Lopes AJ Falsos tumores do pulmo

Como eu fao

Diagnstico de falsos tumores do pulmo

Diagnosis of false pulmonary tumours

Agnaldo Jos Lopes1, Ursula Jansen1, Domenico Capone1, Denise Duprat Neves2, Jos Manoel Jansen1

RESUMO

Pulmo RJ 2005; 14(1): 33-42

Com relativa freqncia so encontrados, na prtica clnica, casos em que o mdico precisa resolver problemas de diagnstico diferencial de imagens tumorais na radiografia de trax. O ponto principal comprovar (ou no) a natureza maligna dessas imagens. Quando persistem dvidas, esto indicados procedimentos invasivos e mesmo cruentos. Os autores apresentam as principais situaes benignas (no tumorais) que simulam cncer de pulmo e discutem os mtodos diagnsticos para sua avaliao. Descritores: radiografia, tomografia computadorizada, diagnstico.

ABSTRACT
Not infrequently in clinical practice the physician faces the problem of differential of tumoral images in thoracic radiography. The principal point is to prove or disprove malignant nature of such an image. When doubts persist invasive and cruent proceedings are required. The authors show the principal benign situations (non tumor) that mimic cancer of the lung and discuss the diagnostic methods for its assessment. Keywords: radiography, computerized tomography, diagnosis.

Introduo
No so raras as situaes em que leses no malignas simulam carcinoma broncognico. Esta uma questo sempre presente, frente necessidade inelutvel de decidir sobre a verdadeira natureza de uma doena torcica, cada vez que a possibilidade de neoplasia maligna esteja em pauta, para que se torne possvel a conduta correta. A prtica do diagnstico diferencial, nesses casos, sempre direcionadora de condutas adequadas.

Na grande maioria das vezes, a discusso sobre o tema dos falsos tumores do pulmo limita-se ao problema do ndulo pulmonar solitrio, quando granulomas ou tumores benignos assumem aspectos indistinguveis de leses malignas radiografia de trax. Entretanto, nem sempre estaremos apenas frente a ndulos pulmonares, como classicamente visto o diagnstico diferencial entre leses malignas e benignas do pulmo. Muitas vezes, a apresentao de uma massa pulmonar ou de uma tumorao prxima ao mediastino ou pleura.

1. Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da UERJ. 2. Disciplina Cardiopulmonar da UNIRIO. Trabalho realizado pelos Servios de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Endereo para correspondncia: Agnaldo Jos Lopes. Rua Jos do Patrocnio, 290/405 Graja 20560-160 Rio de Janeiro - RJ. Tels.: (21) 25876537 / 98536162. E-mail: phel.lop@uol.com.br Artigo recebido para publicao no dia 16/12/2004 e aceito no dia 27/01/2005, aps reviso.

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O extraordinrio avano tecnolgico que ocorreu com os mtodos de imagem nas ltimas dcadas trouxe inestimvel contribuio para o esclarecimento dos falsos tumores do pulmo. Dentre esses recursos diagnsticos, podemos citar, como exemplos, a tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo, a angiotomografia computadorizada, a tomografia por emisso de positrons (PET) e a ressonncia magntica. O presente trabalho pretende ampliar a discusso com aspectos um pouco diferentes dos, at ento, citados. Discutiremos causas menos freqentemente lembradas e que, no entanto, tm ocorrncia no muito rara. No nos ocuparemos de tumores benignos, pois a nossa preocupao foi a de relatar e apresentar casos de leses inflamatrias ou de outra natureza (desde que no seja neoplsica) que se apresentam eventualmente simulando tumor maligno.

Quadro 1 Principais causas de falsos tumores do pulmo. Infecciosas Pneumonia bacteriana Abscesso pulmonar Empiema Tuberculose Micoses (criptococose, hitoplasmose, paracoccidioidomicose, coccidioidomicose) Sarcoidose Granulomatose de Wegener Silicose Granuloma de leo vegetal Fstula artrio-venosa pulmonar Edema pulmonar Tumor evanescente Embolia com infarto pulmonar Aumento do tronco da artria pulmonar Seqestro pulmonar Pseudotumor inflamatrio Ndulo reumatide Hematoma pulmonar (traumatismo) Atelectasia redonda Derrame pleural encistado Impactao mucide Amiloidose Artefatos

Granulomatoses no infecciosas

Circulatrias

Outras

Causas de falsos tumores do pulmo

No mbito deste trabalho, a essncia do que queremos expressar como falsos tumores so os crescimentos no malignos. Na verdade, o grande desafio clnico nas circunstncias citadas diferenciar entre malignidade ou no na alterao observada ao exame radiolgico. O Quadro 1 apresenta uma relao das principais causas de falsos tumores do pulmo. Conforme j foi acentuado, foram excludas as neoplasias benignas. A classificao foi feita separando grupos de causas infecciosas, granulomatosas no infecciosas, circulatrias e outras. Embora ampla, e ainda assim incompleta, dada a multiplicidade de causas, ela pode ser til em arranjar as causas em grupos que possam ser facilmente relembrados. Pneumonias As pneumonias so causas mais ou menos freqentes de falsos tumores. Provavelmente s percam para os tuberculomas, embora estejam bem atrs destes ltimos. As duas apresentaes que mais comumente simulam neoplasia so a pneumonia redonda e a consolidao mimetizando massa hilar ou paramediastinal, geralmente direita1 (Figura 1). A grande pista para o diagnstico de pneumonia a presena de aerobroncograma no interior da massa, muitas vezes s demonstrvel pela tomografia

Figura 1 - Homem de 36 anos, no fumante. esquerda, a radiografia de trax mostra condensao no hilo direito que sugere neoplasia maligna. Aps tratamento com amoxicilina-clavulanato, nova radiografia ( direita) evidencia regresso completa da leso. Diagnstico: pneumonia bacteriana.

Figura 2 - esquerda, a radiografia de trax mostra massa hilar esquerda em mulher fumante. A sugesto de carcinoma brnquico era muito forte. Entretanto, a TC ( direita) foi definitiva em apontar a natureza de preenchimento alveolar da leso. Tratada com amoxicilina e amicacina, a leso desapareceu em 14 dias. Diagnstico: pneumonia bacteriana.

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central (Figuras 3 e 4). Provavelmente o tipo de inflamao propiciado pela infeco dos germes especficos da necrose que se segue (bactrias anaerbias e Gram-negativas) seja um determinante da formao da condensao pulmonar caracterstica. Mesmo depois de constituda a necrose e antes de sua drenagem, o aspecto de massa redonda, que pode ser confundida com neoplasia. Embora o abscesso tenha segmentos preferenciais de localizao, a confuso com cncer e com tuberculose sempre possvel.
Figura 3 esquerda, o spot da radiografia de trax em PA mostra imagem circunscrita em tero inferior de hemitrax direito. Trs dias aps, nova radiografia ( direita) j mostra o nvel hidroareo. Diagnstico: abscesso de pulmo.

Empiema pleural sabido que o empiema pleural pode sofrer septaes, em vista da intensa atividade inflamatria que suscita nos folhetos pleurais. Eventualmente, pode-se formar uma bolsa arredondada numa dessas septaes. Se a bolsa estiver em contato com a parede torcica ou o mediastino, fica mais ou menos fcil indicar no sentido de leso pleural. No entanto, se aparecer no interior das cissuras, isto pode ser dificultado, inclusive porque, ao contrrio do derrame pleural no empiemtico, pode no estar presente o tpico aspecto de continuidade do ndulo com os folhetos pleurais da cissura espessados (Figura 5). Aqui, a tomografia computadorizada tambm imprescindvel para diferenciar as leses parenquimatosas das pleurais. Tuberculose pulmonar Toda leso tuberculosa que simula tumor chamada de tuberculoma. , em nosso meio, a maior causa de confuso com cncer brnquico, na sua apresentao de ndulo solitrio. Pode mostrar calcificaes tpicas, quando o diagnstico diferencial fica bastante facilitado. Na dvida, o esclarecimento antomo-patolgico. Diversos estudos demonstraram diminuio de tamanho do tuberculoma por fora de tratamento especfico e, at mesmo, regresso completa da leso2. O estudo de casos operados mostra a variabilidade evolutiva das leses fechadas: algumas apresentam tubrculos em atividade, com necrose de caseificao, o que justifica a possvel disseminao futura da infeco e tambm a boa resposta teraputica; outras so constitudas de leses cicatriciais, inativas2 (Figura 6). A TC traz questo da tuberculose nodular (tuberculoma) um aspecto muito interessante, que

Figura 4 Radiografia de trax em PA: imagem redonda de segmento 6 direito. Diagnstico: abscesso pulmonar antes da cavitao, que veio a ocorrer posteriormente.

computadorizada (Figura 2) ou em radiografia penetrada. Esse dado, junto a quadro clnico compatvel com pneumonia sugere a etiologia infecciosa e autoriza o esquema antibitico que deve cobrir as eventuais bactrias mais comuns (pneumococo, estafilococo, hemfilo, klebsiela). Entretanto, se no ocorrer a limpeza radiolgica em 14 dias de antibioticoterapia, exames invasivos para o diagnstico de cncer devem ser considerados. Abscesso pulmonar desconhecida a razo pela qual a fase que precede a formao de um abscesso pulmonar seja uma pneumonia redonda que sofre abscedao

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Figura 5 esquerda, a radiografia de trax em PA mostra imagem ovide no tero mdio direito. Esta forma, esta topografia e a presena de opacidade do seio costofrnico correspondente sugerem imagem pleural. O quadro clnico era infeccioso e sptico. direita, a radiografia em perfil do mesmo paciente mostra imagem nodular, altamente sugestiva de tumor, no revelando aspecto tpico de lquido septado na cissura. Diagnstico: abscesso iniciando o processo de necrose, ao lado de reao pleural (empiema).

crescimento de fungos com grande cpsula gelatinosa. O histoplasmoma surge como complicao de leso primria curada. Contm em seu interior formas leveduriformes do Histoplasma capsulatum capazes de estimular os fibroblastos responsveis pela formao de cpsula fibrosa que, depois de formada, envolve o foco mictico. Esta atividade fibroblstica na periferia do ndulo responsvel pelo seu lento crescimento, o que em algumas ocasies pode ser confundido com tumor de pulmo. Alm da criptococose e da histoplasmose, paracoccidioidomicose e coccidioidomicose tambm podem gerar leses pseudo-tumorais.

Sarcoidose A apresentao mais comum da sarcoidose torcica inclui microndulos intersticiais (que correspondem disseminao de granulomas intersticiais) e aumento de linfonodos hilares/ mediastinais. Uma forma pouco comum (2% dos casos) de manifestao dessa doena a chamada sarcoidose alveolar, que pode originar ndulo nico, ndulos mltiplos ou massa pulmonar4. Granulomatose de Wegener Comumente, a granulomatose de Wegener apresenta-se radiografia de trax como ndulos pulmonares de maior ou menor tamanho que podem cavitar5. Eventualmente, pode-se observar apenas um desses ndulos (s vezes massa)6. A positividade do ANCA sela o diagnstico desta arterite. Silicose As grandes opacidades observadas na silicose so conglomerados fibrticos e no propriamente leses granulo-matosas (estas, presentes nos microndulos). Mesmo assim, esta situao foi mantida, em nosso estudo, no grupo das granulomatoses devido natureza da doena-base. Em geral, as grandes opacidades so bilaterais com tendncia simetria (no completa). A presena de leses que tendem a ser arredondadas ou ovalares em ambos os pulmes (geralmente nos lobos superiores) mais o restante do quadro radiolgico (microndulos ou retculo) e a histria de exposio ocupacional, no permitem a dvida com leso neoplsica. Isto o que ocorre na maioria dos casos. Em certas ocasies, no

Figura 6 Radiografia de trax mostra imagem tumoral no segmento 6 do pulmo direito. Diagnstico: tuberculoma.

passa a ter significado diagnstico fundamental. comum, nos casos de tuberculoma, notar a presena de microndulos ou pequenas condensaes perilesionais, muitas vezes com aspecto de rosolas e que correspondem a disseminao canalicular, tpica dessa doena. A disseminao pode ser detectada em outros lobos pulmonares e tambm possvel demonstrar-se pequenas cavitaes no tuberculoma (Figura 7). Micoses pulmonares clssico o aspecto tumoral da criptococose (criptococoma ou toruloma)3. Com efeito, um ndulo ou massa tumoral pode ser a nica manifestao da doena. A histologia da leso muitas vezes configura tpicos granulomas, mas muitas vezes predomina o grande

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formao de leso granulomatosa arredondada. Muitas vezes, a histria clnica, o lavado broncoalveolar constatando macrfagos com gordura fagocitada e a TC conseguem estabelecer o diagnstico. Esta leso geralmente irreversvel e acompanhar o paciente a vida toda. Fstula artrio-venosa pulmonar bem conhecida a possibilidade de uma fstula artrio-venosa pulmonar poder simular carcinoma brnquico na forma de ndulo solitrio. A comprovao faz-se por arteriografia (Figura 8). No entanto, existem muitos casos em que um detalhe radiolgico sugere a etiologia vascular: linha ou linhas que unem o ndulo ao hilo e que correspondem a vasos arteriais e/ou venosos dilatados, aferentes ou emergentes do lago vascular. Nessas eventualidades, antes mesmo da Figura 8 Radiografia de trax ( esquerda) mostra imagem de contorno realizao de arteriografia, duas simples irregular, porm preciso, no tero mdio do pulmo esquerdo. A arteriografia manobras so capazes de indicar o pulmonar ( direita) esclarece, em definitivo, a origem da tumorao. diagnstico: radiografias em manobras de Diagnstico: fstula artrio-venosa. Mller (esforo inspiratrio com a glote fechada) e Valsalva (esforo expiratrio com a glote fechada), quando se notar aumento da imagem com a primeira manobra e diminuio da mesma, com a segunda. Diante da suspeita de fstula artriovenosa pulmonar, a TC com contraste pode ser til em estudar outras leses, numa fase prvia arteriografia, que o exame definitivo. A angiotomografia computadorizada, uma nova e imporFigura 9 esquerda, a radiografia de trax mostra ndulo hilar esquerdo, grande, tante aplicao da TC helicoidal, permite sugerindo imagem em cabeleira em paciente com quadro clnico de edema imagens das estruturas vasculares pulmonar. Aps tratamento do edema pulmonar, nova radiografia de trax ( atravs da injeo do meio de contraste direita) mostra desaparecimento da leso. Diagnstico: edema agudo de pulmo. iodado por via intravenosa. Este meio de contraste promove o realce das estruturas vasculares, entanto, o conglomerado fibroso unilateral e, a sim, possibilitando sua melhor avaliao. Deve-se surge a dvida com o diagnstico de cncer de pulmo. lembrar que a interveno cirrgica (resseco ou Alm do mais, o carcinoma brnquico pode estar embolizao) pode ser indicao salvadora de presente em pacientes de meia idade ou mais velhos hemoptises intensas. que muitas vezes so fumantes, como o caso dos silicticos. Muitas vezes, esta dvida s eliminada Edema pulmonar com a bipsia pulmonar. geralmente tpico o aspecto radiolgico do acmulo de lquido transudado para o pulmo durante Granuloma de leo vegetal a descompensao cardaca: consolidao progressiva A aspirao de leo vegetal pode levar a leso e bilateral, predominado nas pores mais internas dos radiolgica de variados padres, mas possvel a
Figura 7 esquerda, a radiografia de trax demonstra imagem triangular (piramidal) no lobo superior direito. direita, a TC do mesmo doente mostra leso nodular escavada no segmento posterior, junto a leses de disseminao canalicular da tuberculose. Diagnstico: tuberculose.

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Figura 10 esquerda, a radiografia de trax mostra imagem em tero mdio de hemitrax direito que simula ndulo pulmonar escavado. Aps o tratamento da insuficincia cardaca, nova radiografia de trax ( direita) mostra o desaparecimento da leso. Diagnstico: insuficincia cardaca tumor fantasma.

campos pulmonares. O aspecto em asa de borboleta uma exacerbao das caractersticas acima, com quase completa limpeza radiolgica da crtex pulmonar, que mede de 3 a 4cm7,8. Uma configurao especial com acmulo de lquido circunscrito a uma rea arredondada perihilar predominando francamente de um lado (embora, a rigor, seja bilateral) apresenta-se como um falso tumor (Figura 9). Aqui, como nas pneumonias, a presena de aerobroncograma um grande indicativo da natureza no tumoral da leso. Alm disso, outros sinais de descompensao cardaca esto invariavelmente presentes. Tumor evanescente (derrame pleural encistado durante a insuficincia cardaca) clssica e conhecida a observao de tumor fantasma ou evanescente na insuficincia cardaca, que corresponde a derrame pleural septado na pequena cissura. A descrio inicial de Stewart9 foi clara ao demonstrar em necrpsia a ausncia de tumor pulmonar verdadeiro. caracterstica e bem comprovada a reversibilidade da leso, desde que a insuficincia cardaca seja tratada. Hoje, com a possibilidade de infuses venosas de diurticos potentes, pode-se notar a limpeza radiolgica at mesmo no decurso de um dia10,11. O aspecto radiolgico varivel, dependendo do volume de lquido septado e da localizao deste acmulo. Como citado, encontrado geralmente direita, na pequena cissura. Tende a ter contorno bem delimitado com a imagem perfeitamente esfrica ou elptica. O estudo com radiograma em perfil costuma esclarecer o caso, j que mostra a topografia da massa sobre a pequena cissura que, alm disso, apresenta aspecto fusiforme. O decbito lateral direito pode fazer desaparecer o tumor. H tendncia recorrncia da leso sempre que acontecer descompensao cardaca subseqente, o que pode ocorrer pela simples retirada da medicao, constituindo-se, nestes casos, num dos sinais mais precoces da insuficincia cardaca. Alm do aspecto do tumor slido, pode-se observar tambm a simulao de leso escavada (Figura 10). Quando existem evidncias de lquido na grande cavidade pleural, o diagnstico de tumor fantasma muito facilitado. Nem sempre o tumor fantasma localiza-se na pequena cissura podendo, mesmo, estar sediado esquerda ou prximo ao mediastino. bom lembrar aqui que outras causas de derrame pleural podem levar ao mesmo tipo de alterao, embora

Figura 11 esquerda, aspecto radiolgico de infarto pulmonar localizado em lobo superior esquerdo, que no rea habitual desse tipo de leso. A TC de alta resoluo do mesmo caso ( direita) mostra com maior nitidez o contorno da leso. Diagnstico: infarto pulmonar.

Figura 12 esquerda, a radiografia de trax mostra imagem oblonga, para-hilar direita. A TC com contraste do mesmo paciente ( direita) comprova de maneira insofismvel a dilatao aneurismtica do tronco da artria pulmonar. Diagnstico: aneurisma da artria pulmonar.

Figura 13 Na radiografia em PA ( esquerda), nota-se imagem oblonga, para-hilar esquerda. No perfil ( direita), fica bem mais ntido a tortuosidade da aorta. Diagnstico: tortuosidade da aorta.

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o comum seja a relao com insuficincia cardaca, que pode ser diagnosticada clnica ou radiologicamente. Embolia com infarto pulmonar Eventualmente pode ocorrer a confuso entre uma rea de infarto pulmonar e um possvel tumor maligno. Infarto pulmonar com imagem redonda a apresentao mais comum como causa dessa confuso. Geralmente, o ndulo no muito grande (<6cm de dimetro) e est localizado na base pulmonar. No h aerobroncograma no interior da condensao, o que um dado negativo no diagnstico diferencial. Quando a zona de infarto sofre processo de abscedao, tende a adquirir aspecto arredondado e escavado, o que simula cncer, ainda mais que as paredes da cavidade podem ser espessas e irregulares no seu contorno interno. O quadro clnico pode ser um guia indicativo do acidente tromboemblico, mas hemoptise de pequena monta sem outros comemorativos pode ser um dado de maior confuso na diferena das duas entidades. O estudo com TC helicoidal ou ressonncia magntica podem ser teis nesses casos (Figura 11). Aumento do tronco da artria pulmonar Em algumas situaes, o aumento do tronco da artria pulmonar causado por aneurisma, grande hipertenso pulmonar ou tumor de sua parede pode simular carcinoma brnquico12,13. A TC com contraste venoso demonstra claramente a situao vascular (Figura 12). Se o estudo for helicoidal, a reconstruo espacial vascular poder demonstrar detalhes anatmicos importantes. A arteriografia poder ser til. Mais raramente, a tortuosidade da aorta pode mimetizar neoplasia de pulmo (Figura 13). Outras causas de falsos tumores do pulmo Numa miscelnea no classificada nos itens de infeco, granulomatoses e alteraes vasculares, figura uma relao grande de causas. Todas elas concorrendo com pequena percentagem cada no universo dos falsos tumores do pulmo. No devem, no entanto, ser esquecidas pois, s vezes, revelam-se como definidoras de casos que poderiam ser muito problemticos em termos de esclarecimento diagnstico, caso estas causas no tivessem sido lembradas. A seqestrao pulmonar intra-lobar comumente revela-se como condensao (que pode ser nodular) no segmento 10 e, portanto, de localizao basal e posterior. Pode ser inteiramente assintomtica. Ocorre quase que em iguais propores no pulmo direito e no esquerdo. O diagnstico comprovado pela

demonstrao de nutrio arterial proveniente da aorta torcica ou abdominal. O exame utilizado com esta finalidade a aortografia. O pseudotumor inflamatrio uma denominao pouco esclarecedora para uma leso de aspecto tumoral (arredondada) pulmonar de natureza controversa e com aspecto histolgico muito varivel14,15. So tumores ps-inflamatrios, muitas vezes granulomas, com padro celular misto, onde aparecem plasmcitos, linfcitos, histicitos. So mais prevalentes em mulheres e um tero dos casos ocorre em crianas16. A confuso com tumor maligno ocorre muito mais em termos radiolgicos, j que o estudo antomo-patolgico bem distinto entre as duas entidades. O ndulo reumatide com sua tpica necrose fibrinide rodeada por clulas em paliada pode, em algumas ocasies, ocorrer em pleno parnquima pulmonar. Mais comumente, h vrios ndulos em vez de apenas um, embora isto tambm possa ocorrer. A sndrome de Caplan a associao de silicose e artrite reumatide com ndulos pulmonares. O ndulo reumatide pode ser pequeno ou atingir at 10cm de dimetro. Pode cavitar, o que aumenta a confuso com neoplasia maligna. Na maioria das vezes, a associao de um claro quadro clnico de artrite reumatide com um ou vrios ndulos pulmonares, sem nenhuma evidncia clnica ou citolgica de neoplasia, sem demonstrao de crescimento radiolgico, autoriza a expectativa atenta e armada do caso, sem necessidade de exames cruentos. Hematoma pulmonar ps-traumtico: traumatismo pulmonar fechado, muitas vezes de pequena intensidade, que nem deixa sinais cutneos como equimose e muito menos fratura costal, pode originar hematoma pulmonar redondo. O trauma leva a sbita compresso do tecido pulmonar com movimento de cisalha, que provoca ruptura do parnquima, com lacerao; o recolhimento elstico do pulmo gera a formao de uma cavidade onde ser coletado o sangue extravasado dos vasos rotos nesse foco. essa a origem da imagem redonda: a coleo sangnea, sob presso, numa cavidade cstica. Se o exame radiolgico feito logo a seguir ao trauma, observa-se rea de consolidao mal definida, correspondendo zona de contuso, mas aps alguns dias, j ntida a massa esfrica de cerca de 4 a 6cm, bem delimitada. O processo de reabsoro do hematoma lento e costuma demorar de muitas semanas a alguns meses. A histria de tumorao pulmonar descoberta aps trauma torcico no suficiente para confirmar o diagnstico de hematoma. De mais a mais, a presena

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um objeto ou substncia radiopaca esclarecem o caso em definitivo. Calcificao exuberante da articulao condroestrenal do primeiro arco costal tambm simula ndulo pulmonar passvel de confuso com neoplasia. Nestes casos, a TC suficiente para estabelecer o correto diagnstico.

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Conforme vimos anteriormente, um grande recurso radiolgico na separao de casos de natureza no neoplsica, de ndulos ou massas pulmonares a constatao de aerobroncograma no interior da condensao. Tanto isto verdade que aconselhvel procurar esse sinal por todos os meios: radiografia penetrada e TC. Em duas entidades, esse sinal de extrema utilidade: as pneumonias e o edema pulmonar. No entanto, deve-se enfatizar que o encontro de aerobroncograma no patognomnico de leso benigna, pois dois tipos celulares de neoplasia maligna podem apresent-lo e o fazem de forma caracterstica e freqente o carcinoma bronquolo-alveolar e o linfoma 20, que aqui chamamos de falsos falsostumores (Figura 14). Lembrar essas imitaes muito importante, pois retira a certeza tranqilizadora da presena de aerobroncograma, como fazia supor parte da apresentao anterior.

Figura 14 Radiografia de trax mostrando mltiplas condensaes alveolares, mais notadamente no tero superior do hemitrax esquerdo e na base do pulmo direito. Notar a presena de aerobroncograma na leso do tero superior esquerdo. Diagnstico: carcinoma bronquolo-alveolar.

de hemoptise (ocorre em 50% dos casos) tambm no separadora dos dois diagnsticos. O estudo radiolgico mais apurado (TC) geralmente no esclarece o caso, pois o mximo que pode adiantar, em alguns casos, diz respeito a pequena cavidade central e irregular. Muitas vezes, esses pacientes so levados cirurgia17. A atelectasia redonda18,19 uma entidade rara e que pode desaparecer durante o ato cirrgico para realizao da bipsia. de fisiopatologia complexa e muitas vezes est relacionada a espessamento pleural na asbestose. A impactao mucide no interior de grandes bronquiectasias apresenta-se geralmente como condensaes tubuliformes, semelhando dedos de luva. Raramente, pode simular ndulo e prestar-se a confuso com cncer pulmonar. A amiloidose pode, muito incomumente, provocar deposio amilide pulmonar com a configurao de ndulo. Artefatos so outra causa de falsos tumores do pulmo. Consideram-se aqui objetos ou artefatos estranhos ao organismo e que possam provocar densidades superpostas aos campos pulmonares. Um exemplo a superposio de mecha de cabelo no pice pulmonar. Por exagero, inclumos aqui tumoraes de partes moles que se projetem sobre os pulmes; nestes casos, a posio em perfil dissocia a imagem e os conhecidos artifcios de fazer coincidir com a tumorao

Comentrios finais
Cada vez que a possibilidade de neoplasia maligna esteja em pauta, so mltiplos e conhecidos os recursos diagnsticos que devem ser empregados. Estes poderiam ser invocados em nome de uma Medicina por etapas, hoje de todo ultrapassada e que poderia falsamente sugerir prudncia, quando o necessrio eficcia. Assim, os mtodos de diagnstico devem ser utilizados de forma pronta e efetiva, sem retardamentos desnecessrios. Vale, no entanto, estudar as situaes benignas supracitadas e os elementos que possam indic-las para, nos casos pertinentes, poder optar por procedimentos que, embora menos invasivos, so igualmente eficazes. Fica a ressalva de que essa conduta s adequada quando substanciada em dados concretos e relevantes e no esquecendo a atenta observao dos casos. Sempre que dvidas persistirem, esto indicados exames invasivos para propiciar diagnstico de certeza. O problema dos falsos tumores de pulmo basicamente de imagem. a sugesto radiolgica de tumor que encaminha a conduta diagnstica posterior e suscita a necessidade de superar a dvida cruel: ou no um tumor maligno? Outros dados clnicos (por

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exemplo, quadro de infeco ou de insuficincia cardaca, histria de contuso torcica) podem indicar outro caminho, mas a suspeita radiolgica sempre acaba dominando a cena, em vista da possibilidade de neoplasia oculta e que s se apresenta como achado radiolgico. extensamente conhecida a possibilidade de descoberta de neoplasia maligna pulmonar em radiografias de trax feitas de rotina ou na vigncia de qualquer outra situao (pr-operatrio, por exemplo). Neste contexto, a tomografia computadorizada tem papel relevante na configurao diagnstica21, devendo ser realizada antes de qualquer procedimento invasivo. Tal mtodo permite ampla abordagem da imagem em questo, possibilitando analisar detalhadamente sua densidade radiolgica, reas de necrose, contornos, limites, relao com outras estruturas torcicas, calcificao, aerobroncograma e presena de outros ndulos. A TC helicoidal pode acrescentar outros subsdios TC convencional, ao permitir a reconstruo espacial do trax e o estudo das relaes do ndulo/massa com vasos, brnquios, mediastino e parede torcica. Uma das suas mais importantes aplicaes o estudo de densidade do ndulo. O exame consiste na medida de densidade antes e 1, 2, 3 e 4 minutos aps a administrao de contraste venoso, atravs de bomba injetora, na velocidade de 2ml por minuto. Considerando um aumento de densidade superior a 20UH (unidades Hounsfield), a sensibilidade est entre 98% e 100%, a especificidade entre 73% e 77% e a acurcia entre 85% e 93% 22,23. Entretanto, esse protocolo (de Swensen) deve ser rigorosamente seguido para que os resultados sejam aplicveis. A ressonncia magntica mais um mtodo til na avaliao das leses torcicas. So muitas as suas vantagens, incluindo a capacidade multiplanar e a no utilizao de radiao ionizante. Mais recentemente, com a angiorressonncia maiores informaes podem ser obtidas, especialmente nas massas vasculares ou que se situam prximo aos grandes vasos24. Atualmente muita expectativa vem sendo criada com a tomografia por emisso de positrons (PET), exame que une as informaes da Medicina Nuclear com a TC. A PET produz imagens tridimensionais e tomogrficas da distribuio no organismo de radioistopos emissores de positrons. Seu diferencial, em relao aos outros mtodos utilizados em Medicina Nuclear, a possibilidade de marcar substncias que faz parte dos compostos orgnicos, permitindo, assim, estudos metablicos do organismo25. Julgamos oportuno ressaltar, ainda, as escassas referncias na literatura sobre o tema como um todo.

Nos livros-texto pneumolgicos, internacionais e nacionais, so raras as discusses sobre falsos tumores. Freqentemente, tal assunto restringe-se, quase apenas, ao problema da distino entre granulomas e ndulos malignos. Mais raramente, existem referncias a pseudotumores inflamatrios, derrame pleural encistado e pneumonia redonda.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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