Colecistectomia

Reviso Anatomo-funcional A Vescula Biliar um apndice, um componente, uma extenso das vias biliares. As Vias Biliares so formados pelos Ductos Hepticos Direito e Esquerdo, Heptico Comum, e o Coldoco. No ponto em que existe a unio entre o ducto cstico e Heptico Comum, passa a se chamar Conjunto Hepatocoledoco.

Ela uma estrutura que possui as 4 tnicas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e ela tem uma forma de Pra Piriforme tendo a capacidade de armazenar normalmente at 200 ml de Bile no seu interior, ela pode armazenar uma quantidade muito superior.

A Funo da Vescula armazenar e concentrar a Bile nos perodos interdigestivos. A necessidade de bile no duodeno no momento em que houver a requisio atravs da chegada de alimentos gordurosos estimulando a produo de Colecistoquinina, a qual vai fazer com que haja a contrao da vescula biliar e o relaxamento do Esfncter de Oddi, e dessa forma de chegar a bile ao duodeno para digerir as gorduras e iniciar o processo de digesto das gorduras. Esse mecanismo fisiolgico no se faz de modo satisfatrio, ento, a colecitoquinina no consegue estimular a contrao da vescula e pode haver uma desordenao do relaxamento do esfncter de Oddi e contrao da vescula a isso se chama de Discinesia Biliar (Dis: Negativo; Cinesia: Movimento), ou seja, movimento no sincrnico entre a Vescula Biliar e o esfncter de Oddi, levando por conseqncia aquilo que convencionou chamar de Vescula Preguiosa, pelo mal funcionamento de coordenao relaxamento e abertura entre ela e o Esfncter de Oddi. A Bile dentro dela concentrada. A vescula absorve a gua e fica uma bile bastante espessa, portanto conseguindo armazenar uma grande quantidade de bile produzida nas fases

interdigestivas, isto porque se ela armazenasse a bile com a gua ela teria de se distende muito, porm ela desidrata a bile permitindo armazenar uma bile mais espessa. A vescula tem uma vascularizao nica recebe uma artria que ramo normalmente da A. Heptica Direita, entretanto algumas vezes pode ser ramo da A. Heptica Esquerda, A. Heptica Comum e excepcionalmente at mesmo da artria mesentrica superior, ou seja, existe uma grande possibilidade de ns temos variaes anatmicas, aqui na regio chamada Pedculo Heptico, dando o que diz respeito ao implante do Ducto Cstico e o Coldoco tanto ao que diz respeito a chegada do suprimento arterial na vescula biliar.

Mas como 60-70% das vezes, a A. Cstica, saindo da Artria Heptica Direta, encontra-se num local chamado Tringulo de Buddi-Callot (mas conhecido como Triangulo de Callot), que um tringulo formado pelo Bordo Inferior do Fgado, pelo Ducto Cstico, e pelo Ducto Heptico Comum, atravs desse tringulo passa geralmente a artria cstica sendo dessa forma um referencial anatmico para a sua localizao. A Drenagem Venosa da Vescula Biliar geralmente no ocorre para uma veia cstica como seria de se esperar, geralmente ocorre diretamente da vescula para o Leito Heptico da Vescula, existindo uma intima relao entre a vescula e o fgado, drenando o sangue venoso diretamente da vescula para o leito heptico. importante informar que poder (no infreqente) existir um canalculo ou os canalculos que drenam bile da vescula para o fgado e/ou do fgado para a vescula diretamente do local entre a vescula e o fgado chamados Canalculos de Luscar isto importante, porque na colecistectomia, o cirurgio tem que ter cuidado de observar se no h extravasamento de bile direto do leito heptico pois se no for identificado poder se formar uma peritonite biliar ps-operatria por extravasamento de bile mesmo com o ducto cstico bem ligado. A Drenagem Linftica da vescula biliar ela se d para os ductos linfticos que acompanham o hepatocoldoco. Existe um linfonodo Sentinela nessa regio, e sua importncia que quando ele se torna hipertrofiado comprime o hepatocoldoco determinando um grau de Colestase podendo levar a Ictercia. A Vescula Biliar ela constituda de Fundo, Corpo e Infundbulo.

O fundo a poro mais prxima do peritnio, o corpo intermedirio e o infundbulo prximo ao hepatocoldoco. No Infundbulo, encontramos a bolsa de Rarkmann, que essa formao que se forma no final da vescula, e no ducto cstico encontramos as Vlvulas de Haister, essas vlvulas fazem o controle do fluxo de entrada e sada de bile da vescula para o hepatocoldoco ou do hetocoldoco para a vescula. Consideraes Gerais As colecistopatias em via de regra so representadas pelas colecistites, porque entendemos como colecistopatias todas as doenas da vescula, as doenas benignas e doenas malignas. Das malignas temos a presena do cncer de vescula o Adenocarcinoma. Das benignas ns temos a Colecistite Litisica, a Colecistite Alitisica e a Discinesia Biliar. As colecistites costumam ser muito mais freqente nas mulheres que nos homens numa proporo que varia dependendo do pas de 3-6&: 1%. No nosso meio, a proporo e de 3&: 1%. Normalmente o que ocorre que existe perfil de pacientes que descrito nos livros e que aos poucos tem mudado de comportamento. O Perfil Clssico so mulheres, obesas, maiores de 40 anos e multparas. Porm temos observado que estamos encontrando colecistopatias litisicas em pacientes cada vez mais jovens e inclusive em inmeros pacientes do sexo masculino, isso tem haver com o metabolismo da bile. Existem alguns componentes que constituem a bile que devem estar em perfeito equilbrio.A Bile possui gua, Pigmentos Biliares (Sais Biliares), Eletrlitos e as Micelas. Isso mantendo-se em perfeito equilbrio. A bile se mantm na sua condio natural sem precipitaes no seu interior e no vai haver problema algum. A partir do momento que houver um desequilbrio desses componentes comeam a se formar alguns precipitados geralmente instveis que tero ncleo de crescimento centrifugo (do centro para a periferia) fazendo com que haja um acmulo de pigmentos biliares sais de clcio, colesterol levando do aparecimento dessas formaes slidas. Ento importante que haja a presena de uma bile litognica para que se possa instalar o quadro que mais comumente responde pelas colecistites agudas que a colecistite aguda litisica, chegando a 95% das colecistites. Quadro Clnico Normalmente o quadro clnico tem uma caracterstica muito prpria e ficaria colocada no Quadrante Superior do Abdome e mais especificamente no Hipocndrio Direito. A colecistite, ento caracterizado de dor no Hipocndrio Direito, via de regra o paciente aponta o local da dor e esse local chamado Ponto Cstico que o ponto de encontro do Rebordo Costal Direito e uma Linha que sai da Regio Clavicular Mdia at encontrar o Rebordo Costal. um ponto bastante doloroso uma dor tipo clica uma dor intermitente (em crescente) no primeiro momento e uma dor que guarda relao geralmente com alimentos gordurosos, frituras e chocolate. Obs.: Existe um caso de Vescula Intraheptica que uma vescula que cresce dentro do fgado, ficando mais prximos ao bordo inferior, porm uma situao excepcional. medida que a dor evolui, ela assume uma caracterstica de clica biliar, ento o paciente se protege, procura assumir uma posio antlgica, se curvando sobre a Regio do HD. A dor normalmente tem irradiao bem clssica, irradiando para o dorso ou na regio Subescapular, que o paciente informa com muita preciso, parecendo que a dor na coluna ou embaixo da p.

A dor pode ser atpica irradiando para a Regio Epigstrica ou Precordial, podendo existir nuseas, vmitos que se tornam mais intensos dependendo da intensidade do quadro inflamatrio e/ou infeccioso. O aumento de temperatura no habitual quando ocorre uma complicao j tendendo evoluir para um empiema para um quadro sptico dentro da vescula, tambm pode acontecer casos de leo Paraltico, distenso abdominal dependendo da intensidade da colecistite. Ao Exame Fsico, colocamos o paciente em Decbito Dorsal Horizontal e procuramos ver se existe assimetria por vezes pode est uma vescula visvel e palpvel Vescula de Cuorvasier, mas difcil que na Colecistite Aguda isso acontea, isso acontece quando ocorre obstruo do hepatocoledoco. A partir da voc faz a palpao superficial que se no for um quadro muito agudo pouco doloroso, mas na hora que se faz a palpao profunda do HD, o paciente informa um quadro de dor que varia com a intensidade do processo. Neste momento, pedi-se ao paciente que fique tranqilo e voc palpa numa fora intermediria entre a superficial e a profunda e pede ao paciente que faa uma inspirao profunda de forma lenta, trazendo de encontro com sua mo a vescula que trazida pelo fgado que impelido pelo abaixamento diafragmtico, e o paciente interrompe por dor Sinal de Murph. Ausculta Abdominal, sem alteraes significativas. Exames Complementares Rx Simples de Abdome: quando est diante de um abdome agudo por colecistite. Porm no se deve ter a intenso de ver se tem pedra na vescula, pois menos de 15% dos clculos que so Radiopacos, a grande maioria no so radiopacos, ou seja, um exame sem sensibilidade e especificidade para ver clculos. Porm vamos ver se existe alterao na distribuio gasosa, se tem sinal da ala sentinela, se tem edema de ala, significando que h um processo infeccioso naquela regio. Ultrassonografia: No ionizante, no invasivo, pode ser a beira do leito, mais barato, tem uma boa sensibilidade e uma boa especificidade para estudos da Vescula Biliar, no sendo sensvel e especfico para as doenas do hepatocoledoco devido a sombra que se interpe entre ele e o Coledoco Terminal. Assim, na US podemos: Encontrar presena da espessura da parede vesicular, que pode est fina, normoespessa ou muito espessa, se houver um espessamento considervel da parede da vescula temos um parmetro US de Colecistite Aguda; Encontrar presena ou no de clculo na vescula. No US ao encontrar uma parede slida o Eco volta deixando abaixo a Sombra Acstica (devido a no ultrapassagem do eco por estruturas slidas); Encontrar presena de Macrolitase ou Microlitase; Encontrar presena de Clculo nico ou Clculos mltiplos; Encontrar aspecto da Bile dentro da vescula, podendo ser uma bile espessa, podendo ser encontrado o chamado Barro Biliar (quando no temos as pedras formadas, apenas temos uma bile litognica na base de concentrao) o qual aglutina-se formando os clculos; Encontrar presena de lquido em torno da vescula, tornando mais acentuado o quadro de Colecistite Aguda;

 Estudar o Hepatocoldoco e as Vias Biliares Intrahepticas para sabermos se tem o indcio de que tenha passado o calculo do HC (causando dilatao) nas vias intra e/ou extrahepticas. Cirurgia Aps controle do episdio agudo, o paciente deve ser preparado para a realizao do procedimento cirrgico de forma eletiva. Duas tcnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia: a tcnica convencional (ou aberta) e a videolaparoscpica. A tcnica aberta, descrita por Cari Langenbuch em 1882, foi o tratamento padro at a dcada de 1980. realizada atravs de inciso da parede abdominal anterior, seja inciso subcostal direita (tipo Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita. Realiza-se disseco do tringulo hepatocstico com isolamento e ligadura da artria cstica e dueto cstico. Procede-se ento ao descolamento da vescula de seu leito heptico atravs da seco de suas fixaes peritoneais.