Manual do Usurio Unimed Paulistana ADPESP

Contrato coletivo por adeso de plano de assistncia sade celebrado entre a Associao dos Delegados de Polcia do Estado de So Paulo (ADPESP) e a Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Mdico, gerido pelo Access Administrao e Servios Ltda.

Sumrio
Captulos Proposta de adeso Carta do Presidente da ADPESP O Access Administrao e Servios Pginas 1 3 4

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

O contrato coletivo por adeso do plano de assistncia sade celebrado entre a ADPESP e a Unimed Paulistana Formas de utilizao do plano de sade Cobertura Limites de cobertura Autorizao prvia Despesas no cobertas, por fora de Lei Carncias Assistncia especial Alteraes cadastrais Pagamento Reajustes Informaes adicionais

5 7 10 11 12 13 14 15 20 23 24 25

Anotaes Aditivo de reduo de carncias Questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade Use bem, use sempre

26 27 28 contracapa

Prezado(a) Servidor(a),

A ADPESP, a Qualicorp e a Unimed Paulistana firmaram uma parceria para oferecer a voc e sua famlia um plano de sade que une qualidade, convenincia e custos acessveis. Para conferir essas vantagens na prtica, o primeiro passo ler atentamente este Manual do Usurio. Com ele, voc vai conhecer as caractersticas do contrato coletivo firmado pela ADPESP, entender as regras do novo plano e constatar o quanto simples usufruir corretamente os servios disponibilizados pelo benefcio. Tudo de forma clara e objetiva. E mais: aqui voc tem a mo todos os canais de comunicao criados para voc, usurio, obter informao junto Unimed Paulistana. Dentre esses canais, incluem-se uma linha direta com a operadora e uma central de atendimento pessoal e telefnica disponibilizada pela administradora do plano, o Access Clube de Benefcios. Por tudo isso, leia atentamente seu manual. Ele a primeira das iniciativas da administradora Access Clube para garantir que voc tenha acesso correto s vantagens da Unimed Paulistana.

O Access Administrao e Servios

Alm do padro de qualidade da Unimed Paulistana, agora voc conta com o apoio do Access Administrao e Servios, empresa especializada na gesto de benefcios por meio de aplices ou contratos coletivos por adeso para grupos delimitados de indivduos vinculados a uma Pessoa Jurdica. Com estrutura moderna e equipe qualificada, o Access Administrao e Servios oferece, por meio das empresas de seu grupo econmico, canais personalizados de atendimento e servios ao usurio. Tais canais so compostos por:

Central de Atendimento por Telefone

Tel: (11) 3016.7000 Expediente: de segunda a sexta-feira, das 7h s 19h (exceto feriados)

Central de Atendimento por Fax

Fax: (11) 3016.8836

Central de Atendimento Pessoal

Av. Paulista, 460 6 andar Bela Vista - So Paulo SP cep 01310-000 (em frente Estao Brigadeiro do metr) Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados).

Correio
Caixa Postal 65155 cep 01318-970 So Paulo - SP

Internet
E-mail: atendimento@accessadm.com.br

Alguns servios disponveis:

Informaes sobre mdicos, hospitais e laboratrios. Alteraes cadastrais. Informaes gerais sobre o benefcio. Esses canais facilitam o acesso do usurio aos servios prestados pelo Plano de Sade Unimed Paulistana ADPESP Assim, voc tem mais convenincia e conforto na utilizao do seu plano de sade. .

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O contrato coletivo por adeso do plano de assistncia sade celebrado entre a ADPESP e a Unimed Paulistana
Este Manual do Usurio corresponde proposta de adeso n:

AS CONDIES GERAIS DO PLANO DE SADE COLETIVO CELEBRADO ENTRE A ASSOCIAO DOS DELEGADOS DE POLCIA DO ESTADO DE SO PAULO (ADPESP) E A UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO (UNIMED) OBEDECEM S DISPOSIES CONSTANTES DO CDIGO CIVIL BRASILEIRO (LEI N 10.406/02), DO CDIGO DE PROTEO E DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI N 8.078/90), DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI N 10.741/03) E DA LEI N 9.656/98, QUE REGULAMENTA OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE. Trata-se de um contrato coletivo por adeso de plano de assistncia sade, celebrado entre a Associao dos Delegados de Polcia do Estado de So Paulo (ADPESP) e a Unimed Paulistana, gerido pelo Access Administrao e Servios e destinado, em condies especiais de cobertura e preo, a todos os servidores pblicos da Secretaria de Segurana Pblica do Estado de So Paulo (policiais civis ou militares, na ativa, aposentados ou pensionistas) regularmente associados ADPESP e domiciliados no Estado de So Paulo. Assim, denomina-se: Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Mdico (ANS n 301337): operadora Associao dos Delegados de Polcia do Estado de So Paulo (ADPESP): contratante junto operadora Access Administrao e Servios Ltda.: gestor Entende-se por contrato coletivo por adeso de plano de assistncia sade aquele que celebrado por Pessoa Jurdica, como por exemplo, uma entidade de classe, e dirigido a um grupo de pessoas que, por um determinado critrio de afinidade, necessariamente ligado a essa Pessoa Jurdica. A adeso individual, voluntria e espontnea. Os servios ora ofertados sero prestados pela Unimed Paulistana, atravs de seus mdicos cooperados e de hospitais e servios auxiliares de diagnstico e terapia prprios ou contratados, bem como por todas as cooperativas mdicas que integram o Sistema Nacional Unimed, em todos os municpios onde elas exeram ou venham a exercer atividade. Quando os servios no forem prestados pela Unimed Paulistana, mas sim por uma cooperativa Unimed porventura existente onde encontrar-se o usurio, o atendimento ser prestado sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento local. O benefcio ora contratado oferecido em 3 (trs) planos diferentes, conforme indicado na proposta de adeso, a saber: Planos Uniplan Padro Uniplan Integral Uniplan Supremo Cdigo na ANS 445.908/03-3 445.909/03-1 445.910/03-5 Acomodao Quarto coletivo ou enfermaria Apartamento com banheiro privativo e direito a acompanhante* Apartamento com banheiro privativo e direito a acompanhante*

* Consulte o item 3.4 (Internao), no captulo 3 (Cobertura) deste manual.

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O contrato coletivo por adeso do plano de assistncia sade celebrado entre a ADPESP e a Unimed Paulistana
1.1. Prazo de vigncia do contrato coletivo
O presente contrato coletivo vigora pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente, no ms de julho, por igual perodo, ressalvada a possibilidade de resciso, a qualquer tempo, e desde que seja respeitada, para isso, a antecedncia mnima de 30 (trinta) dias. Em caso de resciso, tal fato ser comunicado aos usurios.

1.2. Quem pode ser usurio titular?

Podero ser considerados usurios titulares todos os servidores pblicos da Secretaria de Segurana Pblica do Estado de So Paulo (policiais civis ou militares, na ativa, aposentados ou pensionistas) regularmente associados ADPESP e domiciliados no Estado de So Paulo.

1.3. Quem pode ser usurio dependente?

O usurio titular poder inscrever como seu(s) dependente(s): Cnjuge; Companheiro(a), desde que comprove unio estvel, conforme lei civil que estiver em vigor; Filho(a) natural solteiro(a) menor de 24 (vinte e quatro) anos; Filho(a) adotivo(a) solteiro(a) menor de 24 (vinte e quatro) anos, desde que tenha sido adotado(a) at os 12 (doze) anos de idade; Filho(a) invlido(a) solteiro(a) de qualquer idade; Enteado(a) solteiro(a) menor de 24 (vinte e quatro) anos; Menor de idade solteiro(a) que, por determinao judicial, esteja sob a guarda ou tutela do usurio titular.*
* Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de permanncia do dependente no benefcio, desde que seja solteiro(a) e menor de 24 anos, podendo ser solicitada documentao complementar.

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Formas de utilizao do plano de sade

INDEPENDENTEMENTE DO PLANO CONTRATADO, A REDE DE MDICOS COOPERADOS DA UNIMED PAULISTANA, BEM COMO A REDE DOS PRESTADORES CREDENCIADOS E AS COOPERATIVAS QUE INTEGRAM O SISTEMA NACIONAL UNIMED, OFERECERO ATENDIMENTO EM NVEL NACIONAL, CONFORME DESCRITO NO CAPTULO 1 DESTE MANUAL, TANTO PARA PROCEDIMENTOS DE ROTINA (CONSULTAS E EXAMES, INTERNAES E DEMAIS TRATAMENTOS) QUANTO PARA URGNCIAS E EMERGNCIAS.

2.1. O Sistema Nacional Unimed

Nos estabelecimentos pertencentes rede de prestadores do Sistema Nacional Unimed, o atendimento no demanda nenhum tipo de pagamento. Conhea a seguir o kit do usurio Unimed Paulistana ADPESP e veja como proceder em cada situao de atendimento.

KIT DO USURIO UNIMED PAULISTANA ADPESP

Para utilizar corretamente o Sistema Nacional Unimed, tenha sempre em mos o Guia Mdico Unimed e o seu carto de identificao personalizado.

O Guia Mdico Ser fornecido ao usurio um exemplar do Guia Mdico da Unimed local, do qual constam os servios mdicos credenciados pelo Sistema Nacional Unimed na cidade ou regio onde reside o usurio.
Imagens meramente ilustrativas.

O Carto de Identificao Alm do Guia Mdico, o usurio tambm receber um carto de identificao personalizado, que facilitar o acesso aos servios do Sistema Nacional Unimed. O carto exclusivo, pessoal e intransfervel. Em caso de extravio, comunique-o imediatamente ao gestor Access Administrao e Servios. A renovao do carto anual e automtica.

Nome do usurio Plano contratado Data de nascimento

Nmero de identificao Validade do carto

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Formas de utilizao do plano de sade

REA DE ABRANGNCIA DA UNIMED PAULISTANA
A rea de abrangncia da Unimed Paulistana compreende os municpios de: Aruj, Barueri, Biritiba-Mirim, Caieiras, Cajamar, Carapicuba, Cotia, Diadema, Embu, Embu-Guau, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Juquitiba, Mairipor, Mogi das Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Po, Salespolis, Santa Isabel, Santana de Parnaba, So Loureno da Serra, So Paulo, Suzano e Taboo da Serra.

Como realizar consultas:

1 Consulte o Guia Mdico e escolha o prestador mdico de sua preferncia, de acordo com a disponibilidade do seu plano; 2 Ligue para o prestador mdico e agende a data do atendimento; 3 No dia marcado dirija-se ao local de atendimento, munido de seu carto de identificao vlido Unimed Paulistana ADPESP e de sua cdula de identidade (RG). Caso voc no esteja de posse de seu carto de identificao, pea ao prestador do servio que entre em contato com a operadora e solicite a autorizao.

Como realizar exames:

1 Consulte o Guia Mdico e escolha o laboratrio de sua preferncia, de acordo com a disponibilidade do seu plano; 2 Tendo em mos a solicitao do mdico cooperado preenchida em formulrio prprio da Unimed, solicite a autorizao prvia da operadora para a realizao do procedimento, informando o local onde ser feito o exame; 3 No dia marcado, dirija-se ao local do atendimento, munido da solicitao mdica autorizada para os exames, alm de seu carto de identificao vlido Unimed Paulistana ADPESP e de sua cdula de identidade (RG).

ATENO
Excetuando-se a situao prevista no item 3.2 (Exames complementares e servios auxiliares de diagnose), a realizao de todo e qualquer exame est condicionada autorizao prvia da Unimed Paulistana, que pode ser solicitada atravs da prpria Unimed Paulistana. Usurios residentes fora da rea de abrangncia da Unimed Paulistana podem solicitar autorizao prvia atravs da Unimed da sua cidade ou regio.

Como realizar internaes e cirurgias:

1 Junto com o seu mdico, escolha o hospital de sua preferncia, de acordo com a disponibilidade do seu plano. Definido o hospital, o mdico cooperado entregar a voc a solicitao de internao, transcrita em formulrio prprio da Unimed Paulistana; 2 Entregue a solicitao diretamente Unimed Paulistana, ou atravs da Unimed de sua cidade ou regio, para obter a senha de internao. Quando a senha for liberada, voc receber a guia de internao da Unimed Paulistana; 3 No dia marcado dirija-se ao hospital, munido da guia de internao, alm de seu carto de identificao vlido Unimed Paulistana ADPESP e de sua cdula de identidade (RG).

ATENO
Toda e qualquer internao e/ou cirurgia depende da liberao de uma senha por parte da Unimed Paulistana, que pode ser obtida atravs da prpria Unimed Paulistana. Usurios residentes fora da rea de abrangncia da Unimed Paulistana podem solicitar autorizao prvia atravs da Unimed de sua cidade ou regio.

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Formas de utilizao do plano de sade

Como obter atendimento em caso de urgncia ou emergncia:

1 Procure o pronto-socorro ou hospital credenciado mais prximo disponvel para o seu plano. Para auxlio, consulte o Guia Mdico ou ligue para a Central de Atendimento 24 Horas da Unimed Paulistana: (11) 3113-0800; 2 Dirija-se ao local do atendimento, munido de seu carto de identificao vlido Unimed Paulistana ADPESP e de sua cdula de identidade (RG). Mantenha o seu carto de identificao sempre com voc. No caso de internao de urgncia ou emergncia, o usurio dever solicitar a autorizao at, no mximo, 24 horas aps o atendimento.

2.2. Atendimento para urgncia ou emergncia, fora do Sistema Nacional Unimed

No caso de urgncia ou emergncia comprovada, desde que em trnsito, ocorrida em localidades onde no existam prestadores do Sistema Nacional Unimed, o usurio poder utilizar o atendimento de prestadores locais, no pertencentes ao Sistema Nacional Unimed, solicitando posteriormente, aps pagar pelo atendimento, o reembolso de despesas, de acordo com as condies do plano contratado. Veja como proceder: 1 Mediante a necessidade do atendimento para urgncia ou emergncia, verifique se a localidade em que voc estiver no possui nenhum prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed; 2 Caso efetivamente a localidade no possua um prestador pertencente ao Sistema Nacional Unimed, dirija-se ao prestador local de sua preferncia para que o atendimento seja realizado; 3 Pague pelos servios e solicite um relatrio mdico que justifique o atendimento, bem como os recibos e/ou notas fiscais quitadas, no original, com a discriminao de cada um dos procedimentos realizados; 4 Para solicitar o reembolso, entre em contato diretamente com a Unimed Paulistana, ou com a Unimed de sua cidade ou regio, no prazo de at 30 (trinta) dias, contados a partir do evento ou da alta hospitalar. A importncia a ser reembolsada ser depositada na conta-corrente informada, para esse fim, na proposta de adeso ao plano. O titular da conta-corrente fornecida necessariamente deve ser o titular do plano contratado. Desde que os passos acima sejam rigorosamente cumpridos, ou seja, desde que seja apresentado relatrio mdico justificador, acompanhado dos recibos e notas fiscais de despesas, no original, com respectivos discriminativos e liquidao, no prazo de 30 (trinta) dias do evento ou alta hospitalar, os reembolsos sero efetuados nas seguintes bases: Procedimento/Base para reembolso Honorrios mdicos e exames Despesas hospitalares
TRUP = Tabela de Reembolso da Unimed Paulistana.

Plano Uniplan Padro 1 x TRUP 1 x TRUP

Planos Uniplan Integral e Supremo 2 x TRUP 2 x TRUP

A Unimed Paulistana no se responsabiliza pelo reembolso de nenhum servio utilizado fora daqueles pertinentes ao contrato e adequados ao plano em que estiver inscrito o usurio, quer os servios de natureza mdica e hospitalar, quer os exames complementares e servios auxiliares de diagnose.

ATENO
O atendimento aos usurios fora da rea de abrangncia da Unimed Paulistana ser realizado pelas cooperativas pertencentes ao Sistema Nacional Unimed. Nesse caso, o usurio deve respeitar as regras operacionais e de atendimento da Unimed da localidade.

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Cobertura
ESTO COBERTAS PELO PLANO DE SADE SOMENTE AS DESPESAS EFETUADAS COM SERVIOS MDICOHOSPITALARES RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS MDICOS, INSTITUDO PELA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS), NO TRATAMENTO DAS DOENAS CODIFICADAS NA CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID), VERSO 10, DA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS), OBSERVADAS AS CONDIES GERAIS DESTE PLANO DE SADE.

3.1. Especialidades
Fazem parte dos servios contratados todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Esses servios sero prestados exclusivamente por mdicos cooperados em consultrios, clnicas, laboratrios, prontos-socorros e hospitais credenciados ou integrantes do Sistema Nacional Unimed, quando indispensveis ao atendimento.

3.2. Exames complementares e servios auxiliares de diagnose

Sero cobertos exames complementares e servios auxiliares prestados atravs de rede prpria ou contratada pelo Sistema Nacional Unimed, mediante solicitao do mdico cooperado, em formulrio prprio da Unimed. Todo e qualquer exame ou procedimento mdico necessitar de prvia autorizao da Unimed Paulistana. Entretanto, exclusivamente para os usurios residentes na rea de abrangncia da Unimed Paulistana (ver o captulo 2 deste manual), os exames abaixo relacionados podero ser realizados apenas com a requisio de mdico cooperado, em formulrio prprio da Unimed Paulistana, no havendo necessidade de autorizao prvia: Anlises clnicas (laboratrios) Audiometria Eletrocardiograma Eletroencefalograma convencional Endoscopia digestiva Raio X Ultra-sonografia Para conhecer as regras gerais de autorizao prvia de exames, fundamental que o usurio consulte o item 5.2 (Servios auxiliares de diagnose), no captulo 5 (Autorizao prvia) deste manual.

3.3. Remoo do usurio

Estaro cobertas as despesas com remoo inter-hospitalar de pacientes usurios, em ambulncia, dentro do permetro urbano, quando esses pacientes tiverem a autorizao prvia da Unimed Paulistana e forem satisfeitas todas as seguintes condies: Que a remoo seja solicitada e justificada pelo mdico prestador da assistncia, atravs de relatrio que comprove a impossibilidade de locomoo do usurio por meios convencionais; Que a ambulncia seja destinada ao atendimento de usurio internado em hospital constante do Guia Mdico. Caso o servio prestado esteja em desacordo com as condies descritas acima, o usurio responder por todas as despesas. O servio de remoo do usurio no abrange o atendimento para urgncia ou emergncia.

3.4. Internao
Estaro cobertas as seguintes despesas, desde que estes procedimentos tenham sido requisitados pelo mdico cooperado e autorizados pela Unimed Paulistana: Dirias de internao do paciente usurio, por perodo determinado pelo mdico cooperado. Exames complementares indispensveis ao controle da evoluo da doena, realizados durante a internao hospitalar. Diria para 1 (um) acompanhante, no caso de usurios menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 65 (sessenta e cinco) anos, respeitando-se o regime interno do estabelecimento hospitalar.

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Limites de cobertura

ESTE CONTRATO COLETIVO TAMBM PREV COBERTURA PARA OS EVENTOS ABAIXO, DESDE QUE SEJAM RESPEITADOS SEUS RESPECTIVOS LIMITES E CONDIES CONTRATUAIS, CONFORME DESCRITO A SEGUIR.

4.1. Parto e atendimento ao recm-nascido

O evento parto termina com a alta hospitalar dada parturiente. Nos casos de partos cobertos pela operadora, em que o recm-nascido tiver necessidade de atendimento, com justificativa em relatrio mdico, essa cobertura ser garantida por um perodo mximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do nascimento, se no houver, nesse perodo, a incluso do recm-nascido no plano de sade. Para incluso e regularizao das coberturas do recm-nascido, o usurio deve proceder conforme descrito no captulo 9 (Alteraes cadastrais) deste manual, respeitando-se o prazo de 30 (trinta) dias a partir da data de nascimento.

4.2. Servios de sade mental

Cobertura para sade mental, com os seguintes limites: Atendimento ambulatorial: durao mxima de 12 (doze) semanas de tratamento, para as psicoterapias de crise, com limite de 12 (doze) sesses por ano de vigncia do contrato. Atendimento hospitalar: A At 30 (trinta) dias de internao, por ano de vigncia do contrato, para os tratamentos de crise, com exceo dos casos de dependncia qumica ou alcoolismo (ver a seguir). B At 15 (quinze) dias de internao, por ano de vigncia do contrato, para os casos de dependncia qumica ou alcoolismo. Para os itens A e B descritos acima, devero ser observadas as carncias descritas no captulo 7 (Carncias) deste manual.

4.3. Honorrios mdicos na internao

O pagamento de honorrios mdicos, no caso de internaes, est limitado a uma visita mdica por dia, exceto nos casos em que haja justificativa mdica, mediante apresentao de relatrio.

4.4. Escleroterapia ou tratamento esclerosante

Limitados a 10 (dez) sesses por usurio, por ano de vigncia.

4.5. Psicomotricidade e fonoaudiologia

Limitadas a 30 (trinta) sesses por usurio, por ano de vigncia, para cada tipo de terapia.

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Autorizao prvia
A REALIZAO DOS PROCEDIMENTOS MDICOS SOLICITADOS POR MDICO COOPERADO E OS SERVIOS RELACIONADOS A SEGUIR DEPENDERO DE PRVIA AUTORIZAO DA UNIMED PAULISTANA.

5.1. Internaes
Internaes clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas devero ser solicitadas com 48 (quarenta e oito) horas de antecedncia. Nos casos de internaes de urgncia ou emergncia, a autorizao dever ser solicitada, no mximo, at 24 (vinte e quatro) horas aps a hospitalizao.

5.2. Servios auxiliares de diagnose

Todo e qualquer exame ou procedimento mdico necessitar de autorizao prvia da Unimed Paulistana. Entretanto, exclusivamente para usurios residentes na rea de abrangncia da Unimed Paulistana, (ver o captulo 2 deste manual), os exames abaixo relacionados podero ser realizados apenas com a requisio de mdico cooperado, em formulrio prprio da Unimed Paulistana, no havendo necessidade de autorizao prvia: Anlises clnicas (laboratrios) Audiometria Eletrocardiograma Eletroencefalograma convencional Endoscopia digestiva Raio X Ultra-sonografia

Reitera-se que: Usurios residentes na rea de abrangncia da Unimed Paulistana (ver o captulo 2 deste manual) necessitam solicitar autorizao prvia para todo e qualquer exame ou procedimento diferente dos descritos acima. Usurios residentes fora da rea de abrangncia da Unimed Paulistana (ver o captulo 2 deste manual) necessitam solicitar autorizao prvia para todo e qualquer exame ou procedimento, independentemente dos procedimentos acima listados.

5.3. Servios auxiliares de terapia

Fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia neoplsica, radioterapia, braquiterapia, dilise, hemodilise, hemofiltraes, psicoterapia de crise, psicomotricidade, fonoaudiologia, monitorizao de presso, acupuntura e escleroterapia.

5.4. Servios ambulatoriais

Cirurgias ambulatoriais com porte anestsico maior que 0 (zero) e cirurgias de refrao em oftalmologia, a partir de 7 (sete) graus, unilateralmente.

COMO SOLICITAR AUTORIZAO PRVIA

Entre em contato com a Central de Atendimento 24h da Unimed Paulistana. Usurios residentes fora da rea de abrangncia da Unimed Paulistana (ver o captulo 2 deste manual) podero solicitar a autorizao prvia atravs da Unimed de sua cidade ou regio. Central de Atendimento 24h Unimed Paulistana Tel.: (11) 3113-0800

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Despesas no cobertas, por fora de Lei

ESTO EXPRESSAMENTE EXCLUDOS DA COBERTURA DESTE PLANO DE SADE COLETIVO OS PROCEDIMENTOS ABAIXO RELACIONADOS: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Todos os eventos e/ou procedimentos que no tenham indicao mdica ou que no forem solicitados por mdicos cooperados. Tratamento odontolgico, exceto cirurgia buco-maxilo-facial decorrente de acidente pessoal na vigncia do contrato e que requeira ambiente hospitalar. Atos que contrariem a tica mdica. Implantes e transplantes (com exceo de transplantes de rim e crnea). Atendimentos nos casos de calamidade pblica, guerras, revolues, epidemias e atos da natureza. Prteses e rteses no ligadas a atos cirrgicos. Inseminao artificial e qualquer outro mtodo de tratamento de infertilidade (laqueadura, vasectomia, etc.). Medicamentos importados no nacionalizados. Visitas domiciliares.

10 Procedimentos clnicos ou cirrgicos com finalidade esttica, bem como rteses e prteses para esse mesmo fim. 11 Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento, exceto os procedimentos relativos obesidade mrbida comprovada por laudo mdico. 12 Todas as despesas com acompanhantes; dieta ou produtos no prescritos pelo mdico responsvel; produtos de higiene pessoal e toalete; servios extraordinrios requeridos pelo usurio, tais como telefone, frigobar, estacionamento e outros. Caso ocorram, tais despesas sero pagas separadamente pelo usurio titular, uma vez que elas no esto includas em nenhum dos planos. 13 Medicamentos que no sejam ministrados aos pacientes em ambiente ambulatorial ou hospitalar. 14 Tratamento clnico ou cirrgico experimental. 15 Vacinas. 16 Psicologia, RPG, Terapia Ocupacional e outras especialidades paramdicas, com exceo de procedimentos fisioterpicos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e constantes do Rol de Procedimentos Mdicos estabelecido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vigente na data do evento.

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Carncias
CARNCIA O PERODO DURANTE O QUAL O USURIO TITULAR E SEUS USURIOS DEPENDENTES, MESMO QUE EM DIA COM O PAGAMENTO DO BENEFCIO, NO TERO DIREITO A DETERMINADAS COBERTURAS. Por se tratar de um contrato coletivo, os prazos de carncia podem ser regulados conforme negociao entre a ADPESP e a operadora. Salvo os casos de reduo de carncia decorrentes da poltica comercial vigente poca da adeso ao plano, o usurio titular e seu(s) usurio(s) dependente(s) devero cumprir os prazos de carncia indicados a seguir, contados a partir do incio do benefcio: Prazos de carncia 24 (vinte e quatro) horas Consultas; atendimentos de urgncia, acidentes pessoais ou emergncias, desde que possam implicar risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, devidamente comprovados em declarao do mdico responsvel. Nos casos de urgncia ou emergncia no resultantes de acidente pessoal, estando o usurio em carncia para o procedimento a ser realizado, haver cobertura em ambiente ambulatorial apenas para as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, no se garantindo, portanto, cobertura para internao. 180 (cento e oitenta) dias Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e procedimentos especiais, exceto para os previstos no item C, abaixo. 300 (trezentos) dias Partos. 240 (duzentos e quarenta) dias PRA Plano de Remisso Assistencial. 30 (trinta) dias Safety Air Transporte Aeromdico Inter-Hospitalar. 120 (cento e vinte) dias Assistncia Funeral.

C D E F

Os direitos adquiridos aps o cumprimento dos prazos de carncia deste plano de sade tero sua continuidade assegurada desde que o pagamento do valor mensal do benefcio, at ento devido, seja efetuado at a data do respectivo vencimento conforme descrito no captulo 10 (Pagamento) deste manual. A incluso do cnjuge no plano de sade dever ocorrer dentro de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do casamento, com aproveitamento das carncias j cumpridas pelo usurio titular. Para os filhos nascidos de parto coberto pela Unimed Paulistana, desde que includos nos primeiros 30 (trinta) dias de vida, no haver a aplicao de nenhum tipo de carncia. A inscrio de filhos no nascidos de parto coberto pela Unimed Paulistana, ou de filhos adotivos de at 12 (doze) anos de idade, dever ocorrer dentro de 30 (trinta) dias aps o nascimento ou a adoo, com aproveitamento das carncias j cumpridas pelo usurio titular. Essas incluses, se ocorridas aps o prazo de 30 (trinta) dias, bem como as incluses de filhos adotivos maiores de 12 (doze) anos de idade, cumpriro carncias integrais.

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Assistncia especial

ALM DAS COBERTURAS PREVISTAS PELA LEI N 9.656/98, QUE REGULAMENTA OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE, ESTE PLANO DE SADE OFERECE A SEGUINTE ASSISTNCIA ESPECIAL:

8.1. Acidente do trabalho

Disponvel para todos os planos Sero cobertos os acidentes do trabalho, ou seja, aqueles que ocorrerem no exerccio do trabalho, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause perda de capacidade laborativa do usurio, permanente ou temporria.

8.2. PRA Plano de Remisso Assistencial

Disponvel para todos os planos Em caso de falecimento do usurio titular, os usurios dependentes j includos no plano de sade, segundo as formas previstas neste manual, tero continuidade de atendimento pelo prazo de 5 (cinco) anos, ou at a perda da condio de usurios dependentes, e estaro livres do pagamento de qualquer valor mensal do plano. Esse benefcio especial passa a valer a partir da data do falecimento do usurio titular, desde que observadas todas as condies indicadas a seguir.

8.2.1. Dependentes elegveis ao PRA Plano de Remisso Assistencial

Sero considerados, para efeito da remisso assistencial, os seguintes dependentes: Cnjuge. Companheira(o) com convvio superior a 5 (cinco) anos e/ou com filhos em comum, vetada sua concorrncia com o cnjuge, salvo determinao judicial. Filho(a) solteiro(a), at 24 (vinte e quatro) anos. Enteado(a) solteiro(a), at 24 (vinte e quatro) anos. Tutelado(a) e o(a) menor cuja guarda seja determinada por deciso judicial.*
* Cessados os efeitos da guarda ou da tutela, podero ser dependentes elegveis ao Plano de Remisso Assistencial, desde que sejam solteiros(as) e tenham at 24 (vinte e quatro) anos.

ATENO
Os filhos, enteados ou tutelados solteiros j inscritos no plano e que ultrapassarem o limite de idade de 24 (vinte e quatro) anos no tero direito ao benefcio da remisso assistencial.

8.2.2. Carncias para o PRA Plano de Remisso Assistencial

Os usurios dependentes devero cumprir prazo de carncia de 240 (duzentos e quarenta) dias, contados a partir da vigncia da inscrio do usurio titular no contrato coletivo. Na hiptese de ocorrer o falecimento do usurio titular na fluncia desse prazo de carncia, os usurios dependentes no tero direito ao benefcio. A Incluses de novos usurios dependentes, posteriores assinatura da proposta de adeso, ficaro subordinadas a uma carncia especial de 12 (doze) meses, contados a partir do cadastramento dos dependentes, para efeito de percepo desse benefcio especial. B O filho nascido na vigncia do contrato dever ser includo como usurio dependente no prazo de at 30 (trinta) dias do nascimento. A no-obedincia desse prazo obrigar ao cumprimento da carncia especial prevista no item A acima. C Em caso de mudana na titularidade do plano, ser fixado um novo prazo de carncia de 180 (cento e oitenta) dias para os usurios dependentes.

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Assistncia especial
8.2.3. Condies do PRA Plano de Remisso Assistencial
A Estar o usurio titular, por ocasio do falecimento, em dia com o pagamento do valor mensal do benefcio. A falta de pagamento implica a suspenso automtica da cobertura deste benefcio. B Em caso de mudana no tipo de plano para outro de padro superior, ser exigido novo prazo de permanncia de 180 (cento e oitenta) dias no plano. Caso venha a ocorrer, o falecimento do usurio titular na fluncia desse prazo acarretar a disponibilizao dos servios de acordo com o padro do plano anterior, durante todo o perodo da remisso assistencial. C No sero permitidas novas incluses de usurios dependentes durante o perodo de 5 (cinco) anos contados a partir do falecimento do usurio titular. D Para usufruir do benefcio da remisso assistencial, os usurios dependentes devero proceder conforme as orientaes descritas no item 8.2.4., Solicitao da condio de remisso assistencial (a seguir, neste mesmo captulo).

8.2.4. Solicitao da condio de remisso assistencial

A solicitao da condio de remisso assistencial dever ser realizada dentro de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de falecimento do usurio titular. Veja a seguir quais so os documentos necessrios para a solicitao: A Solicitao por escrito com assinatura do dependente elegvel (em via original, sem precisar reconhecer firma); B Certido de bito do usurio titular (em via original e cpia autenticada); C Certido de Casamento atualizada, no caso de cnjuge (em via original e cpia autenticada); D Certido de Unio Estvel, no caso de companheiro(a) (em via original e cpia autenticada); E Certido de Nascimento, RG e CPF de todos os dependentes a serem beneficiados (em via original e cpia autenticada); F RG e CPF do titular falecido (em via original e cpia autenticada). G RG e CPF do responsvel, quando o filho for menor de idade (em via original e cpia autenticada).

ATENO
A no-observncia do prazo estabelecido para a apresentao dos documentos necessrios implicar a perda do direito ao benefcio da remisso assistencial.

COMO SOLICITAR A CONDIO DE REMISSO ASSISTENCIAL

A solicitao deve ser apresentada diretamente ao gestor Access Administrao e Servios, pessoalmente ou pelo correio. Para os dados de contato com o gestor, ver O Access Administrao e Servios (pgina 4) ou Como efetuar alteraes cadastrais (no captulo 9 deste manual).

8.3. Safety Air Transporte Aeromdico Inter-Hospitalar

Disponvel para todos os planos Este servio garante aos usurios a remoo aeromdica inter-hospitalar em carter emergencial, sob prescrio mdica e critrios tcnicos aeronuticos, em todo o territrio nacional, observadas as condies indicadas a seguir.

8.3.1. Carncia para o Safety Air

O direito utilizao dessa cobertura pelos usurios cadastrados se efetivar aps o perodo de 30 (trinta) dias, contados a partir do incio do benefcio, conforme definido na proposta de adeso.

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Assistncia especial
A Os usurios podero utilizar o transporte aeromdico realizado por aeronaves turbolices, aeronaves a jato e helicpteros homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC) do Ministrio da Aeronutica, em todo o territrio nacional, em situaes emergenciais, do hospital de origem at o hospital de destino, em decorrncia das limitaes locais do hospital que iniciou o atendimento, sendo as mais freqentes os quadros relacionados s patologias a seguir previstas: aneurisma abdominal; aneurisma torxico; bloqueio trio-ventricular; choque cardiognico; cardiopatias agudas com repercusso hemodinmica; grandes queimaduras; acidente vascular cerebral isqumico; acidente vascular cerebral hemorrgico; aneurisma cerebral; traumatismo crnioenceflico; traumatismo de coluna; hemorragia intracerebral; embolia pulmonar; pneumotrax; insuficincia respiratria aguda; hemorragia gastrintestinal; obstruo intestinal; apendicite aguda; septicemia; glomerulonefrite aguda; traumatismo de trax; traumatismo de abdmen; fratura de colo de fmur; politraumatismo; insuficincia renal aguda; coma diabtico; cetoacidose diabtica; infarto agudo do miocrdio; pericardite aguda; endocardite aguda; edema agudo do pulmo; complicaes do processo gestacional e outras, no previstas acima, em conformidade com o parecer do mdico cooperado responsvel da Unimed Paulistana. B Para efeito deste benefcio, as incluses de novos usurios, realizadas aps o incio deste contrato, seguiro as mesmas regras estabelecidas para a assistncia mdica e hospitalar. C As excluses de usurios implicaro a perda do direito de atendimento no ltimo dia da cobertura j pago pelo usurio titular. D Para fazer uso do servio de remoo aeromdica inter-hospitalar, os usurios tero disposio a Central de Atendimento 24 Horas da Unimed Paulistana. E O transporte aeromdico ser realizado no territrio nacional, tendo como ponto de origem e destino cidades cujos aeroportos possuam infra-estrutura para operao com aeronaves a jato e/ou turbolices de porte mdio, em conformidade com as normas do Departamento de Aviao Civil (DAC). F A autorizao da remoo dever ter parecer do mdico responsvel, que justificar a necessidade do transporte aeromdico. G Os usurios sero encaminhados aos estabelecimentos hospitalares indicados pela Unimed Paulistana e podero ser acompanhados por uma pessoa. H No caso de atendimento a usurios menores de 21 (vinte e um) anos, sero admitidos at 2 (dois) acompanhantes. I O transporte aeromdico por meio de helicptero ser realizado dentro de um raio de 250 (duzentos e cinqenta) quilmetros do local de origem, sendo factvel o pouso diretamente em hospitais que disponham de heliponto. J Nos casos em que o usurio se encontre em local a mais de 250 (duzentos e cinqenta) quilmetros de distncia de cidade que disponha de infra-estrutura aeroporturia, e em que o usurio esteja em condies clnicas para suportar o transporte terrestre, a Unimed Paulistana disponibilizar ambulncia-UTI, que efetuar o traslado at a localidade que se enquadre nas condies expostas anteriormente no item E, a partir de onde ser dada continuidade ao transporte areo, seja por helicptero ou avio. K de responsabilidade da Unimed Paulistana o transporte dos usurios do hospital de origem at o hospital de destino. Porm, se porventura ocorrer demora ou improvisao decorrente da inexistncia de recursos locais para este transporte, a Unimed Paulistana no poder ser responsabilizada. L O transporte aeromdico obedecer sempre s condies mdicas e aeronuticas disponveis na localidade acionada para a remoo, podendo ser adiado se no houver condies favorveis para o vo, condies essas que sero comprovadas atravs de relatrios apresentados pela Unimed Paulistana ao usurio. M Os usurios podero ser transportados somente para os estabelecimentos hospitalares autorizados previamente pela Unimed Paulistana.

8.3.2. Condies do Safety Air

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Assistncia especial
8.3.3. Excluses do Safety Air
Esto excludos os atendimentos nos seguintes casos: atendimento para investigao diagnstica; atendimento para controle de tratamento ambulatorial; pacientes crnicos em situao no agudizada; alcoolismo crnico; transporte com finalidade de execuo de radioterapia, quimioterapia, hemodilise crnica; transporte de doadores ou rgos; outras patologias que no se caracterizarem como urgncias ou emergncias mdicas.

8.4. Assistncia Funeral

Disponvel para todos os planos Tem como objetivo garantir a prestao de servios funerrios no caso de falecimento de usurios titulares e/ou dependentes regularmente inscritos em qualquer um dos planos deste contrato coletivo. O servio abrange qualquer localidade em territrio brasileiro, observadas as condies indicadas a seguir.

8.4.1. Carncia para a Assistncia Funeral

O direito utilizao do benefcio pelos usurios cadastrados se efetivar aps o perodo de 120 (cento e vinte) dias.

8.4.2. Condies da Assistncia Funeral

A O benefcio somente ser concedido para usurios com idade de at 60 (sessenta) anos, quando da sua incluso neste plano de sade, no se estabelecendo limite etrio para a permanncia dos usurios e correspondente gozo da cobertura. B Os servios de assistncia e organizao funerria devero ser solicitados por um familiar ou responsvel do usurio falecido, imediatamente aps o falecimento, exclusivamente atravs da Unimed Paulistana. Na Central de Atendimento 24 Horas da Unimed Paulistana, sero fornecidas as informaes necessrias para garantir a execuo dessa cobertura.

8.4.3. Coberturas da Assistncia Funeral

A Traslado do corpo do falecido de qualquer localidade em territrio brasileiro at a localidade do seu domiclio, caso o falecimento tenha ocorrido fora dessa localidade. No esto cobertas as despesas de transportes de familiares ou de responsveis para executar o traslado. B O sepultamento ou cremao poder ser realizado para traslados de at 100 (cem) quilmetros do domiclio do falecido. C Tratamento das formalidades para liberao do corpo e registro em cartrio: em caso de falecimento de usurios titulares ou dependentes, o servio prev a tramitao junto s respectivas autoridades competentes, acionando a rede de prestadores responsveis pelo tratamento das formalidades de liberao do corpo e do registro do falecimento em cartrio. D Transmisso de mensagens urgentes: o servio contratado encarrega-se da transmisso de at 2 (duas) mensagens urgentes, relacionadas com os servios previstos na Assistncia Funeral, que lhe sejam solicitadas pelo cnjuge do falecido, descendentes ou outro parente. E Atendimento e organizao do funeral: o servio contratado se responsabiliza por realizar todo o funeral do usurio falecido (cerimnia fnebre, sepultamento ou cremao). F Os servios cobertos por este benefcio esto limitados ao valor mximo de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais).

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Assistncia especial
A No ficam garantidos os servios que no tenham sido previamente solicitados, por familiar ou responsvel pelo usurio falecido, por intermdio exclusivo da Central de Atendimento 24 Horas da Unimed Paulistana, ou que tenham sido executados sem a prvia consulta Unimed Paulistana. B O benefcio da Assistncia Funeral no se responsabilizar por servios no decorrentes de suas instrues. C No sero reembolsados os casos de despesas no comunicadas e aprovadas previamente pela Central de Atendimento da Unimed Paulistana. D Ficam igualmente excludas as prestaes dos seguintes servios: Buscas, realizao de provas, bem como formalidades legais e burocrticas, no caso de o usurio haver desaparecido, implicando morte presumida; Despesas decorrentes de confeco e/ou manuteno de jazigo, quando do sepultamento; Exumao de corpos que estiverem no jazigo, quando do sepultamento; Aquisio de jazigo; Qualquer forma de transporte para familiares e entes queridos. E Os servios da Assistncia Funeral no sero realizados na ocorrncia de eventos resultantes de: Inundao, furaco, erupo vulcnica, tempestades, terremotos, movimentos ssmicos; Irradiao decorrente de transmutao nuclear, desintegrao ou radioatividade; Situaes de guerra, comoes sociais, atos de terrorismo e sabotagem, greves e quaisquer outras perturbaes de ordem pblica, ou ainda restries, por parte das autoridades, ao livre trnsito; Nas localidades onde a legislao no permitir que se intervenha, por circunstncias alheias.

8.4.4. Excluses da Assistncia Funeral

COMO SOLICITAR OS SERVIOS DE ASSISTNCIA ESPECIAL

Entre em contato com a Central de Atendimento 24h da Unimed Paulistana: Central de Atendimento 24 horas da Unimed Paulistana Tel.: (11) 3113-0800

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Alteraes cadastrais
PARA REALIZAR ALTERAES CADASTRAIS, NECESSRIA SOLICITAO POR ESCRITO COM ASSINATURA DO USURIO TITULAR, QUE DEVER SER ENVIADA AO GESTOR ACCESS ADMINISTRAO E SERVIOS, ACOMPANHADA DOS DOCUMENTOS INDICADOS E CONFORME AS ORIENTAES INDICADAS A SEGUIR.

9.1. Incluso de cnjuge:

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; B cpia da Certido de Casamento; C questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).

9.2. Incluso de companheiro(a):

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; B cpia do RG; C cpia da Declarao de Unio Estvel, registrada em cartrio, ou da Certido de Nascimento de filho(s) em comum; D questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).

9.3. Incluso de filhos(as) solteiros(as):

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; B cpia da Certido de Nascimento ou RG; C questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).

9.4. Incluso de filhos(as) solteiros(as) invlidos(as):

A B C D solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; cpia da Certido de Nascimento ou RG; cpia da Certido de Invalidez emitida pelo INSS; questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).

9.5. Incluso de recm-nascido(a):

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; B cpia da Certido de Nascimento.

9.6. Incluso de menor sob guarda ou tutela do usurio titular:

A B C D solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; cpia da Certido de Nascimento ou RG; cpia da tutela ou termo de guarda* expedido por rgo oficial; questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).
* Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de permanncia do dependente no benefcio, desde que seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentao complementar.

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A B C D E

Alteraes cadastrais
solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; cpia da Certido de Nascimento ou RG; cpia da Certido de bito de um dos genitores ou Declarao Judicial de Ausncia; cpia da Certido de Casamento ou Declarao de Convivncia; questionrio de programa de qualidade de vida e promoo da sade (solicite ao gestor).

9.7. Incluso de enteado(a) solteiro(a):

9.8. Alterao de dados pessoais (nome, data de nascimento, endereo, etc.):

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular; B cpia de documento que comprove a alterao.
de responsabilidade do usurio manter seu endereo e nmeros de telefone sempre atualizados.

9.9. Alterao de dados bancrios para pagamento do benefcio via dbito automtico:
A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular, contendo o nome do correntista (que necessariamente deve ser o usurio titular) e os nmeros do banco, da agncia e da conta-corrente (com dgito, se houver), alm do CPF, endereo completo e telefone do correntista.

9.10. Transferncia de plano:

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular.
A transferncia para um plano de categoria superior somente ser aceita no aniversrio do contrato coletivo, ou seja, no ms de julho de cada ano, desde que a solicitao seja feita at o dia 15 (quinze) do ms anterior, ou seja, at 15 (quinze) de junho. O plano e o padro de acomodao dos usurios dependentes sempre sero iguais aos do usurio titular. Para a efetivao da transferncia de plano, devem ser cumpridas todas as carncias contratuais. Tal transferncia somente poder ser realizada uma nica vez. Por se tratar de um contrato coletivo, no possvel a transferncia para plano de categoria inferior.

9.11. Excluso de dependentes e cancelamento do benefcio:

A solicitao por escrito com assinatura do usurio titular.

ATENO
A incluso de dependente est condicionada ao pagamento de taxa de cadastramento e implantao do dependente inscrito no valor do benefcio. Para enteados, tutelados e filhos adotivos ou invlidos, a solicitao do usurio titular dever ser acompanhada de documentos comprobatrios dos direitos outorgados.

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Alteraes cadastrais
PRAZO PARA ALTERAES CADASTRAIS
Todas as alteraes cadastrais descritas neste captulo devero ser apresentadas e protocoladas at o dia 15 (quinze) de cada ms, ou no 1 (primeiro) dia til posterior, para incio de vigncia no 1 (primeiro) dia do ms seguinte (com exceo do item Transferncia de plano, cujas regras e condies constam do prprio item). Prevalecer a data de protocolo do Access Administrao e Servios. Alteraes solicitadas entre os dias 16 (dezesseis) e o ltimo dia do ms tero vigncia a partir do 2 (segundo) ms subseqente, exceo feita a novos usurios recm-nascidos e recm-casados, se includos dentro do prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do nascimento ou do casamento, respectivamente.

COMO EFETUAR ALTERAES CADASTRAIS

A alterao cadastral deve ser solicitada ao gestor, por um dos seguintes modos: Comparecimento do usurio titular ao Access Administrao e Servios, munido da documentao necessria. Envio pelo correio de carta registrada para o Access Administrao e Servios, desde que o protocolo de recebimento esteja dentro da data-limite (ver Prazo para alteraes cadastrais, acima). Nesse caso, os documentos anexados ficam sujeitos a conferncia. Central de Atendimento Pessoal Access Administrao e Servios Avenida Paulista, 460 6 andar Bela Vista So Paulo SP (em frente Estao Brigadeiro do metr) Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados) Correio Caixa Postal 65155 cep 01318-970 So Paulo SP

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Pagamento

O VALOR MENSAL DO BENEFCIO CALCULADO SEGUNDO OS VALORES ESPECFICOS DAS FAIXAS ETRIAS E ACRESCIDO DE TARIFA DE COBRANA BANCRIA. O PAGAMENTO PODER SER EFETUADO DE ACORDO COM A OPO EXPRESSA E AUTORIZADA PELO USURIO TITULAR NA PROPOSTA DE ADESO AO CONTRATO COLETIVO, A SABER: Formas de pagamento* Boleto bancrio Dbito automtico em conta-corrente, nos bancos conveniados ao sistema Vencimento Ambos com vencimento no 5 (quinto) dia til de cada ms

*O Access Administrao e Servios poder, a seu critrio, oferecer outras formas de pagamento.

O usurio efetuar o pagamento do valor mensal do benefcio ao Access Administrao e Servios e este, por sua vez, quitar, enquanto gestor do contrato coletivo, o respectivo valor Unimed Paulistana. A quitao do valor mensal do benefcio de responsabilidade nica e exclusiva do usurio, no cabendo ao Access Administrao e Servios arcar, em hiptese alguma, com tal dbito.

10.1. Como funciona o dbito automtico em conta-corrente

Em caso de dbito automtico, o valor do benefcio ser debitado mensalmente na conta-corrente bancria indicada e autorizada pelo usurio titular na proposta de adeso ao contrato coletivo. Se, independentemente do motivo, o dbito no for realizado, o usurio dever dirigir-se Central de Atendimento Pessoal do Access Administrao e Servios para efetuar a quitao at, no mximo, o dia 10 (dez) do mesmo ms. O pagamento do benefcio com atraso seguir as condies definidas no item Atraso e inadimplncia (ver a seguir, neste mesmo captulo).

10.2. Alterao na forma de pagamento

Para alterar a forma de pagamento, o usurio dever fornecer ao Access Administrao e Servios toda e qualquer informao necessria at o dia 15 (quinze) do ms, para que a cobrana sob a nova modalidade passe a vigorar j no ms seguinte. Caso tais dados no sejam devidamente fornecidos at a data-limite, a cobrana ser automaticamente transferida para boleto bancrio. Como alterar a forma de pagamento: o usurio titular dever solicitar a alterao, por escrito, ao Access Administrao e Servios. Reitera-se que toda e qualquer alterao de cobrana deve ser comunicada at o dia 15 (quinze) do ms, para que a nova modalidade passe a vigorar j no ms seguinte.

10.3. Atraso e inadimplncia

O atraso no pagamento do valor mensal do benefcio implicar multa de 10% (dez por cento) sobre o valor fixado. Se o pagamento ocorrer aps o final do ms corrente, haver, alm da multa, acrscimo de juros de 1% (um por cento) ao ms sobre o valor total do benefcio.

ATENO
A inadimplncia por parte do usurio titular e de seus usurios dependentes acarretar a suspenso dos benefcios outorgados pelo contrato coletivo, sendo que a falta de pagamento de 2 (dois) valores mensais, consecutivos ou no, implicar o cancelamento automtico do benefcio, isto , a excluso do usurio titular e seus dependentes inscritos do contrato coletivo, alm da cobrana do(s) pagamento(s) no efetuado(s). Ocorrendo a excluso do usurio por inadimplncia, uma nova aceitao de adeso ao contrato coletivo depender da aceitao do gestor e da quitao dos dbitos que provocaram o cancelamento, alm de haver a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carncias contratuais, independentemente do perodo anterior de permanncia do usurio titular e de seu(s) usurio(s) dependente(s) no contrato coletivo.

ATENO
Em caso de cancelamento do plano de sade, o atendimento e o prprio pagamento do benefcio so devidos considerando-se integralmente o ms de cancelamento, por se tratar de pr-pagamento.

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Reajustes
INDEPENDENTEMENTE DA DATA DE ADESO DE CADA USURIO (TITULAR E/OU DEPENDENTE) AO CONTRATO COLETIVO, O VALOR MENSAL DO BENEFCIO SER REAJUSTADO NOS 3 (TRS) CASOS A SEGUIR, O QUE PODER OCORRER DE FORMA CUMULATIVA (PARCIAL OU TOTAL) OU ISOLADA.

11.1. Reajuste financeiro anual

Reajuste em 1 (primeiro) de julho de cada ano, conforme variao dos custos dos servios prestados pelo plano de sade durante os 12 (doze) meses anteriores a essa data (1 de julho), independentemente da data de adeso do usurio ao contrato coletivo.

11.2. Reajuste por ndice de sinistralidade

Entende-se por ndice de sinistralidade a relao entre receitas e despesas do benefcio. A totalidade das despesas calculada pela soma de todo e qualquer atendimento mdico-hospitalar prestado aos usurios em hospitais, clnicas, consultrios e laboratrios. Os valores do benefcio sero revistos semestralmente, podendo ser reajustados em funo do ndice de sinistralidade calculado at o trmino do perodo da apurao, independentemente da data de adeso de cada usurio ao contrato coletivo. O resultado da avaliao do ndice de sinistralidade do benefcio estar disposio do gestor, aps o trmino da apurao. Reajustes decorrentes do aumento do ndice de sinistralidade sero aplicados, mediante comunicao prvia, na fatura do ms seguinte ao do trmino da apurao e cobrados dos usurios.

ATENO
Para evitar reajustes por ndice de sinistralidade, fundamental que todos utilizem o plano de sade de forma consciente, para a preservao dos interesses da coletividade (veja mais em Use bem, use sempre).

11.3. Reajuste por mudana de faixa etria

Os valores mensais do benefcio so estabelecidos com base na faixa etria do usurio titular e de seu(s) usurio(s) dependente(s) e sero reajustados, automaticamente, no ms posterior data de aniversrio de cada usurio, conforme as faixas etrias e os percentuais indicados a seguir:
Faixa etria At 18 anos De 19 a 23 anos De 24 a 28 anos De 29 a 33 anos De 34 a 38 anos De 39 a 43 anos De 44 a 48 anos De 49 a 53 anos De 54 a 58 anos A partir de 59 anos Uniplan Padro 0,00% 52,00% 0,00% 3,00% 30,00% 0,00% 20,36% 52,51% 33,90% 19,88% Uniplan Integral 0,00% 52,00% 0,00% 3,00% 30,00% 0,00% 20,36% 52,51% 33,90% 19,88% Uniplan Supremo 0,00% 52,00% 0,00% 3,00% 30,00% 0,00% 20,36% 52,51% 33,90% 19,88%

Exemplo 1 Reajuste para usurio que completar 34 anos no plano Uniplan Padro (valores de agosto de 2007) Valor mensal do benefcio (33 anos) .....................................R$ 120,52 Ao completar 34 anos, incidir reajuste de ................................ 30,00% Novo valor mensal do benefcio (34 anos) .............................R$ 156,67 Exemplo 2 Reajuste para usurio que completar 44 anos no plano Uniplan Integral (valores de agosto de 2007) Valor mensal do benefcio (43 anos) .....................................R$ 200,33 Ao completar 44 anos, incidir reajuste de ................................ 20,36% Novo valor mensal do benefcio (44 anos) .............................R$ 241,11

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Informaes adicionais

12.1. Perda do direito a benefcios e/ou a todo o plano de sade

A Unimed Paulistana, independentemente da adoo de medidas judiciais aplicveis contra o responsvel por eventuais danos que forem causados operadora, no efetuar nenhum reembolso ou pagamento com base no plano contratado e poder cancelar o benefcio, a qualquer tempo, sem que caiba direito a nenhuma indenizao, caso haja por parte do usurio titular ou do(s) usurio(s) dependente(s): Inexatido, inclusive quanto data do nascimento, ou omisso nas declaraes fornecidas na proposta de adeso que tenham infludo na aceitao do plano pelo gestor ou de qualquer pagamento previsto na proposta. Declaraes incompletas, equivocadas, errneas ou imprecisas quanto ao estado de sade e/ou doenas declarados ao gestor. Fraude, tentativa de fraude ou dolo. Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligncia efetuada pelo gestor, em nome da operadora, na elucidao de um evento ou de suas respectivas despesas. Inobservncia das obrigaes contratuais.

12.2. Cancelamento do benefcio e utilizao indevida

No caso de cancelamento do benefcio, por qualquer motivo, os cartes de identificao do usurio titular e de seu(s) usurio(s) dependente(s) devero ser imediatamente devolvidos ao gestor, que os inutilizar. As despesas decorrentes de utilizao efetuada pelo usurio titular e/ou seu(s) usurio(s) dependente(s), aps o efetivo cancelamento do benefcio, sero de total responsabilidade do usurio titular, sob pena de configurar-se a utilizao indevida, sujeita s penalidades contidas na legislao pertinente. Os custos dos atendimentos realizados indevidamente, apontados pela operadora, sero repassados de forma integral ao usurio titular, podendo ser efetuado o dbito na mesma conta-corrente bancria indicada na proposta de adeso.

12.3. Recontratao do benefcio

Havendo o cancelamento do benefcio, os usurios excludos somente podero postular nova adeso aps aceitao do gestor, quitao de eventuais dbitos anteriores e cumprimento de novas carncias, independentemente do perodo de permanncia anterior dos usurios no contrato coletivo.

ATENO
Todas as informaes constantes deste manual esto sujeitas as alteraes por fora de Lei, normas regulamentares expedidas pelos rgos competentes, bem como por alterao contratual entre a ADPESP e a Unimed Paulistana.

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Use bem, use sempre

PARA USAR DA MANEIRA MAIS ADEQUADA O PLANO DE SADE E PRESERVAR A QUALIDADE DO BENEFCIO, MUITO IMPORTANTE QUE OS USURIOS SAIBAM O QUE O NDICE DE SINISTRALIDADE E TENHAM SEMPRE EM MENTE ALGUMAS ORIENTAES BSICAS:

ndice de sinistralidade
Entende-se por ndice de sinistralidade a relao entre receitas e despesas do seu plano de sade. Assim, quando o ndice de sinistralidade sobe, necessrio tomar medidas de correo, como reajustes, para reequilibrar as contas do plano de sade e garantir a continuidade e a qualidade do atendimento. Por isso, essencial que todos os usurios saibam utilizar o plano de sade de forma racional, sem desperdcios, contribuindo, assim, para evitar reajustes por ndice de sinistralidade.

Orientaes para utilizao

D preferncia rede mdica credenciada pela Unimed Paulistana. Aps a realizao de uma consulta, siga rigorosamente o tratamento e as prescries do mdico, antes de agendar uma nova consulta com outro profissional. seu direito e dever conferir sempre se todos os procedimentos realizados foram devidamente discriminados. Nunca empreste sua carteirinha, sob pena de configurao de fraude. Utilize o pronto-socorro somente em caso de urgncia ou emergncia. Realize exames quando necessrio e conforme solicitao mdica. Uma vez solicitados e realizados, sempre retire o resultado de seus exames. Estudos indicam que grande parte dos pacientes no retorna para retirar os resultados e no d continuidade ao tratamento, causando duplo prejuzo: para si mesmos e para o plano de sade. Aps a utilizao dos exames, guarde-os com segurana. Tais diagnsticos podero ser teis tambm no futuro. Ao identificar qualquer falha de atendimento, comunique-nos imediatamente.

Central de Atendimento Access Administrao e Servios (11) 3016-7000

De segunda a sexta-feira, das 7 s 19h (exceto feriados)

Central de Atendimento 24 Horas Unimed Paulistana (11) 3113-0800

Central de Vendas (11) 3016-7006

De segunda a sexta-feira, das 7 s 19h (exceto feriados)

Unimed Paulistana:

Contrato coletivo por adeso de plano de assistncia sade celebrado entre a Associao dos Delegados de Polcia do Estado de So Paulo (ADPESP) e a Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Mdico, gerido pelo Access Administrao e Servios Ltda.

Agosto/2007