Thais Mikie de Carvalho Otanari

A experincia de participao dos residentes de Psiquiatria e Sade Mental nos grupos de Gesto Autnoma da Medicao (GAM): possveis efeitos na formao

Campinas 2011

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THAIS MIKIE DE CARVALHO OTANARI

A experincia de participao dos residentes de Psiquiatria e Sade Mental nos grupos de Gesto Autnoma da Medicao (GAM): possveis efeitos na formao

Dissertao de Mestrado apresentada ao programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas, para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva, rea de concentrao em Poltica Planejamento e Gesto em Sade.

ORIENTADORA: Profa. Dra. Erotildes Maria Leal

UNICAMP 2011

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP

Bibliotecria: Rosana Evangelista Poderoso CRB-8 / 6652 Otanari, Thais Mikie de Carvalho O1e A experincia de participao dos residentes de psiquiatria e sade mental nos grupos de Gesto Autnoma da Medicao (GAM): possveis efeitos na formao /Thais Mikie de Carvalho Otanari -Campinas, SP : [s.n.], 2011 Orientador : Erotildes Maria Leal Dissertao (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Sade. 2. Sade mental. 3. Medicao. 4. Experincia. I. Leal, Erotildes Maria. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

Ttulo em ingls: The experience of participation by residents of psychiatry and mental health in groups of Autonomous Medication Management (GAM): possible effects on the formation Keywords: Health Mental health Medication Experience

Titulao: Mestre em Sade Coletiva rea de Concentrao: Poltica, Planejamento e Gesto em Sade Banca examinadora: Prof. Dr. Erotildes Maria Leal Prof. Dr. Srgio Luiz Saboya Arruda Prof. Dr. Eduardo Passos

Data da defesa: 04-02-2011

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Ao meu av que, como Dom Quixote, inventava paixes para exercitar-se. (parafraseando Voltaire)

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AGRADECIMENTOS

Agradeo aos cidados brasileiros responsveis pelo financiamento de minha bolsa CNPq e da manuteno da universidade e meios de pesquisa.

Agradeo aos meus pais, por estarem l desde o incio.

Agradeo aos meus amig@s da reptree, liga-do-p-sujo e aos amigos de Campinas que me apoiaram e deram a referncia afetiva necessria para finalizar o projeto.

Aos companheir@s de militncia: CEBES, coletivo-joo-de-barro e, principalmente, AFLORE por me ajudarem a lembrar de meus ideais.

Agradeo s pessoas que encontrei durante os dois anos de mestrado: Ana Luiza, Bibi, Srgio, prof. Nelson, prof. Gasto, Maria e aos graduandos que acompanhei como PED.

Erotildes, que me orientou e com quem aprendi de diversas maneiras.

Rosana pelo apoio e exemplo e pelas inmeras oportunidades que me oferece at hoje.

Aos parceir@s multicntricos, que ensinaram sobre o que ser coletivo.

Analice pelo olhar sensvel e cuidadoso com meu trabalho.

Lilian e ao Andr pela generosidade e interesse ao aceitarem ser suplentes da banca.

Ao Edu pelo compromisso de sempre e por aceitar compor a banca de defesa dessa dissertao.

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Mas no julguem que no penso. Eu sou um pensador domstico. Fecho-me em casa e penso muito. Quando venho c para fora que comeo a disfarar. No quero que ningum no meu trabalho desconfie que eu, quando estou em casa, penso sozinho. proibido. Foi uma das primeiras regras que nos obrigaram a aceitar. Proibido pensar. Expressamente proibido pensar, a no ser a partir dos nossos livros. Deram-nos 2 livros. Um para andar para frente e outro para andar para trs. No adianta nada. Eles disseram: - Se algum dia tiveres vontade de pensar, l primeiro estes dois livros e depois pensa a partir deles. Era um mtodo aparentemente eficaz para que ningum sasse do mesmo lugar, mas eu dei-lhe a volta. Eu sou muito esperto. (aproxima-se) Quando estou em casa, depois de olhar para todos os lados e confirmar que no sou vigiado, comeo a pensar, sem utilizar aqueles livros. Comeo a pensar para dentro. Assim. Reparem. Vou pensar para dentro. Assim. fcil. Ora experimentem l. Uns segundos a pensar para dentro. V l, todos. Isso. Muito bem. Pensar para dentro. uma das minhas invenes. Ainda no deram nenhum prmio porque dizem que no conseguem ver a minha inveno. Como para dentro, eles no vem. Eu acho que isto apenas um pretexto. Eles no me querem dar o prmio. H muita poltica envolvida nisto. Muita poltica.

Gonalo M. Tavares

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RESUMO

O presente trabalho trata de uma dissertao de mestrado que props conhecer e descrever os efeitos desencadeados na formao de quatro residentes mdicos de psiquiatria e dois residentes multiprofissionais especialistas em sade mental, ao participarem de grupos constitudos por pessoas diagnosticadas com transtorno mental, que utilizaram a interveno GAM (Gesto Autnoma da Medicao) como norteadora. A aposta foi que, ao participarem de encontros que tem como objetivo discutir a experincia do uso da medicao psiquitrica, caminhando para o fortalecimento da autonomia do usurio para que, em uma gesto compartilhada entre profissional e doente - ele possa protagonizar seu tratamento, os residentes experienciariam uma nova situao em que a narrativa do paciente pudesse ser ouvida de uma forma diferente da trabalhada no modelo hegemnico de ensino em sade, verificando, ento, se esse seria um dispositivo capaz de afetar suas prticas clnicas. Para verificar esses efeitos, desenvolvemos quatro grupos focais dois para cada grupo de residentes - realizados antes e depois dos grupos de interveno, alm de seis entrevistas individuais realizadas aps o trmino dos encontros. A anlise foi feita iluminada pelo referencial fenomenolgico, que sustentou nossa concepo de experincia e linguagem. Os resultados indicaram efeitos, que caminharam para uma escuta clnica na qual doena e sintomas so tomados de forma situada na experincia de vida daquele que sofre, e avanos em relao qualificao de uma prtica que incentiva a gesto de tratamento co-construda. Contudo, as narrativas indicaram que nosso desenho de pesquisa restringiu a experincia dos residentes, por no se atentar ao fato de que era preciso outras estratgias que tomassem como questo os desafios do ensino, alm da participao enquanto observadores, para que pudessem protagonizar e refletir de maneira significativa sobre o processo que estavam vivendo.

Palavras-chave: formao em sade mental, gesto autnoma da medicao, experincia

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ABSTRACT

This work is a dissertation which proposed to know and describe the effects triggered in the formation of four medical residents in psychiatry and two multidisciplinary residents in mental health, when they participated in groups consisting of people diagnosed with mental disorder, which used the intervention GAM (Autonomous Management of Medication) as guide. The bet was that by participating in meetings that aims to discuss the experience of using psychiatric medication, walking to strengthen the users autonomy in their treatment, residents experienced a new situation in which the patient's narrative could be heard in a different way from the one worked in the hegemonic model of health education, checking, so if this was a device that can affect the participants clinical practices. To check these effects, we developed four focus groups two for each group of residents - developed before and after the intervention groups, and six individual interviews conducted after the end of the meetings. The analysis was illuminated by the phenomenological, which supported our concept of experience and language. Results indicated effects, in a hearing which in clinical symptoms and disease are taken situated in life experience of the sufferer, and in a qualification of a management practice that encourages a co-constructed treatment. However, the narratives indicated that our research design has limited the experience of the residents for not being alert to the fact that other strategies needed to be taken so the residents reflect and be protagonists on the process they were experiencing.

Key-words: mental health training, autonomous management of medication, experience

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LISTA DE ABREVIATURAS

SUS Sistema nico de Sade GGAM Guia da Gesto Autnoma de Medicamentos GAM Gesto Autnoma da Medicao SM Sade Mental GI Grupo de Interveno GF Grupo Focal PAP Programa de Aprimoramento Profissional CS Centro de Sade AB Ateno Bsica AT Acompanhamento Teraputico CAPS Centro de Ateno Psicossocial T0 e T1 Tempo 0 e Tempo 1 AFLORE - Associao Florescendo a Vida de familiares, amigos e usurios dos servios de Sade Mental de Campinas FCM Faculdade de Cincias Mdicas CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

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SUMRIO

Parte I: O trajeto percorrido at as perguntas ........................................................................... 25

1 Introduo ............................................................................................................................................... 26
1.1 1.2 1.3 Apresentao .................................................................................................................................. 26 O aprendizado em pesquisa.............................................................................................................. 27 Objetivos ........................................................................................................................................ 29

2. A pesquisa vista como uma expedio .................................................................................................. 30

2.1 Por qu Dom Quixote ........................................................................................................................ 30 2.2 Fazendo as malas: caminhos que levaram ao tema ........................................................................................... 31 2.3 Um territrio a ser explorado: consideraes sobre o tema da formao em sade ......................................... 33 2.4 Sancho Pana entra em cena: a pesquisa comea a adquirir contornos......................................................... 38 2.5 Pressupostos tericos da Pesquisa GAM..................................................................................................... 40 2.6 A Pesquisa GAM .................................................................................................................................... 42 2.7 O GAM e a formao............................................................................................................................. 43 2.8 Primeira encruzilhada: novos elementos sobre formao................................................................................ 44

Parte II: O trajeto percorrido para responder as perguntas ................................................................ 48

3. Referenciais tericos ................................................................................................................................... 49

3.1 Consideraes sobre nosso modo de fazer cincia................................................................................ 49 3.2 Consideraes sobre pesquisa qualitativa......................................................................................... 51 3.3 A Experincia e a Linguagem ............................................................................................................. 53

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4. O campo ...................................................................................................................................................... 55
4.1 O Guia de Gesto Autnoma de Medicamentos Psiquitricos GGAM ............................................................. 55 4.2 Conhecendo os parceiros: os residentes participantes ....................................................................................... 57

5. O mtodo ................................................................................................................................................... 59
5.1 Consideraes sobre o mtodo: as tcnicas de pesquisa ................................................................ 59 5.2 Discusso sobre a tcnica das entrevistas ................................................................................... 60 5.3 Os Grupos Focais .......................................................................................................................... 61 5.4 Apresentao preliminar do material adquirido nos grupos focais .................................................... 63 5.5 As entrevistas em profundidade.................................................................................................... 71 5.6 Apresentao preliminar do material adquirido nas entrevistas ....................................................... 73

6. Se aproximando do fim da jornada: reflexes sobre o material emprico e nossos referenciais tericos........................................................................................................................................................ 110
6.1 Consideraes prvias............................................................................................................... 110 6.2 Iluminando nossas perguntas investigativas ................................................................................ 113

7. Consideraes Finais ................................................................................................................................ 128

8. Eu como cavaleira andante da histria que lia .......................................................................................... 132

9. Referncias Bibliogrficas .......................................................................................................................... 134

10. Anexos ..................................................................................................................................................... 138

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Parte I: O trajeto percorrido at as perguntas

En efeto, rematado ya su juicio, vino a dar em el ms extrao pensamiento que jams dio loco em el mundo, y fue que le pareci convenible y necesario, as para el aumento de su honra como para el servicio de su repblica, hacerse caballero andante , y irse por todo el mundo com sus armas y caballo a buscar ls aventuras y a ejercitarse em todo aquello que l haba ledo que los caballeros andantes se ejercitaban (...) (Cervantes, 1979; p. 12)

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1. Introduo

(...) y si los deseos se sustentan con esperanza... (Cervantes, 1979;p. 52)

1.1 Apresentao

Esta dissertao discorre sobre a formao em sade: como esta pode ser pontencializada por dispositivos de cuidado e ensino que privilegiam a experincia do estudante e do usurio. Para isso, investiga-se os possveis efeitos na formao de residentes ao participarem de grupos de discusso da medicao psiquitrica com pessoas que dela fazem uso, diagnosticadas com transtornos mentais graves. Os grupos foram norteados pelo Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GGAM) e aconteceram nos municpios de Campinas (SP) e Novo Hamburgo (RS). Eles fazem parte de uma pesquisa multicntrica intitulada Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao para utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos, que deu origem ao presente projeto, sendo resultado de um trabalho construdo por mltiplos atores e olhares, cada qual vindo de lugares e histrias diferentes. O texto tem como objetivo apresentar a trajetria percorrida durante a pesquisa tal como ela se deu, elucidando os momentos em que as perguntas, os percalos e as decises aconteceram. Sendo assim, ele est estruturado temporalmente, apontando para a integrao entre o caminho da pesquisa com o da prpria pesquisadora, neste caso, uma aluna de mestrado. A dissertao divide-se em duas partes: a primeira faz uma apresentao inicial da pesquisa, seus objetivos e as perguntas principais, intercalando os pressupostos tericos que embasaram cada momento descrito; a segunda demonstra os caminhos percorridos para responder as nossas perguntas mtodo, campo e materiais para anlise - tambm informando ao leitor quais as lentes tericas utilizadas para a investigao. Ao final,

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esperamos esclarecer no apenas as respostas, os resultados alcanados, mas as nuanas de como desenvolvemos a pesquisa, nossa postura enquanto pesquisadores e os compromissos tico-polticos que orientaram nosso trabalho.

1.2 O aprendizado em pesquisa

Mais do que uma pesquisa, o trabalho descreve um aprendizado em pesquisa. Minha graduao, dada no campo da Psicologia, valorizava, exclusivamente, com exceo de alguns docentes, modelos cientficos positivistas, baseados em princpios de quantificao e em processos passveis de mensurao. Seus postulados deveriam prever mtodos rgidos, com regras desenhadas quase que como frmulas universais. A linguagem cobrada era extremamente formal, dita cientfica, e os tericos utilizados precisavam, necessariamente, pertencer ao campo em que a pesquisa se inseria. Dessa forma, minha insero nesse programa de mestrado foi uma escolha intencional de mudana de percurso em minha formao, que exigiu - com auxlio de minha orientadora, das disciplinas da ps e do grupo de pesquisa - um esforo particular para que eu pudesse transformar minha viso sobre o modo de se produzir cincia. Explico: o Programa de PsGraduao em Sade Coletiva tem como objetivo formar pesquisadores e docentes compromissados com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Visa integrar as bases de ensino, pesquisa e extenso, atravs de disciplinas ministradas, conjuntamente, por docentes das reas de Planejamento e Gesto, Epidemiologia e Cincias Sociais, valorizando um conhecimento global pautado nos campos das cincias biolgicas, exatas e humanas. J o grupo de pesquisa Sade Mental e Sade Coletiva: Interfaces tem como valor desenvolver conhecimento atravs de processos que aproximam a pesquisa da realidade investigada. Procura abarcar os diversos olhares dos atores envolvidos no tema estudado, incluindo-os durante todas as etapas da pesquisa: desde o levantamento da problemtica, at a produo de textos e artigos. Seus projetos fundamentam-se na hermenutica crtica e trabalham com questes sobre a sade mental e polticas pblicas.

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Assim sendo, resultado de um intenso processo, ainda em curso, e de transformao particular de paradigmas, optei por um modo de fazer pesquisa qualitativa que considera no apenas o produto final, mas todo o processo realizado durante o pesquisar, valorizando trajetrias de investigaes que entendem que as descobertas tambm acontecem durante o caminhar e no apenas aps a anlise dos dados.
Na verdade, o trabalho qualitativo caminha sempre em duas direes: numa, elabora suas teorias, seus mtodos, seus princpios e estabelece seus resultados; noutra, inventa, ratifica seu caminho, abandona certas vias e toma direes privilegiadas. Ela compartilha a idia de devir no conceito de cientificidade (Minayo, 1993, p. 245).

As possibilidades criativas devem ser consideradas como em um processo de maturao, em que a construo da pesquisa acontece paulatinamente, sendo modificada a medida que novos elementos surjam. Dessa maneira, retomamos a idia de que a pesquisa no se d sozinha, mas junto com o aprendizado dos pesquisadores. Minayo (1993), ao trazer Habermas no debate que faz sobre pesquisa qualitativa, afirma que a abordagem dialtica concebe todas as fases da pesquisa como partes do processo social analisado e como sua conscincia crtica possvel. Assim, considera os instrumentos, os dados e a anlise numa relao interior com o pesquisador, e as contradies como a prpria essncia dos problemas reais (Minayo, 1993, p. 244). O pesquisador o prprio instrumento de pesquisa, pois, utiliza seus rgos sensoriais para apreender o objeto representando-o fenomenologicamente atravs de sua prpria conscincia, para ento interpret-lo. Ou seja, os processos relativos investigao sero determinados, descritos e analisados por uma lente que ser o prprio investigador, em uma relao complexa em que o amadurecimento de um, necessariamente, depende do amadurecimento do outro (Turato, 2005). Tais pressupostos nos levam a crer que no h neutralidade no papel do investigador, j que este sempre estar, de alguma forma, implicado com o trabalho que desenvolve. Por isso fundamental que esta implicao seja descrita, para que tambm possa ser posta em

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anlise de uma maneira a ser considerada como um processo que pertence pesquisa como um todo. Assim, depois de elucidar nossos referenciais sobre o modo que fazemos pesquisa qualitativa, tentaremos desenvolver o trabalho mostrando a trajetria que a

pesquisa/pesquisadores seguiu, entendendo que, por serem interdependentes, quanto mais detalhado for a apresentao de nossa implicao, mais claras se tornam as razes pelas quais escolhemos nossas opes de percurso e estas estaro mais aptas de serem questionadas como os melhores caminhos ou no.

1.3 Objetivos

Com o intuito de embasar a leitura do texto e as reflexes feitas pelo leitor durante a apresentao da trajetria da pesquisa, apresentaremos neste momento inicial os objetivos do trabalho.

Objetivo Geral Conhecer e descrever a experincia vivida por residentes mdicos do primeiro ano de psiquiatria e residentes multiprofissionais do primeiro ano de Sade Mental, ao participarem de grupos de interveno que utilizam o Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GGAM), com pacientes diagnosticados com transtornos mentais graves; e os possveis efeitos em sua formao.

Objetivos Especficos Conhecer e descrever a experincia vivida pelos residentes do primeiro ano de psiquiatria da Unicamp, ao participarem de grupos em que pessoas diagnosticadas com transtornos mentais so estimuladas a participar da gesto de seus tratamentos.

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Conhecer e descrever a experincia vivida pelos residentes do primeiro ano do curso de residncia multiprofissional em sade mental, ao participarem de grupos em que pessoas diagnosticadas com transtornos mentais so estimuladas a participar da gesto de seus tratamentos. Investigar, no estudo da narrativa dos residentes, se estes reconhecem a participao nos Grupos de Interveno do GAM, como uma experincia que tem potncia para apresentar uma dimenso de participao ativa e co-construda com os profissionais de SM, do usurio em seu tratamento.

Investigar os efeitos relacionados com a escuta da experincia subjetiva do usurio, desencadeados na percepo dos residentes, ao participarem dos Grupos de Interveno do GAM e possveis efeitos sobre a prtica clnica desses residentes.

2. A pesquisa vista como uma expedio

(...) y, como no ests experimentado em las cosas del mundo, todas las cosas que tienen algo de dficultad te parecen imposibles... (Cervantes, 1979; p. 403).

2.1 Por que Dom Quixote

Os dias como mestranda facilmente se equipararam com momentos vividos em uma viagem: um territrio a explorar, uma mochila que preenchemos com as bagagens

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encontradas pelos lugares, encruzilhadas em que precisamos optar por um percurso para chegar ao destino final. Essa metfora era clara e vinha a todo o momento. Quando comecei a escrever, porm, uma comparao mais ousada surgiu e passei a igualar minha viagem com aquela feita por Dom Quixote. Entendi que, para uma expedio como essa fundamental um pouco de utopia luntica, como nos traz Dom Quixote, e um pouco da lucidez prtica encontrada em Sancho Pana. Moinhos que viram drages, drages que viram moinhos, Dulcinias que ora so donzelas, ora so camponesas que cheiram mal; tudo depende da perspectiva pela qual se v e no h ningum que possa dizer o contrrio. Assim como as teorias, os conceitos e os objetos de estudo, que se transformam conforme as aulas, os artigos, as orientaes e as conversas em bares, possibilitando que a expedio ganhe fora e siga crescendo. Adquirimos experincia e maturidade e, assim, a pesquisa toma forma e vai parar no papel; passamos, ento, a ser cavaleiros errantes fazendo descobertas a cada nova aventura, entendendo que o maior achado descobrir que o processo de pesquisa vai alm dos resultados finais.

2.2 Fazendo as malas: caminhos que levaram ao tema

Equiparando a dissertao a um dirio de viagem, este trecho representa o prembulo, desvendando o momento prvio da empreitada: o momento Alonso Quijano, personagem de Dom Quixote antes de enlouquecer, porm, j rodeado pelos livros de cavalaria, responsveis por despertar o desejo pela aventura em que nosso heri iria se projetar. No meu caso, o interesse pelo assunto foi despertado durante minha vivncia no Programa de Aprimoramento Profissional (PAP), uma modalidade de ps-graduao para profissionais de sade recm-formados, que prev um estgio prtico de campo, articulado com mdulos tericos, como aulas e supervises. Minha atuao se deu em um Centro de Sade (CS) localizado na periferia de Campinas, caracterizada por intervenes clnicas de sade mental e atividades de gesto. Atravs dessa vivncia, que durou cerca de um ano, o

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mais marcante foi a interferncia que a experincia teve sobre a minha formao profissional e pessoal. Durante o processo, pude perceber as lacunas de minha formao como psicloga que, apesar de suas potencialidades, seguiu, em grande parte, um modelo fragmentado de ensino. Constatei, ao iniciar meu estgio na Ateno Bsica (AB), que no havia sido preparada para os desafios da prtica assistencial, que exigia um modo de ver e agir global e integral. Iniciei minha experincia como a nica profissional de sade mental locada no Centro de Sade, por isso me sentia responsabilizada, apesar do aprimoramento no ter exigido tal encargo, enquanto trabalhadora do servio. Com uma estrutura institucional fragilizada e uma populao extremamente carente, logo me tornei referncia para uma quantidade de casos que no cabiam em minha agenda. Passei a realizar atendimentos sobrepondo uns aos outros, sem intervalos para reflexo, no cabendo mais a realizao de atendimentos diferenciados, como visitas domiciliares e acompanhamentos teraputicos (AT). Percebi que no conseguia suprir as questes clnicas dos usurios, pois no tinha tempo para planejar projetos teraputicos nem para realiz-los de forma integral. Diante das frustraes, entre elas ter que escolher entre atender a demanda de casos, ou atender a demanda dos casos, sem perceber, entreguei-me passividade. Deixei de militar, como fazia na universidade, no movimento estudantil, adoeci por diversas vezes, e assistia a novelas globais, procurando pensar em assuntos leves. E essa era uma constatao que no se aplicava apenas a mim, mas que avaliei como sendo condio de muitos dos trabalhadores da rede. O que me tornou uma psicloga ativa novamente, compromissada com a transformao da realidade, foi a minha qualidade de profissional em formao. Encontrava, na universidade, espaos para reflexo e fortalecimento terico, que depois eram retroalimentados por minha vivncia de prtica. As supervises, disciplinas e textos, integrados oportunidade de atuar em um servio de sade, constituram um processo que me trouxe de volta a idia de que toda ao - e aqui falamos de ao profissional tambm uma ao poltica e, como tal, tem conseqncias para o mundo que vo alm da adequao da prpria ao em si. No pude resolver os problemas estruturais do servio, nem as questes clnicas de toda a populao, mas com o

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tempo voltei a ter uma implicao que envolvia prticas orientadas no apenas nas queixas trazidas pelos usurios.
Ao atuar no C.S., confirmei as falhas dos cursos de sade, inclusive pelo meu prprio despreparo, mas ao passar pelo aprimoramento descobri como o ensino pode ser potencializador. Fui resgatada das minhas angstias e

adormecimentos justamente por ainda estar em formao, um outro tipo de formao(...) Poder enxergar tudo isso me fez acreditar em outro tipo de ensino e foi uma forma de retomar meu desejo por mudana (Otanari, 2009).

A experincia que vivi no aprimoramento mostrou que possvel um processo de formao que articule a experincia vivida do educando, no exerccio da tcnica, reflexo terica; isto , um processo de formao em que teoria e prtica dialogam com uma postura construtiva e questionadora levando a um aprendizado capaz de promover ferramentas para o enfrentamento dos desafios que vm com a assistncia. Quando finalizei o curso, j tinha certo qual era o meu prximo destino, a minha nova viagem; escolhi ingressar no mestrado entendendo que, para transformar o ensino, era preciso entender o ensino. Eu precisaria explorar esse territrio que ainda se mostrava to desconhecido, apesar de toda a sua potencialidade. Sendo assim, iniciei minha expedio investindo na minha principal questo: o tema da formao em sade.

2.3 Um territrio a ser explorado: consideraes sobre o tema da formao em sade

Como toda expedio, essa pesquisa se prope a caminhar por um territrio especfico e delimitado, explorado e mapeado por outros que passaram antes. As terras que escolhemos, ou seja, a Espanha de Dom Quixote, o tema da formao em sade.

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Os questionamentos em torno da educao no so recentes. H uma preocupao, extremamente relevante, de vrios pensadores sobre o tema e o mesmo no poderia deixar de acontecer na rea da sade brasileira. Considerando que a formao em sade uma das bases para a consolidao efetiva do SUS, imprescindvel levar o debate entendendo que no se trata de uma problemtica de apenas uma face, mas de uma condio complexa e de difcil construo. Segundo Scocuglia (2008), ao contrrio do que propaga o determinismo hegemnico, o conhecimento e o currculo no so neutros, nunca. Representam, sempre, uma opo poltica, mesmo que esta seja francamente favorvel despolitizao da sua discusso. Atualmente, o ensino globalizado, incluindo o ensino em sade, tem embasado em sua opo poltica uma cincia que, sobretudo a partir das dcadas de trinta e quarenta, abandonou sua autonomia e hoje guiada pelos interesses das indstrias (Santos, 1987). A educao passou a resolver as necessidades do capitalismo, que precisava de uma instituio capaz de amansar os indivduos e form-los para cumprirem a funo de produo, hoje substituda pelo consumo. Para isso era necessrio um modelo de ensino que pudesse abranger muitos de forma igual e em pouco tempo. Ento, com o pretexto da dinamizao do desenvolvimento econmico, adotou-se um modelo de ensino racionalizado, normalizado e universal (Teodoro, 2008). A educao passou a tomar um caminho cada vez mais reducionista e hiperespecializado, em que a velocidade das informaes condizente com os aspectos de um mundo globalizado, com uma expanso descontrolada que escapa ao controle humano. A proliferao descomedida do saber traz consigo um conhecimento fragmentado, esotrico e annimo, no democrtico e acessvel somente aos especialistas (Morin, 2002a). Tal estrutura tem como resultado impedir o indivduo de conjugar conhecimentos em um pensamento capaz de considerar a situao humana e de enfrentar os grandes desafios da poca (Morin, 2002a). Ao longo de sua formao, o profissional moldado segundo as normas do capitalismo, para que se ajuste ao sistema servindo-o sem question-lo. Formam-se sujeitos fragmentados que no conseguem se articular em identidades coletivas e que, assim, perdem a governabilidade para um ativismo capaz de pr em dvida o modo de produo moderno (Lacaz, 2001).

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Essa fragmentao, juntamente com a nfase dada tcnica, reflete na prtica dos estudantes que tm sua experincia subjetiva ignorada, fazendo com que as pessoas passem a dissociar suas aes profissionais de valores prprios, como gostos e paixes. A separao entre prazer e trabalho comea a se dar desde os primrdios da formao, fazendo com que o local de trabalho se torne o lugar do desprazer. O sujeito j sai da escola, qualquer que seja o seu grau, conformado com um lugar no qual no pode, no deve e nem tem vontade de mudar e, quando, ainda assim, a tem, no sabe como concretiz-la. Castoriadis (1987) diz que a escolha excessiva pela tcnica resultado de um apego exagerado ao que ele chama de lgica identitria ou conjuntista. Baseia-se na categoria de conjunto, ou seja, a agregao de coisas no idnticas em categorias homogneas, incorporando-as em hierarquias, com propsitos cognitivos ou pragmticos. So objetos que devem ser componveis e descomponveis em totalidades, e com propriedades universais que compreendem partes definidas por propriedades particulares. Suas qualidades de base so distinto e definido. Segundo o autor, essa uma lgica fundamental para o ser humano, constituindo uma dimenso essencial da linguagem, da vida e de toda prtica social. Para o autor, apesar da prpria existncia de uma sociedade requerer o uso da lgica identitria, pois o fazer social pressupe se referir a objetos distintos e definidos; h um problema no pensamento contemporneo que, abusivamente, entende que tal lgica esgota a lgica da vida e acaba por considerar suas prprias oposies (por exemplo, masculino X feminino) como evidentes e dadas para sempre. Tida como a lgica em si, ela acaba por desenvolver um pensamento fragmentado do mundo que separa, temporal e

topologicamente, as causas dos efeitos (Castoriadis, 1987) A ponderao de Castoriadis pode ser evidenciada, por exemplo, por um ensino fundamentado no pensamento matemtico, assim como a tradio de produo racionalizante, adotada pelas empresas, indstrias modernas e at servios de sade. Enfim, contextualizado em uma sociedade guiada pela ideologia de uma cincia racionalizante, o ensino, inclusive o ensino em sade, acaba por se subordinar, cumprindo seu papel de disseminador de tal ideologia (Habermas, 1983). As escolas optam por uma educao fundamentada na lgica identitria, baseada em uma linguagem formalizada e esotrica de

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cincia, assim como as universidades que incorporam currculos puramente tcnicos e pesquisas guiadas pelo lucro oferecido pelo mercado.
Efetivamente, a inteligncia que s sabe separar fragmenta o complexo do mundo em pedaos separados, fraciona os problemas, unidimensionaliza o multidimensional. Atrofia as possibilidades de compreenso e de reflexo, eliminando assim as oportunidades de um julgamento corretivo ou de uma viso a longo prazo. Sua insuficincia para tratar nossos problemas mais graves constitui um dos mais graves problemas que enfrentamos. De modo que, quanto mais os problemas se tornam multidimensionais, maior a incapacidade de pensar sua multidimensionalidade; quanto mais a crise progride, mais progride a incapacidade de pensar a crise; quanto mais planetrios tornam-se os problemas, mais impensveis eles se tornam. Uma inteligncia incapaz de perceber o contexto e complexo planetrio fica cega, inconsciente e irresponsvel. (...) Em vez de corrigir esses desenvolvimentos, nosso sistema de ensino obedece a eles (Morin, 2002b; p.14).

Os cursos de sade no diferem dessa tendncia e tm em seus currculos um conjunto de disciplinas fragmentadas e mecanicistas, assim como afirma Rosemberg & Minayo (2001), que atribuem atual crise da ateno sade, o exerccio cotidiano de um saber biomdico reducionista que segue uma lgica tecnicista e de medicalizao da vida e da sociedade, a servio do capital industrial. Alm disso, de acordo com as autoras o positivismo biomdico traria como conseqncia a focalizao da sade-doena no nvel individual de responsabilizao e de interveno, pois um olhar fragmentado e intervencionista deixa pouco espao para a compreenso do contexto onde se desenrolam, no mundo vivido, os processos sade-doena (ibidem, p. 116). Segundo Ayres (2004), as tecnocincias biomdicas vm construindo e se orientando por um horizonte normativo restrito e restritivo que resulta em um impedimento do desenvolvimento cientfico-tecnolgico capaz de superar os limites atuais das prticas de sade. Para o autor, essa tendncia produto de dois plos opostos: de um lado um messianismo cientificista insustentvel que nega os valores humanistas da ateno sade e, de outro, um anticientificismo que ignora que os criadores e mantenedores das tecnocincias so os prprios sujeitos, sustentando a idia de uma cincia que no capaz de conjugar aspectos humanos com matemticos. No cotidiano do servio, a conseqncia uma

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esterilidade mecnica que envolve profissionais com grande domnio tcnico que sabem para qu serve essa tecnologia, mas que no conseguem a resposta sobre o sentido desse uso e sobre o significado desses recursos para o dia-a-dia do outro. Sem esse sentido, o uso da tcnica fica vazio e, na maioria das vezes, pode no ser resolutivo. Isso acontece porque o trabalhador no tem desenvolvida a capacidade de contextualizar as situaes e, assim, sintetizar teoria com prtica. Essa uma questo central, pois
(...) A definio de quais meios tcnicos um dado trabalhador possui, ou no, na sua prtica, ser fundamental tanto para a eficcia dessas prticas quanto interferir tambm no grau de resistncia e tolerncia com que o sujeito em questo conta para enfrentar o dia-a-dia em contato permanente com a dor e o sofrimento (Onocko Campos, 2005, p.578).

Os trabalhadores se tornam mais frgeis sem uma tcnica conjugada em um contexto prtico, recorrendo constantemente a estratgias defensivas que atenuam o prprio sofrimento psquico, tais como apelo excessivo ideologizao, burocratizao, somatizao, desenvolvimento de estados passionais, etc. (Onocko Campos, 2005), Para Morin (2002b), a crise na educao nos leva hoje necessidade de uma reforma no s do ensino, mas do pensamento. preciso reformar a maneira como se organiza o pensamento, de maneira que se passe a desenvolver capacidades que no so valorizadas pela nossa civilizao. Segundo o autor, o conhecimento comporta, ao mesmo tempo, separao e ligao, anlise e sntese, mas nossa sociedade valoriza apenas separao e anlise, fazendo com que ligao e sntese permaneam subdesenvolvidas. Os estudantes no dispem de princpios organizadores que permitam ligar os saberes e lhes dar sentido, nem de uma aptido geral para colocar e tratar os problemas, ou seja, contextualizar. O ensino tambm deve comear a valorizar a viso global dos problemas, compreendendo que o todo no igual soma de suas partes.

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Essa habilidade de conjugar e globalizar os saberes mpar na formao do que Testa (apud Campos, 2006) chamou de sujeito epistmico, ou seja, aquele capaz de integrar teoria e prtica, adquirindo um conjunto de conceitos que lhe permitem uma viso crtica dos espaos e estruturas onde atua, dotados da capacidade de realizar algumas operaes ainda mais complexas ao desenvolverem uma habilidade especial para controlar ou, at mesmo, para evitar a contaminao de suas anlises por ideologias, valores e outros bloqueios inconscientes (Campos, 2006). Eles seriam os trabalhadores sociais, capazes de promover rupturas e transformaes atravs de suas prticas. Para Castoriadis (1987):
O essencial, de fato, situa-se alm dessas consideraes: se uma nova cultura humana criada, aps uma transformao radical da sociedade existente, ela no ter somente que se declarar contra diviso do trabalho sob suas formas conhecidas, em particular a separao do trabalho manual e do trabalho intelectual; ela se far com uma mudana das significaes estabelecidas, dos quadros da racionalidade, da cincia dos ltimos sculos e da tecnologia que lhes homognea (ibidem, p.328).

Ao contextualizar o territrio, ou seja, o tema no qual a pesquisa se prope a explorar, possvel compreender as questes que motivaram a cavaleira, ainda errante, a desenvolver o estudo: a convico na potncia de um ensino que contribusse para a formao de sujeitos solidrios e comprometidos com transformaes sociais, capazes de conjugar saberes e assumir vises complexas dos problemas. Mas, como j dito antes, uma pesquisa deve conter mais do

que crena ideolgica e o desejo para que ela fosse realizada era apenas o incio da viagem.

2.4 Sancho Pana entra em cena: a pesquisa comea a adquirir contornos

Territrio demarcado, desejo para explor-lo, mas era necessrio mais do que isso. No seria possvel partir apenas com o ideal herico de Dom Quixote; para que uma

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expedio fosse vitoriosa era preciso ter consigo um fiel escudeiro, Sancho Pana, figura que traz realismo e objetividade, responsvel por organizar as aventuras de modo a transform-las em desafios possveis de serem enfrentados. Depois de meu ingresso no grupo de pesquisa Interfaces, potencializado pelos contedos tericos das disciplinas e pelas reflexes feitas em encontros com a orientadora, o tema inicial ganhou contorno prtico e pde ser traduzido em um projeto plausvel de ser realizado em um programa de mestrado. Tornou-se um subprojeto de uma pesquisa multicntrica desenvolvida pelo Interfaces e parceiros1, denominada Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao para utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos2. A pesquisa tinha dois objetivos gerais: o primeiro era traduzir, adaptar e testar o instrumento Guia Pessoal da Gesto Autnoma da Medicao - descrito a seguir, na parte II do trabalho - e o segundo era avaliar se a utilizao deste interfere, e como o faz, na formao de pessoal universitrio especializado para os servios de sade mental. Com o intuito de diferenciar a presente investigao daquela que lhe deu origem, chamaremos esta ltima de Pesquisa GAM. Assim, iniciamos nossa empreitada como brao de uma aventura maior, acordando que esta dissertao se responsabilizaria pelo segundo objetivo do projeto GAM. A partir desse momento, a presente expedio deixa de ser uma viagem solitria, passando a ser vivida pelos vrios responsveis pelo seu progresso. Para continuarmos com a descrio de nosso percurso, entendemos ser importante discorrer brevemente sobre a Pesquisa GAM e seus pressupostos tericos, pois atravs desses elementos que ela, assim como o presente estudo, prope-se a dialogar com o tema da formao em sade.

IPUB UFRJ/RJ, UFF/RJ e UFRGS/RS Pesquisa financiada pela agncia CNPq (processo 575197/2008 edital 332008)

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2.5 Pressupostos tericos da Pesquisa GAM

As referncias a seguir so, em sua maioria, oriundas do projeto Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos (Onocko Campos et al., 2008). A pesquisa GAM conta com pressupostos tericos que discutem, principalmente, a questo da hiper-medicalizao de usurios de Servios de Sade Mental e a participao destes na gesto de seus tratamentos medicamentosos. Em nossos levantamentos bibliogrficos, verificamos o predomnio de uma lgica na qual os trabalhadores da sade mental passam a valorizar atuaes tidas como modernas e cientficas, principalmente o uso de psicotrpicos (Onocko Campos et al., 2008). Os espaos de comunicao so restringidos, resumindo-se apenas verificao da presena dos sintomas, onde o dilogo paciente/interventor , ento, totalmente contido na relao com a medicao, deixando de lado os mltiplos no-ditos do sofrimento (Rodriguez et. al. 2008).

Alm de impor o tratamento farmacolgico como resposta principal ou exclusiva e freqentemente como nico tratamento acessvel, essa tendncia dominante nos discursos e nas prticas em sade mental tem como conseqncia reduzir espaos de expresso e de elaborao pelo sujeito de sua experincia e de limitar sua capacidade de agir sobre si. (ibidem, 2008).

Tal lgica pode ser verificada, por exemplo, em uma ampliao global no consumo de psicofrmacos (Mojtabay, 2008; Hull, 2006; Robins & Regier, 1991; Roberts, 1998), atribuda, entre outras coisas, por uma dificuldade dos mdicos em reconhecer uma doena que merea prescrio medicamentosa e outra que possa ser administrada, ou complementada, com outras formas de intervenes (Maragno, 2006; Tanaka & Ribeiro, 2006). Ao apresentar a medicao como a principal resposta para o tratamento, entendendo que esta um instrumento exclusivo do universo mdico distante do saber da populao que recebe a interveno, as cincias da sade passam a incentivar uma dependncia dos usurios em relao

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aos servios de sade, causando o que Illich (1975) descreve como iatrogenia mdica, ou seja, um fenmeno em que a medicina, alm de seus efeitos benficos, causa danos sociedade, destituindo o sujeito de autonomia para lidar com seus problemas de sade. Essa baixa apropriao crtica do usurio reduz sua capacidade decisria no processo do cuidado, pois, por no possuir informaes sobre seus psicofrmacos, como efeitos e alternativas de tratamento, no se sente habilitado para discutir a medicao, fazendo com que as escolhas sejam feitas apenas pelo profissional. Como no conseguem negociar alternativas, os usurios optam por reduzir ou cessar os remdios sem comunicar aos seus mdicos, decorrendo em uma piora do quadro clnico e culminando em uma medicalizao ainda mais alta (Onocko Campos, 2005). Assim, apesar dos inmeros avanos conquistados no campo da sade mental, mantm-se o predomnio de uma relao marcada pela dominao/subordinao do profissional da sade sobre o paciente. Em contrapartida, a pesquisa GAM apostou em prticas que valorizam espaos coletivos e na participao do usurio em seu tratamento, ampliando, assim, seu grau de autonomia, pois entende que a co-gesto uma questo clnica, alm de poltica e ideolgica (Campos, 2000; Passos & Benevides, 2001). No Canad, a Associao de recursos alternativos em sade mental do Quebec, em colaborao com pesquisadores da Equipe de pesquisa e ao em sade mental e cultura RASME, mantm, desde 1993, espaos de experimentao e pesquisa que incentivam os questionamentos em torno do lugar da medicao na vida das pessoas. Atravs desses processos de dilogos, desenvolve-se uma nova abordagem de interveno denominada Gesto autnoma da medicao - GAM (Rodriguez del Barrio, L; Perron, N ; e Ouellette, J-N, 2008). A partir dessa ao, foi elaborado o Guia pessoal da gesto autnoma da medicao (GGAM), instrumento que a pesquisa GAM se props a traduzir e adaptar para a realidade brasileira.

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2.6 A Pesquisa GAM

Sigamos agora com uma breve descrio da pesquisa GAM. Para cumprir os objetivos, foram propostos quatro Grupos de Interveno (GI) nas regies Sul e Sudeste do pas: trs em Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), nos municpios de Campinas, Rio de Janeiro e Novo Hamburgo e um no departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. Os campos foram escolhidos considerando as diferenas culturais, de populao e da conformao das redes pblicas de sade mental. Alm disso, as trs cidades so sedes, ou esto prximas, das quatro instituies de ensino e pesquisa que desenvolveram o projeto: Universidade Estadual de Campinas, Universidade Federal Fluminense (UFF), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Os GIs eram grupos compostos por usurios e trabalhadores dos prprios CAPS, residentes e pesquisadores, direcionados pelos passos contidos no GGAM, perpassando por temas como: qualidade e condies de vida, rede social, sade, recursos e medicao. O objetivo dos encontros era suscitar reflexo e debate, atravs de leitura de pequenos textos contidos no guia e da escrita das respostas desenvolvidas pelos usurios. Para avaliarmos os provveis efeitos dos grupos GAM, recorremos a Grupos Focais (GF) e entrevistas aplicados antes (T0) e depois (T1) da interveno GAM. Os GF foram realizados com os diversos atores envolvidos com o GAM: usurios, residentes e trabalhadores integrantes dos grupos, alm dos familiares, gestores e psiquiatras dos servios que no participaram diretamente. Especificamente, a minha insero na pesquisa GAM deu-se como facilitadora do campo que ocorreu no CAPS David Capistrano, em Campinas. O grupo era constitudo por dois pesquisadores - eu, inclusive - um psiquiatra e quatro usurios. Os encontros eram semanais e totalizaram vinte sesses. Tambm realizei trs entrevistas com psiquiatras dos servios em que desenvolvemos a pesquisa, e participei de sete grupos focais, entre eles o T0 e T1 dos residentes de Campinas, e o T1 dos residentes de Novo Hamburgo.

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2.7 O GAM e a formao

Para que haja a consolidao do processo da Reforma Psiquitrica fundamental a qualificao dos trabalhadores de sade mental. Esta formao deve preparar profissionais que tenham uma postura aberta para a experincia do outro, compromissados com uma prtica clnica que inclua o contexto do usurio no tratamento. Ao tratar de temas to centrais, como a medicao e a co-gesto dos tratamentos de pessoas diagnosticadas com transtornos mentais graves, indagamo-nos sobre a potncia da GAM enquanto dispositivo de formao. Tendo em vista seus os objetivos, que visam trabalhar a construo de autonomia dos sujeitos em relao aos seus tratamentos, de forma coletiva - entre profissionais e usurios - em dilogos que privilegiem a experincia do doente, auxiliando-os a tornarem-se capaz de, atravs de informaes sobre o seu tratamento, assumir o protagonismo de sua vida; seria o grupo GAM um espao a favorecer o ensino de tais atitudes e competncias, se utilizado na formao de residentes, mdicos e no-mdicos, do campo da sade mental? Apesar dos nossos esforos e planejamento, como toda viagem herica, encontramos nosso primeiro problema, o primeiro grande desvio de percurso. Devido s dificuldades nos trs campos, no conseguimos participao completa dos residentes em nenhum dos centros. No Rio de Janeiro, no foi possvel combinar interesse e disponibilidade de horrio, ento seguimos com o grupo sem acompanhamento de residentes. Em Novo Hamburgo, com o atraso do incio dos GIs, os residentes s comearam a participar aps o dcimo sexto encontro, no princpio do primeiro semestre de 2011, perodo em que se iniciava a nova turma do programa de residncia. E em Campinas, por causa da grade curricular do curso, os residentes precisaram se revezar, resultando em cerca de seis encontros para cada residente, um tero dos dezoito encontros realizados nesse campo. Com a pesquisa em curso, avaliamos que no seria factvel estudar o impacto na formao como tinha sido concebido no incio, porque a participao, alm de ter sido pequena, no foi constante para todos os residentes. Tambm ponderamos que trabalhar com a idia de impacto na formao poderia distorcer nosso foco, nos desviando para uma direo prepotente da investigao, tendo em vista que esse era um momento pontual no

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meio de todo um percurso de graduao e ps-graduao que, pelo tempo previsto para o nosso estudo, no poderia ser aprofundado. Nesse momento, j havamos realizados os Grupos Focais, T0 e T1, dos residentes de Campinas e Novo Hamburgo e decidimos recorrer a esse material para encontrarmos pistas do melhor caminho a seguir.

2.8 Primeira encruzilhada: novos elementos sobre formao

Confirmando as nossas suspeitas, o material adquirido nos Grupos Focais com os residentes demonstrou que, embora a experincia de participao nos grupos GAM tenha produzido discursos que sugeriam efeitos sob suas prticas clinicas ou modos de conceb-las, no foi possvel determinar o que decorria desta participao. Contudo, podamos notar, em uma escuta inicial, que as narrativas sobre a participao dos profissionais nos grupos de interveno indicavam uma especificidade desta experincia para estes participantes e que o seu estudo poderia nos fornecer pistas sobre a potncia deste dispositivo como recurso de ensino. O desenho inicial da pesquisa previa um processo diferente, por isso uma maneira de anlise que, por causa dos limites em nosso percurso, j no parecia suficiente. Como avaliar, ento? O que poderia ser avaliado? Procurando dar consistncia aos nossos achados parciais, decidimos buscar novos elementos tericos que nos auxiliassem na compreenso das pistas, indicando-nos por quais caminhos seguir. Assim, apresentaremos os autores que fomentaram este momento da pesquisa. Ferreira (2002) sugere uma atuao em que a palavra do paciente seja valorizada, mesmo que essa no apresente coerncia, resgatando o conceito de pathos, na qual o sujeito estaria imerso em um estado de sofrimento, paixo e passividade. Nesse sentido, o papel do terapeuta seria o de se inclinar diante de algum que porta uma voz nica a respeito de seu pathos, sempre objeto de transferncia: de um discurso que narra o sofrimento, as paixes, a passividade que vem de longe e de fora e que possui um corpo onde brota um interlocutor que, por suposio, seja capaz de transformar, com o sujeito, essa narrativa numa experincia (Berlinck, 2000, apud Ferreira, 2002.p.25). Atravs do discurso, o pathos

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perderia o sentido de fenmeno passivo, passando a assinalar as percepes da alma de quem sofre, tornando-se sabedoria medida que seja escutado por um outro que possa sustentar a palavra do sofredor. Essa uma prtica em que as decises clnicas so baseadas no apenas em reflexes tcnicas, mas em um processo intuitivo que inclu os contextos culturais e valores pessoais do sujeito, fazendo com que o profissional da sade conte com habilidades de escuta e julgamento que considerem narrativas construdas pelos prprios pacientes (Montgomery, 2006, apud Marcum, 2008). Para Montgomery (2006, apud Marcum, 2008), h uma importante diferena entre a cincia e a medicina, principalmente entre a ordem causal dos acontecimentos: a primeira enxerga, de modo linear, as razes da causa para o efeito, enquanto que a segunda v, inversamente, o efeito para depois chegar causa. Na medicina, a causa s pode ser avaliada de maneira complexa e multifacetada, refletindo o modo como paciente traz o seu problema para o profissional. A narrativa passa a se tornar mais importante do que as estatsticas, mesmo que essas sejam fundamentais para assegurar o melhor tratamento, permitindo que o mdico acesse as dimenses subjetivas que particularizam o caso do paciente em questo. A autora refora que, para isso, preciso romper com o mito da neutralidade da relao mdico/paciente, em um processo no qual o profissional convoque seu self a participar do atendimento se identificando e identificando o outro, como iguais na condio de humanos. Em nosso entendimento, as idias de Montgomery podem ser aplicadas tambm aos profissionais da sade de forma geral. o que proposto por Leal et al. (2007), no que chamam de Psicopatologia da primeira e segunda pessoa, ou seja, uma Psicopatologia que, ao invs de rejeitar a subjetividade, faz dela seu principal elemento. Os autores nos trazem a idia dos fenmenos (Kraus, 2003, 1994; Tatossian, 1979, apud Leal et al., 2007), reconhecidos a partir de uma totalidade, no lugar dos sintomas, que podem ser tomados de forma independente e isolada. Dessa forma, a clnica passa a lidar com a dimenso experiencial global do sujeito, tida como expresso deste com a alteridade e com o mundo, sendo tomado de forma holstica e passando a ocupar um lugar central no exerccio do tratamento.

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Segundo Souza (2001), a formao dos profissionais de sade exige mais do que apenas a transmisso de informaes, preciso que os docentes possibilitem a manuteno da tenso doente/doena, construindo com os estudantes uma prtica interpretativa em um campo de significaes de valores, re-modelando a forma com a qual as disciplinas so ministradas atualmente. Tendo isso em vista, nos remetemos ao artigo de Gazinelli et al. (2005), Educao em sade: conhecimentos, representaes sociais e experincias da doena. Nele, os autores discutem como a Educao em Sade - rea que nas ltimas dcadas vem recebendo grande ateno dos estudiosos da sade - mantm-se limitada quando se utiliza de mtodos e estratgias behavioristas e deterministas, na qual se cr que as mudanas de comportamento podem ser conseguidas, somente, atravs de transferncia de informaes. Segundo eles, h uma tradio no campo que considera as aes dos sujeitos guiadas principalmente por suas representaes sociais e que, conforme essas so modificadas, as aes tambm mudam, indicando que para que o efeito desejado seja atingido, basta, apenas, que a pessoa apreenda a soluo apresentada. Imagina-se sempre que na ponta (no para) est algum que no consegue agir como sujeito de sua ao (Gazinelli et al.,2005.p.201). Contrapondo, os autores ressaltam a importncia de se considerar, para alm das representaes sociais, as experincias dos sujeitos e suas trajetrias de vida, afirmando ser preciso entender as representaes como condio das prticas e no sua expresso final.
(...) torna-se bsico indagar acerca de quais elementos entrariam em jogo aqui, influenciando, determinando e/ou condicionando suas aes e seus modelos de pensamento. no mbito da noo de experincia que se pode responder a esta indagao. Experincia entendida neste caso como campo em que se entrecruzam representaes e prticas; subjetividade e objetividade;

pensamento e ao; corpo e mente (Ibidem, p.204).

Dessa forma, entende-se que tanto as representaes determinam as prticas, como essas (re)constroem novas representaes, admitindo-se, portanto, que o processo de aprender no esttico e envolve dois (ou mais) atores em constantes relaes. A educao em sade torna-se uma construo compartilhada de conhecimento (Gazinelli et

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al.,2005.p.203), na qual, tanto o aprendiz, como o professor, precisam experienciar novos fenmenos, para que ocorra transformao do comportamento. Podemos encarar o ensino em sade dessa forma: para qualificar prticas que incluam o sujeito, considerando-o de maneira integral e reconhecendo-o como detentor de saberes, preciso oferecer aos estudantes possibilidades outras, que os permitam experimentar novos olhares, que no aqueles comumente reproduzidos nos cursos. Tais possibilidades devem valorizar a experincia do prprio aprendiz, considerando que atravs dela que o sujeito transforma sua ao. Sendo assim, considerando os grupos GAM como espaos potentes - nos quais os residentes poderiam vivenciar uma prtica em que a palavra do usurio valorizada, ouvida em um dilogo que procura fortalecer sua autonomia em relao ao seu tratamento e a diferentes aspectos de sua vida - e aceitando os limites impostos pelos problemas do campo, decidimos por mudar o nosso percurso. Nosso olhar, que antes tinha seu foco no impacto sofrido na formao do profissional, agora se virava para os efeitos desencadeados pela experincia singular vivida por cada um dos residentes, nos Grupos de Interveno. As pistas dos GFs e os novos debates tericos, nos mostravam outros caminhos, principalmente em relao escuta do usurio e posio que este tomava em relao gesto do seu tratamento; e, constroem-se novas perguntas de pesquisa:

Qual a experincia de participao dos residentes, no grupo GAM? Essa experincia estaria relacionada possibilidade de uma escuta, na qual a doena e seus sintomas no podem ser tomados de forma dissociada da experincia de vida daquele que sofre? Tal experincia desencadeia efeitos na formao desses residentes? Esses efeitos promoveriam uma prtica que incentive a autonomia do usurio, em uma gesto de tratamento co-construda entre profissional e doente?

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Parte II: O trajeto percorrido para responder as perguntas

En esto, lleg a un camino que en cuatro se divida, y luego se le vino a la imaginacin las encrucijadas donde los caballeros andantes se ponan a pensar cul camino de aqullos tomaran (...) (Cervantes, 1979; p. 12)

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Publicado dez anos aps a primeira, a segunda parte da obra de Cervantes passa a dar mais valor ao personagem de Sancho Pana, figura que, como j dissemos, confere lucidez e, podemos dizer, pragmatismo viagem. Em alguns momentos o apenas escudeiro ganha a centralidade dos relatos e assume papel de protagonista nas aventuras. Assim, tambm seguiremos com a segunda parte do nosso trabalho. Apresentaremos os caminhos percorridos para responder a pergunta de pesquisa, discorreremos sobre os referenciais tericos que nos ajudaram a enxergar o material e descreveremos campo, mtodo e anlise dos materiais. Dessa maneira, nossa expedio segue com questes mais objetivas e prticas sem, evidentemente, perder o idealismo de Dom Quixote; afinal, at Sancho Pana se permite lunatizar quando aceita se tornar o governador de uma ilha oferecida, por sarcasmo, por um casal de duques.

3. Referenciais tericos

Parceme, Sancho, que no hay refrn que no sea verdadero, porque todos son sentencias sacadas de la mesma experiencia, madre de las ciencias todas (...) (Cervantes, 1979; p. 81)

3.1 Consideraes sobre nosso modo de fazer cincia

Seguindo o que vimos discutindo at o momento, o nosso modo de fazer cincia se prope a adotar uma viso holstica dos fenmenos, em uma construo que valoriza a experincia do participante, ser humano, na pesquisa, colocando-a no centro de nossas escolhas investigativas. Tentamos nos manter em um posicionamento que contrape o

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paradigma chamado de tradicional, ou positivista, apostando no que apresentam Castro & Turato (2007, p.325), ao convocarem Santos (2000):
no lugar da "eternidade", a "histria"; em vez do "determinismo", a "imprevisibilidade"; em vez do "mecanicismo", a "interpenetrao", a "espontaneidade" e a "auto organizao"; em vez da "reversibilidade", a "irreversibilidade" e a "evoluo"; em vez da "ordem", a "desordem"; em vez da "necessidade", a "criatividade" e o "acidente".

Acreditamos que o mundo cientfico deve se responsabilizar pelo seu compromisso tico-poltco com a sociedade. Isso porque a cincia, atualmente, cumpre um papel ideolgico e, no caso hegemnico, uma ideologia de dominao que serve ao capital, por isso se caracteriza como hiper-especializada, com uma linguagem restrita e acessvel para poucos (Habermas, 1983). Apostamos na cincia descrita por Santos (1989), que prev uma ruptura epistemolgica, ao aproximar seu discurso ao discurso do senso comum, possibilitando um dilogo entre ambos e atenuando os espaos que os separam, incluindo os que vivem na realidade estudada, para que estes tenham acesso ao conhecimento construdo por essa cincia, at ento, inatingvel. Propomos um modo de fazer pesquisa que no traga os problemas investigados de forma pronta; para isso, devemos nos aproximar dos que vivenciam a realidade para, junto com eles, refletir e elencar as reais prioridades que devem ser compreendidas e estudadas. Tentamos explorar problemticas e desenvolver mtodos que visam diminuir os espaos existentes entre os que estudam os problemas e os que vivem os problemas, assumindo que, a estes ltimos, tambm cabe um papel ativo acerca dos questionamentos levantados durante a investigao. O pesquisador deve estar aberto para a imprevisibilidade e a desordem, agindo de forma espontnea e criativa acerca dos novos elementos que o outro traz para o seu processo investigativo. Essa no uma tarefa fcil, pois, como afirmado por Santos, prev uma ruptura na maneira pela qual estamos preparados a fazer cincia. Faz-se necessrio, uma postura que

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inclua outros olhares, complementares aos nossos, que nos auxiliem na construo de novos caminhos de pesquisa. Dessa forma, tentamos nortear nossas escolhas de investigao baseando-nos nos desafios pontuados por Minayo (2008, p. 16-17):
(a) Necessidade de se construir uma abertura para modelos de investigao por problemas, que rompam a lgica unidisciplinar e adotem estratgias inter e transcidsciplinares. Essas estratgias devem ser entendidas como a construo de possibilidades de trnsito por campos de conhecimento distintos (Minayo, 2003; 2005); (b) A construo de um pensamento complexo, que atua pela busca de interaes e interconexes entre conceitos, noes e mtodos das vrias disciplinas e das relaes entre o todo e parte que um tema especfico representa (Minayo & Minayo-Gomez, 2002); (c) A abertura para o trabalho coletivo, tratando a pluralidade de pensamento e de experincias como elementos de enriquecimento do grupo (Minayo, Assis & Souza, 2005); (d) Por fim, a articulao dos conhecimentos gerados com as prticas, voltadas para as necessidades concretas da populao (Pellegrini, Almeida Filho & Trostle, 1998).

3.2 Consideraes sobre pesquisa qualitativa

Tendo como pano de fundo as consideraes anteriores sobre nosso posicionamento enquanto cientistas, seguimos com uma breve discusso sobre o estudo qualitativo. A abordagem qualitativa preocupa-se com a auto-reflexo e ao emancipatria, na qual o conhecimento da realidade no deve ser o fim em si mesmo, mas um instrumento para a autoconscientizao e ao dos sujeitos. Com isto h uma diminuio entre a produo e a aplicao do conhecimento, bem como um aumento da exigncia do comprometimento do pesquisador com a transformao social (Gondim, 2002, p.150).

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A autora ressalta a importncia da produo de um conhecimento valorativo e ideolgico, em que o processo de investigao no independente do que investigado, e nem do investigador que, mesmo assumindo uma posio crtica em relao ao seu papel enquanto pesquisador, no se desvencilha da implicao que tem na pesquisa, pois possui um olhar individual, social, cultural e historicamente contextualizado (Gondim, 2002). Os mtodos qualitativos tm como objetivo construir um modelo de entendimento de ligaes entre elementos que no necessariamente so visveis ao olhar comum, procurando entender a maneira como o fenmeno estudado ocorre ou se manifesta. Para isso, a interpretao do investigador deve ser feita atravs da perspectiva do outro, ou seja, do entrevistado (Turato, 2005). Nesse sentido, Minayo (2008), afirma que a abordagem qualitativa no pode ser objetivada e deve se afirmar no campo da subjetividade e do simbolismo, persuadindo a compreenso das relaes entre os fenmenos. O estudo qualitativo deve ter sua viso voltada no para o fenmeno em si, mas para o significado que ele apresenta na vida dos sujeitos, pois em torno do que as coisas significam que as pessoas organizam seus modos de vida (Turato, 2005). Isso nos auxilia, pois, ao procedermos com a pesquisa, entendemos que devemos estar atentos nossa implicao no processo, no a negando, mas colocando-a para ser analisada em conjunto com toda a investigao. Ao admitir que no procuramos uma resposta objetiva e nica, aceitamos as limitaes e potencialidades de lidar com elementos na construo do caminho investigativo que no dependem apenas do nosso ponto de vista. Quando buscamos o significado para o outro, atravs da fala do outro, trabalhamos com leituras que no compreendem certo ou errado e, facilmente, podemos nos perder em nossas prprias convices. Reforamos nossa condio ao construir o estudo de maneira conjunta com todos os que esto envolvidos nele, considerando a viso de quem vive a realidade estudada e reafirmando nosso comprometimento com a transformao social, que passa tanto pelo sujeito que participa da pesquisa, quanto pelo conhecimento que produzimos, reconhecendo

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que o processo culmina em efeitos em ns mesmos pesquisadores e que, por isso, precisam ser constantemente revistos. Por fim, esses so os referenciais que devem embasar nossa investigao, pois, alm de caracterizarem nossa posio tico-poltica, apenas atravs desse olhar - global, integral e que coloca a experincia do participante no centro da pesquisa - que poderemos responder s nossas perguntas investigativas.

3.3 A Experincia e a Linguagem

Com o intuito de contextualizar nossos questionamentos e objetivos, propomos um debate, que ainda pode ser aprofundado, acerca dos conceitos de experincia e linguagem. Sustentando-nos na abordagem fenomenolgica, pretendemos esclarecer o que buscamos quando nos dispomos a compreender a experincia dos residentes, justificando a escolha de nosso mtodo construdo a partir da linguagem. A experincia uma corrente subjetiva que flui espontaneamente e na qual vive o sujeito. Essa seria a experincia essencialmente real ou imediatamente vivida que, como uma corrente de conscincia, carrega consigo laos espontneos, traos de memria, etc., relativos a outras experincias anteriores (Schutz, 1979, p.312). Para que tal experincia torne-se subjetivamente significativa necessrio que haja reflexo, atravs de um processo retrospectivo, assim, a experincia essencialmente real pode ser conscientemente apreendida e cognitivamente constituda. Cada pessoa, ao longo de sua trajetria, rene um estoque de experincia que a auxiliar na definio de situaes, bem como, facilitar guiar sua conduta nelas (Schutz, 1979). Quando se pensa na experincia enquanto modo de estar no mundo, o corpo se apresenta como nossa forma de insero nele, isto porque atravs dele que os objetos e espaos ganham sentido para a pessoa, sendo o corpo responsvel por fornecer a perspectiva pela qual o sujeito se coloca no espao e manipula os objetos. por ter um corpo ou ser no

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corpo que estamos situados, que somos irremediavelmente seres em situao (Rabelo et. al, 1999; p.12). nele que esto inscritas as vrias dimenses da vida, como experincias passadas, esforos concretos e projetos que interviro na realidade. Tais dimenses no so superpostas nem se perdem na histria, mas sim, integram-se de tal forma a constituir um esquema corporal que poder expressar uma modalidade particular de ser no mundo. Em um breve levantamento terico, Gomes (1997) define a experincia como a relao entre o ser vivo e o seu contorno fsico e social, denominando um mundo objetivo composto tanto pelas aes humanas quanto pelos sofrimentos. Ela seria o fundamento de toda a ao e de todo o saber, garantindo o senso de conexo e continuidade: sempre experimental e representa um esforo para mudar o dado e para se projetar ao desconhecido (ibidem; p.308). Portanto, quando falamos da experincia vivenciada pelo residente, nos referimos experincia significativa, situada no corpo, e que leva o sujeito a se permitir a transformar elementos advindos dele prprio, isto , que causa efeitos e que pode ser transmitida verbalmente. E para isso, remetemo-nos a Ayres (2008) que afirma que apenas atravs da linguagem que podemos estudar a experincia de algum, por isso esta se revela como conceito chave para o olhar sob nosso material de pesquisa. Em outras palavras:

A linguagem a morada do Ser, disse Heidegger; o Ser que pode ser compreendido linguagem afirmou Gadamer. Ou seja, a linguagem no toda a experincia, mas a compreenso de qualquer experincia humana implica a linguagem (ibidem, p.53).

Nesse sentido, o autor afirma que, tanto a hermenutica quanto as correntes filosficas contemporneas entendem a linguagem como um modelo de participar do mundo vivido e no como a representao do mundo, em que signos lingsticos so criados para corresponder a elementos existentes na experincia concreta. A linguagem deve se caracterizar como um meio comunicacional, em que a sua apropriao e produo dada por um outro e pelo mundo compartilhado. Emerge, assim, como expresso dos diversos sujeitos

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e transformao dos diversos sujeitos, regulao da coexistncia desses sujeitos e transformao do seu mundo de compartilhamentos. (ibidem, p.44). Ela no deve ser vista como algo produzido por um nico indivduo, qualificada como representao unvoca entre signo e significado, j que nasce como comunicao dada entre sujeitos, sendo sempre um momento do curso dialgico de sua produo (Ayres, 2008). O homem no possui a palavra ou a linguagem como coisa, ou como faculdade, mas o homem palavra e enquanto palavra, estando tecido em palavras e que, portanto, o modo de viver deste prprio sujeito dado na palavra e como palavra (Bonda, 2002). Por isso, entendemos que os contedos revelados verbalmente - nas entrevistas e nos grupos focais - no significam uma representao objetiva de fenmenos, mas sim, um momento de construo de saber a partir do encontro de experincias. Justificamos a importncia do mtodo que, baseando-se nos pressupostos apresentados sobre experincia e linguagem, ser o meio pelo qual obteremos o material para anlise.

4. O Campo

4.1 O Guia de Gesto Autnoma de Medicamentos Psiquitricos GGAM

O GGAM intitulado Meu Guia de Gesto Autnoma de Medicamentos Psiquitricos Retomando o Controle. dividido em cinco passos, sendo que o ltimo se caracteriza por uma reviso dos assuntos trabalhados nos passos anteriores. constitudo por pequenos textos, perguntas, exemplos de narrativas de usurios canadenses e brasileiros, e alguns recursos visuais, como tabelas e ilustraes. No texto introdutrio, contextualiza a pesquisa GAM e destaca o seguinte trecho:

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Num contexto em que o tratamento farmacolgico aparece amplamente privilegiado para enfrentar os problemas de sade mental, a Gesto Autnoma da Medicao tem como objetivo possibilitar que as pessoas se aproximem de uma medicao que lhes convm e que os tratamentos em sade mental levem em conta outros fatores que intervm nos processos de melhoria (GGAM, p. 06).

Ainda na introduo, em um item intitulado Seu Guia, o texto ressalta o debate acerca da autonomia, destacando outro trecho:
A Gesto Autnoma da Medicao, em primeiro lugar e principalmente, um processo de aprendizado sobre sua medicao e de seus efeitos em todos os aspectos da sua vida. um processo de questionamento respeitoso das suas necessidades e das suas vontades em relao a sua medicao. Neste sentido, a GAM no um fim em si mesmo, apenas uma parte do caminho em direo a uma melhora no seu bem-estar. Voc deve sentir-se vontade para adapt-lo a sua prpria situao e envolver as pessoas e recursos que iro lhe apoiar neste processo (GGAM, p. 07-08).

O primeiro passo, Comeando..., apresenta a narrativa Eu sou uma pessoa, no uma doena e depois abre para o debate. O objetivo que os participantes possam refletir sobre outros aspectos de vida, para alm da doena. O segundo passo chama-se Observando a mim mesmo... e inicia com um texto que afirma que a deciso de tomar a medicao do usurio, propondo que, para poder tomar essa deciso importante ter informaes sobre o tema. Depois segue com perguntas sobre diversos aspectos da vida dos participantes, como Qualidade de vida, condio de vida, pessoas minha volta, minha sade, minha medicao e os efeitos de minha medicao. Todas as perguntas so acompanhadas por espaos reservados para que a pessoa escreva o que lhe requisitado. O objetivo que o usurio reflita sobre esses aspectos em sua vida e registre as respostas, transformando o GGAM, alm de dirio dos trabalhos realizados no grupo, em um manual de consulta com dados a seu respeito, como, Quem procurar em caso de crise ou Efeitos de minha medicao.

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O terceiro passo, Reconhecendo..., traz o tema das necessidades bsicas dos seres humanos, como sono, alimentao, liberdade, pertencimento, etc., trabalhando com textos, perguntas e exemplos de narrativas. Depois, segue com o tema de recursos, em que conversa sobre os servios e pessoas que auxiliam na melhora da qualidade de vida. O passo ainda contm o item Meus direitos, no qual apresenta a Carta dos Direitos dos Usurios e o item Medicao, com informaes sobre os medicamentos, como receita, famlia medicamentosa, efeitos, interaes, contra-indicaes e meia-vida. O quarto passo, Escolhendo..., dispara a reflexo acerca da importncia de se adotar uma postura questionadora em relao medicao, trabalhando, por fim, as dvidas e decises quanto ao tratamento medicamentoso de cada um. Por ltimo, o mais extenso, o quinto passo intitulado Facilitando o caminho. Ele revisa os passos anteriores, com novas perguntas, mais objetivas, acerca dos temas j trabalhados. O objetivo rememorar os assuntos discutidos, provocando novas reflexes em um grupo, de alguma forma, j transformado pelos encontros anteriores. O guia ainda traz, como anexo, um ndice de Medicao Psiquitrica, com os nomes comerciais e genricos dos medicamentos normalmente utilizados no Brasil.

4.2 Conhecendo os parceiros: os residentes participantes

A pesquisa foi composta por quatro residentes do primeiro ano do programa de residncia mdica em Psiquiatria, do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Unicamp, Campinas (SP); e dois residentes do primeiro ano do programa de residncia multiprofissional em Sade Mental, do Ncleo de Educao em Sade da Faculdade de Educao da UFRGS. Os residentes participaram de Grupos de Interveno GAM (GI), propostos de forma a compor, especificamente para estas turmas, a grade curricular destes programas de residncia. Os dois campos utilizaram o

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mesmo mtodo e material, se diferenciando por algumas especificidades que descrevemos abaixo: Residentes de Psiquiatria: os quatro ps-graduandos mdicos estiveram em nove encontros, com periodicidade quinzenal, revezando-se em dois ou trs residentes por grupo, o que resultou em cerca de cinco a seis encontros para cada um dos participantes. O grupo se reunia nas quartas-feiras em uma sala do Departamento de Medicina Preventiva Social, localizado no prdio da FCM. Era constitudo, alm dos estudantes, por sete usurios e trs facilitadores pesquisadores do grupo de pesquisa Interfaces: uma psicloga, doutoranda; uma terapeuta ocupacional, bolsista CNPq, modalidade EXP; e um psiquiatra, bolsista CNPq, modalidade EXP. Esse grupo, especificamente, possua como critrio incluir usurios caracterizado por serem militantes da sade, com reconhecida circulao pelos espaos de controle social e com trajetria de participao poltica na rede de sade mental. Dividiam-se entre conselheiros locais de sade e integrantes da Associao de Usurios, Familiares e Amigos de usurios da rede de sade mental do municpio de Campinas (AFLORE). Os residentes de Campinas acompanharam os passos: Observando eu mesmo, Reconhecendo, Escolhendo, presentes entre os perodos de agosto a dezembro de 2009 - do terceiro ao dcimo segundo encontro - e depois encerraram suas participaes, pois, com o fim do ano letivo, no foi possvel incluir o GAM na grade curricular do segundo ano do Programa. Residentes de Sade Mental: diferente dos residentes mdicos, os multiprofissionais participaram, sem se revezarem, em encontros que, pela especificidade da rotina do CAPS, aconteciam semanalmente. Estiveram presentes do dcimo sexto ao vigsimo segundo encontro, ou seja, a partir do quinto passo, ltimo do centro, resultando no mesmo nmero de encontros, seis, porm com freqncia constante e em um perodo menor: dois meses. O grupo se reunia nas segundas-feiras, em uma sala dentro do CAPS Centro, em Novo Hamburgo (RS), e era constitudo por sete usurios, uma psicloga do prprio CAPS, um psiquiatra que atuava na rede do municpio e que participava enquanto pesquisador e facilitador, uma psiquiatra bolsista CNPq, modalidade EXP e uma estudante de psicologia, bolsista CNPq, modalidade IC.

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Os dois campos foram norteados pelo GGAM. Cada participante possua o seu prprio Guia, o que possibilitou que o mesmo se tornasse o registro dos produtos construdos, individual e coletivamente, no grupo. As dinmicas dos encontros eram pensadas buscando-se valorizar a voz dos usurios, de maneira a serem requisitados a apresentarem suas prprias experincias sempre de forma reflexiva, para que assim, pudessem enxergar-se e colocar-se nas relaes e nos espaos, em um percurso que caminhasse para um modo de ser mais autnomo.

5. O mtodo

Si mis heridas no resplandecen em los ojos de quien las mira, son estimadas, a lo menos, em la estimacin de los que saben donde se cobraron (...) (Cervantes, 1979; p. 239).

5.1 Consideraes sobre o mtodo: as tcnicas de pesquisa

O mtodo um meio atravs do qual as proposies tericas buscam evidncias lgicas, empricas e insigths necessrios para a interpretao (Gondim, 2002; p.151).

A primeira considerao que devemos fazer sobre a escolha das tcnicas que elas devem estar fundamentadas no objetivo da pesquisa e consoantes com a cincia que se pretende construir (Gondim, 2002). Assim, considerando nossos objetivos investigativos e apoiando-nos nas questes trazidas anteriormente sobre o nosso modo de fazer pesquisa, elegemos utilizar como estratgia de campo entrevistas, mais especificamente, grupo focal e entrevista aberta.

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De um lado porque, como j discutimos, apenas atravs da linguagem que poderemos descrever e compreender a experincia dos residentes como participantes dos grupos GAM. Por outro lado, entendemos que as entrevistas, tambm por estarem no campo da linguagem e da interao social, do suporte nossa concepo de cincia, como afirmado por Miranda et al. (2008), ao possibilitarem uma ao poltica, por serem capazes de deslocar os participantes do plano do vivido cotidiano, levando-os a protagonizar novas e/ou diferentes observaes, anlises e perspectivas (ibidem, p. 268). Quando realizamos entrevistas em uma pesquisa, estamos dando possibilidade para que as pessoas - ao exporem suas experincias em palavras faladas - tenham um papel ativo, optando por quais e como essas experincias podero se transformar em novo conhecimento.

5.2 Discusso sobre a tcnica das entrevistas

Segundo Minayo (2008), a entrevista a estratgia mais utilizada nos mtodos qualitativos que tm a linguagem, no caso a linguagem verbal, como meio para construo de informao sobre um tema, em um processo realizado atravs da interlocuo de duas, ou mais, pessoas. Podem ser classificadas em (a) sondagem de opinio, com utilizao de questionrio fechado em que as respostas do entrevistado esto, exclusivamente, relacionadas s perguntas elaboradas pelo pesquisador; (b) entrevista semi-estruturada, com perguntas fechadas e abertas, combinadas, em que o participante tem flexibilidade de falar sobre o tema, sem estar condicionado questo; (c) entrevista aberta ou em profundidade, em que as perguntas do entrevistador tm como objetivo aprofundar as reflexes do participante, que tem a possibilidade de falar livremente sobre um tema; (d) entrevista focalizada, na qual a meta o esclarecimento de um determinado tema; (e) entrevista projetiva que utiliza dispositivos visuais, como vdeos, fotos e poesias para disparar questes sobre temas considerados de difcil abordagem; e por fim, (f) grupos focais, caracterizados como

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entrevistas em grupos pequenos e homogneos e que se fundamenta na premissa da capacidade do ser humano em formar opinies e atitudes na interao com o outro (Minayo, 2008). Utilizadas como fonte de informao, as entrevistas podem fornecer dados de duas naturezas: objetivos ou concretos, que poderiam ser obtidos por outros meios, como censos e estatsticas; e subjetivos, que s podem ser obtidos com a contribuio da pessoa, pois tratam da reflexo do prprio sujeito sobre a realidade que vivencia (ibidem, p.262). Nossa pesquisa prope-se a estudar o material de contedo subjetivo e para isso optamos por utilizar grupos focais, combinados com entrevistas em profundidade.

5.3 Os Grupos Focais

O grupo focal uma tcnica que vem sendo amplamente utilizada por pesquisadores da sade e da educao, mostrando-se uma estratgia eficaz nos estudos qualitativos por valorizar contedos advindos dos prprios participantes acerca da realidade vivida por estes (Miranda et al., 2008; Minayo, 2008; Gondim, 2002; Aschidamini et al., 2004). Essa tcnica permite verificar de que modo as pessoas avaliam uma experincia, como definem um problema e como suas opinies, sentimentos e representaes se encontram associados a determinado fenmeno (Miranda et al, 2008; p. 250). utilizado para agrupar informaes para tomada de deciso, para promover auto-reflexo e transformao social, ou ainda como tcnica de explorao de um tema desconhecido (Gondim, 2002). Em uma descrio objetiva, trata-se de uma entrevista em grupo, constituda por participantes que tenham caractersticas homogneas, coordenado por um facilitador e acompanhado por um relator e, em alguns casos, ainda pode contar com a presena de um observador. A literatura traz opinies diversas sobre o nmero total de participantes, oscilando entre seis e doze (Miranda et al, 2008; Minayo, 2008; Gondim, 2002; Aschidamini et al., 2004), mas, como nos traz Gondim (2002), esta quantidade pode ser modificada de acordo

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com os objetivos da pesquisa e as caractersticas dos sujeitos, pois, quanto maior o nvel de envolvimento no assunto, mais as pessoas podero falar, sendo necessrio reduzir a quantidade de participantes. Os objetivos da pesquisa tambm devem ser considerados em relao ao nmero de encontros, mas em se tratando de abordagem qualitativa, ainda que se faa uma previso inicial, o indicador deve ser a saturao das alternativas de resposta (ibidem, 2002; p.154), ou seja, o pesquisador deve estar atento se os grupos trazem novos elementos em suas discusses, caso contrrio, no h necessidade de novas sesses. A tarefa do facilitador de conduzir a discusso focalizando o tema, promovendo a participao de todos os participantes, resolvendo conflitos e aprofundando questes quando estas lhe parecerem pouco exploradas (Minayo, 2008; Miranda et al, 2008; Gondim, 2002). O moderador ainda conta com auxlio do relator, responsvel por manter o registro dos processos interativos e de reaes individuais - verbais ou no verbais - que se somam anlise do material obtido no grupo (Aschidamini et al., 2004). O grupo focal valoriza a interao entre os participantes, tendo como pressuposto a construo de contedos em que as informaes de uns podem fazer emergir elementos de outros (Miranda et al, 2008), em um processo no qual a unidade de anlise o prprio grupo (Gondim, 2002). Se uma opinio esboada, mesmo no sendo compartilhada por todos, para efeito de anlise e interpretao dos resultados, ela referida como do grupo (ibidem, 2002; p.151). Quando planejamos a pesquisa GAM, tnhamos como previso utilizar grupos classificados por Morgan (1997, Apud, Gondim, 2002; Miranda et al, 2008) como autoreferentes, pois tinham como meta avaliar opinies e aprofundar sensaes e posicionamentos dos residentes que haviam participado dos GIs. O nosso objetivo era explorar as idias dos dois grupos de residentes acerca de temas que seriam trabalhados pelo guia GAM, para depois verificar se os grupos traziam opinies diferentes sobre os mesmos temas, aps os encontros com os usurios nos GIs. Com o andar da pesquisa, percebemos que essa estratgia seria insuficiente para responder s nossas perguntas investigativas, pois, alm dos problemas no campo reduzirem a quantidade de encontros em que os residentes estiveram presentes, no poderamos dimensionar se as mudanas apresentadas por eles eram resultado de suas participaes no estudo. Alm disso, aps a realizao dos primeiros

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grupos focais (T0), avaliamos que o roteiro elaborado inicialmente (ANEXO 8.1) abordava os temas trabalhados no guia sem, necessariamente, fazer aluso aos encontros, o que dificultava ainda mais a nossa proposta. Sendo assim, adicionamos aos segundos grupos focais (T1), uma pergunta genrica sobre a participao dos residentes, nos grupos GAM. Depois, atravs de uma anlise parcial do material obtido nas transcries dos GFs, julgamos ainda ser necessria a realizao de entrevistas em profundidade, pois entendemos que, para podermos aprofundar a nossa questo, precisaramos do auxlio de uma tcnica diferente.

5.4 Apresentao preliminar do material adquirido nos grupos focais

Seguiremos com a leitura preliminar do material adquirido nos Grupos Focais T1, pois durante esses momentos que o tema do grupo GAM discutido. Apresentaremos um resumo da discusso ocorrida neste momento, seguindo a ordem em que os temas surgiram. O intuito , a partir desta primeira apresentao, recolher elementos que auxiliem na anlise dos prprios grupos e das entrevistas. As setas indicam falas literais que exemplificam os temas.

T1 Campinas 1 moderador, 1 relator e 5 residentes

O grupo foi realizado em uma sala do depto. de Medicina Preventiva e Social da FCM, Unicamp. Os participantes sentaram-se em torno de uma mesa circular intercalados entre dois residentes, o moderador, trs residentes e o relator. Durante este intervalo do grupo focal - em que o tema debatido foi o GAM - no houve discordncia entre os residentes que se complementavam, muitas vezes falando ao mesmo tempo e interrompendo os argumentos uns dos outros. O tema despertou empolgao, visivelmente notada no tom das falas e em suas expresses. Os facilitadores intervieram apenas para aprofundar algumas questes.

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Todos falaram igualmente, com exceo de um participante que permaneceu um pouco mais calado, mas que apresentou sua opinio em todos os assuntos. O tema do Gam foi introduzido pela pergunta: Acho que a gente poderia falar dos grupos, n? O que vocs fizeram, o que vocs acharam... Iniciaram este momento do grupo focal, dizendo que tinham gostado do grupo GAM. As observaes que fizeram centravam-se nos seguintes pontos:

a) Especificidade do grupo: Reforaram a singularidade do grupo, composto pelos usurios Top Five, colocando que a maioria dos pacientes que atendem, no tem tanta conscincia crtica da doena, nem so to engajados no tratamento. b) Dinmica do grupo e seus efeitos sobre a narrativa dos usurios Observaram que a dinmica do grupo permitiu uma relao em que os usurios se sentissem mais livres para falar, o que propiciou uma boa interao entre o tipo de pensamento deles. Afirmaram que, ao interagir com o pensamento deles, puderam ver o tipo de sabedoria do paciente. Citaram como exemplos frases ditas pelos usurios:
Eles tinham frases fantsticas assim, por exemplo, ah, tem gente que fala: de mdico e louco todo mundo tem um pouco, mas as pessoas no sabem o que ser louco para falar que de louco todo mundo tem um pouco. Eu sou diferente dessas pessoas, elas no vo entender, s eu entendo porque eu que sou louco, sabe? Ento no para banalizar a minha condio, eu sou doente mental, isso diferente, a gente precisa batalhar muito mais para ser o que a gente

c) a assimetria da relao mdico-paciente no pode justificar a distncia entre eles Sobre o medo dos usurios para questionarem os mdicos, concluram que tal sentimento ocasionado pela assimetria da relao, causada pelo conhecimento e pelo nvel social dos mdicos, usando como exemplo a diferena cultural entre os usurios do Canad e do Brasil. Ponderaram que, apesar dessa assimetria, importante que o usurio exponha suas questes para o profissional, pois este no tem como saber o que se passa pela cabea do usurio, entretanto, notam que se estes no entendem uma medicao, no se

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sentem capazes de contest-las. Concluram que sempre h assimetria nas relaes, mas ela no precisa ser condio de distncia entre paciente e mdico, pois, a assimetria desse tipo de relao concretizada apenas na diferena entre o conhecimento que o mdico possu e o paciente no: o segundo est procurando algo que o primeiro pode oferecer.
Em alguns pontos ela tem que ser assimtrica, mas assim, eu acho que voc pode se aproximar do seu paciente de uma forma, assim, mais tranqila; assim, voc no precisa manter o tempo todo, no pelo fato da relao ser assimtrica que o contato com o seu paciente tem que ser distanciado, entendeu?

d) Potncia do grupo como espao de esclarecimento sobre a medicao Seguiram expondo exemplos que ocorreram no grupo, em que os participantes tinham idias errneas sobre alguma questo relacionada patologia ou ao tratamento e que, ao colocarem isso, eles (residentes) puderam esclarecer a questo e, assim, mudar o comportamento do usurio.
Eu no sou psicopata no!. A eu disse, No, no isso, na verdade est escrito psicopatolgico e faz parte da doena, ningum vai dizer que um psicopata... Ento a gente teve que explicar tudo, ele acabou Ah, ento isso. Ah...

e) A experincia de participao no grupo e seus efeitos sobre a relao mdicopaciente Relatam que a participao no grupo fez com que diminusse a distncia entre eles e seus pacientes, nos atendimentos. Citaram exemplos de atendimentos recentes, em que abriram o dilogo para que os usurios trouxessem mais questes, ou para que decidissem mais sobre o tratamento medicamentoso, decorrendo em flexibilidade em relao barganha da medicao. Avaliaram que, ao ajudar a saber o que est passando pela cabea deles (pacientes), a participao no grupo possibilitou mudana na prtica do atendimento no sentido de darem mais informaes aos usurios sobre as condutas escolhidas. Essa postura possibilitou que a relao mdico-paciente fosse melhor trabalhada nos atendimentos, fortalecendo a confiana do usurio no profissional.

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 E assim, por exemplo, muita coisa... antes... eu acho que... eu perguntava Voc usa drogas?, mas eu perguntava de uma maneira muito... e a, eu acho que como eles ficavam com medo de falar, Voc bebe? Voc...?. Agora eu falo: olha, muito importante saber se voc bebe ou no. Eu no vou fazer juzo, nada disso, mas para eu no escolher a medicao que vai combinar mal com a bebida.

Lembraram que tinham uma idia errnea dos grupos GAM, porque, no incio, imaginavam que os participantes iriam querer cessar o tratamento medicamentoso, o que foi um equvoco, pois os usurios se mostraram conscientes do tratamento, de sua importncia e suas conseqncias. Citaram como exemplo situaes em que os usurios identificavam-se uns com os outros, atravs da doena e da necessidade de tomar a medicao.

f) supostos efeitos sobre os usurios Questionados sobre os efeitos do grupo causados nos prprios usurios, os residentes avaliaram que estes estavam mais conscientes do direito deles de discutir com o mdico e que isso fazia com que a assimetria da relao diminusse. Enfatizaram a singularidade desses usurios - mais engajados - o que possibilitava essa aquisio de conscincia, prevendo que esse processo poderia no ser possvel para outros pacientes. Porque tem paciente que nem aceita que ele ouvia vozes.

g) o que passaram a pensar sobre a prescrio e a relao desta com a identidade do mdico Por fim, ao serem questionados sobre suas idias sobre medicao, disseram que o que mudou foi apenas a possibilidade de barganha, pois, por serem mdicos, a prescrio de medicamentos est includa em uma lgica de algoritmo, muito entrelaada com a identidade da profisso.
Ento o nosso, essa parte da medicina, porque a psiquiatria tambm tem de medicina, n? um raciocnio lgico, algoritmo l, tal, fez, tem mais sintomas, , leva para tais diagnsticos, tal, tem tal e tal tratamento. Entendeu? E a medicao est includa nesse tratamento.

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T1 Novo Hamburgo 1 moderador, 1 relator e 2 residentes

O grupo foi desenvolvido em uma sala da Faculdade de Educao da UFRGS. Os participantes se sentaram em carteiras, intercalados entre um residente, o moderador, outro residente e o relator. Este intervalo do grupo fluiu de maneira tranqila, os participantes no discordaram em nenhum dos temas e, mesmo contando com apenas dois participantes, foram poucos os momentos em que os facilitadores precisaram intervir. Aparentemente, o tema do GAM despertou empolgao entre os residentes, que era visivelmente notada no tom das falas e em suas expresses. A pergunta que introduziu o tema dos grupos GAM foi: E a? Como que foi pra vocs participar do GAM? Vocs participaram de todos/ quantos vocs participaram? Os residentes responderam entre seis e oito, e passaram a falar livremente sobre os encontros em que estiveram presentes.

a) Dinmica do grupo Iniciaram dizendo que o grupo era interessante, pois cresceu conforme os encontros: no comeo os usurios falavam pouco, mas quando foram conversar sobre a medicao se sentiram mais vontade para falar, em um encontro onde os pesquisadores trouxeram informaes sobre os remdios sintomas e contra-indicao e os usurios trouxeram seus diagnsticos. e o grupo foi crescendo, foi muito produtivo, muito criativo e foi muito legal ver eles conversando e dizendo: ah, agora eu sei por que eu tenho que tomar os remdios.

b) Especificidades do grupo e seus efeitos Eles avaliaram que o grupo GAM era um espao em que os usurios falavam mais abertamente sobre seus sentimentos em relao medicao e ao diagnstico, do que em outros espaos do CAPS, isso porque o grupo se mostrava um lugar protegido, inclusive do

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prprio CAPS; os residentes afirmaram que podiam sentir essa diferena ao participarem de outros grupos de tratamento.

c) Possibilidade dos profissionais e residentes entrarem em contato com outras alternativas de tratamento Outra diferena apontada entre o grupo GAM e outros grupos do CAPS era que no primeiro era possvel, tanto para o profissional que participou quanto para eles - profissionais em formao - entrar em contato com outras alternativas de tratamento, em que o paciente tem autonomia no seu tratamento. Comentam que outros profissionais em formao deveriam poder ter contato com a pesquisa.

(...) fazendo uma pesquisa que venha discutir a questo, onde o paciente tem esta autonomia de poder participar do cuidado,de entender que no s a medicao, por mais que a gente j tenha construdo isso ao longo do nosso processo de formao, mas poder ter esta pesquisa, isso pra ns fundamental muito importante mais do ponto de vista de formao.

d) Fortalecimento das redes sociais dos usurios Dessa forma, apontaram como positivo, mesmo que o tema central fosse a medicao, poder trabalhar outras questes alm do medicamento como as redes e suportes.
abrisse a mente pra todas estas oportunidades que s porque eles tm uma doena eles no tm que ficar voltados s pra isso, eles podem participar de outras coisas.

e) Efeitos acerca da passividade dos usurios Seguiram com exemplos de situaes em que os usurios se impem ao psiquiatra, em relao medicao; avaliaram que o GAM conseguiu trabalhar a passividade dos usurios acerca do tema. Citaram o caso de uma usuria com depresso, quieta e pouco participativa

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que, depois de participar do GAM e do Seminrio que aconteceu em Campinas3, despertou o desejo de participao em espaos diversos, como a conferncia estadual de SM. atingiu certo nvel de participao e no s em relao ao tratamento, mas dentro da sociedade mesmo, de
exercer a cidadania dela.

Deram outros exemplos de como esses sentimentos de participao foram despertados em outros usurios, mesmo que de forma mais sutil.

o usurio do abrigo conseguiu ver que ele no est to sozinho no mundo, que ele tem pessoas pra compartilhar, os outros puderam falar dos seus sintomas sem ter medo, nem vergonha, nem medo do preconceito que eles vo sofrer aqui fora. bom tambm falar e tocar nos sintomas, importante pra eles saber como lidar com isso.

f) Especificidade do grupo e efeitos em suas formaes Questionados pelo facilitador, os residentes voltaram a falar sobre o GAM como um espao diferenciado, que possibilitava maior liberdade para os usurios falarem, pois no contava com a presena do psiquiatra e porque os facilitadores conduziam o grupo de forma provocativa, no impositiva. Citaram o caso de uma usuria que no sabia ler, mas que mesmo assim, acompanhava as pginas do guia e no final sempre dizia algo muito legal.

no se impunha um guia, o guia se construa junto com ele. A forma de conduo do grupo, inclusive do guia ter aqueles espaos pra preencher e pra se construir junto

Seminrio Internacional de Lanamento ARUC - Sade Mental e Cidadania, realizado na Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP), nos dias 28 e 29 de Abril de 2010. Participaram alguns dos usurios dos grupos GAM de Campinas, Rio de Janeiro e Novo Hamburgo. O Seminrio tambm promoveu a eleio de composio do Comit Cidado/Usurios do projeto ARUC, em que a usuria em questo foi eleita.

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Comentaram dessa diferena entre o GAM e outros espaos, em suas formaes. Enxergaram o grupo como um lugar em que o tradicional os cuidadores impondo os cuidados a serem seguidos pela pessoa era quebrado, possibilitando o exerccio de uma atuao que rompe com o modelo hegemnico. O GAM ajudava em suas formaes, pois os incentivava sobre a ver a pessoa no seu contexto, entendendo - a partir do usurio - o que era importante para ele.

inclusive de buscar mais cada plano teraputico em vez de pensar s na medicao, pensar naquilo que ele pode participar pensar no que tem aqui perto que pode ajudar ele, um ginsio de esporte (...)acho que o grupo potencializa mais isso a, mesmo que tu j tenha isso construdo ele muito mais esclarecedor. A gente conseguiu ver que ali teve um resultado, ento a gente at se motiva a construir pra reproduzir isso.

g) Possibilidade de que outros servios possibilitem uma postura ativa dos usurios, em relao gesto do tratamento Depois, ponderaram sobre a possibilidade de, mesmo sendo difcil, todos os CAPS adotarem uma postura em que o usurio possa participar com o mesmo nvel que participam do grupo GAM.
a no s um rompimento de pensamento do hospital, mas de pensamento dos profissionais de compartilhar este cuidado, mas tambm dos usurios se sentirem cidados, se sentirem participante do seu cuidado, se sentirem com capacidade de dialogar isso

h) Participao dos residentes no grupo Novamente questionados pelo facilitador, falaram sobre suas participaes; no incio, como observadores para no atropelar as falas dos usurios, mas depois, provocados pelos prprios usurios, passaram a falar mais.

i)

Efeitos nos usurios Seguiram discutindo sobre os efeitos do GAM nas pessoas: segundo os residentes, os usurios adquiriram conhecimentos e criaram vnculo com o grupo, despertando a autoestima em muitos dos participantes.

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 a alta estima deles, de se sentirem como algum capaz de dialogar sobre seu tratamento.

Citaram exemplo de um usurio que sempre trazia questes sobre medicao inclusive, informaes que ele j sabia - se chateando quando o grupo debatia outros assuntos, e aos poucos, passou a apresentar outras demandas de temas, como poltica, avanando em seu processo de s medicao, s medicao. Resumiram, como efeitos positivos:
nesta questo da alta estima, nesta mudana de usar s o medicamento, que se tm outras alternativas de cuidado, essa questo de achar que sozinho e que no tem famlia, mas que tu tens amigo, tu tens o pessoal do CAPS, tu tens a comunidade; acho que nesses pontos deu pra ver que o grupo avanava

j)

Interesse em continuar desenvolvendo o GAM, no CAPS Por fim, finalizaram comentando do interesse deles e de uma usuria, em continuar com o grupo GAM no CAPS, mesmo aps o trmino.

5.5 As entrevistas em profundidade

A entrevista aberta descrita por Minayo (2008) como conversa com finalidade, em que o entrevistador, sem utilizar um roteiro ou perguntas pr-estabelecidas, procura aprofundar seu conhecimento acerca de um tema. A seqncia dos assuntos no obedece a uma ordem pr-determinada, segue conforme as relevncias que o entrevistado d aos temas, cabendo ao entrevistador conduzir a um nmero de encontro at que seus objetivos de entrevista sejam cumpridos. Por isso, ele deve ter claro para ele mesmo, o que espera com a entrevista, para poder encontrar, com mais facilidade, fios relevantes para o aprofundamento da conversa. (Minayo, 2008).
O valor da tcnica se d na capacidade desta em aprofundar um tema atravs da trajetria de vida do sujeito, construindo um conhecimento baseado

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em experincias pessoais e singulares. Assim, o entrevistado concebido como um exemplar restrito e peculiar de sua cultura e subcultura (ibidem, p. 266).

Procurando estar em consonncia com os nossos objetivos investigativos, optamos por utilizar entrevistas fundamentadas em pressupostos fenomenolgicos. Davidson (2003) nos indica que devemos incluir o entrevistado como o expert no tema estudado, ou seja, sua prpria vida. necessrio buscar nas narrativas, no a concepo que decorreu no sujeito atravs de sua experincia, mas a experincia em si. No papel da entrevista explorar as razes e os fatores que influenciaram tal experincia; se essas forem questes importantes para o estudo, quem deve ser responsvel por respond-las o pesquisador, no o entrevistado. Ao invs de pedir para que as pessoas expliquem suas experincias para ns, devemos pedir que dividam suas experincias conosco, da maneira mais detalhada e fiel que vivenciaram originalmente. Para isso, o pesquisador deve investir no preparo da entrevista, principalmente em sua capacidade de conduzi-la; so importantes treino e fundamentao terica. O entrevistador deve buscar narrativas ricas e descries detalhadas, procurando histrias particulares e no generalizantes, por isso, as perguntas tambm devem ser especficas e detalhadas, no podendo ser vagas ou generalizantes (Davidson, 2003). De uma maneira objetiva e elucidativa, o autor postula algumas idias de como a entrevista deve ser conduzida para alcanar o objetivo proposto (ibidem, p.69). Assim, deve ser baseada em perguntas abertas que no possibilite ao entrevistador antever as respostas do participante, ao invs de perguntas fechadas que favoream o sim e o no como respostas. Para permitir que o entrevistado divida sua experincia e no se sinta na defensiva, importante evitar questes que se iniciem com Por que, optando por aquelas que comecem com Como ou De que maneira. Para que a entrevista torne-se mais clara, necessria a realizao de uma pergunta por vez, sendo ela especfica e detalhada, fugindo daquelas pautadas em linguagem e jarges tcnicos. Devem estar implicadas em uma linha temporal de antes, durante e depois, afastando-se de um estado esttico e evitando-se aquelas que questionem sobre os

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pensamentos, sentimentos ou estados internos da pessoa, pois pode distanci-la de sua prpria experincia. Por fim, ao longo da entrevista, o entrevistador deve demonstrar interesse no-verbal, assentindo em momentos apropriados, conforto com o contedo da histria da pessoa, alm de respeito, atento s dicas do entrevistado para no entrar em reas em que este tenha demonstrado desconforto.

5.6. Apresentao do material adquirido nas entrevistas

Considerando tais idias, o objetivo das entrevistas obter a descrio das experincias vividas pelos residentes ao participarem dos grupos GAM, para que, atravs dessas narrativas, possamos analisar os possveis efeitos desencadeados pela participao nos grupos. Foram realizadas seis entrevistas udio-gravadas, uma com cada residente participante, com durao mdia de 45 minutos e realizadas individualmente pela mesma entrevistadora.

Celso (Campinas) Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) Celso no participou de todos os encontros, revezando quando precisava ir ao P.S.. Ao todo, calcula de seis a oito encontros, participando dois ou trs residentes. Descreve o grupo dizendo ser constitudo por pessoas diagnosticadas com esquizofrenia, algumas com transtorno bipolar.

Viso do residente em relao aos participantes e diferenas em relao aos pacientes do ambulatrio Para Celso os usurios do grupo constituam um grupo selecionado de pacientes, pois se expressavam muito bem, diferente dos que costuma atender no ambulatrio que tm uma

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capacidade de abstrao menor e so mais negativistas e embotados, fazendo com que seja mais difcil para que o mdico consiga explorar o que esto sentindo. O residente reflete se essa no era uma caracterstica de pessoas diagnosticadas com esquizofrenia, ou se esse era um vis do ambulatrio - onde so atendidos os casos mais graves e que ficam mais tempos internados - mas ficou na dvida, pois lembrou que um dos participantes do GAM era paciente do ambulatrio.

Viso do residente sobre o funcionamento do grupo Disse que, no incio, os grupos eram mais assertivos e seguiam tarefas com objetivo, j, no final a dinmica ficou mais solta e fluida. Os residentes falavam pouco, at porque os exerccios eram voltados aos usurios e as suas experincias. Comparou o GAM com um grupo de terapia em que cada um assume um papel - como o de liderana - alm das falas dos participantes extrapolarem os temas propostos no guia, onde eles traziam, inclusive, situaes que tinham ocorrido durante a semana. Os pesquisadores, apesar de abrirem o espao para as narrativas dos usurios, se mostravam preocupados com o esquema planejado e, muitas vezes, precisavam conter os participantes quando o tempo ou assunto excedia o objetivo do encontro. Celso reparou que os pesquisadores tambm davam suas opinies durante o grupo, o que para ele foi interessante tendo em vista que eles tambm discordavam entre si.

Temas ou situaes descritas Discusso da medicao (discusses em que os residentes participavam mais) No encontro sobre medicao, foi pedido aos usurios que trouxessem os remdios que tomavam, explicando suas funes. Celso lembra que as compreenses dos participantes eram bem diversas das dos residentes, que se sentiram obrigados a esclarecer erros tcnicos de concepo, por exemplo, trocar efeito das classes de medicamentos achando que um antipsictico tinha funo de calmante.

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 Relao com a famlia Celso disse que muitas vezes os participantes extrapolavam os temas sugeridos para falar sobre a famlia. Usa dois exemplos: um integrante que relatou ter uma relao complicada com a me e uma usuria que sentia certa revolta, pois, mesmo estando bem, os familiares ainda tentavam impor decises ela.

Em relao escuta da histria de vida dos usurios Para Celso o grupo se constitua enquanto um espao com uma escuta qualificada onde os usurios eram ouvidos com interesse, fazendo com que os participantes se sentissem bem. Muitas vezes, os usurios fugiam do tema proposto e traziam a histria de vida, alm de coisas que pensavam e faziam. Assim, segundo o residente, ele pde conhecer bem os participantes, at mais do que alguns pacientes que a gente est atendendo aqui no ambulatrio. Celso reflete que os atendimentos que faz no consultrio e na residncia so orientados por um modelo mais tcnico, focados nas queixas e sintomas do paciente; diferente do grupo que possibilitou outro tipo de conversa que explorava a viso dos usurios sobre o tratamento, as instituies, as condutas e os relacionamentos.
Porque eu acho que no modelo que a residncia aqui, a gente bem tcnico, assim, no nosso contato com os pacientes, n? Acho que o espao que d mais contato para voc conversar mais, n, de outras coisas que no sejam relacionadas ... aos sintomas da doena, aquilo que voc precisa cuidar, que vo alterar a sua conduta mdica, n? na enfermaria que voc tem mais... porque o paciente est l, est internado, voc senta ao lado dele... e... e... quer e... tem tempo para tirar essas dvidas... mas a maioria dos seus pacientes so ambulatoriais, ento... e... e a maioria voc vai fazer uma consulta, na primeira consulta voc vai tirar informaes, mas depois voc vai estar mais interessado na queixa, como est a resposta da sua ltima mudana da medicao, n, tal... E a, se o paciente traz alguma coisa do que est acontecendo em casa, tal... A gente discute....

Em relao ao seu papel e postura no grupo (Limite por estar apenas como observador) Celso aponta que o seu papel foi de observador, descrevendo o grupo composto por trs frentes: os pacientes que faziam as tarefas, o pessoal do projeto, que propunha as tarefas

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e os residentes, como convidados especiais que, muitas vezes ficavam sobrando. Para ele essa situao foi um pouco incmoda, pois est acostumado a assumir funes mais ativas. Apesar do lado ruim da passividade, o papel de observador lhe permitiu analisar, alm dos usurios, a dinmica do grupo. Em alguns encontros, os residentes acabavam por falar mais, principalmente quando o assunto era mais tcnico, ou quando os usurios os chamavam para responder dvidas. Afirma que o que mais lhe trazia interesse era quando os usurios falavam sobre suas histrias de vida, relacionamentos, redes, etc.

Viso do residente sobre a participao dos usurios na GAM Na avaliao de Celso, os usurios gostavam do grupo, pois faltavam pouco e, no final, se mostraram tristes com o trmino do GAM. Os integrantes aproveitavam o espao para falarem deles e de suas relaes o que, segundo o residente, fazia com que eles gostassem de participar, pois eram ouvidos com qualidade e interesse. Ele no soube dizer se o grupo serviu para potencializar a autonomia dos participantes, disse que no chegou a perceber mudanas, mas que, em parte, era porque os usurios j eram autnomos em relao doena e ao tratamento.

Os efeitos na prtica profissional Celso reflete que agora est mais atento quando vai negociar o tratamento com a famlia, pois percebeu que nem sempre o que ela faz est de acordo com a vontade do paciente, mas, mesmo ciente desse processo e de possuir mais elementos para tomar alguns tipos de decises, no consegue fazer grandes mudanas em seu atendimento. Segundo ele, a questo complexa, pois a famlia ainda o maior suporte do usurio. Ainda sobre os efeitos em sua prtica, fica em dvida se a participao no grupo provocou mudanas em sua formao, mas afirmou ter acrescentado elementos, principalmente no que chamou de outra viso dos pacientes, estando mais aberto escuta de vida de pacientes esquizofrnicos, no consultrio.

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Ah, eu acho que abre os olhos para, eu acho que assim, no uma coisa simples: agora mudou e eu vou fazer diferente, no assim, mas, talvez, te deixe mais atento, n? Quando essas questes surgirem. Ento, elas continuam sendo mais complexas, do mesmo jeito, porque, voc no pode... ... n... no sei... Tudo bem, seu paciente melhorou, mas complicado, n? Mas eu acho que... que... a fala deles ajudou a colocar mais ateno para isso mesmo. N? Levar mais em considerao....

Em sua formao Afirma usar as histrias dos participantes da GAM, como exemplos de discusses de caso. Achou que a experincia do grupo qualificou sua formao, pois trabalhou com conceitos importantes para incentivar autonomia em seus pacientes.

O que mudaria na GAM (Potencialidades se tivessem participado mais ativamente) Para Celso, a participao dos residentes poderia ter sido melhor se eles tivessem um papel mais ativo, por exemplo, se tivessem tido um treinamento e fossem os aplicadores do guia, com a participao de um observador/supervisor. Assim, teriam uma relao intensa, podendo adquirir mais elementos em suas formaes e se tornando propagadores do projeto.
Ah, no sei porque no fez, n?... Mas assim, talvez... ahn... porque, afinal, era um projeto de autonomia, n? De... e... e... mais para frente eu acho que a gente vai ter que trabalhar, vai ter que ajudar resgatar sua autonomia, n? E era um... era um... exerccio de estratgias, n? Que a gente pode ser propagador disso, tambm, n? Nesse sentido, n? De adicionar para voc na... sei l, trazer a discusso, n, no grupo, com o paciente...

Claudia (Campinas)

Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) No lembra com certeza, mas calcula ter participado de mais de cinco grupos.

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Viso sobre o funcionamento do grupo Para Cludia, o grupo GAM teve uma dinmica fluida com coeso entre seus membros, mas, diferente de um grupo teraputico, no havia a figura do terapeuta e dos pacientes, por isso ela o comparou com um grupo de conversa. Nele, os usurios executavam as tarefas e os residentes participavam como observadores, at o momento em que a discusso era iniciada, em que eram includos, mesmo sem falar muito.

Viso da residente sobre os participantes (Relao dos participantes com a doena e a SM) Os participantes eram especiais, pois refletiam e se interessavam pelos temas da doena e do tratamento, com histrias de superao da doena que eram apresentadas, por eles mesmos, em eventos e congressos. Claudia tambm cita o exemplo de um usurio que casou com uma mulher diagnosticada com transtorno mental e que contava no grupo, como fazia para manejar a crise da esposa. Para a residente, a participao no grupo j era uma forma de selecionar usurios com essas caractersticas, pois, segundo ela, o fato deles aderirem aos encontros mostrava interesse e disposio para discutir e refletir sobre os temas.

Temas ou situaes descritas Viso dos usurios Disse ter gostado de entrar em contato com a viso da pessoa com transtorno mental.
Os pacientes, assim, eu achava muito legal eles mostrarem a viso do doente mental para a gente,ento, eles falavam assim, s vezes tinham umas frases que eu me recordo que me chamaram muito a ateno. Tinha um que falava assim: ah, no, porque tem gente que fala que de mdico e louco todo mundo tem um pouco... ah, quem fala isso no sabe o que est falando, no sabe o que loucura, o que doena mental, as coisas que a gente passa. Eu sou louco, agora as pessoas que falam que tem um pouco de louco porque no so loucas, eu sei o que , o que eu passo e o que eu fao para superar.

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 Discusso de medicao e a relao entre mdico e paciente Na opinio de Cludia, os usurios se interessaram mais pelo tema da rede de apoio do que pelo tema da medicao. No encontro, tinham como tarefa preencher perguntas sobre a medicao, entre elas o que achavam positivo e negativo em relao a tomar remdios, o que os confundiu, pois, ao invs de falarem da medicao, falavam pontos negativos deles (Cludia no conseguiu lembrar exemplos concretos). Quando questionada, a residente refletiu que isso poderia acontecer, porque, ou os usurios preferiam falar deles a falar do remdio, ou tinham a trajetria to colada com a medicao que j no podiam se separar. Ela disse que os usurios fizeram algumas perguntas aos residentes sobre os psicofrmacos, mas que, em sua viso, as dvidas no denotavam angstias ou questionamentos, elas surgiam com o sentido de compartilhar, como em uma conversa, mostrando que os participantes eram conformados com o fato do papel de prescritor pertencer ao mdico.

Rede de apoio A rede de apoio foi um tema rico, pois os usurios consideraram desde o SAMU, at o time de futebol, abarcando as pessoas com quem podiam contar nos momentos de crise. Para ela, os integrantes se empenhavam mais para discutir esse assunto.

Oposio entre a Dra. (tcnico) e a pessoa com nome Na viso de Cludia, os usurios separavam o momento em que se dirigiam ao mdico do que se dirigiam pessoa, utilizando o nome do residente quando queriam falar sobre algo e a palavra doutor, quando tinham uma dvida tcnica. Algumas pessoas eram referidas apenas pelo nome (talvez porque os participantes estivessem mais familiarizados), outras penas pelo doutor e outras, como ela, eram intermedirias, s vezes como doutora e s vezes pelo nome.

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A residente ainda refletiu que, apesar de ser mdica, no estava participando enquanto tal, pois, mesmo sendo chamada de doutora e solucionando algumas dvidas tcnicas, se sentia participando da roda com uma funo diferente daquela do consultrio.
Mas, , a gente estava participando l, apesar da gente sermos doutores, n, mas a gente estava participando das histrias, eu achei, a gente no estava no papel de doutor, apesar da gente, de ser chamado de doutor l. Quando tinha alguma coisa tcnica que eles queriam perguntar, s vezes at eles viravam e perguntavam para gente, n, ah, da doena, da dvida do conceito... ah, doutora, mas e o diagnstico, eles perguntavam. Mas eu tive a impresso que a gente estava, assim, participando da roda, no, ah, como uma funo do consultrio, do, do setting da consulta.

Viso do que pensam os pacientes em relao medicao e psiquiatria Cludia singulariza o espao do GAM, pois, ao mudar do setting da consulta, pde entrar em contato com uma viso dos usurios que normalmente no entraria. Segundo ela, descobriu que, ao contrrio do que se prega em alguns espaos de congressos e do prprio programa de residncia, os pacientes esto satisfeitos com a medicao que utilizam, conformados com a relao em que o mdico o prescritor e, por isso, no precisam question-lo. Ficou surpresa por ouvir dos prprios pacientes, em um grupo de medicao, pacientes que eles no faziam questo de aumentar sua participao nas decises do tratamento, j que confiavam no mdico. A residente conclu que a preocupao de se repensar o esquema prescritrio vem por parte dos profissionais e no dos usurios.

Eu acho que foi uma viso diferente e importante, como eu havia falado. A gente consegue, quando muda o espao, quando muda a forma das coisas funcionarem, as formas das coisas acontecerem, voc tem uma viso diferente, n, do grupo, do paciente, do processo, do processo de (viso??) do tratamento e quebrou muitas coisas que eu, que assim, na verdade, alguma coisa do senso comum que as pessoas pensam, que as pessoas disseminam foram quebradas nesse grupo e eu achei que foi muito importante ter, ter isso no comeo da minha formao, uma atividade, no precisa ser exatamente um... essa, o GAM, mas uma atividade onde a gente possa dar uma escuta diferente para o paciente do que numa consulta, n? Ento, eu vi muita gente que pensa assim que paciente , que o mdico impe o remdio, que o paciente, sabe, , uma vtima do sistema psiquitrico, mas quando eu vi l, eles estavam muito bem resolvidos de tratamento, de medicao, sabe, muito diferente do que, , pregado que o paciente: ah, no, que o mdico cega, que o mdico.. muita gente, assim, tem uma viso meio enviesada e preconceituosa da psiquiatria, a gente pde perceber que essa viso mais de quem no recebe o tratamento e no o paciente, o paciente sim... todos eles entraram em consonncia de que o tratamento era bom para eles, de que eles precisavam e estavam desde o incio do tratamento, desde o incio a prescrio do mdico. s vezes eles no queriam saber o que o remdio causavam neles, eles falavam assim, n, o mdico sabe o que ele est fazendo. E eu

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fiquei surpresa, porque eu achei que se eles estivessem l, eram pessoas interessadas e queriam mesmo colocar o, o questionamento, querer saber, mas no queriam saber. Eles estavam l para interagir, para trocar experincias, mas, eu tive a impresso de que a medicao era sempre um tabu. , no achei que eu ia ver isso, ainda mais num grupo de medicao. No, eles estavam l por outros motivos, eu achei.

Viso da residente sobre a diferena do grupo GAM e do atendimento de psiquiatria Claudia compreende que o espao do grupo GAM era diferente do espao da consulta, principalmente porque no primeiro no havia um terapeuta ou algum que representasse o papel de mdico. Dessa forma, a conversa no era dirigida como em um atendimento e os usurios podiam falar sobre suas experincias de uma forma aberta, coisa que no acontece e nem objetivo acontecer em uma consulta, permitindo com que os participantes trouxessem demandas que no as demandas da consulta.
Muito mais do que falar da cartilha e sobre medicao, falar deles estarem l reunidos, v-se que era outro o objetivo deles, n? Para a gente, n, v isso, , muito legal, n, voc ver, h, porque como eles vinham, assim, com essas experincias, era legal a gente poder compartilhar desse tipo de experincia com os nossos pacientes que muitas vezes a gente no tem espao na consulta e nem o objetivo, entende, mas l a gente teria, assim, esse, essa coisa, ento.

A residente reflete sobre a funo do mdico, dizendo que ele no deve cumprir o papel da famlia ou de amigos; e que em um grupo teraputico, por exemplo, ele no deve representar o papel do mdico, como os pacientes podem querer.

O paciente pode ter um vnculo bom com voc, voc pode ter um conhecimento das coisas do seu paciente, mas voc nunca vai ser um amigo do seu paciente, nunca vai fazer um papel de famlia do seu paciente, voc tem o seu papel. Esse papel pode ser bem exercido, o paciente pode estar vinculado voc, mas eu acho que o papel l que estava sendo exercido no grupo um papel que o grupo, como se eles tivessem, assim, num grupo de amizade conversando entre eles sobre as experincias, essa era a impresso que eu tinha. Eu tenho pacientes que s vezes trocam os papis (...) Sobre um paciente que atende no ambulatrio: Eu senti que ele veio visitar, como seu eu fosse assim, uma famlia dele, n? Que ele falou, no, eu quis vir aqui para dizer que est tudo bem. Sabe, mas ah, geralmente no o que a gente tem, a gente cumpre um papel social diferente, n? As pessoas vm aqui para consulta mesmo. (...) at assim, a gente faz grupo terapia aqui, tem o terapeuta e os pacientes, mas l no era esse, essa viso terapeuta, era simplesmente um grupo de, de conversa e a gente funcionou como tal. Ento, foi assim que eu senti, n, como fazendo parte, no como o, o, uma pessoa que est para exercer, assim, uma funo l de sargento (risos) no caso, que nem a gente faz aqui. Eu achei que eu estava fazendo parte l, apesar da gente ficar em silncio, observando, a gente, eles faziam a gente fazer parte, n, de alguma forma.

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Mas isso acontece no s ali, mas nos grupos teraputicos, os pacientes acabaram de passar na consulta, , a saram com dvidas e depois quer que a gente faa o papel do mdico na terapia.... isso s vezes acontece, mas no d para a gente fazer esse papel...

Experincia da residente no grupo e efeitos Em relao ao seu papel postura (Limite por estar apenas como observadora) Exerceu funo de observadora, pois lembra que, em algum momento, disseram que os residentes tambm eram sujeitos da pesquisa e deveriam observar sem interagir diretamente. Narra um encontro em que ia dar uma informao para um dos participantes, mas recebeu instrues para que no o fizesse e, desde ento, evitava intervenes diretas mesmo quando os usurios a requisitavam, dizendo que nesses momentos se sentia incomodada. Disse que apesar de ser chamada de doutora, no sentia que exercia o papel de mdica no grupo, afirmando que, ao contrrio do setting do consultrio, se sentia parte da roda.
Ento, foi assim que eu senti, n, como fazendo parte, no como o, o, uma pessoa que est para exercer, assim, uma funo l de sargento (risos) no caso, que nem a gente faz aqui. Eu achei que eu estava fazendo parte l, apesar da gente ficar em silncio, observando, a gente, eles faziam a gente fazer parte, n, de alguma forma.

Viso da residente em relao experincia dos usurios Na viso de Cludia, o momento do grupo oferecia a possibilidade dos usurios dividirem suas experincias sobre a doena, o que era importante para o ego deles. O objetivo dos participantes era diferente daquele proposto pela pesquisa, pois sentiam ser mais importante falarem sobre si mesmos, do que ler a cartilha.
Os pacientes (risos) no grupo, deu para ver que para eles era uma atividade... eles mesmo estavam falando, que eles se sentiam importantes no grupo, que era uma coisa bem diferente, no era uma coisa (??) da pesquisa, que eles se sentiam importante de estarem lendo a cartilha, era uma coisa do ego deles, eles se sentiam importante de estarem l dividindo experincias sobre a doena deles, isso deve ter sido importantssimo! Muito mais do que falar da cartilha e sobre medicao, falar deles estarem l reunidos,

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v-se que era outro o objetivo deles, n? Para a gente, n, v isso, , muito legal, n, voc ver, h, porque como eles vinham, assim, com essas experincias, era legal a gente poder compartilhar desse tipo de experincia com os nossos pacientes que muitas vezes a gente no tem espao na consulta e nem o objetivo, entende, mas l a gente teria, assim, esse, essa coisa, ento.

Os efeitos na prtica profissional Cludia, ao pensar sua prtica profissional e a experincia vivida no GAM, faz algumas distines. Para ela, os usurios participantes do grupo GAM so considerados usurios j avanados em sua maturidade, quando percebem a necessidade do tratamento e a importncia da medicao em sua vida, algo diferente da sua prtica profissional nas consultas em que seus pacientes fazem diversas exigncias quanto medicao. Para ela, os usurios do GAM eram dotados de uma crtica frente a sua doena mental, fator que muitas vezes falta aos seus pacientes e, por isso, os tornam muito exigentes quanto medicao e seus efeitos colaterais, sem terem uma crtica sobre a prpria doena, como vista no GAM, onde o paciente percebe a necessidade de seu tratamento, considerando-o fundamental para uma qualidade de vida. Cludia pontua que com o GAM pde pensar sua prtica tanto em atendimentos, quando fazia uma relao entre o que observava no GAM e o que vivenciava no atendimento, ou mesmo participando do GAM quando se lembrava de algum dos seus pacientes. Tambm pde pensar sobre essa experincia em momentos de discusso clnica com outros profissionais, em que refletia sobre os usurios participantes do GAM e a possibilidade de transpor ou no aquela discusso nos casos clnicos em questo. Compreendendo a maneira como os usurios do grupo lidavam com sua doena e percebiam a necessidade de tratamento e medicao, a residente pde lembrar-se do GAM em espaos de discusso onde isto era colocado a ela como parte de sua formao, que a psiquiatria deveria primeiramente tratar as pessoas para, ento depois, pensar sobre a possibilidade de dar ou no conta das exigncias de seus pacientes.
E eu, de uma certa forma, eu acho coerente a orientao... Voc tem que negociar com o seu paciente que ele no pode querer tudo e difcil s vezes isso, porque, , aqueles pacientes l, eu acho que, eles tinham chegado j nesse estgio.

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Isso para gente, para os nossos pacientes, isso uma maturidade muito grande, eles perceberem que eles precisam do remdio, s que, assim, s vezes, eles no tm a percepo de que, precisando do remdio, as coisas podem ser melhores, n, ento, eles podem ter algumas exigncias e aqueles paciente no estava nem pensando em exigncias, eles estavam imaginando que eles estavam precisando se tratar e viram que eles se tornaram pessoas melhores.

Alm disto, Cludia pontua que ter tido a experincia de participar do GAM a fez refletir a respeito do momento histrico em que a psiquiatria vem passando, como um momento em que o usurio no deve mais ser visto como aquele de dcadas atrs, passivo, mas como algum que pode questionar e perceber o que interessante compartilhar ou no com o seu mdico, entretanto, no tendo total autonomia, j que para a residente, a maturidade est relacionada ao usurio refletir sobre sua condio e dar-se conta da necessidade de seu tratamento e medicaes.

Em sua formao - Momento histrico da psiquiatria Para Cludia, o momento histrico atual marcado por uma turbulncia na histria da psiquiatria, em que as discusses esto voltadas para o papel desta prtica, sendo assim muito contestada. Assim, o GAM visto como uma estratgia da reforma psiquitrica, porm, muito mais pautado nos questionamentos advindos do sistema de sade do que propriamente do usurio da sade mental.
...mas a gente tambm levar o paciente a perceber que a gente s vezes est mais radical que o paciente, uma coisa muito legal para a gente viver para a vida e para a gente tambm ter um pouco mais de crtica e questionamento.

Coloca ser importante para sua formao o fato de estar vivendo este momento histrico da psiquiatria para pensar as mudanas que esto acontecendo e que ainda acontecero em sua prtica profissional. Em relao ao GAM, pontua que este a fez olhar para o lado da reforma psiquitrica, entendendo que, muitas vezes os profissionais buscam mudanas mais radicais do que a prpria vontade dos usurios:

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o GAM me fez ver o lado da reforma que a gente estuda na teoria, que a gente v nas discusses dos congressos, nas discusses em psiquiatria social, a gente viu o pessoal que monta estas palestras, que montam tal servio para o CAPS, mas a gente tambm levar o paciente a perceber que a gente s vezes est mais radical que o paciente, uma coisa muito legal para a gente viver para a vida e para a gente tambm ter um pouco mais de crtica e questionamento.

Em relao negociao da medicao Cludia pde perceber atravs do GAM, onde h uma escuta diferenciada daquela tida nas consultas, que h uma viso enviesada e preconceituosa de que a psiquiatria aponta para uma prtica mdica de imposio de tratamento e medicao. Para a residente, o GAM possibilitou um espao para que ela pudesse perceber que aqueles usurios lidavam de uma forma bem resolvida em relao ao seu tratamento e sua doena mental, ao contrrio do que concebido por tal viso, em que o usurio considerado vtima do sistema psiquitrico. Assim, Cludia v a importncia quanto ao tratamento mdico e a sua prescrio, considerando bem resolvido e maduro aquele usurio capaz de refletir sobre sua condio mental e compreender que o tratamento medicamentoso fundamental para que ele possa ter uma boa qualidade de vida.
...a gente pde perceber que essa viso mais de quem no recebe o tratamento e no o paciente, o paciente sim... todos eles entraram em consonncia de que o tratamento era bom para eles, de que eles precisavam e estavam desde o incio do tratamento, desde o incio a prescrio do mdico.

A residente pontua para a importncia de esclarecer dvidas a respeito da medicao, conversar com o usurio, entretanto, coloca que o tratamento deve vir em primeiro lugar e depois as exigncias do pacientes frente quela medicao:

...no d para cumprir todas as exigncias que os pacientes pedem para tratar (??) que muito mais grave e prejudica muito mais a vida do paciente do que voc cumprir todas as exigncias do paciente no tratamento Voc tem que negociar com o seu paciente que ele no pode querer tudo e difcil s vezes isso

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O que mudaria no GAM Analisando o GAM atravs de sua participao, Cludia pontua que modificaria uma nica coisa: que a cartilha estivesse em maior consonncia com as necessidades dos usurios. Percebeu que aquela possua uma lngua mais prxima daquela usada pelos profissionais da medicina preventiva do que propriamente dos usurios. Assim, coloca que seria interessante ter um olhar focado ao usurio e ao que de fato ele deseja discutir naquele momento, utilizando-se disto para modificar a cartilha trabalhada com eles.

Viso da residente sobre o Guia Para Cludia, o Guia GAM est pautado em uma idia anti-psiquitrica, sendo uma estratgia da reforma. Para ela, apesar da cartilha ser algo universal, ela no possvel ser aplicada a todo o usurio da sade mental. Coloca que muitos deles beneficiariam com tal instrumento e que tal benefcio foi percebido na vivncia do grupo GAM. Entretanto, aponta para a dificuldade do uso da cartilha por aqueles acometidos por psicopatologias em que a crtica est prejudicada:
Que tem pacientes que eles, como parte da psicopatologia, eles no tm crtica da doena que eles tm. Se eles comearem a ver a cartilha de determinada forma, isso pode ser at anti-teraputico para ele.

A residente acredita valer a pena trabalhar com a cartilha, fazendo a ressalva de cuidado frente a tudo o que posto pela cartilha e a quem ser indicada. Quanto ao fato deste instrumento trazido ao Brasil, aponta para sua importncia fundamental ao pas como uma forma do mesmo acompanhar as iniciativas que esto funcionando em outros lugares. Alm disto, aponta para a importncia desta prtica em sua formao:
Foi muito legal o residente poder participar disso no primeiro ano, de ajudar, inclusive, o meu conceito pessoal de psiquiatria que a gente, no primeiro ano, est elaborando.

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Carol (Campinas)

Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) Carol participou de poucos encontros, perdendo os finais.

Viso da residente sobre os participantes do grupo Acha que era um grupo selecionado que se diferenciava dos usurios que freqentam os CAPS e os ambulatrios, pois tinham uma viso crtica dos contextos polticos e histricos e lutavam por seus direitos e melhores condies de tratamento. Carol disse ter ficado admirada com o motor interno dos participantes que, para integrar o paciente da sade mental sociedade, se expunham na tentativa de serem ouvidos.
Ento, eles tinham algumas, , algumas coisas assim, por exemplo, isso todo mundo, isso consenso, todo mundo sabe que paciente, doente mental marginalizado, no sei o que, mas eles viam que isso precisava ser mudado, que , uma realidade que precisa ser mudada, que o paciente de sade mental no mais aquele, aquela pessoa que tem mais que ficar no manicmio, que tem que ficar marginalizado. Tem sim que ser integrado sociedade e tem que ser tratado com respeito. E eu achei isso muito brilhante da parte deles, assim, desse, essa, essa vontade de ser ouvido, de ser, de se, de se expor de uma certa forma, mas de se expor para ser aceito, entendeu? Para ser aceito na sociedade e eu acho que isso muito, muito legal, assim, esse, esse, esse motor interno que eles tm, essa gana de tentar , , lutar pelos direitos deles, lutar por melhores condies de, de, de sade, melhores condies para o tratamento como um todo, no s o tratamento psiquitrico, mas a sade pblica.

Viso sobre o funcionamento do grupo Quase todos os usurios se conheciam antes, por isso o grupo j se iniciou com um vnculo forte que se potencializou ao longo dos encontros. No incio se mostravam inseguros para falar sobre certos temas, mas depois se sentiram mais vontade.
(...)eles colocavam a posio deles, assim, em alguns momentos bem, bem interessante, assim, de tentar, de o quo...ficavam um pouco receosos no comeo, mas o quanto que eles podiam argumentar com os mdicos, n? Isso no comeo.

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Temas ou situaes descritas Assimetria da relao entre mdico e paciente Para Carol, a concepo dos usurios trazia uma relao assimtrica entre paciente e mdico, o que fazia com que eles no sentissem segurana para negociar algumas questes com seus prescritores. Isso tambm causava certa desconfiana em relao participao dos residentes no GAM, como por exemplo, quando os integrantes questionavam qual era a opinio dos residentes sobre o grupo, o que, no entendimento de Carol, se dava pois eles entendiam que, como os mdicos, os residentes detinham o poder. Com o tempo, essa dinmica foi mudando e os usurios, assim como em seus atendimentos psiquitricos, passaram a se sentir mais seguros para discutir e questionar.

Confuso do CID Esclarecendo Carol descreve um encontro em que um dos usurios chegou ao grupo e disse que tinha lido que o CID que recebera em seu pronturio que era psicopata, o que o deixou irritado, pois, para ele, psicopata era quem matava os outros e ele no havia matado ningum. Os residentes que estavam presentes entenderam que o que estava escrito era, na verdade, psicopatolgico, explicando para ele que, logo em seguida, se mostrou satisfeito.

Os efeitos na prtica profissional: prescrio da medicao e relao mdico/paciente Como efeitos de sua participao no grupo GAM, Carol disse ter mudado principalmente em relao prescrio da medicao: agora tenta se certificar de que o paciente saiba sobre sua doena, a razo da escolha do remdio e o efeito esperado por ela.

Mas eu achei bem interessante, da outra vez, quando eu comecei a participar do grupo tambm, eu achei, eu at cheguei a comentar da outra vez do grupo focal, que tinha alguns pacientes meus que comearam a tentar argumentar sobre a medicao, essas coisas comigo e a, eu comecei a ter, comecei a ter uma viso diferente assim das, da situao. que s vezes, sei l, voc informar um pouco mais, acho que assim seja o caminho, n, e de repente, voc tentar informar e explicar o porqu que voc est dando aquela medicao, talvez ajude um pouco mais.

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A residente aponta como responsvel pela mudana, o fato de ter refletido no grupo GAM, sobre o medo dos usurios de conversarem com seus mdicos, utilizando o episdio do CID psicopata, como exemplo.

Para mim tudo vlido, assim, eu acho que isso tudo acarreta experincia para voc, acarreta vivncia, ento, eu acho que ... foi, foi importante para de repente eu pensar: no, ser que meus pacientes tambm so desse jeito? Sabe, para voc levar um pouco, ser que... para voc se auto avaliar, ser que eu estou fazendo, fazendo que nem o mdico daquele outro, se de repente ou julgar que ele est fazendo alguma coisa errada, no que tenha acontecido isso... A, assim, a gente tentou explicar para ele, no, no psicopata, psicopatolgico, de alterao mental, no tem nada a ver com matar as pessoas, no tem nada a ver. A, a gente explicou isso para ele, mas at que pontos, se os pacientes, de repente, vo procurar alguma coisa e no entendem e a ficam com aquilo na mente e no perguntam para o seu mdico, entendeu? A, assim, foi um exemplo, mas que eu achei interessante.

Diferena entre o GAM e a consulta mdica A residente atribui a impossibilidade de comunicao entre mdico e paciente, ao fato desse ltimo no se sentir confortvel para falar, na consulta, o que fala no grupo, diferenciando o espao do grupo GAM e do atendimento psiquitrico.

Ento, esse lado de de repente, , saber conversa de bastidores, mais ou menos isso, de que, o que que ele, s vezes o que eles pensam fora de uma consulta, entendeu? ajuda, porque o paciente no aquele, no s aquele que est na consulta, na frente de voc. s vezes, pelo, por esse setting de consulta, muitas vezes ele esconde uma srie de coisas da vida dele, no, no, l fora, entendeu, no ambiente dele ou junto com os amigos ou junto dum grupo, de repente, um grupo teraputico que consegue qualquer coisa que seja. Porque... talvez, assim, com a consulta, seja um momento muito formal, consulta psiquitrica acho que , uma forma, um... estou indo no mdico! Algo assim, estou indo no mdico, algo formal, v que, que eu vou perguntar, porque uma srie, digamos assim, uma linha de raciocnio, uma srie de coisas, ento, como se fosse um, no (??), mas como se fosse um evento e voc vai naquele lugar e voc tem que pensar bem aquilo que voc vai falar, entendeu? E muitas vezes voc tira um pouco da sua espontaneidade.

Em relao ao seu papel e sua postura no grupo Os residentes tinham um vnculo mais frgil com o grupo, no chegavam a ser participantes, pois no estiveram presentes em todos os encontros. Falavam menos,

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perguntavam apenas algumas coisas, estando como observadores. Carol disse que no houve um combinado prvio de como deveria ser a postura dos residentes e ficava incerta se deveria se comportar como uma observadora ativa ou passiva; no final se descreveu como um meio termo meio observador passivo e pouco ativo. Impressionava-se ao conhecer a forma com que os usurios viam e refletiam sobre a sade mental.

Viso da residente sobre relao entre mdico e paciente Carol disse que, enquanto mdica, se realiza quando esclarece algo para um paciente, possibilitando que ele confie em seu trabalho e estabelecendo vnculo no tratamento. Acha que difcil ter uma relao horizontal na consulta, pois sempre h uma assimetria de algum que detm um conhecimento especfico e de outro que confia o seu corpo a algum, no caso da psiquiatria, a mente. Mas, possvel melhorar a comunicao na relao contrabalanceando a assimetria com o vnculo mdico/paciente. Para a residente, quando o usurio no to engajado como os que participavam do GAM, os profissionais da sade precisam utilizar suas motivaes para estimular o paciente e, em casos de doenas em que a pessoa sofre restries, o profissional coloca o nimo no familiar.

O que mudaria no GAM Para Carol, a participao dos residentes poderia ter sido mais assdua, ou os papis acordados previamente, assim no teriam ficado confusos em quando interferir, ou no.

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Camila (Campinas)

Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) Participou de agosto dezembro, entre cinco a seis encontros, com trs residentes por vez, revezando quando um deles estava no Pronto-Socorro. Entrou no comeo, mas perdeu os primeiros encontros. O tema da rede de apoio foi trabalhado pelo grupo antes e, no final de sua participao, introduziram o tema da medicao.

Viso sobre o funcionamento do grupo A dinmica do encontro era iniciada por um tpico que orientava a discusso; os usurios faziam as conexes relacionando suas histrias e com o tema. Camila lembra que os residentes esclareceram dvidas tcnicas quando o assunto foi medicao.

Viso da residente sobre os participantes Os participantes do GAM eram usurios diferenciados, mais independentes e socialmente ativos daqueles que costuma atender no ambulatrio, por isso uma amostra selecionada. Eram engajados e participavam de espaos polticos, alm de se virarem bem em outros aspectos da vida, como um dos participantes que, mesmo etilista e com diagnstico de esquizofrenia, casou e teve um filho. Sups, inicialmente, que essa diferena poderia se dada devido gravidade da doena, mas lembrou de um integrante que utilizava medicao forte e mesmo assim era mais independente do que os pacientes do ambulatrio, assim, concluiu que tal caracterstica era dada mais pela pessoa do que propriamente pela doena.

Temas ou situaes descritas

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 Discusso de medicao e a relao entre mdico e paciente No encontro sobre a medicao os usurios escreveram em um cartaz, o que eles gostavam e no gostavam sobre os medicamentos, e os residentes explicaram algumas questes. Camila cita trs exemplos: Importncia de esclarecer o paciente: um usurio que tomava clozapina disse que no gostava de tirar sangue todo ms, mas quando os residentes explicaram o motivo ele se mostrou esclarecido e satisfeito. Relao entre paciente/mdico: o usurio contou que tinha falado para o mdico que era etilista e esse, por sua vez, alterou sua medicao para uma mais adequada. O grupo iniciou um debate acerca do medo de conversar com o prescritor, em que os residentes enfatizaram a importncia de se dialogar com o mdico para que ele pudesse escolher a medicao correta.
A, os outros pacientes comearam a achar legal isso: Ah, mas pode contar tudo para o mdico, a gente: para contar tudo. Para a gente conseguir.... Porque eles tm essa idia meio repressiva: no posso contar que eu bebo, no posso contar que eu... no posso ficar fazendo muita pergunta, no posso...

Remdio contado: em uma discusso, os participantes questionaram por que recebiam os remdios contados. Uma das usurias justificou dizendo que quando estava em surto, tinha vontade de tomar todos os remdios como tentativa de suicdio, o que fez com que os integrantes se sentissem esclarecidos. Alm disso, a residente explicou sobre o prazo de validade dos medicamentos.

Rede de apoio O tema da rede de apoio foi discutido nos encontros iniciais, tendo os residentes como observadores. Camila fala sobre a diferena de alguns integrantes que apresentavam o SAMU como rede social, refletindo que isso devido a uma maior dependncia pelos servios de sade. Ela tambm cita a troca de histrias que ocorreu entre os participantes, quando discutiram a f e a igreja como elementos da rede de apoio.

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Viso da residente sobre a diferena do grupo GAM e do atendimento de psiquiatria Camila aponta diferenas entre os atendimentos que faz na residncia e a experincia no GAM. Para ela, a formao enquanto residente permite algo positivo que atender o maior nmero de casos possveis, assim tem contato com situaes diversas, mas, em oposio, o atendimento pontual e com tempo limitado, o que a impede de explorar outros aspectos de vida para alm da doena e da medicao, ou de utilizar abordagens que aprofundem as dvidas dos pacientes em relao ao medicamento. J o grupo descrito por ela como um espao em que possvel conhecer a histria de vida dos usurios, pois um lugar que permite troca de experincias entre os participantes e em que os mdicos esto abertos para a escuta.
Pura quantidade, sem tempo, ... (...) A gente tenta, no consultrio, explicar para o paciente como que vai ser, como que vai fazer e tal, eu no sei... eu sempre pergunto: tem alguma dvida? Vocs querem perguntar? E geralmente eles falam no. ruim, ser que eles falaram no porque tem aquela viso de que no pode ficar perguntando muito ou ser que eles falaram, ou ser que eles falaram no porque no tem nenhuma dvida mesmo? Ento, eu fico naquela...

Em relao ao seu papel e postura no grupo

Apresentava um papel de observadora, falava pouco e escutava mais, com exceo do encontro sobre medicao em que os residentes esclareceram as dvidas. Lembra-se de que no incio sua postura era passiva de sentar e ai, vamos ouvir aqui, muito gostoso, mas que no final, depois de certa maturidade, passou a analisar o grupo: os
mais dependentes perguntam menos da medicao, eles s recebem. Os mais independentes, eu acho que como eles tm que se virar mais sozinhos, eles j querem esclarecer todas as dvidas.

Em relao aos usurios Passou a perceber os usurios como mais dependentes e independentes, dando mais ateno para a personalidade do paciente, o jeito dele ser, a histria de vida.

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 Efeitos do grupo

o Em relao escuta dos usurios: foco em outros aspectos de vida O grupo ajudou a enxergar outro aspecto dos pacientes, diferente da residncia em que se investe em um foco da psiquiatria de se analisar ele est louco ou no est louco, ele est bem ou no est bem. Na consulta, se tem menos tempo para explorar outros aspectos alm do est alucinando, ou no, problemas concentrados na famlia, est falando muito, ou no est, sendo preciso escolher entre explorar isso, ou falar do paciente - voc est namorando?: acaba sendo um ou outro. J o grupo focava apenas esses aspectos, essas outras atividades. Os residentes estavam para ouvir, no para falar, no para dar instruo, no para pensar na doena, por isso tinham oportunidade de conversar sobre a vida dos integrantes e entender como era a vida quando estava doente. Camila prestava ateno para a personalidade do paciente, o jeito dele ser, a histria de vida. Sobre como o tema explorado no GAM, a residente reflete ter sido importante falar sobre as redes de apoio no incio do grupo, pois foi o espao em que pde conhecer os pacientes, afirmando que, se tivessem entrado direto no tema da medicao, correriam o risco de ter ficado naquele mesmo crculo psiquitrico. Aps o grupo, percebeu que, muitas vezes, os pacientes podem mentir ou esconder fatos durante a consulta, por no se sentirem vontade com o mdico; por isso, tenta explorar melhor questes importantes entendendo que, ao saber mais da vida da pessoa, a abordagem pode ser melhor desenvolvida.

o Usurios dependentes e independentes Depois do GAM, comeou a se atentar aos pacientes que eram mais independentes, por isso mais questionadores, e aos que perguntam menos, mais dependentes. No grupo, passou a ver vida dos usurios mais independentes, que possuam uma rede de apoio na qual os servios de sade apareciam para ajudar, atravs de uma relao mais democrtica, diferente da viso paternalista em que se tem medo de perguntar algo para o mdico.

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Assim, no atendimento, foca seu olhar para aquele que comea a ficar com a vida em torno da doena e quem o paciente que, apesar da doena, leva a vida normalmente, tentando empurrar mais a pessoa para o trabalho, o estudo: , no vem com essa, tem um monte de paciente que toma um monte de remdio, dorme muito e nem por isso pra de estudar, pra de levar a vida. Camila no tem certeza se esse efeito foi causado pela experincia da GAM, ou da residncia, reflete que teve influncia dos dois, mas que provavelmente tem muito do grupo. Tambm acredita que, apesar de estar mais atenta a esse processo, na consulta, por causa do tempo, ainda no consegue empurrar tanto os pacientes.

o Viso da prescrio da medicao e relao com os pacientes O grupo a ajudou perceber que, alm do que se aprende na faculdade - que preciso esclarecer a doena para o usurio, mesmo ele estando fora de si, e no s para a famlia, assim como deve ser feito com a medicao; Na psiquiatria no funciona assim. Depois voc ainda vai ter que explicar de novo. Para isso, ela cita o exemplo de um participante do grupo GAM que tomava clozapina h anos e no sabia porqu precisava colher sangue todo ms. Ainda em relao negociao da medicao, a residente aponta que agora explora questes importantes - como o consumo de bebida alcolica - de uma forma diferente, explorando a importncia das perguntas que faz para o usurio, abrindo espao para dilogo e enfatizando que no deve ser vista em um papel repressor. Para ela, se voc conhece melhor a vida do paciente, pode utilizar uma abordagem mais adequada para conversar sobre o tratamento.
A abordagem, os pacientes, no, eu acho que no medicao, no, isso no, mas eu acho que a abordagem que a gente teria deles. Voc saber o que a pessoa faz da vida diferente, voc consegue pensar se ela est mentindo, se ela no est, se ela fez aquilo ou no, se voc... eu acho que a gente tem uma coisa mais quadrada, n? Quando voc conhece a pessoa melhor, voc j...

O grupo tambm a fez perceber que os pacientes independentes perguntam mais sobre a medicao e os dependentes menos.

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o Em sua formao O grupo ajudou a notar a importncia de se discutir medicao e a experincia da doena em um espao em que os usurios possam trocar experincias, especialmente no CAPS onde a dinmica permite esse tipo de atividade. Utilizando o exemplo da usuria que justificou o uso do medicamento contado, a residente refletiu em relao a esse tipo de experincia, dizendo que ela ajuda as pessoas falarem de temas que normalmente so tabu como a doena, a medicao e as redes de apoio.

Viso da residente sobre a experincia dos usurios, no Gam Para Camila, os usurios tiveram oportunidade de estar em um lugar onde era possvel trocar experincias sobre a doena, a medicao e as redes de apoio. Em sua viso, eles desenvolveram uma postura mais ativa, saram mais perguntadores, caracterstica que se mostrava positiva.

O que mudaria no GAM A residente pondera que os residentes poderiam ter acompanhado o grupo por mais tempo, assim no perderiam a continuao sobre o tema da medicao.

Roberta (RS)

Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) Entraram no grupo junto com o incio da residncia, em abril, participando pelos dois meses seguintes final dos encontros. Estiveram presentes nas discusses sobre rede familiar, rede de apoio, rede de contatos e medicamentos, no final do guia.

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Viso sobre o funcionamento do grupo Roberta diz que o grupo era integrado e as discusses eram fluidas, apontando que muitas vezes surgiam atravessamentos que no pareciam estar diretamente relacionados com a discusso, mas que eram importantes para os usurios naqueles momentos. Descreve o grupo como importante para ele mesmo, no qual o guia era apenas um disparador, utilizando o exemplo de dois usurios que se conheciam do albergue e que, no encontro sobre rede de apoio, puderam montar suas redes juntos.

Temas ou situaes descritos Rede de apoio Roberta compreende as discusses sobre rede de apoio como momentos importantes para o grupo, que pde refletir quem a minha rede de apoio para alm da famlia, norteado pelo caso de P. usurio morador do albergue e sem contato com a famlia. Ela acha que, como o grupo j estava bem constitudo, as pessoas puderam fazer construes em conjunto atravs de uma dinmica em que o guia era apenas o disparador do que o grupo em si produzia, at o ponto de Eu tenho algum para me dar um suporte caso eu precise?; e o grupo j estava No, voc pode contar com a gente tambm....
Acho que ficou muito mais presente quando o P. falou que ele no tinha rede de apoio nenhuma. E o pessoal ficou assim: No P., voc tem, tem no sei quem, voc mora ali, voc sempre est aqui, no CAPS... e o P.:.. ele foi pensando, e eu acho que ficou muito mais presente para o P., do que para os outros... No, no ficou mais presente para o P., acho que ficou mais presente no grupo, pela questo que o P. trouxe que ele no tinha ningum, que toda a famlia dele tinha morrido, e no s a famlia que a rede. E a eu acho que, foi construdo em cima do P. isso, mas eu acho que todo mundo foi pensando quem a minha rede de apoio, n? Acho que teve esse disparador, tambm. Foram umas discusses que eu tenho mais em mente que foram mais mobilizadoras, l... Acho que isso.

Construo de cidadania Roberta conta que, para ela, foi mais importante trabalhar a questo da cidadania da maneira como foi trabalhada nos encontros, do que o prprio tema da gesto autnoma dos medicamentos, fazendo referncia s vontades que foram surgindo durante o grupo. Cita o exemplo de um usurio que antes de ir previdncia pedir seu laudo, leu o guia e, ao invs de

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ter ido brigo como ele gostaria de ser, foi calmo e conseguiu o que precisava, fazendo com que seu profissional de referncia entendesse a importncia da GAM. A residente tambm fala de outro usurio que foi delegado na Conferncia Estadual de SM, mas que decidiu no votar, entendendo aquilo como um direito dele.
Poxa, mas... no, essa no a mesma pessoa que estava l no GAM. E a gente contava um caso e o pessoal: Ah, que legal!, no caso do A. que ele ia na previdncia pedir o seu laudo, o auxlio dele e era negado e tal, negado, e a quando ele falou no GAM, quando a J. perguntou: Ah, A. como foi? Voc no contou como foi na previdncia...? e ele contou que tinha lido o livrinho do GAM, que tinha ido l, a filha dele tinha lido o livro do GAM para ele. Depois ele foi na Previdncia, foi com calma e no do jeito brigo que ele queria ser, e conseguiu assim... A a gente colocou isso na... e foi umas coisas assim... a... a pessoa, a referncia dele tambm colocou isso que ele falou do GAM e a importncia...

A grupalidade forte Roberta reafirma que a grupalidade algo singular no grupo, dizendo que ele conseguia se auto-gerir. Comparou-o com outras atividades teraputicas, como o grupo de medicao, em que a interao no ocorre da mesma maneira fluida.

Autonomia no tratamento e na vida Para Roberta, o grupo tinha uma potncia de construir, alm da cidadania de discutir o que o usurio quer para o seu tratamento, um lugar no mundo, o que o faz ganhar autonomia em torno da vida inteira. Ela assinala que pelo fato de, no Brasil, a interveno ser focada no s na medicao, mas em uma relao compartilhada do cuidado como um todo; o processo pde gerar autonomia, culminando em uma forma de tomar parte do tratamento em que os usurios, sutilmente e ao longo do tempo, passaram a participar mais ativamente junto com suas referncias. Como exemplo, ela cita o caso de uma usuria que, depois da GAM, recuperou a motivao que tinha quando jovem e que havia perdido, se envolvendo em questes polticas, atravs da associao, como delegada da Conferncia Estadual e discutindo a situao do municpio.

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Foi, talvez, construdo isso sim, mas foi uma coisa muito mais tranqilo, no tranqilo, mas construdo ao longo do tempo... ao longo do tempo... No foi... talvez, aos poucos, a discusso fosse despertando pequenas coisas que iam ser discutidas com a referncia, com quem estava l, e isso foi mudando algumas formas. Alguns jeitos de estar nos grupos. Acho que no teve Ah, o GAM falou que eu posso isso. No foi, acho que no surgiu dessa maneira.

Acho que para alguns usurios foi muito interessante, eles se aproximaram mais das atividades do CAPS, assim. Um usurio que no participava de nada, participava s da pesquisa, foi participando mais de oficinas, que no eram os grupos teraputicos do CAPS, oficinas mesmo. E... eles foram se interessando mais por questes que aconteciam. A S., por exemplo, foi l na Associao, se envolvido, depois de ter se envolvido na pesquisa ela resolveu que queria ser da Associao, foi delegada, representante de Novo Hamburgo l na Conferncia Estadual, e eu acho que foi essas construes que foram tendo assim, as pessoas foram tendo construes pessoais, que permitiram elas estarem em mais lugares. Que eu acho que o GAM foi um disparador disso, o grupo de pesquisa.

Experincia da residente sobre o tema da medicao A discusso da medicao no grupo Os pesquisadores apresentavam os princpios ativos e exemplificavam quais eram os remdios que possuam aquelas substncias, explicando as funes e efeitos colaterais. Depois os usurios diziam os medicamentos que utilizavam e quais as condies clnicas correspondentes, iniciando o debate. Como o grupo estava integrado, havia espao para que todos os participantes fizessem colocaes de uma maneira fluida e integrada, o que, na viso da residente, produziu uma conversa leve sem a tristeza que o tema costuma trazer. Os integrantes se complementavam, disparados pelo guia, com o que sentiam e sabiam sobre medicao, dando exemplos de suas vivncias, inclusive, sem julgar os que no eram to apropriados do assunto, como a prpria Roberta. Ela cita o exemplo de um usurio que gostava do tema e mostrava ter muito conhecimento tcnico sobre os remdios, se destacando nas discusses.
A parte do medicamento que a gente pegou a discusso foi quando a-a Gabriela, psiquiatra, que fez o grupo, ela levou um folhetinho com as principais, ... Substncias dos medicamentos com efeito positivo e efeito negativo, que o efeito colateral, e nessa discusso, assim, a gente pensou Ah eles vo ficar..., mas eles foram crescendo, foram discutindo coisas muito legais, assim: Ah, eu j tive efeito colateral, tal; Ah, eu tomei isso porque eu tinha viso, achava que era Jesus Cristo, o outro Eu achava que era o Diabo, sabe assim, e eles foram comentando, ficou muito leve para eles a discusso. E eles foram entendendo algumas coisas: Eu tomo isso porque tenho alucinao, Eu tomo isso porque sou esquizofrnico. Eles entenderam sozinhos, assim, com essa discusso que foi surgindo... E... eu achei que ficou muito mais leve essa discusso,

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porque quando voc fala da medicao, na questo da medicao, fica uma coisa muito pesada. A gente v isso no CAPS... muitos no querem tomar, muitos ficam Eu tenho que ficar tomando isso a vida inteira, e l no GAM a gente viu, pela discusso e-e pe-pela in-integralidade, integralidade no, pela integrao que o grupo estava tendo, foi muito... fluido a discusso e no foi pesado, foi um jeito leve que todo mundo conseguiu colocar suas coisas, foi bem legal. Tinha um usurio que sabia tudo de medicao, assim. A ele falava assim: No, tem tal e tal efeito.... Assim, de ler... foi bem legal... foi bem legal porque eles puderam mostrar... ... suas qua-qua... ... como que eu vou falar essa palavra... No capacidade, assim, seus gostos n? Porque o L. adora falar de medicao e ele comeou: No, porque, no sei o qu, voc tem que tomar tantas miligramas... E a gente: Nossa... Era a discusso do que o remdio trazia. Eles no trouxeram Vou tomar, ou deixar de tomar, era discusso dos efeitos mesmo se deixasse de tomar ou se tomasse. No foi a questo Eu vou parar de tomar, ningum trouxe isso. E sim, eles discutiram o que acontecia com, ou sem, a medicao. E... E acho que no foi problema para ningum, falar disso. Nenhum usurio que estava l, participando do grupo No vou mais tomar a medicao, no quero mais tomar o meu remdio. Eles... foi uma parte que eu achei, eu achei mais fcil por ter essa-por fluir essa conversa, n? Todos colocaram-todos fizeram colocaes, todos, todos, sem exceo, assim... E foi uma discusso fcil de fazer, porque todos participaram, foi at curta, a gente achou, n? (...) parece mais ser um grupo de estudo, n? No comeo num era um grupo de medicao, era um grupo de estudos sobre o que estava acontecendo ali. Eu achei muito bacana isso, n? Porque foi bem... no tinha aquela viso triste o medicamento me faz mal, no quero tomar isso a minha vida inteira, mas foi um grupo de estudo assim: Ah, tem que tomar... . E eles foram construindo em cima disso. Ah... Eu achei bem bacana...- me perdi agora... - , mas eu achei... bem bacana ter sido isso porque no pareceu ser um grupo de medicao-e no, eu acho que no era esse o objetivo. O objetivo era ter essa construo do Guia, ter essa avaliao do Guia e... e foi. Assim, eles na-no fizeram tantas colocaes no Guia disso, mas na hora em que a gente trouxe essas discusses, eles foram construindo em cima dessas discusses.

Para os usurios Roberta reflete que o espao se diferenciou de outras intervenes sobre medicao, pois quando o usurio expressava essa viso triste, o grupo construa de uma maneira aberta, sem ser imposta, fazendo com que seus integrantes refletissem porqu o medicamento era bom para eles, ou no, culminando no aumento do interesse pelo tema. Ela cita o exemplo de um usurio que agora percebe que quando no toma o medicamento certo, adoece, como acontece com seu irmo, que tambm tem transtorno mental, no utiliza a medicao e por isso, surta.
No grupo teve uma diferena. E talvez, por essa diferena, quando o usurio que falou que no gostava de usar remdio, que tinha essa viso triste; foi falado: No, espera a, vamos discutir melhor porque voc tem que usar. Quando voc usa, voc fica bem? , eu fico bem...... A foi legal para a gente entender tambm, n? O que levava ele a pensar porque que o medicamento era bom para ele, ou no. Se ele queria usar, ou

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no. Assim... E-e a gente v que no precisa mais ser imposto, porque se a pessoa entender o seu tratamento e achar que o remdio vai fazer bem para ela, ele vai usar, assim... E no precisa ser uma coisa imposta: Voc tem que usar esse remdio.... Acho que se conversando, como a gente viu no GAM, conversando de um jeito bem tranqilo a pessoa pode at ficar mais interessada pelo seu tratamento, n?

Em sua prtica profissional Roberta conta que tem mais elementos para discutir os planos de tratamentos nas discusses de equipe, j que antes no conhecia tanto sobre a medicao e agora aprendeu novas informaes. Entende que, depois de ter entrado em contato com um jeito menos triste de falar sobre remdios - como achou que seria no grupo - ela pode intervir de uma maneira diferente, em conjunto.
Para fazer uma discusso-dis-discusso de caso, que eu acho que um elemento a mais para isso. um elemento a mais para voc ajudar no plano de tratamento. Voc conhecer o que a pessoa tem, porque ela est usando aquela medicao, e quais os efeitos colaterais... Assim, voc pode ter um jeito de, sei l, ajudar a intervir nos efeitos, no sei, se... Tiver algum outro jeito que haja, no sei, para pensar em conjunto mesmo, n? E para a gente pensar em como a gente precisa conhecer e eu no conhecia e foi, bem interessante essa discusso.

Em sua formao Ela assinala que sua formao enquanto terapeuta ocupacional, apesar de ter tido uma viso ampliada, no contemplou a discusso da medicao.

Experincia da residente no grupo e efeitos Em relao ao seu papel e postura no grupo Roberta j conhecia alguns dos integrantes e possua bom vnculo com estes. Sentiu-se acolhida no grupo e permitida a falar e fazer colocaes, apesar de faz-lo pouco atravs de intervenes breves.

Na relao com os usurios Disse que os usurios aceitaram bem sua participao, apesar dela ter entrado nos encontros finais e que, segundo eles, a presena dos residentes deixava o grupo diferente,

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mas que, apesar disso, no mudaram de postura. Roberta no enxergava os integrantes como usurios que estavam l para se tratar, mas algum que tem um conhecimento tambm e que muitas vezes ningum leva em considerao. Em relao sua formao Conclu que depois do grupo, se interessou em conhecer os frmacos atravs de estudo ou perguntando para os psiquiatras do servio, para poder estar integrada na discusso sobre o tratamento. Tambm estar mais atenta s questes em relao rede de apoio, fazendo o exerccio de se colocar no lugar do usurio.
E pensar, tambm, nessas questes que foram colocadas de apoio, de O que fazer quando eu estiver em crise?. , foi umas coisas que a gente no pensava antes, n? E... Acho que foi interessante de a gente pensar... Talvez, se colocar no lugar deles e P, se acontecer isso comigo eu tambm no sei o que eu fao, n?. Essa posio de se colocar no lugar deles, foi bem interessante tambm. Acho que foi isso.

Os efeitos na prtica profissional Agora faz mais perguntas sobre medicao para o psiquiatra e profissionais do servio, entendendo que esse um tema que pode ser trabalhado sem aquela viso triste, em que os usurios se revoltam por ter que utilizar o remdio. Entende que fazer essa apropriao a ajuda a pensar dentro do plano de tratamento.
Sim. Eu acho que, acho que sim. Porque, assim, talvez eu tivesse um receio de perguntar porque eu achava que ia ser aquela coisa mais triste, aquela coisa... Mas no foi. E, justamente por no ter sido aquela discusso mais triste que todo mundo ia ficar revoltado por ter que usar remdio, me despertou mais ainda o interesse de saber por qu eles usam tal coisa, por qu eles precisam, por qu eles tm esse efeito colateral, o que acontece... E eu acho-e foi bem interessante essa- esse despertar assim. Porque eu acho que seria uma apropriao a mais minha, n? Minha para poder fazer essa discusso... pensando assim... dentro... para fazer essa discusso no plano de tratamento.

Tambm apresenta como efeito em sua prtica, o interesse de desenvolver uma oficina de criatividade, pois, no GAM, entrou em contato com as vontades que foram aparecendo e que agora sente mais desejo de ajudar os usurios a se fortalecerem enquanto cidados e a seguirem adiante com os seus planos, como, por exemplo, acompanhando uma usuria em seu projeto de moderao de um grupo GAM.

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O que a gente lembrou muito do GAM, foi que agora teve um parado, l no CAPS, n? Que um... Parado quando a gente no abre o CAPS e rev o plano teraputico de todo mundo. E quando chegava nos usurios que participavam do GAM, a gente Poxa, mas... no, essa no a mesma pessoa que estava l no GAM. E a gente contava um caso e o pessoal: Ah, que legal!, no caso do A. que ele ia na previdncia...

Viso da residentes sobre os efeitos nos usurios, depois da participao no GAM (Construo de vontades e potncias nos usurios) Roberta conclu que a interveno GAM produziu o que ela chamou de construo de vontades:
Tambm. Eu acho que o que ficou muito presente no GAM, depois da, acho que, depois, realmente de todo o tempo que eles ficaram juntos, foi essa vontade do L. falar do medicamento, vontade da S. de participar dos lugares, vontade do P. e do E. continuar o GAM para ficar junto com as pessoas... Eu acho que foi isso, assim... Foram essas vontades que foram construdas, assim. No foi a construo do Guia brasileiro... passou, s que passou bem do lado, naquele grupo, sabe? Para mim foi uma construo de vontades que foram, enfim... E acho que, talvez, no o vis da pesquisa, n? Ver isso, mas ver o efeito que os usurios tiveram, no s, no s o que eles acharam do Guia, mas o efeito que essa construo proporcionou neles, foi muito bom, tambm. Acho que devia ter um vis a mais na pesquisa, para isso. Porque foi muito bom. Sou da mesma opinio da S., que o GAM no pode parar no <RISOS>. Que o GAM foi muito legal, assim, por essas questes. E acho que, tem que dar essa vontade para ela de querer ajudar as pessoas. Que ela falou sexta-feira de querer ajudar as pessoas, sabe, tem que dar isso. Tem que continuar por isso. No nem por questo de Ah, como vai ser o Guia ou no, tem que ser por causa que as pessoas querem j se ajudar, elas esto se dando to bem que elas querem ajudar o prximo, isso muito bom.

Ronaldo (RS)

Descrio concreta do grupo (quanto tempo, quantas vezes, quais passos...) Ronaldo se lembra de ter participado de seis ou sete encontros, a partir do tema de redes sociais, do dcimo quinto ao vigsimo primeiro, durante dois meses maro at o final.

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Viso do residente sobre o funcionamento do grupo Os encontros eram iniciados com a leitura, em conjunto, do guia e depois se abria, de uma forma livre, para que cada um dos participantes trouxesse o que achava sobre o tema. A moderao era feita com base em um roteiro bastante amplo - o guia - que possibilitava a abordagem de diversos assuntos, atravs de uma dinmica na qual os usurios completavam algumas partes, o que, para Ronaldo, se constitua como um diferencial, pois o grupo no era algo pronto, mas um espao em construo, como se fosse uma oficina ao mesmo tempo. Outro aspecto ressaltado pelo residente foi o fato dos usurios se sentirem vontade para falar no grupo GAM, mais do que em outros espaos de atendimento, como os grupos de medicao e teraputicos. Para Ronaldo isso aconteceu tanto pela forma como o encontro era moderado, como por no haver a presena dos, chamados por ele, profissionais mais rgidos do servio.
Acho que, mais a forma como moderado o grupo, o grupo que moderado de uma forma que, que, que ele exercite mesmo, que eles falem mesmo, no como uma obrigao, mas que possibilite isso. Que eles liam o guia juntos, n, , , o guia j montado para que eles complementem algumas coisas, algumas partes, eu acho que isso que o diferencial do grupo, no tem uma coisa pronta, n? Geralmente tem o, o, ocorre grupos que tm l que ocorre um tema e tem que discutir sobre aquele tema. Ah, o grupo da depresso tem que falar s sobre a depresso, sobre... perda s perda. Eu acho que no, que um grupo que segue um... apesar de seguir um roteiro, ele bastante amplo, n, por esta questo de abordar vrios temas, de ser um grupo que tem um cronograma de, de, de aes tambm. Achei positivo, tambm, de um ano, acho que o diferencial essa capacidade que o grupo tem de, de, deles se sentirem a vontade para falarem e trazerem as questes deles, pela forma como moderado.

Temas ou situaes descritas Construo teraputica compartilhada Ronaldo aponta como uma das principais caractersticas do grupo GAM, a oportunidade dos usurios participarem, ativamente, da construo de seus projetos teraputicos, pois este era um espao em que falavam, sem medo, sobre suas vivncias e experincias o que, para o residente, era visto como conhecimento que deve ser includo no plano teraputico. Esse movimento despertava a autonomia deles, em uma relao diferente da que normalmente construda, na qual o terapeuta tem um poder sobre o paciente, onde o primeiro determina o que o segundo deve fazer.

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Ele cita dois exemplos importantes em que o projeto teraputico foi co-construdo: quando conversaram sobre as redes de apoio, entendendo que em um plano de cuidado preciso se ter visualizado as referncias em momentos de crise; e nos encontros sobre a medicao, em que os usurios foram chamados a falar sobre o que sentiam, conheciam e seus questionamentos, ressaltando a importncia da autonomia na gesto de seus remdios e que esta possa ser compartilhada com os profissionais sem medo.
, se, se, na verdade se dava, se dava o nome do remdio e a funo que tinha para cada um, assim, e a partir dali eles iam falando o que eles sentiam, o que eles tomavam. Eles geralmente conheciam bastante o remdio, porque muitos usurios j tomam h muito tempo, n, e, ali eles falavam alguns sintomas que eles sentiam, n, s vezes falavam porque eles mesmo mexiam por conta, mas no falavam para o mdico, n? Da importncia de, de, de, , esse, essa, essa autonomia sobre a medicao deles tambm seja compartilhada com os profissionais e no uma coisa que tem que ser feita com, com medo, enfim, ou escondido como, como muitas, como acabou surgindo no prprio grupo mesmo, assim.

Rede de apoio No encontro sobre rede de apoio, os usurios puderam identificar possveis referncias no momento da crise, como amigos, vizinhos, moradores de albergues e servios do municpio. Ronaldo aponta que no comeo, os participantes no conseguiam identificar quem seriam essas referncias, mas o grupo, e os prprios residentes, provocaram e mapearam, junto com os usurios, quais eram os recursos com quem contavam. Para ele, a questo da crise no muito abordada, mas fundamental que seja includa no desenvolvimento de um projeto teraputico. Cita como exemplo, o usurio - sem famlia e morador do albergue - que tinha uma dinmica em que a solido era muito forte e que, no encontro em que discutiram rede, o grupo o ajudou a listar referncias nos momentos de crise, o que fez com que ele se abrisse at nos espaos fora do GAM.
Eles traziam, , ah...quando se comea a falar em questo de, de, ali nas redes de apoio, assim. A eles traziam que eles tinham amigos, tinham vizinho, tinham, ah, mas tem o, tem l o pessoal l da, da associao de moradores, tem o pessoal l do mercado l perto de casa, so pessoas que eles podiam contar em momentos de necessidades, assim, n? E, e, muitas deles no viam isso como algo positivo, assim, at porque nem imaginavam, n, por exemplo, num momento de crise, quem eles iam procurar, n? Nos primeiros momentos que foi trabalhado isso, eles no sabiam o que dizer, mas provocados, eles conseguiram dizer: ah, mas tem o fulano, tem o ciclano e, e, a gente conseguiu elucidar isso, assim, porque muito pouco abordado isso com, com o, os usurios essa questo de, , de, de crise assim, sabe? Muito pouco abordado e l foi abordado dessa forma.

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 Medicao Nos encontros em que a medicao era o tema, trazia-se o nome do remdio, sua funo e a partir da os participantes diziam o que tomavam e como se sentiam. Houve espao para que os usurios trouxessem suas vivncias e conhecimento acerca dos remdios, onde se trabalhou a questo da autonomia em relao medicao e a importncia dessa ser compartilhada com os profissionais, como, por exemplo, o fato de mexerem ou no tomarem os medicamentos e, por medo, no falarem para o mdico.
, se, se, na verdade se dava, se dava o nome do remdio e a funo que tinha para cada um, assim, e a partir dali eles iam falando o que eles sentiam, o que eles tomavam. Eles geralmente conheciam bastante o remdio, porque muitos usurios j tomam h muito tempo, n, e, ali eles falavam alguns sintomas que eles sentiam, n, s vezes falavam porque eles mesmo mexiam por conta, mas no falavam para o mdico, n? Da impoartncia de, de, de, , esse, essa, essa autonomia sobre a medicao deles tambm seja compartilhada com os profissionais e no uma coisa que tem que ser feita com, com medo, enfim, ou escondido como, como muitas, como acabou surgindo no prprio grupo mesmo, assim.

Medo dos usurios em questionar o psiquiatra Ronaldo cita que os usurios trouxerem para o grupo, o medo que tinham de conversar com o psiquiatra, ou com outros trabalhadores tidos como mais rgidos, e que, por isso, muitas vezes no discutiam sobre a medicao com esses profissionais.

Em relao ao seu papel postura no grupo Ronaldo foi convidado a participar no grupo no comeo da residncia, principalmente pela questo da enfermagem ele enfermeiro e das medicaes, mas disse ter se surpreendido, pois no havia lido o guia e no imaginou que fosse trabalhar com o tema dessa forma. Continuou por vontade prpria, sua participao no foi obrigada e nem houve presso para tal. Descreveu-se como observador, com pouca participao, at porque havia dois moderadores e ele achou ser importante deixar mais espao para as discusses dos usurios, que eram muito ricas. s vezes contribua respondendo questes dos participantes, ou complementando algumas discusses, como no debate do medo de falar com os profissionais

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onde ele reforou que os usurios deveriam valorizar os espaos de fala no CAPS. Disse que se sentiu acolhido pelo grupo e que gostaria de ter participado dos encontros iniciais.

Na relao com os usurios O residente j conhecia a maioria dos participantes de outras atividades do CAPS, por isso j tinha construdo, de formas diferentes, um vnculo. Os usurios foram receptivos quanto sua participao at, segundo Ronaldo, pela necessidade de fala e troca que era possvel fazer naquele espao, mostrando que eles tinham vontade de compartilhar o grupo com mais pessoas.

Viso do residente sobre a participao dos usurios na GAM Na viso de Ronaldo, a participao dos usurios foi muito positiva, pois eles trouxeram uma viso que s quem est h muito tempo no servio, pode trazer, um raio-x, vamos dizer assim, do tratamento deles, por isso algo que deve ser mais valorizado. Em sua avaliao, era visvel que os participantes sentiam menos constrangimento ao falar no grupo GAM, do que em outros espaos teraputicos, sem medo de serem burlados ou chamados a ateno.

Viso sobre sua experincia no grupo e efeitos Ronaldo avalia sua participao como uma experincia positiva e interessante, pois disse que esse foi um processo no qual sempre acreditou, descrevendo o fato de confiar que o usurio pode ter opinio sobre seu cuidado a partir de espaos mais esclarecedores. Aponta que aquele era um lugar onde havia trocas e que as construes de conhecimento circulavam mais, atravs de uma dinmica em que as coisas no eram fechadas e nem prontas, fazendo com que os participantes se sentissem inseridos. Segundo o residente, a experincia fundamental na formao, pois faz com que se pense em atividades que valorizem a participao dos usurios.

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 Os efeitos na prtica profissional (dar voz ao usurio) Para Ronaldo, a participao no grupo GAM fez com que ele repensasse suas intervenes, principalmente em relao opinio dos usurios que ele passou a valorizar mais nos momentos em que constri suas atividades. Cita a associao de usurios, dizendo que em momentos anteriores, outros residentes participaram assumindo o papel que deveria ser do usurio e que, agora, tenta fazer com que sua contribuio possibilite com que os usurios tomem a frente, pois eles tm capacidade para tal. O residente diz que depois do grupo, reflete mais e desenvolve nas oficinas que coordena momentos em que pra e conversa com os participantes, construindo o projeto junto com eles. Descreve como exemplo a oficina de esporte e as assemblias. Atribui essa mudana ao fato de, no GAM, ele ter vivenciado um processo em que os usurios participavam da construo do cuidado e que tinham suas autonomias fortalecidas.
Eu acho isso uma coisa que a gente comeou a refletir mais, assim, e muito pela experincia do prprio GAM mesmo, tambm. E, nas prprias oficinas, nas oficinas seja de esporte, a gente tem um momento de sentar e, e com a gente no tem educador fsico l no CAPS, eu e a G. acabamos fazendo, assim. E de sentar e dizer assim, , o que,o que que vamos propor aqui, o que voc acha importante? No s chegar e vamos jogar bola e tal e fazer. O que que isso vai ser importante para a gente? E eles trazerem e a eles j opinam: mas , de repente, a gente faz uma, uma confraternizao aqui antes de jogar e tal. , de valorizar a opinio deles na, na, nessas atividades das mais simples as mais complexas que tem l no CAPS, assim.

Ronaldo tambm aponta mudanas em relao sua viso sobre o contexto dos usurios, dizendo que, agora, enxerga aspectos mais amplos no cuidado, apresentando como exemplo a visita domiciliar.
Por esta questo de, de, do GAM valorizar toda essas questes do, do cuidado dele, no s a medicao, no s o usurio, mas todo uma rede que ele tem envolta deles, isso, isso eu pude exercitar mais, de, de compreender melhor essa importncia.

Em sua formao O residente reflete que sua experincia no grupo foi um exerccio importante, pois o ajudou a, mesmo vivenciando os limites e problemas do servio, no ter sua prtica enrijecida.

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Tambm aponta o contato que teve com o medo dos usurios de questionarem o tratamento, fazendo com que essa questo ficasse mais forte em seu papel enquanto profissional.
Sim, eu acho, principalmente esta questo do, do medo que eles tem de questionar o seu tratamento, e de, de, de entender e discutir que existem vrias formas, acho que isso foi uma coisa que ficou bastante evidente que, e que, e que acabei trazendo para mim para poder estar exercitando o meu papel tambm.

Os efeitos da GAM no CAPS Efeitos nos usurios e no CAPS O residente cita o exemplo do usurio que, depois que percebeu que contava com pessoas que podiam representar apoio, se queixa menos da solido e est mais aberto para que o prprio residente possa acess-lo nos espaos de cuidado do CAPS, coisa que antes ningum conseguia. Tambm descreve processos em que os usurios passaram a questionar mais sobre o remdio e a reivindicar espaos em que as demandas pudessem emergir; a oficina de cidadania um exemplo.
Eu acho que esta questo de despertar a autonomia deles mesmo, deles perderem o medo de falar. Acho que isso foi bem, bem visvel assim. A maioria deles conseguiu, , exercitar essa questo deles e eles at ficavam bem a vontade, assim, de falar com a gente, com os (??) por a gente no ter muito tempo no servio, assim, eles so muito receptivos, assim. E, at em outros espaos, eles vm, procuram para conversar, para trazer coisas, acho que virou um vnculo bem legal.

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6. Aproximando-se do fim da jornada: reflexes sobre o material emprico e nossos referenciais tericos

Las esperanzas dudosas han de hacer los hombres atrevidos, pero no temerrios. (Cervantes, 1979; p. 465).

Antes de discorrermos com as reflexes acerca de nosso material, necessrio explicar que o captulo a seguir ser desenvolvido privilegiando o material obtido nas entrevistas, tendo as transcries dos GFs apenas como pistas para nossos achados. Justificamos tal escolha, pois, ao compararmos as narrativas produzidas nas distintas situaes, percebemos que meses depois do grupo focal - multiprofissionais 2 e mdicos 8 cada participante apresentou, nas entrevistas, as mesmas experincias que havia narrado, individualmente, no grupo focal, sem mencionar as reflexes destacadas pelos colegas, indicando que as situaes descritas no GF no poderiam ser tomadas como experincias coletivas.

6.1 Consideraes prvias

Ao seguir com a anlise, necessrio considerar algumas singularidades e distines presentes entre os residentes de Campinas e Novo Hamburgo. Embora no seja objetivo deste estudo tomar as diferenas entre a formao do mdico psiquiatra e a formao multiprofissional do profissional especialista em sade mental como objeto, importante, para fins deste estudo, considerar o fato de que os residentes mdicos ocupam a funo de prescritores da medicao e os outros profissionais no. Esta diferena ter conseqncias para a anlise, pois, sendo a gesto da medicao assunto central na interveno GAM, ter ou no a funo de prescritor como um dos eixos da sua atividade de cuidado produziu influncia diversa na forma como residentes mdicos e multiprofissionais vivenciaram o grupo. O modo como os residentes mdicos e multiprofissionais vivenciaram o GAM tambm sofreu influncia de outros elementos, tais como a maneira com que eles freqentaram os

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grupos, temticas desenvolvidas nos encontros e outros, descritos a seguir. Os integrantes de Campinas residentes mdicos - estiveram presentes nos primeiros encontros, nos quais o tema trabalhado foi o da rede de apoio, enquanto que os de Novo Hamburgo residentes multiprofissionais estiveram presentes nos ltimos encontros, em que o foco foi a medicao. Tambm diferiu para estes dois conjuntos de residentes o momento em que foram convidados a participar da interveno GAM. Os residentes de Campinas tiveram a sua participao concentrada no incio das atividades do grupo GAM, j os de Novo Hamburgo estiveram presentes aps este primeiro momento, quando a interao entre os participantes encontrava-se mais solidificada e os processos de transformaes dos usurios, mais avanados. Alm disso, os critrios de seleo dos participantes dos grupos foram distintos para os campos de Campinas e Novo Hamburgo, o que permitiu que os residentes multiprofissionais acompanhassem usurios que j conheciam, do CAPS onde realizavam o seu estgio, enquanto os residentes mdicos acabaram por acompanhar usurios com os quais no possuam vnculos anteriores e que se caracterizavam por serem pessoas engajadas em espaos e movimentos de luta de transformao da assistncia psiquitrica pblica. Por fim, destacamos a diferena das estruturas curriculares dos programas de residncia em psiquiatria e multiprofissional em sade mental, no que diz respeito ao espao privilegiado para a prtica clnica. Enquanto a rotina dos futuros psiquiatras marcada preferencialmente por atendimentos hospitalares e em ambulatrios, que funcionam no modelo da consultas de consultrio; os multiprofissionais atuavam no CAPS, possuam uma rotina que inclua outras atividades alm do atendimento no modelo de consultrio, tais como o desenvolvimento de oficinas e visitas domiciliares, por exemplo, e com escuta produzida em outros contextos de cuidados sem maiores restries produzidas pelo tempo exguo ou quantidade de pacientes atendidos, limites relatados pelos residentes mdicos. Feitas as observaes sobre os elementos do contexto, acima explicitados, que parecem ter tido efeito sobre os diferentes modos de experienciar o grupo GAM referidos pelos dois grupos de residentes, seguiremos com a apresentao do material obtido nas entrevistas. Aps leitura cuidadosa das transcries, foi possvel perceber aspectos que as unificavam e as diferenciavam. Cientes de que no esgotamos as reflexes que so possveis fazer sobre o material obtido, procuramos enxergar as experincias narradas atravs dos

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objetivos e referencias tericos que sustentam nosso trabalho, analisando a potncia da interveno GAM enquanto dispositivo de ensino que conjuga saberes e estimula uma formao que abarque uma viso de doena indissociada do sujeito, compreendendo uma prtica que incentive a autonomia do usurio, em uma gesto compartilhada de tratamento. Ainda esclarecemos que a escolha por estruturar a anlise nos eixos apresentados a seguir, se deu por uma questo didtica, para melhor iluminar nossas perguntas investigativas, pois, considerando que o conceito de experincia abrange fluidez e continuidade, compreendemos que as vivncias relatadas pelos residentes no foram experienciadas de maneira separada, como exposto, supondo que os contedos poderiam constituir distintos temas, ou estar inseridos em mais de um eixo. Eles sero apresentados sob forma de trs tpicos, sendo que os eixos 2 e 3 estaro divididos em dois sub-itens, cada: 1 - Conjugando saberes e singularidades: a experincia GAM enquanto dispositivo de ensino. 2 - A participao no GAM e os efeitos em relao escuta clnica: doena e sintomas singularizados pela experincia de vida daquele que sofre.
a) Relativizando o modelo biomdico de conhecimento e de interveno: efeitos no cuidado a

partir da participao no GAM.

b) Autonomia e modos de se relacionar com o mundo: acessando as potencialidades

despertadas nos usurios atravs da experincia GAM. 3 - A experincia GAM e a construo compartilhada do tratamento: efeitos no modo como profissional e usurio se relacionam. a) Co-gesto do tratamento: aproximando-se do cuidado com e no para o usurio. b) O ato de prescrever - nem tcnica nem cincia: relativizando verdades estabelecidas a partir da participao no GAM. A seguir esses elementos sero apresentados e discutidos com mais mincias.

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6.2 Iluminando nossas perguntas investigativas

1) Conjugando saberes e singularidades: a experincia GAM enquanto dispositivo de ensino.

Uma caracterstica fundamental da interveno GAM enquanto uma ferramenta de ensino se constitui na aposta de um processo em movimento, no pronto, construdo de forma compartilhada a partir de vises distintas derivadas de todos aqueles que participam dele. Deve haver a possibilidade para que o sujeito experimente um lugar em que os saberes circulem complementando-se, culminando em produtos que incluam diversas experincias e histrias. Abre-se, assim, espao para o desenvolvimento de um aprendizado fundamentado no imprevisvel, na conjugao dos problemas e na concepo global e complexa que ligue unidade e multiplicidade (MORIN, 2002a). De maneiras diferentes, todos os residentes relatam ter compreendido o grupo como um espao em que a escuta era singularizada, construdo atravs da troca entre os participantes, onde os usurios expunham suas vises e histrias de vida sem medo, muitas vezes extrapolando o tema proposto pelo guia e experimentando, juntos, processos em que as solues dos problemas trazidos eram pensadas coletivamente.

Celso: , eu acho que isso tornava o grupo mais interessante, n? Porque no era s, a gente no estava s
l, esperando que eles falassem, para cumprir o horrio... n? Que eles estavam interessados no que eles tinham para falar...

Carol: No comeo, parecia que era bem assim, bem... ai, ser que podemos tocar em tal assunto, ou no,
depois, eles j estavam comeando a conversa: no, j comecei a discutir com o meu mdico, j perguntei tal coisa, j estou querendo saber sobre, sobre isso e aquilo. Ento, eles foram, aos poucos, se soltando.

Camila: Eles tambm foram descobrindo entre eles o porqu que algumas coisas acontecem, porque
alguns j sabiam e o outro no, a eles dividiam isso.

Claudia: O grupo em si foi bastante marcante, n, porque era um grupo bastante coeso, os pacientes
interagiam bem, eu lembro bem disso, era um grupo que funcionava, as discusses eram, eram bastante proveitosas, os pacientes marcavam bastantes, eles eram pacientes, assim, muito interessados, muito esclarecidos e, e a, assim, ajudavam bastante para, para fluir a discusso do grupo (...).

Roberta: (...) o P. disse que no tinha ningum, que ele era sem famlia porque a me dele tinha morrido,
no sei quem tinha morrido, o irmo dele estava perdido pelo mundo que ainda no-no... E ele fala: No tenho ningum. E o pessoal: No P., espera l, voc no vem no CAPS? Voc no tem o no sei que? Voc

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no tem o pessoal do albergue?. Foi essa construo que foi feita, no foi uma construo do Guia, assim, foi uma construo do grupo, entendeu? Que auxiliou no Guia, n? A gente viu, foi pelo- foi disparado no Guia, uma questo do Guia e foi disparada essa questo no grupo. Por isso, eu acho, no foi discutido o Guia em si, mas o Guia foi disparador de construes feitas no grupo.

Ronaldo: Eles poderem complementarem o guia, tem uma coisa que... um grupo que em construo,
como se fosse uma oficina ao mesmo tempo. Acho que isso a no uma coisa que fechada, que no nada pronto e isso eles se sentem bem inseridos assim. E isso, isso para a formao fundamental, porque como eu te falei l no comeo, a gente quando pensar uma atividade, pensar uma, alguma coisa assim, tem que valorizar isso, a participao na construo deles, assim....

Ao trabalhar uma dinmica na qual os participantes podem opinar sobre o GGAM e constru-lo junto, a interveno possibilita uma oportunidade de formao que inova tanto por privilegiar uma faceta dos usurios para alm da doena - a de que so pessoas que portam conhecimento - como tambm que esse saber potente no campo da pesquisa. Os residentes puderam experimentar um processo em que o produto construdo de maneira compartilhada, no qual os saberes advindos de diferentes pessoas so igualmente relevantes. Embora a participao dos residentes no tenha se dado como o desenho inicial da pesquisa previu, e no tenha levado em conta a necessidade de uma reflexo conjunta sobre o processo pelo qual passaram, os relatos nos revelam a potncia da experincia vivida, no que diz respeito a sua capacidade de apresentar aos residentes aspectos que podem ser fundamentais para a construo de um tipo de cuidado que no est focado na doena exclusivamente, mas na possibilidade de consider-la de modo ampliado. Dentre estes aspectos percebidos nas narrativas dos residentes citamos: a) A percepo de que os usurios tm um saber sobre o que se passa com eles e sobre as intervenes a que so submetidos, que esse saber interessa ao cuidado e em particular ao tratamento medicamentoso; b) A vivncia de um espao que vai alm da escuta dos sintomas e das doenas. Os residentes se aproximaram da percepo de que a singularidade se manifesta na medida em que os sintomas, as patologias e os tratamentos podem ser vistos situados na vida de cada um, singularizado pelas experincias;

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c) Os residentes puderam experimentar situaes em que as possibilidades para enfrentar o mal eram construdas coletivamente e no trazidas de um nico lugar; d) A percepo de que os usurios podem ter relatos interessados pelo que se passa com eles, se o modo de conversar dialoga com o que efetivamente se constitui contexto de vida de cada um; e) A aproximao de um modo de ao em que o grupo e a interveno dos iguais podem ter efeito teraputico no sentido de oferecer ao usurio, alternativas e estratgias no pensadas para lidar com os problemas que podem advir do seu adoecimento; f) Outro modo de fazer pesquisa, em que o pesquisado vivo e contribui para a produo do conhecimento.

2) A participao no GAM e os efeitos em relao escuta clnica: doena e sintomas

singularizados pela experincia de vida daquele que sofre. Ao vivenciarem uma interveno que abordava contedos tcnicos ao mesmo tempo em que incentivava a construo de narrativas sobre as experincias dos usurios, os profissionais em formao puderam experimentar uma lgica diversa daquela que valoriza uma concepo fragmentada que ope teoria e prtica, ainda predominante no modelo biomdico de conhecimento e interveno. O objetivo era averiguar se essa experincia estimulava os residentes a incorporarem em sua prtica uma permeabilidade entre os aspectos tcnicos e no-tcnicos, fazendo com que se sensibilizassem em relao ao significado na utilizao de sua tcnica e assim, uma prtica humanizada (Ayres, 2004). Os seis residentes relatam ter entrado em contato com aspectos de vida dos usurios que no conheciam antes, ampliando o olhar que se torna multidimensional e que se abre para as experincias do outro, indicando efeitos - de maneiras e intensidades diferentes - que convergem para prticas que conjugam conceitos tcnicos com contextos narrados pelos usurios, relativizando o modelo hegemnico e reforando a compreenso de que a experincia do sujeito deve ocupar lugar central no cuidado. As entrevistas indicam a

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possibilidade do grupo de fazer emergir a dimenso subjetiva do adoecimento que, em geral, facilmente transformada em meros signos de doenas, revelando um sujeito que sofre e que indissocivel disto que reconhecido como entidade patolgica natural e dissociada da experincia vivida do adoecimento. . a) Relativizando o modelo biomdico de conhecimento e de interveno: efeitos no cuidado a partir da participao no GAM. Em seus relatos, os residentes apresentam experincias que tendem a uma abertura em relao ao modelo biomdico de formao, principalmente no modo fragmentado de prtica, em que a tcnica prescritiva se separa do contexto vivido pelo usurio (Rosemberg & Minayo, 2001). Presentes em todas as entrevistas, as narrativas descrevem o grupo como um lugar privilegiado, pois permitia que as pessoas narrassem experincias que no eram referidas em outros espaos de tratamento. Assim, dinmica do grupo GAM, tambm propicia que os profissionais tomem cincia de aspectos que no costumam explorar nos atendimentos, normalmente focados nos sintomas da doena e efeitos da medicao, estimulando-os a considerar o contexto dos usurios no cuidado e passando a consider-lo como novo elemento em suas intervenes clnicas.

Celso: Celso relata momentos em que trabalhavam questes tcnicas sobre medicao, em que os residentes esclareciam informaes equivocadas ou respondiam as dvidas dos participantes, ao mesmo tempo em que destaca como caracterstica do grupo, ser um espao que o permitiu conhecer aspectos dos usurios que antes no conhecia, como as relaes com a famlia e forma como viam as instituies de cuidado. Mostra ter experimentado o processo em que tcnica e narrativa de vida convergem, entendendo ser importante considerar elementos de vida trazidos pelos pacientes no momento de decises clnicas. Celso tambm declara ter se sensibilizado em relao s pessoas com transtornos psicticos, compreendendo que suas narrativas tambm devem ser includas no cuidado, mas pondera

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sobre a dificuldade de transpor tal lgica para o atendimento dizendo que, no ambulatrio, os usurios no conseguem se expressar e relacionar to bem. Outro ponto que podemos destacar em sua entrevista, quando diz que, ao compreender conceitos sobre autonomia trazidos pelo GAM, entende que papel do mdico tencionar junto com o usurio, um momento do cuidado em que ele precisa pegar as rdeas de sua vida, questionando, inclusive, se a participao dos residentes na pesquisa, poderia ter sido mais potente se eles pudessem experimentar o lugar de facilitadores, participando de supervises que acrescentassem em suas formaes o que Celso chamou de estratgias para fortalecer a autonomia dos usurios. Quando traz esse tipo de questionamento, o residente nos diz qual foi sua viso sobre sua experincia na pesquisa, indicando que o tema da autonomia foi percebido por ele, com destaque.

Eu achei uma experincia legal, n, um outro tipo de conversa, diferente daquela que voc tem no consultrio em que as coisas so mais fechadas, com um tempo para acontecer... e... voc acaba se atendo mais sintomas e s queixas do paciente e no, no, vai tentar entender o que est acontecendo para ele do outro lado. E... eu achei a experincia legal por isso, n? Por a gente ter (...) uma clareza maior na viso que eles tm do tratamento, das instituies que cuidam deles... do... das condutas, dos relacionamentos com as pessoas, dos relacionamentos que eles tm em casa, n? As relaes que eles no tm... Achei interessante por causa disso. , no sei se mudou, mas que acrescentou bastante. Como eu tinha falado no comeo, acrescentou essa questo de ter uma outra viso dos pacientes... Desse tipo de paciente... s vezes de ter uma, uma, uma... uma relao um pouco mais actica, assim, no consultrio, n? Voc est mais preocupado em ver sintomas, evitar que ele fique psictico, evitar que ele comece a delirar, tenha alucinaes... E... voc no se abre tanto para uma escuta de vida, uma escuta de... de... queixas pessoais, como voc se abre para um paciente com depresso, com ansiedade, com TOC, n?... E... acho que de acrescentar, acho que mais isso, de valorizar mais o... os pacientes com esquizofrenia, assim, as questes que eles trazem. So conceitos importantes que os pacientes precisam, precisam... uma hora ou outra voc vai ter que fomentar isso com quem voc est cuidando. Uma hora voc vai ter que falar: , agora voc est melhor. Agora voc no est mais... louco, louco. Voc est melhor, voc tem que retomar sua vida, e a? O que que voc vai fazer? . Pegar as rdeas, n? E a, eu acho que eu... aquelas atividades propostas, aquelas reflexes propostas, interessantes.

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Camila: Relativiza o modelo biomdico de cuidado, indicando as diferenas entre o atendimento no consultrio e o grupo GAM, avaliando que no primeiro, a dinmica pontual e no permite aprofundar outros aspectos da vida do usurio. O modo de participao, entretanto, no favorece que outras perguntas se constituam, tais como se essa dinmica poderia ou deveria ser mudada, ou ainda que conseqncias teria para o cuidado mdico, se isso acontecesse.
Porque eu acho que no grupo um levanta uma coisa e a j puxa outra no outro. No atendimento muito mais difcil, e no grupo eu acho que o tempo dedicado a isso, n? No atendimento no um tempo dedicado a isso, um tempo dedicado a perceber como que o paciente est, a perguntar para a famlia como o paciente est, a correr, pegar, preencher papel, a pensar o que voc vai fazer a partir disso, se isso isso ou aquilo, ento, eu acho que no atendimento... j no tem tempo, ainda mais, quanto mais tempo para isso.

Nesse sentido, a residente tambm enfatiza como importante, a experincia de estar presente em um espao em que os usurios apresentaram histrias que no podia perceber no atendimento, o que fez com que ela entrasse em contato com facetas de vida que antes desconhecia. O grupo tambm a ajudou a perceber que alguns usurios podem ser mais dependentes e outros mais independentes. Esta classificao revela que a residente passou a reconhecer aspectos que parecia ignorar antes: o colorido experiencial que os sintomas adquirem, indicando que h diferentes modos de viv-los e que esses diferentes modos sugerem diferentes formas das pessoas se relacionarem com o mundo em que vivem.

Isso ficou muito depois do GAM, em psiquiatria isso muito importante, o que a pessoa faz da vida mesmo, sabe? No me descreve um dia... me descreve um dia <risos> acaba sendo muito resumido, n? Foi legal para saber da vida deles, n, e como que a doena influi na vida deles, porque eu acho que a gente, claro, a gente tem noo, mas a gente no tem essa noo to amplamente. A, voc vai toda quarta feira e fica ouvindo um grupo de dez pessoas, menos at, falarem de, de como a vida, como o casamento, como ... que eu j fui pastor, isso a bem legal.

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Claudia: Claudia descreve o grupo GAM como um lugar em que os participantes eram estimulados a falarem sobre eles mesmos, o que proporcionou com que ela se aproximasse da forma como pessoas com transtornos mentais pensavam. Observa que os usurios preferiam narrar suas histrias a discutir a questo da medicao, e quando o faziam, tinham seus percursos to colados com a medicao que no conseguiam separar um do outro. Nenhuma reflexo, entretanto, feita a partir dessa observao, que encerra-se em si mesma. Esses dois elementos identificados experincia de vida e doena - poderiam ser conjugados no momento do atendimento mdico? Essa , entretanto, uma pergunta que no surge para a residente, embora siga a observar que, tanto no grupo GAM, quanto em outros grupos teraputicos, em que no esteve presente enquanto mdica, pde perceber a escuta da experincia de vida, elemento em geral ausente das narrativas produzidas na prtica mdica. Um exemplo disso, foi quando descreveu a experincia dissociada de, no grupo GAM, cumprir o papel de dra., evocada pelos usurios quando surgia uma dvida tcnica, e do papel da pessoa, Cludia, chamada pelo nome quando o usurio se sentia mais familiarizado para discutir outro assunto.

Olha, era uma, uma escuta de certa forma diferente do que a gente tem na consulta, n? L eles estavam contando livremente as experincias dele, no era uma coisa direcionada, como s vezes na consulta eles vm com uma demanda da consulta e uma coisa do paciente, s vezes, ele vem com uma demanda. L no, parece que era um espao que ele tinha, uma outra abordagem, diferente da abordagem da consulta, ento, eu achei muito interessante. s vezes, se voc for consultar esses pacientes que participam do grupo, s vezes voc no conseguiria escutar as mesmas coisas, as mesmas histrias, do que se voc estivesse atendendo, l diferente. Mas, , a gente estava participando l, apesar da gente sermos doutores, n, mas a gente estava participando das histrias, eu achei, a gente no estava no papel de doutor, apesar da gente, de ser chamado de doutor l. Quando tinha alguma coisa tcnica que eles queriam perguntar, s vezes at eles viravam e perguntavam para gente, n, ah, da doena, da dvida do conceito... ah, doutora, mas e o diagnstico, eles perguntavam. Mas eu tive a impresso que a gente estava, assim, participando da roda, no, ah, como uma funo do consultrio, do, do setting da consulta.

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b) Autonomia e modos de se relacionar com o mundo: acessando as potencialidades despertadas nos usurios atravs da experincia GAM. Em um debate sobre a psicopatologia do ser social, Leal et al. (2006) nos trazem uma reflexo sobre o desafio de construo de aes de reabilitao que, ao contrrio da psicopatologia descritiva hegemnica, compreendam a disfuno social como conseqncia e no sintoma do adoecimento mental. A identificao de um fenmeno como marca do adoecimento mental deve implicar o clnico na busca de solues que no podem ser desarticuladas do social (ibidem; p. 443). Nesse sentido, os residentes de Novo Hamburgo, especificamente, apresentaram vivncias singulares em relao s suas percepes sobre transformaes na forma como os usurios se relacionavam com o mundo. Os profissionais relataram acompanhar mudanas derivadas da prpria experincia vivida pelos usurios no grupo GAM, que tendiam a direes autnomas de insero social, potencialidades, como chamado por Roberta. Esse processo refletiu na prtica dos prprios residentes que foram afetados ao reconhecerem que a discusso do tratamento, aparentemente apenas tcnica, podia estar associada com uma dimenso mais ampla de vida.

Roberta Compreende a interveno GAM como um contexto de relao compartilhada, passvel de fortalecer a autonomia dos usurios levando-os, sutilmente e ao longo do tempo, a desenvolver um maior envolvimento e possibilitando uma participao mais ativa no tratamento. A residente diz sentir-se tocada ao perceber como tal processo desperta as potencialidades dos usurios, fazendo com que o prprio grupo utilize-se desta potncia para protagonizar seu lugar no mundo. Atravs de seu relato, pode-se perceber efeitos na prtica de Roberta que, como ela diz, volta a planejar atividades compromissadas com uma idia de insero social que enxerga a pessoa diagnosticada com transtorno mental como capaz de ser sujeito ativo nos espaos em que vive, entendendo que esta opo se estabelece, inclusive, enquanto aposta clnica.

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Eu vejo, , pela questo da S. de querer participar, ... pelo A., na questo de ele discutir os direitos dele na Previdncia; pelo La. que ele: eu quero ir, mas no quero ser delegado, ele era delegado na Estadual, ele falou que ele queria ir participar da discusso, mas ele no queria votar. Era um direito dele, querer ir, mas no querer votar. E, acho que foram essas coisas assim, de eu querer trabalhar, eu no querer trabalhar, eu quero isso, eu quero aquilo. Acho que foi um pouco disso, n? Da cidadania, assim... das vontades que foram surgindo no grupo e/ou do que aconteceu... nessa... assim... Foi, talvez, construdo isso sim, mas foi uma coisa muito mais tranqilo, no tranqilo, mas construdo ao longo do tempo... ao longo do tempo... No foi... talvez, aos poucos, a discusso fosse despertando pequenas coisas que iam ser discutidas com a referncia, com quem estava l, e isso foi mudando algumas formas. Alguns jeitos de estar nos grupos. Acho que no teve Ah, o GAM falou que eu posso isso. No foi, acho que no surgiu dessa maneira. Acho que para alguns usurios foi muito interessante, eles se aproximaram mais das atividades do CAPS, assim. Um usurio que no participava de nada, participava s da pesquisa, foi participando mais de oficinas, que no eram os grupos teraputicos do CAPS, oficinas mesmo. E... eles foram se interessando mais por questes que aconteciam. A S., por exemplo, foi l na Associao, se envolvido, depois de ter se envolvido na pesquisa ela resolveu que queria ser da Associao, foi delegada, representante de Novo Hamburgo l na Conferncia Estadual, e eu acho que foi essas construes que foram tendo assim, as pessoas foram tendo construes pessoais, que permitiram elas estarem em mais lugares. Que eu acho que o GAM foi um disparador disso, o grupo de pesquisa. E a, quando ela participou do GAM, ela se viu motivada a fazer essas coisas, a participar das Conferncias, uma coisa que ela tinha quando ela era jovem, ela disse, e que se apagou. E com a depresso se apagou mais ainda. E, com o GAM, com a chance de representar Novo Hamburgo, com a chance de representar o Brasil na pesquisa, ela foi ficando muito motivada com isso. E acho que essa motivao trouxe aquela velha S., aquela que participava, que corria atrs, que queria... E eu acho que para ela essa construo foi muito mais importante, sabe? De... de ser outra pessoa, de no estar naquele lugar de quem est em um lugar de tratamento, mas sim, dela estar l para tambm fornecer sade para as pessoas... Acho que bem isso, fornecer chance das pessoas perceberem suas potncias... Tambm. Eu acho que o que ficou muito presente no GAM, depois da, acho que, depois, realmente de todo o tempo que eles ficaram juntos, foi essa vontade do L. falar do medicamento, vontade da S. de participar dos lugares, vontade do P. e do E. continuar o GAM para ficar junto com as pessoas... Eu acho que foi isso, assim... Foram essas vontades que foram construdas, assim. No foi a construo do Guia brasileiro... passou, s que passou bem do lado, naquele grupo, sabe? Para mim foi uma construo de vontades que foram, enfim... E acho que, talvez, no o vis da pesquisa, n? Ver isso, mas ver o efeito que os usurios tiveram, no s, no s o que eles acharam do Guia, mas o efeito que essa construo proporcionou neles, foi muito bom, tambm. Acho que devia ter um vis a mais na pesquisa, para isso. Porque foi muito bom. Sou da mesma opinio da S., que o GAM no pode parar no <RISOS>. Que o GAM foi muito legal, assim, por essas questes. E acho que, tem que dar essa vontade para ela de querer ajudar as pessoas. Que ela falou sexta-feira de querer ajudar as pessoas, sabe, tem que dar isso. Tem que continuar por isso. No nem por questo de Ah, como vai ser o Guia ou no, tem que ser por causa que as pessoas querem j se ajudar, elas esto se dando to bem que elas querem ajudar o prximo, isso muito bom.

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Ronaldo Ao citar o caso do usurio que pde construir, junto com o grupo, possibilidades de se relacionar com o mundo, Ronaldo indica ter experimentado estratgias que despertem reflexes dos usurios sobre eles mesmos, construindo demandas e vontades em atividades como a oficina de cidadania, exemplificada pelo residente.
Foi mais ali no, na questo do, do prprio P. assim, n, que, que, uma das coisas que ele fazia era a questo do solido, assim, ele se sentia muito sozinho, de no ter uma famlia e tal e, e quando eles comearam a perguntar para ele, ele conseguiu listar uma srie de pessoas que ele podia contar, assim, em momentos de dificuldade, de, de crise, assim, e, e, e, p, eu nunca tinha... ele sempre se queixava isso para ns, a gente nunca tinha... eu vou levar ela assim, mas realmente no tem? Ele no conseguia fazer essa provocao com ele e no grupo rolou isso, assim. Que ele , , ele bota na cabea e fica falando, falando e falando e ningum, ningum consegue conversar com ele isso e, e eu vejo uma diferena de, de quando a gente chegou l no Caps e hoje quando, quando ele comeou a fazer isso nos grupos que ele j no se queixa tanto assim, ele j consegue visualizar, ele tem, ele tem essa, acho que foi uma barreira que ele venceu, assim. Foi uma coisa que deu para perceber. A gente comeo a ver que, que, muito por esse lance da autonomia mesmo, tinha muitos usurios que estavam numa questo, eles tinham muita demanda, eles tinham muitas coisa que, para reivindicar e eles tinham pouco espao, n? e a entramos nessa questo de, de eles poderem ter, ter autonomia, a gente comeou, , t pensando em construir este tipo de atividade que despertasse isso e a oficina de cidadania veio, veio para isso assim, tambm.

3) A experincia GAM e a construo compartilhada do tratamento: efeitos no modo como

profissional e usurio se relacionam.

Em consonncia com os referenciais apresentados na primeira parte do trabalho, o dispositivo GAM tem como objetivo estimular uma prtica que compreenda as singularidades de cada um que recebe o cuidado, respeitando suas potncias e limites. Para isso, deve se abrir para a expresso dos diversos modos de se relacionar e viver, em uma clnica que implica na construo conjunta de processos de sade, em que os prprios usurios reconhecem e propem suas necessidades de cuidado (Passos & Benevides, 2005; Passos & Benevides, 2001).

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Os usurios devem ser protagonistas em uma gesto compartilhada de tratamento, que necessita operar conforme as especificidades subjetivas do sujeito doente e que, por isso, exigem que o profissional tenha esse modo de cuidado como opo poltica, ideolgica e clnica.

a) Co-gesto do tratamento: aproximando-se do cuidado com e no para o usurio. Quando vivenciam uma experincia em que o cuidado feito com e no para o usurio (Passos & Benevides, 2005), os residentes so estimulados a incorporar em suas prticas, modos de intervir que incluam a narrativa daquele que traz o sofrimento, para que este possa, de maneira compartilhada com o profissional, decidir e operar com autonomia, sobre seu tratamento. As entrevistas indicam vivncias distintas entre os estudantes, que vo desde mudanas na forma como informam os procedimentos medicamentosos, at na maneira como planejam as intervenes clnicas.

Celso: Celso disse ter percebido, por entrar em contato com narrativas que no costuma acessar no atendimento, que muitas vezes as decises do mdico no convergem com a vontade do usurio, fazendo com que o residente passasse a considerar novos elementos nos momentos de intervenes clnicas. Mesmo assim, afirma ser difcil transpor a lgica vivenciada no grupo GAM para os atendimentos, apontando, ainda, uma concepo em que o usurio conserva um papel passivo nos momentos de gesto do tratamento, sendo o mdico responsvel por escolher o que deve incluir, ou no.

Eu tive um insight, assim... mais ou menos. Mas assim, a questo continua sendo complexa, n? Mas talvez, traz mais elementos na hora em que voc toma uma deciso, n? Seguir ou no o conselho de uma famlia, ou uma requisio de um paciente.

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Carol: Em sua entrevista, Carol reflete sobre o modelo biomdico que tem sua lgica pautada na diferena entre o poder do mdico e do paciente, relatando ter vivido, na interveno GAM, um processo em que tal tendncia pudesse ser diluda, potencializando o vnculo entre esses dois atores. Ela afirma que essa uma postura que leva para o atendimento, apresentando mudanas na maneira como intervm, porm, a residente pondera sobre diferenas no setting da consulta e do grupo, atribuindo ao usurio o medo de falar com o mdico e, por isso, a impossibilidade de explorar alguns assuntos.
(...) por exemplo, como o GAM tinha toda essa, esse lance de discusso da medicao e tudo, eu acho que o mais, mais, que, mudou mesmo, era assim, que eles se sentiam s vezes... queria saber certos tipos de informao mas no tinham coragem de perguntar para o mdico, entendeu? Tinham dvidas de algumas coisas, mas se sentiam, sei l, inibidos de perguntar algumas coisas, como se no tivessem direitos de perguntar, ou de saber. O prprio conhecimento, o auto-conhecimento corporal, n, de saber, se conhecer, dizer: ah, no, , realmente, esse remdio eu percebo que est dando tal coisa. E s vezes eles no, no falavam isso no, pro mdico e chegavam e falavam no grupo. Mas, , o que d para perceber que o seguinte, a partir do momento que voc vai criando um vnculo com, com os seus pacientes, isso no acontece com todos, mas a partir do momento que voc vai criando o vnculo, voc vai dando certa liberdade para ele confiar mais em voc e tambm expor mais sobre ele e falar das queixas dele, ento, ele vai acabar tendo uma melhor relao. Apesar de, de repente ser assimtrica, vai ter uma melhor comunicao. Eu acho que isso voc consegue, , acaba contrabalanceando isso com o vnculo. No sei, a minha posio, sei l. No, ter a ver, tem. Porque, assim, , acho que voc quando, quando eu participei do grupo, acho que voc, pelo fato de voc ver aqueles pacientes, voc comeou a ver de um ngulo um pouco diferente a consulta psiquitrica, n? Ento, , o fato de voc ver de uma outra forma, , por exemplo, no so seus pacientes, so outros, outros mdicos que esto ali, n, digamos em jogo, e ter uma viso de uma forma... que uma viso privilegiada, eu acho, porque voc, na consulta, s vezes voc no percebe muitas coisas do que, do que que eu seu paciente tem, apesar de voc, de repente, fazer a melhor entrevista possvel, muitas coisas esto, sei l, talvez implcitas, outras que voc no consegue resgatar, s vezes num contexto de consulta psiquitrica, de repente, num grupo onde a pessoa se sente mais a vontade, ela se sente mais a vontade de falar certos tipos de coisas que no na consulta.

Ronaldo: Relata que o grupo GAM compreende as experincias dos usurios enquanto conhecimentos que devem ser includos na construo do tratamento, relativizando a relao em que o usurio subordinado ao profissional, na qual esse ltimo gere, sozinho, as intervenes de cuidado. Por causa dessa experincia, passou a considerar mais as opinies e

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experincias dos usurios nos momentos de planejamento e deciso de suas intervenes clnicas, valorizando, diferentemente do modelo biomdico pontual e hiper-especializado, elementos como as redes de apoio e os contextos dos usurios.
E, primeiramente, acho, acho que foi uma experincia muito boa porque, , foi um, um grupo bem diferente dos outros que tinham no CAPS, assim, um grupo que se sentia bem mais a vontade de falar, de trazer as coisas deles e, e para ns, que estamos em formao, importante poder ver que, que tem uma forma diferente de poder fazer um, um, a construo da teraputica deles a partir deles, deles terem a oportunidade de participarem juntos e construir junto, assim, n? E, importante ver que dentro da, daquilo da experincia deles que eles viram, eles trazem muitas coisas que rico, que, assim, que no s, , a quando a gente entrou mais naquela parte de diagnstico, sintomas e medicao que eles conseguem, dentro da vivncia deles, trazerem muitas coisas ricas, assim, que, que muitas vezes acaba sendo deixado de lado por conta de ter um, uma bula, um livro, um remdio, assim, no se leva muito em conta o que eles dizem. Acho que esse exerccio de, de, dessa construo em conjunto com eles, acho que foi, para a gente que est em formao, acho que nos norteia para como a gente vai estar construindo a nossa atuao profissional... Pena que foi pouco tempo, acho que, como eu falei, se a gente pudesse ter acompanhado desde o comeo, n, a gente ia ter uma insero maior, mas mesmo sendo os dois meses, a gente conseguiu visualizar bastante coisa positiva, assim. E, e mexe com a gente, toca no, no nosso eu, e para estar norteando as nossas aes de uma maneira diferente, assim, de valorizar esta questo da construo que o usurio pode fazer. Falavam. , podiam expressar as opinies deles, tinham....se sentiam a vontade para fazer isso, coisa que em outros espaos eles no tinham e, um exerccio assim que tu acaba pe...e outras atividades que tu, que tu acaba construindo l no, no prprio CAPS mesmo, tu comea a se lembrar, mas l no grupo eles tm uma participao, eles tm uma, uma opinio sobre isso e a, tu comea, qualquer atividade que tu comea a construir, tu comea a utilizar aquelas ferramentas de, de perguntar a opinio deles, de, de ver que eles podem opinar mais e que geralmente, perguntar o que que tu t achando, mas, ir mais a fundo assim. Qualquer... da oficina mais simples que tiver, ou um grupo teraputico mais, mais... tem sim condies de dizer, porque so eles que vo estar recebendo aquele cuidado, n? , at, at porque, porque isso uma coisa que tem que constar, n? Muitas vezes no registrada essas relaes, essas, essas redes de apoio que ele tem no registrada, n? No se valoriza muito isso, n? Acho que se constar no plano dele, e, e ele estar bem ciente, por exemplo, das pessoas que ele vai procurar num momento de dificuldade, n, principalmente num fim de semana quando no tem Caps, quando, n, em outros momentos que difcil ficar bem visualizado, ele vai ter um avano bem melhor assim, n, para poder se cuidar melhor. Acho que para mim, me, me deu uma viso maior de poder olhar o usurio dum, de uma coisa muito mais ampla do que somente ele, assim, que ele tem toda uma questo, , envolta dele, n? Principalmente no caso de uma visita domiciliar, de uma coisa assim, a gente consegue visualizar mais ainda, comecei a dar mais importncia para essa, essas ferramentas assim, e da, a visita domiciliar no a mesma visita domiciliar que eu tinha em mente, s l ver como que est ele, mas de poder perceber outras coisas do, do ambiente ali e isso uma coisa que, que eu comecei a exercitar mais ainda.

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Claudia: Cludia descreve ter vivenciado no grupo, uma experincia que a fez refletir sobre a vontade dos usurios em participar mais ativamente de seus tratamentos, entendendo que, como trazido pelos integrantes do GAM, essa talvez seja uma demanda vinda dos profissionais e no dos pacientes. Assim, a residente nos indica que no chegou a vivenciar o grupo GAM como um lugar que pudesse despertar reflexo e construo de demandas, como era o objetivo da interveno, mas sim como um grupo de conversa.

Ah, eles, eles se divertiam muito, n, na hora de falar, porque sempre a gente puxava assunto, n, mas e o remdio, e vocs foram, foram orientados. E as respostas, as respostas deles eram respostas que nem condizia s vezes com o que a gente imaginava que eles fossem responder. s vezes a gente imagina que os pacientes devem estar com algum grau de insatisfao de tomar o remdio, porque a gente parte desse pressuposto para fazer o, a pesquisa, o estudo. Ento, parte do pressuposto de que os pacientes precisam participar, ser mais participativos no tratamento, n? Precisam entender mais o que est acontecendo. No, a gente perguntava da medicao e eles falavam assim, ah, no, algum j tentou de... parar o remdio aqui e ver o que acontece? Interna, n? interna, no interna? Ai, no, fica mal. A, depois disso, a gente nunca mais parou de tomar o remdio. Ah, mas a gente questiona? No, no, mdico que d o... eu confio no mdico, ele est fazendo para ajudar a gente, sabe? Ento, eles falavam coisas assim. Isso me surpreendeu, eu no esperava ouvir isso, n, dos pacientes, n? A gente, com as discusses que envolvem aqui, que dizem o contrrio, que precisa repensar o esquema e tal, pa, pareceu que os pacientes estavam bem mais adaptados do que a gente imaginou. (Risos). Eu achei interessante o que apareceu, esta questo assim, tudo bem, pode me explicar para o que serve, mas e a, o que eu vou fazer com isso? O mdico ele, ele vai continuar me prescrevendo, n? essa situao, e, assim, engraado que quando apareciam dvidas, s vezes surgia, , doutora, mas e tal remdio? Eu tomei a vida inteira, o que ele faz? (risos) e a eles queriam saber uns detalhes a mais, assim, mas atitude de estar interagindo, de estar l compartilhando, n, uma coisa que surgiu de um momento, no apareceu ser uma angstia que ele trazia a ponto de nossa senhora, nossa, tomei a minha vida inteira e no sei para que serve. No, surgiu na hora, assim, parecia que ele estava perguntando, ah, ento, mas como que feito o leite em p, sabe, uma coisa assim?!.

b) O ato de prescrever - nem tcnica nem cincia: relativizando verdades estabelecidas a partir da participao no GAM.

Ao focar o tema da gesto compartilhada da medicao, a interveno GAM refora a compreenso trazida por Montgomery (2006 apud Marcum, 2008), de que o ato de

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prescrever deve abranger mais do que uma lgica exclusivamente algortmica e linear de causa e efeito. O mdico deve abrir-se para um modo intuitivo de interveno, no qual a narrativa trazida pelo paciente prevalece sobre as estatsticas cientficas: o cuidado deve ser singularizado e no generalizado (ibidem, 2008). necessrio que o profissional inclua a histria do sujeito, respeitando suas escolhas nos momentos de deciso, privilegiando a gesto compartilhada no momento da prescrio medicamentosa, ao compreender que o que vive o sofrimento tambm portador de saberes acerca de sua prpria experincia de adoecimento. Os relatos de alguns residentes apresentam vivncias nesse sentido, indicando efeitos, ainda que distantes da idia ampla de gesto compartilhada, na prtica da prescrio medicamentosa. Quando entram em contato, no grupo GAM, com vivncias que evidenciam que a experincia da medicao no se esgota no momento do atendimento psiquitrico, os residentes compreenderam que necessrio considerar outros aspectos alm dos sintomas da doena e efeitos colaterais dos remdios, entendendo que todos esses elementos esto situados na vida do sujeito e, admitindo ainda, que o mdico deve propiciar abertura para que tais elementos sejam revelados pelos pacientes.

Carol Carol relata ter compreendido que os usurios sentem medo no momento em que falam com o mdico, fazendo com que ela, percebendo que a assimetria da relao poderia ser diminuda com o fortalecimento do vnculo, passasse a dar mais informaes na hora do atendimento, como as razes dos remdios e os efeitos esperados, indicando, principalmente, que a residente se abre para a idia de que precisa mudar a sua posio em relao ao outro.
(...) agora, , eu tento me policiar para tentar explicar o que que eu espero, entendeu? Para ver se de repente, com a informao para o paciente, talvez ele entenda o porqu da doena, porque a gente est entrando com o remdio, o que que a gente est, de repente, pensando para ele.

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Camila Assim como Carol, Camila diz ter percebido que, muitas vezes, o usurio sente medo ao conversar com seu mdico, deixando de esclarecer dvidas e ocultando atitudes e comportamentos, como o consumo de bebidas alcolicas. Isso a fez mudar a forma de abordagem na consulta, compreendendo que preciso esclarecer o paciente de que ela no est l para cumprir uma funo repressora, oferecendo mais elementos durante as entrevistas e explicaes de condutas. Contudo, Camila no apresenta questionamentos sobre o temor dado na relao entre mdico e paciente, como se esse sentimento precisasse ser diludo apenas para que o profissional estivesse ciente de mais elementos no momento de decidir sobre as condutas a serem prescritas; a sua participao no lhe permite ir muito alm, como, por exemplo, entender o medo como reflexo de uma relao marcada pela subordinao, onde o espao para escuta da dimenso experiencial restrito e limitado.
Eu pensei, puta, eu esqueci de explicar para ele a medicao, eu expliquei para a irm, que quem traz ele sempre e no expliquei para ele. A eu expliquei para ele, olha, voc viu que quando diminui a medicao voc fica ruim, voc comea a achar que voc est sendo perseguido de novo, ento, pensa... e a, isso eu lembrei do GAM, porque no GAM eu j tinha pensado isso e agora, de novo, eu repeti esse erro. Ento, mudou porque agora eu sempre interrogo, eu falo, mas voc no est usando nada e tal, no. Eu falo, olha, no sou polcia, no vou prender voc se voc estiver usando, ento, me fala, porque isso para a gente deixar a sua medicao certinha, para no fazer besteira com a medicao, porque essa daqui no pode misturar com lcool.

7. Consideraes Finais

Estimular o profissional da sade em formao a dividir o poder que exerce sobre as decises do tratamento, significa incentiv-lo a se tornar o sujeito epistmico que mencionamos anteriormente. Participar de um lugar em que ele incitado a ouvir a experincia do outro, considerando-a no momento em que desenha o projeto teraputico de seu paciente, permite com que esse sujeito passe a enxergar os problemas de forma global,

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no apenas utilizando a lgica identitria, isto , possibilita uma mudana favorvel em sua prtica profissional. Esta foi a aposta da pesquisa GAM e da emergiu o objetivo desse projeto de mestrado: avaliar se o dispositivo que prope um outro lugar para o profissional e o usurio, pode ser potente no ensino de um profissional em formao em relao tais propostas. Ao avaliarmos que as transcries apresentam efeitos na prtica de todos os residentes, mas que suas participaes resultaram em vivncias diferentes, entendemos o grupo GAM como um dispositivo fundamentado nas transformaes advindas das experincias vividas pelos participantes, os processos da interveno no so estticos, no prevem certo e errado e nem apresentam frmulas que devem ser seguidas. As narrativas mostram que os entrevistados apresentaram vises parecidas sobre as caractersticas do grupo GAM - um espao de escuta qualificada que privilegiou a troca entre os participantes e que possibilitou o contato dos residentes com aspectos de vida dos usurios que no conheciam antes mas que, mesmo assim, destacaram situaes e efeitos diversos, evidenciando que os mesmos encontros foram experimentados de formas diferentes por cada um dos residentes. No houve um ensinamento nico ou estgios pr-determinados que os residentes devessem atingir; os efeitos relatados foram distintos entre si, de acordo com as experincias, tambm desiguais, possveis apenas se considerarmos as singularidades de cada um dos participantes e as especificidades nas formas como essas participaes se deram. Remetendo-nos aos nossos questionamentos investigativos, conclumos que a interveno GAM apresenta potncia em relao possibilidade de ensinar acerca de uma escuta na qual doena e sintomas so tomados de forma conjugada com a experincia de vida daquele que sofre. De maneira geral, os residentes relataram vivncias e efeitos nesse sentido, afirmando que o grupo foi um lugar de escuta privilegiado, em que acessaram aspectos de vida dos usurios que no conheciam antes e que passaram a incluir em seus atendimentos. Todavia, as experincias descritas foram diferentes, assim como a maneira como os residentes foram afetados, sendo que para alguns as mudanas no impactaram suas prticas, pois afirmaram que, apesar de importante, no era possvel transpor para a estrutura do consultrio, a lgica de uma viso conjugada de doena e experincia de vida.

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A interveno tambm caminhou em direo qualificao de uma prtica que incentiva a gesto de tratamento co-construda entre profissional e doente, especialmente para os residentes multiprofissionais que entenderam as vivncias dos usurios enquanto conhecimento que deve ser includo no plano de tratamento e relataram vivncias em relao ao fortalecimento da autonomia dos participantes, no grupo GAM, culminando no aumento da incluso dos usurios, nos momentos de planejamento e deciso das intervenes clnicas. J, os residentes mdicos relataram uma escuta mais aberta, atenta para o contexto do usurio e a forma como ele se relaciona com o mundo, mas, esses elementos foram restritos, configurando-se enquanto evidncias que levam prescrio mais correta feita a partir das decises feitas pelos prprios mdicos, e no como participao na construo do tratamento. importante considerar os limites de nossa investigao, j descritos, como a freqncia e quantidade dos encontros, a interveno como um momento pontual no currculo e escolhas que poderiam ser revistas, como o apontamento de Celso em que os residentes pudessem participar mais ativamente como facilitadores, ou que o papel de observador fosse melhor discutido com eles, preparando-os para uma concepo de observador ativo. Provavelmente, essa foi uma das limitaes mais significativas da pesquisa. Em seu desenho, acabamos por no oferecer possibilidade para os residentes refletirem de modo compartilhado e acompanhado sobre a experincia vivida e o que da poderia ser recolhido como saber para a sua prtica profissional. A potncia do dispositivo poderia ter sido maximizada essa a indicao que obtemos de suas falas se tivessem participado mais ativamente, por exemplo, com momentos de conversa em que pudessem trocar, inclusive com os pesquisadores, as reflexes e vivncias do aprendizado. Alm disso, deixamos uma lacuna em relao aos questionamentos em relao s diferenas e aproximaes entre os currculos das residncias em psiquiatria e em sade mental e seus efeitos sobre a experincia dos residentes, pois passamos a considerar a possibilidade de explorar esse aspecto apenas depois da qualificao, o que nos deixou um tempo no-factvel para a realizao de levantamento terico que pudesse embasar nossas anlises.

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Por fim, colocamos em anlise nosso modo de fazer cincia que tentou construir o estudo de maneira conjunta com todos os que esto envolvidos nele, considerando a viso de quem vive a realidade estudada e reafirmando nosso comprometimento com a transformao social, que passa tanto pelo sujeito que participa da pesquisa, quanto pelo conhecimento que produzimos, reconhecendo que o processo culmina em efeitos em ns mesmos pesquisadores e que, por isso, precisam ser constantemente revistos. Na pesquisa GAM, mais do que apenas traduzir e testar o guia, estruturamos os grupos de interveno de modo que os participantes pudessem colocar suas experincias para o coletivo, tendo estas como elementos importantes na construo do instrumento brasileiro. Os sujeitos puderam se empoderar atravs de mtodos que valorizassem sua voz, estimulando uma participao auto-reflexiva e emancipatria como apontada por Gondim tanto na pesquisa, quanto em outros mbitos de suas vidas. Nesse sentido, nossa pesquisa buscou considerar esses compromissos tambm em seus processos especficos: nos levantamentos tericos, nas escolhas do mtodo e das tcnicas de coleta de dados e, principalmente, na maneira como estas foram aplicadas e na interpretao do material obtido. Em todos os passos, procuramos respeitar o papel ativo dos participantes e o conhecimento que estava sendo produzido, mas reconhecemos nossas dificuldades por no propiciar aos residentes o mesmo espao potencializador, oferecido aos usurios, o que, no caso dessa investigao especfica, constituiu-se grande limitador. Assim, entendemos que, enquanto dispositivo de ensino, a interveno GAM tem potncia para promover outra possibilidade de cuidado e de relao com a medicao, mas admitimos que nosso desenho restringiu a experincia dos residentes, por no se atentar ao fato de que era preciso outras estratgias que tomassem como questo os desafios do ensino, alm da participao enquanto observadores, para que pudessem protagonizar e refletir de maneira significativa sobre o processo que estavam vivendo.

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8. Eu como cavaleira andante da histria que lia

Rodeado por livros de cavalaria e fascinado pelas histrias sobre heris, o aventureiro criado por Cervantes se torna protagonistas das histrias que lia. Ao iniciar sua jornada como cavaleiro errante, Dom Quixote nos mostra que os dois mundos do real e do conto de fadas so indissociveis e evoluem conforme nossa leitura: o romance se dobra nele mesmo e Cervantes nos surpreende ao contar uma histria de cavalaria em que o prprio cavaleiro se torna protagonista das histrias de cavalaria que lia. Assim como a obra de Cervantes, minha expedio se dobra nela mesma em um percurso em que pesquisa e pesquisadora tambm so inseparveis. De uma maneira menos romanceada, me torno cavaleira errante da histria que lia, potencializando minha formao enquanto pesquisadora e formadora, justamente ao trabalhar o tema da formao. Considerando o aprendizado como uma das grandes virtudes do ser humano, sendo habilidade indissocivel de sua capacidade de experimentar e perseguir o novo, iniciei minha expedio movida pela crena de que a educao constitui-se pea-chave para o desenvolvimento de sujeitos transformadores de realidades. Investir na educao investir na possibilidade de mudana, desde que o aprendiz seja visto como algum capaz de refletir sobre o que aprende e de protagonizar sua prpria experincia de transformao. Com o trmino do mestrado, concluo que com a ajuda de muitos fui protagonista de meu aprendizado. Pude experienciar o sentido amplo da idia de construo coletiva, colaborando com produes que auxiliaram na formao de sujeitos crticos e compromissados. O trabalho da pesquisa multicntrica, os momentos de reflexes e questionamentos vividos com os colegas, as aulas, os textos, as orientaes, o processo de escrita, as angstias e frustraes todos elementos que compuseram minha formao e constituram a pesquisa: trajetos unidos, que foram potencializados pela presena de outros. Aprendi tambm que construir junto no tarefa fcil, ainda mais se as pessoas envolvidas tm histrias, olhares e referncias to diversas, entretanto, poder experimentar a sensao coletiva da descoberta me propiciou um crescimento ainda maior e me fez acreditar em um modo de transformao que pode, e deve, orientar nosso modo de fazer cincia.

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Apesar do fim fnebre dado Alonso Quijano, finalizo esta jornada me sentindo fortalecida e ansiosa por viver os ecos advindos desta experincia, que j reverberam e podem se tornar mais fortes conforme aumento minha distncia da histria. Projetei-me em minha jornada porque, como Dom Quixote, acreditava em gigantes e, mesmo tendo aprendido a enxergar os moinhos, sigo com a lio de que preciso, sempre, uma Dulcinia que nos mantenha corajosos para explorar o desconhecido.

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9. Referncias bibliogrficas
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36.Roberts F, Myers JK, Kramer M, Robins LN, Blazer DG, Hough RL. The NIMH Epidemiologic Catchment Area Program: historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry, 1998 v. 41, n. 10, p. 934-41. 37.Robins CLN, Regier DA Psychiatric disorders in America: the epidemiologic catchment area study. New York: Maxwelll Macmillan International, 1991. 38. Rosemberg B, Minayo MCS. A experincia complexa e os olhares reducionistas. Cincia & Sade Coletiva. 2001; (6)1: 115-123. 39. Santos BS. Um discurso sobre as cincias. Porto: Edies Afrontamento, 1987. 40. Santos B de S. Cincia e Senso Comum. In: Santos B de S. Introduo a uma cincia psmoderna. Rio de Janeiro: Graal, 1989, p. 31-45. 41. Schutz A. In: Wagner HR (org). Textos escolhidos de Alfred Schutz Fenomenologia e Relaes Sociais. Rio de Janeiro: Zahar Editores; 1979. 42. Scocuglia AC. Globalizaes, poltica educacional e pedagogia contra-hegemnica. In: Teodoro A. (org). Tempos e andamentos nas polticas de educao: estudos iberoamercianos. Braslia: Lber Livro Editora; 2008. p.39-62. 43. Souza AN. Formao mdica, racionalidade e experincia. Cincia e Sade Coletiva. 2001; 6(1): 87-96. 44.Tanaka OY, Ribeiro L. Desafio para a ateno bsica da assistncia em sade mental. Cad. Sade Pblica, 2006 v. 22, n. 9, p. 1845-1853. 45. Tavares, GM. O homem ou tonto ou mulher. Rio de Janeiro: Casa da Palavra, 2005. 46. Turato ER. Mtodos qualitativos e quantitativos na rea da sade: definies, diferenas e seus objetos de pesquisa. Revista de Sade Pblica 2005. 39(3):507-514. 47. Teodoro A. Novos modos de regulao transnacional de polticas educativas. Evidncias e possibilidades. In: . In: Teodoro A. (org). Tempos e andamentos nas polticas de educao: estudos iberoamercianos. Braslia: Lber Livro Editora; 2008. p.19-38.

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10. Anexos
ANEXO I. Roteiro dos Grupos Focais Residentes Mdicos
O Roteiro do Grupo Focal dos Residentes

1. Valorizao do contexto do usurio (rede de apoio, relao com familiares) a. Na formao mdica, como vocs so sensibilizados, estimulados a incluir o contexto dos usurios nos atendimentos b. Como vocs fazem isso nos atendimentos de vocs? c. E as famlias? d. E alguns outros personagens, tipo vizinho, amigos, namorados, etc.? e. Em que momento? f. De qual maneira?

2. Capacidade de gesto e compartilhamento de decises

Silvia, paciente psictica que consulta com voc h trs anos lhe comunica que vai suspender a medicao, pois no suporta mais os efeitos colaterais.

a. E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? Como vocs lidariam com a recusa da medicao? b. E se ainda assim ela insistir em largar os remdios, como vocs encaminhariam a questo?

c. Continuariam a atendendo? Por que? (sim ou no)

3. Direitos do usurio (direitos sobre a medicao: informaes, recusa, etc.) a. Mas ser que os pacientes podem fazer isso? Vocs conhecem alguma legislao sobre isso? Qual? O que ela diz? b. E a responsabilidade profissional do psiquiatra como fica? c. E se algum questionar a sua atitude como permissiva ou omissa? d. E se algum paciente quiser reclamar ou fazer sugestes sobre o servio? Como ele faria? A quem ele recorreria? e. E se algum paciente quiser reclamar de voc, da sua conduta? Como ele faria? A quem ele recorreria?

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f.

E voc, como sentiria com isso? Isso afetaria a relao de vocs? Como?

4. Tomada da palavra (voz do usurio no servio e na relao mdico paciente)

Silvia deixou de fato de tomar a medicao e vem na consulta seguinte com muita sintomatologia produtiva, contando com luxo de detalhes sensaes somticas de despedaamento e falas de vozes que a acompanham...

a. E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? b. Como vocs se sentem frente a essa situao? Como para vocs estar de frente para algum que diz que est se sentindo despedaar? c. Como para vocs quando um paciente est se sentindo muito perseguido? E se ele inclui vocs nessa perseguio? Isso afeta vocs?

5. Experincia da medicao

Silvia, antes de parar com a medicao vem na consulta comentando o quanto se sente desanimada por estar ganhando peso a pesar de seus esforos para se controlar nas comidas... Ainda reclama de estar com o intestino preso, secreo na garganta, fraqueza e dor no estmago.

a. E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? b. Haveria alguma alternativa teraputica que no fosse medicamentosa? c. Como vocs se sentem quando tomam a deciso de iniciar a medicao de algum com neurolpticos, por exemplo? uma deciso fcil? d. Vocs aceitariam essa medicao para um familiar de vocs na primeira indicao? Fariam outra consulta para ouvir uma segunda opinio?

6. H algum comentrio que vocs gostariam de fazer e no perguntei sobre isso?

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ANEXO II. Roteiro dos Grupos Focais Residentes Multiprofissionais

O Roteiro do Grupo Focal dos Residentes

1.Valorizao do contexto do usurio (rede de apoio, relao com familiares) a) Na sua formao, como vocs so sensibilizados, estimulados a incluir o contexto dos usurios nos atendimentos b) Como vocs fazem isso nos atendimentos de vocs? c) E as famlias? d) E alguns outros personagens, tipo vizinho, amigos, namorados, etc.? e) Em que momento? f) De qual maneira? - Como a formao na residncia influencia o olhar de vocs sobre o contexto dos usurios (rede de apoio, relao com familiares, etc)? 2.Capacidade de gesto e compartilhamento de decises Silvia, paciente psictica que voc acompanha h trs anos lhe comunica que vai suspender a medicao prescrita pelo seu psiquiatra, pois no suporta mais os efeitos colaterais. a) E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? Como vocs lidariam com a recusa da medicao? b) E se ainda assim ela insistir em largar os remdios, como vocs encaminhariam a questo? c) Continuariam a atendendo? Por que? (sim ou no) - Como vocs lidam com essa situao? 3.Direitos do usurio (direitos sobre a medicao: informaes, recusa, etc.) a) Mas ser que os pacientes podem fazer isso? Vocs conhecem alguma legislao sobre isso? Qual? O que ela diz? b) E a responsabilidade profissional do psiquiatra como fica? c) E se algum questionar a sua atitude como permissiva ou omissa? d) E se algum paciente quiser reclamar ou fizer sugestes sobre o servio? Como ele faria? A quem ele recorreria? e) E se algum paciente quiser reclamar de voc, da sua conduta? Como ele faria? A quem ele recorreria? f) E voc, como sentiria com isso? Isso afetaria a relao de vocs? Como? - Vocs conhecem alguma legislao sobre os direitos dos usurios a respeito do uso ou recusa da medicao? 4.Tomada da palavra (voz do usurio no servio e na relao mdico paciente) Silvia deixou de fato de tomar a medicao e vem na consulta seguinte com muita sintomatologia produtiva, contando com luxo de detalhes sensaes somticas de despedaamento e falas de vozes que a acompanham... a) E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? b) Como vocs se sentem frente a essa situao? Como para vocs estar de frente para algum que diz que est se sentindo despedaar?

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c)

Como para vocs quando um paciente est se sentindo muito perseguido? E se ele inclui vocs nessa perseguio? Isso afeta vocs? - Como vocs se sentem frente a essa situao? - E se a paciente incluir vocs nos seus delrios? 5. Experincia da medicao Silvia, antes de parar com a medicao vem na consulta comentando o quanto se sente desanimada por estar ganhando peso apesar de seus esforos para se controlar nas comidas... Ainda reclama de estar com o intestino preso, secreo na garganta, fraqueza e dor no estmago.

a) b) c) d)

E a? Como vocs experimentam ou vivenciam essa situao? E como agiriam? Haveria alguma alternativa teraputica que no fosse medicamentosa? Como vocs se sentem quando algum comea a usar neurolpticos, por exemplo? uma deciso fcil? Vocs aceitariam essa medicao para um familiar de vocs na primeira indicao? Fariam outra consulta para ouvir uma segunda opinio? - Como vocs se sentem nessa situao? - H outras coisas a serem feitas? Silvia consultou com seu psiquiatra que descarta a possibilidade de suspender ou alterar a medicao, apesar das queixas dela. - Como vocs lidam com esta situao? 6. H algum comentrio que vocs gostariam de fazer e no perguntei sobre isso?

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ANEXO III. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esta pesquisa tem como objetivo aplicar, validar e testar nos CAPS das cidades do Rio de Janeiro, Novo Hamburgo e Campinas a qualificao da utilizao de psicofrmacos. Para isso, o Guia pessoal da gesto autnoma da medicao instrumento GAM (desenvolvido no Canad) ser traduzido, adaptado e testado na realidade brasileira de cuidados em sade mental, em pacientes com transtornos mentais graves. Ser objetivo especfico desta pesquisa:

Avaliar os efeitos desencadeados em residentes mdicos do primeiro ano de psiquiatria e em residentes multiprofissionais do primeiro ano de Sade Mental, ao participarem de grupos de interveno que utilizam o Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), com pacientes portadores de transtorno mental grave. Uma das fases da coleta de dados ser a realizao de entrevista com os residentes mdicos e multiprofissionais de duas cidades: Campinas/SP e Novo Hamburgo/RS. compromisso dos pesquisadores assegurarem o sigilo, a identidade e a privacidade dos sujeitos da pesquisa, quando da transcrio das falas e incorporao das informaes em textos acadmicos. Os sujeitos tm liberdade para se recusarem a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem que tenham qualquer tipo de prejuzo. Os pesquisadores comprometem-se tambm a prestar qualquer tipo de elucidao sobre os procedimentos e outros assuntos relacionados pesquisa, antes do seu incio e durante seu desenvolvimento.

Assim, pelo presente instrumento que atende s exigncias legais, o Sr.(a)

____, portador(a) da cdula de identidade ___________________________, aps leitura minuciosa das informaes sobre a pesquisa e ciente de seus objetivos e procedimentos, no restando quaisquer dvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, concordando em participar da pesquisa proposta. E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.

________________________________ de ________________ de _____.

________________________________ Assinatura do Sujeito

____________________________ Assinatura do Pesquisador

Coordenadora da Pesquisa: Thais Mikie de Carvalho Otanari Psicloga

Mestranda do Programa de Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social FCM Unicamp Telefones para contato: (19) 35219574 A sua participao em qualquer tipo de pesquisa voluntria. Em caso de dvida, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp telefone: (19) 3521 8936.

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ANEXO IV. Documento de aprovao da realizao do campo emprico

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