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Arch Pediatr Urug 2011; 82(1): 39-46

BRASIL

ARTCULO ORIGINAL

Tendncia temporal e desigualdades na mortalidade por diarreias em menores de 5 anos

Lgia C. F. L. Melli 1, Eliseu A. Waldman 2

Resumo
Objetivo: analisar a tendncia da mortalidade por diarreia entre menores de 5 anos, no municpio de Osasco (SP), entre 1980 e 2000. Mtodos: trata-se de estudo observacional com dois delineamentos. Um descritivo, que toma o indivduo como unidade do estudo, e outro ecolgico, analisando agregado populacional que incluiu anlise de sries temporais. A fonte de dados foi o sistema de informao de mortalidade do Estado de So Paulo e censos de 1980, 1991 e 2000. Descreveu-se a variao sazonal e para a anlise de tendncia aplicaram-se modelos log lineares de regresso polinomiais, utilizando-se variveis sociodemogrficas da criana e da me. Foram analisadas a evoluo de indicadores sociodemogrficos do municpio de 1980 a 2000, as taxas mdias de mortalidade por diarreia nos menores de 5 anos e seus diferenciais por distrito nos anos 90. Resultados: dos 1.360 bitos, 94,3 e 75,3% atingiram, respectivamente, menores de 1 ano e de 6 meses. O

declnio da mortalidade foi de 98,3%, com deslocamento da sazonalidade do vero para o outono. A mediana da idade elevou-se de 2 meses nos primeiros perodos para 3 meses no ltimo. O resduo de bitos manteve-se entre filhos de mes de 20 a 29 anos e escolaridade < 8 anos. O risco relativo entre o distrito mais atingido e a taxa mdia do municpio diminuiu de 3,4 para 1,3 do primeiro para o segundo quinqunio dos anos 90. Concluso: nossos resultados apontam uma elevao da idade mais vulnervel e a provvel mudana do agente mais frequentemente associado ao bito por diarreia.

Palavras-chave:

DIARRIA-mortalidade DIARRIA INFANTIL-mortalidade DEMOGRAFIA MODELOS LINEARES FATORES SOCIOECONMICOS FATORES DE TEMPO RECM-NASCIDO LACTENTE PR-ESCOLAR

1. Mestre, Centro Universitrio FIEO (UNIFIEO), Osasco, SP. 2. Doutor, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP Texto baseado na dissertao de mestrado em Sade Pblica da primeira autora, intitulada Evoluo da mortalidade por diarreias em menores de cinco anos no municpio de Osasco, 1980 a 2000, defendida na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP. No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo. Como citar este artigo: Melli LC, Waldman EA. Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):21-27. Artigo submetido em 21.07.08, aceito em 15.10.08.

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Summary
Objective: to analyze the trend in mortality due to diarrhea among children under 5 in the town of Osasco (SP), Brazil, between 1980 and 2000. Methods: this is a descriptive observational study with two different designs, the first using individuals as the unit of study, and the other ecological, using groups of individuals as units of observation and including time series analysis. Data were obtained from the state of So Paulo information system of deaths and the results of the 1980, 1991 and 2000 censuses. Seasonal variations were described and log linear polynomial regression models were employed to analyze trends, using the sociodemographic characteristics of mothers and their children. Analyses were carried out of the changes in the towns sociodemographic indicators from 1980 to 2000, the average mortality rates among under-5s due to diarrhea and the differences between districts during the 1990s. Results: there were a total of 1,360 deaths, 94.3% of which were before 1 year of age and 75.3% of which were before 6 months. There was a 98.3% reduction in mortality and the period of peak mortality shifted from summer to autumn/fall. The median age at death increased from 2 months at the first three quinquenium of study to 3 months at the last. The residual deaths were among the children of mothers aged 20 to 29 years and of mothers who had spent less than 8 years in education. The relative risk between the worst-affected district and the average rate for the town reduced from 3.4 to 1.3 from the first 5 years of the 1990s to the second half of the decade. Conclusions: our results demonstrate an increase in the age of greatest vulnerability and indicate that it is probable that the agent most often linked with mortality due to diarrhea has changed. Key words: DIARRHEA-mortality DIARRHEA, INFANTILE-mortality DEMOGRAPHY LINEARS MODELS SOCIOECONOMIC FACTORS TIME FACTORS INFANT, NEWBORN INFANT CHILD, PRESCHOOL

Introduo
Assistimos nas ltimas dcadas significativa diminuio da morbimortalidade por doena diarreica na infncia em todo o pas (1,2), acompanhando a melhora de indicadores socioeconmicos, demogrficos e de sade. Dentre esses indicadores, destacam-se a ampliao da cobertura dos servios de saneamento bsico, diminuio da desnutrio infantil, aumento da cobertura vacinal (3), do aleitamento materno, da escolaridade materna, do acesso a servios de sade, terapia de reidratao oral e informao (4), apontados em diversos estudos como associados ao comportamento desse agravo (5). Entretanto, a evoluo desses indicadores pode apresentar importantes diferenciais inter e intrarregionais (4,6). Inqurito domiciliar realizado no pas, em 1989, mostrou prevalncia de 10,5% de diarreia em menores de 5 anos, sendo 5,9% na regio sul e 15,4% no nordeste do pas (7). Inquritos realizados em So Paulo, em 1984 e 1996, mostraram que a prevalncia de diarreia em menores de 5 anos foi maior no tero mais pobre da populao, apesar de expressiva queda ocorrida no perodo (4). Existem poucas pesquisas disponveis a respeito do comportamento da mortalidade por doena diarreica na infncia a partir de 1980, perodo em que ocorreu seu maior declnio. O conhecimento mais detalhado sobre o tema indispensvel para subsidiar a elaborao de polticas pblicas e estratgias de intervenes que promovam a equidade em sade. O presente estudo tem por objetivo verificar a tendncia da mortalidade por diarreia entre menores de 5 anos, ressaltando a sazonalidade no perodo de 1980 a 2000, e descrever diferenas relativas ao espao no municpio de Osasco, de 1991 a 2000, tomando os distritos como unidade.

Mtodos
Trata-se de estudo observacional exploratrio que segue dois delineamentos: um, descritivo, que toma o indivduo como unidade do estudo; e outro, ecolgico, analisando um agregado populacional (este ltimo inclui anlise de sries temporais). A rea de estudo o municpio de Osasco, localizado na regio metropolitana de So Paulo, com populao de cerca de 650.000 habitantes em 2000 (8). Nessa mesma poca, o coeficiente de mortalidade infantil situava-se em 19/1000 NV, a taxa de analfabetismo em 5,3% e o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) era de 0,818 em 2000 (9). Foram includos neste estudo bitos ocorridos entre crianas menores de 5 anos, residentes em Osasco no perodo de 1980 a 2000, que apresentaram a diarreia como causa bsica - cdigos 008 e 009 da nona reviso da

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Classificao Internacional de Doenas (CID-9), entre 1980 e 1995, e cdigos A08 e A09 da CID-10, entre 1996 e 2000. Para a anlise de tendncia foram includos todos os bitos, e para a anlise por distrito de residncia foram excludos sete dos 137 (5,1%) bitos ocorridos no perodo de 1991 a 2000; tais perdas decorreram da ausncia de informao de interesse no atestado de bito ou endereo incompleto. As informaes referentes aos bitos armazenadas em formato eletrnico, assim como os atestados de bitos, foram fornecidas pela Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE) (10), rgo oficial do governo do Estado de So Paulo, responsvel pelo levantamento de dados e disseminao de estatsticas e estudos de indicadores socioeconmicos, demogrficos e de sade, incluindo o sistema de informao de mortalidade do estado. As estimativas populacionais e indicadores socioeconmicos do municpio foram obtidos dos censos demogrficos de 1980, 1991, de 2000 e da contagem da populao de 1996, realizados pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (FIBGE) (8) . A tabulao dos dados populacionais por distritos e os referentes evoluo dos servios de sade e das reas com habitaes subnormais foram obtidos na Secretaria de Planejamento e Gesto do municpio de Osasco (9). As variveis de interesse foram: sexo, idade, ms de ocorrncia do bito, distrito de moradia, idade e escolaridade da me. Por sua vez, as relativas assistncia mdica, peso ao nascer, instruo e ocupao do pai e ocupao da me no foram analisadas devido ao elevado nmero de ausncia de informao nas bases de dados disponveis. Os distritos administrativos foram caracterizados de acordo com a variao percentual da populao < 5 anos e 70 entre 1991 e 2000, cobertura de gua e esgotamento sanitrio, populao de pessoas alfabetizadas 10, percentual de domiclios por rendimento mdio mensal, instruo do chefe da famlia por anos de estudo em 1991 e 2000, e proporo de favelas em 1996.

Os dados foram tambm analisados segundo os sete distritos do municpio de Osasco, por meio das taxas anuais mdias de mortalidade nos quinqunios de 1991 a 1995 e de 1996 a 2000. Para o clculo das taxas mdias de mortalidade em menores de 5 anos, por idade e por local de residncia, tomamos como numerador os bitos em cada perodo e como denominador a populao estimada para essa faixa etria; para o 1 de junho do ano intermedirio, o resultado foi dividido pelo nmero de anos do perodo. Posteriormente, foram calculados para os 2 quinqunios os riscos relativos (RR) com os respectivos intervalos de confiana de 95% (IC95%), tomando a taxa mdia do municpio como referncia (RR = 1,0). Foram analisadas as tendncias de mortalidade por diarreias de 1980 a 2000 somente entre os menores de 1 ano, pois acima dessa faixa o nmero de bitos era insuficiente para tal tipo de anlise. A tendncia entre os menores de 1 ano foi analisada inicialmente segundo idade da criana e idade e grau de escolaridade da me. Para o clculo das taxas de mortalidade por diarreia em menores de 1 ano, tomamos com numerador os bitos e como denominador o total de nascidos vivos (NV), em cada ano (10). Para a anlise de tendncia, foram utilizados modelos log lineares de regresso polinomiais para as sries temporais, onde a varivel dependente (Y) foi o logaritmo dos nmeros anuais de bitos por diarreia em cada uma das categorias estudadas, e a varivel independente (X), os anos referentes ao perodo de estudo. A varivel tempo foi centralizada atravs do ponto mdio da srie histrica, para evitar autocorrelao (11). A modelagem foi efetuada por regresso linear, fundamentada nos modelos de primeira, segunda e terceira ordem. A escolha do melhor modelo foi baseada no valor do coeficiente de determinao r2, na anlise de resduos, preenchendo os pressupostos de independncia e varincia constante dos erros e significncia estatstica, onde p < 0,05. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade de Sade Pblica.

Anlise
As bases de dados foram obtidas no formato dBase e convertidas para o software estatstico Epi-Info verso 3.4 e Stata verso 7, com os quais foram efetuadas a anlises. Os bitos por diarreia foram analisados de acordo com sua distribuio nos perodos de: 1980 a 1984; 1985 a 1989; 1990 a 1994 e de 1995 a 2000, segundo a idade, sexo, ms e local de ocorrncia, assim como alguns atributos da me, como idade e escolaridade. Para a descrio dos bitos segundo idade e sexo da criana, utilizou-se a mediana como medida de tendncia central.

Resultados
Durante o perodo de interesse, ocorreram 1.360 bitos por diarreia no municpio de Osasco, sendo 5,7% nas crianas de 12 a 59 meses, 94,3% nos menores de 1 ano. Destes, 75,2% dos bitos ocorreu nos menores de 6 meses. Houve predomnio do sexo masculino (55,8%). Em nmeros absolutos, os bitos entre menores de 5 anos declinaram de 209, em 1980, para trs, em 2000, sendo que estes trs bitos atingiram crianas de 1 a 11 meses de idade. Nos trs primeiros perodos (1980-84, 1985-89 e 1990-94), ocorreram 844, 346 e 127 bitos, respectivamente. De 1995 a 2000, ocorreram 43 bitos,
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Figura 1. bitos por diarreia em menores de 5 anos, segundo o ms de ocorrncia e perodo

Figura 2. Tendncia dos bitos por diarreia em menores de 1 ano, segundo idade do bito <1 ano, idade da me entre 20 e 29 anos e instruo da me de 1 a 8 anos.

sendo que 51% deles atingiu a faixa de 1 a 5 meses; e 30% das crianas situavam-se entre 6 e 11 meses (11% tinha 1 ano ou mais), sendo que o grupo de menores de 28 dias no foi atingido. Entre os bitos ocorridos entre os menores de 1 ano, a mediana da idade foi de 2 meses nos trs primeiros perodos, elevando-se para 3 meses no ltimo perodo (1995-2000). O coeficiente de mortalidade infantil por diarreia declinou 98,3%, de 11,9 bitos/1.000 NV em 1980, para 0,2 bitos/1.000 NV em 2000. A taxa de mortalidade por diarreia para os menores de 5 anos diminuiu em 98,6%, no mesmo perodo, decrescendo de 319,7 bitos/100.000 menores de 5 anos/ano, em 1980, para 5,5 bitos/100.000 menores de 5 anos/ano, em 2000. Verificamos durante o perodo de interesse uma mudana na distribuio sazonal, que de um claro predomnio nos meses de janeiro a maro (vero no hemisfrio sul), no perodo de 1980 a 1985, desloca-se para o ms de maio (outono) no perodo de 1995 a 2000 (Figura 1). Os bitos por diarreia em menores de 5 anos foram mais numerosos entre filhos de mulheres entre 20 e 29 anos (59,7%) e com menos de 8 anos de escolaridade (98,7%). A tendncia da mortalidade entre os < 1 ano nos diferentes estratos de idade da criana (< 28 dias, de 28 dias a 5 meses e de 6 a 11 meses), dos grupos etrios da me (< 20, de 20 a 29 e de 30 e mais) e escolaridade da me (< de 1 ano e de 1 a 8 anos) foi de declnio, sendo que o modelo que melhor se ajustou foi o log linear (LnY = 0 + 1 X) (Figura 2). Na anlise por distrito de residncia, entre os menores de 5 anos, foram estudados 130 bitos. Para o peroArchivos de Pediatra del Uruguay 2011; 82 (1)

do de 1991 a 1995, a taxa anual mdia do municpio foi de 33,0 bitos por diarreia/100.000 menores de 5 anos/ano, porm atingindo 103,6 bitos/100.000 menores de 5 anos no Distrito Norte, com um RR = 3,4 (IC95% 1,0-9,9) (Tabela 1), rea que na poca apresentava os piores indicadores socioeconmicos e um incremento populacional de cerca de trs vezes, com a mais alta proporo de pessoas vivendo em favelas (40,1%) e a mais baixa cobertura domiciliar de esgotamento sanitrio (13,7%) (Tabela 2). Por sua vez, o Distrito Centro que apresentou a menor taxa de mortalidade (Tabela 1) mostrava os melhores indicadores, com decrscimo de 29,2% da populao de menores de 5 anos, crescimento de 51,9% da populao de 70 anos, assim como os melhores indicadores de alfabetizao e de renda do chefe da famlia (Tabela 2). No segundo quinqunio (1996-2000), os diferenciais permanecem, mas de forma menos acentuada. O distrito que apresentou maior diferencial em relao taxa anual mdia do municpio foi o Distrito Noroeste, com um RR de 1,4 (IC95% 0,7-2,6), embora essa diferena no tenha sido significante (Tabela 1). Tal distrito possua, na poca, o segundo maior percentual de pessoas morando em favelas e a maior taxa de chefes de famlia com menos de 1 ano de estudo, segundo o censo demogrfico de 2000 (Tabela 2). Com relao evoluo dos servios de sade no municpio, em meados dos anos 90, houve a completa municipalizao e ampliao dos servios de sade, tanto das unidades bsicas como hospitalares, com nfase a assistncia maternidade e infncia. Em 1990, Osasco contava com 27 unidades bsicas de sade (UBS), cujo

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atendimento focalizava especialmente a sade da criana, da mulher e da sade bucal, cinco pronto-socorros e quatro unidades de pronto atendimento. Em 2000, havia 50 equipamentos de sade (24 UBS, sete postos de pronto atendimento, cinco pronto-socorros, um hospital geral, uma maternidade e duas policlnicas) (9).

Discusso
O estudo apontou expressivo declnio da mortalidade por diarreia entre menores de 5 anos (98,3%) no municpio de Osasco, nas dcadas de 1980 e 1990. Houve, entretanto, diferenciais entre os distritos (12). Diversos fatores podem ter contribudo para esse declnio. Pode-se citar, entre eles, a melhora da cobertura do saneamento bsico, j elevada no incio dos anos 80, a ampliao da cobertura dos servios de sade, o aprimoramento da assistncia pr-natal e da infncia e a elevao da escolaridade, assim como o declnio da desnutrio infantil na regio metropolitana de So Paulo nas ltimas duas dcadas (4). Os resultados sugerem, tambm, que tenha existido uma ao sinrgica da expanso dos servios de sade e da cobertura de saneamento (12) na diminuio da mortalidade infantil por diarreia. Estudos efetuados no pas apontam o declnio concomitante da morbimortalidade no mesmo perodo, assim como da gravidade das diarreias na infncia, com a diminuio mais veloz das internaes se comparada incidncia da diarria (4,13,14), sugerindo maior acessibililidade a aes de sade, melhora na qualidade da ateno criana (15) e incentivo ao uso da reidratao oral (16,17). No municpio de Osasco, o processo de municipalizao dos servios de sade se efetivou em 1996, com

ampliao da rede de UBS e a incorporao de novas atribuies, principalmente para atender ao princpio da integralidade. A significativa expanso e melhora no atendimento pr-natal e do recm nascido, provavelmente diminuindo a importncia relativa de fatores como a prematuridade na determinao do bito (18), expressa pela ausncia de bitos entre os menores de 28 dias, nos ltimos 5 anos do perodo de estudo. Esse processo cria tambm condies de acesso aos segmentos mais vulnerveis da populao, constituindo valioso instrumento na diminuio da mortalidade na infncia (19). Entre as estratgias de promoo sade da criana, destaca-se o incentivo ao aleitamento materno, que foi apontado como importante fator na reduo da mortalidade por diarreias em alguns estudos, inclusive na rea metropolitana de So Paulo (4,20). Existem evidncias de que um discreto aumento no tempo de amamentao possa ter contribudo para a diminuio da morbimortalidade por diarria (16). Inqurito realizado em 14 municpios da regio metropolitana de So Paulo (21) estimou que no municpio de Osasco, no perodo de 1999 a 2000, o aleitamento materno exclusivo, em 17% das nutrizes, foi responsvel pela reduo em 84 e 39% dos bitos por diarreia, respectivamente, nos menores de 3 meses e de 4 a 11 meses. O deslocamento da sazonalidade dos bitos por diarreia, do vero para o outono, a partir dos anos 90, pode ser atribudo ampliao do saneamento bsico. O mesmo deve-se, de um lado, ao aumento relativo das infeces por vrus (2,22), especialmente o rotavrus (23,24), cuja transmisso predominantemente respiratria, e de ouArchivos de Pediatra del Uruguay 2011; 82 (1)

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tro, diminuio das infeces bacterianas, principalmente as determinadas pela Escherichia coli (25), que assumem no vero maior importncia em comunidades sem saneamento, em virtude das guas das chuvas aumentarem a contaminao ambiental. Diferentemente do que se tem assinalado em outros estudos onde se observou a desacelerao da queda da mortalidade por diarreia na dcada de 90 (22,26,27), os resultados apontam um declnio sem grandes variaes durante todo o perodo, possivelmente, pela conjuno favorvel de todos os fatores assinalados. No primeiro quinqunio dos anos 90, a mortalidade por diarreia entre menores de 5 anos se apresentava de forma heterognea no municpio de Osasco. Tal diferencial consistente com o comportamento de alguns indicadores nos diferentes distritos do municpio, especialmente os referentes ao grau de escolaridade, s condies habitaes, cobertura de saneamento bsico e ao rpido crescimento demogrfico no acompanhado pela ampliao da infraestrutura urbana. A drstica diminuio desse diferencial no ltimo quinqunio (1996-2000), sem que houvesse uma melhora dos indicadores socioeconmicos e de sade na mesma proporo, fortalece a hiptese do papel relevante das intervenes de sade pblica e da melhora da assistncia. A ausncia de bitos no Distrito Norte, que fora o mais afetado no primeiro perodo de estudo, possivelmente reflete intervenes que propiciaram maior acesso a bens e servios, promovendo a equidade em sade nessa comunidade. O monitoramento de indicadores com vistas a identificar diferenciais nos perfis de morbimortalidade, permitindo a caracterizao de grupos de maior risco na populao (28), oferece os fundamentos para polticas do setor sade que focalizem a promoo da equidade e o bem-estar social por meio de intervenes em sade pblica em grupos mais vulnerveis da populao (29). Os resultados ora apresentados devem ser interpretados considerando algumas limitaes prprias das estatsticas vitais, tais como o preenchimento muitas vezes inadequado dos atestados de bitos, dos endereos informados, alm da inexistncia de informao, nesses atestados, a respeito de agentes infecciosos associados ao bito por diarreia. No entanto, a despeito dessas limitaes, os resultados obtidos so consistentes com os de outras pesquisas efetuadas na regio (2,4,14). Considerando a manuteno de um resduo de bitos evitveis por diarreia entre menores de 5 anos, de interesse identificar quais so, na atualidade, os grupos e fatores de risco. Nossos resultados apontam uma elevao da idade mais vulnervel e a provvel mudana do agente mais frequentemente associado ao bito por dia-

rreia.Temos, no entanto, lacunas no conhecimento a respeito do tema, sugerindo a relevncia do desenvolvimento de sistema de vigilncia para diarreia na infncia, com o objetivo de analisar continuamente tendncias de fatores relacionados gravidade da doena (etiologia, proporo de casos internados, durao do episdio), assim como o estudo de fatores de risco associados gravidade. Tal conhecimento permitiria a identificao de fatores prognsticos, alm de aprimorar programas educativos focalizando as mes, oferecendo-lhes informaes sobre o uso adequado e oportuno da reidratao oral e dando nfase ao aleitamento materno (18,30).

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Las referencias bibliogrficas presentadas en Archivos de Pediatra del Uruguay son adaptadas a la normativa de Vancouver. Las citas de los artculos pertenecientes al Cono Sur se presentan como en la versin original, siendo responsable de su presentacin el Comit Editorial del pas correspondiente.

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