UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CURSO DE FISIOTERAPIA CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

AMBULATRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PLVICO

FICHA DE AVALIAO EM UROLOGIA

PRONTURIO: ..........................
IDENTIFICAO

ANAMNESE

Nome:.................................................................................................................................... Idade: ...............

Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado civil:..............................................
Peso: ........... Altura: ........... IMC ..............

BP (<18.5)

N (18.5 -24.9)

S (25-29.9)

O (>30)

Grau de instruo: ...............................Profisso: .................................... Ocupao:......................................

Endereo: ..........................................................................................................................................................
Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:......................... CEP:.......................
Telefones:............................./ .............................../............................. Contato: ..............................................
Diagnstico de origem: ............................................................ Encaminhado por: ..........................................
Mdico assistente: .............................................Tipo de cirurgia/tempo: .........................................................

HISTRIA CLNICA
Queixa principal/durao ..................................................................................................................................
HDA: .................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Antecedentes Pessoais patolgicos:

diabetes

pneumopatias .......................................

HAS

obesidade

cardiopatias ..................................

cncer .........................................................

desordens psicolgicas ...............................

QT

RT

HT

outros ...................................................................................

Antecedentes cirrgicos: ..................................................................................................................................

Antecedentes familiares: ...................................................................................................................................

Medicaes em uso: .........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
Antecedentes urolgicos:
jato urinrio fraco
hematria

DST .................................................................

gotejamento ps-miccional

dor plvica

disria

ITU ......................................

noctria

vasectomia

dor escrotal

enurese

polaciria

outros: .............................................................

Queixas urinrias atuais:

urgncia
urge-incontinencia
disria
noctria
enurese
polaciria
hematria
Perdas aos esforos
pequenos
moderados
grandes
Tipo:
gotejamento
jato
Caracterstica das perdas aos esforos:
sincrnicas
defasadas
Circunstncias das perdas: ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Uso de protees:
nenhum
clamp peniano
absorvente masculino
fraldas
forros
coletor de perna Outros: ..................................................................... Freqncia: ............................. dia
Funo sexual : ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Sexual Health Inventory for Men SHIM
22-25 Sem Disfuno Ertil
17-21 Disfuno Ertil Leve
12-16 Disfuno Ertil Leve a Moderada
8-11 Disfuno Ertil Moderada
5-7 Disfuno Ertil Grave
no se aplica
Antecedentes neurolgicos: .............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Hbitos de vida: Tabagismo .........................................................................................................................
Etilismo freqncia ........................
Exerccio fsico regular ..................................................................
restrio diettica: .........................................................................................................................................
Uso freqente de:
caf
ch preto
bebidas carbonadas
comidas apimentadas
chocolate
frutas ctricas
Restrio do consumo de lquidos?
sim
no
Renda familiar ....................... salrios mnimos
ltimos exames complementares:
Urocultura data: ......../........./.......... laudo: ....................................................................................................
PSA anterior data: ......../........./.......... valor ................. PSA atual data: ......../........./.......... valor ...............
Bipsia data: ......../........./.......... laudo: ..........................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Ultrassonografia data: ......../........./.......... laudo: ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Estudo Urodinmico
Fluxometria .......................................................................................................................................................
Cistometria / Estudo miccional ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Outros: ..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

EXAME FSICO

INSPEO

Cicatrizes .........................................................................................................................................................
Trofismo genital ................................................................................................................................................
Trofismo MMII ........................................................... Contrao voluntria dos MAP
Uso de msculos acessrios:

abdominais

Deslocamento de CP:

no

sim

adutores

glteos

Contrao do EAE:

Apnia:

tosse

presente
presente

ausente
ausente

durante estmulo nociceptivo

Aspecto da urina (coletor) ................................................................................................................................

PALPAO
Tnus do corpo perineal (

Tnus do EAE (

Legenda

) Tnus de MMII (

) ...........................................

N (normal) H (pipertnico) h (hipotnico)

Fora muscular (Oxford) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenao

presente

ausente

Sensibilidade: ...................................................................................................................................................
Pontos dolorosos: ................................................................................................................... Whitmore:........

TESTES DIAGNSTICOS
Teste de esforo:

sem perdas

perdas em gotejamento

perdas em jato

PAD TEST .........g STOP TEST ......... Perineomanometria ......../...... ../....... mdia .........

mmHg

SRS

Ex. neurolgico: RAC (S3-S5) .......RBC (S2-S4)......Cremast.(L1-L2)......Patelar (L2-L4)...... Aquileu(S1) .....

Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (no observado) NA (no avaliado)
Marcha: .............................................................................................................................................................
Outros dados relevantes: ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Joo Pessoa, .........../......../............

Avaliador(es):...................................................................................
.........................................................................................................

INDICE INTERNACIONAL DE FUNO ERTIL -5

1. Como voc classifica sua confiana em manter uma ereo?
(1) Muito Baixa
(2) Baixa
(3) Moderada
(4) Alta
(5) Muito Alta
2. Quando voc tem erees com estmulo sexual, com que freqncia suas erees
atingem a rigidez para penetrao (penetrar sua parceira)?
(1) Quase nunca ou nunca
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)
(5) Quase sempre ou sempre
3. Durante a relao sexual, com que freqncia voc conseguiu manter sua ereo aps
ter penetrado sua parceira?
(1) Quase nunca ou nunca
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)
(5) Quase sempre ou sempre
4. Durante a relao sexual, qual o nvel de dificuldade para manter sua ereo at o final
da relao sexual?
(1) Extremamente difcil
(2) Muito difcil
(3) Difcil
(4) Pouco difcil
(5) Nada difcil
5. Quando voc teve a relao sexual, com que freqncia ela foi satisfatria para voc?
(1) Quase nunca ou nunca
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)
(5) Quase sempre ou sempre
TOTAL ................