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MINISTRIO DA SADE

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

INTERVENES COMUNS, ICTERCIA E INFECES

Volume
Braslia DF 2011

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas

INTERVENES COMUNS, ICTERCIA E INFECES

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Volume

Braslia DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno SAF Sul Trecho II Lote 5 Edifcio Premium Bloco II CEP: 70070-600 Telefone: 61-3306 8072 Superviso geral: Elsa Regina Justo Giugliani Organizao: Francisco Euloqio Martinez Elsa Regina Justo Giugliani Equipe editorial: Coordenao: Cristiano Francisco da Silva Normalizao: Adenilson Flix Aline Jacob Reviso: Caroline Crtes Cristiano Francisco da Silva Fernanda Peixoto Cordova Jlio Cerqueira Lilian Cordova do Esprito Santo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Colaborao: Carla Valena Daher Cristiane Madeira Ximenes Erika Pisaneschi Gilvani Pereira Grangeiro Projeto grfico: Alisson Fabiano Sbrana Diagramao: Divanir Junior Fabiano Bastos Fotos: Edgar Rocha Jacqueline Macedo Lisiane Valdez Gaspary Radilson Carlos Gomes da Silva Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 4 v. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicas) Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios, metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo. ISBN 978-85-334-1781-6 obra completa ISBN 978-85-334-1783-0 volume 2 1. Ateno a sade. 2. Recm-nascido (RN). I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.952 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0048

Ttulos para indexao: Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 2 Common interventions, jaundice and infections Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v.2 Intervenciones comunes, ictericia y infecciones

SUMRIO
APRESENTAO ______________________________________________________________ 7 Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal _______________________ 11 10.1 Puno do calcanhar 11 10.2 Puno venosa 12 10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea 14 10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC) 16 10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso 17 10.6 Exsanguineotransfuso 20 10.7 Intubao traqueal 24 10.8 Drenagem de trax 27 10.9 Paracentese abdominal 30 Referncias 31 Dor no Recm-Nascido _______________________________________________________ 33 11.1 Manifestaes orgnicas 33 11.2 Avaliao da dor 34 11.3 Indicaes de analgesia 39 11.4 Analgesia no farmacolgica 39 11.5 Analgesia farmacolgica 41 11.6 Consideraes finais 44 Referncias 45 Administrao de Lquidos e Eletrlitos _________________________________________ 49 12.1 Quantidade hdrica corporal 49 12.2 Controle clnico e laboratorial da hidratao 51 12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos 52 Referncias 57 Ictercia ____________________________________________________________________ 59 13.1 Investigao da etiologia 60 13.2 Avaliao clnica 62 13.3 Determinao da bilirrubina 62 13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas 63

13.5 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas 13.6 Conduta teraputica 13.7 Prognstico 13.8 Preveno de encefalopatia bilirrubnica Referncias

66 67 73 74 75

Sepse Neonatal Precoce ______________________________________________________ 79 14.1 Diagnstico 79 14.2 Tratamento 89 Referncias 92 Sfilis Congnita _____________________________________________________________ 95 15.1 Quadro clnico e diagnstico materno 96 15.2 Transmisso vertical da sfilis 98 15.3 Quadro clnico e diagnstico no RN 99 15.4 Tratamento do RN 103 15.5 Preveno da sfilis congnita 105 Referncias 107 Toxoplasmose Congnita ____________________________________________________109 16.1 Quadro clnico 110 16.2 Exames complementares 111 16.3 Tratamento 117 16.4 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada 119 16.5 Preveno 121 Referncias 122 Infeco pelo Citomegalovrus _______________________________________________125 17.1 Tcnicas laboratoriais para diagnstico 125 17.2 Diagnstico materno e triagem pr-natal 126 17.3 Infeco congnita caractersticas clnicas e epidemiolgicas 127 17.4 Infeco perinatal caractersticas clnicas e epidemiolgicas 128 17.5 Critrios para definio do diagnstico de infeco congnita e perinatal 128 17.6 Avaliao e definio de caso sintomtico de infeco congnita 129 17.7 Indicaes do uso dos antivirais para tratamento da infeco congnita ou perinatal 130 17.8 Preveno 132 Referncias 134 Infeco pelo Vrus da Hepatite B _____________________________________________137 18.1 Transmisso vertical do VHB 137 18.2 Identificao e manejo da gestante infectada pelo VHB 138 18.3 Preveno da transmisso me-filho 139 Referncias 142

Infeco pelo Vrus da Hepatite C _____________________________________________145 19.1 Transmisso vertical 145 19.2 Cuidados com o RN de mes soropositivas para VHC 146 19.3 Diagnstico da infeco materna e perinatal 146 19.4 Acompanhamento dos RN expostos ao VHC no perodo perinatal 147 19.5 Quadro clnico e evoluo: infeco persistente pelo VHC e clareamento viral 148 19.6 Preveno da transmisso perinatal 149 Referncias 150 Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)_______________________________________153 20.1 Cuidados com o RN 154 20.2 Notificao 161 Referncias 162 Ficha Tcnica dos Autores ____________________________________________________163

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil. No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas. No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mobilizao e dilogo social. A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade. O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro. No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvolvimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de 58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo. Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-

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talidade infantil aquele estreitamente vinculado aos cuidados no perodo da gestao, do nascimento e do recm-nascido. Implica, portanto, o acompanhamento por parte dos profissionais de sade em todo ciclo de gestao, a ateno adequada no momento do nascimento e os cuidados destinados aos recm-nascidos, em todos os nveis de complexidade. A presente publicao do Ministrio da Sade vem no sentido de disponibilizar aos profissionais de sade o que h de mais atual na literatura cientfica para o cuidado ao recm-nascido. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar nos quatro volumes desta obra orientaes preciosas baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.

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De todos os presentes da natureza para a raa humana, o que mais doce para o homem do que as crianas? Ernest Hemingway

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Procedimentos Comuns na

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de fundamental importncia o conhecimento das indicaes e das tcnicas, alm da escolha e utilizao de material adequado para a realizao dos procedimentos invasivos no cuidado do RN. A deciso da conduta a ser tomada em cada caso exige cuidadosa avaliao dos riscos e dos benefcios dos procedimentos. Um aspecto importante a ser considerado a preveno da infeco relacionada a realizaes de procedimentos invasivos. Neste captulo, sero abordados os cuidados de antissepsia necessrios para cada tipo de procedimento. Mais detalhes podem ser obtidos no captulo 5 volume 1desta obra, que trata da preveno de infeces. Outra questo crucial a avaliao da necessidade de manejo da dor. Nos procedimentos menos dolorosos, como em punes venosas, podem-se utilizar mtodos no farmacolgicos. Por outro lado, nas intervenes mais invasivas, podem-se utilizar desde anestsicos locais tpicos ou infiltrao at analgsicos sistmicos, como por exemplo, o fentanil. Para informaes mais detalhadas sobre analgesia ver captulo 11 volume 2 desta obra. 10.1 Puno do calcanhar 10.1.1 Indicaes Realizao de exames para os quais seja necessria pequena quantidade de sangue coletada em papel de filtro, tubo capilar ou tiras reagentes (teste do pezinho, hematcrito, bilirrubina total, gasometria venosa e glicemia). Tambm pode ser uma opo quando se encontra dificuldade de obteno de amostra de sangue por puno venosa. 10.1.2 Local do procedimento Face lateral ou medial do calcanhar. Nunca realizar a puno no centro do calcanhar, pois esse procedimento est associado a maior incidncia de osteomielite.

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10.1.3 Tcnica A seguir, so listados os procedimentos a serem seguidos para uma adequada tcnica da puno do calcanhar: Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra). Lavar as mos e colocar as luvas para prevenir contaminao. Expor e aquecer o p para aumentar a vascularizao. Escolher o local da puno. Nunca utilizar o centro do calcanhar. Envolver o calcanhar com a palma da mo e o dedo indicador. Fazer uma rpida puno com a lanceta (de preferncia utiliz-las com mecanismo de disparo). Evitar punes excessivamente profundas. Aproximar a tira reagente ou o tubo capilar da gota de sangue formada. O sangue deve fluir sem que a rea do calcanhar perfurada seja espremida.

O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade. Aps a coleta, comprimir o local da puno com gaze estril at promover completa Retirar as luvas e lavar as mos para prevenir contaminao.
10.1.4 Complicaes As principais complicaes da puno do calcanhar so: Osteomielite. Celulite. Cicatrizes. 10.2 Puno venosa 10.2.1 Indicaes A puno venosa feita para coletar sangue e administrar fluidos e medicamentos. A tcnica para coleta de sangue difere em alguns detalhes da realizada para administrao de fluidos e medicaes. A coleta de sangue realizada com agulhas maiores e no necessita de fixao. 10.2.2 Local do procedimento hemostasia.

Membro superior: veias ceflica, baslica, mediana e metacarpianas dorsais da mo. Membro inferior: safena interna, safena externa e veias do dorso do p. Veias do couro cabeludo: regio frontal ou temporal.

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Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal 10 Captulo

10.2.3 Tcnica De preferncia, a puno venosa deve ser realizada por dois profissionais. A seguir, so descritos os passos para uma adequada tcnica de puno venosa: Lavar as mos. Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra). Posicionar o RN em decbito dorsal e, se necessrio, restringi-lo com um cueiro. Selecionar a veia a ser puncionada. Garrotear, de preferncia com as mos do auxiliar. Evitar garroteamento excessivo e prolongado, no devendo ultrapassar um minuto. Colocar as luvas. Fazer assepsia com clorexidina alcolico a 2% ou lcool a 70%. Estirar a pele com os dedos e puncionar a veia com o bisel para cima. Introduzir a agulha na pele num ngulo de 45. Em RN deve-se introduzir a agulha cerca de 1 cm antes do local onde a veia ser puncionada. No iniciar a puno muito prxima do local onde se pretende perfurar a veia, para no transfix-la e para evitar que a agulha fique mal posicionada. Na presena de refluxo de sangue, retirar o garrote. Para coleta de sangue, conectar a seringa e aspirar com muito pouca presso. Para a infuso, conectar equipo com soro fisiolgico, infundindo pequena quantidade de lquido. Observar o local atentamente durante esse procedimento, a fim de detectar sinais de extravasamento, tais como isquemia, vermelhido e intumescimento. Fixar o cateter intravenoso perifrico com micropore ou esparadrapo. Retornar a criana para uma posio confortvel. Retirar as luvas e lavar novamente as mos. 10.2.4 Complicaes As principais complicaes da puno venosa so: Formao de hematomas. Necrose do tecido perivascular. Tromboflebite. Flebite. Celulite no tecido subjacente. Infeco e sepse. Infiltrao, extravasamentos.

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10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea 10.3.1 Indicaes A puno arterial est indicada nas seguintes situaes: Coleta de gasometria. Monitorizao da necessidade de FiO2 de acordo com a PaO2 medida. Impossibilidade de cateterizao da arteria umbilical. Teste de hiperxia. 10.3.2 Local do procedimento A puno arterial pode ser feita nas seguintes artrias: radial, braquial e temporal. 10.3.3 Tcnica 10.3.3.1 Puno das artrias radial e braquial A tcnica correta para puno das artrias radial e braquial compreende os seguintes passos: Localizar a artria pelo mtodo palpatrio. Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra). Promover a desinfeco da pele ao redor do local da puno com lcool a 70% ou clorexidina degermante em RN com menos de 1.000g ou clorexidina alcolico em crianas pesando 1.000g ou mais. Puncionar o local com cateter intravenoso perifrico nmero 27 em RN com menos de 1.500g e nmero 25 em RN com 1.500g ou mais, utilizando uma angulao entre 30 e 45. Progredir o cateter intravenoso perifrico cuidadosamente at atingir a artria. Eventualmente a agulha pode transpor a tnica arterial, sendo necessrio remov-la alguns milmetros no sentido oposto, at obter fluxo sanguneo pulstil percorrendo o perfusor do cateter intravenoso perifrico, indicando que a ponta da agulha est corretamente posicionada no interior da artria. Conectar uma seringa de 3mL ou seringa de heparina ltica na parte distal do cateter intravenoso perifrico e aspirar o sangue arterial. A presso de suco deve ser a menor possvel. Observao: Tentativas de puno sem sucesso que durem mais de 30 segundos podem ocasionar alteraes na PaO2. A reutilizao de uma mesma artria para coletas de sangue frequentes possvel desde que esta sempre seja comprimida por 5 minutos aps cada puno, a fim de evitar a formao de hematoma perivascular.

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Complicaes Hematoma perivascular. Espasmo arterial. Trombose. Isquemia perifrica. Leso do nervo mediano. Sndrome do tnel do carpo. 10.3.3.2 Cateterizao percutnea da artria temporal A seguir, so descritos os passos para uma adequada tcnica de cateterizao percutnea da artria temporal: Palpar a artria na regio ntero-superior da orelha (pode-se palpar suas duas ramificaes: frontal e parietal). Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra). Tricotomizar a regio e promover desinfeco com clorexidina. Localizar definitivamente o local da puno por palpao ou por meio de Doppler. Puncionar a pele horizontalmente com cateter intravenoso perifrico. Avanar o cateter em direo artria at observar o refluxo de sangue. Remover cuidadosamente a guia e introduzir o cateter alguns milmetros para o interior da artria. Fixar o cateter adequadamente com micropore e conect-lo a um perfusor acoplado a uma torneira de trs vias. Manter a permeabilidade do cateter com soro fisiolgico (preferencial para RN pr-termo), ou infuso de soluo heparinizada (1UI/mL). Coluna pulstil de sangue observada ao longo do cateter confirma a permeabilidade e o bom funcionamento da cateterizao. Observao: O sucesso do procedimento depende de profissional bem treinado, observao clnica constante do paciente durante o procedimento, fluxo regular e constante do cateter. O cateter deve ser retirado assim que se notar sua obstruo. Jamais infundir qualquer medicao por esta via. A cateterizao percutnea da artria temporal apresenta as seguintes vantagens: Evita a necessidade de cateterizao arterial. Porm, ambas as tcnicas requerem profissional experiente e treinado para realiz-las. Fornece amostra de sangue arterial pr-ductal. Complicaes Trombose arterial. Embolia.

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Leso cerebral. Hemiplegia. Convulso. Necrose de pavilho auricular. Hemorragia acidental iatrognica.
10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC) 10.4.1 Indicaes Este procedimento particularmente til em RN prematuros extremos e bebs em uso de hidratao venosa e nutrio parenteral por mais que sete dias e com manuseio restrito. Ele evita a prtica da disseco venosa e punes perifricas de repetio e tricotomia do couro cabeludo. 10.4.2 Local do procedimento Qualquer acesso venoso pode ser utilizado, porm a veia de preferncia a baslica. 10.4.3 Material necessrio

Cateter epicutneo-cava (1,9 Fr para RN pr-termo e 2,8 para crianas com mais de 5kg).
Esse cateter caracteriza-se por ser radiopaco, de silicone, com ou sem guia e especfico para implantao em veia central por acesso perifrico. Bandeja de procedimento contendo uma pina anatmica, uma pina Backaus, uma pina dente de rato, uma tesoura pequena, gaze, dois campos de 90cm2 simples, um campo de 60cm2 fenestrado. Duas seringas de 10mL. Uma agulha 25x7. Gorro e mscara. Dois capotes estreis. Trs pares de luvas estreis. Clorexidina degermante e alcolico. Soro fisiolgico. Curativo transparente. Fita mtrica (pode estar includa no kit do cateter). 10.4.4 Tcnica Este procedimento deve ser realizado por dois profissionais capacitados, com treinamento especfico, e com rigorosa assepsia. O beb deve estar em unidade de calor radiante e

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monitorizado. Interveno no farmacolgica para analgesia imprescindvel (ver captulo 11 volume 2 desta obra). A confirmao radiolgica da posio do cateter ao trmino do procedimento deve sempre ser realizada. A seguir, so descritos os passos do procedimento que devem ser seguidos: Selecionar todo o material. Proceder degermao com escovao das mos e dos antebraos. Colocar a bandeja na mesa de mayo abrindo o campo externo. Vestir o capote e colocar as luvas estreis. Testar o cateter lavando-o com SF 0,9% em seringa de 10mL. Injetar lentamente, pois presses elevadas esto associadas quebra do cateter. Selecionar a veia, fazer a antissepsia rigorosa do membro a ser puncionado e cobrir o mesmo com o campo fenestrado, deixando exposto somente o local de puno. Medir a distncia do ponto de insero do cateter at a altura desejada da sua implantao (tero mdio da clavcula ou crista ilaca no caso da safena). Garrotear levemente o membro e iniciar a puno introduzindo somente o bisel da agulha. Aps o refluxo sanguneo, retirar o garrote e introduzir o cateter at a marca desejada. Enquanto um profissional fixa o cateter no ponto de insero, o outro retira a agulha. Observar se o cateter est com seu refluxo e infuso livres. Fixar com o curativo transparente e fitas estreis. Confirmar a posio do cateter por meio de Rx. Importante: o cateter graduado em centmetros. 10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso 10.5.1 Indicaes So as seguintes as indicaes para cateterismo umbilical: Arterial RN em estado grave, necessitando de coletas de sangue frequentes para monitorizao dos gases sanguneos. Necessidade de monitorizao de PA invasiva. Venoso Ressuscitao em sala de parto. RN em estado grave, necessitando de drogas vasoativas ou concentraes altas de glicose. Exsanguineotransfuso.

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10.5.2 Material necessrio Para o cateterismo de vaso umbilical devem estar disponveis os seguintes materiais, em bandeja estril: Um recipiente para soro e um para soluo antissptica (pode-se utilizar seringa com soro em vez de cubas), trs pinas Kelly (mosquito) retas, uma pina ris reta ou curva sem dente, uma pina dente de rato micro, duas pinas Backhaus, uma porta-agulhas pequeno, um cabo de bisturi, uma tesouro ris. Cateter nmero 3,5, 4,0 ou 5,0. Lmina de bisturi pequena (no 15). Fios de sutura seda 4,0 ou algodo 3,0. Seringas de 5 e 10mL. Uma ampola de soro fisiolgico. Gorro e mscara. Copotes estreis. Luvas estreis. Fita mtrica. Clorexedina alcolica. Observao: cateteres de duplo lmen podem ser usados no cateterismo venoso. Esses cateteres esto associados a maior risco de contaminao e devem ser utilizados somente em situaes crticas. 10.5.3 Tcnica O procedimento correto do cateterismo umbilical compreende os seguintes passos: Preparar todo o material. Colocar o beb em bero aquecido. Medir a distncia ombro-umbigo para verificar o tamanho do cateter a ser inserido (Tabela 1). Lavar e escovar as mos e os antebraos. Paramentar-se com gorro, mscara, capote e luvas. Fazer antissepsia da pele com clorexidina alcolica e colocar os campos estreis. Em RN prematuros extremos, a complementao da antissepsia deve ser feita com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras qumicas.

Reparar o cordo umbilical com fita cardaca antes de cortar o coto. Cortar o coto umbilical (pode ser feito pequeno corte apenas acima da artria). Identificar as duas artrias (parede mais espessa) e a veia. Melhorar a visualizao e dar sustentao ao campo com as pinas Kelly.

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Usando a pina ris sem dente, abrir delicadamente a parede da artria. Introduzir o cateter arterial na medida previamente estabelecida. Identificar a veia. Introduzir o cateter delicadamente at a distncia marcada. Verificar se ambos os cateteres refluem. Observar os ps do beb, procurando algum sinal de isquemia, que pode estar associado Retirar a fita cardaca e fazer sutura em bolsa ao redor do cateter, fixando separadamente Radiografar o trax e o abdome do beb para verificar a posio dos cateteres.
O cateter arterial desce at a ilaca antes de entrar na aorta, e deve estar posicionado fora da emergncia das artrias renais e outros ramos arteriais importantes acima de T12 ou entre L3 e L4. O cateter venoso deve estar acima do diafragma. o cateter arterial e o venoso. presena do cateter arterial.

Retirar os campos e fixar os cateteres segundo o esquema da Figura1.


Deve-se evitar fixar esparadrapo na pele gelatinosa de RN pr-termo extremo. Assim, o mtodo de fixao descrito na Figura 1 pode ser inadequado para essas crianas. Sugere-se a fixao semelhante a de cateter central, utilizandose linha de algodo 3,0 presa ao coto e envolvendo o cateter do modo bailarina. Tabela 1 Tamanho do cateter a ser inserido1
Distncia ombro-umbigo (cm) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tamanho do cateter a ser inserido (cm) Cateter arterial baixo 5,0 5,5 6,3 7,0 7,8 8,5 9,3 10,0 11,0 Cateter arterial alto 9,0 10,5 11,5 13,0 14,0 15,0 16,5 17,5 19,0 Cateter venoso 5,7 6,5 7,2 8,0 8,5 9,5 10,0 10,5 11,5

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Figura 1 Esquema de fixao dos cateteres na pele1 10.5.4 Manuteno do cateter Os cateteres devem ser mantidos prvios por meio de infuso de lquidos ou de solues salinas ou heparinizadas. A soluo heparinizada vem sendo evitada devido a sua associao com infeco fngica. Todo cuidado deve ser tomado para evitar o excesso de infuso de solues sdicas no RN prematuro extremo. 10.5.5 Complicaes As principais complicaes do cateterismo umbilical so: Acidentes vasculares ou tromboemblicos. Infeco. Sangramento secundrio a deslocamento do cateter devido m fixao. Alterao de perfuso de membros inferiores, sobretudo nos ps, pododctilos e glteos. Nesse caso, verificar a posio do cateter com RX e reposicionar, se necessrio; aquecer o membro contralateral envolvendo-o com algodo e ataduras; e retirar o cateter aps 30 a 60 minutos se no houver melhora da perfuso com as medidas propostas. 10.6 Exsanguineotransfuso 10.6.1 Indicaes Exsanguineotransfuso est indicada quando houver necessidade de: Diminuir os nveis sricos de bilirrubina e reduzir o risco de leso cerebral (kernicterus). Remover as hemcias com anticorpos ligados a sua superfcie e os anticorpos livres circulantes. Corrigir a anemia e melhorar a funo cardaca nos RN hidrpicos por doena hemoltica.

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10.6.2 Exames necessrios antes do procedimento Antes de iniciar a exsanguineotransfuso, deve-se coletar sangue para os seguintes exames: Do cordo umbilical: nveis de bilirrubina, hematcrito e hemoglobina. Do RN: tipagem sangunea, Coombs direto, nveis de bilirrubina, hematcrito e hemoglobina. Da me: pesquisa de anticorpos eritrocitrios (Coombs indireto), tipagem sangunea, teste para outros anticorpos, se necessrio. 10.6.3 Escolha do sangue Devem-se usar glbulos vermelhos colhidos h menos de sete dias, reconstitudos com plasma congelado coletado em CPDA1 (citrato-fosfato-dextrose e adenina), com hematcrito em torno de 45% a 50%. A cooperao entre os servios de hemoterapia, obstetrcia e neonatologia essencial na obteno do sangue, principalmente nos casos de incompatibilidade Rh, nos quais a antecipao possvel. No h comprovao de que possa ser feito uso de concentrados de hemcias conservados com substncias aditivas (Sag-manitol, por exemplo) com segurana em transfuses de grandes volumes em RN. Nesses casos, recomenda-se lavar o concentrado com soluo salina antes da transfuso, visando evitar possvel complicao secundria infuso de substncias presentes no plasma. importante tambm evitar concentrados de hemcias de doadores com trao falcmico (HbS). Nos casos de doena hemoltica Rh, o sangue deve estar disponvel antes do nascimento, ser do grupo O Rh negativo e submetido contraprova com o sangue materno. Quando a indicao for por incompatibilidade ABO, as hemcias podem ser O positivo, reconstitudas com plasma AB (ou tipo compatvel com o receptor). Nos casos de doena hemoltica por outros anticorpos eritrocitrios, o sangue deve ser compatvel com o do RN e submetido contraprova com o sangue da me. Na presena de hiperbilirrubinemia no hemoltica, o sangue deve ser compatvel e cruzado com o sangue do beb . Mesmo sabendo da compatibilidade, a prova cruzada obrigatria. O volume a ser usado na exsanguneotransfuso duas vezes a volemia do RN. Portanto, se a volemia do beb cerca de 80mL/kg, o volume a ser usado de 160mL/Kg. A troca desse volume de sangue corresponde substituio de cerca de 87% do volume sanguneo do RN.

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10.6.4 Acesso venoso A exsanguineotransfuso deve ser feita por intermdio de um vaso calibroso central. Geralmente realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada segundo tcnica descrita. Nunca utilizar a artria umbilical, pois possui pressorreceptores, podendo ser desencadeadas alteraes cardiocirculatrias importantes e potencialmente fatais. Deve-se checar a posio do cateter antes do incio do procedimento. Algumas vezes, a disseco venosa pode ser necessria. 10.6.5 Material necessrio Para o procedimento devem estar disponveis os seguintes materiais: Suporte para o sangue. Recipiente para descarte do sangue retirado. Cateter no 3,5 ou 5. Bandeja para cateterismo. Duas conexes com torneira de trs entradas (three-ways). Cinco seringas de 10mL ou 20mL. Um equipo para sangue com filtro. Um equipo simples. Um tubo de extenso de 60cm para aquecimento. Material para fixao do cateter. 10.6.6 Tcnica A seguir so descritos os passos para a realizao de exsanguineotranfuso: Monitorizar o RN com monitor de FC e oxmetro de pulso. Aquecer o sangue reconstitudo at a temperatura corporal (alguns centros dispem de aquecedores especficos para este fim). Deixar pronto todo o material de ressuscitao para ser usado, caso necessrio. Colocar o beb em bero aquecido (o RN dever ter um acesso perifrico para a infuso de hidratao venosa durante todo o procedimento; ao soro de manuteno dever ser acrescido gluconato de clcio a 10%, 8mL/kg/24 horas, a fim de evitar hipocalcemia decorrente do anticoagulante do sangue infundido). Conter o beb. Providenciar uma cadeira de altura regulvel confortvel para que o profissional possa ficar sentado durante o procedimento. Lavar e escovar as mos e os antebraos. Paramentar-se com gorro, mscara, avental cirrgico estril e luvas. Fazer antissepsia do local com clorexidina alcolica, sobretudo ao redor do local de insero do cateter na pele e na sada do cateter.

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Colocar campos estreis. Encaixar as duas torneiras de trs vias (three-ways) em sequncia no cateter venoso. Na

primeira, acoplar o equipo do sangue e, na segunda, o equipo que sair para descarte. Na outra sada do segundo, encaixar a seringa. Trabalhar com alquotas de acordo com o peso do RN: - <1.500g alquotas de 5mL. - 1.5002.500g alquotas de 10mL. - > 2.500g alquotas de at 15mL. Abrir as duas vias para o beb e a seringa. Aspirar o sangue do RN para a seringa, usando inicialmente duas alquotas, a fim de manter um balano negativo. Posteriormente, cada troca ser de uma alquota. A primeira alquota pode ser utilizada para dosagens bioqumicas, se necessrio. Abrir a via entre a seringa e o descarte (fechando para a criana) e desprezar o sangue no lixo. Fechar a via para o descarte novamente e abrir a via entre a seringa e o sangue novo, aspirando o sangue da bolsa. Um auxiliar deve esporadicamente agitar levemente a bolsa de sangue. Fechar a via para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o beb; infundir o sangue no beb lentamente. Repetir esses passos at que todo o volume programado seja trocado. As operaes de retirada e injeo de sangue na criana devero ser realizadas, sempre, de forma suave e lenta, com ateno frequncia cardaca e oximetria.

Um auxiliar deve manter o registro dos volumes retirados e infundidos, assim como de
todas as intercorrncias durante o procedimento. A operao dever ser paralisada temporria ou definitivamente se houver alteraes cardiocirculatrias ou respiratrias. O auxiliar o responsvel por este aspecto fundamental da operao, devendo estar permanentemente atento aos sinais vitais da criana. Ao trmino, verificar as funes vitais do bebs, a glicemia, a bilirrubinemia e os eletrlitos. Retornar o beb para a fototerapia. Monitorizar a glicemia nas horas seguintes ao trmino do procedimento. 10.6.7 Complicaes As seguintes complicaes podem ocorrer aps a exsanguineotransfuso: Insuficincia cardaca congestiva, pelo excesso de volume e velocidade incorreta nas trocas. Infeco, pelo procedimento invasivo e pelas doenas transmissveis pelo sangue. Anemia, pelo uso de sangue com hematcrito baixo ou em quantidade insuficiente. Embolia, pela infuso de cogulos ou ar durante o procedimento. Hipocalcemia, secundria aos preservativos do sangue (citrato).

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Plaquetopenia. Hipotermia. Hipoglicemia.


10.7 Intubao traqueal A intubao traqueal est indicada em diversas situaes: na sala de parto, quando a ventilao com presso positiva com balo e mscara prolongar-se ou quando for ineficaz; nos casos de necessidade de ventilar RN com suspeita de hrnia diafragmtica; quando houver necessidade de aspirao da traqueia sob visualizao direta, na presena de mecnio espesso ou sangue. Alguns servios preconizam intubar os RN com peso inferior a 1.000g j na sala de parto, devido imaturidade pulmonar, para administrao precoce de surfactante exgeno, quando houver necessidade de ventilao com presso positiva. Nos RN internados, nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a intubao traqueal realizada nos casos de indicao de ventilao mecnica e de administrao de surfactante pulmonar. 10.7.1 Material necessrio Para a intubao traqueal devem estar disponveis os seguintes materiais: Fonte de oxignio com fluxmetro (5L/min). Aspirador de vcuo com manmetro (100mmHg). Balo de reanimao neonatal com traqueia, com capacidade para oferecer oxignio em altas concentraes. Mscaras para RN a termo e pr-termo. Sondas para aspirao traqueal (nmeros 6, 8 e 10). Material para fixao da cnula. Laringoscpio com lmina reta nmero 0 para RN pr-termo e 1 para RN a termo. Pilhas e lmpadas sobressalentes. Cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0mm. Fio-guia estril. Campo estril. 10.7.2 Preparo do material fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento. O material necessrio deve ser mantido estril em uma bandeja destinada especificamente para a intubao e estar sempre em local de acesso imediato. Os passos essenciais para o preparo so: Selecionar e separar a cnula traqueal, com dimetro uniforme, de acordo com o peso estimado do RN, estril, com linha radiopaca e marcador de cordas vocais.

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Deixar sempre mo uma cnula de dimetro superior e inferior quela escolhida. Checar e preparar o laringoscpio e lmina escolhida. Preparar o material de fixao e de aspirao, a fonte e o cateter de oxignio, o balo de
reanimao e a mscara. 10.7.3 Tcnica A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua vez, a melhor para intubaes prolongadas, por proporcionar melhor fixao e diminuir a incidncia de extubao acidental. No se deve descuidar do controle da dor do RN. O uso de analgsicos potentes como fentanil e sedativos devem ser considerados, dependendo do estado clnico da criana (ver captulo 11 volume 2 desta obra). A presena de um auxiliar fundamental nesse procedimento, e o RN deve estar monitorizado com monitor cardaco e/ou pulso-oxmetro. Caso contrrio, a frequncia cardaca deve ser avaliada antes, durante e aps o procedimento. A partir de ento, pode-se iniciar o procedimento da seguinte maneira: Preparar a cnula traqueal de acordo com o dimetro interno adequado para o peso e/ ou idade gestacional do RN (Tabela 2). Tabela 2 - Dimetro interno da cnula traqueal segundo peso e idade gestacional
Dimetro interno (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 a 4,0 Peso (g) < 1.000 1.000 a 1.999 2.000 a 3.000 > 3.000 Idade gestacional (sem) < 28 28 a 33 34 a 38 > 38

Observao: podem ser necessrias cnula 2,0mm e lmina de laringoscpio 00 para RN prematuros extremos.

Recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao. Inserir o fio-guia (se necessrio, mas deve-se evitar), com o cuidado de deixar sua ponta
cerca de 0,5cm antes do final da cnula.

Posicionar o RN corretamente em superfcie plana, com a cabea na linha mdia e o pescoo em leve extenso. Evitar flexo, hiperextenso ou rotao do pescoo. Se necessrio, usar um coxim sob as escpulas.

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Esvaziar o estmago quando possvel. No retardar o procedimento apenas para realizar


a aspirao gstrica.

Manter as vias areas prvias por meio de aspirao da boca e orofaringe. Tentar fornecer oxignio durante o procedimento para evitar hipxia. Acender o laringoscpio, segurar o cabo com o polegar e o indicador da mo esquerda. Avanar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a lngua para a esquerda e posicionando a lmina na linha mdia.

Quando a lmina do laringoscpio estiver entre a base da lngua e a epiglote (valcula),


elev-la suavemente, a fim de expor a entrada da traqueia (glote). Evitar o pinamento da epiglote. O movimento utilizado para visualizar a glote deve ser sempre o de elevao da lmina e nunca o de alavanca, seno poder haver leso de partes moles, particularmente de alvolos dentrios.

Aps visualizar a glote, aspirar a traqueia. Lembrar que alguns RN, particularmente os
RN prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar a visualizao.

Introduzir a cnula pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior

da traqueia at a distncia predeterminada e/ou at que o marcador de cordas vocais se alinhe s mesmas. Se aps a visualizao da glote as cordas vocais permanecerem fechadas, esperar at que se abram, evitando for-las com a ponta da cnula para no provocar espasmo ou leso. e remover a lmina do laringoscpio com a mo esquerda, tomando cuidado para no extubar o RN. Se o fio-guia foi utilizado, remov-lo do interior da cnula.

Com a mo direita, fixar a cnula firmemente no nvel do lbio superior contra o palato

Manter a cnula fixa com o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo. Durante o procedimento, o auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio por meio de cateter
de O2 para minimizar a hipoxemia. Interromper o procedimento sempre que a manobra exceder 20 segundos. Nesse caso, parar o procedimento e ventilar o RN com mscara e balo com O2 a 100%.

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Checar a posio da cnula inicialmente com os seguintes procedimentos:

- Ausculta do trax e abdmen. - Verificao da expansibilidade torcica. - Observao da presena de condensao de pequenas partculas de vapor no interior da cnula.

Confirmar o posicionamento da cnula mediante exame radiolgico do trax. Manter a

extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3, na altura das clavculas (1 a 2cm acima da carina). exceder 4cm.

Aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca
10.8 Drenagem de trax Pneumotrax o acmulo de ar no espao pleural com colapso parcial ou total do pulmo afetado. Pode ser classificado em: Assintomtico pneumotrax em RN assintomticos e que no esto em assistncia ventilatria. No h necessidade de drenagem, mas sua evoluo deve ser acompanhada at a reabsoro total. Sintomtico se o pneumotrax sintomtico, pode ser tratado inicialmente com aspirao por agulha (puno pleural). Embora a aspirao por agulha parea simples, a pleura visceral pode ser puncionada, levando fstula broncopleural. Se ocorrer novo acmulo de ar aps aspirao por agulha, deve-se colocar um dreno torcico sob selo dgua. Pode ser necessria aspirao contnua. Hipertensivo uma emergncia e deve ser imediatamente drenado, inicialmente por puno pleural e posteriormente com drenagem do trax. A drenagem torcica deve sempre ser realizada em pneumotrax de RN sob ventilao mecnica. 10.8.1 Puno pleural A aspirao imediata de um pneumotrax em um RN com piora sbita, com cianose, taquipneia, desconforto respiratrio e hipotenso , na maioria dos casos, salvadora, e deve ser realizada mesmo antes da confirmao radiolgica. A puno pleural muito dolorosa. No se deve descuidar do controle da dor do RN. Deve-se fazer analgesia tpica com boto de xilocana. O uso de analgsicos potentes como fentanil e mesmo sedativos devem ser considerados, dependendo do estado clnico da criana (ver captulo 11 - volume 2 desta obra).

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A tcnica adequada da puno pleural a seguinte: Limpar a pele com clorexidina degermante, soro fisiolgico e clorexidina alcolica, (ver captulo 5 volume 1 desta obra). Inserir cateter intravenosa perifrico flexvel 14, 16 ou 18, ou agulhado calibre 23 ou 25 entre o 3 e 5 espaos intercostais, na linha axilar anterior, ou no 2 espao intercostal, na linha hemiclavicular. O cateter dever estar previamente conectado a uma torneira de trs vias e a uma seringa de 20mL. Aspirar cuidadosamente o ar at que a condio clnica do RN melhore ou diminua a presso na seringa. 10.8.2 Drenagem do trax O dreno deve ser inserido no mesmo espao intercostal da puno e posicionado anteriormente no espao pleural. O procedimento deve ser realizado sob condies asspticas, usando dreno com calibre de 10 a 14 French, com vrios orifcios laterais, devendo ser bem fixado para evitar retirada acidental. Na insero do dreno, usar preferencialmente pina com ponta curva em vez de trocater, pois diminui o risco de leso pleural. No RN, deve-se utilizar apenas tcnica em que o tubo torcico inserido fazendo-se uma pequena inciso na pele na altura do espao intercostal, e depois dissecando-se com a pina hemosttica at atingir o espao pleural. O dreno ento colocado sob visualizao direta. Um pneumotrax transitrio, adicional a esse procedimento, no causa problemas. Assim que o dreno estiver posicionado corretamente, deve ser conectado ao sistema de selo dgua ou aspirao contnua, dependendo do caso. A tcnica recomendada para drenagem de trax compreende os seguintes passos: Preparar a pele. Fazer boto anestsico no local da inciso e analgesia sistmica. Dissecar o msculo intercostal at atingir a pleura e perfur-la com pina hemosttica de ponta curva. Inserir o dreno no espao pleural. Conectar o dreno ao sistema de selo dgua. Fixar o dreno parede do trax com sutura. Fazer curativo com gaze estril e esparadrapo para assegurar a fixao. Checar o posicionamento do dreno e a resoluo do pneumotrax por meio de RX. Avaliar a necessidade de aspirao contnua com presso negativa. A Figura 2 apresenta esquema para aspirao contnua na drenagem do trax.

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RN

Aspirao

Fechado

10 a 20 cm

Figura 2 Esquema para aspirao contnua2 10.8.3 Cuidados ps-drenagem

Observar se h oscilao no circuito. Caso no ocorra, verificar obstruo por cogulo,


fibrina, vazamento ou irregularidades no sistema. ao trax do RN.

Posicionar o frasco de drenagem bem fixado superfcie e localizado em nvel inferior Evitar o pinamento inadvertido do dreno.
10.8.4 Retirada do dreno Deve-se manter a drenagem torcica ou a aspirao contnua enquanto o selo dgua estiver borbulhando e se forem percebidas oscilaes no circuito. Quando no houver oscilao do dreno por mais de 24 horas, ele deve ser clampeado e removido entre 12 e 24 horas, caso no ocorra novo acmulo de ar na cavidade pleural ou piora da criana. Em geral, os tubos podem ser removidos 72 a 96 horas aps a drenagem, embora em alguns casos seja necessria a sua manuteno por mais tempo. Se o RN estiver em assistncia ventilatria, deve-se acelerar o desmame. Aps a retirada do dreno, deve-se avaliar a necessidade de sutura no local e fazer RX de controle nas primeiras 6 horas.

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10.9 Paracentese abdominal 10.9.1 Indicao A paracentese abdominal indicada para o alvio dos sintomas em situaes com distenso abdominal intensa com repercusso clnica (hidropsia, insuficincia cardaca congestiva, ascite). 10.9.2 Local do procedimento A paracentese deve ser feita no quadrante inferior esquerdo. Divide-se uma linha imaginria compreendida entre a espinha ilaca ntero-superior e o umbigo, em trs partes iguais. A puno deve ser realizada entre a juno do tero lateral e mdio. 10.9.3 Tcnica A tcnica da paracentese abdominal compreende os seguintes passos: Esvaziar a bexiga do RN e imobiliz-lo na posio supina. Avaliar a necessidade de analgesia sistmica da criana na dependncia de seu estado clnico. Fazer assepsia do local com clorexidina degermante, soro fisiolgico e clorexidina alcolico, nessa ordem. Anestesiar o local com lidocana 1%, colocar campo estril fenestrado e fazer uma inciso de 0,5cm no local indicado. Inserir trocater n 12 por meio da inciso e transpor a musculatura abdominal combinando firme presso suave rotao at penetrar no peritneo parietal. Posteriormente, ele deve ser fixado junto pele a fim de evitar leses intra-abdominais. O trocater ento retirado, sendo o cateter conectado a uma torneira de trs vias (three way) por onde o lquido asctico dever ser drenado lentamente em pequenas fraes, evitando-se com isso o choque hipovolmico. 10.9.4 Complicaes As principais complicaes da paracentese abdominal so: Perfurao intestinal (maior risco com distenso abdominal importante). Perfurao de bexiga. Choque (drenagem excessiva e rpida). Peritonite (tcnica no assptica).

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Referncias
1. DEPARTMENT OF NEONATAL MEDICINE PROTOCOL BOOK . Royal Prince Alfred Hospital. Disponvel em: <http://www.neonatology.org>. Acesso em: 26 mar 2004. 2. INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA. Arquivo da Rotina do Departamento de Neonatologia. Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ, [2010]. 3. BARROSO. T.; FRAGA, E.; OLIVEIRA, E. M. Rotinas de UTI Neonatal do Instituto Fernandes. [S.l.: s.n, 200-?]. 4. DONN, S. M.; GATES, M. R. Transport equipment. In: SINHA, S.; DONN, S. M. Manual of Neonatal Respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999a. p. 422426. 5. DONN, S. M.; GATES, M. R. Stabilization of transported Newborn. In: SINHA, S.; DONN, S.M. Manual of neonatal respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999b. p. 427429. 6. LOBO, A. H. et al. Apostila do curso de procedimentos em neonatologia para a Secretaria Estadual de Sade. Rio de Janeiro: [s.n.], 2003. 7. NAGANUMA, A. M. et cols. Procedimentos tcnicos de enfermagem em UTI neonatal. So Paulo: Editora ATHENEU, 1995. 8. WILLE, L.; OBLADEN, M. Neonatal intensive care: principles and guidelines. Berlin, Heidelberg, New York, 1981. 9. WUNG, J. Respiratory care for the newborn: a practical approach. In: ANNUAL COURSE OF COLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER, 10., 1997, New York.

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Dor no

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Com o avano do conhecimento e o desenvolvimento tecnolgico, observa-se o emprego crescente de tratamentos invasivos e cuidados mdicos e de enfermagem intensivos para manter a vida de RN gravemente enfermos. Se, por um lado, tais tratamentos mantm os bebs vivos, por outro lado ocasionam, muitas vezes, dor e sofrimento. Cada RN internado em UTI recebe de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos ao dia e RN com peso menor que 1.000g sofrem cerca de 500 ou mais intervenes dolorosas ao longo de sua internao.1 11.1 Manifestaes orgnicas No perodo neonatal, os estmulos dolorosos se manifestam em mltiplos rgos e sistemas. Tais alteraes podem ocasionar aumento da morbidade e mortalidade neonatal.2,3 As manifestaes sistmicas da dor no perodo neonatal so as seguintes: Sistema cardiovascular: aumento da frequncia cardaca e presso arterial e variao de presso intracraniana. Sistema respiratrio: elevao do consumo de oxignio, queda na saturao de oxignio e alterao na relao ventilao/perfuso. Sistema digestivo: diminuio da motilidade gstrica. Alteraes hormonais: perante dor intensa ocorre grande liberao de adrenalina, corticosteroides, glucagon, hormnio de crescimento, supresso da produo de insulina, reteno de hormnio antidiurtico e hipercoagulabilidade, tanto durante como aps o episdio doloroso. As respostas comportamentais dor tambm vm sendo evidenciadas no perodo neonatal, destacando-se o choro, a movimentao da face, a atividade corporal e o estado do sono e viglia. O choro caracterstico de dor pode ser reconhecido por observadores treinados e por anlise de suas propriedades espectrogrficas. A anlise da movimentao facial pode ser empregada como instrumento especfico e sensvel para avaliar a dor em RN prematuros e a termo.

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Atividade motora corporal: os neonatos a termo e pr-termo respondem a procedimentos dolorosos com flexo e aduo de membros superiores e inferiores e arqueamento do tronco e do pescoo, associados a caretas, choro ou ambos. Estado do sono e viglia: a durao aumentada do sono no REM e a indisponibilidade visual e auditiva para o contato com a me apresentadas pelo neonato aps sofrer um estmulo doloroso, tm sido interpretadas como um mecanismo de fuga do meio ambiente agressor.4 Os efeitos cumulativos das agresses fisiolgicas e comportamentais causadas por punes venosas, aspirao traqueal, punes capilares, procedimentos de enfermagem e ventilao mecnica podem determinar ainda o aparecimento ou o agravamento de leses neurolgicas, tais como hemorragias intraventriculares e leucomalcia periventricular.5 Achados recentes sugerem que a exposio repetida a estmulos dolorosos no perodo neonatal pode transformar a natureza da experincia da dor e a sua expresso na infncia e, talvez, na vida adulta.6,8 A dor prolongada, persistente ou repetitiva induz a mudanas fisiolgicas e hormonais que, por sua vez, modificam os mecanismos moleculares neurobiolgicos operantes e desencadeiam uma reprogramao do desenvolvimento do sistema nervoso central. Devido repetio do estmulo nocivo, pode ocorrer reposta exagerada dor, a qual permanece mesmo quando cessa o estmulo nocivo original. Assim, podem ocorrer fenmenos de hipersensibilidade e hiperalgesia e queixas de somatizao e estresse em etapas futuras do desenvolvimento.9,10 No longo prazo, as sequelas no desenvolvimento de crianas gravemente enfermas no perodo neonatal podem ser to relevantes quanto as modificaes da resposta dor durante a infncia e a vida adulta. 11.2 Avaliao da dor O emprego de medidas para o alvio da dor frente aos procedimentos potencialmente dolorosos em RN ainda raro, estimando-se que em apenas 3% dos casos seja prescrito algum tratamento analgsico ou anestsico especfico e em 30% sejam aplicadas tcnicas coadjuvantes para minimizar a dor.11 O lapso entre o conhecimento cientfico e a conduta clnica deve-se principalmente dificuldade de avaliar a dor no lactente pr-verbal.4,12 A avaliao da dor na populao neonatal no tarefa fcil; a natureza subjetiva da experincia dolorosa e a existncia de poucos instrumentos confiveis, vlidos e com aplicabilidade clnica para mensurar a presena e a intensidade da dor so barreiras difceis de transpor. Alm disso, especialmente em RN prematuros, em diversas etapas do crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central, a reposta dor repetitiva pode modificar-se, dificultando a avaliao e, portanto, o seu tratamento.13

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Dor no Recm-Nascido 11 Captulo

importante ressaltar que, independentemente da escala utilizada, a avaliao da dor deve ser repetida regularmente, de forma sistemtica, devendo ser considerado um quinto sinal vital. Uma descrio confivel da experincia dolorosa do neonato necessria no apenas para facilitar o diagnstico mdico preciso, mas tambm para estimar qual o tratamento mais efetivo para reduzir os diferentes tipos de dor e determinar qual deles o mais benfico para cada RN. A avaliao da dor no perodo neonatal baseada em trs alteraes bsicas exibidas pelo RN em resposta a eventos dolorosos:13,16 Mudanas fisiolgicas. Mudanas comportamentais. Mudanas hormonais (pouco oneradas na prtica clnica). consenso que a avaliao objetiva da dor no RN deve ser feita por meio de escalas que englobem vrios parmetros e procurem uniformizar os critrios de mensurao das variveis. Devem ser avaliados simultaneamente parmetros fisiolgicos e comportamentais, a fim de se conseguir maiores informaes a respeito das respostas individuais dor e de possveis interaes com o ambiente. Dentre as inmeras escalas de avaliao da dor do RN descritas na literatura, vrias podem ser aplicadas na prtica clnica. Escalas sugeridas para avaliao da dor no RN: NIPS. EDIN. BIIP. COMFORT. 11.2.1 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)17 A NIPS (Escala de Avaliao de Dor no RN e no Lactente) composta por cinco parmetros comportamentais e um indicador fisiolgico, avaliados antes, durante e aps procedimentos invasivos agudos em RN a termo e pr-termo. A maior dificuldade reside na avaliao do parmetro choro em RN intubados nesse caso; dobra-se a pontuao da mmica facial, sem avaliar o item choro. A escala deve ser aplicada sempre que se registrem os sinais vitais (Quadro 1).

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Quadro 1 - NIPS Neonatal Infant Pain Scale17


Parmetro Expresso facial Choro Respirao Braos Pernas Estado de alerta 0 ponto 1 ponto Relaxada Contrada Ausente Resmungos Relaxada Diferente do basal Relaxados Flexo ou extenso Relaxadas Flexo ou extenso Dormindo ou calmo Desconfortvel Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 4 2 pontos Vigoroso

11.2.2 EDIN (Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n)18 A EDIN (Escala de Dor e Desconforto do RN) foi planejada para avaliar a dor persistente do RN criticamente doente. Sua aplicao fcil e prtica, permitindo acompanhar o comportamento do RN por perodos mais prolongados a fim de avaliar as suas necessidades teraputicas e adequar o tratamento (Quadro 2). Quadro 2 - EDIN Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n18
Pontuao definio 0 relaxada 1 testa ou lbios franzidos, alteraes transitrias da boca Atividade facial 2 caretas frequentes 3 mmica de choro ou total ausncia da mmica 0 relaxado 1 agitao transitria; geralmente quieto Movimento corporal 2 agitao frequente, mas possvel acalmar 3 agitao persistente, hipertonia de membros superiores e inferiores 0 dorme com facilidade 1 dorme com dificuldade Qualidade do sono 2 cochilos curtos e agitados 3 no dorme 0 atento voz Contato com enfermagem 1 tensodurante a interao 2 chora mnima manipulao 3 no h contato, geme manipulao 0 quieto e relaxado 1 acalma rpido com voz, carinho ou suco Consolabilidade 2 acalma com dificuldade 3 no acalma, suga desesperadamente Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 7 Parmetro

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11.2.3 BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain)19 A BIIP (Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente) uma escala recente que incorpora avaliao dos movimentos faciais de dor a anlise do estado de alerta do RN e da movimentao das mos, tornando a avaliao comportamental mais especfica e mais relacionada possibilidade de interao ambiental do paciente (Quadro 3). Quadro 3 - Escala BIIP Behavioral Indicators of Infant Pain19
Parmetro Pontuao Estado de sono/viglia Sono profundo Sono ativo Sonolento Acordado/Quieto Acordado/Ativo Agitado/Chorando Face e mos Fronte saliente 0 0 0 0 1 2 1 Definio Olhos fechados, respirao regular, ausncia de movimentos das extremidades Olhos fechados, contrao muscular ou espasmos/abalos, movimentos rpidos dos olhos, respirao irregular Olhos fechados ou abertos (porm com olhar vago, sem foco), respirao irregular e alguns movimentos corporais Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros ou ausentes Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades Agitado, inquieto, alerta, chorando

Abaulamento e presena de sulcos acima e entre as sobrancelhas Olhos espremidos 1 Compresso total ou parcial da fenda palpebral Sulco nasolabial Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das 1 aprofundado narinas e se dirige boca Estiramento horizontal Abertura horizontal da boca acompanhada de 1 da boca estiramento das comissuras labiais Lngua tensa 1 Lngua esticada e com as bordas tensas Abertura das mos com os dedos estendidos e Mo espalmada 1 separados Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma Mo fechada 1 das mos formando um punho cerrado/mo fechada Considera-se dor quando a pontuao maior que 5

11.2.4 Escala COMFORT 21 A escala COMFORT foi inicialmente desenvolvida para avaliar o estresse e desconforto em crianas de 0 a 24 meses internadas em UTI e submetidas ventilao mecnica.20 A COMFORT comportamental, quando so retirados da escala original os parmetros fisiolgicos, foi validada para avaliao da dor ps-operatria em crianas de 0 a 3 anos21 (Quadro 4).

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Quadro 4 - Escala COMFORT21


Alerta Sono profundo Sono leve Cochilando Totalmente acordado e alerta Hiperalerta 2. Calma/agitao Calmo Levemente ansioso Ansioso Muito ansioso Pnico 3. Resposta respiratria Sem tosse e respirao espontnea Respirao espontnea com pouca ou nenhuma resposta ventilao Tosse ocasionalmente ou como resistncia ao respirador Respira ativamente contra o respirador ou tosse regularmente Briga com o respirador, tosse ou sufocao 4. Movimentao fsica Sem movimentos Movimentos leves ocasionais Movimentos leves frequentes Movimentos vigorosos limitados s extremidades Movimentos vigorosos incluindo tronco e cabea 5. Linha de base da presso arterial (presso arterial mdia) Presso abaixo da linha de base (LB) Presso arterial consistentemente na LB Elevaes infrequentes de 15% ou mais (1 a 3) durante o perodo de observao Elevaes frequentes de 15% ou mais (mais de 3) acima da LB Elevao sustentada maior que 15% 6. Linha de base da frequncia cardaca (FC) FC abaixo da LB FC consistentemente na LB Elevaes infrequentes (1 a 3) de 15% ou mais acima da LB durante o perodo de observao Elevaes frequentes (>3) de 15% ou mais acima da LB Elevao sustentada maior que 15% 7. Tnus muscular Msculos totalmente relaxados sem tnus Tnus reduzido Tnus normal Tnus aumentado e flexo de extremidades Rigidez muscular extrema e flexo de extremidades 8. Tenso facial Msculos faciais totalmente relaxados Msculos faciais com tnus normal, sem tenso facial evidente Tenso evidente em alguns msculos da face Tenso evidente em todos os msculos da face Msculos faciais contorcidos Pontos
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

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Com base na avaliao sistemtica, intervenes adequadas devem ser realizadas, com posterior reavaliao e documentao da efetividade do tratamento aplicado. 11.3 Indicaes de analgesia O uso de analgsicos precisa ser considerado nos RN portadores de doenas potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no. Dentre as principais situaes nas quais a analgesia no perodo neonatal deve ser indicada, destacam-se: Procedimentos dolorosos agudos: drenagem torcica, intubao traqueal eletiva, insero de cateteres centrais e de cateteres de dilise, puno liqurica, mltiplas punes arteriais e/ou venosas e/ou capilares. Procedimentos cirrgicos de qualquer porte. Enterocolite necrosante, na fase aguda da doena. Tocotraumatismos, como fraturas ou laceraes extensas. Nos RN intubados e em ventilao mecnica, a controvrsia a respeito dos possveis benefcios da analgesia com opioides, uma vez que estudos recentes relacionam seu uso a desfechos desfavorveis.22 Assim, no existem indicaes absolutas para o uso de analgesia no perodo neonatal e seu emprego profiltico extremamente discutvel nessa faixa etria, em virtude do desconhecimento da segurana em longo prazo dos frmacos empregados. A deciso a respeito do alvio da dor no RN que precisa de cuidados intensivos deve ser individualizada, mas nunca negligenciada. 11.4 Analgesia no farmacolgica Intervenes no farmacolgicas tm sido recomendadas para o alvio e manejo da dor durante procedimentos relacionados dor aguda. Possuem eficcia comprovada e apresentam baixo risco para os bebs, assim como baixo custo operacional no que se refere aos cuidados intensivos. Os procedimentos mais eficazes so os seguintes:23 Administrao de substncias adocicadas por via oral. Suco no nutritiva. Amamentao. Contato pele a pele. Diminuio da estimulao ttil.

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11.4.1 Solues adocicadas Desde 2000, a administrao de solues adocicadas para alvio da dor no RN tem sido recomendada pela Academia Americana de Pediatria e Sociedade Peditrica Canadense16 para o alvio da dor aguda em procedimentos de rotina da UTIN, como punes e aspirao endotraqueal. Solues adocicadas causam liberao de opioides endgenos, os quais possuem propriedades analgsicas intrnsecas. Vrios estudos em RN a termo e prematuros mostram que, durante a coleta de sangue por puno capilar e venosa ou outros procedimentos dolorosos, as solues adocicadas diminuem o tempo de choro, atenuam a mmica facial de dor e reduzem a resposta fisiolgica dor, comparadas gua destilada e suco no nutritiva.23-25 Dentre as vrias solues pesquisadas, a mais efetiva a sacarose, seguida pela soluo glicosada. Sendo assim, recomenda-se o emprego clnico de gua com sacarose ou glicose (1mL a 25%), por via oral (administrada na poro anterior da lngua) 2 minutos antes de pequenos procedimentos, como punes capilares ou venosas.26 A repetio do uso da soluo adocicada em mltiplos procedimentos dolorosos ao longo da internao do RN no parece levar tolerncia.26, 27 11.4.2 Suco no nutritiva A suco no nutritiva inibe a hiperatividade, modula o desconforto do RN e diminui a dor de RN a termo e prematuros submetidos a procedimentos dolorosos agudos. A analgesia ocorre apenas durante os movimentos ritmados de suco, quando h liberao de serotonina no sistema nervoso central. Esse recurso teraputico pode ser aplicado ao RN durante a realizao de alguns procedimentos como a coleta de sangue capilar.23 11.4.3 Amamentao A ingesto de leite humano, preferencialmente o materno, retirado diretamente do seio ou oferecido por sonda nasogstrica, alm de propiciar reconhecidos benefcios nutricionais e de proteo contra infeces para o beb, pode ser uma potente interveno para alvio de dor. Leite seguido por sacarose (1mL a 25%) por via oral teve o efeito de menor durao do choro e menor ativao comportamental. A amamentao durante a puno capilar para coleta de sangue e triagem neonatal assegurou menor ativao autonmica e comportamental e menor escore de dor.28 11.4.4 Contato pele a pele entre me e filho Esta estratgia tem se mostrado eficaz para diminuir a dor do RN durante procedimentos agudos, especialmente aps punes capilares. O contato pele a pele reduziu a durao da

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atividade facial indicativa de dor tanto quanto a administrao de glicose oral.29 Verificou se tambm que quando essas duas intervenes foram utilizadas em conjunto, eram mais eficazes do que se utilizadas separadamente (efeito sinrgico). O contato pele a pele deve ser iniciado antes e mantido durante e aps o procedimento doloroso, quando possvel.23 11.4.5 Diminuio da estimulao ttil Na dcada de 80, Heidelise Als sistematizou a abordagem do Cuidado desenvolvimental individualizado e centrado na famlia de bebs pr-termo de muito baixo peso em UTI Neonatal (NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program).30 A autorregulao do beb deve ser observada, a fim de identificar os limites entre desorganizao e organizao, ou seja, a habilidade de autorregulao e autodiferenciao. Se a desorganizao for excessiva, dificultando a reorganizao, podem ocorrer processos de desadaptao envolvendo rigidez de funcionamento ou retrocessos no desenvolvimento. Com relao ao suporte ao beb, so os seguintes os cuidados recomendados:30 Evitar ou neutralizar estmulos adversos do tipo luminosidade, barulho, manuseio frequente e procedimentos dolorosos repetidos. Promover a maturao e organizao dos comportamentos do beb, facilitando estados comportamentais de viglia e sono e reduzindo comportamentos de estresse. Conservar a energia do beb. Orientar os pais a interpretar o comportamento do beb. Dar respostas contingentes aos comportamentos do beb. Verifica-se, portanto, que alm da concepo individualizada do beb, uma das caractersticas principais da proposta de Als consiste na implementao da abordagem centrada na famlia, com foco especial na figura materna. 11.5 Analgesia farmacolgica 11.5.1 Anti-inflamatrios no hormonais31 Os anti-inflamatrios no hormonais atuam por meio da inibio das prostaglandinas e do tromboxane liberados durante a agresso tecidual, sendo indicados em processos dolorosos leves ou moderados e/ou quando a dor est associada a processo inflamatrio, especialmente em situaes nas quais a depresso respiratria desencadeada pelos opioides preocupante e indesejvel. Esse grupo de frmacos inclui paracetamol, cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxano, ketorolaco e dipirona, entre outros. Excluindo-se o paracetamol, nenhuma dessas drogas est liberada para uso analgsico no perodo neonatal, nem mesmo a indometacina e o ibuprofeno, que vm sendo largamente utilizados para a induo farmacolgica do fechamento do canal arterial em RN prematuros.

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O paracetamol o nico medicamento desse grupo seguro para uso no RN. Deve ser administrado na dose de 1015mg/kg/dose a cada 68 horas no RN a termo e 10mg/kg/dose a cada 812 horas no RN prematuro, de preferncia por via oral. A via retal tem sido pouco utilizada por haver absoro errtica do medicamento. No Brasil, no existem preparados para administrao parenteral do paracetamol. 11.5.2 Opioides31-35 Constituem-se na mais importante arma para o tratamento da dor de RN criticamente doentes. Os opioides inibem a aferncia da dor na medula espinhal e, simultaneamente, ativam as vias corticais descendentes inibitrias da dor, levando, assim, analgesia, alm de atuarem nos receptores especialmente ligados analgesia. A interao desse grupo de frmacos com outros receptores opioides pode desencadear depresso respiratria, graus variveis de sedao, leo adinmico, reteno urinria, nuseas, vmitos, tolerncia e dependncia fsica. Estudos recentes indicam pior prognstico neurolgico (aumento da incidncia de hemorragia intraventricular, leucomalcia periventricular e/ou bito) em RN prematuros com extremo baixo peso, em ventilao mecnica e que receberam morfina desde as primeiras horas de vida at ao redor de 14 dias. Tais estudos mostram associao do desfecho desfavorvel com a presena de hipotenso prvia infuso do opioide.22-36 Em RN pr-termo abaixo de 30 semanas de idade gestacional, aps avaliao criteriosa da dor e da indicao do opioide, s deve ser iniciada sua administrao se os RN apresentarem pelo menos duas medidas normais de presso arterial mdia no perodo mnimo de duas horas previamente ao tratamento. Dentre os opioides mais utilizados no perodo neonatal, destacam-se morfina, fentanil, tramadol e metadona. 11.5.2.1 Morfina um potente analgsico e um bom sedativo. A droga pode ser administrada de maneira intermitente, na dose de 0,050,2mg/kg/dose a cada 4 horas, preferencialmente por via endovenosa. Quando se opta pela infuso contnua da morfina, deve-se iniciar o esquema analgsico com 510g/kg/hora para neonatos a termo e 25g/kg/hora para RN prematuros. Dentre os efeitos colaterais da morfina destacam-se liberao histamnica e supresso do tnus adrenrgico, ambos responsveis pelo aparecimento de hipotenso arterial, mais prevalente em RN hipovolmicos. Alm disso, tambm podem ocorrer depresso respiratria, leo adinmico, nuseas, vmitos e reteno urinria, efeitos adversos comuns a todos os opioides. A tolerncia e a sndrome de abstinncia podem aparecer dependendo do tempo

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de utilizao do frmaco e da estratgia empregada para sua suspenso. Recomenda-se o seguinte esquema de retirada da morfina, de acordo com o tempo prvio de utilizao: 3 dias ou menos retirar de forma abrupta; 47 dias retirar 20% da dose inicial por dia; 814 dias retirar 10% da dose inicial por dia; 14 dias ou mais retirar 10% da dose inicial a cada 2 a 3 dias. 11.5.2.2 Fentanil Pode ser empregado na dose de 0,54,0g/kg/dose a cada 24 horas, preferencialmente por via endovenosa. Quando se opta pela infuso contnua, deve-se iniciar o esquema analgsico com 0,51,0g/kg/hora para RN a termo e prematuros, sendo essa a tcnica de administrao mais recomendada devido estabilidade dos nveis teraputicos da droga. O seu inconveniente o aparecimento rpido de tolerncia. O fentanil desencadeia poucos efeitos adversos cardiovasculares, verificando-se discreta bradicardia. A injeo rpida de doses elevadas do medicamento pode levar rigidez muscular, em especial na regio da caixa torcica. Entre outros efeitos colaterais observados, comuns a todos os opioides, esto: depresso respiratria, leo adinmico, nuseas, vmitos e reteno urinria. Aps a administrao da droga por perodo superior a trs dias, recomenda-se sua retirada de maneira gradual, utilizando esquema similar ao descrito acima para a morfina. 11.5.2.3 Tramadol Em adultos, tem boas propriedades analgsicas e causa menos obstipao intestinal, depresso respiratria, tolerncia e dependncia fsica que a morfina. Apesar das vantagens potenciais do emprego do tramadol, existem poucos estudos com a aplicao do frmaco em RN. Com base em pesquisas clnicas isoladas, a medicao vem sendo utilizada na dose de 5mg/kg/dia, dividida em trs (8/8 horas) ou quatro (6/6 horas) vezes, por via oral ou endovenosa. Mesmo apresentando potencial menor para o desenvolvimento de tolerncia e dependncia fsica, recomendvel a retirada gradual do tramadol quando seu uso supera 5 a 7 dias. At surgirem novas evidncias cientficas, o uso do tramadol em RN deve ser excepcional. 11.5.2.4 Metadona Raramente utilizada como analgsico de primeira escolha no perodo neonatal. Sua principal indicao consiste no tratamento da sndrome de abstinncia aos opioides, que pode aparecer em RN de mes usurias de drogas ou submetidas ao uso prolongado da morfina e/ou de seus anlogos para analgesia de RN criticamente doentes. Nesse caso, deve-se respeitar a equivalncia das medicaes (0,001mg/kg/dia de fentanil endovenoso = 0,1mg/ kg/dia de metadona) e diminuir aos poucos as doses da metadona oral (20% da dose inicial a cada 3 dias), at retir-la.

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11.5.3 Anestsicos locais37 A anestesia tpica pode ser um importante recurso para minimizar a dor secundria a um procedimento necessrio do ponto de vista diagnstico ou teraputico. Dentre os anestsicos locais disponveis no mercado, a mistura euttica de prilocana e lidocana (EMLA) pode produzir anestesia em pele intacta aps sua aplicao, mas esse preparado no tem se mostrado eficaz para reduzir a dor desencadeada por punes capilares, arteriais, venosas e liquricas. Alm disso, esse medicamento pouco utilizado nas UTI neonatal porque necessrio aguardar 60 a 90 minutos aps sua aplicao para obter o efeito anestsico, alm de provocar vasoconstrio, dificultando a puno venosa ou arterial, e no poder ser utilizado de forma repetida pelo risco de metemoglobinemia. Outra opo para o alvio da dor relacionada a procedimentos cutneos o uso da ametocana (tetracana). Em geral, a ametocana leva ao redor de 45 minutos para iniciar sua ao, que dura de 4 a 6 horas. No entanto, no perodo neonatal, os estudos no mostram eficcia desse anestsico tpico para aliviar a dor relacionada s punes capilares e insero de cateteres centrais por veia perifrica. Recomenda-se, portanto, infiltrao local de lidocana em neonatos submetidos puno liqurica, insero de cateter central, drenagem torcica e, eventualmente, puno arterial. A lidocana 0,5% sem adrenalina deve ser infiltrada na dose de 5mg/kg. Se essa concentrao no estiver disponvel na unidade, a droga deve ser diluda em soro fisiolgico. O anestsico administrado por via subcutnea, aps assepsia adequada da rea a ser anestesiada, com ao anestsica imediata e durao de 3060 minutos aps a infiltrao. 11.6 Consideraes finais Diante do exposto, os efeitos deletrios da dor no RN e os benefcios das medidas analgsicas para seu alvio devem ser sempre considerados. Deve-se estar sempre atento diante de situaes clnicas que desencadeiem dor em RN ainda imaturos. A avaliao da dor no RN e seu manejo devem ser realizados de forma contnua e dinmica.

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Referncias
1. PRESTES, A. C. et al. The frequency of pharmacological pain relief in university neonatal intensive care units. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 81, n. 5, p. 405-410, 2005. 2. ANAND, K. J. The stress response to surgical trauma: from physiological basis to therapeutic implications. Prog. Food Nutr. Sci., England, v. 10, n. 1-2, p. 67-132, 1986. 3. GUINSBURG, R. et al. Pain in intubated and ventilated preterm neonate: multidimensional assessment and response to fentanyl analgesia. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 70, n. 2, p. 82-90, 1994. 4. STEVENS, B. J.; FRANCK, L. S. Assessment and management of pain in neonates. Paediatr. Drugs., New Zealand, v. 3, n. 7, p. 539-358, 2001. 5. ANAND, K. J. et al. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., [S.l.], v. 153, n. 4, p. 331-338, 1999. 6. GRUNAU, R. E.; HOLSTI, L.; PETERS, J. W. Long-term consequences of pain in human neonates. Semin. Fetal Neonatal Med., [S.l.], v. 11, n. 4, p. 268-275, 2006. 7. WALKER, S. M. et al. Long-term impact of neonatal intensive care and surgery on somatosensory perception in children born extremely preterm. Pain, Netherlands, v. 141, n. 1-2, p. 79-87, 2009. 8. PETERS, J. W. et al. Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain, Netherlands, v. 114, n. 3, p. 444-454, 2005. 9. GRUNAU, R. E.; WEINBERG, J. ; WHITFIELD, M. F. Neonatal procedural pain and preterm infant cortisol response to novelty at 8 months. Pediatrics, United States, v. 114, n. 1, p. e77-84, 2004. 10. GOFFAUX, P. et al. Preterm births: can neonatal pain alter the development of endogenous gating systems? Eur. J. Pain., England, v. 12, n. 7, p. 945-951, 2008. 11. CARBAJAL, R. et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA, United States, v. 300, n. 1, p. 60-70, 2008. 12. SLATER, R. et al. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med., [S.l.], v. 5, n. 6, p. e129, 2008. 13. STEVENS, B. J.; JOHNSTON, C. C.; GRUNAU, R. V. Issues of assessment of pain and discomfort in neonates. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., United States, v. 24, n. 9, p. 849-855, 1995. 14. BATTON, D. G.; BARRINGTON, K. J.; WALLMAN, C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics, United States, v. 118, n. 5, p. 2231-2241, 2006.

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15. ANAND, K. J. Pain assessment in preterm neonates. Pediatrics, United States, v. 119, n. 3, p. 605-607, 2007. 16. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics, United States, v. 105, n. 2, p. 454-61, 2000. 17. LAWRENCE, J. et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, United States, v. 12, n. 6, p. 59-66, 1993. 18. DEBILLON, T. et al. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., England, v. 85, n. 1, p. F36-41, 2001. 19. HOLSTI, L.; GRUNAU, R. E. Initial validation of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP). Pain, Netherlands, v. 132, n. 3, p. 264-272, 2007. 20. AMBUEL, B. et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J. Pediatr. Psychol., [S.l.], v. 17, n. 1, p. 95-109, 1992. 21. VAN DIJK, M. et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain, Netherlands, v. 84, n. 2-3, p. 367-377, 2000. 22. ANAND, K. J. et al. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet, United States, v. 363, n. 9422, p. 1673-1682, 2004. 23. GOLIANU, B. et al. Non-pharmacological techniques for pain management in neonates. Semin. Perinatol., United States, v. 31, n. 5, p. 318-322, 2007. 24. ANAND, K. J. et al. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate. Clin. Ther., United States, v. 27, n. 6, p. 844-876, 2005. 25. GIBBINS, S. et al. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Nurs. Res., United States, v. 51, n. 6, p. 375-382, 2002. 26. GASPARDO, C. M.; LINHARES, M. B.; MARTINEZ, F. E. The efficacy of sucrose for the relief of pain in neonates: a systematic review of the literature. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 81, n. 6, p. 435-442, 2005. 27. GASPARDO, C. M. et al. Is pain relief equally efficacious and free of side effects with repeated doses of oral sucrose in preterm neonates? Pain, Netherlands, v. 137, n. 1, p. 16-25, 2008. 28. LEITE, A. M. et al. Effects of breastfeeding on pain relief in full-term newboRN. Clin. J. Pain., United States, v. 25, n. 9, p. 827-832, 2009.

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Dor no Recm-Nascido 11 Captulo 29. FREIRE, N. B.; GARCIA, J. B.; LAMY, Z. C. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain, Netherlands, v. 139, n. 1, p. 28-33, 2008. 30. ALS, H. Toward a synactive theory of development: promise for the assessment and support of infant individuality. Infant. Mental Health Journal, United States, v. 3, n. 4, p. 14, 1982. 31. ANAND, K. J.; HALL, R. W. Pharmacological therapy for analgesia and sedation in the newborn. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., [S.l.], v. 91, n. 6, p. F448-453, 2006. 32. CHANA, S. K.; ANAND, K. J. Can we use methadone for analgesia in neonates? Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed., England, v. 85, n. 2, p. 79-81, 2001. 33. BELLU, R.; DE WAAL, K. A.; ZANINI, R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation. In: Cochrane Database Syst Rev. 2008. Issue 1:CD004212. 34. SIMONS, S. H.; ANAND, K. J. Pain control: opioid dosing, population kinetics and sideeffects. Semin. Fetal Neonatal Med., Netherlands, v. 11, n. 4, p. 260-267, 2006. 35. ALLEGAERT, K. et al. Systematic evaluation of pain in neonates: effect on the number of intravenous analgesics prescribed. Eur. J. Clin. Pharmacol., Germany, v. 59, n. 2, p. 87-90, 2003. 36. HALL, R. W. et al. Morphine, hypotension, and adverse outcomes among preterm neonates: whos to blame? Secondary results from the NEOPAIN trial. Pediatrics, United States, v. 115, n. 5, p. 1351-1359, 2005. 37. YAMADA, J. et al. A review of systematic reviews on pain interventions in hospitalized infants. Pain. Res. Manag., Canada, v. 13, n. 5, p. 413-420, 2008.

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Administrao

de Lquidos e Eletrlitos

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No incio da gestao, a gua representa 95% do peso corporal do feto, e no final essa proporo cai para 75%. Esses valores so, por si, um forte indicativo da importncia do manuseio hidroeletroltico no RN. Para que o manejo da hidratao no RN seja feito de maneira adequada, necessrio conhecer a fisiologia relacionada ao controle do equilbrio de sdio e gua no perodo neonatal. O balano dos lquidos no RN est relacionado ao contedo de gua corporal, volume de lquidos administrados e intensidade de perdas hdricas. Cada uma dessas variveis altera-se de acordo com as idades gestacional e ps-natal. Dessa forma, o manejo da hidratao no perodo neonatal varia dependendo da situao, e diferente do manejo nos lactentes.1 12.1 Quantidade hdrica corporal A proporo de gua corporal varia conforme a idade gestacional. Com o avano da gestao, a quantidade hdrica total do feto diminui, especialmente custa do lquido extracelular, com aumento do contedo lquido intracelular. Com 24 semanas de gestao, a gua corporal total do feto representa 86% de seu peso, com 28 semanas 84%, com 32 semanas 82% e ao final da gestao 75%. A grande proporo de gua extracelular nos RN pr-termo dificulta ainda mais a manuteno de seu equilbrio hdrico. 12.1.1 Perdas As perdas hdricas ocorrem basicamente por meio das fezes, respirao, urina e pele. As perdas fecais e respiratrias habitualmente no so as mais importantes. As fecais representam em mdia 5mL/kg/dia, e as respiratrias dependem da atividade do RN e da umidade do gs inalado, variando de 7 a 14mL/kg/dia. O aquecimento e umidificao dos gases ofertados ao RN reduzem a perda insensvel.1 As perdas urinrias podem ser significativas. A funo renal fetal bastante limitada, mas, imediatamente aps o nascimento, ocorre rpido aumento da filtrao glomerular. Esse aumento continua nas semanas seguintes, influenciado pela idade ps-natal. O RN a ter-

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mo saudvel capaz de variar sua excreo renal de gua de acordo com a ingesto, em poucos dias. O RN pr-termo com 29 a 34 semanas, a partir dos 3 dias de vida consegue aumentar a excreo de gua quando o aporte passa de 96 para 200mL/kg/dia. Assim, o RN prematuro, desde que lhe garantam aporte mnimo de gua para cobrir as perdas insensveis e as perdas urinrias obrigatrias, capaz de adequar seu balano hdrico dentro de grande variabilidade de volume ofertado. A reabsoro tubular do sdio est reduzida nos RN prematuros de muito baixo peso, com consequente aumento na perda de sdio na urina. Em idades gestacionais abaixo de 30 semanas, a excreo fracionada de sdio pode variar entre 510 %; com 34 semanas, a maturidade tubular distal est completa, resultando em excreo fracionada de sdio menor que 1%. A capacidade dos RN pr-termo de excretar potssio diminuda, podendo ocorrer hipercalemia no oligrica nos primeiros dias de vida. A capacidade de concentrao urinria tambm est comprometida, limitando em parte a utilizao da densidade urinria como parmetro de avaliao da hidratao desses RN. Cuidados devem ser tomados com o emprego de drogas comumente administradas aos RN. O uso de diurticos (por exemplo, furosemida) pode causar desidratao e perdas eletrolticas. O emprego de cafena ou teofilina pode levar ao aumento da diurese e da glicemia. Os RN prematuros cujas mes receberam esteroides antenatais podem ter suas perdas hdricas reduzidas por acelerao da maturidade renal e epidrmica. As perdas hdricas pela pele so as mais importantes no RN pr-termo. Mais de 2/3 das perdas insensveis so transepidrmicas. Quanto menor a idade gestacional, maior a perda. Ao final da segunda semana de vida, ocorre reduo da perda insensvel devido ao aumento da maturidade da pele. Fatores que aumentam as perdas insensveis: Calor radiante. Fototerapia. Ambiente com baixa umidificao. O bero de calor radiante pode duplicar as perdas transepidrmicas. Por outro lado, o uso de incubadoras de parede dupla com alta umidificao (acima de 80%) pode reduzir em 2/3 as perdas insensveis transepidrmicas. O uso de filme plstico sobre a pele e a aplicao tpica de leo vegetal so tcnicas que tambm colaboram para a diminuio das perdas transepidrmicas. Tendo como base os dados das Tabelas 3 e 4, possvel avaliar as perdas insensveis nos RN pr-termo pequenos, assim como os fatores que alteram as perdas.

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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo

Tabela 3 - Perdas insensveis conforme o peso de nascimento do RN2


Peso de nascimento >7501.000g 1.0011.250g 1.2511.500g 1.5011.750g 1.7512.000g 2.0013.250g Perdas insensveis mdias (mL/kg/dia) 64 56 38 23 20 20

Tabela 4 - Fatores que alteram as perdas insensveis no RN pr-termo2

Prematuridade: 100300% Bero aquecido: 50100% Fototerapia: 50% Hipertermia: 3050% Taquipneia: 2030%

Aumentam perdas insensveis

Umidificao: 50100% Cobertura plstica no bero: 3050% Incubadora com parede dupla: 3050% Ventilao com umidificao: 2030%

Reduzem perdas insensveis

12.2 Controle clnico e laboratorial da hidratao O controle da oferta e perda de lquidos e eletrlitos deve ser rigoroso nos RN que necessitam de cuidados intensivos, sobretudo nos RN pr-termo extremo. Esses RN apresentam perdas insensveis excessivas e necessitam de grande quantidade de calorias e lquidos para manter seu crescimento. Lembrar que sua funo renal na primeira semana de vida bastante limitada. Para adequado controle clnico e laboratorial da hidratao devem ser considerados avaliao clnica, peso, controle laboratorial e balano hdrico. 12.2.1 Avaliao clnica Diversos sinais podem contribuir para a avaliao do grau de hidratao do RN. Fontanela bregmtica deprimida com suturas cavalgadas, saliva espessa, perfuso perifrica inadequada com tempo de enchimento capilar maior que trs segundos e frequncia cardaca maior que 160bpm podem ser indicativos de desidratao.

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12.2.2 Peso O peso deve ser mensurado diariamente nos RN a termo e RN prematuros com peso superior a 1.500g. Os RN prematuros abaixo de 1.500g, na primeira semana de vida, devem ser pesados duas vezes por dia, sempre que possvel. O uso de incubadora com balana facilita esse controle. A perda de peso normal no RN a termo pode chegar a 10% nos primeiros 5 dias de vida. Para os RN prematuros, perda de peso igual ou superior a 20% na primeira semana de vida indica que houve excesso de perda hdrica. Se a perda de peso nos RN prematuros extremos for menor que 2%, a oferta hdrica est excessiva. 12.2.3 Controle laboratorial Os eletrlitos devem ser dosados diariamente nos primeiros dias de vida. Nos RN prematuros extremos, se houver disponibilidade de microcoleta, a dosagem de sdio e potssio nos primeiros dias deve ser realizada a cada 8 a 12 horas. Dosagens de ureia e creatinina devem ser feitas desde o incio para uma avaliao adequada da funo renal. Hiponatremia na primeira semana de vida pode significar hiperidratao, e hipernatremia pode significar desidratao. 12.2.4 Balano hdrico Deve ser rigoroso. Devem ser registradas todas as perdas (diurese, sonda gstrica, drenos, etc.) e aportes (medicaes, soro, sangue, etc.). Nos RN mais instveis, esse balano deve ser calculado a cada 6 horas para que a correo da hidratao seja mais precisa. O uso da densidade urinria sequencial pode ajudar na avaliao da hidratao (valor normal varia de 1.010 a 1.015). Mesmo que o RN pr-termo no tenha boa capacidade de concentrar urina, o aumento da densidade urinria pode indicar desidratao. Quando a densidade urinria se mantm constantemente baixa, deve-se suspeitar de hiperidratao. 12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos A quantidade recomendada de lquidos a ser oferecida baseia-se em diversos fatores: idades gestacional e ps-natal, peso de nascimento, umidificao do meio ambiente e doenas associadas. Quanto menor for a idade gestacional, maior ser a necessidade de lquidos. Aps o nascimento, com o passar dos dias, ocorre aumento da maturidade cutnea e renal, reduzindo-se a necessidade de lquidos. Nas incubadoras que propiciam alta umidificao, a oferta hdrica pode ser reduzida. Nos RN com asfixia e doena respiratria, a oferta de lquidos deve ser diminuda.2

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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo

12.3.1 RN a termo3 O leite materno (ou, se no for possvel, leite humano de banco de leite humano) deve ser oferecido sempre que o RN tiver condies clnicas para o uso da via enteral. Se houver alguma contraindicao ao uso de alimentao por via oral ou enteral, deve-se iniciar a oferta de soro por via endovenosa. Se houver necessidade de oferta de lquidos por via endovenosa, pode-se seguir o esquema descrito a seguir. 12.3.1.1 Primeiro dia de vida Oferecer entre 6080mL/kg/dia de soro glicosado a 10%, o que corresponde a 4 a 6mg/ kg/min de taxa de infuso de glicose. Usar menor volume se o RN tiver sofrido asfixia. No necessrio acrescentar eletrlitos, apenas clcio (gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia). 12.3.1.2 Segundo ao stimo dia de vida Havendo boa diurese (12mL/kg/h) e se os nveis plasmticos de eletrlitos estiverem dentro dos limites da normalidade, pode-se empregar o seguinte esquema: Volume de lquidos. Aumentar a quantidade de lquidos em 1020mL/kg/dia, chegando ao final da semana com aporte de 80120mL/kg/dia. A oferta hdrica deve ser restrita quando houver doena renal, persistncia do canal arterial, edema pulmonar ou cardiopatia congnita que acarrete insuficincia cardaca.

Glicose. Se no houver intolerncia, a taxa de infuso anterior deve ser aumentada em


cerca de 10 a 15% a cada dia (1 a 2g/kg/dia), sempre com monitorizao da glicemia.

Sdio. Sua administrao normalmente iniciada entre o 2 e o 3 dia de vida, dependen-

do da diurese e da adequao dos nveis plasmticos. Administra-se de 2 a 4mEq/kg/dia, mantendo-se o sdio plasmtico entre 135 e 145mEq/L. urinado. Inicia-se habitualmente entre o 2 e o 3 dia de vida. Administra-se entre 1 e 2,5mEq/kg/dia para manter o nvel plasmtico entre 45,5mEq/L.

Potssio. Deve ser administrado somente se houver boa funo renal e aps o RN ter

Nutrio. A alimentao pela via enteral deve ser iniciada o mais precocemente possvel. O

volume administrado por essa via dever ser subtrado do volume total de lquidos administrados. Se no for possvel iniciar a via enteral, deve ser iniciada a nutrio parenteral total.

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12.3.2 RN pr-termo Em geral, no possvel suprir todas as necessidades hdricas dos RN pr-termo por via enteral. Quando a oferta de lquidos for endovenosa, pode-se seguir o esquema descrito a seguir. 12.3.2.1 Primeiro dia de vida O soro deve conter gua, glicose e clcio, sem os demais eletrlitos. O volume varia conforme a idade gestacional, o peso de nascimento e o equipamento usado para manter o RN pr-termo aquecido. As necessidades hdricas iniciais para cada faixa de peso encontram-se na Tabela 5. Deve-se considerar o uso de volumes maiores, quando necessrio (por exemplo, para tratamento de choque ou acidose), no planejamento da hidratao para os dias subsequentes. Tabela 5 - Necessidades hdricas iniciais conforme o peso de nascimento e dias de vida (mL/kg/dia)4
Dias de vida 1 2 34 57 750g 90120 100140 120150 130150 7511.000g 90120 100130 120140 130150 1.0011.500g 80100 100120 120140 130150 1.5012.500g 7090 90110 100140 120150

Observao: os valores da Tabela 5 so aproximados, devendo ser adaptados ao quadro clnico do RN prematuro e ao mtodo usado para manter sua temperatura. Com relao glicose, habitualmente inicia-se a oferta na dose de 4 a 6mg/kg/min (6 a 8g/ kg/dia) e aumenta-se progressivamente (0,5 a 1,5mg/kg/min ou 1 a 2g/kg/dia) enquanto se mantiver a normoglicemia. Ateno deve ser dada concentrao do soro glicosado. Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem hemlise devido baixa osmolaridade. A concentrao da soluo deve ser restrita a um mximo de 12,5% quando o aporte for por veia perifrica. Lembrar que a administrao de lquidos em excesso aumenta o risco de abertura do canal arterial, displasia broncopulmonar e hemorragia cerebral em RN pr-termo.4

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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo

12.3.2.2 Segundo ao quarto dia de vida Pode-se empregar o seguinte esquema:

Volume de lquidos. Os aumentos dirios devem ser em torno de 20mL/kg/dia, baseados


na avaliao clnica (fluidez da saliva, aspecto das fontanelas, variao do peso) e laboratorial (densidade, volume urinrio e, sobretudo, sdio plasmtico, que deve ser mantido entre 135145mEq/L). sentar intolerncia glicose. Lembrar que a concentrao de glicose no soro nunca deve ser inferior a 2,5%. Em alguns (raros) casos, pode ser necessrio utilizar insulina para evitar hiperglicemia e hiperosmolaridade plasmtica (ver captulo 25 volume 3 desta obra).

Glicose. Os RN prematuros extremos podem necessitar de volume maior de lquidos e apre-

Sdio. Habitualmente no necessrio ofertar cloreto de sdio no primeiro dia de vida.

Com hidratao adequada, ocorre reduo do espao extravascular de forma isotnica, sem necessidade de reposio de sdio. Lembrar que valores aumentados podem corresponder falta de fluidos e valores baixos a excesso de lquidos. a oferta de 2 a 3mEq/kg/dia pode ser iniciada a partir do segundo dia de vida. Nos RN prematuros abaixo de 800g existe o risco de hipercalemia no oligrica. mg/kg/dia). Alguns RN pr-termo necessitam de 6 a 8mL/kg/dia na primeira semana de vida para manterem estveis os nveis de clcio srico.

Potssio. Desde que a diurese e os nveis plasmticos de potssio se apresentem normais,

Clcio. Deve ser oferecido na forma de gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia (2030

Nutrio. Iniciar nutrio parenteral precocemente e a enteral mnima assim que poss-

vel (ver captulos 34 e 35 volume 4 desta obra). Lembrar que necessrio computar o volume enteral no volume hdrico total dirio.

12.3.2.3 Quinto dia em diante Inicia-se a fase de manuteno hdrica. O espao extracelular j se contraiu e a maturidade da pele j aumentou, havendo reduo na perda insensvel. Nessa fase, a necessidade de aumento de oferta hdrica menor, devendo ser promovido o aumento do volume ofertado pela via enteral sempre que houver condies clnicas.

Volume de lquidos. Deve ser mantido entre 120150mL/kg/dia. Sempre observar (e

evitar) a presena de fatores que aumentam as perdas insensveis (bero aquecido, falta de umidade na incubadora, gases respiratrios no adequadamente umidificados, foto-

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terapia, pele fina e exposta). Se necessrio, fornecer volumes maiores. Os RN prematuros extremos podem necessitar de volumes superiores a 160mL/kg/dia na primeira semana de vida devido excessiva perda insensvel.

Glicose. A infuso de glicose deve ser ajustada de acordo com a glicemia plasmtica.

Habitualmente essas crianas esto recebendo infuses ao redor de 8mg/kg/min em alimentao parenteral associada ou no ao uso de via enteral. primeira semana, pode haver necessidade maior de sdio devido ao aumento de perda urinria (diminuio da absoro tubular renal de sdio). principalmente nos RN prematuros extremos.

Sdio. Deve ser fornecida quantidade correspondente a 3 a 5mEq/kg/dia. Ao final da

Potssio. Manter a oferta em 2 a 3mEq/kg/dia. Sempre monitorar a diurese e a calemia, Clcio. Manter a oferta de 2030mg/kg/dia (4mL/kg/dia de gluconato de clcio a 10%). Nutrio. Ver captulos especficos sobre o uso de nutrio enteral e parenteral (captulos
34 e 53 volume 4 desta obra).

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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo

Referncias
1. BELL, E. F; OH, W. Fluid and Electrolyte Management. In: MACDONALD, M. G.; MULLETT, M. D.; SESHIA, M. M. K. (Eds). Averys neonatology pathophysiology and management of newborn. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Willians&Wilkins, 2005. p. 362379. 2. GOMELLA, T. L. Fluids and Electrolytes. In: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 4. ed. United States: [s.n.], 2004. 3. LIN, P. W.; SIMMONS JR, C. F. Fluid and electrolyte management. In: CLOHERTY, J. P.; EICHNWALD, E. C.; STARK, A. R. Manual of neonatal care. 5. ed. Philadelphia: [s.n.], 2004. p.100113. 4. LORENZ, J. M. Fluid and electrolyte therapy in the very lowbirthweight neonate. NeoReviews, [S.l.] v. 9, p.102108, 2008.

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Ictercia

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A ictercia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no perodo neonatal e corresponde expresso clnica da hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia definida como a concentrao srica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que esta represente mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT).1 Na prtica, 98% dos RN apresentam nveis sricos de BI acima de 1mg/dL durante a primeira semana de vida, o que, na maioria das vezes, reflete a adaptao neonatal ao metabolismo da bilirrubina. a chamada hiperbilirrubinemia fisiolgica. Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo patolgico, podendo-se alcanar concentraes elevadas de bilirrubinas lesivas ao crebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubnica. O termo kernicterus reservado forma crnica da doena, com sequelas clnicas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina.2,3 Estima-se que na dcada de 2000, nos pases desenvolvidos, tenha ocorrido um caso de kernicterus para cada 40.000 a 150.000 nascidos vivos.3 Classificao da hiperbilirrubinemia, de acordo com os nveis de bilirrubina4: Significante: BT srica >1517mg/dL (1 a 8% dos nascidos vivos). Grave: BT >25mg/dL (1 caso em 500 a 5.000 nascidos vivos). Extrema: BT >30mg/dL (1 caso em 15.000 nascidos vivos). A hiperbilirrubinemia significante, presente na primeira semana de vida, um problema comum em RN a termo e pr-termo tardio. Com frequncia, est associada oferta lctea inadequada, perda elevada de peso e desidratao. causa frequente de reinternaes em leitos de hospitais peditricos, elevando os custos no mbito da sade pblica.3 O presente captulo aborda a ictercia neonatal decorrente da hiperbilirrubinemia indireta.

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13.1 Investigao da etiologia Classicamente, a hiperbilirrubinemia fisiolgica foi definida em RN a termo norte-americanos alimentados com frmula lctea. Caracteriza-se por nvel de BT srica que aumenta aps o nascimento, atinge seu pico mdio ao redor de 6mg/dL no 3 dia de vida (com um valor mximo que no ultrapassa 12,9mg/dL) e ento declina em uma semana. Estudo brasileiro5 com RN a termo, com peso ao nascer adequado para a idade gestacional, saudveis, em aleitamento materno exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil dos nveis sricos de BT nos primeiros 12 dias de vida: percentil 50 5,6mg/dL no 3 e 4 dias, 4,8mg/dL no 6 dia de vida; percentil 95 8,2mg/dL na 24a hora de vida, 12,2mg/dL no 4o dia e 8,5mg/dL no 12 dia (Figura 3).
14 12 10

BT (mg/dL)

8 6 4 2 0 1 2 3
Mdia (P50)

Idade ps-natal (dias)


P75 P90

10
P95

12

Figura 3 - Histria natural da hiperbilirrubinemia em RN a termo5 Presena de ictercia antes de 24 horas de vida e valores de BT >12mg/dL, independentemente da idade ps-natal, alerta para a investigao da causa. O Quadro 5 apresenta as causas de hiperbilirrubinemia indireta, de acordo com as fases do metabolismo da bilirrubina.

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Ictercia 13 Captulo

Quadro 5 - Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal1,6


Sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito Doenas hemolticas: Hereditrias Imunes: incompatibilidade Rh (antgeno D), ABO, antgenos irregulares (c, e, E, Kell, outros) Enzimticas: deficincia de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase Membrana eritrocitria: esferocitose, eliptocitose Hemoglobinopatias: alfa-talassemia Adquiridas: Infeces bacterianas (sepse, infeco urinria) ou virais Colees sanguneas extravasculares: Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal Cefalohematoma, hematomas, equimoses Policitemia: RN pequeno para a idade gestacional RN de me diabtica Transfuso feto-fetal ou materno-fetal Circulao ntero-heptica aumentada de bilirrubina: Anomalias gastrintestinais: obstruo, estenose hipertrfica do piloro Jejum oral ou baixa oferta enteral Ictercia por oferta inadequada de leite materno Deficincia ou inibio da conjugao de bilirrubina Hipotiroidismo congnito Sndrome da ictercia pelo leite materno Sndrome de Gilbert Sndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2

A investigao da etiologia, independentemente das idades gestacional e ps-natal,1,6 inclui anlise do quadro clnico e dos exames laboratoriais apresentados no Quadro 6. Quadro 6 - Exames laboratoriais para investigao da etiologia da hiperbilirrubinemia indireta neonatal1,6

Bilirrubina total e fraes indireta e direta Hemoglobina, hematcrito, morfologia de hemcias, reticulcitos e esfercitos Tipagem sangunea da me e RN sistemas ABO e Rh (antgeno D) Coombs direto no sangue de cordo ou do RN Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se me Rh (D ou Du) negativo Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros) Dosagem sangunea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase Dosagem sangunea de hormnio tireoidiano e TSH (teste do pezinho)
se me multigesta/transfuso sangunea anterior e RN com Coombs direto positivo

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13.2 Avaliao clnica A ictercia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progresso cfalo-caudal. Em RN a termo saudveis, a constatao de ictercia somente na face (zona 1) est associada a valores de BI que variam de 4 a 8mg/dL; e a presena de ictercia desde a cabea at a cicatriz umbilical (zona 2) corresponde a valores desde 5 at 12mg/dL. J os RN a termo com ictercia at os joelhos e cotovelos (zona 3) podem apresentar BI superior a 15mg/dL.7,8 A ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona demonstra que no existe boa concordncia entre avaliao clnica da ictercia por mdicos e/ou enfermeiros e valores de BI srica. A visualizao da ictercia depende, alm da experincia do profissional, da pigmentao da pele do RN e da luminosidade, sendo subestimada em peles mais pigmentadas e em ambientes muito claros, e prejudicada em locais com pouca luz. Apenas a estimativa clnica no suficiente para avaliar os RN com BI > 12 mg/dL. Nesses neonatos recomenda-se a dosagem rotineira da bilirrubina srica ou transcutnea.9 13.3 Determinao da bilirrubina A determinao adequada da bilirrubina srica depende de instrumentos laboratoriais constantemente calibrados com soro humano enriquecido com bilirrubina no conjugada prxima a 25mg/dL.10 A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em papel alumnio para evitar o contato com a luz e a degradao da bilirrubina. A disponibilidade de micromtodo permite fazer a anlise com 50L de sangue, em capilar heparinizado. Utilizando centrfuga de microhematcrito, separa-se o plasma (5 minutos), sendo feita a leitura do hematcrito e, a seguir, a medio da colorao do plasma em bilirrubinmetro, com determinao da BT. A avaliao da bilirrubina transcutnea realizada, de preferncia, no esterno. Atualmente esto disponveis equipamentos de fabricao americana (BiliCheck Respironics) e japonesa (JM-103 Minolta/Hill-Rom Air-Shields). Esses instrumentos apresentam coeficiente elevado de correlao (0,91 a 0,93) com a BT srica at valores de 13 a 15mg/dL em RN a termo e pr-termo, independentemente da colorao da pele. Entretanto, valores iguais ou maiores que 13mg/dL devem ser confirmados pela mensurao srica de BT.3,11

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Ictercia 13 Captulo

Os nveis de BT refletem os de bilirrubina indireta. O acompanhamento da evoluo e do tratamento da ictercia, nas duas primeiras semanas de vida, pode ser realizado por meio de dosagem seriada da BT, sendo a frao direta determinada se houver suspeita de causa relacionada colestase neonatal. 13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas A histria clnica desses bebs permite detectar a presena de fatores epidemiolgicos de risco, associados ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida.1,2,12 No Quadro 7 so apresentados os principais eventos que devem ser investigados. Quadro 7 - Fatores de risco para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante em RN > 35 semanas de idade gestacional2,3,12

Ictercia nas primeiras 24 horas de vida Doena hemoltica por Rh (antgeno D Me negativo e RN positivo), ABO (me O ou RN A ou B), Idade gestacional de 35 ou 36 semanas (independentemente do peso ao nascer) Dificuldade no aleitamento materno exclusivo ou perda de peso > 7% em relao ao peso de Irmo com ictercia neonatal tratado com fototerapia Descendncia asitica Presena de cefalohematoma ou equimoses Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase BT (srica ou transcutnea) na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediria superior
(percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar (Figura 4) nascimento antgenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)

O aparecimento de ictercia nas primeiras 2436 horas de vida alerta para a presena de doena hemoltica hereditria ou adquirida (Quadro 5). Entre as doenas hemolticas hereditrias destacam-se: Incompatibilidade sangunea Rh. Me antgeno D negativo e RN positivo; anticorpos maternos anti-D e Coombs direto positivo; anemia e reticulcitos aumentados. Incompatibilidade ABO. Me O com RN A ou B; Coombs direto negativo ou positivo; presena de esfercitos. Antgenos eritrocitrios irregulares. Anticorpos maternos anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros; Coombs direto positivo.

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Idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independentemente do peso ao nascer, considerada um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significante. Esses RN possuem capacidade diminuda de conjugao heptica da bilirrubina e apresentam dificuldade na suco e deglutio para manter uma oferta adequada de leite materno. O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20mg/dL 8 vezes maior quando comparado a RN com 41 semanas de idade gestacional. O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada (para mais detalhes sobre dificuldades no aleitamento materno ver captulo 7 volume 1 desta obra), um fator associado ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida. O dficit de ingesto, por dificuldade na suco e/ou pouca oferta lctea, com consequente perda de peso maior que 7% em relao ao peso de nascimento, s vezes acompanhada de desidratao, propicia o aumento da circulao enteroheptica da bilirrubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito.13 Alm dessa condio, foi demonstrado que o leite materno pode agir como modificador ambiental para determinados gentipos associados deficincia na captao da bilirrubina pelo hepatcito e na conjugao da bilirrubina, elevando muito o risco (22 vezes) de BT maior ou igual a 20mg/dL e ictercia prolongada aps duas semanas, denominada sndrome da ictercia pelo leite materno.12 Fatores tnico-raciais (descendncia asitica) e familiares (irmo com ictercia neonatal tratado com fototerapia) so associados a BT maior ou igual a 20mg/dL e decorrem de possvel polimorfismo gentico relacionado diminuio da atividade glicuronil-transferase, com consequente diminuio da conjugao heptica. importante lembrar que a ictercia prolongada pode ser a nica manifestao de hipotireoidismo congnito, pois o hormnio tireoidiano um indutor da atividade da glicuronil-transferase. Na presena de cefalohematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia se manifesta 48 a 72 horas aps o extravasamento sanguneo, e pode causar ictercia prolongada. O mesmo ocorre quando sangue deglutido na hora do parto. Parte da hemoglobina ingerida transformada em bilirrubina no epitlio intestinal, que reabsorvida, colaborando para o aumento da bilirrubina circulante. A deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) deve ser pesquisada em todo RN que apresenta ictercia no fisiolgica, mesmo que outra causa explique a hiperbilirrubinemia. uma doena gentica associada ao cromossomo X e, ao contrrio do que se esperaria, afeta igualmente indivduos dos dois sexos. A maior incidncia ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrneo, como Itlia e Oriente Mdio, da frica Equatorial e de algumas regies do Sudeste Asitico. No perodo neonatal, existem duas formas da doena: a hemoltica aguda, com rpida ascenso da BI desencadeada por agentes oxidantes (antimalricos, infeco, talcos mentolados, naftalina, outros); e a hemoltica leve, associada

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Ictercia 13 Captulo

ao polimorfismo gentico com expresso reduzida da glicuronil-transferase e conjugao limitada da bilirrubina, sem a presena de anemia. Estima-se que pode atingir at 7% da populao brasileira, sendo a triagem neonatal da G-6-PD feita em papel filtro e a dosagem quantitativa realizada em sangue com reticulcitos normais.14 A concentrao de BT tambm tem sido identificada como fator de risco para desenvolvimento de valores elevados na primeira semana de vida. O nomograma mais utilizado o de Bhutani et al., 15 (Figura 4), baseado nos percentis 40, 75 e 95 da primeira BT srica obtida entre 18 e 72 horas de vida de 13.000 RN norte-americanos com idade gestacional de 35 semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo nomograma, o RN classificado de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia significante, aqui considerada como BT superior a 17,5mg/dL. Ressalta-se que esse nomograma no representa a histria natural da hiperbilirrubinemia neonatal.2,16
25 20 15 10 5 0
alto irio rmad aixo nte rio b sco i adi de ri term Zona co in e ris na d Zo

428 342 P75 P40 257 171 85 0

Zona de baixo risco

12

24

36

48

Idade Ps-natal (horas)

60

72

84

96

108 120 132 144

Figura 4 - Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) em RN > 35 semanas com PN >2.000g, segundo a idade ps-natal, para determinar risco de hiperbilirrubinemia15 Assim, desde o nascimento e no decorrer da internao em todos os RN com IG > 35 semanas e PN > 2.000g, recomenda-se seguir o roteiro apresentado na Figura 5. Sempre que houver fatores para hiperbilirrubinemia significante, deve-se ponderar o risco e o benefcio da alta hospitalar, tendo como principal objetivo a no reinternao do RN em decorrncia da progresso da ictercia.17

Bilirrubina Srica (mol/L)

Bilirrubina Srica (mg/dL)

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RN com > IG 35 semanas e PN > 2.000g: nascimento at 72 horas de vida Avaliar presena de ictercia a cada 812 horas e fatores de risco (Quadro 7) Qualquer ictercia < 2436 horas BT com fraes e determinar risco (Figura 4) Determinar etiologia (Quadros 5 e 6) Ictercia > 36 horas Ictercia ausente ou zona 1 at 48 horas de vida

Se ictercia > zona 2: BT com fraes e determinar risco (Figura 4) Reavaliar fatores de risco (Quadro 7) Determinar etiologia (Quadros 5 e 6)

Se BT > Percentil 95 Iniciar fototerapia (Tabela 6) Reavaliar BT em 48h

Se BT no Percentil 7595 Considerar fototerapia de acordo com IG (Tabela 6) Reavaliar BT em 1224 h

Se BT < Percentil 75

Reavaliar fatores de risco (Quadro 7)

Suspender fototerapia quando BT <10mg/dL Alta hospitalar e retorno em 48 horas; considerar coleta de BT Alta hospitalar e retorno em 72 horas

Figura 5 - Roteiro para o manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestao17 13.5 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas A hiperbilirrubinemia indireta encontrada praticamente em todos os RN pr-termo abaixo de 35 semanas, sendo a ictercia na primeira semana de vida mais intensa e tardia do que a do RN a termo, com concentraes de BT entre 10 e 12mg/dL no quinto dia. Alm disso, a bilirrubina pode no regredir a valores normais at o final do primeiro ms. Dentre as causas de hemlise, a doena por incompatibilidade materno-fetal pelo antgeno D a mais frequente, pois esses RN podem nascer por indicao de interrupo da gravidez devido ao sofrimento fetal em consequncia da anemia intensa no controlada intratero. Outras doenas hemolticas que causam ictercia no RN prematuro so raras.

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Uma das causas mais frequentes de ictercia so os extravasamentos sanguneos, seja por hematomas extensos em membros superiores e inferiores devido a parto traumtico, ou por hemorragia intraperiventricular, principalmente naqueles com IG menor que 34 semanas. Nesses, sempre deve ser realizada ultrassonografia transfontanelar. Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta o jejum prolongado, que favorece a absoro da bilirrubina no nvel intestinal e seu maior aporte para a circulao sangunea. No RN pr-termo, a preveno e o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta dependem da avaliao peridica da BT, que, preferencialmente deve ser feita com micromtodo para evitar anemia espoliativa. O tempo ideal para a primeira determinao no est bem estabelecido, recomendando-se, em geral, que seja entre as primeiras 12 e 24 horas de vida, seguindo-se avaliao a cada 12 a 24 horas at a estabilidade da bilirrubina. Apesar da investigao apropriada da hiperbilirrubinemia indireta de acordo com a histria e a evoluo, a grande maioria dos RN de muito baixo peso apresenta valores elevados sem etiologia especfica. Adicionalmente, os RN submetidos a cuidados intensivos podem apresentar associao de fatores facilitadores da impregnao bilirrubnica cerebral, tais como doena hemoltica, deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose e albuminemia menor que 3g/dL.18,19 13.6 Conduta teraputica As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta compreendem a fototerapia e a exsanguineotransfuso, e, em alguns casos, a imunoglobulina standard endovenosa. No h consenso quanto aos nveis sricos de BT para indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso em RN a termo e pr-termo. Com base em evidncias limitadas, leva-se em conta a avaliao peridica da BT, as idades gestacional e ps-natal, alm dos fatores agravantes da leso bilirrubnica neuronal para indicar fototerapia e exsanguineotransfuso. 2,16 De maneira simplificada, a Tabela 6 mostra os valores para RN com 35 ou mais semanas de gestao.

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Tabela 6 - Nvel de BT (mg/dL) para indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso (EST) em RN 35 semanas de idade gestacional ao nascer2
Idade 24 horas 36 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 a 7 dias Bilirrubina total (mg/dL) Fototerapia Exsanguineotransfuso 350/7 376/7 380/7 semanas 350/7 376/7 380/7 semanas semanas semanas 8 10 15 18 9,5 11,5 16 20 11 13 17 21 13 15 18 22 14 16 20 23 15 17 21 24

Diminuir em 2mg/dL o nvel de indicao de fototerapia ou EST se doena hemoltica (Rh, ABO, outros

antgenos), deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia <3g/dL. Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que: BT > 1719mg/dL e colher BT aps 46 horas; BT entre 2025 mg/dL e colher BT em 34 horas; BT > 25 mg/dL e colher BT em 23 horas, enquanto o material da EST est sendo preparado. Se houver indicao de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicao de EST. A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubnica ou se a BT estiver 5mg/dL acima dos nveis referidos. A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 810 mg/dL, sendo a BT reavaliada 1224 horas aps suspenso para detectar rebote.

RN com 35 ou mais semanas readmitidos aps a alta hospitalar com BT de 17 a 19mg/dL devem receber imediatamente fototerapia de alta intensidade (irradincia de 30mW/cm2/nm na maior superfcie corprea possvel), sendo a BT colhida novamente em 4 a 6 horas. Nos RN com BT entre 20 e 25 mg/dL, repetir dosagem em 3 a 4 horas, e nos RN com BT maior que 25mg/dL, colher em 2 a 3 horas, enquanto o material para a exsanguineotransfuso est sendo preparado. Nessas situaes, a fototerapia deve ser suspensa quando a BT for inferior a 1314mg/dL, sendo realizada nova dosagem 24 horas aps a suspenso.1,2 Para os RN prematuros, a indicao de fototerapia depende dos nveis de BT e do peso ao nascer (Tabela 7).18-20 Em RN com peso ao nascer inferior a 1.000g, existem dois tipos de conduta: incio entre 1224 horas de vida, independentemente do valor de BT; e introduo da fototerapia com BT de 4 a 6mg/dL, sendo a exsanguineotransfuso indicada entre 1315mg/dL.20,21

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Tabela 7 - Valores de BT (mg/dL) para indicao de fototerapia e exsanguineo transfuso (EST) em RN < 34 semanas de idade gestacional1, 18-20
Bilirrubina total (mg/dL) Fototerapia Exsanguineotransfuso 1.0011.500g 6a8 11 a 13 1.5012.000g 8 a 10 13 a 15 2.0012.500g 10 a 12 15 a 17 Considerar o valor inferior na presena de fatores de risco: doena hemoltica, deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina < 3,0 g/dL. Peso ao nascer

13.6.1Fototerapia A eficcia da fototerapia depende principalmente dos seguintes fatores:1 Comprimento de onda da luz. Irradincia espectral. Superfcie corprea exposta luz. O comprimento de onda ideal para a absoro da bilirrubina-albumina compreende a faixa azul de 425 a 475nm. A intensidade da luz, verificada por meio da irradincia espectral (mW/cm2/nm), medida com radimetros (existem de fabricao nacional). No colcho em que se encontra o RN, considera-se um retngulo de 30 x 60cm e mede-se a irradincia nas 4 pontas e no centro, sendo ento calculada a mdia dos 5 pontos. A irradincia de cada aparelho de fototerapia em uso deve ser avaliada antes do uso e diariamente para a determinao do seu declnio e indicao da troca de lmpadas. Considera-se a irradincia de 810mW/cm2/nm como convencional e a de 30mW/cm2/nm, disponvel na maior superfcie corporal possvel, como fototerapia de alta intensidade.2,16 A irradincia inversamente proporcional distncia entre as lmpadas e o RN (quanto menor a distncia entre a luz e o RN, maior a irradincia e a eficcia da fototerapia). A proximidade excessiva da fonte pode causar queimaduras. Por isso, importante respeitar as orientaes dos fabricantes. Quanto maior a superfcie corprea exposta luz, maior a eficcia da fototerapia. Portanto, RN que recebem a luz na parte anterior e posterior do tronco, membros e permanecem sem fraldas recebem maior irradincia espectral. Dessa forma, a fototerapia mais eficaz quando a irradincia adequada.

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Existem diversos aparelhos de fototerapia disponveis no mercado nacional com diferentes tipos de lmpadas. Em RN a termo ou pr-termo tardio com peso acima de 2.000g, em bero comum, recomenda-se fototerapia convencional superior ou inferior (reversa) com 6 a 8 lmpadas fluorescentes brancas e/ou azuis especiais, com irradincia mnima de 8 a 10mW/cm2/nm. Quando a bilirrubinemia superior ao percentil 95 no nomograma de Bhutani et al.,15 prefervel introduzir fototerapia de alta intensidade, por meio de um aparelho de fototerapia superior e outro inferior (reversa), de preferncia com lmpadas azuis especiais, para aumentar a irradincia e a superfcie corprea exposta luz, melhorando, assim, a eficcia da fototerapia. J nos RN pr-termo com peso ao nascer abaixo de 2.000g que permanecem em incubadoras, alm da fototerapia convencional superior, possvel utilizar o spot com Super-LED (lighting-emitting diodes), posicionado acima da parede da incubadora, ou o colcho de fibra ptica sob o dorso da criana, possibilitando a utilizao de fototerapia dupla, se necessria. O uso de spot com lmpada halgena deve ser evitado. Se utilizado, deve-se tomar especial cuidado com a distncia mnima preconizada de 50cm do RN; existe a possibilidade de queimaduras quando instalado distncia inferior. Os tipos de aparelhos fabricados no Brasil e aprovados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) esto descritos no Quadro 8. Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o uso de fototerapia:1 Verificar a temperatura corporal a cada trs horas para detectar hipotermia ou hipertermia, e o peso diariamente. Aumentar a oferta hdrica, pois a fototerapia com lmpada fluorescente ou halgena pode provocar elevao da temperatura, com consequente aumento do consumo de oxignio, da frequncia respiratria e do fluxo sanguneo na pele, culminando em maior perda insensvel de gua. Proteger os olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze. No utilizar ou suspender a fototerapia se os nveis de BD estiverem elevados ou se houver colestase, para evitar o aparecimento da sndrome do beb bronzeado, que se caracteriza pelo depsito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele. Cobrir a soluo parenteral e o equipo com papel alumnio ou usar extensores impermeveis luz, pois a exposio de solues de aminocidos ou multivitamnicas ao comprimento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina. Adicionalmente, a soluo de lipdeos altamente susceptvel oxidao quando exposta luz, originando hidroperxidos de triglicrides citotxicos. A prtica da descontinuidade da fototerapia durante a alimentao, inclusive com a retirada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia no esteja muito elevada.

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Quadro 8 - Aparelhos de fototerapia fabricados no Brasil1,2,16


Aparelho Convencional superior Lmpadas 6 a 8 tubos fluorescentes paralelos de 20 a 50cm acima do RN Observaes

Uso sobre bero e incubadoras Pode ser necessrio chegar a 20cm do RN para atingir
irradincia de 812mW/cm2/nm com lmpadas brancas/luz do dia. (Possibilidade de hipertermia) Irradincia > 30mW/cm2/nm com lmpadas azuis especiais (BB) Cobertura branca ao redor do aparelho aumenta a irradincia

Bero com fototerapia reversa ou inferior

7 tubos fluorescentes paralelos 7cm abaixo do RN

Indicada somente para RN 2.000g Irradincia 30mW/cm2/nm com lmpadas azuis es Irradincia de 1520mW/cm2/nm com lmpadas bran Fototerapia de alta irradincia em associao com o Colcho de silicone diminui a irradincia Possibilidade de hipertermia ou hipotermia
aparelho convencional superior cas/luz do dia peciais (BB)

Spot

1 lmpada halgena (400550nm) 50cm perpendicular acima do RN 1 lmpada halgena (400550nm) com feixes de fibra ptica 5 conjuntos de lmpadas LED com espectro azul (455nm) 17 conjuntos de lmpadas LED com espectro azul (455nm) dispostas 7cm abaixo do RN

Utilizada em RN < 1.500g em incubadoras Irradincia de 1825mW/cm2/nm somente no foco Possibilidade de hipertermia e queimaduras

central luminoso com irradincia total de 4mW/cm2/nm

Colcho de fibra ptica

Uso sob o dorso do RN em bero ou incubadoras Indicado para fototerapia em incubadora em conjunto

com a fototerapia superior para aumentar a superfcie corprea exposta luz

Spot com focos de Super LED Bero com focos de Super LED reversa ou inferior

Uso sobre bero e incubadoras Utilizada em RN < 2.000g em incubadoras Possibilita controlar a irradincia, sendo maior no centro do foco luminoso

Indicada somente para RN > 2.000g Possibilita controle da irradincia Fototerapia de alta irradincia em associao com o Colcho de silicone diminui a irradincia Possibilidade de hipertermia ou hipotermia
aparelho convencional superior

A irradincia da fototerapia deve ser medida antes do uso e diariamente com radimetro sobre o colcho (calcular a mdia de 5 pontos = 4 pontas de um retngulo de 30 x 60cm e no centro). Irradincia de 810mW/cm2/nm denominada de standard ou convencional. Fototerapia de alta intensidade corresponde irradincia > 30mW/cm2/nm na maior superfcie corporal possvel.

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13.6.2 Exsanguineotransfuso Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta controlada por meio de fototerapia, quando administrada de maneira adequada. A doena hemoltica grave por incompatibilidade Rh tem sido a principal indicao de exsanguineotransfuso.1 Na hemlise por incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfuso pode ser indicada logo aps o nascimento, quando BI for superior a 4mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 12g/dL no sangue de cordo. Em casos de hidropsia fetal, a exsanguineotransfuso deve ser iniciada somente aps a estabilizao das condies ventilatrias, hemodinmicas, do equilbrio cido-bsico e da correo da anemia. Nessa doena, a BT deve ser determinada a cada 68 horas e a exsanguineotransfuso indicada se houver elevao igual ou superior a 0,51,0mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de vida, ou ainda conforme os nveis de BT, peso ao nascer e presena de fatores agravantes da leso bilirrubnica neuronal, conforme Tabela 6. Nas doenas hemolticas imunes, se houver aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se aproximar de 2 a 3mg/dL do nvel de indicao de exsanguineotransfuso, pode-se administrar imunoglobulina standard endovenosa 0,51,0g/kg em 2 horas e repetir aps 12 horas, se necessrio.2 A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfuso depende da etiologia da ictercia. Se a causa for doena hemoltica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguneo do RN, Rh (antgeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemlise por incompatibilidade ABO, as hemcias transfundidas podem ser as do tipo sanguneo da me (O) e o plasma Rh compatvel com o do RN ou hemcias tipo O com plasma AB Rh compatvel. Quando a etiologia no for a hemlise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguneo do RN. Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido obrigatria a realizao da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da me, antes do incio da exsanguineotransfuso. A exsanguineotransfuso deve ser realizada em ambiente assptico, com o RN sob calor radiante, em monitorizao contnua da temperatura e das frequncias cardaca e respiratria. A durao preconizada de 6090 minutos, sem ultrapassar a velocidade de troca de 1 a 2mL/kg/min, sendo o volume de troca recomendado de 160mL/kg (cerca de duas volemias). A tcnica mais utilizada a do puxa-empurra, por meio da veia umbilical, sendo conveniente a localizao radiogrfica do cateter em veia cava inferior em nvel de T8-T10 (ver captulo 10 - volume 2 desta obra).

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Ao final do procedimento, o RN deve ser mantido em fototerapia com infuso contnua de glicose (46mg/kg/min), gluconato de clcio 10% (2mL/kg/dia) e sulfato de magnsio 10% (1mL/kg/dia). Devem ser monitorizados: glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca e Mg), equilbrio cido-bsico, bilirrubinas, hemoglobina e leucograma com plaquetas. A realizao de exsanguineotransfuso acompanha-se de elevada morbidade, que inclui complicaes metablicas, hemodinmicas, infecciosas, vasculares, hematolgicas, alm das reaes ps-transfusional e enxerto-hospedeiro. Portanto, esse tipo de procedimento deve ser indicado com preciso e praticado exclusivamente por equipe habilitada em cuidados intensivos neonatais. 13.7 Prognstico A consequncia mais temida da hiperbilirrubinemia a encefalopatia bilirrubnica. A fase aguda da doena ocorre nos primeiros dias e perdura por semanas, com letargia, hipotonia e suco dbil. Se a hiperbilirrubinemia no tratada, aparece hipertonia com hipertermia e choro agudo de alta intensidade. A hipertonia manifesta-se com retroarqueamento do pescoo e do tronco, progredindo para apneia, coma, convulses e morte. A encefalopatia bilirrubnica na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser reversvel, desde que haja interveno teraputica imediata e agressiva.22 As crianas sobreviventes apresentam a forma crnica da doena, com a ttrade paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentria, e, ocasionalmente, deficincia mental. Nesses RN, a ressonncia magntica cerebral evidencia sinais bilaterais e simtricos de alta intensidade no globo plido. A identificao da perda auditiva deve ser realizada precoce e seriadamente com o potencial evocado auditivo de tronco cerebral (BERA). Existem dois stios norte-americanos que apresentam a evoluo de casos de kernicterus.23,24 Em relao aos RN pr-termo, a preocupao em relao ao nvel tolervel de bilirrubinemia indireta ressurgiu com investigaes realizadas na dcada de 2000. Em 2001, dois RN com 31 e 34 semanas de gestao, sem doena grave, respectivamente com BT mxima de 13,1mg/dL e 14,7mg/dL, foram diagnosticados como portadores de kernicterus, confirmado por ressonncia magntica.27 Recentemente, foram relatados seis casos de RN com idade gestacional inferior a 27 semanas portadores de paralisia cerebral atetoide com reas de alta intensidade bilateral no globo plido aps o primeiro ano de vida, no visualizadas antes desse perodo, ressonncia magntica. Nenhum deles apresentou sinais neurolgicos de encefalopatia bilirrubnica aguda no perodo neonatal ou anormalidades no potencial evocado auditivo de tronco cerebral (BERA), e somente trs chegaram a atingir bilirrubinemia superior a 15mg/dL.26 Tais achados alertam para o controle da hiperbilirrubinemia indireta e o acompanhamento do desenvolvimento neurolgico e auditivo em RN prematuros de muito baixo peso.

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13.8 Preveno de encefalopatia bilirrubnica A preveno de encefalopatia bilirrubnica engloba vrias intervenes, desde a assistncia pr-natal s gestantes Rh (D) negativo, at o acompanhamento da ictercia aps a alta hospitalar. Quanto preveno da doena hemoltica perinatal por incompatibilidade Rh, as diretrizes do Ministrio da Sade27 indicam a administrao de imunoglobulina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas nas seguintes situaes: Mes Rh (D negativo) no sensibilizadas (Coombs indireto anti-D negativo) com partos de RN Rh (D positivo) e Coombs direto negativo. Ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola. Ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial. Ps-sangramento durante a gestao. Durante a gestao em mulheres Rh (D negativo) e com Coombs indireto negativo com o pai do beb Rh (D positivo) entre a 28 e a 34 semanas. Em RN sob cuidados intermedirios e intensivos, a preveno da encefalopatia bilirrubnica consiste em evitar e controlar os fatores determinantes da leso neuronal pela bilirrubina1 em especial nos RN de muito baixo peso, tais como: Condies que propiciem aumento da concentrao de BI no crebro por elevao do fluxo sanguneo cerebral, como hipercapnia, convulso e hipertenso arterial. Condies que levem presena de bilirrubina livre cerebral como acidose metablica e/ou respiratria, asfixia, hipoxemia, hipotermia, hipoglicemia, sepse, meningite, infuso aumentada de lipdeo endovenoso e jejum oral. Dessa maneira, recomenda-se o incio precoce da nutrio enteral mnima. Ceftriaxona, salicilatos, benzoatos presentes nos diazepnicos e estabilizantes da albumina humana exgena devem ser evitados no RN ictrico.

Condies que acarretem alterao da membrana hematoceflico, como hipercapnia,

asfixia, vasculite, acidose respiratria, hipertenso arterial, convulso, pneumotrax e hiperosmolaridade provocada por solues hipertnicas de bicarbonato de sdio e de glicose. Condies relacionadas baixa concentrao srica de albumina. Em RN a termo e pr-termo tardio, as aes4,28 mdicas consistem em: Avaliar o risco epidemiolgico do RN evoluir com nveis de BT elevados. Promover apoio, assistncia e superviso contnua ao aleitamento materno desde o nascimento, durante a internao e aps a alta hospitalar. Orientar os pais/cuidadores e profissionais de sade quanto ao reconhecimento e conduta da ictercia neonatal.

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Referncias
1. ALMEIDA, M. F. B.; NADER, P. J. H.; DRAQUE, C. M. Ictercia neonatal. In: LOPEZ, F. A.; CAMPOS JR, D. (Eds). Tratado de Ppediatria. 2. ed. So Paulo: Manole, 2010. p. 15151526. 2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, United States, v. 114, p. 297316, 2004. Disponvel em: < http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/1/297>. Acesso em: 15 fev. 2010. 3. MAISELS, M. J. et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant > or =35 weeks gestation: an update with clarifications. Pediatrics, United States, v. 124, p. 11931198, 2009. 4. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L. Preveno de hiperbilirrubinemia neonatal grave em lactentes saudveis com 35 ou mais semanas de gestao: implantao de uma abordagem sistemtica. J. Pediatr, Rio de Janeiro, v. 83, p. 289293, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v83n4/v83n4a01.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2010. 5. DRAQUE, C. M. et al. Total serum bilirubin levels during the first 12 days of life in fully breastfed term newborn infants. Pediatr Res., United States, v. 51, p. 343A, 2002. 6. ALMEIDA, M. F. B. Ictercias no perodo neonatal. In: FREIRE, L. M. S. (Ed.). Diagnstico diferencial em pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p.735742. 7. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child,. United States, v. 118, p. 454458, 1969. 8. KEREN, R. et al. Visual assessment of jaundice in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., England, v. 94, p. 317322, 2009. 9. DE LUCA, D. et al. The joint use of human and electronic eye: visual assessment of jaundice and transcutaneous bilirubinometry. Turk J Pediatr, England, v. 50, p. 456461, 2008. 10. LO, S. F.; JENDRZEJCZAK, B.; DOUMAS, B. T.; College of American Pathologists. Laboratory performance in neonatal bilirubin testing using commutable specimens: a progress report on a College of American Pathologists study. Arch Pathol Lab Med, United States, v. 132, p. 17811785, 2008. 11. CARCELLER-BLANCHARD, A.; COUSINEAU, J.; DELVIN, E. E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates. Clin Biochem., United States, v. 42, p. 143149, 2009. 12. WATCHKO, J. F. Identification of neonates at risk for hazardous hyperbilirubinemia: emerging clinical insights. Pediatr Clin North Am., United States, v. 56, p. 671-687, 2009.

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13. ALMEIDA, M. F.; DRAQUE, C. M. Neonatal jaundice and breastfeeding. Neoreviews, United States, v. 7, p. 282288, 20Disponvel em: < http://neoreviews.aappublications. org/cgi/content/abstract/neoreviews;8/7/e282>. Acesso em: 15 fev. 2010. 14. SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRIAGEM NEONATAL. Site. Disponvel em: < http:// www.sbtn.org.br/triagem/doencas.cfm#doenca08>. Acesso em: 15 fev. 2010. 15. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L.; SIVIERI, E. M. Predictive ability of a predischarge hourspecific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthyterm and near-term newboRN. Pediatrics, United States, v. 103, p. 614, 1999. 16. MAISELS, M. J. Neonatal hyperbilirubinemia and kernicterus - not gone but sometimes forgotten. Early Hum Dev, Ireland, v. 85, p. 72732, 2009. 17. COSTA, H. P. F. Tempo de permanncia hospitalar do recm-nascido. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=21&id_ detalhe=1634&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 15 fev. 2010. 18. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L. H.; SHAPIRO, S. M. Kernicterus in sick and preterm infants (1999 2002): a need for an effective preventive approach. Sem Perinatol, [s.l.], v. 28, p. 319325, 2004. 19. ALMEIDA, M. F. B.;, DRAQUE, C. M.;, GALLACCI, C. B. Hiperbilirrubinemia indireta. In: AGUIAR, C. R. (Ed.). O recm-nascido de muito baixo peso. 2. ed. So Paulo: Atheneu; 20p. 44357. 20. MAISELS, M. J.; WATCHKO, J. F. Treatment of jaundice in low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, England, v. 88, p. 459-463, 2003. 21. MORRIS, B, H. et al. NICHD Neonatal Research Network. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J Med, United States, v. 359, p. 18851896, 20Disponvel em: <http://content. nejm.org/cgi/content/full/359/18/1885>. Acesso em: 15 fev. 2010. 22. HANSEN, T. W. et al. Reversibility of acute intermediate phase bilirubin encephalopathy. Acta Paediatr,. United States, v. 98, p. 16891694, 2009. 23. KERNICTERUS AND NEWBORN JAUNDICE ON LINE. Site. Disponvel em: <http://www.kernicterus.org/>. Acesso em: 15 fev. 2010. 24. PARENTS OF INFANTS AND CHILDREN WITH KERNICTERUS. Site. Disponvel em: < http://www.pickonline.org/>. Acesso em: 15 fev. 2010. 25. SUGAMA, S.; SOEDA, A.; ETO, Y. Magnetic resonance imaging in three children with kernicterus. Pediatr Neurol, Sweden, v. 25, p. 32831, 2001.

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Ictercia 13 Captulo 26. OKUMURA, A. et al. Kernicterus in preterm infants. Pediatrics, Unite States, v. 123, p. 10521058, 2009. 27. BRASIL. rea tcnica de sade da mulher. Manual tcnico. Gestao de alto risco. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 20Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/25gestacao_alto_risco.pdf>.Acesso em: 15 fev. 2010. 28. FACCHINI, F. P. et al. Acompanhamento da ictercia neonatal em recm-nascidos de termo e RN prematuros tardios. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 83, p. 313322, 2007.

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Sepse

Neonatal Precoce

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A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidncia varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e 25%. Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, das medidas de suporte e dos meios para o diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de mortalidade , em mdia, 25%. O diagnstico e a antibioticoterapia precoces, acompanhados do manejo apropriado dos problemas metablicos e respiratrios, podem reduzir de forma significativa os problemas relacionados com a sepse neonatal. 14.1 Diagnstico Sepse neonatal precoce a que ocorre nas primeiras 48 horas de vida e est relacionada diretamente a fatores gestacionais e/ou do perodo periparto. A sepse precoce apresenta-se com comprometimento multissistmico e curso clnico muitas vezes fulminante. Os germes, quando identificados, pertencem ao trato genital materno, sendo os mais frequentes Streptococcus agalactiae e Escherichia coli. Muitas vezes, o diagnstico de sepse neonatal precoce difcil. Os sinais clnicos iniciais podem ser mnimos ou inespecficos, podendo ser confundidos com as manifestaes clnicas de outras doenas, como, por exemplo, cardiopatia congnita grave. Alm disso, os exames laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal esperado. A presena do germe em culturas considerada padro-ouro para o diagnstico, apesar de a sensibilidade desse exame no ultrapassar 80%. Como a doena pode evoluir desfavoravelmente de maneira abrupta, a tendncia tratar o RN quando se suspeita de sepse, especialmente o RN pr-termo, que, por ser imunodeficiente, mais suscetvel infeco. Em razo desses aspectos, muito comum o uso de antibioticoterapia em RN que no esto realmente spticos. comum o RN assintomtico com alto risco para desenvolvimento de infeco receber antibioticoterapia emprica, mesmo sem evidncia de germe em hemoculturas e demais exames de culturas.

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Entretanto, importante salientar que o risco de infeco em RN assintomtico baixo. O diagnstico de sepse neonatal precoce deve ser realizado o quanto antes em funo da morbimortalidade dessa condio, e baseia-se em: Fatores de risco maternos e neonatais. Manifestaes clnicas. Exames laboratoriais. 14.1.1 Fatores de risco maternos e neonatais No Quadro 9 esto resumidos os principais fatores de risco das mes e RN. Quadro 9 Fatores de risco para infeco bacteriana neonatal

Febre materna (> 37,5C) Infeco urinria no parto Colonizao por Streptococcus agalactiae Ruptura das membranas (> 18 horas) Infeco do trato genital (coriamnionite, liquido ftido,
leucorreia, herpes, etc.)

Maternos

Taquicardia fetal (>180bpm) Prematuridade Apgar 5 min < 7 Sexo masculino Primeiro gemelar

RN

Os fatores de risco maternos compreendem os seguintes achados clnicos e laboratoriais da histria materna e perinatal: Febre materna acima de 37,5oC. Taquicardia fetal, que pode estar relacionada com sofrimento fetal secundrio a quadro clnico inicial de sepse. A presena de batimentos cardacos fetais superiores a 180 est relacionada com maior incidncia de sepse neonatal precoce. Infeco do trato urinrio suspeita ou comprovada. Exceto nos casos tratados no incio da gestao e resolvidos antes do incio do trabalho de parto, a infeco urinria materna est associada com maior risco de infeco neonatal, provavelmente por aumentar as chances de trabalho de parto prematuro e nascimentos prematuros, alm da frequncia maior de corioamnionite. Antecedente de infeco materna por Streptococcus agalactiae. Ruptura prematura de membranas amniticas por tempo superior a 18 horas. Diversos estudos colaborativos concluram que a incidncia de sepse em RN de mes com bolsa rota por tempo superior a 18 horas de aproximadamente 1%. Infeces do trato genital, como corioamnionite, lquido amnitico ftido, leucorreia, herpes genital e papiloma vrus. A infeco intra-amnitica clinicamente evidente, tambm denominada corioamnionite clnica, complica 1% a 10% das gestaes, podendo resultar em morbidade materna e morbimortalidade perinatal elevadas. O diagnstico

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clnico de corioamnionite, no entanto, algumas vezes difcil, com achados no especficos, devendo-se suspeitar dessa infeco na presena de febre materna, hipertonia uterina, lquido amnitico purulento ou com odor ftido, leucocitose materna ou ainda taquicardia fetal. O diagnstico obtido por exame anatomopatolgico de placenta de fcil execuo, mas devido demora de seu resultado raramente influencia no manejo clnico. Na presena de corioamnionite o risco de sepse aumenta para 10 a 15% no RN a termo e 35% a 50% no RN pr-termo. Gestao mltipla. O primeiro gmeo mais suscetvel sepse neonatal precoce, sobretudo quando o agente etiolgico o estreptococo. Esse fator de risco ainda controverso. Os fatores de risco neonatais esto diretamente relacionados a antecedentes gestacionais e do perodo periparto: Prematuridade. sem dvida o fator de risco mais importante, responsvel pela maior incidncia de sepse neonatal precoce, frequentemente associado pr-eclmpsia materna, baixo peso ao nascer e asfixia perinatal. O RN prematuro apresenta deficincias imunolgicas, na produo de imunoglobulinas, no sistema complemento (fraes C3 e C5) e na capacidade de opsonizao e fagocitose. O risco de infeco no RN pr-termo 8 a 11 vezes maior que nos RN a termo.

Asfixia perinatal. Escore de Apgar no quinto minuto inferior a 7 e presena de bolsa rota

constitui associao importante para risco de sepse neonatal precoce. A asfixia grave causa neutropenia e reduo das reservas medulares de neutrfilos. Sexo masculino. Meninos apresentam duas a seis vezes mais chances de sepse neonatal precoce que meninas. Especula-se que a deficincia de receptores para interleucina-1 no sexo masculino poderia predispor infeco. 14.1.2 Manifestaes clnicas As manifestaes clnicas de sepse precoce so inespecficas. necessrio que se associe os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao laboratorial no RN. Achados como recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade ou simplesmente a impresso de que o RN no parece bem podem levar suspeita de quadro infeccioso. No entanto, existem apresentaes clnicas mais evidentes, como dificuldade respiratria (taquipneia, gemncia, retraes torcicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre ou hipotermia, ictercia sem outra causa determinante, vmitos e diarreia, ou ainda manifestaes cutneas, incluindo petquias, abscesso e escleredema.1,2

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A fim de sistematizar o diagnstico de sepse neonatal, alguns autores estabeleceram critrios na ausncia de germe em exames de cultura. Devem ser considerados os seguintes sinais clnicos: Principais sinais clnicos de sepse neonatal: Instabilidade trmica. Dificuldade respiratria. Hipotonia e convulses. Irritabilidade e letargia. Manifestaes gastrintestinais. Ictercia idioptica. Palidez cutnea. Sinais de sangramento. Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem. 14.1.2.1 Instabilidade trmica Ocorrncia de: Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 C). Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C). A hipotermia, como componente do choque frio, indicativa de maior gravidade. Temperatura corporal normal no exclui sepse, mas a presena de instabilidade trmica altamente preditiva de infeco. A hipotermia mais frequente no RN prematuro, que tem maior dificuldade para manter sua temperatura corporal. importante o diagnstico diferencial de hipertermia devido desidratao (perda de peso e sdio plasmtico aumentado) ou hiperaquecimento do RN (temperatura ambiental elevada ou excesso de roupas). Na hipertermia devido sepse, geralmente o RN apresenta-se com extremidades frias, apesar de a temperatura corporal estar elevada.

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Sepse neonatal precoce 14 Captulo

14.1.2.2 Dificuldade respiratria o sintoma mais comum, ocorrendo em at 90% dos RN. O quadro clnico varia, desde taquipneia at insuficincia respiratria aguda grave com necessidade de ventilao mecnica. Os sinais caractersticos de desconforto respiratrio so: Taquipneia. Apneia ou pausa respiratria. Retraes subcostais, intercostais ou esternais, a ltima mais encontrada no RN prematuro. Batimentos de asas nasais. Gemncia. Cianose. No RN pr-termo, muitos desses sinais podem ser confundidos com doena da membrana hialina, sobretudo quando o agente bacteriano causador de sepse neonatal precoce o Streptococcus agalactiae. A histria materna e os antecedentes de infeco perinatal contribuem para o diagnstico diferencial. A apneia secundria sepse pode inicialmente ser confundida com apneias da prematuridade. Na apneia da prematuridade o estado geral do RN bom, ele encontra-se ativo e reage aos estmulos. A apneia devido sepse neonatal acompanhada de outros sinais clnicos, como palidez, hipoatividade, recusa alimentar e instabilidade trmica. O conjunto de manifestaes clnicas de grande valor para o diagnstico diferencial da etiologia da apneia. 14.1.2.3 Manifestaes do sistema nervoso central So os seguintes os principais sinais neurolgicos de sepse: Hipotonia e convulses. Irritabilidade e letargia. 14.1.2.4 Manifestaes gastrointestinais So observadas em 35% a 40% dos casos de sepse neonatal precoce. Todo RN com recusa alimentar, vmitos e distenso abdominal deve ser investigado para sepse neonatal. A intolerncia alimentar uma manifestao gastrintestinal precoce. O RN apresenta resduo gstrico na forma de leite digerido, em borra de caf ou at bilioso, em seguida inicia

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com regurgitaes e vmitos frequentes. A presena de diarreia ou fezes com sangue so sinais de enterocolite necrosante, que pode estar associada ao quadro sptico. 14.1.2.5 Ictercia idioptica Elevao da bilirrubina conjugada ocorre em at um tero dos RN com sepse neonatal precoce, sobretudo na infeco por germe Gram-negativo, como, por exemplo, pela E. coli. A fisiopatologia da ictercia associada sepse no bem conhecida. No h comprometimento do hepatcito e o comportamento semelhante ao de uma colestase. 14.1.2.6 Palidez cutnea O RN pode apresentar-se com pele fria e sudortica, hipotenso e tempo de enchimento capilar superior a 2 segundos. Alterao hemodinmica frequente na sepse neonatal precoce, principalmente quando o agente etiolgico o estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae), cujo comprometimento multissistmico caracterstico. Os sinais clnicos do choque sptico so: Taquicardia presena de frequncia cardaca acima de 160bpm de forma constante e sustentada. Dificuldade respiratria frequncia respiratria acima de 60ipm. Reduo do dbito urinrio diurese inferior a 1mL/kg/hora. Hipotenso arterial sistmica presso arterial mdia inferior a 30mmHg. M perfuso perifrica tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos. Pulsos perifricos fracos. Reticulado cutneo, palidez ou cianose. 14.1.2.7 Sinais de sangramento O choque sptico, frequentemente, acompanhado de coagulao intravascular disseminada (CIVD), com sangramento em locais de puno venosa, hematria, petquias, hepatoesplenomegalia. uma situao muito grave e com elevada mortalidade. 14.1.2.8 Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem ATENO! A presena de trs ou mais sinais clnicos no RN ou no mnimo dois sinais associados a fatores de risco maternos autoriza o diagnstico de sepse clnica ou sndrome sptica, justificando-se, nesse caso, o incio da antibioticoterapia sem o auxlio de exames laboratoriais.

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Sepse neonatal precoce 14 Captulo

14.1.3 Exames laboratoriais Os exames laboratoriais so importantes no diagnstico de sepse neonatal precoce. O isolamento de microrganismo patognico em qualquer lquido ou secreo do organismo o padro ouro e o mtodo mais especfico para o diagnstico de sepse neonatal.7,8 No entanto, todos os testes microbiolgicos, na prtica, apresentam sensibilidade muito baixa quando se considera a gravidade da doena. Os exames laboratoriais coadjuvantes no so especficos, uma vez que avaliam a resposta inflamatria promovida pelo germe causador e no identificam o agente etiolgico. Entretanto, a utilizao de associao de exames laboratoriais tem apresentado alta sensibilidade e boa acurcia diagnstica em diversos estudos publicados nas duas ltimas dcadas. Exames para isolamento do microrganismo: Hemocultura. Exame de lquor. Urocultura. Cultura de aspirado traqueal. Exames coadjuvantes: Testes hematolgicos. Testes imunolgicos. 14.1.3.1 Exames para isolamento do microrganismo Hemocultura Embora considerada padro ouro, sua sensibilidade baixa e sua eficcia depende do meio de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por contaminao do local de puno, que pode ser evitada com a adoo de coleta adequada e assptica.9 O mtodo adequado para obteno da hemocultura depende do local de puno e da assepsia da pele. Recomenda-se a puno venosa perifrica, pois a coleta de sangue da veia umbilical tem alto ndice de contaminao. Para a higiene adequada da pele deve-se empregar algodo embebido em lcool a 70%, e logo aps, clorexidina alcolica a 0,5%. necessrio esperar a pele secar aps a desinfeco para a realizao da puno. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de uma contaminao puncionando-se dois stios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da pele no local de puno ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas, medidas

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no empregadas na prtica assistencial ao RN.7 Recomenda-se a obteno de 0,5mL a 1mL de sangue, nica amostra de hemocultura.10 Todo RN que apresenta sinais clnicos de sepse ou suspeita de infeco no deve iniciar antibioticoterapia antes da obteno da hemocultura. Se houver forte suspeita, no necessrio aguardar o resultado para iniciar o tratamento com antibitico, devido gravidade e rpida evoluo do quadro clnico no perodo neonatal. Exame de lquor um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. O lquor, obtido por puno lombar, submetido a exames bacteriolgico, bacterioscpico e bioqumico, e contagem de clulas total e diferencial. A meningite comum na sepse neonatal tardia, mas pouco frequente em RN com sepse neonatal precoce (0,25/1.000 nascidos vivos).11 Por isso, nos RN assintomticos com fatores de risco para sepse neonatal precoce, a puno lombar pode ser retardada e realizada e nos RN sintomticos, candidatos a tratamento antimicrobiano para sepse neonatal precoce, desde que os mesmos tenham condies clnicas para o procedimento. Quando o estado clnico do RN no permite a realizao de puno lombar deve-se utilizar antibiticos em doses suficientes para tratar meningite. Urocultura til no diagnstico de infeco nosocomial. Na sepse precoce muito difcil a obteno de cultura de urina positiva. A urina deve ser obtida por puno suprapbica, mas esse procedimento no empregado na rotina da investigao de sepse neonatal precoce. A urocultura est indicada na sepse neonatal precoce em RN sintomtico com diagnstico pr-natal de malformao do trato urinrio. Cultura de aspirado traqueal Embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm culturas de aspirado endotraqueal em neonatos em ventilao crnica, as amostras de aspirado endotraqueal so teis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida, podendo ser utilizadas nos RN que so intubados ao nascimento ou logo aps, com o objetivo de identificar pneumonia congnita.12

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14.1.3.2 Exames coadjuvantes So testes diagnsticos no especficos, que tm sido empregados conjuntamente na prtica clnica, na tentativa de identificar infeces em RN. Entretanto, no so capazes de identificar o microrganismo causador da sepse. Testes hematolgicos

Leucograma. A liberao dos leuccitos dinmica; mesmo em condies normais exis-

te leucocitose nas primeiras 12 a 18 horas de vida. Considera-se leucocitose quando o nmero total de leuccitos superior a 25.000. H inmeras outras condies em que a leucocitose est presente, como asfixia perinatal, febre materna, condies associadas ao estresse do trabalho de parto. A leucopenia (nmero inferior a 5.000 leuccitos) tambm est associada asfixia, alm de hipertenso materna, hemorragia peri-intraventricular e hemlise.7 Portanto, o leucograma muito limitado para o diagnstico de sepse neonatal, especialmente a sepse precoce. A leucopenia, sobretudo a neutropenia, tem maior valor diagnstico, com sensibilidade de 50%, em mdia. A neutropenia (contagem de neutrfilos inferior a 1.0001.500) o achado mais fidedigno de sepse neonatal dentre os parmetros avaliados pelo leucograma, e reflete a gravidade da sepse, porque representa depleo da reserva medular de neutrfilos, requerendo medidas teraputicas especficas. A relao de neutrfilos imaturos (mielcitos + metamielcitos + bastonados) e neutrfilos totais (relao I/T) tem valor preditivo para sepse quando seu ndice for igual ou superior a 0,2 (I/T0,2). Relao I/T0,2 apresenta elevado valor preditivo negativo (95% a 100%), ou seja, quando a relao I/T for inferior a 0,2 provvel que o RN no esteja infectado.13 Alteraes morfolgicas dos neutrfilos podem auxiliar no diagnstico de sepse. Alguns autores consideram presena de neutrfilos vacuolizados ou granulaes txicas indicadores de sepse.7,13 sinais de sepse neonatal. Pode estar associada CIVD e maior gravidade do quadro. Apresenta valor limitado no diagnstico inicial de sepse. A reduo das plaquetas tem sido observada com a progresso da doena. pecfico. Resultados falso-positivos podem ocorrer com hemlise, e falso-negativos com CIVD, em que h consumo de fibrinognio, que reduz a formao do empilhamento das hemcias (formao de rouleaux). VHS est alterada quando for superior a 10mm nas primeiras 48 a 72 horas de vida do RN. Na prtica, esse exame, quando alterado, somente tem algum valor diagnstico quando utilizado em associao com outros exames laboratoriais coadjuvantes e com clnica sugestiva de infeco.

Plaquetas. Trombocitopenia (plaquetas<100.000/mm) ocorre em at 50% dos RN com

Velocidade de hemossedimentao (VHS). um teste diagnstico pouco sensvel e es-

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Testes imunolgicos

Protena C reativa (PCR). Elevao da PCR tem sido considerada um marcador til para
sepse, apesar de seu valor preditivo negativo e sua sensibilidade no serem suficientemente elevados. Por isso, a PCR sozinha no pode ser considerada um teste diagnstico definitivo.7 A PCR no um mtodo adequado para o diagnstico precoce de sepse neonatal precoce porque sua elevao mais tardia na evoluo do processo inflamatrio; contudo, tem sido muito empregada no momento atual, em funo dos avanos tcnicos de dosagem laboratorial. Utilizando-se a tcnica quantitativa por nefelometria os resultados so muito superiores ao mtodo qualitativo empregado anteriormente. 15 Os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratrios, mas, em geral, so aqueles superiores a 10mg/L. Atualmente a PCR tem sido mais utilizada de forma seriada para acompanhamento da evoluo do RN. A reduo rpida dos nveis de PCR a valores prximos do normal (<10mg/L ou 1mg/dL) afasta o diagnstico inicial de sepse e autoriza a suspenso do antibitico nas primeiras 72 horas, evitando o emprego excessivo de antimicrobianos.16

Citocinas. Tm sido consideradas marcadores fidedignos de infeco neonatal, particu-

larmente interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e interleucina-1b (IL-1b).3,5,17 As citocinas so protenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas e secretadas em resposta a estmulos inflamatrios por diversas clulas, especialmente os moncitos, macrfagos, clulas endoteliais e fibroblastos. Diversos estudos obtiveram sensibilidade para IL6 de 75% a 90% nas primeiras 24 horas de infeco, com reduo acentuada aps 48 horas do incio do quadro clnico e da suspeita de sepse.5,6,17,18 Dosagem de citocinas no esto disponveis na prtica diria, o que limita o seu uso no diagnstico de sepse neonatal precoce. que aumenta nas infeces bacterianas, alcanando nveis elevados 6 horas aps a invaso bacteriana. A sua meia vida de 24 horas. Vrios estudos tm mostrado nveis elevados de procalcitonina em RN com sepse.

Procalcitonina. um pr-hormnio da calcitonina normalmente produzido na tireoide,

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14.2 Tratamento 14.2.1 Antibioticoterapia Uma vez estabelecido o diagnstico de acordo com os critrios apresentados, necessrio iniciar tratamento antimicrobiano emprico, logo aps a coleta de culturas (hemocultura, cultura de lquor e demais secrees, quando indicado). 14.2.1.1 Antibioticoterapia emprica A seleo de antibiticos deve ser baseada na histria e colonizao materna, quando conhecida. O tempo de tratamento deve ser baseado na cultura positiva de bactrias, localizao, evoluo clnica e repetio do exame microbiolgico. Na escolha do antibitico emprico necessrio empregar uma associao, considerando os microrganismos mais encontrados na sepse neonatal precoce e sua sensibilidade aos microbianos (Quadro 10). Recomendao para antibioticoterapia emprica: Ampicilina (200mg/kg/dia) associada com Gentamicina (5mg/kg/dia). A dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para uma eventual infeco por Streptococcus agalactiae. A gentamicina tem ao sinrgica com ampicilina contra Streptococcus aglalactiae e , em geral, adequada para bacilos Gram-negativos entricos. A Listeria geralmente suscetvel ampicilina e gentamicina. Em algumas unidades neonatais, o uso continuado de gentamicina pode causar resistncia antimicrobiana, sendo necessrio empregar amicacina no esquema de tratamento inicial. A amicacina pode ser utilizada na dose de 20mg/kg/dia. Quadro 10 Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco
Infeco precoce (48h) Bactrias do canal de parto Bacteremias maternas Streptococcus agalactiae Listeria monocitogenes Escherichia coli

Infeco tardia (>48h)

Microrganismos hospitalares Bactrias Gram-negativas Staphylococcus aureus Estafilococo coagulase negativa Fungos

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14.2.1.2 Antibioticoterapia especfica A antibioticoterapia deve ser direcionada ao germe causador, quando identificado, e sua sensibilidade aos antimicrobianos. 14.2.2 Medidas teraputicas adjuvantes 14.2.2.1 Gerais ou de suporte hemodinmico As medidas de suporte so to importantes quanto o uso de antibioticoterapia, e consistem no manejo dos distrbios causados pela infeco. Todo RN com quadro de sepse deve receber o tratamento em UTI. fundamental o controle hemodinmico para a sobrevivncia do RN sptico, que consiste em: Temperatura corporal. A hipotermia duplica a mortalidade em RN com peso de nascimento inferior a 1.500g e/ou idade gestacional < 32 semanas. Esses RN apresentam dificuldade para controlar a temperatura corporal, principalmente nas primeiras horas de vida. Presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, diurese. Hipotenso, taquicardia, taquipreia e oligria so indicativos de choque sptico e requerem verificao imediata das condies hemodinmicas. Saturao da oxihemoglobina. Deve-se manter a saturao entre 9094%, com oxigenioterapia, quando necessrio. Glicemia, infuso de solues hidroeletrolticas e suporte nutricional. A manuteno da glicemia e reservas energticas importante porque a sepse produz estado catablico que se agrava quando o RN no tem reserva energtica suficiente. A sepse grave pode causar deficincia na utilizao da glicose, e com isso, hiperglicemia. 14.2.2.2 Medidas adjuvantes especficas Tem sido estudada uma variedade de medidas teraputicas suplementares que podem ser teis em situaes crticas, como no choque sptico, neutropenia e hipogamaglobulinemia, no sentido de melhorar os defeitos qualitativos e quantitativos da insuficincia imunolgica neonatal. So elas:

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Sepse neonatal precoce 14 Captulo

Imunoglobulina endovenosa No tem sido recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Pode ser utilizada quando tratar-se de um RN prematuro extremo com sepse grave. O seu uso para preveno de sepse em RN pr-termo tem sido questionado.19,20 Transfuso de granulcitos Apresenta dificuldades tcnicas e custo elevado, o que limita o seu uso. Para a transfuso ser efetiva deve ser realizada o mais precoce possvel depois de estabelecido o diagnstico de quadro sptico.21 Transfuso de plasma fresco congelado uma medida alternativa utilizada para expanso de volume e pela coexistncia de CIVD. H ativao da cascata da coagulao e consumo de diversos fatores de coagulao, como resposta inflamatria presente na sepse. Plasma pode ser empregado para repor fatores de coagulao. Exsanguineotransfuso Os estudos disponveis so obtidos de observaes clnicas, sem avaliao do efeito dos granulcitos, que tambm so transfundidos no momento em que ocorre a troca de sangue. um procedimento de risco, invasivo, que pode causar alteraes hemodinmicas, por isso no tem sido recomendado para tratamento da sepse neonatal. Fatores estimulantes de colnias O fator estimulandte rhG-CSF (fator estimulador de colnias de granulcitos humano) um regulador fisiolgico da produo de neutrfilos perifricos, promovendo melhora na quimiotaxia e fagocitose. O interesse no seu uso como medida teraputica adjuvante se d por ser a neutropenia a deficincia funcional mais significativa associada a maior mortalidade dos RN spticos. Em RN com <1.200 neutrfilos e sepse neonatal precoce, sugere-se rhG-CSF na dose de 10g/kg/dia por 3 dias. Entretanto, necessrio maior nmero de estudos a fim de estabelecer melhor sua utilizao.

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Referncias
1. BONADIO, W. A.; HENNES, H.; SMITH, D. Reability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young infants. Pediatr. Inf. Dis. J., United States, v. 12, p. 11-19, 1993. 2. SSCM CONSENSUS COMMITTEE. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care. Med., United States, v. 20, p. 864-869, 1992. 3. PANERO, A. et al. Interleukin-6 in neonates with early and late onset infection. Pediatr. Infect. Dis. J., United States, v. 16, p. 370-377, 1997. 4. DE BONT, E. S. J. M. et al . Diagnostic value of plasma levels of tumor necrosis factor a (TNF-a) and interleukin-6 (IL-6) in newborn with sepsis . Acta. Paediatr., Sweden, v. 83, p. 696-699, 1994. 5. MEADOW, W.; RUDINSKY, B. Inflammatory mediators and neonatal sepsis. Clin. Perinatol., United States, v. 22, p. 519-536, 1995. 6. MESSER, J. et al. Evaluation of interleukin - 6 and soluble receptors of tumor necrosis factor for early diagnosis of neonatal infection . J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 129, p. 574-580, 1996. 7. GERDES, J. S. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis . Clin. Perinatol., United States, v. 18, p. 361-381, 1991. 8. VESIKARI, R.; JANAS, M.; GRONROOS, P. Neonatal septicemia. Arch. Dis. Child, United States, v. 60, p. 542-546, 1985. 9. THULER, L. C. Diagnstico microbiolgico das bacteremias. JBM, [S.l.], v. 69, p. 123-128, 1995. 10. SCHELONKA, R. et al. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 129, p. 275-278, 1996. 11. WISWELL, T. E. et al. No Lumbar Punction in early neonatal sepsis. Pediatrics, United States, v. 95, p. 803-806, 1995. 12. SHERMAN, M. P.; GOETZMAN, B. W.; AHLFORS, C. E. Tracheal aspiration and its clinical correlates in the diagnosis of congenital pneumonia. Pediatrics, United States, v. 65, p. 258-262, 1980. 13. RODWELL, R. L. et al. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 112, p. 761-767, 1988. 14. GERDES, J. S. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis . Clin. Perinatol., United States, v. 18, p. 361-381, 1991. 15. BOMELA, H. N. et al. Use C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatr. Infect. Dis. J., United States, v. 19, p. 531-535, 2000.

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Sepse neonatal precoce 14 Captulo 16. MATHERS, N. J.; POLHANDT, F. Diagnostic audit of C-reactive protein in neonatal infection. Eur. J. Pediatr., Germany, v. 146, p. 147-151, 1987. 17. BUCK, C. et al. Interleukin-6: a sensitive parameter for the early diagnosis of neonatal bacterial infection . Pediatrics, United States, v. 93, p. 54-58, 1994. 18. SILVEIRA, R. C.; PROCIANOY, R. S. Evaluation of interleukin-6, tumor necrosis factor-a and interleukin-1b for early diagnosis of neonatal sepsis. Acta. Paediatr., [S. l.], v. 88, p. 647-650, 1999. 19. OHLSSON, A.; LACY, J. B. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. In: Cochrane Database Syst Rev. 2004 Issue 1, CD001239. 20. OHLSSON, A.; LACY, J. B. Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/ or low-birth-weight infants. In: Cochrane Database Syst Rev. 2004 Issue 1, CD000361. 21. HILL, H. R. Granulocyte transfusions in neonates. Pediatr. Rev., United States, v. 12, p. 298-302, 1991.

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Sfilis

Congnita

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A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria. A sfilis congnita pode ser prevenida ou tratada eficientemente intratero, desde que sejam realizados o diagnstico e o tratamento da gestante, em momento adequado, e se evite a sua reinfeco. A prevalncia de sfilis congnita um evento sentinela em sade porque reflete a eficcia tanto dos programas de controle, quanto dos servios que oferecem assistncia pr-natal. Essa doena tem recebido grande ateno de organismos de sade pblica internacionais e brasileiros. Apesar disso, os dados disponveis revelam que sfilis congnita continua sendo problema de sade relevante, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde ocorrem 90% dos casos. No Brasil, a sfilis, durante a gestao, ainda observada em uma proporo significativa de mulheres. Apesar dos esforos do projeto brasileiro para reduo da incidncia de sfilis congnita para um caso ou menos a cada 1.000 nascidos vivos, dados epidemiolgicos do estudo sentinela de parturientes de todas as regies do Pas, no ano de 2004,1 mostraram prevalncia de soropositividade geral para sfilis de 1,6%. Estima-se ter havido cerca de 50 mil parturientes infectadas e 12 mil nascidos vivos com sfilis congnita no Brasil no ano de 2005. Houve constante crescimento da notificao de casos de sfilis congnita no Pas, resultando em incremento na taxa de incidncia, de 1,7 para 1,9 por 1.000 nascidos vivos de 2003 para 2005. Reconhecendo as deficincias na qualidade da assistncia pr-natal e ao RN em todo o Pas, em 2007 o Ministrio da Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil, 2 que prope a melhoria da qualidade da ateno sade da mulher e do seu filho, durante a gestao e o puerprio. No entanto, ainda no esto disponveis avaliaes dos resultados dessa iniciativa. A anlise das caractersticas maternas e dos RN identificadas nos casos notificados de 1998 a 2004 mostram que a maioria das crianas foi assintomtica e as mes haviam sido assistidas durante a gestao (Tabela 8), revelando tanto a dificuldade diagnstica no RN quanto a falha do sistema de sade em identificar e prevenir adequadamente a ocorrncia de sfilis congnita.1

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Tabela 8 - Caractersticas de mes e crianas em 24.448 casos de sfilis congnita notificados no Brasil (19982004)
Caractersticas Crianas Idade < 7dias Idade gestacional >36 sem Peso nascimento > 2.500g Assintomticos Mes 2029 anos 3039 anos Pr-natal Diagnstico na gravidez Parceiro no tratado n (%)
18.977 (77,6) 19.105 (78,1) 18.237 (74,6) 15.998 (65,4) 13.024 (53,3) 5.298 (21,7) 18.299 (74,8) 9.616 (52,5) 8.797 (48,1)

15.1 Quadro clnico e diagnstico materno A leso genital da sfilis primria indolor e geralmente passa despercebida (sfilis primria). Aps semanas ou meses, podem surgir leses cutneo-mucosas e, algumas vezes, manifestaes sistmicas (sfilis secundria). Em seguida, essas leses desaparecem e inicia-se o estgio latente (sfilis terciria). O T. pallidum difcil de ser visualizado em microscopia de campo escuro. A tcnica de imunofluorescncia direta para anlise microscpica de tecidos (leso cutneo-mucosa, bipsias, placenta ou cordo umbilical) apresenta maior sensibilidade. No entanto, os testes sorolgicos permanecem sendo os mais importantes para a triagem e diagnstico da sfilis. H dois tipos principais de testes sorolgicos para sfilis: no treponmicos e treponmicos.3 15.1.1 Testes no treponmicos (reagnicos) So eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin). No Brasil, o VDRL o teste mais comumente utilizado. um teste quantitativo, cujo resultado se d em diluies (1:8, 1:16, 1:32, etc.). de fcil realizao e baixo custo, mas deve ser cuidadosamente interpretado. Vantagens So altamente sensveis (78 a 100%). A quantificao permite estimar o estgio da infeco e a resposta teraputica, quando dois ou mais testes so feitos em diferentes momentos.

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Sfilis Congnita 15 Captulo

Nas fases primria e secundria so detectados os ttulos mais altos. A evoluo para fase latente acompanha-se de queda progressiva dos ttulos, ao longo dos anos, mesmo sem tratamento. Aps tratamento eficaz, h tendncia negativao, que tanto mais rpida quanto mais precoce for o estgio da doena e menores os ttulos iniciais. Apesar da queda dos ttulos, pode no haver negativao quando o tratamento for feito nas fases tardias da doena. Desvantagens Podem resultar em falso-positivos devido coexistncia de infeces agudas e crnicas e nas doenas autoimunes. A presena de ttulos elevados de anticorpos, principalmente observados nas fases recentes da infeco em grvidas, pode causar o efeito prozona se o teste for feito em amostra no diluda e, assim, o teste ser falso-negativo. Para se evitar esse efeito, deve-se proceder anlise com soro diludo. Dessa maneira, quando houver suspeita de infeco na presena de um teste VDRL negativo, sugere-se certificar-se que o teste VDRL foi feito com diluio prvia da amostra do soro materno. 15.1.2 Testes treponmicos So eles TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes mais complexos e de maior custo. Detectam anticorpos especficos contra o treponema. So teis para confirmao diagnstica quando um teste reagnico for positivo. A Figura 6 esquematiza a evoluo dos testes reagnicos e treponmicos em adultos, segundo o momento de infeco e tratamento. O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira consulta pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio do terceiro trimestre (28 semana), sendo repetido na admisso para parto ou aborto.4 Na ausncia de teste confirmatrio (treponmico), deve-se considerar para o diagnstico de sfilis as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.

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Sfilis no tratada
FTA-ABS Anticorpus (titulo) TPHA Cancro Reaginas

Limiar da dataoo
0 14 26 30 80

Contaminao

Tempo (dias)

Sfilis no tratada precocemente


FTA-ABS TPHA Reaginas

Anticorpus (titulo)

Cancro Limiar da dataoo


0 14 30

Contaminao

Tempo (dias)

Sfilis tratada tardiamente

Anticorpus (titulo)

TPHA Reaginas
Cancro

FTA-ABS

Limiar da dataoo
0 14 26 30 90

Contaminao

Tempo (dias)

Figura 6 - Evoluo sorolgica da sfilis de acordo com o momento de incio do tratamento

15.2 Transmisso vertical da sfilis O T. pallidum dissemina-se atravs da placenta, cordo umbilical, membranas e fluido amnitico para o feto. Ocasionalmente, o RN pode ser infectado pelo contato com leso genital

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Sfilis Congnita 15 Captulo

materna. O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no ser que haja leso na mama. A transmisso pode ocorrer em qualquer perodo da gestao, sendo mais comum nos trimestres finais. O risco de infeco fetal menor e o acometimento pela doena menos grave quanto maior a durao da infeco materna. Mes com sfilis primria ou secundria ou com sfilis adquirida nos ltimos quatro anos, no tratadas, representam o maior risco de prematuridade, morte perinatal (1840%) e infeco congnita (70100%) quando comparadas quelas com sfilis latente adquirida h mais de quatro anos, em que o risco de infeco congnita de 23 a 40%.5 15.3 Quadro clnico e diagnstico no RN A sfilis congnita uma infeco de vrios rgos, que pode causar morte fetal ou neonatal, sequelas neurolgicas e esquelticas. Considerando-se que a maioria das crianas (mais de 60%) assintomtica ou apresenta poucos sinais ao nascer, os profissionais devem basear-se na histria materna para determinar se o RN possui risco de ser portador de sfilis congnita. Quando sintomticos ao nascer, os RN podem apresentar as seguintes manifestaes, em ordem decrescente de frequncia: Hepatoesplenomegalia. Prematuridade. Restrio do crescimento intrauterino. Leses cutneo-mucosas (pnfigo palmoplantar, exantema maculopapular, rinite serossanguinolenta). Leses sseas (periostite, ostete ou osteocondrite, que podem causar dor e pseudoparalisia dos membros). Adenomegalia generalizada. Leses pulmonares (pneumonia alba). Leses renais (sndrome nefrtica). Edema, hidropsia. Meningoencefalite assintomtica. Anemia. Manifestaes clnicas que ocorrem aps o nascimento so arbitrariamente divididas em precoces (que aparecem nos primeiros 2 anos de vida) e tardias (aps 2 anos de vida). As manifestaes da sfilis congnita precoce so semelhantes quelas dos RN, devendo-se valorizar a descarga nasal que geralmente ocorre uma a duas semanas aps o exantema maculopapular e se associa hepatoesplenomegalia e ictercia.

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A sfilis congnita tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dentrias, neurolgicas e oculares, que so progressivas e prejudicam o desenvolvimento. Os achados laboratoriais mais frequentes na sfilis congnita incluem alteraes radiolgicas de ossos longos e alteraes no lquor cefalorraqudeo (LCR), hematolgicas (anemia, leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas hepticas. O diagnstico de meningoencefalite baseado nas alteraes sorolgicas, citolgicas e/ou bioqumicas do LCR, sendo utilizadas para diagnstico de neurosfilis. Essas alteraes geralmente esto presentes nas crianas sintomticas, mas tambm podem ocorrer nas assintomticos. O diagnstico de sfilis congnita em RN sintomticos possvel quando os antecedentes e exames laboratoriais maternos confirmam a infeco ativa ou quando se demonstra o treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou cordo umbilical (pela microscopia de fase de campo escuro ou teste de inoculao em coelhos). Em RN assintomticas, a histria e os testes sorolgicos maternos em combinao com os testes sorolgicos e exames complementares no RN devem ser considerados para nortear a conduta. Deve-se, no entanto, considerar que a deteco de anticorpos no RN, por meio dos testes sorolgicos mais facilmente disponveis, pode refletir somente os anticorpos maternos transferidos passivamente. Testes para deteco de anticorpos IgM e IgA antitreponema ou teste da reao da polimerase em cadeia (PCR) para deteco de sequncias nucleotdicas do treponema no so amplamente disponveis. A avaliao complementar do RN com suspeita de sfilis congnita deve incluir: VDRL (realizado em sangue perifrico do RN e no no sangue do cordo umbilical). Radiografia de ossos longos (metfises e difises de tbia, fmur e mero). Lquor cefaloraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia). Hemograma. Dependendo das manifestaes clnicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas hepticas, Rx de trax, funo renal, etc. 15.3.1 Interpretao conjunta dos testes sorolgicos da me e do RN Considerando-se que a maioria dos RN no apresenta sinais clssicos de infeco ou assintomtica, deve-se avaliar o conjunto de informaes e as probabilidades de infeco no RN. O Quadro 11 apresenta as interpretaes possveis de resultados de testes sorolgicos para sfilis em mes e RN.

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Sfilis Congnita 15 Captulo

Quadro 11 - Possveis interpretaes de resultados de testes sorolgicos para sfilis em mes e RN


Teste reagnico (VDRL) Me + + + RN + + Teste treponmico (TPHA, FTA-ABS ou ELISA) Me + + Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e no RN Me sem sfilis, teste reagnico falso-positivo na me com transferncia passiva para o RN Sfilis materna recente ou latente com possvel infeco do RN Me tratada para sfilis durante gestao Sfilis materna recente com possvel infeco do RN Me tratada para sfilis durante a gestao Me tratada com sucesso para sfilis na gestao Teste treponmico falso-positivo Infeco materna recente com VDRL falsonegativo (efeito prozona ou ttulos baixos)

Possveis interpretaes

+ = Teste positivo - = Teste negativo

Os ttulos de VDRL podem ajudar na interpretao. Geralmente so elevados nas infeces recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infeces maternas muito recentes. Quando estiver disponvel mais de um teste no perodo pr-natal, pode-se identificar a converso de negativo para positivo ou incremento dos ttulos. Nas infeces latentes ou anteriormente tratadas, os ttulos so usualmente menores (< 1:8) e estveis com o passar do tempo. O teste VDRL negativo no RN no exclui a possibilidade de sfilis congnita. Se no h outros elementos sugerindo sfilis congnita, deve-se repetir o teste com intervalo de 30 dias para confirmar a ausncia de infeco. No RN pr-termo extremo podem ocorrer resultados falso-negativos. Nesses RN, pode no ter havido passagem de anticorpos maternos em concentraes suficientes para deteco e ainda no ter ocorrido sntese prpria de anticorpos. Por outro lado, ttulos de anticorpos no RN quatro vezes maiores que os valores da me (ou duas diluies maiores) sugerem que o RN esteja produzindo anticorpos e, portanto, esteja infectado. No entanto, esse achado infrequente.

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15.3.2 Interpretao do histrico de tratamento materno O Quadro 12 esquematiza o tratamento materno atualmente preconizado e a evoluo sorolgica esperada. Quadro 12 - Resumo do tratamento para sfilis preconizado durante a gestao e evoluo esperada de testes sorolgicos
Estgio da sfilis Tratamento Evoluo sorolgica esperada
(repetida mensalmente)

Primria (cancro duro) Penicilina G Benzatina: 2,4 milhes UI* dose nica Penicilina G Benzatina: Secundria ou < 1 ano 2,4 milhes UI + 2,4 milhes UI (intervalo de uma semana entre as doses) Penicilina G Benzatina: > 1 ano ou 2,4 milhes UI x 3 (7,2 milhes UI) desconhecido (intervalo de uma semana entre as doses)

Queda de 4 vezes no ttulo de VDRL em 3 a 6 meses Queda de 4 vezes no ttulo de VDRL em 3 a 6 meses

VDRL < 1:4 estvel ou declinando

*uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf).

Toda vez que ocorrerem as seguintes situaes, o tratamento materno deve ser considerado inadequado: Uso de terapia no penicilnica, ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose). Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto. Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado. Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos. Evidncia de reinfeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos quatro vezes).

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Sfilis Congnita 15 Captulo

15.3.3 Interpretao da radiografia de ossos longos e exame de lquor (LCR) A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas leses em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfilis congnita. Podem tambm representar a nica alterao em RN sem outros sinais de infeco (em 4 a 20% dos casos). Sinais radiolgicos de periostite, ostete ou osteocondrite podem ser facilmente identificados. Alteraes liquricas tambm so mais comuns em crianas portadoras de outras manifestaes. O exame pode identificar alteraes em pequena proporo de crianas assintomticas e auxiliar na orientao do tratamento e seguimento. No entanto, sua indicao tem sido questionada por alguns em locais onde sua realizao seja difcil.3 A deteco de VDRL positivo no LCR confirma o diagnstico de neurossfilis, porm sua ausncia no o exclui. Os seguintes valores obtidos no LCR so considerados como limtrofes da normalidade: RN - clulas brancas: 25/mm3; protenas: 150mg/dL. Crianas > 28 dias - clulas brancas 5/mm3; protenas 40mg/dL. A meningoencefalite frequente nas crianas sintomticas e menos frequente nas assintomticas.6 A notificao e a investigao de todos os casos detectados, incluindo os natimortos e os abortos por sfilis, so obrigatrias em todo o territrio nacional. As instrues para notificao podem ser encontradas no site do Ministrio da Sade do Brasil. (http://www.aids.gov. br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm). 15.4 Tratamento do RN Todo RN com sfilis congnita confirmada ou provvel deve ser tratado e acompanhado at a confirmao da cura. O regime teraputico preferencial em casos de infeco provvel o uso de penicilina cristalina, podendo-se utilizar a penicilina procana, preferencialmente nos casos com exame de LCR normal. A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infeco pouco provvel. Os regimes de tratamento esto resumidos no Quadro 13.

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Quadro 13 - Tratamento da sfilis congnita


RN at 4 semanas de idade: Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1a semana 3 doses por dia (8/8 horas) entre a 2a e a 4a semanas Durao do tratamento: 10 dias Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, dose nica diria, 10 dias Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica Crianas com idade maior que 4 semanas Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 4/4 horas, 10 dias Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, 12/12 horas, 10 dias Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica

Para anlise do conjunto de informaes indicando a probabilidade do diagnstico de sfilis congnita no RN, a necessidade e o modo do tratamento indicado, sugere-se uso de fluxograma (Figura 7).
Me com VDRL+ * FTA-Abs ou TPHA+ *

FTA-Abs ou TPHA

Me no tratada ou indequadamente tratada

Me adequadamente tratada

RN sintomtico Falso +

RN assintomtico

RN sintomtico Raio-X ossos longos, puno lombar e hemograma

RN assintomtico VDRL

Raio-X ossos, puno lombar e hemograma No avaliar o RN LCR normal Tratar (cristalina/ procana) LCR alterado (neurosifilis) Tratar (cristalina) Exames normais VDRL normal Tratar (benzina)

Materno LCR normal LCR alterado (neurosifilis) Tratar (cristalina)

> Materno

Negativo

Tratar (cristalina/ procana)

Raio-X ossos longos, puno lombar e hemograma

Infeco Pouco Provvel Tratar (benzina) ou observar

Na impossibilidade de realizar teste confirmatrio, e na ausncia de testes sequenciais na gestao, a me deve ser considerada portadora de sfilis Todas as crianas, tratadas ou no, devem ter garantido o retorno para documentao da cura (2 testes VDRL negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias)

Exames normais LCR normal Tratar (benzina)

Exames LCR alterado Alterados (neurosifilis) LCR normal

2 VDRL VDRL ttulos neg ate 24 ascendentes semanas No infectado infectado

Tratar (cristalina)

Tratar (crist/proc)

Figura 7 - Fluxograma de manejo do RN de me com testes sorolgicos positivos para sfilis8

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Sfilis Congnita 15 Captulo

15.4.1 Acompanhamento do RN importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo. Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o tratamento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40 dias entre eles. Em RN sintomticos adequadamente tratados no perodo neonatal, as manifestaes clnicas resolvem-se em trs meses. Nesses RN, os testes reagnicos devem declinar at a idade de 3 meses e negativar em at 6 meses. No entanto, a resposta sorolgica pode ser mais lenta em crianas tratadas aps o perodo neonatal. Ttulos estveis ou que mostrem elevao (de quatro vezes) sugerem falha teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada.7 Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses. A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser acompanhado de teste reagnico positivo. Se houver alteraes liquricas no incio do tratamento, deve-se repetir o LCR 3 a 6 meses aps o final do mesmo tratamento, para documentao da normalizao desse exame. A persistncia de alteraes indica a necessidade de reavaliao clnica, laboratorial e teraputica. Outras avaliaes necessrias para a verificao da extenso do acometimento incluem exames oftalmolgico (fundoscopia), neurolgico e de acuidade auditiva periodicamente a cada 6 meses e at os 2 anos (ou mais se necessrio). A sfilis congnita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos os esforos devem ser empregados para garantir o seguimento adequado e a documentao da cura. Todas as mes devem ser esclarecidas sobre os riscos de no identificao, tratamento e seguimento inadequados de uma criana com sfilis. Sequelas neurolgicas (dficit de aprendizado, retardo mental), deformidades sseas e dentrias, surdez, perda visual podem ocorrer de modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criana.8 15.5 Preveno da sfilis congnita A preveno da sfilis congnita insere-se nas aes para preveno das infeces sexualmente transmissveis de maneira geral, nas medidas de identificao e no tratamento de gestantes infectadas por sfilis e na preveno da reinfeco das mesmas.

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muito importante a realizao da triagem sorolgica no primeiro trimestre de gestao, com repetio no terceiro trimestre e no momento do parto. Essa triagem pode ser difcil de ser realizada em grupos populacionais de maior risco, tais como adolescentes, usurias de drogas ilcitas e mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana, que com maior frequncia no realizam acompanhamento pr-natal. O sucesso da preveno da sfilis congnita, portanto, reside na organizao dos servios de sade, que devem visar ampla cobertura das necessidades e especificidades populacionais. O Quadro 14 rene alguns pontos prticos que todos os gestores e profissionais de sade devem conhecer, visando preveno da sfilis congnita. Quadro 14 - Aspectos importantes da sfilis congnita

Deve ser promovido o atendimento precoce de gestantes em servios de assistncia pr-natal Todas as gestantes devem ser submetidas triagem sorolgica por meio de teste reagnico (VDRL,
RPR) no incio da gestao, no incio do terceiro trimestre e no parto

Deve ser reforada a necessidade de tratamento de parceiros sexuais da gestante infectada Devem ser encorajadas modificaes de comportamento de risco e uso de preservativos Aproximadamente dois teros dos RN com sfilis congnita so assintomticos ao nascer. Os
profissionais de sade devem estar atentos quanto possibilidade de sfilis congnita

A penicilina continua sendo o tratamento mais eficaz para a sfilis congnita Crianas com sfilis confirmada, provvel ou suspeita devem ser prontamente tratadas Crianas submetidas a tratamento de sfilis devem ser acompanhadas para confirmao de cura

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Sfilis Congnita 15 Captulo

Referncias
1. RODRIGUES, C. S.; GUIMARES, M. D. C; Grupo Nacional de Estudo sobre Sfilis Congnita. Positividade para sfilis em purperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev. Panam. Salud Publica, [S. l.], v. 16. n. 3, p. 168-175, 2004. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Assistencia em Sade. Plano Nacional para reduo da transmisso vertical do HIV e da sfilis. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://www.aids. gov.br/data/documents/storedDocuments/plano_operacional_281107.pdf>. 3. 3. SALOOJEE, H. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendations. Bull World Health Organ., [S. l.], v.82, n. 6, p. 424-430, 2004. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada. Manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf>. 5. DOROSHENKO, A.; SHERRARD, J.; POLLARD, A. J. Syphilis in pregnancy and the neonatal period. Int. J. STD AIDS, [S. l.], v. 17, n. 4, p. 221-227, apr. 2006. 6. MICHELOW, I. C. et al. Central Nervous System Infection in Congenital Syphilis. N. Engl. J. Med., [S. l.], v. 346, n. 23, p. 1792-1798, 2002. 7. WORKOWSKI, K. A.; BERMAN, S. M. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep., [S. l.], v.55, n. RR-11, p. 1-94, 2006. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia: Ministrio da Sude, 2005. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf>. Acesso em: 20. ago. 2009.

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Toxoplasmose

Congnita

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O Toxoplasma gondii um protozorio capaz de infectar a maioria das espcies de sangue quente, incluindo o homem. A toxoplasmose afeta cerca de um tero da populao mundial,1 mas tem prevalncia varivel em diferentes populaes, dependendo da combinao de fatores tais como clima, hbitos higinicos, populao de gatos e hbitos de preparao e ingesto de alimentos.2 No Brasil, a prevalncia de toxoplasmose considerada alta. No Brasil, 50 a 80% das gestantes e mulheres em idade frtil j foram infectadas e 4 a 5% correm risco de se infectar durante a gestao.2, 3 Em adultos, a infeco aguda tipicamente assintomtica e autolimitada, sendo de difcil identificao. Dez a 20% das pessoas podem apresentar linfadenopatia cervical, mal estar e febre baixa.2 Aps a infeco aguda, o parasita persiste por toda a vida do hospedeiro sob a forma de cistos teciduais, sem apresentar repercusses clnicas em pessoas imunocompetentes4. O ser humano pode ser infectado pelo Toxoplasma principalmente por meio da ingesto de cistos teciduais, presentes em carne animal crua ou malpassada, ou de cistos presentes em mos, alimentos e gua contaminados por fezes de gatos infectados. Transfuses de sangue e transplantes de rgos contaminados so formas mais raras de transmisso.4 Quando a infeco aguda pelo Toxoplasma ocorre em gestantes, pode ocasionar transmisso do parasita ao feto pela via hematognica transplacentria. Tal transmisso tambm pode ocorrer, muito mais raramente e principalmente em mulheres portadoras de deficincia imunolgica, aps reativao da toxoplasmose latente durante a gestao ou reinfeco.1, 2, 4 Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitiro o Toxoplasma ao feto. O risco de ocorrncia de infeco congnita aumenta significativamente conforme a idade gestacional em que a mulher infectada, sendo estimado em 17% quando a infeco aguda ocorre no primeiro trimestre, 25% no segundo e 65% no terceiro trimestre. De maneira inversa, a doena mais grave quando o feto infectado no primeiro trimestre de gestao, e geralmente leve ou assintomtica no feto infectado durante o terceiro trimestre.5

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A determinao da idade gestacional em que a gestante foi infectada pode ajudar a estimar tanto o risco de infeco fetal quanto o de doena clinicamente aparente na criana. Estudos para verificar a prevalncia de infeco congnita pelo Toxoplasma em RN brasileiros tm mostrado taxas variando entre 3 e 20 casos por 10.000 nascidos vivos, com diferenas regionais.2 Esses valores so considerados altos quando comparados com os encontrados em outras regies do mundo. Apesar de no ser uma condio muito frequente, o alto risco de sequelas tardias torna a toxoplasmose congnita relevante e indica a necessidade de identificao e tratamento das crianas acometidas. 16.1 Quadro clnico Aproximadamente 85% dos RN com toxoplasmose congnita no apresentam sinais clnicos evidentes ao nascimento. No entanto, uma avaliao mais detalhada pode mostrar alteraes tais como restrio do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades liquricas e cicatrizes de retinocoroidite.1,2,6 Quando presentes, as manifestaes clnicas podem ser encontradas no perodo neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, podendo tambm haver surgimento de sequelas da doena previamente no diagnosticada apenas na adolescncia ou na idade adulta.1, 2 No RN, as manifestaes clnicas so diversas e inespecficas. A trade clnica clssica associao de hidrocefalia, calcificaes cerebrais e retinocoroidite no comum.1,2,4 As alteraes mais encontradas so: Retinocoroidite. Hepatoesplenomegalia. Linfadenopatia. Ictercia. Anemia. Anormalidades liquricas. Estrabismo. Crises convulsivas. Erupo cutnea. Hidrocefalia. Calcificaes cerebrais. Macro ou microcefalia. Restrio do crescimento. intrauterino. Prematuridade. Distermias. Sangramentos.

Sequelas tardias so muito frequentes na toxoplasmose congnita no tratada. Mesmo entre RN assintomticas ao nascimento, estima-se que 85% apresentaro cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras dcadas de vida, e 50% evoluiro com anormalidades neurolgicas. As sequelas so ainda mais frequentes e mais graves nos RN que j apresentam sinais ao nascer, com acometimento visual em graus variados, retardo mental, crises convulsivas,

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anormalidades motoras e surdez.1,2,7 Mais de 70% desses RN desenvolvero novas leses oftalmolgicas ao longo da vida.8 Deve-se salientar que essas caractersticas clnicas foram descritas em estudos realizados em pases europeus e nos Estados Unidos. Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que as leses oftalmolgicas so mais frequentes, manifestando-se j ao nascimento, chegando a ocorrer em 80% dos RN. Alm disso, maior gravidade tem sido identificada, possivelmente devido exposio a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da populao.9,10 Dessa forma, nos ltimos anos, tem-se dado maior ateno deteco precoce de alteraes oftalmolgicas e ao acompanhamento por longo prazo das crianas infectadas. 16.2 Exames complementares Considerando-se que tanto as gestantes quanto os RN infectados so usualmente assintomticos, a realizao de exames laboratoriais torna-se imprescindvel para investigao e definio diagnstica. Os diagnsticos de toxoplasmose aguda gestacional e de toxoplasmose congnita podem ser comprovados pela deteco direta do parasita em amostras biolgicas, utilizando-se tcnicas histolgicas e de isolamento.1,4 Na prtica clnica, os testes sorolgicos para deteco de anticorpos de classe IgG e IgM so mais utilizados, pois so mais disponveis e tm resultados mais rpidos. A interpretao dos resultados, no entanto, complexa e leva com frequncia necessidade de realizao de mltiplos testes.11,12 16.2.1 Diagnstico na gestante 16.2.1.1 Deteco de IgG e IgM Antitoxoplasma A investigao de toxoplasmose congnita deve sempre partir da investigao do estado sorolgico materno. Deve-se verificar se a gestante j foi infectada e, nesse caso, determinar se a infeco foi adquirida recentemente ou no passado. Quando os resultados sorolgicos sugerem infeco adquirida recentemente, deve-se tentar determinar se a mesma ocorreu durante a gestao, situao em que h risco de infeco fetal.11 No Brasil, os testes laboratoriais mais utilizados para deteco e quantificao de anticorpos IgG e IgM Antitoxoplasma no soro so imunofluorescncia indireta, ELISA e teste imunoenzimtico de micropartculas (MEIA). Na gestante, a IgG passa a ser detectada uma a duas semanas aps a infeco aguda, havendo aumento progressivo dos ttulos sorolgicos at atingir o pico mximo em trs a seis meses. A seguir, inicia-se diminuio lenta, durante meses ou anos, com persistncia de ttulos positivos baixos durante o restante da vida.11,13

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A comparao dos ttulos de IgG obtidos por meio de um mesmo teste laboratorial em duas amostras consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos trs semanas de intervalo, permite o diagnstico de infeco aguda materna se forem detectados: Soroconverso (exame previamente negativo torna-se positivo) e/ou Aumento em pelo menos quatro vezes do ttulo. A IgM pode ser detectada tambm na primeira ou segunda semana aps a infeco aguda e usualmente permanece elevada por dois a trs meses, havendo, entretanto, relatos de positividade por perodo de at 12 anos.2,4,12 Resultados de IgM falso-positivos so frequentes, o que dificulta ainda mais a interpretao dos resultados.4,11 Dessa forma, um teste sorolgico positivo para IgM durante a gestao no significa necessariamente infeco recente; em muitos casos, a infeco ocorreu previamente gestao e no h risco de transmisso vertical.11,14 16.2.1.2 ndice de avidez de IgG Este teste permite estimar o momento em que ocorreu a infeco aguda, tornando-se, portanto, um instrumento auxiliar na investigao da toxoplasmose gestacional. Resultados elevados no ndice de avidez (em geral superiores a 60%, mas dependendo do teste laboratorial utilizado) indicam que a infeco aguda ocorreu h mais de trs a quatro meses.4,11,13 Assim, um alto ndice de avidez, quando o exame tiver sido colhido no primeiro trimestre de gestao, indica que a infeco aguda materna ocorreu antes do incio da gravidez e que no h risco de infeco fetal, independentemente do resultado da IgM.11 Quando colhido aps 1216 semanas de gestao, um ndice elevado de avidez indica apenas que a infeco foi adquirida no mnimo trs a quatro meses antes. Nessa situao, as nicas concluses possveis so que o risco de transmisso vertical pode ser mais baixo e a chance de dano ao feto, mais elevada.11 Deve-se salientar que o ndice de avidez pode manter valores considerados baixos (menores que 30%) por mais de um ano e, portanto, no deve ser utilizado isoladamente para diagnstico de toxoplasmose aguda gestacional.4,11,13 Valores de ndices de avidez entre 31% e 59% no permitem qualquer tipo de concluso, devendo ser repetidos.2

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16.2.1.3 Reao em cadeia da polimerase (PCR) em lquido amnitico A amplificao do DNA do Toxoplasma gondii no lquido amnitico por meio da PCR tem sido utilizada para diagnstico pr-natal de toxoplasmose congnita, com sensibilidade de at 70%, especificidade e valor preditivo positivo de 100%.4,11 Esses valores, no entanto, variam conforme a idade gestacional da coleta, havendo relatos de maior sensibilidade entre 17 e 21 semanas.11,14 Deve-se salientar que as tcnicas utilizadas no so padronizadas e que no h consenso com relao ao protocolo mais adequado, sendo recomendada a realizao da PCR em laboratrios com experincia neste exame e com controle de qualidade adequado.11 A pesquisa de DNA do Toxoplasma no lquido amnitico tem sido utilizada quando a mulher tem testes sorolgicos comprovandos ou altamente sugerindo de toxoplasmose aguda adquirida durante a gravidez, ou quando h evidncia de acometimento fetal na ultrassonografia obsttrica. Os riscos inerentes realizao da amniocentese devem ser considerados em todas as situaes. 16.2.1.4 Ultrassonografia obsttrica Este exame normal na maioria dos casos, mas pode revelar anormalidades fetais inespecficas que sugiram toxoplasmose congnita, como hidrocefalia, calcificaes cerebrais e hepticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e anormalidades placentrias.4,6,11 A Tabela 9 detalha as definies do diagnstico de toxoplasmose aguda gestacional adaptadas a partir das definies feitas pela European Research Network on Congenital Toxoplasmosis (Rede Europeia de Pesquisas sobre Toxoplasmose Congnita).15 16.2.2 Diagnstico no RN O diagnstico sorolgico no RN dificultado pela presena de anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentria durante a gestao. Em geral, os ttulos de testes sorolgicos para deteco de IgG no RN so bastante semelhantes aos ttulos maternos no momento do parto. Ttulos na criana quatro ou mais vezes maiores que os ttulos maternos (preferencialmente em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da me) podem sugerir infeco congnita,2 mas essa ocorrncia no comum e pode acontecer em crianas no infectadas. Os anticorpos IgG transferidos da me durante a gestao so gradativamente degradados pela criana ao longo do primeiro ano de vida.4

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Tabela 9 Definies de casos de infeco pelo Toxoplasma gondii em gestantes15


Comprovada: Soroconverso gestacional Deteco do DNA do Toxoplasma em lquido amnitico pela PCR Provvel: IgG+, IgM+, baixo ndice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional) Aumento progressivo nos ttulos de IgG, IgM IgM+ e histria clnica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional Possvel: IgG+, IgM+, ndice de avidez alto (colhido aps 12 semanas de gestao) ou indeterminado IgG+, IgM+, em amostra nica colhida em qualquer idade gestacional, sem realizao de ndice de avidez Improvvel: IgG+, IgM+ ou -, ndice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de gestao) Ausente: IgG- e IgM- durante toda a gestao IgG+ antes da concepo IgM+, sem aparecimento de IgG
+: positiva -: negativa

Anticorpos de classe IgM no atravessam a barreira placentria e, portanto, so indicativos de toxoplasmose congnita quando encontrados no RN.14 No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgM Antitoxoplasma, que idealmente devem ser confirmados em sangue perifrico em torno de dois a cinco dias de vida, podem detectar no mximo 75% dos RN infectados, independentemente da presena de sinais ou sintomas.4,5 A sensibilidade desses testes ao nascimento ainda menor quando a me recebeu tratamento para toxoplasmose durante a gestao com sulfadiazina e pirimetamina, pois essas medicaes interferem na cintica e na produo de IgG e IgM Antitoxoplasma pelo RN e lactente. Tambm h reduo da sensibilidade da IgM quando a infeco aguda ocorreu na primeira metade da gestao.14 Alm disso, podem ocorrer resultados falsopositivos nos primeiros dias de vida, devido presena de fator reumatoide ou contaminao por sangue materno durante a coleta de sangue de cordo.1 Entre os testes sorolgicos disponveis no Brasil, o ELISA de captura de IgM considerado o de melhor sensibilidade e deve ser preferencialmente utilizado, pois evita testes falso-negativos ou falso-positivos quando h excesso de IgG passivamente adquirida da me ou produzida pelo feto. O teste de imunofluorescncia indireta tem sensibilidade de apenas cerca de 25%.1

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A deteco de IgA Antitoxoplasma tem o mesmo significado que a de IgM, embora alguns estudos relatem maior sensibilidade da IgA. Recomenda-se a determinao simultnea de IgM e IgA no RN.2 No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgA so pouco disponveis no Brasil. Na ausncia de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser feito por meio do acompanhamento peridico dos ttulos de IgG Antitoxoplasma ao longo do primeiro ano de vida, observando-se a ocorrncia de persistncia da positividade da IgG aps o desaparecimento da IgG materna.14 Nas crianas no infectadas, o ttulo dos anticorpos IgG diminui gradativamente, at que ocorra negativao em torno de um ano de vida. Considerando-se as dificuldades existentes na interpretao dos resultados de testes sorolgicos realizados no perodo neonatal, em muitos RN o diagnstico de toxoplasmose congnita s pode ser confirmado ou descartado por meio do acompanhamento da evoluo dos ttulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida. Nos RN em que no sejam detectados IgM e/ou IgA, a diferenciao dos anticorpos IgG produzidos pela me daqueles produzidos pelo prprio RN pode ser realizada pela comparao dos padres de reatividade dos anticorpos IgG contra antgenos especficos do Toxoplasma, utilizando-se a tcnica de immunoblotting. Esse ensaio considerado promissor para a definio do diagnstico precoce da toxoplasmose congnita, possuindo altas sensibilidade e especificidade,2,14 mas tem a desvantagem do alto custo. Assim, podem ser consideradas com toxoplasmose congnita comprovada;1 Crianas com IgM Antitoxoplasma positiva entre dois dias e seis meses de idade. Crianas que, durante o acompanhamento, apresentem persistncia de positividade de IgG aps 12 meses de vida, independentemente da presena de sinais ou sintomas da doena. Crianas com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, filhas de mes com IgG positiva para toxoplasmose, aps excluso de outras possveis etiologias (sfilis, citomegalovirose, rubola). Crianas cujas mes apresentaram PCR positiva para toxoplasmose no lquido amnitico. O diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser excludo definitivamente pela ocorrncia de negativao dos ttulos de IgG Antitoxoplasma antes de 12 meses de idade. A soronegativao deve ser confirmada com novo exame, colhido aps dois meses de intervalo. Em crianas que receberam tratamento, a soronegativao s deve ser considerada definitiva seis meses aps a suspenso das drogas antiparasitrias.

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16.2.2.1 Avaliao complementar do RN O RN deve ser submetido avaliao clnica cuidadosa, com ateno especial possvel presena de anormalidades sugestivas de toxoplasmose congnita ao exame fsico. A investigao complementar inicial deve incluir hemograma completo, fundoscopia ocular e ultrassonografia transfontanelar em todos os RN com suspeita de infeco congnita (Quadro 15). Em crianas sintomticas, til descartar a ocorrncia de outras infeces congnitas que podem acarretar quadro clnico semelhante, notadamente citomegalovirose, sfilis e rubola. Em crianas com toxoplasmose congnita comprovada e em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda comprovada ou provvel durante a gestao, deve-se adicionalmente realizar anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade), tomografia computadorizada (sem necessidade de uso de contraste radiolgico) ou ultrassonografia de crnio, caso a tomografia no seja disponvel, avaliao da funo heptica e avaliao auditiva, utilizando o exame de emisses otoacsticas (teste da orelhinha), complementado pelo teste de audiometria de tronco cerebral (BERA) quando indicado. Quadro 15 Recomendaes para avaliao clnica e laboratorial inicial de RN e lactentes com suspeita de toxoplasmose congnita

Avaliao oftalmolgica (fundoscopia ocular) Avaliao neurolgica Avaliao auditiva Ultrassonografia transfontanelar ou tomografia computadorizada de crnio (sem contraste) Hemograma completo Anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade) Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM*) da me e da criana Em crianas sintomticas: avaliar funo heptica e descartar outras infeces congnitas
(sfilis, citomegalovirose, rubola)
*Preferencialmente teste de captura para IgM.

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16.3 Tratamento 16.3.1 Toxoplasmose gestacional e fetal Os objetivos do tratamento da toxoplasmose aguda ocorrida durante a gestao so evitar a transmisso materno-fetal e, caso a infeco fetal tenha ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN.4,11,16 A espiramicina parece reduzir a ocorrncia de transmisso vertical, e tem sido utilizada quando existe suspeita ou comprovao de toxoplasmose gestacional. Recomenda-se que seja introduzida preferencialmente nas primeiras trs semanas aps a infeco aguda14 e que seja utilizada at a resoluo da gestao.11,12 A eficcia da utilizao da espiramicina, no entanto, tem sido questionada, devido inexistncia de estudos clnicos controlados.16 Quando a infeco do feto confirmada ou altamente suspeita (aps resultado positivo na PCR realizada no lquido amnitico ou deteco de anormalidades caractersticas na ultrassonografia obsttrica), indicado o uso da associao de sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico pela me para tratamento fetal. Alguns servios utilizam essa associao tambm em infeces gestacionais comprovadas no ltimo trimestre de gestao, devido ao elevado risco de transmisso materno-fetal.11 16.3.2 Toxoplasmose congnita aps o nascimento Considerando-se as dificuldades diagnsticas, sugere-se iniciar o tratamento desde o nascimento em RN com toxoplasmose congnita comprovada (conforme os critrios citados anteriormente) e em filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional comprovada ou provvel (Tabela 9), principalmente quando ocorrida no final da gestao. Todas as crianas com toxoplasmose congnita comprovada devem receber tratamento durante 12 meses, independentemente da presena de sinais e/ou sintomas da doena. As drogas recomendadas atualmente para tratamento da toxoplasmose congnita so sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, utilizados continuamente durante todo o primeiro ano de vida. Havendo presena de retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia (protena no liquor cima de 1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que deve ser mantida at que ocorra melhora do quadro.7 Os medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida esto listados na Tabela 10.

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Tabela 10 Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida2,7
Medicamento* Posologia Sulfadiazina 100mg/kg/dia divididos em 2 doses dirias, durante 1 ano (comprimidos de 500mg) Pirimetamina 1mg/kg/dia em 1 dose diria, durante dois a seis meses, (comprimidos de 25mg) dependendo da intensidade do acometimento A seguir, 1mg/kg trs vezes por semana, at completar 1 ano de utilizao do medicamento cido folnico 10mg administrados trs vezes por semana (comprimidos de 15mg) Na ocorrncia de neutropenia: se <1000 neutrfilos/mm3, aumentar a dose para 20mg dirios se <500 neutrfilos/mm3, suspender a pirimetamina at que ocorra recuperao Manter por mais uma semana aps interrupo do uso da pirimetamina Ateno: o cido flico no deve ser utilizado em substituio ao cido folnico Prednisona ou 1mg/kg/dia em duas doses dirias se houver retinocoroidite em prednisolona atividade e/ou se proteinorraquia 1000mg/dL Utilizar sempre em associao com sulfadiazina e pirimetamina. Realizar retirada gradual aps estabilizao do processo inflamatrio Efeitos adversos Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, reaes de hipersensibilidade, intolerncia gastrointestinal, cristalria, erupo cutnea
*Utilizao por via oral. Medicamentos disponveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas solues em farmcias de manipulao com as seguintes concentraes: Sulfadiazina 100mg/mL. Pirimetamina 2mg/mL. cido folnico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada). Recomenda-se observar cuidadosamente a ictercia clnica e monitorar os nveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN.

A instituio do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo do primeiro ano de vida pode levar diminuio de sequelas tardias da doena. Entre os RN tratados, cerca de 25% apresentaro anormalidades oftalmolgicas e 20% alteraes neurolgicas. A porcentagem de RN que tero novas leses retinianas tambm menor (29%) que a observada em controles histricos das dcadas de 1980 e 1990.1,2,7,17 No entanto, no h estudo controlado que responda definitivamente se o tratamento benfico. Muitos servios europeus utilizam ciclos de 21 a 30 dias de sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, alternados ao longo do primeiro ano de vida com ciclos de quatro a seis semanas de espiramicina. No h estudo comparativo da eficcia dos diferentes esquemas de tratamento,1,2 mas considerando que a espiramicina no evita a ocorrncia de neurotoxoplasmose em RN imunossuprimidos,1 recomenda-se o esquema detalhado na Tabela 10.

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Em geral, nenhuma teraputica recomendada aps 12 meses de idade, exceto em casos de reativao da doena ocular.2 16.4 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada A Figura 8 apresenta um fluxograma geral de deciso inicial frente ao RN com suspeita de toxoplasmose congnita e assintomtica. Crianas assintomticas, filhas de mulheres com diagnstico possvel ou inconclusivo, devero realizar sorologias a cada dois meses, sendo a deciso de iniciar o tratamento baseada na evoluo dos ttulos de IgG ao longo dos meses. Caso ocorra estabilizao ou aumento comprovado dos ttulos ao longo do acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento e mant-lo durante 12 meses. Em crianas infectadas, muito frequente a ocorrncia de elevao dos ttulos de IgG aps a interrupo do tratamento, fato habitualmente no relacionado reativao da doena. Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional improvvel no necessitam de investigao e/ou acompanhamento adicional. O efeito colateral mais comum do tratamento a neutropenia reversvel, que pode ocorrer em at 58% das crianas tratadas.7 O cido folnico associado ao tratamento para prevenir e tratar a toxicidade medular da pirimetamina. Assim, recomenda-se a realizao semanal de exames hematolgicos durante os primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabilizao da contagem de neutrfilos perifricos, a avaliao hematolgica pode ser espaada para cada duas semanas, durante mais dois meses e, a seguir, mantida mensalmente at o final do tratamento. A periodicidade de realizao dos exames deve ser reavaliada a cada consulta, de acordo com os resultados laboratoriais. Crianas com toxoplasmose congnita comprovada devero ser submetidas a avaliaes oftalmolgicas semestrais at a idade escolar, mantendo-se exames anuais a seguir, pois podem surgir novas leses de retina ou ocorrer recidiva de leses cicatrizadas em qualquer momento da vida.2

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RN assintomtico Toxoplasmose materna comprovada ou provvel Toxoplasmose materna possvel Sorologias maternas inconclusivas -ELISA IgG e IgM (RN e me) -Fundoscopia ocular -US crnio -Hemograma Resultados normais Sorologias, US e/ou fundoscopia alterados -CT crnio -LCR -Funo heptica -Avaliao auditiva

INICIAR TRATAMENTO -ELISA IgG e IgM (RN e me) -Fundoscopia ocular -US e CT crnio -LCR -Hemograma -Funo heptica -Avaliao auditiva Sorologias, US, CT, fundoscopia e/ou LCR alterados

Repetir sorologias da criana a cada 23 meses Queda progressiva nos ttulos de IgG at negativao

CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Estabilizao ou aumento nos ttulos de IgG

CRIANA INFECTADA Tratamento durante 1 ano

Suspender ou manter sem tratamento Repetir sorologias a cada 2 meses 2 sorologias subsequentes negativas

CRIANA NO INFECTADA

Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em 1 ms. Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao 6 meses aps a suspenso dos medicamentos.

Figura 8 Fluxograma geral de deciso sobre a abordagem inicial de RN assintomtico com suspeita de toxoplasmose congnita2

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16.5 Preveno Considerando-se o risco elevado de sequelas tardias nos indivduos acometidos, mesmo quando tratados, tem sido enfatizada a necessidade de instituio de medidas para controle da toxoplasmose congnita. A abordagem mais eficaz para preveno da doena deve incluir aes em diversas etapas: Identificao de mulheres suscetveis toxoplasmose por meio da realizao de testes sorolgicos antes e durante a gestao. Nas gestantes suscetveis, isto , aquelas com sorologias negativas para toxoplasmose, fornecimento de orientao a respeito das medidas preventivas (preveno primria) e, idealmente, repetio peridica dos testes sorolgicos para identificar a ocorrncia de toxoplasmose aguda durante a gestao. Identificao dos casos de toxoplasmose aguda gestacional e implementao precoce de tratamento. Diagnstico e tratamento da infeco fetal. Diagnstico e tratamento da infeco no RN e lactente. A maneira mais simples de diminuir a ocorrncia da toxoplasmose congnita orientar as gestantes, especialmente as soronegativas, como evitar a aquisio da doena (Quadro 16). As orientaes pr-natais parecem ser efetivas para adequar os hbitos alimentares e de higiene dessas mulheres e reduzir a ocorrncia de soroconverso gestacional, mas o impacto de diferentes estratgias educacionais ainda no est bem estabelecido.18 Quadro 16 Orientaes s gestantes para preveno da toxoplasmose aguda gestacional18

No ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada No consumir gua que no seja filtrada ou fervida Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo Evitar contato com fezes de gato Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessrio) Higienizar muito bem as mos aps manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer Evitar acesso de insetos cozinha Lavar muito bem facas e outros utenslios de cozinha logo aps o uso

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Referncias
1. REMINGTON J. S. et al. Toxoplasmosis. In: REMINGTON, J. S. et al. (Eds). Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6. ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006. p. 9471091. ANDRADE, G. M. Q.; TONELLI, E.; ORFICE, F. Toxoplasmose congnita. In: COUTO, J. C. F.; 2. ANDRADE, G. M. Q.; TONELLI, E. (Eds.). Infeces perinatais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 47192. 3. PAPPAS, G.; ROUSSOS, N.; FALAGAS, M. E. Toxoplasmosis snapshots: global status of Toxoplasma gondii seroprevalence and implications for pregnancy and congenital toxoplasmosis. Int. J. Parasitol, [S.l.], v. 39, p. 12, 2009. 4. MONTOYA, J. G.; LIESENFELD, O. Toxoplasmosis. Lancet, United States, v. 363, p. 19651976, 2004. 5. BOYER, K. M. Congenital toxoplasmosis: current status of diagnosis, treatment and prevention. Semin. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 11, n. 3, p. 165171, 2000. 6. RORMAN, E. et al. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reprod. Toxicol., [S.l.], v. 21, p. 458472, 2006. 7. MCLEOD, R. et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the National Collaborative Chicago-Based. Congenital Toxoplasmosis Study, [S.l.], v. 42, p. 13831394, 2006. 8. PHAN, L. et al. Longitudinal study of new eye lesions in children with toxoplasmosis who were not treated during the frst year of life. Am. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 146, n. 3, p. 375384, 2006. 9. GILBERT, R. E. et al. Ocular sequelae of congenital toxoplasmosis in Brazil compared with Europe. PLoS Negl. Trop. Dis., [S.l.], v. 2, n. 8, p. 277, 2008. 10. VASCONCELOS-SANTOS, D. V. et al. Congenital toxoplasmosis in Southeastern Brazil: results of early ophthalmologic examination of a large cohort of neonates. Ophthalmologuy, [S.l.], v. 8, set., 2009. doi:10.1016/j.ophtha.2009.04.042. 11. MONTOYA, J. G.; REMINGTON, J. S. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. [S.l.], v. 47, p. 55466, 2008. 12. MONTOYA, J. G.; ROSSO, F. Diagnosis and management of toxoplasmosis. Clin. Perinatol., [S.l.], v. 32, p. 705726, 2005. 13. SENSINI, A. Toxoplasma gondii infection in pregnancy: opportunities and pitfalls of sero-logical diagnosis. Clin. Microbiol. Infect., [S.l.], v. 12, p. 504512, 2006. 14. PETERSEN, E. Toxoplasmosis. Semin. Fetal Neonatal Med., [S.l.], v. 12, p. 21423, 2007.

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Toxoplasmose Congnita 16 Captulo 15. 1ZOTTI, C. et al. Use of IgG avidity test in case defnitions of toxoplasmosis in pregnancy. New Microbiol, [S.l.], v. 27, n. 1, p. 1720, 2004. 16. SYROCOT, (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis). Efectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients data. Lancet, United States v. 369, p. 11522, 2007. 17. WALLON, M. et al. Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital toxoplas-mosis. Pediatrics, United States, v. 113, p. 15671572, 2004. 18. DI MARIO, S. et al. Prenatal education for congenital toxoplasmosis. In: Cochrane Database Syst Rev, v. 1, 2009. CD006171.

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Infeco

pelo Citomegalovrus
Tipos de transmisso do CMV de acordo com o momento da ocorrncia: Congnita ou intrauterina. Perinatal: - intraparto. - ps-natal precoce.

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A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode ocorrer antes, durante ou aps o nascimento.

chamada de infeco intraparto a que ocorre pela exposio secreo cervical no canal de parto e de ps-natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfuso de sangue de doadores soropositivos para o CMV.1 A diferenciao entre infeco congnita e perinatal tem importncia do ponto de vista de prognstico e de delineamento do seguimento das crianas em longo prazo. 17.1 Tcnicas laboratoriais para diagnstico Basicamente, so trs as tcnicas laboratoriais utilizadas para pesquisa de infeco pelo CMV: Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos. Deteco do DNA viral pela reao em cadeia da polimerase (PCR). Testes sorolgicos. - IgM anti-CMV. - IgG anti-CMV. Dentre esses mtodos, a visualizao do efeito citoptico viral caracterstico por meio do isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos ainda considerada o mtodo padro ouro convencional. As elevadas concentraes virais na urina e saliva de RN com infeco congnita por CMV possibilitam que os resultados do isolamento viral sejam positivos em cinco a sete dias. Porm, como o CMV um vrus de replicao lenta, um resultado negativo somente pode ser confirmado, aps observao das culturas celulares, aps perodo de um ms. O emprego dos anticorpos monoclonais contra antgenos precoces do CMV permite a confirmao da deteco do vrus em culturas celulares em at 48 a 72 horas.2

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A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido, com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. 3 A PCR apresenta algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a serem testadas. Embora os testes sorolgicos disponveis comercialmente sejam os exames mais comumente solicitados, eles tm papel limitado no diagnstico da infeco congnita por CMV, pela baixa sensibilidade e especificidade quando comparados ao isolamento viral. A deteco de IgM anti-CMV srica no RN sugestiva de infeco congnita por esse vrus, mas deve ser sempre confirmada por meio de sua deteco na urina e/ou saliva. Por outro lado, a ausncia de IgM anti-CMV no exclui o diagnstico de infeco congnita. Dependendo do teste sorolgico utilizado4 apenas 30 a 80 % dos RN com infeco congnita confirmada pela deteco viral apresentam teste IgM anti-CMV positivo ao nascimento. Com relao aos anticorpos IgG anti-CMV, a interpretao difcil, porque a maioria das crianas recebe esses anticorpos passivamente da me, pela elevada prevalncia dessa infeco na populao geral. Testes sorolgicos seriados podem demonstrar aumentos significativos dos ttulos de anticorpos IgG, no permitindo, entretanto, diferenciar a infeco congnita daquela que ocorreu aps o nascimento.4 17.2 Diagnstico materno e triagem pr-natal A indicao da triagem sorolgica pr-natal para a infeco pelo CMV controversa. No Brasil, onde a grande maioria (9095%) das mulheres j apresentou a infeco primria pelo CMV, e mesmo em alguns pases desenvolvidos em que uma parcela significativa de mulheres em idade frtil ainda no se infectou com esse vrus, esta medida no realizada sistematicamente. No entanto, em outros pases, como a Itlia, esse um exame realizado rotineiramente. No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento aprovado para uso durante a gestao que previna ou reduza a chance de ocorrncia da doena no feto. Alm disso, em aproximadamente 90 a 95% das gestantes brasileiras so detectados anticorpos IgG anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal, pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco secundria gestacional (reativao de infeco latente ou reinfeco com nova cepa viral). A demonstrao de soroconverso durante a gestao (intervalo entre dois exames maior que quatro semanas) confirma a infeco primria materna pelo CMV. Para tanto, necessrio que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a deteco de anticorpos IgM e IgG anti-CMV. Apesar da presena de IgM anti-CMV sugerir a ocorrncia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo significar infeco recente ou que

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ocorreu semanas a meses antes da concepo. A identificao de elevao de ttulos de IgG e/ou a deteco de IgM tambm pode ocorrer na presena de infeco recorrente.5 A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no define a ocorrncia de infeco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal.6 17.3 Infeco congnita caractersticas clnicas e epidemiolgicas Infeco congnita pelo CMV um importante problema de sade pblica devido ao elevado risco de consequncias adversas tardias tanto em crianas sintomticas quanto assintomticas ao nascer.7 Estima-se que aproximadamente 0,5 a 1% de todos os RN sejam infectados pelo CMV como resultado de infeco congnita.7 No Brasil, na cidade de Ribeiro Preto, So Paulo, a prevalncia de infeco congnita por esse vrus foi estimada em 1%.8 Das crianas infectadas, aproximadamente 10 a 15% apresentam sinais clnicos ao nascer. So os seguintes os sinais clnicos mais frequentemente observados na infeco congnita por CMV:4,9 Restrio do crescimento intrauterino. Petquias. Hepatoesplenomegalia. Ictercia associada colestase. Hiperbilirrubinemia direta. Microcefalia. Calcificaes periventriculares. Trombocitopenia. Aminotransferases sricas aumentadas. Perda auditiva neurossensorial. RN sintomticos ao nascer usualmente apresentam mau prognstico. Cerca de 90% podem evoluir com sequelas neurolgicas e 50 a 70% com surdez neurossensorial bilateral e profunda.9,10 A letalidade nos RN sintomticos com acometimento sistmico grave no perodo neonatal pode variar de 5 a 10%.2,9 Dentre os RN com infeco sintomtica leve a moderada, 25 a 35% podero ter algum grau de comprometimento neurolgico.2,9 Embora a grande maioria dos RN seja assintomtica ao nascimento, entre 5 e 15% podem ter anormalidades tardias, meses a anos aps o nascimento, principalmente surdez neurossensorial, que pode ser bilateral em at 50% dos casos.2,10

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17.4 Infeco perinatal caractersticas clnicas e epidemiolgicas A infeco perinatal pelo CMV incide em 20 a 60% dos RN dependendo do tipo, grau e durao da exposio ao vrus.11,12 Aps o estabelecimento de medidas de inativao do CMV com relao transfuso de hemoderivados, o aleitamento materno vem sendo apontado como a via mais importante de infeco por esse vrus.11 A infeco perinatal assintomtica na grande maioria dos RN a termo. No entanto, pode estar associada a quadros clnicos de gravidade varivel, como a sndrome sepsis-like, colestase, plaquetopenia, neutropenia e pneumonite, quando acomete RN pr-termo com peso inferior a 1.500g e/ou idade gestacional inferior a 32 semanas.11,12 provvel que em populaes de alta prevalncia de soropositividade materna, como na brasileira, a possibilidade de doena seja reduzida. Considerando-se que at o momento esse tema ainda est sendo estudado, no h indicao para que se evite o uso de leite materno cru para os RN pr-termo. Nenhuma evidncia conclusiva de consequncias tardias foi encontrada at a data atual em relao infeco perinatal, tanto em RN a termo como nos RN prematuros. 17.5 Critrios para definio do diagnstico de infeco congnita e perinatal A presena do CMV na urina (virria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida, detectada por isolamento viral ou por identificao de DNA viral pela PCR, considerada marcador definitivo de infeco congnita pelo CMV. Mais recentemente, alguns autores definem esse perodo como sendo de duas semanas, pela possibilidade de aparecimento de virria na terceira semana de vida em RN infectados no momento do parto ou precocemente ainda nos primeiros dias de vida.2,13 Urina e saliva so as amostras clnicas ideais para o diagnstico de infeco congnita pelo CMV por conterem grandes quantidades do vrus ao nascimento em praticamente 100% das crianas infectadas. A saliva mais facilmente obtida do que a urina, permitindo sua coleta em larga escala como em programas de triagem neonatal. Entretanto, pela possibilidade de contaminao da saliva pelo CMV eventualmente presente na secreo do crvix uterino materno ou no leite materno, quando essa amostra utilizada faz-se necessria a confirmao com a deteco viral na urina. A ausncia do vrus na saliva e/ou na urina do nascimento at 2 a 3 semanas de vida exclui o diagnstico de infeco congnita. A deteco do vrus a partir da quarta at 12 a semana de vida indica infeco adquirida no perodo perinatal ou ps-natal precoce.14

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Dessa maneira, a pesquisa do CMV deve ser realizada em amostras obtidas antes de 3 semanas de vida, uma vez que, aps esse perodo, torna-se difcil definir se a infeco congnita ou perinatal. O diagnstico de infeco congnita pelo CMV aps a terceira semana de vida requer uma combinao de achados clnicos e de exames complementares, incluindo avaliao de comprometimento neurolgico, auditivo e ocular, acompanhada da excluso de outras etiologias. Esse um problema muito frequente, pelo fato dos RN infectados serem assintomticos ao nascer na grande maioria dos casos ou apresentarem manifestaes variveis e inespecficas. Consequentemente, a suspeita clnica e a investigao laboratorial ocorrem geralmente aps o perodo neonatal, muitas vezes devido ocorrncia de manifestaes tardias caracterizadas pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial. 17.6 Avaliao e definio de caso sintomtico de infeco congnita O RN identificado como portador de infeco congnita pelo CMV precisa ser avaliado clinicamente e com exames complementares, para determinar o grau do comprometimento em vrios rgos, especialmente do sistema nervoso central e auditivo, como sugerido na Tabela 11. Tabela 11 Avaliao clnica e exames complementares para crianas com infeco congnita pelo CMV
Avaliao clnica Peso, comprimento e permetro ceflico Hepatimetria e tamanho do bao Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses Avaliao auditiva Otoemisses acsticas Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses. A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de idade Exames de imagem do SNC Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo com a necessidade clnica Exames complementares Hemograma completo com contagem de plaquetas Bilirrubina total e fraes Transaminases sricas Exame liqurico: celularidade, proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV

O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A tomografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas as crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os achados anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou cistos periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando

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hidrocefalia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so recomendados, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.2,9 A anlise do lquor, como mostra a Tabela 11, deve ser realizada em todas as crianas sintomticas, mesmo naquelas com tomografia de crnio normal, desde que as condies clnicas e a contagem de plaquetas no contraindiquem o procedimento. Especial ateno deve ser dada investigao da perda auditiva neurossensorial secundria infeco congnita pelo CMV, que pode manifestar-se ou agravar-se tardiamente. Essa avaliao deve ser feita por meio de teste do potencial evocado de tronco cerebral (BERA) no momento do diagnstico, ainda no perodo neonatal e periodicamente, com 3, 6, 9, 12, 24, 30 e 36 meses de vida. Aps essa idade, a avaliao pode ser semestral, at a idade escolar, podendo ser realizada por meio de BERA ou de audiometria condicionada.5,10,13 A avaliao oftalmolgica por meio de fundoscopia ocular deve ser realizada no momento do diagnstico, aos 12 meses e aos 5 anos de vida. O envolvimento ocular pode ocorrer em 10 a 20% das crianas sintomticas, sendo muito raro em crianas assintomticas. As anormalidades oculares mais frequentes incluem coriorretinite e atrofia do nervo ptico. Diferentemente do acometimento auditivo, a coriorretinite pelo CMV no progressiva.4,9 17.7 Indicaes do uso dos antivirais para tratamento da infeco congnita ou perinatal At o momento, ganciclovir e sua pr-droga valganciclovir so os dois antivirais licenciados para o tratamento da infeco pelo citomegalovrus CMV. Entretanto, seu uso limitado pela potencial toxicidade. A induo de neutropenia pode ser particularmente prejudicial para RN sintomticos, porque alguns deles so RN prematuros e necessitam permanecer em unidades de terapia intensiva. Embora o tratamento da infeco congnita sintomtica ainda seja motivo de debates, existem evidncias de que o tratamento antiviral possa trazer benefcios em curto prazo nos quadros de sndrome sepsis-like viral, pneumonite e trombocitopenia grave refratria. Essas manifestaes geralmente so encontrados nos RN gravemente enfermos.15 A estabilizao ou melhora do prognstico auditivo ao longo dos anos seria o objetivo principal do uso do antiviral, uma vez que a perda auditiva pode aparecer aps o perodo neonatal ou se tornar progressivamente mais grave. As indicaes atuais de tratamento com droga antiviral so ainda baseadas nos resultados da fase III de um estudo clnico multicntrico controlado realizado nos Estados Unidos. Esse estudo comparou crianas que receberam tratamento com o ganciclovir, 6mg/kg/dose de 12 em 12 horas durante 6 semanas, com aquelas que receberam placebo. Observou-se que 84% (21/25)

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das crianas tratadas apresentaram melhora da audio ou mantiveram audio normal com 6 meses de idade comparadas com 59% (10/17) das crianas no tratadas. Aos 6 meses de idade, nenhuma das crianas tratadas teve piora da audio contra 41% (7/17) dos controles, sendo que com 1 ano de idade essa proporo era de 21% para as crianas tratadas e de 68% para as no tratadas. A despeito de perda significativa de crianas durante o seguimento (53% no grupo de estudo vs 35% no grupo controle), o que torna esses dados criticveis, a pesquisa sinaliza que crianas sintomticas e com envolvimento do sistema nervoso central tratada, durante 6 semanas com ganciclovir a partir do perodo neonatal so protegidas da deteriorao auditiva com 6 meses e com 1 ano ou mais de idade. Eventos adversos como neutropenia foram observados mais frequentemente em crianas tratadas com ganciclovir (63% vs 21% no grupo controle). Ainda nesse estudo, demonstrou-se que o ganciclovir pode suprimir a replicao viral durante sua administrao. Entretanto, a excreo viral detectvel reaparece cerca de trs semanas aps a suspenso da droga.15 Considerando que a deteco do CMV na urina pode refletir a replicao viral em stios no acessveis, como na regio coclear do ouvido interno, questiona-se sobre a necessidade de tratamento mais prolongado em crianas com citomegalovirose congnita sintomtica, com o objetivo de prevenir a progresso da perda auditiva. A disponibilidade de forma oral do ganciclovir (valganciclovir) torna possvel verificar se um curso mais longo que seis semanas implicaria em maiores benefcios. Estudo farmacocintico mostrou que a dose de 16mg/kg do valganciclovir oral promove nveis sricos sistmicos similares ao do ganciclovir endovenoso, com toxicidade similar. O uso do valganciclovir para tratamento de RN com infeco congnita por perodo mais prolongado est sendo explorado em estudo controlado multicntrico ainda em andamento.16 Quanto a RN assintomticos ou oligossintomticos com doena congnita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento antiviral no indicado at o momento, considerando-se os efeitos adversos da droga antiviral e a ausncia de comprovao de benefcios. A indicao atual do tratamento com ganciclovir em crianas com infeco congnita por CMV est restrita a casos selecionados, ou seja, RN com infeco confirmada, sintomticos e com evidncias de envolvimento do SNC (calcificaes intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, LCR anormal), alterao auditiva e/ou coriorretinite. Devem-se excluir outras etiologias de infeco congnita, especialmente sfilis e toxoplasmose, cujos sinais e sintomas podem ser semelhantes. O tratamento deve ser iniciado no perodo neonatal. Com relao ao tratamento da infeco perinatal, est indicado nos casos de infeco sintomtica grave. So sinais caractersticos sndrome sptica viral, pneumonite e exacerbao de quadros pulmonares em RN pr-termo doentes. O ganciclovir administrado na mesma dose sugerida na Tabela 12, mas com durao de duas a trs semanas, dependendo da resposta clnica, exames laboratoriais e supresso da virria.17

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Tabela 12 Esquema de tratamento para citomegalovirose congnita 15


Critrios de incluso para tratamento: RN sintomticos com evidncias de envolvimento do SNC incluindo calcificaes intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, surdez neurossensorial, lquor anormal e coriorretinite RN com quadro de sndrome sepsis-like viral, pneumonite intersticial por CMV, excludas outras etiologias Idade inferior a 1 ms na ocasio do diagnstico Administrao da droga: Ganciclovir, na dose de 8 a 12mg/Kg/ dia, de 12/12 horas, rediludo em soro fisiolgico 0,9% ou soro glicosado a 5%, no ultrapassando 10mg/mL, em infuso endovenosa lenta por 1 hora, durante seis semanas Contraindicaes do uso da droga ou modificaes da dose quando j estiver em uso: Neutropenia (<500 clulas/mm3) e plaquetopenia (<50.000/mm3): reduo da dose para 4 a 6mg/kg/dia Creatinina srica >2,0mg/dL Se essas alteraes persistirem por mais de uma semana ou piorarem, a droga dever ser suspensa at a normalizao dos parmetros laboratoriais Controle laboratorial durante o tratamento: Hemograma completo com plaquetas, ureia e creatinina, TGO, bilirrubina total e fraes, nos dias 3, 5, 7, 10, 14, 17, 21, 28, 35, 42 e 49 de tratamento Monitorizao da virria: coleta de urina para isolamento viral e PCR nas semanas 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12. Lquor antes do incio do tratamento e, se alterado, repetir no dia 42

Uma nova droga promissora, por ser uma alternativa menos txica para o tratamento da doena congnita pelo CMV, o maribavir, que tem potencial de eficcia no tratamento de cepas do CMV resistentes ao ganciclovir.18 Estudos na fase I e II em adultos submetidos a transplantes de medula ssea tm mostrado que, ao contrrio do ganciclovir, o maribavir no nefrotxico ou mielotxico. Recentemente teve incio a fase III do estudo, com a incluso de pacientes submetidos a transplantes de medula ssea e de rgos slidos. 17.8 Preveno Medidas de preveno primria, ou seja, orientao tanto s mulheres soronegativas com risco de infeco primria, quanto s mulheres soropositivas, com risco de reinfeco com novas cepas virais, so muito desejveis e tm eficcia comprovada.19,20 Essas consistem basicamente no reforo das medidas de higiene, tais como lavagem das mos aps contato com urina e saliva de crianas menores de 3 anos, potenciais excretoras do vrus, e orientaes para preveno da transmisso sexual do CMV, como sumarizado na Tabela 13.

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Tabela 13 Tipos de exposio e medidas de preveno primria da aquisio do CMV por gestantes19, 20

Contato com secrees

Tipo de exposio

humanas (saliva, urina, smen, fezes) e contaminao por meio de inoculao em mucosas

Lavar rigorosamente as mos aps contato com secrees (ex.: troca No compartilhar talheres ou utenslios de higiene pessoal com outras Evitar contato com pessoas portadoras de doenas febris agudas Reduzir o nmero de parceiros sexuais Usar preservativo durante as relaes sexuais Reforar cuidados de higiene no contato com pessoas (doentes ou no)
pessoas (mesmo que sejam outros filhos) de fraldas de crianas)

Medidas de preveno

Relaes sexuais Contato direto pessoa a


pessoa (saliva, leses orais)

Com relao preveno da doena congnita causada pelo CMV, importante ressaltar as medidas para diminuir a morbidade em longo prazo, especialmente com relao surdez neurossensorial. A identificao e acompanhamento especializado do RN portador de deficincia auditiva podem propiciar interveno precoce e evitar maior comprometimento. Considerando-se que a grande maioria dos RN portadores de infeco congnita pelo CMV assintomtica ao nascimento, somente a realizao sistemtica de triagem neonatal dessa infeco permitiria a identificao precoce desses RN. No entanto, essa ainda uma medida em avaliao. Com relao infeco perinatal em RN de risco para infeco sintomtica, especialmente aqueles com peso abaixo de 1.500g e idade gestacional inferior a 30 semanas, existem prticas j indicadas e que visam reduo do risco da exposio viral em transfuses sanguneas, tais como a leucodepleo dos derivados sanguneos de doadores soropositivos ou o uso de sangue de doadores soronegativos para o CMV. A necessidade de adoo de medidas restritivas quanto administrao de leite materno cru para os RN pr-termo de muito baixo peso permanece indefinida e ainda no existem dados que se apliquem a uma populao na qual cerca de 96% das mulheres so soropositivas e potenciais excretoras do CMV no leite materno, como ocorre no Brasil. Dessa maneira, no existem evidncias da real necessidade de se estabelecer algumas medidas de inativao do vrus como pasteurizao universal do leite materno a ser oferecido para RN pr-termo e/ou restrio de oferta de leite cru da prpria me a essas crianas. A pasteurizao do leite pode eliminar o vrus e o processo de congelamento a 20C rode reduzir sua carga viral infectante, mas esses procedimentos reduzem os componentes biolgicos do leite que conferem proteo criana.11

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Referncias
1. PASS, R. F. Cytomegalovrus infection. Pediatr. Rev., [S.l.], v. 23, p. 163170, 2002. 2. ROSS, S. A. BOPPANA, S. B. Congenital cytomegalovrus infection: outcome and diagnosis. Semin. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 16, p. 4449, 2005. 3. YAMAMOTO, A. Y. et al. Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovrus DNA for neonatal screening of congenital CMV infection? J. Clin. Virol., [S.l.], v. 36, p. 228230, 2006. 4. DEMMLER, G. J. Congenital cytomegalovrus infection and disease. Adv. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 11, p. 135162, 1996. 5. COLL, O. et al. Guidelines on CMV congenital infection. J. Perinat. Med., [S.l.], v. 37, p. 433445, 2002. 6. ZAFAR, U. The limitations of cytomegalovrus screening. Prenat. Diagn., [S.l.], v. 26, p. 869870, 2006. 7. KENNESON, A.; CANNON, M. J. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovrus (CMV) infection. Rev. Med. Virol., [S.l.], v. 17, p. 253276, 2007. 8. MUSSI-PINHATA, M. M. et al. Birth prevalence and natural history of congenital cytome-galovrus infection in a highly seroimmune population. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 49, p. 522528, 2009. 9. BOPPANA, S. B. Symptomatic congenital cytomegalovrus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr. Infect. Dis. J., [S.l.], v. 11, p. 9399, 1992. 10. FOWLER, K. B.; BOPPANA, S. B. Congenital cytomegalovrus (CMV) infection and hearing defcit. J. Clin. Virol., [S.l.], v. 35, p. 226231, 2006. 11. HAMPRECHT, K. et al. Cytomegalovrus transmission to preterm infants during lactation. J. Clin. Virol., [S.l.], v. 41, p. 198205, 2008. 12. MUSSI-PINHATA, M. M. Perinatal or early-postnatal cytomegalovrus infection in preterm infants under 34 weeks gestation born to CMV-seropositive mothers within a high-seroprevalence population. J. Pediatr, [S.l.], v. 145, p. 685688, 2004. 13. PASS, R. F. Congenital cytomegalovrus infection and hearing loss. Herpes, [S.l.], v. 12, p. 5055, 2005. 14. 14. PASS, R. F. et al. Congenital cytomegalovrus infection following frst trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome. J. Clin. Virol., [S.l.], v. 35, p. 216-220, 2006.

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Infeco pelo Citomegalovrus 17 Captulo 15. KIMBERLIN, D. W. et al. Efect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovrus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J. Pediatr., [S.l.], v. 143, p. 1625, 2003. 16. 16. GROUP, C. A. S. A phase II study to evaluate the safety and efcacy of Ganciclovir in CMV babies. [S.l.: s.n., 200-?] 17. SCHLEISS, M. R. Antiviral therapy of congenital cytomegalovrus infection. Semin. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 16, p. 5059, 2005. 18. NASSETTA L, KIMBERLIN D, WHITLEY R. Treatment of congenital cytomegalovrus infection: implications for future therapeutic strategies. J. Antimicrob. Chemother. [S.l.], v. 63, p. 862867, 2009. 19. ROSS, D. S. et al. The epidemiology and prevention of congenital cytomegalovrus infection and disease: activities of the Centers for Disease Control and Prevention Workgroup. J Womens Health (Larchmt), [S.l.], v. 15, p. 224229, 2006. 20. 2STARAS, S. A. et al. Infuence of sexual activity on cytomegalovrus seroprevalence in the United States, 19881994. Sex Transm. Dis., [S.l.], v. 35, p. 472479, 2008.

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Infeco pelo

Vrus da Hepatite B

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A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica no Brasil, mesmo com a disponibilidade de vacina segura e eficaz para a sua preveno desde 1981. Sua transmisso pode ocorrer pelas vias sexual, sangunea, perinatal e por contatos prximos. Hepatite aguda, fulminante ou crnica, cirrose heptica, carcinoma hepatocelular e manifestaes extra-hepticas podem se seguir infeco. Os indivduos com infeco crnica (10 a 25% dos infectados) constituem o principal reservatrio do vrus, sendo fonte de infeco para outros indivduos. A maioria das regies brasileiras classificada como possuindo endemicidade baixa (1-2%) ou intermediria (2-8%), com exceo da Amaznia ocidental (>8%). Desde 1998, a vacina contra hepatite B foi incorporada ao calendrio vacinal de RN como poltica nacional, tendo sido ampliada para crianas e adolescentes a partir de 2001.1 A hepatite B durante a gestao, aguda ou crnica, no aumenta a morbimortalidade materna ou o risco de complicaes fetais. No entanto, embora a infeco seja raramente sintomtica, 70 a 90% dos RN infectados permanecero cronicamente infectados at a vida adulta. A preveno da infeco na infncia de fundamental importncia, o que evitaria pelo menos um tero dos casos de infeco crnica e suas consequncias para a sade do indivduo e para a disseminao na coletividade. 18.1 Transmisso vertical do VHB A transmisso do VHB para o feto de me com infeco aguda ou, mais comumente, portadora crnica, ocorre no perodo gestacional em 5% dos casos. A exposio perinatal ao sangue materno o modo mais importante de transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos. O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue materno e maior na presena do antgeno e (AgHBe) ou de DNA do VHB. RN nascidos de mes positivas para AgHBe possuem risco de 70 a 90% de aquisio de se infectarem no perodo perinatal. Para RN nascidos de mes negativas para AgHBe, esse risco de 0 a 19%.

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Das crianas de mes positivas para AgHBe que no se infectaram ao nascer, quase 40% iro infectar-se antes de completarem 5 anos de idade, devido ao contato com a me. Raramente a criana pode apresentar hepatite aguda, inclusive fulminante. No entanto, o mais comum a infeco crnica. 18.2 Identificao e manejo da gestante infectada pelo VHB Para que se possam planejar medidas de preveno da transmisso do VHB da me para o filho da maneira mais eficaz possvel, devem ser identificadas as gestantes infectadas, tanto as portadoras de infeco aguda em qualquer momento da gestao quanto as portadoras crnicas do VHB. A triagem sorolgica deveria ser realizada em todas as gestantes, pois em pelo menos 50% das mulheres infectadas no se identificam fatores de risco para a infeco. Recomenda-se que a triagem sorolgica seja feita, sempre que possvel, em torno de 30 semanas gestacionais, por meio da pesquisa do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs)2. Nos locais onde houver disponibilidade, podero ser realizados testes de deteco de outros marcadores sorolgicos da infeco pelo VHB, para melhor caracterizao do estado de infeco: anti-AgHBs, AgHBe, anti-AgHBe e anti-AgHBc. Mais recentemente, com a possibilidade de monitoramento da carga viral do VHB em indivduos infectados, tem sido proposto o uso de antivirais (lamivudina) no ltimo trimestre gestacional em mulheres com altos nveis de carga viral, na tentativa de se reduzir o risco de transmisso vertical viral que ocorre mesmo com a instituio da imunoprofilaxia neonatal.3 Embora ainda no haja regulamentao a este respeito, mas preocupados com a possibilidade de ocorrer infeco oculta pelo VHB (deteco de DNA viral na ausncia de deteco de AgHBs e de anti-AgHBs), alguns servios tm realizado triagem de gestantes utilizando-se tanto de testes de deteco de AgHBs quanto de anti-AgHBc sanguneos. No se conhece com que frequncia as mulheres de nossa populao seriam portadoras de DNA viral nessas condies. Entretanto, estudos em doadores de sangue brasileiros indicam prevalncia de 1 a 6%.4 Na impossibilidade de triagem universal (pr-natal ou no momento do parto), as mulheres com fatores de risco para a infeco devem ser especialmente avaliadas e testadas (Quadro 17).

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Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo

Quadro 17 Caractersticas maternas que implicam em avaliao para o VHB durante a gestao4

Hepatite ou ictercia anterior Transfuses mltiplas de sangue ou derivados Uso de drogas endovenosas Contato sexual ou domstico com indivduos infectados Comportamento sexual promscuo Profissionais de sade com risco ocupacional Procedncia de regies de alta endemicidade da doena
18.3 Preveno da transmisso me-filho

(Regio Amaznica, Oriente Mdio, pases asiticos, principalmente China e Formosa)

A preveno da transmisso me-filho no perodo perinatal por meio da imunoprofilaxia eficaz. H diferentes mtodos possveis de imunoprofilaxia sendo utilizados em diferentes regies geogrficas, de acordo com a prevalncia da infeco pelo VHB e dos recursos disponveis (Quadro 18). Geralmente regies de baixa endemicidade da infeco pelo VHB (12%) no realizam rastreamento sorolgico materno durante o acompanhamento pr-natal, mas administram a vacina contra o VHB ao RN dentro de 12 horas aps o parto. Em regies de endemicidade moderada (2-8%) a alta (>8%) opta-se pela triagem materna rotineira (por meio da deteco de AgHBs e/ou AgHBe), vacinao universal dos RN e imunoglobulina hiperimune contra o VHB em casos selecionados conforme descrito no Quadro 18. Quadro 18 Diferentes estratgias de imunoprofilaxia para preveno da transmisso perinatal pelo VHB, custos e eficcia, de acordo com a modalidade de triagem materna gestacional3
Triagem materna No AgHBs AgHBs e AgHBe Tipo de imunoprofilaxia Somente ativa Ativa + passiva Ativa + passiva Vacinao do RN Sim Sim Sim IGHB No Sim, RN de me AgHBs+ Sim, RN de me AgHBs+ e/ou AgHbe+ Custo Baixo Alto Alto Eficcia Modesta Alta Alta

AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B; AgHBe- Antgeno e do vrus da hepatite B; IGHB Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B. O uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal previne 70 a 85% dos casos de transmisso vertical, dependendo da frequncia do marcador AgHBe na populao, enquanto o uso combinado de IGHB e vacina confere eficcia protetora de 85 a 95%, mesmo quando a me portadora do antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe.

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Na maioria das regies brasileiras pratica-se somente a vacinao de RN. Essa conduta no a ideal, apesar de evitar o alto custo da triagem pr-natal e do uso da imunoglobulina hiperimune contra o vrus da hepatite B. Considerando-se as dvidas existentes quanto ao risco de transmisso vertical quando a me portadora isolada de anti-agHBc (na ausncia de AgHBs e de anti-AgHBs) e possa ser portadora de DNA viral,5 (infeco oculta), sugere-se que a imunoprofilaxia do RN nessas situaes tambm inclua a imunoglobulina humana hiperimune contra o VHB (IGHB), se possvel. 18.3.1 Medidas para o RN exposto ao VHB e acompanhamento O parto cesreo no indicado para a preveno da infeco, pois no h evidncias de proteo em comparao com o parto normal. Medidas invasivas ao feto, tais como amniocentese e cordocentese devem ser evitadas. Manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e maior contaminao do RN com secrees maternas. As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho, assim que o RN estiver estvel. As injees endovenosas ou intramusculares devem ser administradas somente aps o banho. O aleitamento materno no contraindicado. Apesar de antgenos do VHB terem sido detectados no leite materno,6 no h dados convincentes de que a transmisso ocorra por esta via. Alm disso, a imunizao do RN protege a grande maioria das crianas contra a infeco. necessria a obteno de amostra sangunea para determinao dos marcadores sorolgicos do VHB de todos os RN cujas mes so portadoras do AgHBs e/ou AgHBe para pesquisa de AgHBs. A positividade desse teste indica que o RN foi infectada pelo VHB durante o perodo intrauterino e necessita de acompanhamento para avaliao das consequncias dessa infeco sob o ponto de vista heptico e sistmico, uma vez que tem alta chance de desenvolver infeco crnica.7 Idealmente, RN de mes carreadoras do VHB (AgHBs positivo e/ou AgHBe positivo) devem fazer uso do esquema profiltico apresentado no Quadro 19.

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Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo

Quadro 19 Imunoprofilaxia para transmisso perinatal de hepatite B8

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHB): 0,5mL IM (preferencialmente nas primeiras 12 a


24 horas de vida). No utilizar aps 7 dias de vida

Vacina para hepatite B*: 0,5mL IM. Iniciar at 7 dias de vida, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida, em local diferente da administrao da IGHB Repetir com 1 ms e 6 meses de idade
* Engenix B: 10mg (0,5mL); Rocombivax: 5mg (0,5mL); Butang: 10mg (0,5mL)

A srie vacinal de 3 doses altamente imunognica e eficaz. No entanto, 5 a 10% dos indivduos no desenvolvem converso com nveis protetores de anticorpos aps a srie de trs doses. De 50 a 85% dos inicialmente no reatores respondem a at trs doses adicionais. Sendo assim, recomenda-se que as crianas sejam testadas, por meio da quantificao de anticorpos anti-AgHBs, para documentao da soroconverso vacinal entre 1 e 9 meses (antes de 18 meses de idade), aps completada a srie primria de trs doses vacinais. Dessa maneira, pode-se verificar a necessidade de revacinao (srie adicional de trs doses). Ttulos inferiores a 10UI de anti-AgHBs so considerados no protetores. Mesmo existindo estudos demonstrando resposta satisfatria vacinao em RN pr-termo, h dados que sugerem que esta seja inferior apresentada por RN a termo. Recomenda-se que em RN pr-termo com peso ao nascer inferior a 2.000g, que tenham sido expostos infeco materna pelo VHB, seja feita uma dose de vacina e IGHB at 12 horas de vida e com 1 ms de idade seja iniciada a srie de trs doses. Assim, no se deve postergar a vacina at que o RN atinja 2.000g de peso. Nessas crianas, sero administradas quatro doses no total (ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre 6 e 7 meses ps-natais).9

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Referncias
1. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Diviso de Hepatites. Diviso de Imunizao. Vacina contra hepatite B. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 40, p. 11371140, 2006. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 3. CHANG, M. H. Hepatitis B virus infection. Semin. Fetal. Neonatal Med., [S.l.], v. 12, p. 160167, 2007. 4. PEREIRA, J. S. et al. HBV vaccination of HCV-infected patients with occult HBV infection and anti-HBc-positive blood donors. Braz. J. Med. Biol. Res., [S.l.], v. 39, p. 525531, 2006. 5. KWON, C. I. et al. Occult hepatitis B virus infection in pregnant woman and its clinical implication. Liver Int., [S.l.], v. 28, p. 667674, 2008. 6. DE OLIVEIRA, P. R. et al. Hepatitis B viral markers in banked human milk before and after Holder pasteurization. J. Clin. Virol, [S.l.], v. 45, p. 281284, 2009. 7. SHEPARD, C. W. et al. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol. Rev., [S.l.], v. 28, p. 112125, 2006. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report on the Expanded Program on Immunization (EPI) of the World Health Organization (WHO) Department of Vaccines and Biologicals. (Post-exposure immunization for hepatitis). Geneva: WHO, [s.d.]. Disponvel em: <www.who.int/immunization>. 9. SAARI, T. N. Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics, United States, v. 112, p. 193198, 2003.

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Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo

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Infeco pelo

Vrus da Hepatite C

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O vrus da hepatite C (VHC) responsvel por aproximadamente 80% dos casos de hepatite no A e no B,1 sendo transmitido por exposio sangunea, incluindo transfuses de sangue e uso de drogas ilcitas injetveis. Outras vias incluem a transmisso sexual e a vertical.2 19.1 Transmisso vertical As taxas de soroprevalncia do vrus da hepatite C em gestantes variam de 0,14 a 2,4% em diferentes pases,3 incluindo o Brasil.4 Estima-se que aproximadamente 70% dessas mulheres apresentem infeco ativa identificada pela deteco do RNA do VHC.4, 5 Diferentes estudos realizados em grupos restritos de mulheres positivas para anti-VHC e RNA do VHC tm mostrado taxas de transmisso perinatal de aproximadamente 5%, com variaes de 3,8% a 6,5%.5,6 A transmisso vertical do VHC pode ocorrer tanto durante a vida intrauterina como no momento do parto, sendo a ltima reconhecida como a responsvel pela grande maioria das infeces do RN. Diversos fatores de risco para a transmisso vertical do VHC tm sido investigados, como mostra a Tabela 14. Dentre esses, a deteco de RNA do VHC circulante, ou seja, a presena de viremia materna no momento do parto, e a coinfeco com o HIV tm sido consistentemente reconhecidos como sendo os principais fatores de risco para a aquisio do vrus durante a exposio perinatal.5,7 Com relao ao aleitamento materno, apesar da deteco do RNA do VHC no leite materno em pequenas concentraes e de descries isoladas de infeces perinatais atribudas ao aleitamento materno em mulheres com elevadas cargas virais,8 evidncias baseadas em estudos prospectivos incluindo grande nmero de mulheres portadoras do VHC e seus filhos expostos (ao todo 1.854 pares me-filho) reforam que o aleitamento materno seguro. No demonstrou-se maior risco de transmisso do VHC em RN amamentados quando comparados com aqueles que receberam leite artificial.7, 9

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A prtica do aleitamento materno, na ausncia de leses cutneas sangrantes na regio dos mamilos, no aumenta o risco de transmisso do VHC. Tabela 14 Potenciais fatores que influenciam na transmisso vertical do VHC7
Fatores de risco Viremia materna (RNA do VHC detectvel) Ruptura prolongada de membranas amniticas Procedimentos obsttricos invasivos (amniocentese) Exposio intraparto ao sangue materno Fatores facilitadores da transmisso Coinfeco materna com o HIV Histria materna de uso de drogas injetveis Doena materna em atividade pelo VHC Pai (parceiro sexual) infectado pelo VHC Fatores no associados transmisso Tipo de parto Aleitamento materno Gestao prvia com filho infectado pelo VHC Gentipo viral

19.2 Cuidados com o RN de mes soropositivas para VHC So vrios os cuidados que se deve ter com RN de mes soropositivas para o VHC. Deve-se promover a limpeza imediata do sangue e das secrees maternas por meio do banho do beb. Se a aspirao oral ou nasal for necessria, deve-se tomar especial cuidado para evitar leses de mucosas. No h imunoglobulina hiperimune ou vacina disponveis para preveno da transmisso me-filho do VHC. O aleitamento materno no contraindicado. 19.3 Diagnstico da infeco materna e perinatal Para o diagnstico sorolgico materno, os testes imunoenzimticos (ELISA de segunda ou terceira geraes) so os mais comumente utilizados, possuindo sensibilidade de 97 a 100%. Os testes confirmatrios, por meio do ensaio de imunoblot recombinante (RIBA-2 ou 3) e mtodos moleculares como a reao de PCR qualitativa (reao em cadeia catalisada pela polimerase) para deteco do RNA viral so indicados.10 Um teste positivo de PCR para RNA do VHC confirma a infeco ativa ou presena da replicao viral. No entanto, um teste negativo no exclui a viremia e pode refletir somente um declnio transitrio na replicao viral abaixo do nvel de deteco do teste.

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Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo

Segundo os critrios sugeridos pela rede europeia de hepatite C peditrica,11 RN nascidos de mes positivas para anti-VHC devem ser considerados infectados por esse vrus se ocorrer pelo menos uma das seguintes situaes: RNA do VHC detectado em pelo menos duas amostras de soro obtidas com intervalo de pelo menos 3 meses durante o primeiro ano de vida. A ausncia de RNA do VHC no RN no exclui a possibilidade de infeco, devendo o exame ser repetido entre 3 e 6 meses e com 1 ano de idade. Anticorpos anti-VHC persistem positivos aps os 18 meses de vida. Os anticorpos anti-VHC tornam-se indetectveis nas crianas no infectadas at 15 a 18 meses. 19.4 Acompanhamento dos RN expostos ao VHC no perodo perinatal Os RN de mes positivas para VHC devem ser acompanhados pelo menos durante 18 a 24 meses para avaliaes clnica e laboratorial, considerando-se que na vasta maioria so assintomticos ao nascimento. Os RN infectados raramente desenvolvem hepatite aguda sintomtica nos primeiros meses de vida.12 19.4.1 Mes com VHC positivo e RNA do VHC negativo So situaes em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio do exame sorolgico, mas no se consegue detectar a replicao viral. Na ausncia de sinais e sintomas de doena heptica no RN, a atividade da alanina aminotransferase (TGP = transaminase glutmico pirvica) e a dosagem dos anticorpos anti-VHC devem ser realizados aos 6 meses e entre 18 e 24 meses de idade, como mostra o fluxograma na Figura 9. A criana considerada no infectada se o anti-VHC for negativo e a atividade da TGP for normal, no havendo necessidade de seguimento aps os 24 meses de idade. Alguns autores sugerem no ser necessrio testar o anti-VHC ou dosar TGP durante o primeiro ano de vida nessas crianas, devendo-se, no entanto, garantir o seguimento clnico. A dosagem dos anticorpos anti-VHC e a atividade da TGP entre 18 e 24 meses de idade seria suficiente para definio do estado de infeco da criana.11,13 Na presena de alterao da atividade da TGP (maior que 80UI/L para crianas com menos de 12 meses e maior que 40UI/L para crianas com 12 meses ou mais), a pesquisa do RNA do VHC deve ser solicitada mesmo diante da negativao dos anticorpos anti-VHC. H casos descritos de crianas com RNA do VHC detectvel persistentemente em que houve negativao dos anticorpos especficos com 1 ano de idade e, posteriormente, os anticorpos voltaram a ser detectados aos 2 anos.11,13

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19.4.2 Mes com anti-VHC positivo e RNA do VHC positivo So casos em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio de exame sorolgico e se consegue detectar a replicao viral. Considerando-se que at 90% das crianas expostas ao vrus no perodo perinatal se tornam positivas para o RNA do VHC at a idade de 3 meses, o esquema descrito na Figura 9 sugerido para o seguimento e definio do estado de infeco nessas crianas. A confirmao da infeco pelo VHC no RN ocorrer nas seguintes situaes:13 Se o RNA do VHC for positivo aos 3 meses de idade, um novo teste deve ser realizado entre 6 e 12 meses de idade. Se ambos os testes forem positivos, a criana deve ser considerada infectada. Se o RNA do VHC for negativo e a atividade da TGP estiver elevada aos 3 meses, um novo teste RNA-VHC deve ser realizado aos 6 meses de idade. Se positivo, um teste adicional deve ser realizado entre 9 e12 meses e, se positivo, a criana deve ser considerada infectada. Se o RNA do VHC for negativo e a atividade da TGP for normal, o RN deve ser considerado como provvel no infectado; esse padro deve ser confirmado entre 18 e 24 meses, com teste sorolgico anti-VHC e verificao da atividade da TGP. A persistncia dos anticorpos anti-VHC mesmo na ausncia de viremia em testes sequenciais indica que a criana teve infeco prvia pelo VHC, tendo se recuperado da mesma. 19.5 Quadro clnico e evoluo: infeco persistente pelo VHC e clareamento viral Alguns estudos, embora limitados pelo pequeno nmero de crianas acompanhadas, sugerem que as manifestaes clnicas da infeco perinatal pelo VHC so raras antes dos 5 anos de idade.12 Dentre as manifestaes clnicas, geralmente inespecficas, incluem-se baixo ganho ponderal, hepatomegalia e/ou esplenomegalia. A hepatomegalia parece ser uma caracterstica preditiva do acometimento heptico e da progresso da doena.11 Segundo o estudo multicntrico publicado pelo European Paediatric Hepatitis C Vrus Networ em 2005,11 no qual 266 crianas infectadas pelo VHC no perodo perinatal foram avaliadas at pelo menos 4 anos de idade, trs categorias de infeco foram observadas: Infeco crnica ativa (30% das crianas), caracterizada por viremia persistente, atividade da TGP frequentemente alterada e hepatomegalia em alguns casos. Infeco crnica assintomtica (50% das crianas), com viremia intermitente, atividade da TGP normal e raramente hepatomegalia. Infeco aguda transitria (20% restantes das crianas), com aparente clareamento viral.

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Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo

Define-se estado de clareamento viral quando o RN teve pelo menos dois testes RNA-VHC positivos e apresenta negativao da viremia em pelo menos dois testes consecutivos, na presena de nveis normais de TGP (< 40UI/L). 19.6 Preveno da transmisso perinatal Ainda no existe consenso sobre os benefcios da triagem sorolgica para hepatite C durante a gestao. Sabe-se que o conhecimento do estado de infeco da gestante no altera significativamente o seu manejo clnico, se infectada. O mesmo ocorre com relao ao RN, pois no se conhecem intervenes gestacionais ou neonatais que resultem na diminuio das taxas de transmisso vertical desse vrus. No entanto, o conhecimento do estado sorolgico da gestante permitir o acompanhamento do RN com vistas identificao precoce de sua infeco e eventual tratamento.
Me anti-VHC (+) e RNA-VHC (+) 3 meses de vida Me anti-HCV (+) e RNA-HCV (-)

RNA-VHC ( -) TGP Normal

RNA-VHC (-) TGP alterada ou no

RNA-VHC (+) TGP alterada ou no

Avaliao clnica

612 meses de vida

RNA-VHC(-) TGP normal

RNA-VHC (+) TGP alterada ou no

RNA-VHC (+) TGP alterada ou no

Anti-VHC (-)

18 a 24 meses de vida

RNA-VHC(-) Anti-VHC (-)

RNA VHC (+) (intervalo de 3 meses) TGP alterada ou no

Infectada

Anti-VHC (-)

TGP alterada No infectada Infectada RNA-VHC (+)


(TGP= transaminase glutmico pirvica)

TGP normal

No Infectada

Figura 9 Fluxograma para seguimento das crianas de mes portadoras de anti-VHC e RNA-VHC

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Referncias
1. KUO, G. et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science, [S.l.], v. 244, p. 362364, 1989. 2. NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C: 2002. NIH Consens. State Sci. Statements, [S.l.], v. 19, p. 146, 2002. 3. ROBERTS, E. A.; YEUNG, L. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus infection, Hepatology, [S.l.], v. 36, p. 106113, 2002. 4. LIMA, M. P.; PEDRO, R. J.; ROCHA, M. D. Prevalence and risk factors for hepatitis C virus (HCV) infection among pregnant Brazilian women. Int. J. Gynaecol. Obstet., [S.l.], v. 70, p. 319326, 2000. 5. MAST, E. E. et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J. Infect Dis., [S.l.], v. 192, p. 18801889, 2005. 6. SHEBL, F. M. et al. Prospective cohort study of mother-to-infant infection and clearance of hepatitis C in rural Egyptian villages. J. Med. Virol., [S.l.], v. 81, p. 10241031, 2009. 7. INDOLFI, G.; RESTI, M. Perinatal transmission of hepatitis C virus infection. J. Med. Virol., [S.l.], v. 81, p. 836843, 2009. 8. KUMAR, R. M.; SHAHUL, S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis C virus to infants of HCV-infected mothers. J. Hepatol., [S.l.], v. 29, p. 191197, 1998. 9. BHOLA, K.; MCGUIRE, W. Does avoidance of breast feeding reduce mother-to-infant transmission of hepatitis C virus infection? Arch. Dis. Child, [S.l.], v. 92, p. 365366, 2007. 10. POLYWKA S. et al. Accuracy of HCV-RNA PCR tests for diagnosis or exclusion of vertically acquired HCV infection. J. Med. Virol., [S.l.], v. 78, p. 305310, 2006. 11. EUROPEAN PAEDIATRIC HEPATITIS C VIRUS NETWORK. Three broad modalities in the natural history of vertically acquired hepatitis C virus infection. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 41, p. 4551, 2005. 12. RESTI, M. et al. Clinical features and progression of perinatally acquired hepatitis C virus infection. J. Med. Virol., [S.l.], v. 70, p. 373377, 2003. 13. RESTI, M. et al. Guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothers. Dig. Liver. Dis., [S.l.], v. 35, p. 453457, 2003.

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Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo

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De acordo com o Sistema Nacional de Notificao (SINAN) houve 41.777 notificaes de infeco pelo HIV/AIDS em gestantes entre 2000 e junho de 2008, sendo 53% na regio Sudeste.1 No entanto, estima-se que 50% das gestantes infectadas no sejam notificadas. A taxa de prevalncia do HIV entre as mulheres que trouxeram carto do acompanhamento pr-natal na hora do parto e tem o resultado do teste no carto em 2006 foi de 0,413%, (0,152% no Norte, 0,225% no Nordeste, 0,537 no Sudeste, 0,510 no Sul e 0,425% no Centro-Oeste).2 Acreditase que a taxa de prevalncia do HIV seja maior entre as mulheres que por alguma razo no trouxeram o carto do acompanhamento pr-natal na hora do parto ou no tm o resultado do teste no carto. Por outro lado, essa taxa provavelmente bem menor entre as mulheres cujo teste foi negativo no primeiro teste e no fez o teste do terceiro trimestre. Considerando-se cerca de trs milhes de nascimentos por ano em nosso pas, em torno de 12.000 crianas brasileiras seriam expostas anualmente infeco materna pelo HIV, com risco de aquisio de infeco. Quando no praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a transmisso vertical do HIV pode ocorrer durante a gestao e em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Na vigncia de aleitamento materno, esse representa um risco adicional de transmisso de 15 a 20%. Sem intervenes profilticas, as taxas de transmisso vertical oscilam de 12% a 42%. Em pases com programas de preveno bem sucedidos, a transmisso foi reduzida para menos de 2%, com a implementao das seguintes medidas principais:3 Aconselhamento e triagem pr-natal. Profilaxia antirretroviral. Cesrea eletiva. Suspenso do aleitamento materno. Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indicam taxas de transmisso vertical variando de 1 a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer.4 Esse projeto operacionaliza a realizao de teste rpido para HIV na maternidade em parturientes no testadas durante a gestao. Os cuidados preconizados para a gestante e a parturiente, incluindo-se os esquemas de administrao de antirretrovirais para reduo da carga viral e o tipo de parto recomendados, podem ser detalhadamente consultados nas Recomendaes e Profilaxia para Transmisso Vertical do HIV.2

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20.1 Cuidados com o RN So diversos os cuidados a serem tomados com RN de mes soropositivas para o HIV. 20.1.1 Cuidados na sala de parto Os profissionais devem adotar as precaues bsicas e universais para evitar a sua prpria contaminao na manipulao de sangue e secrees. Recomenda-se o uso de luvas, mscaras, culos e aventais de proteo. O trabalho de parto e o parto so os momentos nos quais se transmite a maior parte das infeces pelo HIV da me para o RN. A transmisso ocorre devido exposio de mucosas do RN s partculas virais presentes no sangue e secrees maternas. Dessa forma, devem ser tomados cuidados no sentido de se evitar o prolongamento dessa exposio ou leses de mucosas que rompam barreiras protetoras penetrao viral. A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada e, se for necessria, deve ser cuidadosa. Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio, pode-se promover a lavagem gstrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto durante a passagem da sonda gstrica quanto durante a aspirao. O RN deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que esteja estvel. Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se administrar medicaes injetveis. 20.1.2 Identificao dos RN expostos infeco materna pelo HIV e instituio da profilaxia antirretroviral (ARV) Quando o teste sorolgico anti-HIV no tiver sido realizado na gestante segundo as recomendaes vigentes (na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, repetido no incio do 3 trimestre, utilizando-se testes rpidos, se necessrio),5 o profissional que a atende no momento da resoluo da gravidez deve garantir que a parturiente seja testada, preferencialmente antes do parto. Dessa forma, ser possvel a institutio das medidas profilticas recomendadas: ARV intraparto, parto cesreo eletivo quando indicado e ARV para o RN. Quando no for possvel testar a me, o RN dever ser avaliado laboratorialmente como uma maneira indireta de conhecer o estado sorolgico materno. Nessa situao, deve-se utilizar o teste rpido, uma vez que as intervenes por meio do uso de ARV so mais eficazes quanto mais precocemente administradas me e ao RN.5

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A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento, dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas, mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios. Quando os resultados dos testes confirmatrios forem conhecidos, as medidas devem ser reavaliadas. A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde o incio do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo 3 horas antes do parto cesreo), na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguida de infuso contnua de 1mg/kg/hora at a ligadura do cordo (maiores detalhes podem ser consultados na referncia 5). O ARV atualmente aprovado para uso na criana a zidovudina (AZT), que est disponvel como soluo oral ou endovenosa. As doses preconizadas para a criana esto apresentadas no Quadro 20. Mesmo se a infeco materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas aps o parto, a profilaxia deve ser iniciada. O incio da administrao de zidovudina ao RN aps 2 dias do nascimento provavelmente no eficaz para a preveno.6 H estudos avaliando outras opes de ARV para o RN em situaes de no realizao, retardo ou falha de profilaxia materna. A durao do uso de zidovudina para o RN de seis semanas. A medicao deve ser fornecida pelo servio de referncia com instrues cuidadosas para o seu uso. Quadro 20 Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para profilaxia da transmisso vertical do HIV5
Idade gestacional ao nascer > 35 sem* 30 - 35 sem < 30 sem
*sem=semanas

Dose oral Dose Durao (mg/kg/ endovenosa Frequncia da dose (semanas) dose) (mg/kg/dose) 2 1,5 A cada 6 horas 6 A cada 12h, avanando para cada 8h 2 1,5 6 com 2 sem de idade ps-natal A cada 12h, avanando para cada 8h 2 1,5 6 com 4 sem* de idade ps-natal

20.1.3 Cuidados com a alimetao A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documentada. As taxas adicionais de transmisso com aleitamento materno prolongado so de 9 a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5 a 2,0% a cada ms adicional de amamentao.

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At que se conheam mtodos alternativos seguros para o aleitamento materno de mulheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite artificial possa ser feita de maneira segura, recomenda-se no amamentar, aps aconselhamento materno. O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de DST/AIDS, disponibiliza frmula infantil durante seis meses para filhos de mes infectadas pelo HIV. Alm da garantia do fornecimento da frmula alimentar, fundamental que haja orientao cuidadosa sobre as causas da contraindicao do aleitamento materno e os cuidados com relao ao preparo do leite, procurando reduzir o risco de doena no RN. O profissional de sade deve certificar-se de que a maternidade em que atua mantenha condies para realizao do teste rpido em todas as parturientes que no tenham sido testadas no terceiro trimestre gestacional e que o resultado do mesmo esteja disponvel em 30 minutos. Dessa maneira, poder proteger os RN da infeco pelo HIV, sem priv-los desnecessariamente dos benefcios da amamentao logo aps o nascimento. Nas situaes em que o resultado do teste rpido no estiver disponvel at o momento da primeira mamada, a orientao da amamentao, antes do conhecimento do resultado do teste, deve ser analisada individualmente. Nessa situao, deve-se levar em considerao a histria e o risco de exposio da me ao HIV, os riscos e benefcios da privao do aleitamento materno imediatamente aps o parto e os riscos e benefcios do oferecimento de outros leites que no o materno. Essa deciso deve ser compartilhada com a famlia e documentada no pronturio mdico. Para subsidiar a tomada de deciso do profissional quanto amamentao quando o resultado do teste rpido anti-HIV no estiver disponvel at o momento do nascimento da criana, importante levar em considerao os seguintes dados: Um estudo quantificou o risco de transmisso do HIV por volume de leite ingerido e por dia de amamentao.6 Segundo esse estudo, a probabilidade de transmisso do HIV foi de 0,00064% por litro de leite materno ingerido e de 0,00028% por dia de amamentao. O volume de leite materno consumido por um RN nas primeiras 24 horas de vida , em mdia, de 37mL, variando de 7 a 123mL.7 e corresponde a 7-14mL em cada mamada.8 Assim, considerando essas estimativas, o risco de transmisso do HIV via leite materno por uma mulher soropositiva seria, em mdia, de 0,000024% no primeiro dia de vida, e menor ainda nas primeiras horas de vida. Existe risco em postergar o incio da amamentao para alm da primeira hora de vida. Estudos realizados em Gana e no Nepal demonstraram que o incio precoce do aleitamento materno tem o potencial de reduzir a mortalidade neonatal. Considerando risco 1 quando

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o RN amamentado na primeira hora de vida, esse risco foi 1,4 vezes maior quando o RN iniciava o aleitamento materno entre 1 e 24 horas de vida; 2,5 vezes, 2,8 vezes e 3,6 vezes maior quando o aleitamento materno iniciava no segundo, terceiro e quarto ou mais dias de vida, respectivamente no estudo de Gana.9 e de 1,9, 2,8, 4,1 e 4,2 no estudo de Nepal.10 Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com amamentao na primeira hora de vida no primeiro e segundo estudos, respectivamente. 20.1.4 Avaliao de coinfeces maternas Vrias outras infeces devem ser pesquisadas na me soropositiva para o HIV com a finalidade de se identificarem riscos a que o RN foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento e/ou tratamento. Devido possibilidade de imunodeficincia materna, pode ocorrer reativao de infeces latentes com transmisso para o RN. Dessa maneira, as mulheres com maior prejuzo de sua funo imunolgica representam o maior risco para o RN. As principais coinfeces maternas a serem consideradas so: Tuberculose. Hepatite C. Toxoplasmose. Citomegalovirose. Sfilis. Infeco por vrus herpes simples. Hepatite B. Infeco por HTLV-1. Essas devem ser consideradas para todos os RN de mes HIV+. Em servios de referncia de atendimento do par me-filho, geralmente so realizados testes laboratoriais com essa finalidade, alm da completa abordagem do histrico materno de infeco e doena. 20.1.5 Vacinao A criana exposta infeco materna pelo HIV deve receber todas as imunizaes rotineiras do calendrio vacinal. Ao RN devem ser administradas as vacinas contra hepatite B e BCG. A vacina da hepatite B deve ser combinada imunoglobulina hiperimune contra o vrus da hepatite B quando a me for portadora do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) esto disponveis algumas vacinas fora do calendrio rotineiro para essas crianas. Quando a criana possuir contato com pessoa portadora de deficincia imunolgica, deve-se optar, quando disponvel, pela vacina inativada injetvel contra poliomielite, que substitui a vacina oral. O calendrio especifico para crianas expostas a infeco materna pelo HIV apresentado no Quadro 21. Para crianas portadoras de infeco pelo HIV, h adaptaes que devem ser feitas nesse calendrio. Detalhes da administrao dessas vacinas e vacinao da criana infectada pelo HIV podem ser consultados na referncia.11

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Quadro 21 Calendrio vacinal da criana exposta infeco materna pelo HIV11


Idade (meses) RN 1 2 4 6 7 12 15 18 Vacina HepB, BCG HepB DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj HepB, DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, MenC conj, Infl Infl HepB, PNc, SRC, VZ, HepA DTP ou DTPa, Hib, VIP ou VOP, VZ HepA

HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra polio; PNc = vacina contra pneumococo conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; HepA = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina contra varicella zoster

20.1.6 Monitoramento da toxicidade de drogas antirretrovirais usadas pela me e pelo RN durante a profilaxia da transmisso vertical pelo HIV Apesar de serem essenciais para prevenir a transmisso da infeco pelo HIV, os ARVs podem causar efeitos indesejveis aos RN, sejam os usados pela me, por serem transferidos pela placenta, como aqueles usados pela prpria criana. Muitos desses efeitos ainda no so conhecidos completamente. No entanto, os benefcios do uso dessas drogas superam os riscos j relatados na literatura mdica. Principais efeitos colaterais dos ARVs: Alteraes hematolgicas: anemia e neutropenia. Aumento do lactato srico. Alteraes de enzimas hepticas. Outras condies possivelmente relacionadas ao uso dos ARVs: Prematuridade. Resistncia insulina. Malformaes. Sndrome da morte sbita do lactente. Os principais efeitos j documentados so relacionados ao sistema hematolgico, incluindo queda da hemoglobina e diminuio da contagem de neutrfilos e linfcitos. Os riscos de anemia e neutropenia so maiores nas crianas cujas mes recebem teraputica ARV combinada. A anemia tambm frequente em crianas cujas mes usaram zidovudina e que receberam seis semanas dessa droga aps o nascimento. Entretanto, pouco co-

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mum que a anemia seja clinicamente significativa no RN. Geralmente, ela transitria e resolve-se aps a suspenso da droga. Crianas de maior risco so os RN prematuros com condies associadas, que devem ser monitorados de perto. A deciso de interrupo dos ARVs nessas situaes deve ser individualizada, considerando-se o risco de infeco pelo HIV, preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou transfuses sanguneas). Alteraes metablicas tais como hiperlactatemia consequente a possveis alteraes txicas mitocondriais podem ocorrer transitoriamente. Caso o RN desenvolva sinais clnicos de origem indefinida, particularmente sinais neurolgicos, deve-se medir o pH sanguneo e a concentrao de lactato srico. Da mesma maneira, alteraes de enzimas hepticas podem ser consequncia da exposio ao ARV, devendo ser consideradas na vigncia de manifestaes sugestivas de disfuno heptica. Outras condies j sugeridas como consequncia da exposio aos ARVs, no entanto ainda no confirmadas, so prematuridade, resistncia insulina, malformaes e sndrome da morte sbita, entre outras. 20.1.7 Testes diagnsticos para determinar se a criana portadora da infeco pelo HIV Os testes sorolgicos rotineiros para deteco de anticorpos no auxiliam no diagnstico da criana antes dos 18 meses de idade, j que, durante a gestao, ocorre transferncia dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos so usualmente detectados por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) a partir do nascimento em todos os RN. Em 50% das crianas no infectadas pelo HIV eles desaparecem at 12 meses e em 100% delas at 18 meses de idade ps-natal. Para o diagnstico mais precoce, so necessrios ensaios que detectem fraes nucleotdicas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser utilizada a tcnica de amplificao de cidos nucleicos reao em cadeia da polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade, o diagnstico pode ser estabelecido nas primeiras semanas em crianas que no estejam sendo amamentadas. Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o resultado for negativo, deve-se repetir o segundo teste em torno de 12 semanas de idade. Dois testes negativos (carga viral indetectvel), na ausncia de manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo HIV, permitem o diagnstico presumvel de no infeco.

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Para que o diagnstico de ausncia de infeco seja confirmado necessria a demonstrao de teste de deteco de anticorpos (ELISA ou outra tcnica) contra HIV negativo aps 18 meses de idade. A presena de um teste virolgico positivo (> 10.000 cpias virais) indica imediata repetio do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores a 10.000 cpias tambm devem ser rapidamente repetidos, pois existe a possibilidade de que sejam falso-positivos. Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisio de infeco pelo HIV durante a vida intrauterina (ausncia de profilaxia materna e/ou AIDS ou imunodeficincia avanada), deve-se realizar o teste de deteco de RNA viral nos primeiros dias de vida do RN. A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste realizado imediatamente aps, indica infeco intratero. Quando negativo, o teste deve ser repetido com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido transmisso da infeco durante o trabalho de parto ou parto, um teste negativo ao nascer tornar-se- positivo aps duas semanas, devendo ser imediatamente repetido para confirmao de infeco. 20.1.8 Planejamento do seguimento ambulatorial Todo RN cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio preparado para realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e coinfeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associadas. Especial ateno deve ser dada s condies sociais, psicolgicas, de moradia e de sade da me e familiares. 20.2 Notificao obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no stio do Ministrio da Sade do Brasil (http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).

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Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico: AIDS e DST, ano V, n. 1, 2008. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS9A49113DPTBRIE.htm>. Acesso em: 20 ago. 2008. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Recomendaes e profilaxia para transmisso vertical do HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_proflaxia_transmissao_vertical.pdf.> Acesso em: 21 ago. 2009. 3. MOFENSON, L. M. Advances in the prevention of vertical transmission of human immunodefciency virus. Semin. Pediatr. Infect. Dis., [S.l.], v. 14, n. 4, p. 295308, out. 2003. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de DST e AIDS. Projeto Nascer. 2003. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/projeto_nascer.pdf>. Acesso em 21 ago. 2009 5. HAVENS, P. L.; MOFENSON, L. M; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON PEDIATRIC AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics, United States, v. 123, n. 1, p. 17587, jan. 2009. 6. RICHARDSON, B. A. et al. Breast-milk infectivity in human immunodefciency virus type 1-infected mothers. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 187, n. 5, p. 73640, mar. 2003. 7. SAINT, L.; SMITH, M.; HARTMANN, P. E. The yield and nutrient content of colostrums and milk of women from birth to 1 month post-partum. Br. J. Nutr., [S.l.], v. 52, n. 1, p. 8795, 1984. 8. HOUSTON, M. J.; HOWIE, P. W.; MCNEILLY, A. S. Factors afecting the duration of breast feeding: 1. Measurement of breast milk intake in the frst week of life. Early Hum. Dev., [S.l.], v. 8, n. 1, p. 4954, 1983. 9. EDMOND, K. M. et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics, United States, v. 117, p. 380386, mar. 2006. 10. MULLANY, L. C. et al. Breast-feeding patterns, time to initiation, and mortality risk among newborns in Southern Nepal. J. Nutr., [S.l.], v. 138, p. 599603, 2007. 11. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em Pediatria. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://www.aids.gov. br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891AD36 12. 1903553A3174%7D/%7BB2C8CA75-A951-487B-84F2-CC54EEEB10B0%7D/ Consenso%20pediatria%202007%20-%20fnal.pdf> Acesso em: 23 ago. 2009.

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Ficha Tcnica dos Autores


Alzira Helena Gomes Lobo Pediatra Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Andrea Zin Oftalmologista Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Anna Luiza Pires Vieira Pediatra Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Aparecida Yuli Yamamoto Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Arthur Lopes Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Carolina Funayama Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Ceclia Maria Draque Pediatra Universidade Federal de So Paulo Cristina Gardonyi Carvalheiro Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Daniel Augusto C. Maranho Ortopedista Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Denise Streit Morsch Psicloga Clnica e do Desenvolvimento Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro Eliana Motta Fernandes Sacramento Pediatra Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Elsa Regina Justo Giugliani Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul Francisco Eulgio Martinez Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Irina Andrea Pires Afonso Dermatologista Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia Jayme de Oliveira Filho Dermatologista Universidade de Medicina de Santo Amaro Jorge Yussef Afiune Cardiologista Peditrico Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Jos Batista Volpon Ortopedista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Jos Maria de Andrade Lopes Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Jos Roberto de Moraes Ramos Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo Pediatra Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes Pediatra Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Elisabeth Lopes Moreira Pediatra Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ Maria Fernanda Branco de Almeida Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Maria Florinda Carvalho Pediatra Universidade do Estado do Par Marisa Mrcia Mussi Pinhata Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Milton Harumi Miyoshi Pediatra Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo Nicole Oliveira Mota Gianini Pediatra Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ

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Paulo de Jesus Hartman Nader Pediatra Universidade Luterana do Brasil Regina Maria Frana Fernandes Neurologista Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Rejane Silva Cavalcante Pediatra Universidade do Estado do Par Renato Soibelmann Procianoy Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rita de Cssia Silveira Pediatra Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rosa Vieira Marques Pediatra Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par Rosana Richtmann Mdica Infectologista Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP Ruth Guinsburg Pediatra Universidade Federal de So Paulo Salim Moyss Jorge Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Srgio Marba Pediatra Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas Sonia Lansky Pediatra Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Zeni Carvalho Lamy Pediatra Universidade Federal do Maranho Walusa Assad Gonalves Pediatra Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs