incomum de Talassemia beta, uma vez que a patologia foi originada de uma mutao no gene de beta globina, diferente do modelo clssico no qual os genes talassmicos so herdados dos pais. Essas mutaes ocorrem nos genes de expresso das cadeia globnicas:

As alteraes de sntese das cadeias globnicas geram uma molcula anormal, pouco ou infuncional no transporte de oxignio, originando um quadro anmico, com palidez, cansao, apatia. No caso da paciente, esse quadro possua caractersticas de gravidade intermediria quando comparado a casos de talassemia maior e menor.

Dependendo da gravidade da anemia, recomendado realizar transfuso sangunea, como no caso da paciente que precisou disso no tratamento de infeces prvias. O ser humano possui mais de um tipo de hemoglobina circulante sendo a mais abundante a Hb A, em condies normais. Em menores propores, encontramos a Hb A2, menos funcional que a Hb A, e a Hb F em concentraes bem baixas para adultos, uma vez que aps seis meses de idade os nveis dela diminuem ao ser substituda pela Hb A. No caso de indivduos talassmicos, essas propores se alteram: os nveis de Hb A2 e HbF aumentam intensamente como forma compensatria, podendo ser vistas numa cromatografia (HPLC) e numa eletroforese. o caso da paciente, que possui altos nveis de HbA2 (5% sendo o valor de referncia at 2%) e de Hb F (13% sendo o valor de referncia menor que 1%). O quadro anmico da paciente era importante e tinha traos de cronicidade. O estmulo de eritropoiese, causado pela m oxigenao tecidual oriundo da hemoglobina deficiente, estava realmente intenso. Isso pode ser verificado pela hepatoesplenomegalia, pelo exame do sangue perifrico e pela anlise de amostra da medula ssea. A medula ssea (MO), numa forma compensatria, responde ao estmulo da eritropoiese diminuindo a quantidade de Hb nas hemcias (hipocromia: Hb,Ht, HCM e CHCM diminuem). Se essa medida no suficiente, a MO diminui o tamanho das hemcias (microcitose, anisocitose com aumento de RDW). Num prximo passo, ocorre a sada, ao sangue perifrico, de reticulcitos: clulas imaturas que possuem uma certa quantidade de Hb (anisocitose e RDW ainda mais elevado). Em casos graves, ocorre at mesmo a sada de eritroblastos, clulas mais jovens ainda e nucleadas. Num exame de amostra de MO possvel verificar a intensa resposta eritropoitica: no caso da paciente, a proporo entre clulas mielides e eritrides era de 1:6 quando deveria ser de 2:1, alm da hipercelularidade. Eventualmente, essa hiperatividade medular pode levar deformao das estruturas sseas onde ocorre hematopoese. A sntese da Hb variante leva diminuio da sobrevida da hemcia: a Hb se precipita ao passar por vasos estreitos ou em reas de hipxia, alm disso aquela

produzida pela paciente era muito instvel e precipitava originando corpos de Heinz; outro fator que contribui para isso, o pontilhado basfilo originado de RNAm precipitado oriundo da alterao gentica que ocasionou a adio de 10 resduos a mais na molecula, tornando-o instvel; tambm h a microcitose e a hipocromia. O bao reconhece as alteraes hematolgicas e comea a realizar hemlise. Se esta for se intensificando, ocorre a hipertrofia do rgo, levando esplenomegalia. Os produtos da degradao da hemoglobina devem ser processados pelo fgado, que com a atividade intensificada pela hemlise e pela atividade eritropoitica, hipertrofia levando hepatomegalia. Por causa disso, as transaminases se elevam razoavelmente (at aproximadamente 200 g/dL). Com a hemlise, parte da Hb livre no sangue eliminada passivamente pela urina, ocasionando hemoglobinria. Alm disso, aps processada a Hb gera: Bilirrubina indireta: que em altas concentraes causa ictercia LDH: a lactato desidrogenase um indicador no especfico de hemlise, produzido a partir da enzima piruvato desidrogenase Ferro livre: que ser reutilizado na produo de nova hemoglobina Outra alterao gerada pela hemlise so hemcias disformes, como os ovalcitos e os esquizcitos, sendo estes ltimos os mais significativos. So hemcias que foram parcialmente hemolisadas, levando alterao da conformidade da membrana e de sua forma. A Talassemia beta uma anemia do tipo microctica e hipocrmica, apresenta reticulocitose, e facilmente confundida com uma anemia Ferropnica. Entretanto, existem procedimentos para determinar qual tipo de anemia em questo. O perfil do ferro um importante parmetro de diferenciao: Dosagem de ferro srico: mostra os nveis de ferro no plasma do paciente. Em anemias ferropnicas esto em nveis baixos, j que a baixa concentrao desse elemento foi a causa da anemia. Em talassemias beta geralmente os nveis esto normais, pois no h falta dele.

Dosagem de transferrina: protena carreadora de ferro, no sangue. Sua taxa se eleva quando h falta de Ferro, porque seu intuito buscar esse elemento sempre que disponvel. Na Talassemia esse ndice provavelmente no se altera porque no h falta de ferro. Dosagem de Ferritina: reserva de ferro, armazenada no fgado. Quanto maior a gravidade da anemia ferropriva, menor a quantidade em estoque. No caso de Talassemia, existem estudos discutindo esse parmetro: uma vez que no h falta de ferro para o paciente, existe a tese de que esses possuem uma maior capacidade de armazenamento quando comparados a indivduos sadios, o que leva ao risco de uma hemossiderose se o tratamento adotado no for cuidadosamente estudado. Da a importncia da conduta clnica mdica em avaliar histricos clnico e familiar, bem como solicitar exames extras para sanar qualquer dvida. Dosagem da capacidade de ligao do ferro: O ferro transportado no sangue por uma Betaglobulina especfica, transferrina, e pode ser dosado indiretamente atravs da quantidade de ferro que ela pode fixar (Capacidade total ligadora do ferro). Portanto, essa capacidade est aumentada em: anemia por deficincia de ferro; gravidez; uso de anticoncepcionais orais; estado de hipxia. Essa capacidade est diminuda nas doenas inflamatrias crnicas; doenas malignas ;talassemia maior; etc Concentrao de ferro na medula: dosar a reserva de ferro na medula auxilia no monitoramento de seu gasto, intensificado quando h ausncia de ferro circulante. Entretanto, no caso da paciente no havia falta de ferro e a hemlise fazia elevar as reservas medulares, instalando o acmulo de ferro visto nos exames.

DIAGNSTICO DAS HEMOGLOBINOPATIAS

O diagnstico especfico para confirmao clnica de determinada hemoglobinopatia geralmente feito por laboratrios de referncia, onde so feitos todos os testes possveis para se descobrir qual hemoglobinopatia est em questo. O laboratrio de Hemoglobinopatias da Unicamp referncia no Brasil no que diz respeito a diagnstico de Hemoglobinopatias. Cada Laboratrio segue um esquema para descartar as possibilidades de qual doena o paciente possui. O Laboratrio da Unicamp segue o seguinte Fluxograma:

A eletroforese em pH alcalino e o HPLC so usados como testes de triagem. A eletroforese em pH alcalino serve para verificar qual hemoglobina o paciente possui e o HPLC, alm da diferenciao, nos d um grfico com a quantidade dessa hemoglobina (em %). Se esses testes estiverem com padres normais e o paciente estiver sem queixa clnica o resultado liberado.

Se os padres estiverem alterados ou padres normais com queixa clnica iniciada a pesquisa, seguindo sempre o fluxograma, at se descobrir a hemoglobinopatia em questo.

Queremos destacar neste trabalho a importncia da conduta mdica em realizar o diagnstico diferenciado das anemias. Como observado, cada anemia possui um perfil diferente e condutas erradas podem ser perigosamente prejudiciais aos paciente. Se a hiptese de maior capacidade de absoro de ferro em talassmicos for verdadeira, o diagnstico errneo de anemia ferropriva e a administrao de sulfato ferroso nesses pacientes pode levar hemossiderose e todos seus riscos. Tambm queremos destacar o papel do biomdico, que se suspeitar de uma hemoglobinopatia ou de um quadro diferente daquele pesquisado pelo mdico dever atuar juntamente a este, colaborando para melhor investigao.

BIBLIOGRAFIA VENTURA, Nelson.Estudo da Anemia Ferropnica na Gravidez Gemelar. Universidade FernandoPessoa, Portugal. 2008. Obtido da internet, como visto no site:
http://pt.scribd.com/doc/28114209/5/Ciclo-do-Ferro-no-Organismo

B.I. Weinstein, B. Erramouspe, D.M. Albuquerque, D.M. Oliveira, E.M. Kimura, F.F. Costa, M.F. Sonati Hb Florida: A Novel Elongated C-Terminal b-Globin Variant Causing Dominant b-Thalassemia Phenotype. American Journal of Hematology 81:358360 (2006) Como visto em http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.20561/abstract ESTEVAO, Isabeth F. et al . Valores de ferritina srica em beta talassemia heterozigota. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, n. 2, 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151684842010000200018&lng=en&nrm=iso>. access on 12 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842010000200018. LEWIS, S. M. et al Hematologia Prtica de Dacie e Lewis. 9 ed. Artmed.2006